延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析.pdf

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分类号：R573单位代码：10719学号：131410005密级：论文题目：延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析论文作者：姜华指导教师、职称：冯义朝教授学科、专业名称：内科学提交论文日期：二○一六年六月 创新性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢中所罗列的内容以外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果；也不包含为获得延安大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。本人签名：日期： 缩略词表英文缩写英文全称中文全称GCGastriccancer胃癌HPHelicobacterpylori幽门螺杆菌ESDEndoscopicsubmucosaldissection内镜粘膜下剥离术EMREndoscopicmucosalresection内镜下粘膜切除术ESEEndoscopicsubmucosalexcavation内镜粘膜下挖除术EGCEarlygastriccancer早期胃癌MEmagnifyingendoscopy放大内镜NBInarrow-bandimaging窄带成像EUSEndoscopecolossalresection超声内镜CLEConfocallaserendomicroscopy共聚焦内镜LESLowesophagealsphincter食管下端括约肌BMIBodyMassIndex体重指数 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析专业内科学研究生姜华指导老师冯义朝教授摘要【目的】延安市是我国胃癌的高发区。本研究旨在探讨延安市近10年胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势，提高本地区人群对胃癌的认识，为制定科学的胃癌防治策略提供参考。【方法】1.收集2006年1月-2015年12月近10年就诊于延安大学附属医院，并结合胃镜下诊断及胃粘膜组织活检病理检查确诊为胃癌的病例，将其分为2006年1月-2010年12月和2011年1月-2015年12月前后五年两个时间段，分别定为A、B两组。2.对比分析两组胃癌的检出率、年龄及性别分布、地域分布、职业分布及胃镜下诊断、病理学特征以及是否有Hp感染等的临床流行病学特征及变化趋势。【结果】1.A组检出胃癌985例，检出率为2.73%，B组检出胃癌1301例，检出率为2.31%，B组较A组检出率呈下降趋势，（P＜0.05），差异有统计学意义。2.一般资料分析：两组在性别构成比的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的年龄对比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组胃癌患者的职业分布均以农民占较高比例。两组胃癌患者的不同地域构成情况无明显差异（P>0.05）。3.从发病部位上分析：两组在不同发病部位构成上的差异有统计学意义（P＜0.05）。B组贲门胃底癌和胃体癌的检出率较A组有上升趋势（P＜0.05），胃大部或 全胃癌的检出率有下降趋势（P＜0.05），胃窦癌及残胃癌在前后五年的检出率无明显差异（P＞0.05）。两组胃癌患者在胃大部或全胃癌中男女性别构成比有差异（P＜0.05）；而在贲门胃底癌、胃体癌、胃窦癌及残胃癌中男女性别构成比无明显差异（P＞0.05）。两组胃癌患者在不同部位年龄构成比无明显差异（P＞0.05）。4.从内镜下分型分析：不同镜下类型中的两组胃癌患者构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。两组胃癌患者早期胃癌和进展期胃癌的检出率，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组胃癌患者在溃疡型中男女性别构成比有差异（P＜0.05）；而在早期胃癌、息肉样癌、溃疡浸润型癌、弥漫浸润型癌中男女性别构成比无明显差异，P值均大于0.05。两组胃癌患者在溃疡型癌的青年、中年、老年三组年龄构成比中有差异（P＜0.05），在其他内镜下分型中三组年龄构成比无明显差异，P值均大于0.05。5.从病理分型分析：比较不同病理类型中的两组胃癌患者构成上的差异无统计学意义（P＞0.05）。B组印戒细胞癌检出率较A组有上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；腺癌、粘液细胞癌和其他类型胃癌比较前后五年检出率，差异无统计学意义，P值均大于0.05。两组胃癌患者在各病理分型中男女性别构成比差异均有统计学意义，P值均小于0.05。两组胃癌患者在印戒细胞癌的青年、中年、老年三组年龄构成比中有差异（P＜0.05），在其余三种病理分型中三组年龄构成比无明显差异，P值均大于0.05。6.从Hp感染来分析，两组胃癌患者Hp阳性检出率有下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组胃癌患者不论Hp阳性、阴性中男女性别构成比均不同，（P＜0.05），差异有统计学意义。两组胃癌患者在Hp阳性感染中年龄构成比无明显差异，P值大于0.05。A、B两组胃癌患者在Hp阴性感染中年龄构成比不同（P＜0.05），差异有统计学意义。【结论】1.检出率：胃癌的检出率有下降趋势；2.一般资料：男性发病率较女性高，两组的男女之比升高；不同年龄阶段仍以 老年组检出率高，平均发病年龄上升；农民发病率最高。3.发病部位：两组好发部位均为胃大部或全胃，其次为胃窦部。贲门胃底癌和胃体癌的检出率有上升趋势，胃大部或全胃癌的检出率有下降趋势，胃癌的发生部位向近端上移；各部位均以老年男性居多，贲门胃底癌的男女比例升高明显，男性贲门胃底癌的数量有增加趋势；随着年龄增长，各部位胃癌检出例数均增加。4.内镜下分型：两组均以溃疡浸润型居多，早期胃癌的检出率较低；各类型胃癌均以老年男性居多，溃疡型癌的男女比例升高明显，男性溃疡型癌的数量有增加趋势。随着年龄增长，各部位胃癌检出例数均增加。5.病理分型：两组均以腺癌居多，中老年男性多见，印戒细胞癌检出率有上升趋势。随着年龄增长，各病理类型胃癌检出例数基本均呈增加趋势。6.Hp感染情况：两组Hp阳性检出率有下降，不论Hp感染阳性、阴性，男性均比女性多，且以中老年男性多见。关键词：胃癌流行病学分析变化趋势 ClinicalepidemiologicalcharacteristicsandchangetrendanalysisofgastriccancerinYananAbstractObjectives:YanancityinChinaisthehighincidenceofgastriccancer.ThepurposeofthisstudyistoinvestigatetheepidemiologicalandclinicalcharacteristicsofYanancityandchangetrendinrecent10yearstheincidenceofgastriccancer,improvetheunderstandingofthelocalpopulationofgastriccancer,gastriccancerpreventionandprovidereferenceforthedevelopmentofscientificstrategy.Methods:1.January2006-2015yearinDecembernearly10yearshospitalizedinAffiliatedHospitalofYan'anUniversity,combinedwithendoscopicdiagnosisandpathologicaldiagnosisofgastriccancercases,whichcanbedividedintobeforeandaftertheJanuary2006-2010yearinDecemberandJanuary2011-2015yearinDecemberfiveyearsintwotimeperiods,respectively,forAandBtwogroups.2.Comparativeanalysisoftwogroupsofgastriccancerincidencerate,age,gender,region,occupationdistribution,endoscopicdiagnosis,pathologicalfeaturesandclinicalepidemiologicalfeaturesandchangetrendwhetherHpinfection.Results:1.Awasdetectedin985casesofgastriccancer,thedetectionratewas2.73%,Bwasdetectedin1301casesofgastriccancer,thedetectionratewas2.31%,BgroupcomparedwithAgroup,thedetectionratedecreased(P<0.05),thedifferencewasstatisticallysignificant.2.Analysisof2generalinformation:twogroupsinthesexratioofthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Therearesignificantdifferencesbetweenthetwoagegroups(P<0.05).Occupationdistributionoftwogroupsofpatientswithgastriccancerwereaccountedforahigherproportionoffarmers.Twogroupsofpatientswithgastriccancerindifferentregionsofthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).3.Analysisfromtheonsetofastatisticallysignificantdifferenceintheincidenceofdifferentpartsofthecompositionofthetwogroups(P<0.05).BgroupofgastriccardiacarcinomaandgastriccancerdetectionratethanAgroupincreased(P<0.05),subtotalor totaldetectedrateofgastriccancerhasdecreased(P<0.05),gastriccancerandgastricstumpcancerinfiveyearsbeforeandafterthedetectionratehadnosignificantdifference(P>0.05).Twogroupsofpatientswithgastriccancerinmaleandfemalegastrectomyortotalgastriccancerintheproportionofthedifference(P<0.05);andgenderingastriccardiacancer,gastriccancer,gastriccancerandgastricstumpcancerinconstituentratiohadnosignificantdifference(P>0.05).Twogroupsofpatientswithgastriccancerindifferentpartsoftheconstituentratioofagehadnosignificantdifference(P>0.05).4.Fromendoscopictypeanalysis:therewasnosignificantdifferenceoftwogroupofgastriccancerpatientswithdifferenttypesofmicroscope(P>0.05).Thedetectionrateofthetwogroupsofpatientswithearlygastriccancerandadvancedgastriccancer,therewerenosignificantdifferences(P>0.05).Twogroupsofpatientswithgastriccancerinulcerativetypeingendercompositionratiodifference(P<0.05);andintheearlygastriccancer,polypoidcarcinoma,infiltrativecarcinoma,diffuseinfiltrativeulcersextypecancerratiohasnoobviousdifference,Pvaluesweregreaterthan0.05.Twogroupsofpatientswithgastriccancerinulcerativecarcinomaofyoung,middle-agedandolderageofthreegroupsofdifferenceratio(P<0.05),inotherendoscopictypeinthreegroupshadnosignificantdifferenceinagestructure,Pvaluesweregreaterthan0.05.5.Fromtheanalysisofpathologictype:twogroupsofpatientswithgastriccancerindifferentpathologicaltypesofnosignificantdifference(P>0.05).BgroupofsignetringcellcarcinomadetectionratecomparedwiththeAgroupincreased,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);carcinoma,mucinouscellcarcinomaandothertypesofgastriccancerbeforeandafterfiveyearsthedetectionrate,thedifferencewasnotstatisticallysignificant,Pvaluesweregreaterthan0.05.Twogroupsofpatientswithgastriccancerindifferentpathologicaltypesingendercompositionthanwerestatisticallysignificant,Pvalueswerelessthan0.05.Twogroupsofpatientswithgastriccancerinsignetringcellcarcinomainyouthandmiddleagedgroup,threeagedifferencesintheconstituentratio(P<0.05),intherestofthethreekindsofpathologicaltypeinthreegroupshadnosignificantdifferenceinagestructure,Pvaluesweregreaterthan0.05.6.FromHpinfectionanalysis,twogroupsofpatientswithgastriccancerHppositiveratedecreased,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).TwogroupsofpatientswithgastriccancerregardlessofgenderHppositiveandnegativeweredifferent(P<0.05),thedifferencewasstatisticallysignificant.TwogroupsofpatientswithgastriccancerinHppositiveinfectionagestructurehasnoobviousdifference,Pvalueisgreater than0.05.A,BtwogroupsofpatientswithgastriccancerinHpnegativeinfectionindifferentagestructure(P<0.05),thedifferencewasstatisticallysignificant.Conclusion:1.detectionrate:thedetectedrateofgastriccancerhasdecreased;2.generalinformation:incidenceofmaleishigherthanfemale,twogroupsofmenandwomenofdifferentagesarestillhigherthan;inelderlygrouphighdetectionrate,theaverageageoffarmersincreased;thehighestincidencerate.3.location:twogroupsofpredilectionsitesweresubtotalortotalgastrectomy,followedbygastricantrum.Gastriccardiacarcinomaandgastriccancerdetectionrateisontherise,gastrectomyortotaldetectedrateofgastriccancerhasdecreased,theincidenceofgastriccancertotheproximalpartofallpartsaretomove;elderlymen,cardiacancersexratioincreasedsignificantly,thenumberofmenwithgastriccardiacarcinomaincreased;withtheincreaseofage,thenumberofdetectedcasesindifferentpartsofgastriccancerwereincreased.4.endoscopictype:twogroupswereinfiltrativeulcermostly,earlygastriccancerdetectionrateislow;thetypeofgastriccancerarethemostcommoninelderlymen,ulcertypecancersexratioincreasedsignificantly,thenumberofmaleulcerativecarcinomahasanincreasingtrend.Withtheincreaseofage,thenumberofdetectedcasesofgastriccancerwereincreased.5.pathologicaltypes:twogroupswereoftenadenocarcinoma,elderlymale,signetringcellcarcinomadetectionrateisontherise.Withtheincreaseofage,thepathologicaltypeofgastriccancerpatientswithpositivenumberincreased.6.Hpinfection:twogroupHppositiveratedecreased,bothpositiveandnegativeHpinfection,malesweremorethanfemalesinthemiddleagedandelderlymales.Gradute:JiangHuaDirectedby:Prof.FengYichaoKeywords:gastriccancerepidemiologytrendanalysis. 目录引言……………………………………………………………………………………1一、对象与方法…………………………………………………………………………5二、结果………………………………………………………………………………7三、讨论………………………………………………………………………………21四、结论………………………………………………………………………………28参考文献………………………………………………………………………………29综述……………………………………………………………………………………32参考文献………………………………………………………………………………37致谢……………………………………………………………………………………40攻读硕士期间发表文章………………………………………………………………41 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析引言胃癌（Gastriccancer）是发生在胃粘膜上皮和腺上皮的恶性肿瘤，是全世界范围内常见的严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居高不下，是位于肺癌、乳腺癌和肠癌之后，第4位的最常见恶性肿瘤，是仅次于肺癌之后第2位的最常见的癌症死因。在全球范围内，北美和欧洲的很多国家是胃癌的低发地区；东欧、东亚和南美洲等地是高发区域，以中国、韩国、日本最常见；且多于70%的新发病例及死亡病例发生于发展中国家[1]。上个世纪30年代，美洲和欧洲最常见的癌症死因是胃癌，近几十年来，随着社会工业化的不断发展，人们的经济水平、生活水平、教育水平的日益提高，在全世界范围内，胃癌的发病率和死亡率均有下降的趋势。据世界卫生组织（WHO）/国际癌症研究中心（IARC）公布的数据显示，2012年全球新诊断胃癌病例有约952，000例，而中国胃癌新发病例就高达405,000例，所占比例约为42.6%，可见我国是胃癌高发国家[2]。根据2012年我国肿瘤登记中心登记的104个登记处2009年肿瘤登记数据，报道胃癌占我国恶性肿瘤发病率的第2位，病死率的第3位[3]，但其发病率在不同地区之间有一定的差异。胃癌患者的早期症状不典型，常表现为上腹隐痛及饱胀不适、反酸、暖气、食欲稍减退等消化不良症状，往往易被人们忽视，未能及时就医，容易造成误诊、漏诊。大多数胃癌患者出现上腹部疼痛、餐后加重、乏力、纳差、厌食、体重减轻等症状时，往往到医院就诊发现已经是中晚期了，且多数患者合并一些并发症，比如有些贲门癌累及食管下端会引起吞咽困难；合并幽门梗阻会出现恶心、呕吐；合并出血时出现呕血、黑便，继之出现贫血；肝转移可出现右上腹痛、黄疸、发热；肺-1- 引言转移会出现咳嗽、咯血及呃逆；累及胸膜出现胸腔积液、呼吸困难等，甚至会出现穿孔引发弥漫性腹膜炎等严重并发症，此时患者往往失去了最佳手术治疗机会，即使手术治疗切除癌组织，患者的预后仍较差，平均5年存活率仅15%左右，而早期胃癌（Earlygastriccancer）患者预后较好，其5年存活率可达90%以上。而且术后仍易复发和转移。此时患者再次手术、放疗、化疗甚至生物、免疫治疗，不但费用昂贵，而且疗效差、副作用大，患者的生存质量差，远期预后也不好，给患者的身心健康甚至整个家庭带来极大影响。因此，对于胃癌的早发现、早诊断、早治疗极其重要。为了做到这一点，我们首先要向广大人民普及胃癌的相关知识，提高人们对一些上消化道症状的重视，用最新的知识、先进的仪器、科学的方法，对胃癌的高危人群进行筛查，比如年龄＞40岁，有腹痛、腹胀、反酸、暖气等上消化道症状者、有胃癌家族史者、幽门螺旋杆菌（HelicobacterpyloriHp）阳性感染者、胃癌高发地区居民、长期慢性萎缩性胃炎或伴肠型上皮化生者、有消化性溃疡者、饮食生活不规律者、社会心理压力大者进行重点筛查，尽量避免延误早期胃癌患者的诊断及治疗，减轻患者的痛苦，并使患者的生存时间延长。对早期胃癌的诊断，影像学主要依靠CT、消化道钡餐造影等检查，但最有效、最直观、最准确的方法是胃镜检查。随着内镜技术的不断发展，目前不仅有普通白光技术，结合放大内镜（magnifyingendoscopy）、染色内镜（chromoendoscopy）、窄带成像（narrow-bandimaging,NBI）、超声内镜（endoscopecolossalresection，EUS）、共聚焦内镜（confocallaserendomicroscopy，CLE）等新技术的应用，早期胃癌的诊断率明显提高。染色内镜检查时，将染色剂如亚甲蓝靛胭脂、美蓝、醋酸、肾上腺素、卢戈氏碘等喷洒于病灶粘膜表面，可使病变组织与正常胃黏膜的分界更为清晰，并能清楚的显示病变组织大体轮廓和形态，特别是有助于在内镜治疗时确定病灶的范围，但不能显示病变浸润的深度。NBI可以清楚地显示病变黏膜表层的毛细血管走形和腺管开口形态，联合放大内镜可以更清楚的显示黏膜表面形态。EUS可以清-2- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析楚的显示病变部位的黏膜层、黏膜下层、粘膜肌层、固有肌层和浆膜层5层结构，主要用于判断病变浸润的深度、层次、边缘、大小、有无淋巴结转移及邻近脏器情况。CLE由传统电子内镜和共聚焦激光显微镜组成,其优点在于不用活检，在内镜下直接可以观察目标区域细胞及亚细胞结构、不局限于表面,最深可看到500mm的[4]［5］细胞结构及形态变化,从而达到光学活检的目的,对病变直接做出诊断。有研究表明CLE依据共聚焦图像可以进行实时体内组织学诊断，明显提高EGC的诊断率，但在国内的广泛应用还尚待时日。随着这些内镜技术的不断发展，EGC的内镜下治疗也有一定的突破，主要方法有内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）、内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、内镜粘膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexcavation,ESE）等，这些内镜下治疗与常规外科手术比较，具有微创、出血量少、平均住院日短、恢复快、费用低、安全性好等优点。目前，胃癌的病因尚未有明确定论，大量临床流行病学研究显示，其发生、发展可能是多因素、多步骤、多阶段、多分子水平变化及多基因参与的复杂过程，主要包括两方面因素，其中内因是一方面影响因素，主要包括人群遗传易感性、癌基因活化、抑癌基因失活、细胞代谢酶基因多态性以及细胞周期调控蛋白异常等；另一方面影响因素是外因，主要包括人群、地域分布差异、环境因素、癌前状态、Hp感染、不良的饮食和生活习惯以及社会心理因素等。因内是胃癌发生的根本原因，外因是始动因素。所以，对胃癌的一级预防主要应以控制外因为主。目前公认的胃癌的发展过程为：各种致病因子反复侵犯正常胃粘膜，胃粘膜受损后出现充血、水肿、糜烂、出血，表现为浅表性胃炎；逐渐发展到粘膜萎缩脱落、变形、坏死，表现为慢性萎缩性胃炎；再由于体内一些基因如糖蛋白87、绒毛蛋白等高的表达，使胃粘膜发生肠上皮化生；胃粘膜上皮、腺管等进一步发展，使细胞的正常结构紊乱，进一步发展为不典型增生；从轻度不典型增生发展到中重度后可进一步恶变，发展-3- 引言为胃癌。从胃粘膜异常到发展为胃癌是一个漫长的过程，大约需10-15年，甚至更长，因此一旦胃粘膜有病理改变，就要足够重视，积极治疗，定期复查。研究[6]显示地区不同，胃癌的发生率也大不相同，可能与各个地区人种的基因、地理位置、微量元素含量、经济水平、文化背景、生活习惯等因素有关；还有研究[7]表明胃癌发生的可能性随着年龄的增长而增大，其原因可能是各个年龄阶段由于其内环境的不同，对致癌因子的敏感性不同，而且随着社会生活水平的改善，人均寿命延长，社会人口的老龄化现象显著；且胃癌的发生率男性比女性高，可能原因是女性体内雌激素具有抗胃癌致癌因子的作用。根治Hp后也可以阻止早期胃癌，尤其是胃窦癌的发生[8]。李汀[9]等的研究显示经常食用油炸、煎炸食品、烧烤食品、过热饮食、高盐饮食、饮用井水、饱食及进食过快，胃癌发病的风险增加，且随摄入频率增加危险度增加；常饮绿茶、摄入生大蒜可以降低胃癌发病的风险。胡文斌[10]等的研究表明：胃癌的发病率和死亡率均出现下降趋势，且不论是发病率还是死亡率男性均比女性多；小于50岁的胃癌患者，其发病率与死亡率均较低，55岁以后则急剧上升，男性尤为明显，至80~84岁年龄组达到高峰。延安地区地处黄土高坡，有其独特的地理环境特点，风沙大、泥土流失，可能会造成一些微量元素丢失，而且该地区的人们普遍喜食酸菜、腌制、油炸、熏烤食物；加之黄土高原蕴含着丰富的矿物质，但随着工业化发展，人们的大肆开采，环境污染日益严重，对整体地域有一定影响；随着社会的发展，人们的生活水平、经济水平、文化水平不断提高，饮食结构发生变化，但社会压力不断增大，胃癌的临床流行病学特点也相应发生一定变化。陕北从1981年起就对胃癌的早期筛查及防治进行研究，使胃癌的发病率有所下降，但仍高于全国的平均水平[11]。本研究旨在探讨延安市近10年胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势，提高本地区人群对胃癌的认识，提高早期胃癌的诊断率，为制定科学的胃癌防治策略提供参考。-4- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析一、对象和方法1.研究对象1.1临床资料来源收集延安大学附属医院2006.1-2015.12胃镜室资料库，结合胃镜诊断及胃粘膜活检病理结果确诊为胃癌的病例，将其分为2006.1-2010.12和2011.1-2015.12两个时间段，分别定为A、B两组。并以我院消化内镜中心完好保存的胃镜检查申请单、胃镜结果报告及病理结果报告记录的一般情况为依据，对比分析这两个时间段胃癌的检出率、年龄及性别分布、地域分布、职业分布及胃镜下诊断、病理学特征以及是否有Hp感染等的临床流行病学特征及变化趋势。1.2纳入标准（1）内镜下胃癌诊断标准：以胃癌的进程为依据，分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病变累及粘膜层及粘膜下层，不论有无淋巴结转移，且把黏膜重度不典型增生也可归为早期胃癌。进展期胃癌根据Borrmann分型标准，分为4型：I型（结节或息肉型）、Ⅱ型（局限溃疡型）、Ⅲ型（溃疡型浸润）、Ⅳ型（弥漫浸润型）。（2）病理学诊断标准：根据WHO于2010年发布的消化系统肿瘤组织学分类标准，将胃癌的组织学分为腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、低粘附性癌含印戒细胞癌和其他亚型、混合性腺癌）、髓样癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、肝样腺癌、未分化癌。1.3排除标准剔除可疑、病例资料记录不全、重复检查的病例。1.4检查的仪器和方法所用电子胃镜为OlympusGIF-H160及GIF-H260。所取得胃粘膜病变组织标本送延安大学附属医院病理科，依次经固定、脱水、石蜡包埋、制片、苏木精-伊红染色等，由病理科医生在显微镜下观察，读片并报告，每份报告均经两位医师审核。-5- 对象与方法幽门螺杆菌(Hp)检测方法：经C14呼气试验证实和（或）经活检病理切片后甲胺苯蓝染色后镜下查找Hp，以判断胃癌患者中Hp感染阳性率。C14呼气试验使用安徽养和医疗器械有限公司生产的YH044幽门螺杆菌检测仪。2.研究方法此次共收集了2006.1-2010.1消化内镜中心胃镜检查人群中确诊为胃癌的985例病例，并定义为A组；2011.1-2015.12确诊为胃癌的1301例病例，并定义为B组。A、B两组病例，根据WHO年龄分段划分标准分为三组：≤44岁为青年人，45～59岁之间中年人，≥60岁为老年人。胃癌发生的部位根据解剖学在内镜下可划分为贲门胃底、胃体、胃窦（含胃角、幽门）、残胃癌、胃大部或全胃癌。本研究将胃癌发生部位累计两个及以上者统称为胃大部或全胃癌（除贲门胃底部）。根据2010年WHO发布的消化系统肿瘤组织学分类标准，结合A、B两组胃癌患者的病例资料，将病理类型分为腺癌（管状腺癌（高、中、低分化）、乳头状腺癌、粘液腺癌等）、印戒细胞癌、粘液细胞癌和其他类型癌（含类癌、腺鳞癌、未分化癌、鳞状细胞癌、肝样腺癌等）。3.统计学处理将A、B两组胃癌患者病例按时间、性别、年龄、职业、地区、发病部位、镜下分型、病理类型、Hp感染等情况编辑成Excel表格，应用SPSS20.0统计软件进行数据筛查和分析，计数资料用构成比或率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。-6- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析二、结果1.A、B两组胃癌患者的检出率收集延安大学附属医院近10年经胃镜结合病理检查结果确诊为胃癌的病例，2006年到2010年本院初诊胃镜共计36033例，经活组织病理检查证实胃癌985例，检出率为2.73%，以下称为A组。2010年至2015年初诊胃镜56266例，经活检病理诊断证实胃癌1301例，检出率为2.31%，以下称为B组。1.1历年检出率情况见下表1、图1。表1胃癌的历年检出情况年限受检人数检出人数检出率（%）2006.1-2006.1269981812.592007.1-2007.1270521692.402008.1-2008.1250661543.042009.1-2009.1272871972.702010.1-2010.1296302842.952011.1-2011.12106083082.902012.1-2012.12115542301.992013.1-2013.12111772622.342014.1-2014.12114732432.122015.1-2015.12114542582.25-7- 结果图1胃癌的历年检出情况1.2A、B两组检出率情况见表2，前后五年胃癌患者检出率有下降趋势（χ2=16.147，P＜0.05），差异有统计学意义。表2A、B两组胃癌检出率情况组别受检人数检出人数检出率（%）χ2PA组360339852.73B组5626613012.3116.1470.000合计9229922862.282.A、B两组胃癌患者的一般资料2.1A、B两组胃癌患者性别分布情况见表3、图2，A组胃癌病例中男性740例（75.1%），女性245例（24.9%），男性：女性之比为3.31:1；B组胃癌病例中男性1011例（77.7%），女性290例（22.3%），男性：女性之比为3.49:1；B组较A组的男女性别比有上升，两组在性别构成比的差异无统计学意义（χ2=2.086，P＞0.05）。-8- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析表3A、B两组胃癌患者性别分布情况组别男性（例）女性（例）合计χ2PA组740245985B组101129013012.0860.149合计17515352286图2A、B两组胃癌患者性别分布变化趋势2.2A、B两组胃癌患者年龄分布情况A组所检出胃癌病例中最小年龄为17岁，最大年龄为88岁，平均年龄为59.17岁；B组所检出胃癌病例中最小年龄为18岁，最大年龄为89岁，平均年龄为62.21岁，B组较A组平均年龄升高3岁。A、B两组胃癌患者不同年龄分布情况见表4、图3。A组青年组胃癌63例（男45例女18例男女构成比2.50:1），中年组胃癌399例（男286例女112例男女构成比2.53:1），老年组胃癌523例（男409例女114例男女构成比3.59:1）；B组青年组胃癌79例（男52例女27例男女构成比1.92:1），中年组胃癌456例（男353例女103例男女构成比3.43:1），老年组胃癌766例（男606例女160例男女构成比3.79:1），两组的不同年龄分组中胃癌病例数构成情况的差异有统计学意义（χ2=7.882，P＜0.05）。A、B-9- 结果两组发病人群均以老年组居多，其次为中年组，青年组最少，不同年龄分组中男女比例随年龄的增长呈上升趋势，两组均在老年组的男女比例差别最大。表4A、B两组胃癌患者不同年龄分布情况青年(≤44)中年(45～59)老年(≥60)组别n男女男：女n男女男：女n男女男：女A组6345182.503992861132.535234091143.59B组7952271.924563531033.437666061603.79χ27.882P0.019图3A、B两组胃癌患者不同年龄分布及变化趋势2.3A、B两组胃癌患者不同职业分布情况见表5、图4。A、B两组胃癌患者均以农民居多，分别占各组检出总数的68.9%、63.8%，两组胃癌患者不同职业构成情况的差异有统计学意义（χ2=39.966，P＜0.001）。表5A、B两组胃癌患者不同职业分布情况组别农民居民干部其他χ2PA组679240651B组83043733139.9660.000合计1509677982-10- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析图4A、B两组胃癌患者不同职业分布及变化趋势2.4A、B两组胃癌患者不同地域分布情况见表6、图5，A、B两组胃癌患者地域分布均以宝塔区居多，检出率分别为29.54%、29.75%，两组胃癌患者不同地域检出情况的差异无统计学意义（χ2=12.289，P>0.05）。图5A、B两组胃癌患者不同地域分布及变化趋势图5A、B两组胃癌患者不同地域分布情况-11- 结果表6A、B两组胃癌患者不同地域分布情况2PA组B组χ地区例数检出率（%）例数检出率（%）宝塔区29129.5438729.75延长县515.18715.46延川县565.69886.76子长县13814.0117013.07安塞县17117.3619715.14志丹县494.97655.00吴起县383.86473.61甘泉县333.35382.9212.2890.504富县474.77614.69洛川县282.84352.69宜川县363.65453.46黄陵县*40.4160.46黄龙县*40.4130.23其他393.96886.76合计985100.001301100.00注：*黄龙和黄陵两县地处延安地区南部，多数患者就诊于西安，故该数据并不能真实反映该地胃癌发病情况。3.A、B两组胃癌患者发病部位的分布特点3.1A、B两组胃癌患者不同发病部位检出情况及变化趋势见表7、图6。比较A、B两组发病部位的差异，两组胃癌发病部位均以胃大部或全胃居多，分别为410例和596例，其次为胃窦部癌，分别为243例和363例，胃体部癌分别为182例和175例，贲门胃底癌分别为125例和130例，残胃癌分别为25例和37例。但两组-12- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析在不同发病部位构成上差异有统计学意义（χ2=17.360，P=0.002＜0.05）。B组贲门胃底癌检出率较A组有上升趋势（χ2=4.118，P=0.042＜0.05），差异有统计学意义；B组胃体癌检出率较A组有上升趋势（χ2=10.746，P=0.001＜0.05），差异有统计学意义；B组胃大部或全胃癌癌检出率较A组有下降趋势（χ2=3.987，P=0.046＜0.05），差异有统计学意义；两组胃窦癌及残胃癌检出率比较，差异无统计学意义，P值均大于0.05。表7A、B两组胃癌患者不同发病部位检出情况部位A组B组P值χ2例数检出率（%）例数检出率（%）贲门胃底12510.6913011.994.1180.042胃体18213.4817514.4510.7460.001胃窦24324.6736327.903.0050.083胃大部或全胃41044.6259643.813.9870.046残胃252.54372.840.1990.656图6A、B两组胃癌患者不同发病部位检出情况及变化趋势3.2比较不同发病部位两组胃癌患者的性别分布情况，见表8。患者两组胃癌患者在胃大部或全胃癌中男女性别构成比有差异，P值小于0.05；而在贲门胃底癌、-13- 结果胃体癌、胃窦癌及残胃癌中男女性别构成比无明显差异，P值均大于0.05。两组胃癌患者不同发病部位的男女性别比存在差异，A组以残胃癌男女比例最大（4.00:1），其次为贲门胃底癌、胃窦癌、胃大部或全胃癌、胃体癌，男女之比分别为3.63:1、3.34:1、2.87:1、2.57:1；B组以贲门胃底癌比例最大（5.19:1），其次为残胃癌、胃大部或全胃癌、胃窦、胃体癌，男女之比分别为4.29:1、4.01:1、2.86:1、2.57:1。其中贲门胃底癌的男女比例升高明显，男性贲门胃底癌的数量有增加趋势。表8不同发病部位两组胃癌患者的性别分布情况A组B组部位χ2P男女合计男女合计贲门胃底9827125109211301.2370.266胃体13151182126491750.0000.996胃窦18756243269943630.6350.426胃大部或全胃3041064104771195964.8490.028残胃20525307370.0110.9163.3比较不同发病部位两组胃癌患者的年龄分布情况见表9，A、B两组胃癌患者在不同部位年龄构成比无明显差异，P值均大于0.05。但随着年龄增长，各部位胃癌检出例数均增加。表9不同发病部位两组胃癌患者的年龄分布情况A组B组部位χ2P值青年中年老年青年中年老年贲门胃底64079541840.1590.924胃体1881832672772.0720.355胃窦16102125251421960.4940.781胃大部或全胃21168221211863893.2090.201残胃2815215201.2350.5394.A、B两组胃癌患者镜下分型特点4.1比较A、B两组胃癌患者镜下分型特点的差异见表10、图7，两组胃癌患-14- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析者镜下分型均以溃疡浸润型居多，分别占60.81%和62.18%，其次为溃疡型，分别占25.08%和21.90%，弥漫浸润型分别5.69%和6.00%，早期胃癌分别占6.19%和7.07%，息肉样癌分别占2.23%和2.84%。比较不同镜下类型中的两组胃癌患者构成上差异无统计学意义（χ2=4.139，P=0.387）。在两个不同时期中，两组胃癌患者不论比较早期胃癌还是进展期胃癌的检出率，差异均无统计学意义，P值均大于0.05。表10A、B两组胃癌患者不同内镜下分型的检出情况A组B组镜下类型χ2P例数检出率（%）例数检出率（%）早期胃癌616.19927.075.3550.693息肉样癌222.23372.840.8310.362溃疡型癌24725.0828521.903.1550.076溃疡浸润型癌59960.8180962.180.4450.505弥漫浸润型565.69786.000.0980.755图7A、B两组胃癌患者不同内镜下分型检出情况及变化趋势4.2比较不同内镜下分型两组胃癌患者的性别分布情况见表11，两组胃癌患者在溃疡型中男女性别构成比有差异，P值小于0.05；而在早期胃癌、息肉样癌、-15- 结果溃疡浸润型癌、弥漫浸润型癌中男女性别构成比无明显差异，P值均大于0.05。两组胃癌患者不同镜下类型的男女性别比存在差异，A组以溃疡浸润型癌男女比例最大（3.72:1），其次为溃疡型癌、弥漫浸润型癌、早期胃癌、息肉样癌，男女之比分别为2.80:1、1.67:1、1.65:1、1.44:1；B组以溃疡型癌比例最大（4.28:1），其次为溃疡浸润型癌、弥漫浸润型癌、息肉样癌、早期胃癌，男女之比分别为3.99:1、1.89:1、1.85:1、1.71:1。其中溃疡型癌的男女比例升高明显，男性溃疡型癌的数量有增加趋势。表11不同内镜下分型两组胃癌患者的性别分布情况A组B组镜下类型χ2P男女合计男女合计早期胃癌3823615834920.0090.925息肉样癌139222413370.1970.657溃疡型癌18265247231542854.1370.042溃疡浸润型癌4721275996471628090.2920.589弥漫浸润型3521565127780.1180.7314.3比较不同内镜下分型两组胃癌患者的年龄分布情况见表12，A、B两组胃癌患者在溃疡型癌的青年、中年、老年三组年龄构成比中有差异，（χ2=5.355，P=0.021＜0.05），在其他内镜下分型中三组年龄构成比无明显差异，P值均大于0.05。但随着年龄增长，各型胃癌检出例数基本均呈增加趋势。表12不同内镜下分型两组胃癌患者的年龄分布情况A组B组镜下类型χ2P值青年中年老年青年中年老年早期胃癌12337139520.3920.822息肉样癌1813212230.1040.949溃疡型癌211191072511814211.8690.003溃疡浸润型癌32232335422665015.4340.066弥漫浸润型81731921480.5410.763-16- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析5.A、B两组胃癌患者病理分型特点5.1比较A、B两组胃癌患者不同病理分型的检出情况及变化趋势见表13、图8。比较A、B两组胃癌患者病理类型特点的差异，两组胃癌患者病理均以腺癌居多，分别占75.94%和75.10%，其次为印戒细胞癌，分别占14.72%和15.76%，粘液细胞癌分别占6.19%和7.07%，其他类型分别占3.15%和2.08%。比较不同病理类型中的两组胃癌患者构成上的差异无统计学意义（χ2=3.631，P=0.304）。在两个不同时期中，B组印戒细胞癌检出率较A组有上升趋势（χ2=38.252，P=0.000＜0.05），差异有统计学意义；腺癌、粘液细胞癌和其他类型胃癌比较前后五年检出率，差异无统计学意义，P值均大于0.05。表13A、B两组胃癌患者不同病理分型的检出情况A组B组病理类型χ2P例数检出率（%）例数检出率（%）腺癌74875.9497775.100.2150.643印戒细胞癌14514.7220515.7638.2520.000粘液细胞癌616.19927.070.6930.405其他313.15272.082.6050.109图8A、B两组胃癌患者不同病理类型检出情况及变化趋势-17- 结果5.2比较不同内镜下分型两组胃癌患者的性别分布情况见表14，两组胃癌患者在腺癌、印戒细胞癌、粘液细胞癌和其他类型病理分型中男女性别构成比差异均有统计学意义，P值均小于0.05，说明在两个不同时期，各个病理类型男性胃癌患者均多于女性。两组胃癌患者不同病理类型的男女性别比存在差异，A组以其他类型癌男女比例最大（5.2:1），其次为腺癌、印戒细胞癌、粘液细胞癌，男女之比分别为3.55:1、1.79:1、1.65:1；B组以腺癌比例最大（3.98:1），其次为印戒细胞癌、其他类型癌和粘液细胞癌，男女之比分别为2.87:1、2.86:1、1.71:1。其中分化能力差、恶性程度高的印戒细胞癌的男女比例升高明显，男性印戒细胞癌的数量有增加趋势。表14不同病理分型两组胃癌患者的性别分布情况A组B组病理类型χ2P男女合计男女合计腺癌5831657487811969771127.7320.000印戒细胞癌935214515253205219.8700.000粘液细胞癌38236158349278.1490.000其他265312072735.8340.0005.3比较不同内镜下分型两组胃癌患者的年龄分布情况见表15，A、B两组胃癌患者在印戒细胞癌的青年、中年、老年三组年龄构成比中有差异，（χ2=13.798，P=0.001＜0.05），在其余三种病理分型中三组年龄构成比无明显差异，P值均大于0.05。但随着年龄增长，各病理类型胃癌检出例数基本均呈增加趋势。表15不同病理分型两组胃癌患者的年龄分布情况A组B组病理类型χ2P值青年中年老年青年中年老年腺癌37293418513315955.1590.076印戒细胞癌277746247810313.7980.001粘液细胞癌12337139520.3920.822其他362238160.9620.618-18- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析6.A、B两组胃癌患者Hp感染特点6.1比较A、B两组胃癌患者HP的检出情况见表16、图9，A、B两组胃癌患者Hp阳性检出率分别为64.98%和60.03%，检出率有下降趋势（χ2=5.825，P=0.016＜0.05），差异有统计学意义。表16A、B两组胃癌患者Hp的检出情况组别Hp阳性Hp阴性合计阳性率（%）A组64034598564.98B组781520130160.03χ25.825P0.016图9A、B两组胃癌患者HP检出检出情况及变化趋势6.2比较两组胃癌患者Hp感染的性别分布情况见表17，两组胃癌患者在Hp阳性感染中男女性别构成比不同，（χ2=4.919，P=0.027＜0.05），差异有统计学意义。两组胃癌患者在Hp阴性感染中男女性别构成比不同，（χ2=26.792，P=0.000＜0.05），差异有统计学意义。-19- 结果表17两组胃癌患者Hp感染的性别分布情况A组B组Hpχ2P男女合计男女合计Hp阳性5211196405981837814.9190.027Hp阴性21912634541310752026.7920.0006.3两组胃癌患者Hp感染的年龄分布情况见表18，A、B两组胃癌患者在Hp阳性感染中年龄构成比无明显差异，P值大于0.05。A、B两组胃癌患者在Hp阴性感染中年龄构成比不同（χ2=7.475，P=0.024＜0.05），差异有统计学意义。但随着年龄增长，两组胃癌患者Hp阳性感染例数均增加。表18两组胃癌患者Hp感染的年龄分布情况A组B组Hpχ2P青年中年老年青年中年老年Hp阳性34251355462714643.1130.211Hp阴性29148168331853027.4750.024-20- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析三、讨论胃癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，在我国北方发病率高于南方。陕北延安地区是全国胃癌的高发区。本研究中延安大学附属医院从2006年1月份至2015年12月份近10年间胃癌病例共检出2286例，总检出率为2.28%。其中A组（前5年）经胃粘膜活检病理证实胃癌985例，检出率为2.73%，B组（后5年）经胃组织活检病理诊断证实胃癌1301例，检出率为2.31%，B组较A组检出胃癌患者总人数增多，但检出率呈下降趋势，（χ2=16.147，P＜0.05），差异有统计学意义。丁贤彬[12]等的研究也表明胃癌的发病率呈下降趋势。究其原因可能是随着社会的发展，医疗知识的普及，人们对胃癌的防范意识有了提高，胃镜检查虽然痛苦，但已经被大部分患者接受，人们一旦有了消化道不适症状，就常规行胃镜检查以排除胃癌；同时随着现代医学水平的不断发展，超声内镜、放大内镜、染色内镜以及NBI等的普及，内镜医师的操作技术逐渐娴熟，虽然胃癌的检出人数增多，由于行胃镜检查的人数也增多，所以检出率呈下降趋势。从性别分布上分析本次研究，A组的985例胃癌患者中男性740例（75.1%），女性245例（24.9%），男性：女性之比为3.31:1；B组1301例胃癌患者中男性1011例（77.7%），女性290例（22.3%），男性：女性之比为3.49:1；两组在男女性别构成比的差异无统计学意义（χ2=2.086，P＞0.05）。与燕速[7]等研究河湟谷地胃癌流行病学特征的结果一致，前后五年胃癌患者男女比例分别为3.93：1和3.38:1。据国家癌症中心145个肿瘤登记处的2010年胃癌发病和死亡资料显示胃癌患者男性发病率为42.77/10万（中标率为34.05/10万），其女性发病率为18.18/10万（中标率为13.55/10万）[13]。男性比女性的胃癌发病率高，可能与男性工作压力大、社会负担重、精神紧张、劳动力度大、饮食不规律、吸烟、饮酒等不良的生活习惯有关。-21- 讨论从年龄分布上分析本次研究，A组的985例胃癌患者中，最小年龄为17岁，最大年龄为88岁，平均年龄为59.17岁；B组所检出的1301例胃癌病例中最小年龄为18岁，最大年龄为89岁，平均年龄为62.21岁。A组青年组胃癌63例，中年组399例，老年组523例；B组青年组79例，中年组456例，老年组766例，两组的不同年龄分组中胃癌病例数构成情况不同，老年组比青中年组例数多，差异有统计学意义（χ2=7.882，P＜0.05）。A、B两组胃癌患者好发年龄均为老年组，不同年龄分组中男女比例随年龄的增长呈上升趋势，整体发病年龄有升高趋势，且近五年胃癌患者的平均年龄较前五年升高3岁，可能是与我国人口老龄化、平均寿命延长、文化教育水平、经济生活水平、生活环境改善、人们对健康意识的增强等均有关。AesunShin等[14]的研究也表明，韩国人群的胃癌发病率在小于30岁时很低，但随着年龄的增长其发病率也出现明显升高的趋势。国外有研究表明[15]，几乎所有国家的胃癌发病率都存在性别差异，而且男性胃癌发病率约为女性的2-4倍，但在年轻胃癌患者中，男女比例仅为1:1.08。温静[16]等的研究也显示青年胃癌患者中男女比例为1.1∶1，且有4位青年女性胃印戒细胞癌患者均因卵巢转移性肿瘤就诊。一些研究认为[17]青年女性胃癌的发生与体内雌激素受体水平的高低有一定的相关性,且雌激素水平变化越大，癌组织中雌激素受体及基因水平越高，癌组织分化程度就越差。还有研究显示较高的雌、孕激素水平，可以抑制溃疡的形成，原因可能是两种激素能增加胃黏膜和壁细胞活性，增加胃黏膜修复和胃癌细胞的凋亡，从而降低女性胃癌的发病率[18-19]。从职业分布上分析本次研究，两组胃癌患者的职业分布均以农民占较高比例，检出率分别为68.9%、63.8%。与陈万青等的研究结果一致[3]：农村女性和男性胃癌发病率（18.97/10万和45.05/10万）分别是城市女性和男性（17.41/10万和40.53/10万）的1.09倍和1.11倍。可能原因是农民的经济水平和文化教育程度差，对健康的意识和疾病的认知不够，再加上当地农民喜食腌制、油炸食品，亚硝酸盐等致癌-22- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析因子摄入量增多；再加上延安地区地处黄土高原，环境相对干旱、风沙大、泥土流失等，当地农民长期饮食结构不合理，新鲜水果蔬菜摄入量不够，饮用水大多为井水等多种高危因素，其罹患胃癌的风险就增高。因此，对胃癌的防治工作重点应放在农村，提高农民对疾病的意识，开展健康教育，更多普及胃癌的基础知识，改变不良的饮食及生活习惯、改善生活环境，从而更好的对农村人群的普查和高危人群的筛查。从地域分布上分析本次研究，A、B两组胃癌患者地域分布均以宝塔区居多，构成比分别为29.54%、29.75%，两组胃癌患者不同地域构成情况的差异无统计学意义（χ2=12.289，P>0.05）。延安地处陕西北部，占地面积约37000km2，有1区12县，总人口数约218.7万，两组胃癌患者均为宝塔区、安塞县、子长县等延安市东北部居多，但南部如黄龙县、黄陵县等患者人数较少，可能原因是这两县距离延安市区较远，大部分患者在西安市就诊，可能导致病例数偏少，不能反应胃癌的真实发病情况。国外有研究表明胃癌的发病存在一定的地域分布差异，而且其死亡病例主要集中在发展中国家[1]。国内也有研究显示，我国胃癌死亡率存在比较明显的性别差异，即男性高于女性；也有一定的地域性，即农村高于城市，中部地区高于东部和西部地区[20]。对地域差异的研究对本地区的胃癌防治有一定的指导意义。从发病部位上分析本次研究，两组胃癌发病部位均以胃大部或全胃居多，分别占检出胃癌总数的41.62%和45.81%，其次为胃窦部癌、胃体部癌、贲门胃底癌和残胃癌。但两组在不同发病部位构成上的差异有统计学意义（χ2=17.360，P＜0.05）。B组贲门胃底癌和胃体癌的检出率较A组有上升趋势，而后五年胃大部或全胃癌较前5年的检出率有下降趋势，胃窦癌及残胃癌在前后五年的检出率无明显差异。说明胃癌的发病部位呈上移的趋势，贲门胃底、胃体部等近端胃癌发病率升高。两组胃癌患者在胃大部或全胃癌中男女性别构成比有差异，P值小于0.05；而在贲门胃底癌、胃体癌、胃窦癌及残胃癌中男女性别构成比无明显差异，P值均大于0.05。-23- 讨论两组胃癌患者不同发病部位的男女性别比存在差异，均以残胃癌及贲门胃底部癌的男女比例差异最大，其中贲门胃底癌的男女比例分别为3.63:1、5.19:1，升高最明显，说明男性贲门胃底癌的数量有增加趋势。某研究显示[21]甘肃省贲门癌男女之比为5.45：1,非贲门部癌之比为3．31：1；王寰[22]等研究报道北京市胃癌男女比为2．89：1，其中贲门癌为4．67：1。A、B两组胃癌患者在不同部位年龄构成比无明显差异，但都是随着年龄的增长，各部位胃癌检出例数增加。结合性别构成比的不同，各部位胃癌均以老年男性好发，且在贲门胃底癌的男女性别比差异最大，究其原因可能是因为随着年龄的增长，胃底腺体萎缩明显，交界区上移，胃粘膜上皮细胞萎缩、进一步发生肠上皮化生甚至异型增生，胃癌的发病部位呈由远端向近端移动的趋势；而且老年男性神经调节机制逐渐失调，食管下端括约肌（LES）张力下降，结合其食管平滑肌退行性变容易形成胃食管反流病，而且男性患者吸烟、饮酒等不健康生活习惯使摄入的乙醇降低LES压力，且烟草中的尼古丁是公认的致癌物质，均可进一步增加胃食管反流病的可能，引起胃贲门部的反复炎症刺激，从而胃粘膜反复修复、增生、甚至癌变。从不同内镜下分型分析本次研究，两组胃癌患者镜下分型均以溃疡浸润型（BorrmannIII型）居多，分别占60.81%和62.18%，其次为溃疡型（BorrmannII型）、弥漫浸润型（BorrmannIV型）、早期胃癌、息肉样癌（BorrmannI型）。比较两组的早期胃癌和进展期胃癌的检出率无明显差异。两组胃癌患者的男女性别构成比仅在BorrmannII型中有差异，且在B组的男女比例最大，为4.28:1，较A组男女比例（2.80:1）升高明显，结合A、B两组胃癌患者在溃疡型癌的青年、中年、老年三组年龄构成比中有差异，说明老年男性的BorrmannII型胃癌的发病率有升高的趋势。A组以BorrmannIII型男女比例最大（3.72:1），且两组中均是中老年男性占各型胃癌的比例最大。两组中早期胃癌的诊断率均不高，分别为6.19%、7.07%。杜中红[23]等研究显示早在十余年前延安大学附属医院早期胃癌的检出率为-24- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析0.071%，占检出胃癌的1.90%。可见我院的早期胃癌检出率率在逐渐提高。但仍低于全国平均水平，为10%左右。有文献报道[24]，在韩国，早期胃癌的检出率为40%左右，而早期胃癌的检出率在日本将近50%[25]。我国早期胃癌的检出率较韩国、日本明显很低，大部分胃癌患者就诊时已经是中晚期，其原因可能是早期胃癌症状、体征均无特异性，也不能引起患者的重视，且早期胃癌在内镜下的表现仅仅是细微的胃粘膜变化，容易造成误诊、漏诊。有研究显示，早期胃癌的5年生存率达90%，总体复发率为1.5％～13.7％[26]，而进展期胃癌即使经手术、放化疗等综合治疗后5年生存率仅为16.6％，且总体复发率为50％～70％[27]。所以提高早期胃癌的诊断率在全世界范围内均有很大的意义。从不同病理分型分析本次研究，A、B两组胃癌患者病理类型均以腺癌居多，分别占75.94%和75.10%，其次为印戒细胞癌、粘液细胞癌和其他类型癌。在两个不同时期中，B组印戒细胞癌检出率较A组有上升趋势，腺癌、粘液细胞癌和其他类型胃癌比较前后五年检出率，差异无统计学意义。印戒细胞癌是分化程度低、恶性程度高的一种弥漫性浸润性生长并侵犯胃壁全层的特殊类型的腺癌，其癌细胞内的黏液空泡聚集在胞质内，透亮，将细胞核挤向一侧，使癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞，常单个散在存在，以印戒细胞为主要成分的癌称为印戒细胞癌[28]。还有研究显示[29]96%的印戒细胞癌起源于胃，它也发生在胆囊、结直肠、胰腺、膀胱、乳房等部位。两组胃癌患者在腺癌、印戒细胞癌、粘液细胞癌和其他类型病理分型中男女性别构成比均有差异，说明在两个不同时期，各个病理类型男性胃癌患者均多于女性。两组胃癌患者在不同病理类型的男女性别比存在差异，其中分化能力差、恶性程度高的印戒细胞癌的男女比例升高最明显，结合两组胃癌患者在印戒细胞癌的青年、中年、老年三组年龄构成比中也有差异，可见老年男性印戒细胞癌的数量最多，且有增加趋势。本研究还显示随着年龄增长，各病理类型胃癌检出例数基本均呈增加趋势。-25- 讨论从是否有Hp感染来分析本次研究，A、B两组胃癌患者Hp阳性检出率分别为64.98%和60.03%，检出率有下降趋势，差异有统计学意义。Hp是一种可以定值在胃黏膜表面和胃黏液底层的一种专性微需氧菌。有流行病学资料报道[30]在全世界范围内的不同地区均有不同程度的Hp感染，其发病率为23.5%-79.4%。还有研究表明[31]在北美和东欧，成年人的Hp感染率约为1/3，而在亚洲、南美洲、欧洲南部和东部，其感染率甚至高于50%，且随着年龄的增长感染率也增长。日本有学者发现[32]，日本儿童Hp感染率远低于日本成年人，约为1.8%。有流行病学研究分析[33]全世界范围内胃癌的发生3/4归因于Hp感染。Hp致胃癌的主要原因是归咎于其最典型的毒力基因，代表是空泡毒素A、细胞毒素相关基因致病岛和血型组抗原结合黏附素[34]，共同作用于胃黏膜细胞，使其增殖失衡并诱导细胞凋亡；还有学者研究显示[35]Hp感染与体重指数(BMI)呈正相关，BMI越高，其Hp感染的风险越高。但有一项Meta分析结果表明Hp感染对于胃癌的预后有一定的保护作用[36]。但韩国的一项Meta分析却表明，通过根除Hp可以降低胃切除术后的胃癌患者的残胃癌的发生[37]。在本研究中，随着年龄增长，前后五年两组胃癌患者Hp阳性感染例数均增加；且两组胃癌患者在Hp阳性感染中男女性别构成比不同，男性的感染率高于女性，可能原因是[38]饮酒与Hp的感染呈正相关。虽然Hp感染不是胃癌的特异性病因，但胃癌的发生与其在多因素不同阶段起着协同作用，因此对Hp的检测及积极治疗显得尤其重要。本研究目前存在的不足：收集的病例资料仅为前后5年的对比，时间跨度不够长，病例资料数不够多，而且只收集延安大学附属医院一家医院，虽然延安大学附属医院是延安市最大最权威的医院，但也会因病例数不足而造成研究的不全面，本研究通过对胃癌患者的基本情况进行回顾性分析，病例资料均来自我院胃镜室数据库，但资料来源较单一，没有能更全面更完整的收集更多临床资料，仅仅对胃癌患者的就诊时间、性别、年龄、职业、地域、发病部位、内镜下诊断、病理诊断以及-26- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析是否有Hp感染等方面简单的统计分析，但结论在一定程度上可以反映延安市前后五年两个时期的胃癌发病情况的整体趋势和特征。由于延安市是胃癌的高发区，因此对本地区胃癌的临床流行病学特征的研究和分析，可以为我市胃癌的防治提供一定的依据和指导意义，我们的防治工作重点应积极普及胃癌的基础知识，宣传胃癌的危害，提高防癌意识，尤其在农村加大力度进行普查和筛查，尽量让更多人接受胃镜检查，并做好随访工作，积极进行胃镜的复诊，进一步重视、提倡、普及胃镜检查，提高早期胃癌的诊断率，争取做到早发现，早诊断，早治疗。-27- 结论四、结论1.检出率：胃癌的检出率有下降趋势。2.一般资料：男性发病率较女性高，两组的男女之比升高；不同年龄阶段仍以老年组检出率高，平均发病年龄上升；农民发病率最高；以宝塔区、安塞县、子长县等检出率最多。3.发病部位：两组好发部位均为胃大部或全胃，其次为胃窦部。贲门胃底癌和胃体癌的检出率有上升趋势，胃大部或全胃癌的检出率有下降趋势，胃癌的发生部位向近端上移；各部位均以老年男性居多，贲门胃底癌的男女比例升高明显，男性贲门胃底癌的数量有增加趋势；随着年龄增长，各部位胃癌检出例数均增加。4.内镜下分型：两组均以溃疡浸润型居多，早期胃癌的检出率较低；各类型胃癌均以老年男性居多，溃疡型癌的男女比例升高明显，男性溃疡型癌的数量有增加趋势。随着年龄增长，各部位胃癌检出例数均增加。5.病理分型：两组均以腺癌居多，中老年男性多见，印戒细胞癌检出率有上升趋势。随着年龄增长，各病理类型胃癌检出例数基本均呈增加趋势。6.Hp感染情况：两组Hp阳性检出率有下降，不论Hp感染阳性、阴性，男性均比女性多，且以中老年男性多见。-28- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析参考文献：[1]JemalA,BrayF,CerterMM,etal.Globalcancerstatistics[J].CAcancerJClin,2011,61（2）:69-90.[2]FerlayJ,SoerjomataramI,etal.GLOBOCN2012cancerincidenceandmortalityworldwide:IARCCancer-BaseNo.11[EB/OL].http://globocan.iarc.fc.fr,2014-08-10.[3]陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2013,22（1）:2-12.[4]GoetzM,KiesslichR.Confocalendomicroscopy:invivodiagnosisofneoplasticlesionsofthegastrointestinaltract.AnticancerRes2008;28:353-360[PMID:18383869].[5]KakejiY,YamaguchiS,YoshidaD,etal.Developmentandassessmentofmorphologiccriteriafordiagnosinggastriccancerusingconfocalendomicroscopy:anexvivoandinvivostudy[J].Endoscopy,2006,38(9):886-890.[6]季加孚.我国胃癌防治研究三十年回顾[J].中国肿瘤临床,2013,40（22）:1346-1350.[7]燕速,李斌,吴俊麒,等.河湟谷地胃癌临床流行病学特征分析[J].中国癌症杂志,2014,24（4）:246-251.[8]黄昌明,陆俊.胃癌癌前病变的诊断和处理[J].中国实用外科杂志,2014,34（1）:30-33.[9]李汀,杨利萍,王毅等.西安地区胃癌危险因素病例对照研究[J].陕西医学,2014,43（3）:358-361.[10]胡文斌,张婷,秦威等.对江苏省昆山市2006~2013年胃癌发病与死亡趋势分析[J].中国肿瘤,2015,22（7）:559-563.[11]马霄,傅春明,惠起源,等.陕北癌病因流行病学研究20年回顾[J].陕西肿瘤医学,1999,17(02):102-104.[12]丁贤彬,吕晓燕,毛德强等.2006-2014年重庆市恶性肿瘤发病特征及趋势变化[J].现代预防医学,2016,143（3）:390-393.[13]郑朝旭,郑荣寿,张思维.中国2010年胃癌发病与死亡分析[J].中国肿瘤,2014,23（10）:795-800.[14]AesunShin,JeongseonKim,SoheePark.GastricCancerEpidemiologyinKorea.JGastric-29- 参考文献Cancer,2011,11(3):135-140.[15]DhobiMA,WaniKA,ParrayFQ.Gastriccancerinyoungpatients.IntJSurgOncol.2013,2013:1-4.[16]温静,卢忠生,毛永平等.青年人胃癌79例临床分析[J].解放军医学院学报,2014,35（5）:211-213.[17]张景英,傅文胜.23例青年女性胃癌的临床病理分析.右江民族医学院学报,2010,23(3):336.[18]LaceyJV,HollenbeckAR,LeitzmannMF,SchatzkinA,etal.TheassociationofmenstrualandreproductivefactorswithuppergastrointestinaltractcancersintheNIH-AARPcohort.Cancer,2010;116(6):1572-1581.[19]ConstanzaCamargo,YasuyukiGoto,JovannyZabaleta,etal.SexHormones,HormonalInterventionsandGastricCancerRisk:AMeta-Analysis.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2012,21(1):20-38.[20]王明月,杨光,王刚,等.中国2004-2008年恶性肿瘤城乡死亡率分析［J］.中国公共卫生,2013，29(7):1038-1040.[21]黄晓俊,南寿山,金安琴.甘肃省30年胃镜检出34116例胃癌分析［J］.中华消化内镜杂志,2009,26(2):65-68．[22]王寰,施英瑛,张建国,等.胃癌临床特征及内镜、病理学特点分析183例［J］.世界华人消化杂志,2011,19(34):3514-3519.[23]杜中红,惠起源,马莹.延安大学附属医院胃镜胃癌检出情况近十年前后对比分析[J].中国肿瘤,2011,20（4）:266-269.[24]CH.SongKY.KimSN.TAatmentresultsforgastriccancersurgery:12yearsexperienceatasingleinstituteinKorea[J].EurJSurg0ncl,2008,34(l):36-41.[25]IsobeY,NashimotoA,AkazawaK,etal.GastriccancertreatmentintricCancer,2011,14（4）:301-306.[26]冯丽丹,刘改芳.早期胃癌的治疗现状[J].临床荟萃,2009,(21):1930-1932.[27]FockKM,TalleyN,MoayyediP,eta1.胃癌预防亚太地区共识与指南[J].胃肠病学,2008,13(04):231.-30- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析[28]TadashiTerada,Animmunohistochemicalstudyofprimarysignet-ringcellcarcinomaofthestomachandcolorectum:I.cytokeratinprofilein42cases[J].IntClinExpPathol,2013,6(4):703-710.[29]KumkumSingh,AmitSingh,ShyamBhutra,etal.MetastaticPrimarySignetCeiiCarcinomaofRectum:ACaseReportof10-Year-oldMaleChild[J].JClinDiagnRes,2014,8(2):177-178.[30]PorrasC,NodoraJ,SextonR,etal.EpidemiologyofHelicobacterpyloriinfectioninsixLatinAmericancountries(SWOGTrialS0701)［J］.CancerCausesControl,2013,24(2):209-215.[31]EusebiLH,ZagariRM,BazzoliF.EpidemiologyofHelicobacterpyloriinfection［J］.Helicobacter,2014,19:1-5.[32]OkudaM,OsakiT,LinYL,etal.LowprevalenceandincidenceofHelicobacterpyloriinfectioninchildren:apopulation-basedstudyinJapan[J].Helicobacter,2015,20(2):133-138.[33]MartedC,FerlayJ,FranceschiS,etal.Globalburdenofcancersattributabletoinfectionsin2008:areviewandsyntheticanalysis[J].LancetOncol,2012,13(6):607-615.[34]高鹏,王玉平,周永宁.胃癌与幽门螺杆菌相关性研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2016,25,(1):1-4.[35]XuCF,YanM,SunY,etal.PrevalenceofHelicobacterpyloriinfectionanditsrelationwithbodymassindexinaChinesepopulation［J］.Helicobacter,2014,19(6):437-442.[36]WangF,SunG,ZouY,etal.ProtectiveroleofHelicobacterpyloriinfectioninprognosisofgastriccancer:evidencefrom2454patientswithgastriccancer［J］.PLoSOne,2013,8(5):e62440.[37]YoonSB,ParkJM,LimCH,etal.EffectofHelicobacterpylorieradicationonmetachronousgastriccancerafterendoscopicresectionofgastrictumors:ameta-analysis［J］.Helicobacter,2014,19(4):243-248．[38]CheungJ,GoodmanKJ,GirgisS,etal.DiseasemanifestationsofHelicobacterpyloriinfectioninArcticCanada:usingepidemiologytoaddresscommunityconcerns［J］.BMJOpen,2014,4(1):e003689.-31- 综述胃癌相关血清标记物的研究进展姜华冯义朝陕西省延安市延安大学附属医院消化内科（716000）摘要：胃癌是常见的恶性肿瘤之一，占全球肿瘤病死率的第二位。胃癌的早诊断、早治疗以及预后评估尤为重要。血清肿瘤标记物检测作为一项简单、无创、易被患者接受的方法，具有较高的临床应用价值。本文就胃癌相关血清标记物的研究进展作一综述。关键词：胃肿瘤；血清；肿瘤标记，生物学；诊断AbstractGastriccancerisoneofthemostcommonmalignanttumors,andisthesecondleadingcauseofcancerdeathsworldwide.Theearlydiagnosisandtreatmentofgastriccancerisveryimportant.Detectionofserumtumormarkersasasimple,non-invasivenessandeasilyacceptable，hasgreatclinicalapplicationvalue.Thisarticlereviewedtheadvancesinstudyonserumgastriccancermarkers.KeywordsStomachNeoplasms;Serum;TumorMarkers,Biological;Diagnosis胃癌是常见恶性肿瘤之一，占全球肿瘤病死率的第二位[1]。早期症状不典型，易被忽视，大部分患者就诊时已处于中晚期，即使手术治疗后仍易发生复发和转移。因此，胃癌的早诊断、早治疗以及预后评估尤为重要。血清肿瘤标记物检测是一项简单、方便、无创、可重复的生物学方法，具有较高的临床应用价值。本文就胃癌相关血清标记物的研究进展作一综述。一、传统肿瘤标记物：1.癌胚抗原（CEA）：正常细胞产生的CEA进入胃肠道，而失去极性的癌细胞产生的CEA可进入血液和淋巴系统。有研究[2]显示血清CEA诊断胃癌的敏感性为46.5%，特异性为78.2%。由于CEA是一种高度糖化的酸性糖蛋白，糖链分子比例和结构的差异使其具有多样性，从而降低了诊断胃癌的特异性，且在慢性阻塞性肺疾病、肝胆疾病、结直肠息肉等良性病变中亦可升高。2.糖类抗原199（CA199)：CA199主要在上皮类恶性肿瘤中高表达。研究[3]-32- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析显示：血清CA199诊断胃癌的敏感性为26.3%~69.0%，特异性为52.0%~95.5%，其诊断效应随胃癌TNM分期递增而升高，且与肿瘤转移、预后相关，可作为随访和复发的监测指标。然而其在胰腺癌、胆胰系良性病变中亦呈高表达，从而影响其对胃癌诊断的特异性。3.CA125：CA125被广泛用于卵巢癌的诊断，其在肺癌、乳腺癌、结直肠癌等肿瘤中的表达亦升高，在盆腔炎、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、胃炎、肝硬化等良性疾病中亦可高表达。因此，CA125诊断胃癌的敏感性较低。有研究[2]显示CA125诊断胃癌的敏感性和特异性分别为48.2%和73.5%。4.CA724：CA724在乳腺、卵巢、胃、结肠等肿瘤中均有升高。研究[4]显示胃癌患者血清CA724的阳性率为65.89%。另一项研究[5]显示胃癌患者血清CA724的灵敏性和特异性分别为29.7%和95.0%。5.联合检测：孙洁等[4]的有研究表明CA199、CEA、CA724三者联合检测可为临床鉴别良恶性胃病提供有效参考，而CA199、CEA、CA724、CA125四项联合检测的意义不大。朱虹等[2]的研究显示，联合检测CA199、CEA、CA125和前列腺素（PG）Ⅰ/PGⅡ诊断早期胃癌的敏感性和特异性分别为94.3%和92.3%，均较单独检测高。此外，日本胃癌协会[6]发现，术前或化疗前联合监测CEA、CA199、CA724的水平可用于评价疗效以及预测复发。可见，多项肿瘤指标联合检测可提高诊断的敏感性和特异性，为胃癌早期筛查提供线索。二、新型肿瘤标记物1.蛋白质水平：①胃蛋白酶原（PG）：主要由主细胞合成和分泌，包括PGⅠ和PGⅡ两种类型。由于PG几乎仅来源于胃，因此血清PG可间接反映胃黏膜分泌功能，当胃黏膜发生肠化、异型增生和癌变时，PG分泌量降低。我国2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[7]推荐使用PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0作为高发区胃癌筛查的界值。②基质金属蛋白酶（MMPs）：MMP是一类能降解细胞外基质的内源性蛋白水解酶。其可破坏肿瘤细胞侵袭的组织学屏障，与肿瘤恶性程度和侵袭转移密切相关。研究[8]显示，膜型MMP-2认为在胃癌组织中高表达，在癌旁组织中低表达或不表-33- 综述达，且高表达组患者总生存期较低表达组明显缩短，而死亡风险却显著增加，提示膜型MMP-2是胃癌独立预后因素。Chen等[9]采用meta分析对MMP-9与胃癌预后的关系进行研究，发现MMP-9高表达患者的总生存期短，推测MMP-9可作为判断胃癌预后的指标。③趋化因子CXCL家族：CXCL是一组可溶性的小分子蛋白，与相应受体结合后可促进肿瘤增殖和血管生成，参与肿瘤细胞转移，加速肿瘤扩散至特定器官。Lim等[10]通过检测胃癌患者血清CXCL5和CXCL12水平，结果显示晚期胃癌组显著高于早期胃癌组，且CXCL5与T分期和远处转移相关，CXCL12与淋巴结转移和远处转移相关。王凤亮等[11]的研究显示，CXCL12与CXCR4在胃癌组织中的表达与肿瘤形态、浸润深度相关，且与肿瘤对淋巴管、血管的侵袭以及淋巴结、肝脏和腹膜转移明显相关。师阿盟[12]等的研究发现，CXCR7主要表达于肿瘤细胞，在正常胃黏膜上皮细胞和胃腺细胞中较少表达，在癌旁组织中的表达明显低于胃癌组织，提示CXCR7在肿瘤进展中可能具有重要作用。④E-钙粘连蛋白（EC）：EC是肿瘤抑制基因CDH1编码的钙依赖跨膜糖蛋白，与维持上皮细胞极性和细胞间黏附有关，在肿瘤的发生、浸润和转移过程中发挥重要作用。Yoshii等[13]发现，EC异常表达率与胃癌的浸润深度有关，黏膜内癌和黏膜下癌的EC阳性率分别为33%和82%。Lee[14]等发现，黏膜下EC的低表达与早期胃癌淋巴结转移有很高的相关性，其敏感度和特异度分别为72.7%和89.5%，但它并不是检测淋巴结转移的独立预测指标。⑤肿瘤相关抗原：肿瘤相关抗原是肿瘤细胞和正常细胞均可表达的抗原物质，但在肿瘤细胞中的表达量明显增加。研究[15]表明胃癌相关抗原MG7-Ag是鼠源性抗人胃癌单克隆抗体MG7所能识别的胃癌相关标记物，具有分泌抗原的特性，是诊断胃癌的潜在生物学指标，其诊断胃癌的敏感性和特异性高达73%和91%。⑥膜联蛋白Ⅱ：膜联蛋白Ⅱ是一类钙结合蛋白，作用于细胞外基质，可降解Ⅳ型胶原、层黏连蛋白等，导致肿瘤细胞从原发部位脱离，发生浸润转移，与肿瘤的恶性演变有关。雷林瑜等[16]的研究显示，膜联蛋白Ⅱ在胃腺癌组织中的阳性表达率为83.6%，在淋巴结转移组的阳性表达率明显高于无淋巴结转移组，低分化组的阳性表达率明显高于中高分化组。-34- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析⑦细胞黏附分子CD44v6：CD44v6是含v6变异体的CD44拼接变异体，通过与透明质酸结合，影响肿瘤细胞间以及肿瘤细胞与细胞外基质的结合能力，增强肿瘤细胞的运动能力，促进肿瘤的发生、浸润和转移。研究[17]显示，胃癌组的血清CD44v6阳性率显著高于溃疡组和健康体检组，其水平与胃癌临床分期、肿瘤大小、淋巴结转移和远处转移相关，且与骨桥蛋白（OPN）的水平呈正相关，二者联合检测敏感性高达92.5%，因此血清OPN和CD44v6可作为胃癌诊断和病情监测的指标。⑧神经元细胞表达发育下调基因9（NEDD9）：NEDD9是一个细胞骨架蛋白分子，参与细胞黏附、迁移和浸润，以及调控、细胞周期和细胞凋亡。汪涛等[18]发现NEDD9在胃癌组织中的表达显著高于癌旁组织，且与淋巴结转移和TNM分期呈正相关，因此推测NEDD9可能在胃癌的发生、发展过程中发挥重要作用。⑨与肿瘤免疫相关的多种黏附分子和细胞因子：胃癌的发展过程中有大量炎性因子参与。张健等[19]的研究显示，胃癌患者血清、胃液以及胃黏膜组织中白细胞介素（IL）-6、IL-8均升高，且幽门螺杆菌阳性的胃癌患者升高最明显。Villarejo-Campos等[20]的研究显示，血清血管内皮生长因子（VEGF）>761pg/mL，患者的生存期明显缩短，并证实血清VEGF水平是预测胃癌患者预后的独立因素。黄林飞等[21]的研究显示，在进展期胃癌组中VEGF阳性率明显高于胃良性疾病、异型增生、早期胃癌组，且与肿瘤浸润深度呈正相关。朱畅等[22]发现，人表皮生长因子受体2阳性的胃癌患者者表现为肿瘤浸润性强、进展快，淋巴结转移早，且部分可跳跃式转移。此外，Yin等[23]的研究发现，ATP酶抑制因子1的阳性表达率与肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移以及TNM分期有关，提示其是独立的预测患者5年生存率的评估指标。2.核酸水平：①微RNA（miRNA）：miRNA是一类广泛存在于真核生物中的非编码内源性小分子RNA，参与细胞的分化、增殖、发育、凋亡等生命活动。周怿等[24]的研究显示，miR-182在胃癌细胞和组织均表达上调，且与病情进展和预后相关。Tan等[25]的研究发现，miR-185在胃癌组织和癌细胞株中表达均下调，且与临床分期、淋巴结转移以及预后相关，上调miR-185表达可抑制胃癌细胞增殖、侵袭、转移，并可诱导细胞凋亡。Wu等[26]的研究显示，miRNA-421诊断胃癌敏感性和特异性以及对-35- 综述胃癌的阳性预测率均高于CEA和CA125，证实miRNA-421是一个潜在的诊断胃癌的重要标记物。②长链非编码RNA（lncRNA）：研究发现，lncRNAAA174084在71%的胃癌组织中显著下调，而在胃癌患者胃液中表达显著高于正常人或胃炎、胃溃疡等患者，其诊断胃癌的ROC曲线下面积达0.848[27]。Nagata等[28]的研究表明血浆lncRNAs（HOTAIR、H19、MALAT1）是诊断胃癌新型标记物。③DNA甲基化：DNA甲基化是一种基因主要的表观遗传学修饰形式，可通过调控癌基因和抑癌基因的表达参与肿瘤的发生。张学松等[29]的研究发现，胃癌患者血浆RNF180基因表达存在高甲基化率，而RNF180蛋白表达明显下降，提示血浆RNF180基因甲基化可作为一种微创的检测方法应用于临床胃癌诊断。Qu等[30]指出，胃癌患者血浆存在死亡相关蛋白激酶K、上皮钙黏素、谷胱甘肽S转移酶P1、抑癌基因p15、p16等基因异常甲基化，其由胃癌细胞中参与循环的核酸释放入血，可以作为一类生物学指标应用于胃癌的诊断。3.细胞水平：①循环肿瘤细胞（CTCs）：CTCs来源于原发或继发实体肿瘤，逃离宿主免疫识别和机械杀伤后存活的具有高度活力和转移潜能的异质性肿瘤细胞，存在于外周血中。李熳等[31]的研究发发现，CTCs与胃癌淋巴结、远处转移以及预后均密切相关，推测CTCs可能是预测胃癌转移和预后的指标。Uenosono等[32]指出，血浆CTC≥1个/7.5mL患者的总生存期和无进展生存期均较阴性者明显降低，是患者生存率的独立预测因子。三、结语胃癌的发生、发展是多因素、多步骤参与的复杂过程，其早期诊断率低。国内外研究者致力于发现新的血清标记物以提高早期诊断率和有效评估预后。目前研究探索的血清胃癌标记物诸多，涉及蛋白质、核酸以及细胞水平，但敏感性和特异性均不甚理想。近年来兴起的蛋白质组学、CTCs等为胃癌血清标记物的研究开辟了新方向。-36- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析参考文献[1]JemalA,BrayF,CenterMM,etal.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,2011,61(2):69-90.[2]朱虹.血清CA199、CA125、CEA和胃蛋白酶原联合检测对早期胃癌的诊断价值[J].微创医学,2014,9(6):778-780.[3]孙涛,袁媛,李兆申.早期胃癌非创伤性检查进展与现状[J].中国实用内科杂志,2014,34(4):421-427.[4]孙洁,孟祥军,等.血清CA199、CEA、CA125、CA724联合检测在胃癌诊断中的价值[J].中国实验诊断学,2014,18(12):1936-1939.[5]甘建春,刘宁,王德侯,等.血清肿瘤标记物CEA、CA19-9及CA72-4在胃癌中的应用价值研究[J].中华全科医学,2014,12(6):882-884.[6]ShimadaH,NoieT,OhashiM,etal.Clinicalsignificanceofserumtumormarkersforgastriccancer:asystematicreviewofliteraturebytheTaskForceoftheJapaneseGastricCancerAssociation[J].GastricCancer,2014,17(1):26-33.[7]中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年,长沙）[J].中华消化杂志,2014,34(7):433-448.[8]徐小丽,陈陆俊,徐斌,等.膜型基质金属蛋白酶-2在胃癌组织中的表达与预后的意义[J].中华实验外科杂志,2015,32(3):473-475.[9]ChenJ,ChenLJ,ZhouHC,etal.Prognosticvalueofmatrixmetalloproteinase-9ingastriccancer:ameta-analysis[J].Hepatogastroenterology,2014,61(130):518-524.[10]LimJB,ChungHW.SerumENA78/CXCL5,SDF-1/CXCL12,andtheircombinationsaspotentialbiomarkersforpredictionofthepresenceanddistantmetastasisofprimarygastriccancer[J].Cytokine,2015,73(1):16-22.[11]王凤亮,潘国华.趋化因字CXCL12与其特异性受体CXCR4在胃癌组织中的表达及其与临床病理特征的关系[J].中华实验外科学杂志,2014,31(12):2858-2860.[12]师阿盟,董蕾,等.趋化因子受体7在胃癌组织及细胞中的表达及意义[J].南方医科大学报,2014,34(12):1780-1784.[13]YoshiiT,MiyagiY,NakamuraY,etal.PilotresearchforthecorrelationbetweentheexpressionpatternofE-cadherin-β-catenincomplexandlymphnodemetastasisinearlygastriccancer[J].-37- 参考文献Tumori,2013,99(2):234-238.[14]LeeKB,ParkdoJ,ChoeG,etal.Proteinexpressionstatusinmucosalandsubmucosalportionsofearlygastriccancersandtheirpredictivevalueforlymphnodemetastasis[J].APMIS,2013,121(10):926-937.[15]ZengZ,FuS,HuP,etal.Thediagnosticvalueofmonoclonalgastriccancer7antigen:asystematicreviewwithmeta-analysis[J].ClinExpMed,2014,14(3):337-343.[16]雷林瑜,焦小平,梅家转.AnnexinⅡ、NF-κBp65及VEGF-C蛋白在胃腺癌组织中的表达及临床意义[J].中国临床研究,2014,27(5):513-515.[17]于海东,辛华,王英,等.胃癌患者血清中骨桥蛋白和CD44v6检测的临床意义[J].中国全科医学,2012,15(2):648-650.[18]汪涛,徐美荣,王鼎,等.NEDD9在胃癌组织中的表达及意义[J].中华临床医师杂志（电子版）,2012,6(7):1862-1864.[19]张健,魏威,应荣超,等.幽门螺杆菌感染对胃癌患者血清、胃液及组织IL-6、IL-8水平影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(7):1459-1461.[20]Villarejo-CamposP,Padilla-ValverdeD,MartinRM,etal.SerumVEGFandVEGF-Cvaluesbeforesurgeryandafterpostoperativetreatmentingastriccancer[J].ClinTranslOncol,2013,15(4):265-270.[21]黄林飞,卢玉娟,潘晟,等.血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-2在胃癌中的表达及其与胃癌侵袭性的关系[J].中华实验外科杂志,2014,31(8):1816-1818.[22]朱畅,潘凯,谢海慧,等.HER2高表达的胃癌与淋巴结转移的相关性[J].广东医学,2014,35(21):3355-3356.[23]YinT,LuL,XiongZ,etal.ATPaseinhibitoryfactor1isaprognosticmarkerandcontributestoproliferationandinvasionofhumangastriccancercells[J].BiomedPharmacother,2015,70:90-96.[24]周怿,朱清,黄重生,等.MicroRNA-182在胃癌中表达及临床意义[J].现代肿瘤医学,2015,23(12):1708-1710.[25]TanZ,JiangH,WuY,etal.miR-185isanindependentprognosisfactorandsuppressestumormetastasisingastriccancer[J].MolCellBiochem,2014,386(1-2):223-231.-38- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析[26]WuJ,LiG,YaoY,etal.MicroRNA-421isanewpotentialdiagnosisbiomarkerwithhighersensitivityandspecificitythancarcinoembryonicantigenandcancerantigen125ingastriccancer[J].Biomarkers,2015,20(1):58-63.[27]刘揆亮,吴静.胃肠道肿瘤早期诊断分子标记物研究进展[J].中国实用内科杂志,2015,35(3):199-201.[28]AritaT,IchikawaD,KonishiH,etal.Circulatinglongnon-codingRNAsinplasmaofpatientswithgastriccancer[J].AnticancerRes,2013,33(8):3185-3193.[29]张学松,张谢,孙蓓蕾,等.血浆RNF180启动子甲基化及其蛋白表达在胃癌诊断中的价值[J].中国肿瘤临床,2014,41(22):1432-1436.[30]QuY,DangS,HouP.Genemethylationingastriccancer.ClinChimActa,2013,424:53-65.[31]李熳,张志广,刘霞,等.胃癌患者循环肿瘤细胞的检测及临床意义[J].中国肿瘤临床,2014,41(22):1442-1445.[32]UenosonoY,ArigamiT,KozonoT,etal.Clinicalsignificanceofcirculatingtumorcellsinperipheralbloodfrompatientswithgastriccancer[J].Cancer,2013,119(22):3984-3991.-39- 致谢致谢衷心感谢我的导师冯义朝老师在我三年研究生学习期间给予的悉心指导和孜孜教诲，感谢导师在我研究课题的设计、实施、资料收集及统计处理的帮助，使我顺利完成论文的撰写。恩师严谨的治学态度，一丝不苟的工作作风，精湛的医术，高尚的医德，令我终生受益。我将牢记恩师的教诲，在以后的工作和学习中精益求精，为医学的发展做出自己最大的贡献。十分感谢延安大学附属医院消化内科戴光荣老师在学习中给予细心的指导和教导！深深感谢延安大学附属医院消化内科及胃镜室的全体老师，特别是刘鹏飞老师、袁东红老师、韩文老师、刘鑫老师、王芳老师，感谢你们在我临床学习过程中提供的帮助和指导，还要特别感谢胃镜室的马莹主任及薛顺和老师、谭玉娥老师在胃镜操作学习中给予的指导，以及胃镜室马彩虹护士长、刘志兰护士长在胃镜学习和标本采集中给予的帮助。并向所有帮助过我的老师和朋友表示深深谢意!最后向为我学习给予大力支持、付出辛劳的家人表示最诚挚的谢意!-40- 延安市胃癌发病的临床流行病学特征及变化趋势分析发表文章姜华,冯义朝.胃癌相关血清标志物的研究进展.胃肠病学,2016,21(4),244-246.-41-