留守儿童情况调查问卷.doc

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1、留守儿童情况调查问卷亲爱的同学：你好！在上级领导的关怀下，结合学校实际，学校决定开展“设立‘留守儿童之家’，拓宽留守儿童教育阵地”的关爱活动，旨在帮助父母长期不在身边的学生更好地学习和成长。为了对你的情况有全体的了解，以便于制定更多更好的帮助你提高学习的计划、活动以及解决你学习过程中的困难，我们组织了本次调查，因此请你根据现实生活的实际情况给予真实的回答。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。占用你宝贵的闲暇时间接受我们的调查，对此致以真诚的谢意！你的姓名：班级：出生年月：性别：答题说明:选择题在选定的题号

2、上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业（）B经商（）C外出打工（）D其他（）2、家庭年收入情况：A1万以下（）B1万～2万（）C2万～3万（）D3万～4万（）E4万以上（）二、监护人情况：1、你的主要家庭成员有：称呼姓名工作联系方式备注2、监护类别：A、父母直接监护（）B、由爷爷奶奶监护（）C、独立生活()D、其他（）3、监护人文化程度：A没上过学（）B小学文化（）C初中文化（）D高中及以上（）4、监护人平时尽到的职责：（可多选）A无微不至地照顾日常

3、生活（）B非常关心你的学习（）C能经常与你交流，教育我（）D对你要求严，但不注意方法（）E只能满足你物质需求，其他管不了（）F根本不管你，随我怎么样（）G_________________________________________________________三、生活上你最渴望的是：（可多选）Ａ、父母的关爱（）B老师的关心（）C、有更多朋友（）D。生活更富裕（）　E自己能更独立（）F、有更多自由（）G____________________________________________________

4、___________________