a群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书参考模板

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1、A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（参考模板）流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现为急性发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点（斑）和颈项强直等脑膜刺激征，严重者可出现休克及脑实质损害，常可危及生命，部分残留有听觉损伤、

2、智力障碍等后遗症。脑膜炎奈瑟氏菌有13种血清群，我国致病的血清群一直以A群为主，B、C、Y、W135群仅有散在发病，但近年来我国检出的B、C群所致病例有增多迹象。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。【疫苗性状】A群脑膜炎球菌多糖疫苗，为白色疏松体，复溶后为澄明液体。【接种对象】6月龄以上~15周岁的少年儿童。【接种原则】为了预防A群脑膜炎双球菌引起的流脑，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（6~18月

3、龄儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【免疫程序】接种2剂，在6~18月龄内完成，第1、2剂次间隔3个月。每1人次用剂量为0.5ml，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射。【不良反应】常见不良反应：接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失；接种疫苗后可出现一过性发热反应。罕见不良反应：严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克，过敏性紫

4、癜，血管神经性水肿、变态反应性神经炎。【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【其他注意事项】本产品为流脑A群疫苗，接种后只针对A群脑膜炎双球菌产生免疫力。以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者，过敏体质者、哺乳期妇女。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品

5、说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。受种者/监护人签名:签名日期:_____年___月___日受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：