肝脏储备功能的判断与安全肝ppt课件.ppt

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1、肝脏储备功能评估与安全肝切除量----drmaple造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素—术中大出血、术后肝功能衰竭目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝功能衰竭如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？肝脏储备功能评估方法肝脏主要生理功能：1.代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等2.排泄功能3.解毒功能4.凝血及纤溶因子的合成肝脏储备功能评估方法肝脏功能的不同方面都可以用于肝脏储备功能的评估临床上实际可以应用的却为数不多目前对肝脏储备功能的判断方法：血清学肝功能生化检查、定量肝功能试验、影像学检查、临

2、床肝功能评分系统等血清学肝功能生化检查通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间(PT)等来分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标定量肝功能试验通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能,可以较好地反映肝脏储备功能较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率(ICGR)、利多卡因代谢试验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有一定范围的应用需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响定量肝功能试验吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料,可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠

3、道,且不能被肠道再吸收过夜禁食后静脉注射ICG0.5mg/kg体重,分别于0、5、10、15、20分钟抽取静脉血,用分光光度计测定ICG,计算血中ICG滞留率临床上以15分钟ICGR-15来衡量肝脏储备功能,正常ICGR-15为3.5～10.6%ICG和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制,血清胆红素>3mg/dl时,ICGR215一般降低10～20%。对血清胆红素水平明显升高的病人,ICGR215不能作为肝脏储备功能的判断指标定量肝功能试验利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素P-450代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX)

4、,测定血中MEGX水平来判断肝脏储备功能正常值>50ng/ml利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估,因为慢性肝病病人血MEGX<10ng/ml时行肝移植术后1年存活率低,但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议有人建议MEGX<25ng/ml的病人术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术定量肝功能试验AKBR是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-羟丁酸的比率,了解肝脏线粒体的能量代谢功能认为AKBR≥0.7时,线粒体功能正常,ATP产生足够,病人能耐受任何手术;0.4

5、肝切除术;AKBR<0.4时,线粒体受损严重,氧化磷酸化停止,不能产生ATP,病人不能耐受任何类型肝切除术肝切除术结束时测定AKBR<0.4提示病人预后不良,死亡率高达50～100%影像学检查与肝脏储备功能随着影像学技术、计算机科学的进步,临床上不仅可以在肝切除手术前进行肝脏体积、切肝量、残肝量的判断,还可以利用锝标记的半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)SPECT进行术前功能性肝脏体积测定影像学检查与肝脏储备功能CT检查对肝脏储备功能的评价CT测量肝脏体积通常通过测量被栓塞或被切除非肿瘤肝实质占非肿瘤肝实质的百分比来计算被栓塞或被切除率。它可反映肝储

6、备功能丢失的程度计算公式为:解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体积)/(总肝体积-肿瘤体积)×100建议对巨大肝脏肿瘤病人,在计算解剖性切肝量时总肝体积应该用标准肝体积代替,标准肝体积(SLV)计算方法为:SLV(ml)=691×体表面积(m2)+95影像学检查与肝脏储备功能更加准确的测定功能性肝脏体积可以利用99mTc-GSA进行SPECT检查来判断肝细胞容积量有学者通过99mTc-GSA检查预测残肝指数,结果发现残肝指数>0.38的病人术后均无肝衰发生,而出现术后并发症的病人预测残肝指数均<0.37根据Couinaud分型正常肝脏不同肝叶所占总

7、肝脏体积的比例分别为:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%临床肝功能评分系统1954年Child首先提出肝功能分级的概念Child分级(1954年)项 目A BC血清胆红素(μmol/L) <34.2   34.2~51.3 >51.3血浆白蛋白(g/l) >35 30～35 <30腹水 无 易控制 难控制一般状态 好 中等 差                营养 好 良好 差临床肝功能评分系统在此基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级

8、。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为