留守儿童家庭情况调查问卷

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1、重庆市合川县郊区乡村留守儿童情况调查问卷亲爱的同学：你好！如果你的爸爸妈妈中有一方或双方都外出（做生意和打工），时间在半年以上，请你帮助如实填答以下问卷，你的意见很宝贵。此问卷不署名，调查结果仅供研究使用，谢谢参与!性别；年龄；家庭住址：镇（乡）、村（居）；你是住校还是走读；你在城市里读过书吗？。一、留守基本情况：（留守情况、监护形式、和监护人相处关系、家庭经济情况、父母职业及工作时间）1、你父母的外出情况（）A、爸爸外出，妈妈在家B、妈妈外出，爸爸在家C、爸爸妈妈都外出D、其他（父母离异等）2、若爸

2、爸妈妈外出，他们外出在哪里经商或工作？（）A、在重庆市内B、在重庆以外的省市内C、出国3、你父（母）亲外出做什么工作？（）A、自己外出经商（做生意、摆摊等）B、给别人帮忙，在工厂里打工C、外出办厂D、出国E、其他4、你的家庭经济条件好吗？（）A、很好B、好C、一般D、不好你知道每个月你家的总收入是多少吗？（）A、1000元以下B、1001-2000C、2001-3000D、3001-5000元E、5000元上5、你爸爸妈妈外出，你留守家里已经有几年了？（）A、不到1年B、1-3年C、4-6年D、7-9

3、年E、10年以上6、你现在和谁（监护人）生活在一起?()A和妈妈一起B和爸爸一起C和爷爷奶奶或外公外婆在一起D和其他亲戚一起E和邻居、朋友或老师一起F、自己照顾自己7、你在家里是否需要照顾、帮助你的监护人？（）A、经常有B、偶尔有C、几乎没有D没有8、你和监护人生活在一起时，是否和他们有矛盾?A经常有B偶尔有C几乎没有D没有()9、如果你和监护人有矛盾你怎样处理?()A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄E、没有二、亲子互动与生活情况10、你爸爸妈妈外出后与你的联系方式一般是：（）A、打电话给

4、你B、打电话给你的监护人转告你C、写信D、通过网上聊天E、不联系11、你爸爸妈妈外出后与你通电话的频率是：（）A、一周左右B、二周左右C、三周左右D、一月左右及以上12、你爸爸妈妈给你打电话的时候，每次能聊多久？（）A、5分钟以下B、5-10分钟C、10分钟-30分钟D、30分钟以上13、你爸爸妈妈给你打电话的时候，聊的内容主要是什么？(可多选，按聊天重点的顺序)（）A、生活、B学习、C性格、D安全、E交往F、情感G、其他14、你爸爸妈妈外出后回来探望你的频率是：（）A、每个月回家一次或几次B、半年回

5、家一次C、一年回家一次D、一年以上你有没有出去探望你在外的父母亲（你外出探望的时间超过3天的，父母亲在温州以外的，请在空格中打勾。没有的不用打）（）15、父母外出后你觉得和父母交流有困难吗？（）A、没有困难B、有一点困难C、无法交流16、你每周的零花钱爸爸妈妈给你的钱是多少（不包括饭费）？（）A、30元下B、31-50元C、51-100元D、101-200元E、200元上17、你每周的零花钱主要是花在什么地方？（）A、买学习用品B、买日常生活用品C、买零食D、其他18、你的健康情况怎么样？是否经常生病

6、?（）A、很少生病B、有时候生病C、经常生病19、父母外出后你的吃穿跟以前比起来怎么样？（）A、父母在家时好B、现在好C、差不多四、社会交往与支持20、你和老师的关系好吗？（）A、好B、一般C、不好21、你和同学的关系好吗？（）A、好B、一般C、不好22、你的好朋友有几个？（）A、1个B、2-3个C、三3-4个D、5个以上23、当你在生活上遇到困难的时候，你会找谁（按先后顺序选）？（）A、监护人B、同学或朋友C、亲戚邻居D、老师E、父母（打电话）25、当你在学习上遇到困难的时候，你会找谁（按先后顺序选

7、）？（）A、监护人B、同学或朋友C、亲戚邻居D、老师E、父母（打电话）26、如果你有了心事或情感上遇到困难的时候，，你会向谁诉说（按先后顺序选）?（）A、监护人B、同学或朋友C、亲戚邻居D、老师E、父母（打电话）F、写信写日记G、没人可说27、学校和上级有没有举行专门针对留守儿童的活动？A、有B、没有（）如果有，请写出是什么活动：？28、学校给你提供过专门针对留守儿童的帮助吗？（）A、无B、关心教育C、金钱或物品D、其他特别的活动29、政府、村里给你提供过专门针对留守儿童的帮助吗？（）A、无B、关心教

8、育C、金钱或物品D、特别的活动E、其他七、安全问题30、父母不在家的孩子是否更容易被人欺负？（）A、是B、否C、说不好若“是”请回答，父母不在家的孩子更容易被人欺负的原因是什么？（）A父母不在，没人保护B、与父母无关C、不知道31、平时在学校里你有被他人欺负吗？（）A、经常有B、有，但是次数不多C、从来没有若有，请回答你被人欺负后会怎么做？（）A、默默忍受，不愿声张B、告诉家人、老师、朋友C、用自己的方式报复D、其他31、平时在学校里你有欺负其他同学吗？