合肥职工就医服务指南

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1、医保简述一般门诊报销住院报销异地就医特殊病门诊医保简述基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。缴费方式和缴费标准：公司月缴纳额＝全体员工月缴费基数总额*8％+全体参保员工数*15/月。个人月缴纳额＝个人月缴费基数*2％缴费基数：职工上年度月平均工资职工上年度月平均工资收入低于全省上年度职工月平均工资６０％的，按６０％计缴；高于全省上年度职工月平均工资３００％的，按３００％计缴。（2009年度安

2、徽省在职职工月平均工作为2472元，最低缴费基数为1483，最高缴费基数为7414）下一页医保简述个人账户：即社会保障卡参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户（2%）；基本医疗保险的转移：转出：职工医保个人账户中有余额的，同时转出个人账户余额。转入：返回新就业地提出申请合肥医保出具证明新就业地办理转移合肥社保提出申请合肥医保出具证明合肥医保办理转移个人缴存单位划转个人账户合计45岁以下2%1%3%45岁及以上2%1.5%3.5%退休人员04%4%一般门诊：医保流程：参保人员凭社会保障卡（以下简称“社保卡”）到定点医院、药店进行门诊治疗、购药时，在定点医院、药店的读卡机刷卡，属于

3、基本医疗保险范围内的费用直接用社保卡上的个人账户资金支付，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付。返回保留相关票据是为在意外伤害情况下申请保险意外伤害保险的理赔。住院报销：医保流程：因病需要住院治疗的参保人员应持社保卡到定点医院，通过社保卡读卡机刷卡，实现医院结算部门与社保经办机构之间的实时结算。住院期间，社保卡由参保人员保管，定点医院不得留存。参保人员住院期间，持社保卡可用于在其他定点医院、药店门诊购药，但不能同时在其他定点医院住院和享受特殊病门诊待遇。出院结算时，可用社保卡上的个人账户资金与定点医院结算，支付属于个人支付的医疗费用，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付；属于自费

4、项目的医疗费用用现金支付。返回保留相关票据是为在意外伤害情况下申请保险意外伤害保险的理赔。统筹基金支付标准：返回基本医疗保险统筹基金在一个年度内所有支付的最高限额，合肥目前规定为5万元；超过5万元以上至22万元的部分，由医疗救助基金和个人共同承担。此标准从2002年1月1日执行。异地就医：异地急诊：参保人员在市内和异地非定点公立医疗机构急诊抢救留观并住院治疗发生的医疗费合并计算，按1次住院处理。参保人员在市内和异地非定点公立医疗机构急诊抢救的，应在3日内（节假日顺延）通知市医保中心医疗管理三科（电话：3536433），否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。所需材料：持社会保障卡就医时实时结

5、算，急诊收据要加盖急诊章，并附急诊诊断证明（急诊可去非本人选定的合肥医疗定点医院就诊）；医疗终结一个月内，凭社保卡、出院小结、急诊病历、费用明细汇总清单、发票等在医疗管理三科结算。报销标准：在基本医疗保险范围内，市内发生的医疗费，比照二级医院住院标准结算；异地发生的医疗费，个人先自负10%，余下部分按本市三级医院住院标准结算。下一页异地转院（诊）：参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可持三级定点医院转院意见，到医保经办机构办理转院手续，转往约定的京、沪两地医疗机构。医疗终结一个月内，凭社保卡、出院小结、病历、费用清单、发票等在市医保中心医疗

6、管理三科结算。异地就医：返回特殊病门诊：参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)等二十二个病种之一需门诊治疗的，由本人填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》，并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（电话：0551-2183714），符合标准的发放《特殊病

7、门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次。享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。下一页特殊病门诊：特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗，按政策属于个人支付的基本医疗保险范围内的医疗费用，用社保卡上的资金支付，若社保卡上资金不足，可用现金支付；属于自费项目的医疗费用