留守儿童情感沟通情况调查问卷.doc

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1、留守儿童情感沟通情况调查问卷1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？

2、A一个月B近半年C一年多D两年以上9、你希望父母多久和你联系一次A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓10、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想或很少想11、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意12、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友13、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意14、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友15、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有16、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可

3、以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________17、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢18、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少19、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢20、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往21、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关

4、心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。