深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南.pdf

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1、·164·心血管病学进展2012年3月第33卷第2期AdvCardiovascDis，March2012，Vol．33，No．22011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读*古忆综述卢新政审校(南京医科大学第一附属医院，江苏南京210029)TheUnscramblefor2011ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism，DeepVeinThrombosisandChronicThromboembolicPulmonaryHypertens

2、ionFromtheAmericanHeartAssociationGUYi，LUXin-zheng(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，Jiangsu，China)文章编号:1004-3934(2012)02-0164-04中图分类号:R563．5;R543．2文献标识码:ADOI:10．3969/j．issn．1004-3934．2012．02．0082011年4月21日，美国心脏学会(AHA)发表了左室内径比值＞0．9或右室收缩

3、功能障碍;(2)右心室《大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性扩张，CT示右室与左室内径比值＞0．9;(3)脑利钠肽肺动脉高压的治疗指南》，并在《Circulation》杂志上全＞90pg/ml，或N末端脑钠肽前体＞500pg/ml;(4)心文发表。其主要内容包括大面积与次大面积肺栓塞、电图改变，新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，胸髂股深静脉血栓形成(IFDVT)及慢性血栓栓塞性肺动前导联ST段抬高或压低、T波倒置。心肌损伤是指下脉高压(CTEPH)的诊断及治疗。现对其主要内容作述情况之一者:(1)肌钙蛋白I＞0．4ng/

4、ml;(2)肌钙一简介。蛋白T＞0．1ng/ml。1肺栓塞低风险性肺栓塞:排除大面积、次大面积肺栓塞，1．1大面积、次大面积肺栓塞的定义无临床预后不良指标者。肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关。传统大面1．2急性肺栓塞的治疗积栓塞的定义有其局限性。以往定义的“大面积”、1．2．1抗凝治疗:对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应“次大面积”、“小面积”等限定词，定义模糊，易引发歧尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或在严义。近年，一些临床试验如ICOPER和MAPPET显示，密监测下静脉、皮下注射普通肝素。对肝素诱导血小低血压和循环骤停

5、与急性肺栓塞短期病死率相关;另板减少症者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、来匹卢外，日内瓦和PESI临床评分也以低血压［收缩压＜100定、阿加曲班及比伐卢定等(Ⅰ类，A级)。中高危肺mmHg(1mmHg=0．1333kPa)］作为病情恶化的重栓塞患者，在确诊后即给予抗凝治疗(Ⅰ类，C级)。要预测因子。为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治1．2．2溶栓治疗:溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义。肺灌注、缓解症状、降低机械性通气、减少右室损伤、提大面积肺栓塞:急性肺栓塞伴有持续低血压(收高运动耐力，并有效预防肺栓塞

6、复发及提高生存率。缩压＜90mmHg持续15min以上，并排除心律失常、MAPPET、ICOPE、RIETE和EMPEROR四项注册研究低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓(心率＜显示，大面积肺栓塞患者在接受纤溶治疗后，其全因死40次/min伴有休克)等。亡率均有下降。其中EMPEROR研究显示，非高血压次大面积肺栓塞:急性肺栓塞不伴有全身性低血患者死于肺栓塞的发生率降至0．9%。但溶栓可能带压(收缩压≥90mmHg)，而合并右室功能障碍或心肌来一些潜在危害，包括非致命性、致命性出血(颅内出损伤。右室功能障碍见下述情况之一者:

7、(1)右室扩血)增加，有时需要输注血制品、延长住院时间。张，心脏超声心动图提示心尖四腔面显示右室内径与溶栓的绝对禁忌证包括脑出血病史、结构性颅内*通讯作者:卢新政，E-mail:xzlu@sohu．com心血管病学进展2012年3月第33卷第2期AdvCardiovascDis，March2012，Vol．33，No．2·165·血管疾病、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性脑卒中、主血流动力学不稳定、持续恶化的呼吸功能不全、严重右动脉夹层、活动性出血和有出血倾向者、近期椎管或脑室功能不全及大面积心肌坏死，考虑行导管碎栓术、抽外科手术、近

8、期严重闭合性头部或整形手术史。相对吸术或外科取栓(Ⅱb类，C级)。急性次大面积肺栓禁忌证包括年龄＞75岁、近期使用抗凝剂、妊娠、无需塞患者，伴轻度右心室功能不全及灶性心肌坏死，如无加压包扎的血管穿刺、心肺复苏术后、近期(2～4周)临床恶化表现，不建