董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结

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学校代号10162学号201420100204LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结学位申请人刘洋指导教师姓名董波专业名称中医内科学申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七年五月 辽宁中医药大学学位论文独创性与Ｋ实性声明—■：＜■点埋、结论等本人郑龙声明：在我马交的今位论文屮本人铨研宄所洱的数捫１（［己朵切内容均庙劣．且较本人认軋核对无误：我呈交的与学位论文栉关的资料肽始＞■本人没作照片、朵像片■枪査化睑报伟帀等）埕为完按的学位论文研究中的原始资料任何修改＾我识文的专位论文足我木人在衍导找师的指异下进行的研究工作及取得的研■■■，他人」没发衣成所写过的究成罘■除文中恃别加以ｋ注和致谢的地方外论文中没有Ｋ研究成岽．其他人对我完成此论文的馆肋以及对木研穴所做的任何货献均己迮论文中作了叫确说明件茇示谢龙」一。我ａ交的学位论文及与该论义相戈的资料若有不实之处，本人承相切相关责托学位论文作者签名＂ｐｈ曰期：么｜７年Ｓ３关于学位论文使用授权的产明本人完全了科＾，同寇学校保闭或问国：宁屮民药大竽有关保留使用学位论文的畑定□家有关部Ｎ机构这交论文的印别版和电子胲，允许被査阅和沾阅本人授权ｉｌ宁中隹药、大学可以相本学位论文的伞郁或邡分内容编入荇关绞据库进彳Ｔ检索，可以采Ｈ１影印吒＿印成Ｋ－他复印芋段保存和汇期本学位论义。（保钯论文在舻帟尼应坶守此氓定）肀位论文作古签名学位诒文４师签名．ｎ荆：＞７年艾月３〇ｎ 目录一、摘要中文论著摘要.............................................................1英文论著摘要.............................................................2二、英文缩略语...........................................................4三、正文前言.....................................................................5冠心病心绞痛与慢性心力衰竭中医证型分布及证素构成回顾性分析...............6董波教授“从气论治”冠心病经验总结........................................10讨论....................................................................13结论....................................................................22四、本研究创新性的自我评价................................................23五、参考文献..............................................................24六、附录综述....................................................................25综述参考文献............................................................30个人简介................................................................32致谢....................................................................33 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文摘要目的：通过回顾性分析方法，探究冠心病病机变化规律，并归纳总结董波教授“从气论治”冠心病学术思想。材料与方法：通过对2008-2015年间，5250例冠心病住院患者中医证型及中医证素所占构成比进行回顾性调查研究，采用双人双录法建立Excel数据库,通过统计、分析所有的调查数据，建立专用数据库,统计各个证型及证素出现的频次、频率，以探究冠心病中医病机演变规律。并通过收集、分析导师临床资料，归纳、总结董波教授“从气论治”冠心病学术思想，包括疾病分期，辨证论治要点以及自拟方剂。结果：1.回顾性分析中医证型分析中，冠心病心绞痛所占比例最高的中医证型为气阴两虚兼血瘀证，达37.15％；慢性心力衰竭所占比例最高的中医证型为为阳虚水泛证，达29.31％。2.回顾性分析中医证素分析中，虚证类所占构成比最高的分别是冠心病心绞痛气虚达47.81%；慢性心力衰竭阳虚达47.91%。实证类所占构成比最高的分别是冠心病心绞痛血瘀，达88.69%；慢性心力衰竭水饮，达45.44%。各个时期病理产物各异，冠心病心绞痛期以气滞、痰浊、血瘀为主，慢性心力衰竭期以水饮、血瘀为主。3.董波教授通过回顾性分析，指出冠心病病理基础为“心气不足”，将冠心病分为三个时期，以“本虚标实”发展至“本虚偏盛”为其病机演变过程。故提出“从气论治”冠心病学术思想，以“初期和气、中期补气行气、后期益气”为治疗原则，并自拟中药汤剂进行治疗。结论：1.通过回顾性分析得出结论：冠心病总属本虚标实之证，以“本虚标实”发展至“本虚偏盛”为其病机演变过程。中医证素气虚在整个疾病过程中占较大比重，各个时期病理产物各异。2.董波教授提出“从气论治”冠心病新思想，认为心气不足贯穿冠心病始终。3.董波教授认为冠心病治疗原则以“初期和气、中期补气行气、后期益气”为主。4.董波教授根据冠心病不同时期各自病机特点，自拟方药辨治冠心病。关键词：冠心病；心绞痛；慢性心力衰竭；经验总结-1- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结AbstractObjective:Throughtheretrospectiveanalysismethodtoexplorethepathogenesisofcoronaryheartdisease,summedupprofessorDongBo'stheoryof"QiTheory"ofcoronaryheartdisease.Method:Accordingto2008-2015,5250casesofcoronaryheartdiseaseinhospitalizedpatientswithTCMandTCMsyndromeelementsintheproportionofretrospectivesurvey,usingdoubledoublerecordingmethodtoestablishtheExceldatabase,throughstatisticalanalysisofsurveydataofalltheestablishmentofspecialdatabase,frequency,frequencystatisticsofvarioussyndrometypesofcoronaryheartdiseasetoexplorepathogenesisevolution.AndsummarizestheprofessorDongBofromQitothetreatmentofcoronaryheartdiseaseacademicthought,includingthestageofdisease,syndromedifferentiationandprescriptionpoints.Result：1.Inretrospectiveanalysis,syndromeanalysis,anginapectorisofcoronaryheartdiseaseaccountedforthehighestproportionofQiYindeficiencyandbloodstasis,chronicheartfailurewas37.15%;thehighestproportionofYangdeficiencywaterpancard,upto29.31%.2.Inretrospectiveanalysis,intheanalysisofsyndromeelements,thehighestproportionofdeficiencysyndromewascoronaryheartdiseaseanginapectorisQideficiencyofupto47.81%;chronicheartfailureYangdeficiencyofupto47.91%.Theempiricalhighestarecoronaryheartdiseaseandanginapectorisandbloodstasis,88.69%;chronicheartfailuresyndromeofYininexpression45.44%.Eachtimethepathologicalproductofdifferentperiodofcoronaryheartdiseasewithpathologicalproductofqistagnation,phlegm,bloodstasis,chronicheartfailuretodrinkwater,bloodstasis.3.ProfessorDongBopointedoutthattheretrospectiveanalysisofthepathologicalbasisofcoronaryheartdisease,coronaryheartdisease"heartqideficiency"willbedividedintothreeperiods,with"superficiality"to"thevirtual"pianshengforitspathogenesisevolution.The"cure"academicthoughtfromthetheoryofQi,Qi,andearlytomidandlateQiQiforthetreatmentoftheprinciple,andthetraditionalChinesemedicinetreatment.-2- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文Conclusion:1.Byretrospectiveanalysisconclusion:coronaryheartdiseaseisatotalofthevirtualstandardofevidence,tothe"virtualtothereal"tothe"virtual"fortheevolutionofitspathogenesis.Deficiencyofqideficiencyaccountedforalargeproportion,andpathologicalproductsindifferentperiodsweredifferent.2.ProfessorDongBoproposed"governance"newideasfromthegasoncoronaryheartdisease,heartqideficiencythroughcoronaryheartdiseasealwaysthink.3.ProfessorDongBobelievesthatthetreatmentofearly,midandlateto“HeQi”，“BUQiXingQi”,“YiQi”.4.ProfessorDongBoaccordingtothedifferentperiodsoftheevolutionofpathogenesisofcoronaryheartdisease,accordingtotherespectivecharacteristicsofpathogenesis,clinicalfourdiagnosticmethods,combinedwithclinicalsymptoms,self-madeprescriptionmedicineintreatingcoronaryheartdisease.Keywords:coronaryheartdisease;anginapectoris;chronicheartfailure;experiencesummary-3- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称CHDCoronaryAtherosclerolicHeartdisease冠状动脉粥样硬化性心脏病IHDIschemicHeartDisease缺血性心脏病HFHeartFailure心力衰竭CHFChronicHeartFailure慢性心力衰竭ANPAtrialNatriureticPeptide心钠素hs–CRPhighsensitiveCreactionprotein高敏C反应蛋白-4- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结前言冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtherosclerolicHeartdisease)，简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化或痉挛而使心肌产生缺血的一种心脏病，故亦称为缺血性心脏病(IschemicHeartDisease)。目前我国依旧沿用1979年WHO与国际心脏病学会联合颁布的冠心病分型，根据疾病病变的程度、部位、范围、发展速度、临床表现将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为以下几种类型：1.原发性心脏停搏；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心脏病心力衰竭型；5.缺血性心脏病心律失常型。其中冠心病心绞痛及缺血性心脏病心力衰竭在临床工作中更为常见。随着现代医疗科学的日新月异，对冠心病的病理改变、发病机制有了更加深入的认识，高端的诊查手段及治疗技术不断发展的同时，祖国传统医学对冠心病的认识也有所提升。近年来，中医药治疗心血管疾病疗效显著，中药具有多靶点干预的特点，从预防疾病发作、改善症状及预后方面着手，研究表明中医药在冠心病整个疾病过程中，从缓解心绞痛、干预PCI术后再狭窄、防治再灌注后无复流、调节心律失常，到冠心病后期改善心力衰竭及心肌梗死二级预防等方面存在一定的临床优势。中医学源远流长，治疗疾病立足于经典理论，从整体观念出发，以辨证论治为基础，针对冠心病各个阶段治疗具有独特优势。董波教授系辽宁中医药大学硕士研究生导师、国家优秀中医临床人才、辽宁省名中医，从事临床、教学、科研工作三十年，对冠心病不同时期辨证治疗有其独到见解。董波教授认为中医学中，心系疾病辨证复杂，中医具体分型及治疗药物繁多，难以形成具有指导意义的辨证思路以应用于临床。导师认为，从中医角度视冠心病整个疾病过程，总属本虚标实之证，其病理演变由初期心气不足、邪实为主、痰瘀相关，累积肝、脾，发展至中期邪实与本虚并见、阳气渐衰、损及心阳，直至后期本虚为主，心阳、心阴俱虚，心、肺、肾俱损。指明心气虚为冠心病发病之基始，并贯穿整个疾病过程，提出“从气论治”冠心病的辨治思想。本文通过回顾性分析自2008年1月至2015年12月间，于辽宁中医药大学附属第二医院心病一科住院的冠心病患者的住院病例，对住院患者证型、证素组成进行统计，分析冠心病发生、发展、演变特点，并总结董波教授对冠心病病机演变规律认识，“从气论治”冠心病的辨治思想及临床经验，以期更好地指导冠心病中医临床治疗。-5- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结正文第一部分冠心病心绞痛与慢性心力衰竭中医证型分布及证素构成回顾性分析冠心病（CHD）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。目前我国依旧沿用1979年WHO与国际心脏病学会联合颁布的冠心病分型，将冠心病分为以下几种类型：1.原发性心脏停搏；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心脏病心力衰竭型；5.缺血性心脏病心律失常型。近年来，中医药治疗心系疾病疗效突出，从“整体观念”入手，以“辨证论治”出发，治疗疾病。为探究冠心病发病规律、病机演变过程，现将冠心病心绞痛及慢性心力衰竭住院患者共计5250例进行统计，对其中医证型分布及中医证素组成进行回顾性分析。冠心病类型中原发性心脏停搏、心肌梗死病情较为危重，临床较少应用中医中药进行干预治疗。缺血性心脏病心律失常型在缺乏冠脉证据（如冠脉CT，冠脉造影等）情况下，难以明确其病因，故本次回顾性分析未将三者纳入研究范围。1.资料与方法1.1研究的资料本次研究资料来源于2008年1月至2015年12月间，于辽宁中医药大学附属第二医院心病科住院的所有冠心病心绞痛及慢性心力衰竭患者的住院病例，共计5250例。1.2研究标准1.2.1纳入标准：（1）第一中医诊断为：胸痹心痛(TCD编码:BNX020)；心衰病(TCD编码:BNX030)（2）第一西医诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛(ICD编码:I20.805)或不稳定性心绞痛(ICD编码:I20.002)；慢性心力衰竭（ICD编码:I50.905）（3）基本信息齐全：个人信息完善；完整的中医证候诊断、辨证论治过程、四诊信息、病情转归；出入院情况；住院天数等。1.2.2排除标准：西医诊断中含有:(1)急性心肌梗死；(2)心源性休克、急性左心衰；(3)先天性心脏病；(4)风湿性心脏瓣膜病；(5)甲状腺性心脏病；(6)心肌病；(7)心脏神经官能症；(8)肾功能不全；(9)急性脑血管病；(10)恶性肿瘤；(11)精神系统疾病等。1.2.3诊断标准-6- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文(1)冠心病心绞痛诊断标准:参照1979由国际心脏病学会及世界卫生组织（WHO）临床命名标准化联合专题组所制定的报告；《缺血性心脏病的命名及诊断标准》；胸痹心痛病诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准(ZY/T001001.99)中《中医病证诊断疗效标准》；证候诊断标准:参照中国中西医结合学会心血管学会《冠心病中医辨证标准》。(2)慢性心力衰竭诊断标准：参照2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，Framingham心衰诊断标准；心衰病诊断标准：参照《中药与新药临床研究指导原则试行》中关于心力衰竭的证候及症状分级诊断标准制定。1.3资料分析所有的调查数据采用双人双录法建立Excel数据库,统计疾病证型和证素出现的频次及频率。2.结果2.1证型统计结果2.1.14438例冠心病心绞痛中医临床证型统计结果4438例冠心病心绞痛中医证型前15位依次为：（1）胸痹心痛病气阴两虚兼血瘀证；（2）胸痹心痛病痰瘀互结证；（3）胸痹心痛病气虚血瘀证；（4）胸痹心痛病心血瘀阻证；（5）胸痹心痛病阴虚血瘀证；（6）胸痹心痛病气阴两虚证；（7）胸痹心痛病气滞血瘀证；（8）胸痹心痛病心肾阳虚证；(9）胸痹心痛病阳虚血瘀证；（10）胸痹心痛病痰浊内阻证；（11）胸痹病心痛病心肾阴虚；（12）胸痹心痛病阳气虚衰证；（13）胸痹心痛病气滞心胸证；（14）胸痹心痛病痰火扰心证；（15）胸痹心痛病气血亏虚证。表14438例冠心病心绞痛患者证型分布比较证型例数百分比(%)气阴两虚兼血瘀164937.15痰瘀互结158235.65气虚血瘀3608.11心血瘀阻1834.12阴虚血瘀1272.86气阴两虚962.16气滞血瘀871.96-7- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结心肾阳虚821.85阳虚血瘀701.58痰浊内阻481.08心肾阴虚430.97阳气虚衰240.54气滞心胸130.29痰火扰心110.25气血亏虚100.232.1.2812例心衰病患者临床证型统计结果812例慢性心力衰竭患者中医证型前10位依次为：（1）心衰病阳虚水泛证；（2）心衰病气阴两虚证；（3）心衰病气阴两虚兼血瘀证；（4）心衰病阳虚血瘀证；（5）心衰病水饮凌心证；（6）心衰病心肺气虚血瘀饮停证；（7）心衰病阳气亏虚证；（8）心衰病心肾阳虚证；（9）心衰病气虚血瘀证；（10）心衰病心肺气虚证。表2812例慢性心力衰竭患者证型分布比较证型例数百分比(%)阳虚水泛23829.31气阴两虚14417.73气阴两虚兼血瘀759.24阳虚血瘀678.25水饮凌心658.00心肺气虚血瘀饮停556.77阳气亏虚415.05心肾阳虚344.19气虚血瘀273.33心肺气虚161.972.2证素分析根据冠心病心绞痛及慢性心力衰竭中医病因病机特点，对其证素进行分析，统计构成比（构成比为含有某一证素的辨证个体占全部研究病例的比例）。其中冠心病心绞痛分为虚、实两类。虚证类分为：气虚、血虚、阴虚、阳虚；实证类分为：寒凝、气滞、-8- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文血瘀、痰浊。虚证类气虚构成比最高，达47.81%。实证类血瘀构成比最高，达88.69%。慢性心力衰竭分为虚、实两类。虚证类分为：气虚、血虚、阴虚、阳虚；实证类分为：水饮、血瘀、痰浊。虚证类阳虚构成比最高，达47.91%。实证类水饮构成比最高，达45.44%。2.2.14438例冠心病心绞痛患者证素分析表34438例冠心病心绞痛患者证素分布比较虚证实证兼夹合计构成比％气虚11302009212247.81血虚1000100.225阴虚15101649180040.56阳虚1080751834.12寒凝08080.18气滞010601062.39血瘀018522084393688.69痰浊016410164136.982.2.2812例慢性心力衰竭患者证素分析表4812例慢性心力衰竭患者证素分布比较虚证实证兼夹合计构成比％气虚170016233240.89血虚00000阴虚15907523428.82阳虚84030538947.91痰浊09091.11血瘀9022923829.31水饮07629336945.44-9- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结第二部分董波教授“从气论治”冠心病经验总结1董波教授对冠心病病机演变规律的认识1.1通过回顾性分析总结疾病病机演变规律回顾性分析中证素分布显示：虚证类所占构成比最高的分别是冠心病心绞痛气虚，达47.81%；慢性心力衰竭阳虚，达47.91%。实证类所占构成比最高的分别是冠心病心绞痛血瘀，达88.69%；慢性心力衰竭中水饮，达45.44%。两种疾病在中医类病因病机分析中，都归纳为本虚标实之证，而其构成比充分显示了构成两种疾病病机的不同，及疾病发生转归变化时病机的演变。证素构成比统计结果显示无论冠心病心绞痛还是慢性心力衰竭，证素气虚均占较大比重，证明气虚为两种疾病的病理基础。吾师从回顾性分析中总结疾病发展规律，认为心系病证中，由冠心病心绞痛发展为慢性心力衰竭以“本虚标实”至“本虚偏盛”为其基本病机演变过程。冠心病发生、发展的病理基础可概括为心气虚。1.2由病机入手进行疾病分期董波教授提出，冠心病临床症状复杂，病程持久，中医证型繁多，故掌握不同时期病机演变极为重要。导师认为冠心病是在冠状动脉病粥样硬化病变基础上，病情进展，引起管腔狭窄进而阻塞，发展而出各个分型。通过回顾性分析冠心病心绞痛及慢性心力衰竭患者中医证型及证素分布，董波教授认为心气不足贯穿冠心病始终，故提出“从气论治”冠心病的新理念，以指导临床辨证治疗。根据冠心病不同时期病机特点，及相应临床症状，大致分为以下三个阶段：冠心病初期以心气虚导致邪实为主，气滞、痰浊、血瘀相关，常累及肝、脾。冠心病中期，心气不足日久损伤心阳，而致心阳渐衰，导致邪实与本虚并见。冠心病后期，心气衰惫，心阴、心阳俱虚，损伤心体，以本虚为主，累及心、肺、肾，痰瘀相互胶着兼见水湿停聚。冠心病心绞痛以初、中期多见，慢性心力衰竭以中、后期多见。1.2.1冠心病初期：邪实为主，气滞、痰浊、血瘀相关，累及肝、脾疾病初期，以心气不足为基始。“气之初病，其端甚微”［1］,心气不足较轻，尚未引出明显症状，然鼓动乏力，行血功能降低，使血行不畅滞留成瘀；气化失司，水湿停聚成痰。痰瘀互结阻碍气机，气机不利，气滞胸中，胸阳失展。肝藏血、主疏泄；喜条达而恶抑郁。五脏中，肝为心之母，子病及母，肝失疏泄，则气机郁滞。-10- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文脾主运化水湿，脾失健运，水液在体内停滞，凝聚成痰；肝郁益甚乘脾，则见脾失健运，痰浊内生。痰浊阻滞，可见胸闷如窒而痛；血瘀内停，可见胸痛如刺，或绞痛阵作，痛有定处，固定不移。伴喘促、咳嗽、咯痰，胸脘痞塞，气短，腹胀，形体肥胖，肢体沉重，神疲自汗，倦怠懒言，纳呆，恶心，大便干结或溏。舌质暗或有瘀点，苔浊腻，脉濡缓或弦滑或涩。1.2.2冠心病中期：邪实与本虚并见，损及心阳疾病中期随着病理产物的形成、积聚，常相兼为患，更碍气血运行。气虚乃阳虚之初，阳虚为气虚之渐。冠心病由心气虚日久发展至心阳不足，推动乏力，气化无权，则加重血行不畅致瘀，水湿停聚成痰。痰浊、血瘀互相胶着，愈加阻碍气血运行，使本虚渐重，痰瘀水停之象愈加明显，当阳虚偏胜时可出现虚寒症状。心气不足则见胸闷气喘，心悸，动则益甚，神疲乏力；阳虚偏胜见面色苍白，形寒肢冷；心阳不足，温煦乏力，水液运行不畅则见小便短少，或下肢浮肿。舌质淡或边有齿痕，或瘀象明显，见紫暗、有瘀点，脉沉细、虚数或弦滑、结代。1.2.3冠心病后期：本虚为主，阴阳俱虚，心、肺、肾俱损疾病后期，心气衰惫，日久累及心阴、心阳，并使心体受损。“心主一身之血，肺主一身之气”，血为气之母，血能养气亦可载气。心气衰微，心阳不振，血行欠畅，影响肺主呼吸的生理功能，出现胸闷、气短、喘促等症。心为君火，肾为相火，心阳衰惫，相火亦衰，心阳虚与肾阳虚互为因果致心肾阳虚。心阳不足，不能温煦肾水，水湿聚集，泛溢肌肤，形成水肿。心肾不交，水邪泛滥，水饮凌心射肺，《类证治裁·喘症》：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾二脏，一出一纳，出纳失常，而见气喘。肾不纳气故见喘促气短，心气衰惫，喘促动则亦甚，咳声低弱；心气不足累及肺气虚，则见肺气上逆，乃发咳嗽，咯白痰；胸闷，心悸，形瘦神疲，乏力，心阳不足，则唇甲青紫或淡白，舌淡或紫暗，或少津，脉沉细或沉微欲绝，或细数。2.治疗方药2.1初期和气祛痰、活血化瘀，方选“三合理心汤”药物组成：瓜蒌、薤白、姜半夏、丹参、砂仁、枳壳、姜厚朴、陈皮、桂枝疾病初期，由心气虚导致病理产物日渐形成，阻碍气血运行，暂无明显阴阳偏衰证候出现，故以和气为主，兼以祛痰、活血、化瘀为主要功效。该方以《金匮要略·胸痹-11- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结心痛短气病脉证治第九》中所载枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤，及《时方歌括》中丹参饮三方加减化裁而成。本方将和气与祛痰并行，将调畅气机寓于活血化瘀止痛中。2.2中期补气行气、和血宁心，方选“两和辅心饮”药物组成：党参、丹参、鸡血藤、郁金、石菖蒲、没药、香附、远志肉、茯神、砂仁、檀香。冠心病发展至中期，心气渐亏，日久累及心阳，邪实与正虚并见。“心气不足，营气不周”，根据“损其心者，调其营卫”的原则，以补气为本，以通为用，“通心气，调营卫”。本方目的是“补心气”，意在以补心气则推动血行；“行气”以活血化瘀，止痛，血行通畅，则痰瘀可化解于无形。2.3后期益气、活血、利水、调和阴阳，方选“益气强心饮”药物组成如下：红参、制附子、黄芪、葶苈子、泽兰、五加皮、丹参、益母草、玉竹、茯苓、大枣病至后期，常累及心、肺、肾，临床多见肢体水肿症状，《金匮要略·水气病脉证并治》第十四条：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。肾不纳气，肺司气无权，心气匮乏，心阳衰微，水邪泛溢，故治疗当以益气、活血、利水、调和阴阳为主。仲景认为“治肿者，必先治水；治水者，必先治气，若气不能化，水道所以不通。”董波教授所拟之方重运用益气、强心、温阳之药，温通心肾，使心、肾阳气得复，配以活血化瘀，利水消肿之品，祛心脉之血瘀、除体表之水湿。诸药合用，切中病机，标本兼治，以达益气温阳、活血利水、调和阴阳之功效。-12- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文讨论1.回顾性分析结果讨论本研究以回顾性分析方式，采用双人双录法建立Excel数据库,所收集病例来源于实际的临床工作，通过对原始病例资料的分析整理，以反映冠心病心绞痛及慢性心力衰竭患者证型分布情况及证素构成以探究疾病转归及病机演变。通过对2008-2015年8年间，于辽宁中医药大学附属第二医院心病一科住院的4438例冠心病心绞痛患者及812例慢性心力衰竭患者，中医辨证分型的回顾性分析研究。其中胸痹心痛证型所占比例最高的前5位为：（1）胸痹心痛病气阴两虚兼血瘀证；（2）胸痹心痛病痰瘀互结证；（3）胸痹心痛病气虚血瘀证；（4）胸痹心痛病心血瘀阻证；（5）胸痹心痛病阴虚血瘀证。其中胸痹心痛病气阴两虚兼血瘀证所占比例高达37.15％。胸痹心痛病机多归纳为“阳微阴弦”，病机特点普遍认为“本虚标实”，以“痰”、“瘀”为“标实”，以“气阴两虚”、“气虚”为“本虚”。心衰病所占比例最高的前5位为：（1）心衰病阳虚水泛证；（2）心衰病气阴两虚证；（3）心衰病气阴两虚兼血瘀证；（4）心衰病阳虚血瘀证；（5）心衰病水饮凌心证。其中心衰病阳虚水泛证所占比例最高，达29.31％。心衰病病机复杂，证型较为分散，结果表明本病以“气虚“、“阳虚”、“阴虚”为主，兼夹“痰饮”、“血瘀”等病理因素。本虚较甚，而标实较轻。结果显示在中医证型分布比较中，冠心病心绞痛证型统计中大致以“本虚标实”为主，邪实居多。常见证型前15位中，痰瘀互结证、心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰浊内阻证、痰火扰心证均为邪实为主类证型，气阴两虚证、心肾阳虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证、气血亏虚证为本虚为主类证型，气阴两虚兼血瘀证、气虚血瘀证、阴虚血瘀证、阳虚血瘀证属本虚标实类证型。在统计数量上，本虚类证型远少于标实类证型，本虚标实类证型与标实类证型数量相接近。可得出结论，在冠心病心绞痛阶段，证型以本虚标实为主，标实为重，标实为气滞、血瘀、痰浊。慢性心力衰竭证型统计中，常见证型前10位中，阳虚水泛证、气阴两虚证、水饮凌心证、阳气亏虚证、心肾阳虚证、心肺气虚证属本虚类证型，气阴两虚兼血瘀证、阳虚血瘀证、心肺气虚血瘀饮停证、气虚血瘀证属本虚标实类证型。统计数量上，本虚类证型多于本虚标实类证型。可得出结论，在冠心病心力衰竭阶段证型以本虚标实为主，本虚为重。证，是中医学对疾病特定阶段的病理和机体反应状态所作的概括。“证素”，即辨证-13- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结的基本要素，是辨证必须明确的基本诊断单元，临床所采集的各种症候，均是为了辨别证素。证素分析结果显示无论冠心病心绞痛还是慢性心力衰竭，虚证类证素气虚均占较大比重，冠心病心绞痛中以气虚、阴虚、血瘀、痰浊为主要证素；慢性心力衰竭以阳虚、气虚、水饮、血瘀为主要证素。导师从回顾性分析中总结冠心病以心气虚为冠心病病理基础，初期心气不足尚未引起明显症状，以产生的气滞、痰浊、血瘀等病理产物为主；中期心气不足日久累及心阳，病理产物堆积，正邪交争，本虚与标实并见；后期心气衰惫，心阴、心阳俱虚，心体受损，本虚以阳虚、气虚为重，标实以血瘀、水饮为要。结合导师多年临床经验，认为初期以冠心病心绞痛为主，中期可包含冠心病心绞痛及慢性心力衰竭症状较轻者，后期以慢性心力衰竭为主。2.董波教授从气论治冠心病内涵2.1心气充沛是心维持生理功能的基础心为君主之官，五脏六腑之大主，一身正气所系，最不可伤。心气充沛，血液充盈，脉道通利是心主血脉的最基本的前提条件，心气充沛为其首要条件。心主血脉的生理功能有二：一是行血，以输送营养物质达全身四末；二是生血，使血液得到补充，即“奉心化赤而为血”，人体摄入的水谷精微通过脾之升清降浊，上输于肺，吐故纳新后，复注心脉赤化成血。导师认为当心气不足、心阴虚、心阳虚相继出现时，心难以维持正常的生理功能，出现气滞、血瘀、痰饮、水湿等病理改变，继而出现相应临床症状，并随着病情的加重，病理产物的积聚，病情出现发展及转归。2.2心气虚内生血瘀、痰饮、水湿，易致气滞清·王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留成［2］瘀。”吾师认为当心气不够充沛，鼓动乏力，血液在脉管内运行时则流速迟滞，积聚成瘀；心气虚则摄血无力，心血溢于脉外，离经成瘀；“气主煦之”，心气虚无以温煦血液，遇寒则凝，因之而凝滞更甚。血瘀作为有形实邪，阻碍脉络通畅，致脏腑失养，功能衰退，又将加重心气虚。痰饮是机体水液代谢异常所形成的病理产物。心气不足，导致水液代谢障碍，致水液停蓄凝聚而成痰饮。血瘀化水，亦可成痰。明·张介宾《景岳全书·痰饮》言：“痰涎皆本气血……而血气即成痰涎”，清·唐宗海《血证论》提出“血积既久，亦能化为痰水”“血瘀化水，亦发水肿”。而痰饮阻络，又将影响血液运行而致血瘀加剧。心脉不-14- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文畅，营血郁滞，“血不利则为水”，形成水湿，滞留肌表，乃发水肿。董波教授认为心气虚导致津液凝滞成痰，血滞不行成瘀，水湿不化内停，然津血同源、同生互化，则痰瘀相关。痰饮、血瘀、水湿同属阴邪，相兼为患，既为病理产物，又为致病因素，互为因果。而血瘀、痰浊、水湿的形成又将阻滞胸中气机，进一步阻滞经络血运，易致气滞，“心痹者，脉不通”，血瘀阻碍心脉，不通则痛，乃发胸痹心痛。心气衰竭，鼓动无力，血瘀水停，乃发心衰。2.3心气虚贯穿冠心病的始终气属阳，主动，主煦之；血属阴，主静，主濡之。“气为血之帅，血为气之母”。气血之间互相依存，气能生血、行血、摄血；血能养气、载气。故气有所病，必及于血。心阴虚，即心阴血亏虚，不能濡养心脏。心气不足，而致心阴虚原因有二：其一心不能奉赤化血，生化乏源，导致心血不足；其二心气虚则行血无力，血液滞留形成血瘀，导致心血匮乏。“气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐”，心气不足日久，必累及心阳。心气虚与心阳虚均因心之机能活动能力的衰退及抗病能力减弱导致，心阳虚是在心气虚进一步发展的基础上出现心之阳气不足。导师总结冠心病中医疾病过程，认为心气虚为冠心病的发病基础，形成病理产物气滞、痰浊、血瘀、水湿，然心气不足日久累及心阴、心阳，发为心之气、血、阴、阳失调，故冠心病总属本虚标实之证。2.4心气虚不同阶段表现各异吾师认为，冠心病初期心气不足导致的心气虚症状尚未明显显现，但在心气虚基础上，心难以维系正常的生理功能，易于产生气滞、痰浊、血瘀等病理产物，临床症状以邪实为主要表现，本虚尚不明显；冠心病中期，心气不足日久累及心阳，病理产物积聚，正邪抗争，临床症状以心气虚、心阳虚为本虚及病理产物表现的邪实为主；冠心病后期，心气衰惫，心阳、心阴俱衰，心体受损，临床症状以本虚为主。2.5围绕心气虚展开辨证论治从气论治，即以“和气、补气行气、益气”为治则治疗冠心病三个不同时期。心气虚贯穿疾病始终，根据其病机演变及临床表现各异，冠心病初期心气不足尚未明显，当以“急则治其标”为主，以和气祛痰、活血化瘀为主要治则，以祛除标实；中期正邪抗争、心气不足益甚、累及心阳、病理产物聚积，以补气行气、和血宁心为主要治则，标本兼顾，以“通”为补；后期心气衰惫，心阴、心阳俱虚，心体受损，当以益气、活血、-15- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结利水、调和阴阳为主要治则，以补虚为重。3.董波教授“从气论治”理论渊源3.1古代哲学思想对董波教授学术思想的影响中国古代关于宇宙的哲学最早记载于《广雅·释言》，曰：“风，气也”，《风赋》曰：“夫风者，天地之气”。春秋战国时期《左传》中医和提出“六气”的概念：“天有六气……六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也”。以气来描述天气状态，认为气构成不同的自然现象。《国语·西周上》中言：“夫天地之气，不失其序，若过其序，民乱之也。阳伏而不能出，阴伏而不能蒸，于是有地震。”伯阳父认为自然界天地之气有其特定的秩序，可分为阴、阳两种气，万物有节律的时序更替依靠气的秩序正常运转，自然现象多因气的秩序发生改变而产生。老子认为天地万物化生均是由“道”而来，“道”为万物的本源，《道德经》言：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，而“道”又分为阴阳两部分。庄子继承和发展了老子这一思想，《庄子·则阳》曰：“是故天地者，形之大者也；阴阳者，气之大者也；道者为公。”认为“气”是存在并构成了天地阴阳之间万物，并提出“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死。”认为人之生死全赖气之聚散。《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死……故万物一也。”认为生命的原始物质为气，而人的生死由气所主导。这就是中国古代哲学关于气的最早论述，气是构成自然界天地万物的本原，人之生理功能正常亦由气所决定，由此可见气的重要性。3.2“气一元论”对董波教授学术思想的影响中医学以中医古代的唯物论和辩证法思想作为科学方法论，逐步构建出更为完善的理论体系。“气一元论”认为气是构成万物的本原；运动是气的存在形式和固有属性；气是天［3］地万物相互感应的中介。祖国传统医学以“气一元论”为其最基本的宇宙观及方法论，用气解释天、地、人的构成及运动变化，并形成中医学“三才一体”的医学模式。董波教授认同将“气一元论”作为中医学的唯物论基础，认为气是维持生命活动的基本物质，并用以阐述人体如何维持生理功能、发生病理改变。3.3《黄帝内经》对董波教授学术思想的影响《黄帝内经》作为我国现存最早的、较为系统及完整的医学典籍，奠定了祖国传统医学的理论基础。书中对“气”的描述颇多，《灵枢》言：“气之不得无行也，如水之流，-16- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文如日月之行不休”。气遍布脏腑经络、四肢百骸以维持人体正常生命活动。《素问》曰：“气始而生化，气散而有形，气布而蓄育，气终而象变，其致一也”，将气的活动分为四个阶段；“行气相感而化生万物”、“天地合气，命之曰人”，指明气是世界的本原，是构成万物的基础和开始，气的运动化生万物。“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”、“气之升降，天地之更用也”、“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也。天地合气，六节分而万物化生矣”将气分为清阳和浊阴两部分，提出由气化生天地。《素问》中认为气是一切客观的具有运动性的存在，以解释天地万物的起源和自然界所存在及发生的一切事物运动状态，并指出气也是生命的本原，“气者，人之根本也”。吾师认为气的存在并不是固定不变的，气处在不停运动变化中，流溢于全身脏腑经络组织，以维持人体各项生理活动，而气的运动出现阻碍甚至停止，即会出现“出入废，则神机化灭，升降息，则气力孤危”，并将气的运动归纳为升、降、出、入。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”，盖疾病的发生、发展、转归均可归结于气、血失衡。3.4沿袭《金匮要略》，重用仲景之方《金匮要略》作为现存最早的一部理、法、方、药具备的经典医籍，首创脏腑辨证思想，书内设有专篇《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，系统论述心系疾病。仲景开篇以脉而言病机：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”归纳胸痹心痛病机为“阳微阴弦”。书中所载自病机到治疗，从主症至兼症，创九方治九种证型之胸痹心痛，并沿用至今。董波教授尤为重视《金匮要略》中针对胸痹心痛记载，认为其对冠心病认识极为深刻。导师认为篇名“短气”并不单只症状，更可引申为“心气不足”。“气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐”，心气不足日久损及心阳；心阴即指心阴血，然气血相关，气有所病，必及于血。心气不足，不能奉赤化血，故致心阴虚。所以“阳微阴弦”的基础是心气不足。导师指出辨治应从病因、病机着手，兼顾主症、次症，于临床常用书中所载方剂，尤以瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤为重。3.5总结各家之长，提出“从气论治”冠心病理念吾师认为气之升降出入，贯穿人体所有生理、病理活动，正如《仁斋直指方》言：-17- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结“阴阳之所以升降者，气也；气脉之所以流行者，亦气也，营卫之气所以运转者，气也；五脏六腑之所以相养相生成者，亦气也。”人体生理活动的正常进行，有赖气的正常运行。气的生理功能主要体现在推动作用、温煦作用、防御作用、固摄作用及气化作用上，贯穿人体整个生理过程。《难经》曰：“人之生死，全赖乎气。气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则死。”《类经·疾病类》亦言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”《景岳全书》云:“凡病之为虚为实,为寒为热,至其病变,莫可名状,欲求其本,则止一气足以尽之矣。盖气有不调之处,即病本所在之处也。”当人体出现病理改变时，均可深究为气之异常。《素问·天年》言：“六十岁，心气始衰”，《症因脉治》曰：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤”，《诸病源候论》曰：“思虑烦多则操损心，心虚故邪乘之”。均认为心病的发生以心气虚为主要病理基础，而心气不足由年老体虚、思虑劳心为主要病因。3.6现代西医研究对董波教授学术思想影响冠心病（心绞痛）已成为心力衰竭最常见病因。心力衰竭作为所有心脏疾病的终末阶段，五年存活率与恶性肿瘤相似。因此，国内外众多研究者不断探究冠心病的病理机制，以期更好的预防冠心病的发生、发展。关于冠心病的发病机理，至今未能统一，自脂肪浸润学说、血栓形成学说、上个世纪提出的内皮损伤反应学说、平滑肌克隆学说、炎症学说、免疫学说等，至近年多被提及的同型半胱氨酸血症多围绕“斑块”所展开，［4］现普遍认同动脉粥样硬化作为一种慢性炎症疾病，在冠心病疾病过程中起到重要作用。而动脉粥样硬化是一种慢性、进展性疾病。董波教授认为“斑块”的产生、发展即可等同于中医学中痰瘀等病理产物，冠心病以动脉粥样硬化为基本病变，继而病情发展，引起管腔狭窄进而阻塞的缺血性心脏病，作为一种慢性、渐进发展性疾病，其病理过程须视为一个整体，中医治疗应探讨其发生、发展过程中的病机演变，进行辨证论治。3.6.1临床研究对心气虚的认识现普遍认为心钠素为冠心病心绞痛临床诊断的主要物质之一，通过对冠心病患者血［5］浆心钠素（ANP）检测，研究提示各证型中心气虚组ANP浓度上升明显。从冠脉造影［6］的影像学角度研究显示，随着气虚至阳虚的发展，冠状动脉的病变程度逐渐加重，心肌缺血、缺氧范围增大，程度加重，则对心功能影响逐渐严重。从血流动力学角度分析［7］气虚组全血比高切速粘度增高，全血低切速粘度、血沉、方程K值也较正常人增高。-18- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文［8］从分子水平分析，冠心病心虚证患者血小板CD62P及CD63表达量明显较健康对照组增强,进一步证实冠心病心虚证患者体内存在血小板活化。董波教授认为现代医学将冠心病各分型视为一个整体的过程，对其病理机制研究更为深入，无论从血管角度还是更为微观的分子水平，普遍认为气虚更易导致病情的发展，故中医学中从心气虚论治冠心病更为贴切。3.6.2现代药理学对中药治疗心气虚的研究［9］研究者采用随机对照的方法，将病例随机分为治疗组和对照组。其中对照组采用规范化治疗，治疗组在此基础上，加用枳实薤白桂枝汤。结果显示：枳实薤白桂枝汤可以通过抑制MMP–9表达、降低同型半胱氨酸和hs–CRP水平，抑制炎症反应机制，稳［10］定动脉粥样斑块，中止或延缓血管内皮损伤。现代药理研究表明，丹参饮具有抗心肌纤维化,保护心肌细胞、冠状动脉内皮细胞,影响冠脉血流及阻力等作用。［11］近年来对瓜蒌改善心血管系统的研究较多，研究表明瓜蒌具有增加冠脉血流量、扩张微血管、保护缺血心肌、增加耐缺氧能力、抗凝血及降低血清胆固醇等多种活性。党参有明显补气强心作用，通过对心功能测定，明确党参具有增强左心室收缩功能的作［12］用，而STL及M超生心动图证实党参无论口服或静注皆有补益心气作用。董波教授十分重视现代药理学研究，在中医经典的基础上，参考现代药理前沿研究并根据患者临床表现的不同，酌情增减药味及药量，以期取得更好疗效。4.治疗方药的选择4.1三合理心汤4.1.1立方原则疾病初期，心气不足症状尚未明显表现，以产生的气滞、痰浊、血瘀等病理产物为主，故以和气为主，兼顾祛痰、活血、化瘀为主要功效。4.1.2选取方药释义董波教授法宗仲景，该方以《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中所载枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤，及《时方歌括》中丹参饮三方加减化裁而成。［13］《本草思辨录》记载:“若治胸膈痞塞，枳壳较枳实少胜”，故三合理心汤中以枳壳易枳实，以加强通痹除痞之功效。橘枳姜汤主胸痹胸中气塞、短气证，气胜于水者，［14］偏重行气。《本草衍义补遗》：“栝楼实，《本草》言治胸痹，以味甘性润，甘能补肺，润能降气”。瓜蒌利气下行而宽胸散结，润肠通便以导邪外出，为治疗胸痹心痛首选之药；丹参善治血分之证，以去心脉之瘀，调经顺脉。董波教授常用瓜蒌、丹参这一组药-19- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结对，二者相彰,合为君药。枳壳行气宽中、泄满降逆；厚朴下气降逆消痰；砂仁芳香化湿，行气调中；陈皮健脾行气。薤白开胸理气、化痰通脉、行滞散瘀之效，姜半夏具有燥湿化痰、消痞散结之功，二者相配，既通阳气，又祛痰浊。桂枝通经、理血、散瘀；薤白通阳、行气、理血。本方以和气为主要治疗原则，以祛除气滞、痰浊、血瘀等病理产物为主要目的，气血兼顾。4.2两和辅心饮4.2.1立方原则疾病中期，心气渐亏，日久累及心阳。病理产物痰浊、血瘀、水湿停聚，邪正交争。“心气不足，营气不周”，根据“损其心者，调其营卫”的原则，以补为本，以通为用，“通心气，调营卫”以补气行气。4.2.2选取方药释义导师方中重用党参为君，临证用量常达40～50g，取其补心气、健脾益肺之功效。丹参、鸡血藤为臣药，养血活血以祛心脉之血瘀；郁金、砂仁、檀香共为佐药，调畅胸中气机，行气导滞；菖蒲、远志、茯神、香附四味为使药，化痰开窍，调气安神。鸡血藤养血活血，功过桃仁，郁金善活血而不伤正气，石菖蒲具有“止痛、运中、强心”作用。该方以“补心气”为主要目的，意在以补心气则推动血行，以通为补，补气同时注重行气，使心气补而不滞。又合丹参饮以活血化瘀，行气止痛。该方标本并治，方中补气行气同时，活血化瘀。心气充沛，血行通畅，则痰瘀可化解于无形。4.3益气强心饮4.3.1立方原则重用益气温阳之药，辅以活血利水之品，针对病机，温振心肾之阳气，阳盛则气旺，气动则血自行，血行则水自去。诸药合用，标本兼治，共奏益气温阳、活血利水之功效。4.3.2选取方药释义吾师方中以红参大补元气，温而不燥，甘而不腻，以补为通；制附子温肾化气，助肾阳以壮心阳，两药相须为伍，以补气强心，温通心肾，同为方中之君。黄芪补气以升阳兼以利水消肿，葶苈子、五加皮泻肺利水，平喘肿消，此三味为方中之臣，更助君药之力；红花、丹参、益母草、泽兰此四味同用共奏活血化瘀，利水消肿之效；玉竹养阴生津，更有反佐红参、制附子辛热之用，茯苓健脾渗湿，此二味相互为用；大枣调和诸-20- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文药。该方具益气温阳、活血利水之功，补虚不留邪。心气充沛气则血液自行，温阳利水，以益气为主要原则，调和阴阳。5.小结：以上经验，均总结于日常临床工作。董波教授常教导我们，临证谴方用药不可拘泥于一方一药，须先审明病机，切中病因，根据患者临床症状确定疾病分期，依靠舌脉变化，四诊合参准确辨证，法因证立，方随法出，恪守疾病发生、发展的病因病机演变规律，围绕主症，兼顾次症，辨明虚实，对症用药，以期获得更好疗效。-21- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结结论1.通过回顾性分析得出结论：冠心病心绞痛及慢性心力衰竭在中医类病因病机分析中，均归纳为本虚标实之证，而其构成比充分显示胸痹心痛发展为心衰病以“本虚标实”至“本虚偏盛”为其病机演变过程。证素构成比分析显示，无论在冠心病心绞痛时期还是发展至冠心病慢性心力衰竭时期，证素气虚均占较大比重；且各个时期病理产物各异，冠心病初期病理产物以气滞、痰浊、血瘀为主，后期以水饮、血瘀为重。2.董波教授提出“从气论治”冠心病新思想，认为心气不足贯穿冠心病始终。3.董波教授认为冠心病治疗原则以初期和气、中期补气行气、后期益气为主。4.董波教授根据冠心病不同时期病机演变，根据各自病机特点，临证四诊合参，结合临床症状，自拟方药辨治冠心病。-22- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文本研究的创新性和自我评价冠心病是临床常见疾病，目前已成为危害人们健康的杀手之一，中医药治疗心血管疾病疗效日益显著，从预防疾病发作、改善症状及预后方面着手。祖国传统医学的发展主要在于继承与创新，日常工作、学习中我们更要善于归纳、总结、传承经典。本研究立足于此，通过回顾性分析住院冠心病患者证型、证素，归纳总结冠心病病机演变规律。董波教授继承历代医家对冠心病病因病机的认识，站在中医经典的肩膀上，更深入的探求冠心病发生、发展、转归病机演变规律。“治病必求于本”，而明确疾病的病因病机是治疗疾病的根本，审查病机正是辨证论治的关键环节，辨证论治是中医学特色的集中体现。围绕病机之间的演变、兼夹、复合规律进行探索研究，根据症状的不同，辨明虚实，从而得出疾病发展过程中的病机演变规律，不仅可提高临床治疗疾病的能力，更是对中医学思想的发扬。本研究通过临床实践，收集病例，进行回顾性研究，笔者有幸随师侍诊，观察、学习、归纳、总结董波治疗冠心病临证经验和立法原则，辨证论治经验，及导师自创的方剂临证应用于冠心病不同时期的治疗，明晰“从气论治”理论，以期更好的应用于临床治疗。-23- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结参考文献[1]（朝）许浚原著；高光震等校释.东医宝鉴校释[M].北京：人民卫生出版社.2001：38.[2]钱超尘，温长路主编.王清任研究集成[M].北京：中国古籍出版社.2002：396.[3]李德新主编.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社.2001：23－27.[4]RossR.Atherosclerosis-aninflammatorydisease[J].NEnglJMed，1999，340(2):115-126.[5]黄惠勇,朱文锋,李冰星.调节肽与冠心病心绞痛患者中医辨证的关系[J].中国中西医结合杂志,1996,08:474-476.[6]林钦,陈立新,房玉涛,等.胸痹和不稳定型心绞痛中医证型与冠状动脉造影的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,08:893-895.[7]张道亮,张晓星,夏明颖.心脏病人心阴虚心气虚证血液流变学研究[J].湖北中医杂志,1994,01:39-40.[8]杨丁友,段学忠.冠心病心虚证不同证型与血小板活化分子CD62P及CD63表达的关系[J].中国中医药科技,2001,05:293.[9]陆曙,苏伟,吴魏鹏,等.枳实薤白桂枝汤对痰瘀滞寒证素不稳定型心绞痛患MMP-9活性及其基因表达的影响[A].中华中医药学会心病分会、北京中医药学会心血管病专业委员会.2011年中华中医药学会心病分会学术年会暨北京中医药学会心血管病专业委员会年会论文集[C].中华中医药学会心病分会、北京中医药学会心血管病专业委员会:2011:7.[10]陈惠,孙朦朦,安然,等.丹参饮在心血管疾病中的应用研究[J].吉林中医药,2013,01:27-30.[11]金娜,温春秀,刘铭,等.瓜蒌的化学成分和药理活性研究进展[J].中药材,2013,05:843-848.[12]屈松柏，李家庚主编.实用中医心血管病学[M].北京：科学技术文献出版社.1993：588.[13]周岩撰.本草思辨录[M].北京：中国中医药出版社.2013：140.[14]江苏新医学院编.中药大辞典下[M].上海：上海科学技术出版社.2004：1782.-24- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文综述冠心病心绞痛及慢性心力衰竭中医病机研究进展研究表明，在全球范围内，无论高、中、低收入国家,冠心病都是导致死亡的首要［1］原因。随着流行病学的变迁和社会经济的发展，发展中国家心力衰竭的流行病学特点［2-3］与发达国家日益相近，如冠心病心绞痛作为心力衰竭的病因在我国显得越来越突出。近年来我国心血管病发病率呈逐年上升趋势，这与社会经济的发展、人民生活水平的提高、饮食结构的改变、生活工作压力的增加、人口老龄化进程的加快有密切的关联。据《中国心血管病报告2015》报道，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.60%，城市为42.51%。而中医药在治疗心血管疾病方面，有着悠久的历史和显［4］著的疗效。“治病必求于本”，故探究冠心病心绞痛及慢性心力衰竭病因病机尤为重要，本文即是对二者中医病名、病因病机研究进展进行梳理和总结。1.病名溯源冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtherosclerolicHeartdisease)，简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化或痉挛而使心肌产生缺血的一种心脏病，故亦称为缺［5］血性心脏病(Ischemicheartdisease)。目前我国依旧沿用1979年WTO与国际心脏病学会联合颁布的冠心病分型，根据疾病病变的程度、部位、范围、发展速度、临床表现将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为以下几种类型：1.原发性心脏停搏；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心脏病心力衰竭型；5.缺血性心脏病心律失常型。1.1冠心病心绞痛中医病名冠心病心绞痛是指冠状动脉硬化或痉挛导致管腔狭窄，冠状动脉供血不足而导致的以心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧为特征的临床综合征。中医最早无“胸痹心痛”这一病名，而是分别而言之。《山海经》中最早出现“心［6］痛”一词，“其草有草荔,状如乌韭,而生于石上,亦缘木而生,食之已心痛”。［7］“胸痹”首见于《灵枢·本藏》，曰：“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。”其描述，多与肺脏疾病相关。汉·张仲景于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中首次将胸痹、心痛合二为一，曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所［8］以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”明确指出本病病机“阳微阴弦”，其观点被后世推崇。晋·葛洪于《肘后备急方》记载：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞-25- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结急如刺，不得俛仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或［9］彻引背膂。不即治之，数日害人。”将本病作为紧急危重疾病进行救治。隋·巢元方于《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》记载“心痹候”和“胸痹候”，心痹候以情志为本：“思虑烦多则操损心，心虚故邪乘之。邪积而不去，则时害饮食，心［10］中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”而胸痹候以外邪为主：“寒气客于五脏六［10］腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”唐·孙思邈《备急千金要方·胸痹第七》记载:“论曰:胸痹之病,令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满短气咳唾引痛，咽塞不利习习如痒，喉中干燥时欲呕吐烦闷，自汗出或彻引背痛不治之，数日杀［11］人。”其症状描述与《诸病源候论》记载相似，延用《金匮要略》中方药，并重用针灸治疗本病。此后宋金元医家描述多同《诸病源候论》，对胸痹心痛认识无明显变化。《圣济总录》中有对胸痹症状的描述，多沿用仲景学说。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列。明清时期对胸痹的认识有了进一步的提高，将胸痹与胸（胃）痞进行明确鉴别：“心［12］下满而不痛为痞，心下满而痛为胸痹。”近代医家总结前人经验：“今之冠心病属《金匮》范畴之内，然胸痹非此一病，还［13］包括一部分消化系疾病在内。”认为既往所论胸痹心痛，包含胃脘部疾病。至1992年厦门会议，全国“胸痹急症协作组”将胸痹心痛的病名与现代医学中冠心病心绞痛的病名相适应。1.2慢性心力衰竭的中医病名。心力衰竭是（HeartFailure）是机体在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生［14］理过程或综合征。慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏疾病的终末阶段，临床发病率、病死率居高不下。心衰作为中医病名并非自古既有，而许多相关病名均与本病相关，如“心痹”、“心咳”“心水”、“心胀”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心水”等。中医对本病的描述可追溯至《内经》，“心胀者，烦心短气，卧不安”、“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”、“心胀者，烦心短气，卧不安”、“若心气虚衰，可见喘息持续不已”、“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”、“心咳者，其状引心痛，喉中介介如梗……咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。《金匮要略》-26- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文中提及“心水”，“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”、“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”等描述多于现代西医慢性心力衰竭临床症状相像。心衰之名最早记载于晋·王叔和所著《脉经》：“心衰则伏，肝微则沉，故［15］令脉伏而沉。”此后心衰作为病名散见于后世其他论著，近代“心衰”中医病名的提出始见于1984年1月《陕西中医学院学术报告资料》。1997年10月，国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语》中确定了心衰的病名，并定义为“因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主［16］要表现的脱病类疾病。”2.病因病机2.1冠心病心绞痛的中医病因病机2.1.1冠心病心绞痛中医病因“医事之要，无出三因”，胸痹心痛内因多以情志失调、七情内伤为主。《内经》曰：“行乐志苦，病生于脉”、“悲则心系急”、“惊则心无所依，神无所归”。《类经》云：“形乐者，身无劳也，志苦者，心多虑也。心主脉，深思过虑则脉病矣”。宋·陈无择《三因极一病证方论·内所因心痛证治》列出诸多心痛不同，并指出“皆脏气不平,喜怒忧［17］郁所致,属内所因”。清·沈金鳌于《杂病源流犀烛》中记载“七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛……”并总结出因情志不遂导致胸痹心痛病因为：“心气郁结而为痛也”。而外因，多为六淫致病。《内经》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”、“寒厥入胃，则内生心痛”、“心热病者，先不乐数日，乃热，热争则卒心痛”、“感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满”。隋·巢元方于《诸病源候论》云：“其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也”；“心腹痛者……风寒客于其间故也”。胸痹心痛之不内外因泛指饮食不当、房事不节、外伤等。《素问》最早记载：“有积气在中，时害于食名曰心痹”、“味过于甘，心气喘满”。金·张从正于《儒门事亲》曰：“膏粱之人，起居闭逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷，痞膈醋心”，［18］“酒食所伤，以致心腹满闷。”明•秦景明《症因脉治》中曰:“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”盖心属火，脾属土，脾为心之子，子病及母。脾胃运化失司，津液输布失常，产生痰浊、水湿等病理产物，阻碍气-27- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结血运行，心脉闭阻乃发本病。2.1.2冠心病心绞痛的中医病机对于胸痹心痛病机，最早可追溯至《灵枢·经脉》，言：“手少阴气绝则脉不通，脉［19］不通则血不流”，认为本病由虚致瘀。汉·张仲景《金匮要略》中明确指出胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴邪过盛，阴邪乘虚而居于阳位，导致胸中阳气闭塞，而致发病。又言：“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。”为胸痹心痛阳虚阴盛理论奠定基础，认为胸中阳气不足，营血匮乏，则发胸痹心痛。隋·巢元方在《诸病源候论》中云：“思虑烦多则操损心，心虚故邪乘［9］之”，并认为“因虚而发，上冲胸间即胸痹”。唐·孙思邈《备急千金要方》提出［20］“阳气日衰，损与日增，心力减退”。明·赵以德《金匮方论衍义》言:“阳微在胸中气分上看,故日阳微知在上焦,阴弦在阴脉上看。如阴寒之脉,上于胸中气分,则为胸痹,［21］如阴气上乘于心,则为心痛也”。后世医家多以此为主流观点，发展至近代，对冠心病心绞痛“本虚标实”的病机特点认识基本趋于一致。赵锡武认为:“胸痹包括心痛,属现代医学冠心病范畴疾患……本［22］病乃机体衰退之虚证……不宜将某些标象作为病之实质”。［23］现普遍认同心阳虚与心阴虚是引起胸痹心痛的始发病机,为疾病之“本虚”；“标［24］实”系指病变过程中形成的气滞、血瘀、痰湿、寒凝等有形之邪。随后出现“痰瘀［25］致病”论，张问渠、李从义、周约伯等从痰瘀方面对冠心病加以研究,且取得了良好［26］［27］的效果；杨关林教授认为冠心病病机主要为由痰致瘀；张伯礼教授提出冠心病"［28］［29］痰瘀互生"的中医病因病机理论；邓铁涛、路志正关于冠心病病机观点,均认为脾［30］胃虚弱才是冠心病发病的根本。吴以岭认为“心气虚乏、络脉瘀阻、绌急而痛是冠心病心绞痛的主要病机”。随着诊疗技术的发展，“因瘀致毒”论的出现得到许多研［31］究者的认可，如陈可冀等提出冠心病稳定期急性心血管事件“瘀毒致变”病因病机［32］假说。雷忠义提出冠心病痰瘀毒互结观点。综上所述，冠心病心绞痛中医病机归纳为阳微阴弦，病理性质为本虚标实。2.2慢性心力衰竭中医病因病机近年来对心衰的中医认识已基本趋于一致,即本病为本虚标实之证。本虚为气虚、［33］阳虚,标实为血痰、水阻、痰饮；标本俱病、虚实夹杂,是心衰的病理特点。《内经》针对心衰病因病机记载比较复杂，内因情志不遂，外因六淫侵袭，不内外-28- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文因涉及饮食不节、他经传变等：“形乐志苦，病生于脉”、“岁水太过，寒气流行，邪害心头……甚则腹大胫肿”、“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”、“味过于甘，心气喘满”等。《金匮要略》提出了“血不利则为水”的病机，并认为心衰责之心肾，或为太阳病失治误治，如“太阳病，下之后，脉促胸满”。《诸病源候论》已明确提到关乎肺、脾、肾，并详细叙述临床症状：“脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤，而令肿也，其状，目裹上微肿，如新卧起之状；颈脉动，时咳，股间冷；以手按肿处，随手而起，如物裹水之状；口苦口干，不得正偃，偃则咳清水；不得［34］卧，卧则惊，惊则咳甚；小便黄涩是也。”《圣济总录·卷九十·虚劳惊悸》：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也，心藏神，其主脉，若劳伤血脉，致心气不足，因为邪气所乘，则令人精神惊惕悸动不定，若［35］水停心下，水气乘心，亦令悸也。”将心衰病机归纳为：心气不足、心下停水。现代中医认为，心气虚是心衰病的病理基础，血瘀作为病理产物的形成是中心环节，痰饮和水湿是主要病理产物。气虚是心衰最根本的病机，而且可进一步发展为阳虚。病位在心，进而累及肝、脾、肾，最后酿成虚实夹杂的复杂证候，严重者将致阴竭阳脱，［36］［37］甚则死亡。邓铁涛教授认为“五脏皆致心衰，非独心也”，且心脾最为重要。吴勉华教授认为本病病机为：正虚为本，瘀血为标。标本虚实、因果错杂。正虚表现为阴阳并损、阳虚为主，五脏皆虚，首在心肾；标证由心气失运，血滞脉中，气血虚滞，饮邪［38］［39］潴留而成。郭维琴教授认为，心衰的病机应从两方面理解。其一可因外邪内舍于心，或久病、素体心之本虚等内部因素，而使心之气、血、阴、阳受损，心失所养，血脉运行受阻，发展而影响到肺、脾、肝、肾等脏腑，即“心病累及他脏”；其二又可因［40］肺、脾、肝、肾等脏之疾病发展而后期累及于心，即“他脏之病累及心脏”。王仁平教授提出引起心气虚的原因是毒邪,发病机理上除气虚、阳虚、阴虚、血瘀之外,还要注意到“外感毒邪”和“内生毒邪”，这与温病学“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”及“毒邪瘀阻络脉”相一致。3.总结与展望冠心病心绞痛与慢性心力衰竭逐渐成为临床常见疾病，中医药治疗已取得良好效果，所谓“治病求本”，中医治疗应从“整体观念”入手，辨证论治，则掌握疾病病因病机演变及其重要。因此，本文对冠心病心绞痛与慢性心力衰竭病因病机研究进展进行了归纳和总结，以期为临床治疗疾病提供新思路。-29- 董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结参考文献：[1]ADLopez,CDMathers,MEzzati,etal.Globalandregionalburdenofdiseaseandriskfactors,2001:systematicanalysisofpopulationhealthdata.TheLancet,2006,367(9524):1747-1757.[2]WorldhealthorganizationCardiovasculardisease:preventionandcontrol[EB/OL].http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/cvd/en/.2010-03-07.[3]MendezGF,CowieMR.Theepidemiologicalfeaturesofheartfailureindevelopingcountries:areviewoftheliterature[J].IntJCardiol,2001,80(2-3):213-219.[4]王梓宁.中医药治疗心血管病的文献计量分析[D].中国中医科学院,2013.[5]赵忠印，赵彦芬主编.心脑血管急症临床手册.北京：中国医药科技出版社,2002.01：28.[6]王学典编译,山海经,哈尔滨出版社,2007.8:19.[7]河北医学院.灵枢经校释[M].北京:人民卫生出版社,2009:493-494.[8]（汉）张仲景著,金匮要略,中国医药科技出版社,2013.04:25.[9]（晋）葛洪原著,肘后备急方,天津科学技术出版社,2005.04：110.[10]（隋）巢元方撰；黄作阵点校.诸病源候论.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997.08：141-142.[11]（唐）孙思邈著,千金方（备急千金要方）（中册）,吉林人民出版社,1994.11：416.[12]（明）王肯堂原著；余瀛鳌等编选.证治准绳精华本.北京：科学出版社,1998.08：51.[13]岳美中原著；陈可冀等编.岳美中医学文集.北京：中国中医药出版社,2000.03.[14]董淑芬，于会春主编.病理学.武汉：华中科技大学出版社,2015.08：129.[15]（晋）王叔和著.脉经.北京：科学技术文献出版社,1996.02：29.[16]中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语疾病部分[J].成都中医药大学学报,1999,22(1):63.[17]（宋）陈言著.三因极一病证方论18卷[M].北京：人民卫生出版社.1957：125-126.[18]（金）张从正撰；徐江雁，刘文礼校注；中原历代中医药名家文库编委会编；许敬生主编.《儒门事亲》校注.郑州：河南科学技术出版社,2015.01：141.[19]徐荣斋编著.《内经》精要汇编.北京：中国中医药出版社,2011.01：47.[20]赵志宏主编.冠心病中医治疗学[M].北京：中国医药科技出版社.2013：34.[21]单书健等编著.古今名医临证金鉴胸痹心痛卷第2版[M].北京：中国中医药出版社.2011：15.[22]中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验.北京:人民卫生出版社,1980:12-13.[23]于涛,曹洪欣.胸痹(冠心病)病机演变探微[J].中医药信息,2004,02:1-2+64.[24]杨健,胡运军.胸痹病因病机探析[J].河南中医,2013,07:1062-1063.-30- 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董波教授“从气论治”冠心病学术思想总结个人简介姓名：刘洋性别：女出生年月：1990年2月民族：汉族籍贯：辽宁省沈阳市政治面貌：团员主要学习经历：2008年9月－2014年6月辽宁中医药大学针灸推拿学院学习基础课程2014年9月－2015年1月辽宁中医药大学研究生学院学习2015年2月－至今辽宁中医药大学附属第二医院进行规范化培训获奖情况：在校期间多次荣获校三、四等奖学金证书：英语六级、计算机等级考试二级C、中医经典等级考试伤寒一级、中医经典等级考试方剂一级。发表论文：2017年3月发表《三合理心汤联合穴位埋针治疗胸痹心痛之痰瘀互结证经验浅析》于《中西医结合心脑血管病杂志》。-32- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文致谢时光荏苒，转眼间结束了在辽宁中医药大学的九年时光。我人生中最重要的年岁如白驹之过隙。这段日子，是我人生中收获颇丰的一段历程。感恩遇见的每一位授课老师及临床带教老师，尤为感谢研究生阶段，我最敬重的导师董波教授。无论是在这篇学位论文方面还是在专业领域，我的导师董波教授悉心指导，耐心协助。导师以其渊博的知识、严谨的治学态度和高尚的职业品格对学生言传身教，不仅使我在专业知识方面有了长远的进步，更在我人生的道路上如一盏明灯，使我终生受益。在此还要感谢辽宁中医药大学附属第二医院心一科的所有医护人员，感谢王东海主任医师，在论文的选题、完成和修改过程中，给予我无微不至的指导并给出宝贵的意见。感谢我的带教老师武跃华主任医师、刘呈宇主任医师、刘颐主治医师，在规陪期间无论在学习上还是生活上给予我莫大的帮助，让我切实体会到临床工作的酸甜苦辣。正是心一科的医护人员，让我明白作为医务工作者的艰辛与骄傲。感谢在各规培科室的带教老师，感谢你们的耐心指导。最后感谢二院学科办的各位老师，在规培过程中的指导及帮助，在此，祝福各位老师及医护人员工作顺利。感谢同门的兄弟姐妹，在病例的搜集、整理和文献检索方面给予的无私帮助和大力支持。感谢一起生活了同学们，在这长达九年的求学期间，我们建立了深厚的友谊，在学习上对我的督促，生活上对我的关心照顾，在规培及论文写作期间，给了我很多有益的建议和鼓励，向他们表示最真挚的感谢!我还要特别感谢我的家人和朋友，感谢父母对我的理解和支持，在我迷茫焦虑之际，你们的关心与鼓励让我有了坚持下去的动力。无论遭遇多么大的困境，父母都是我最坚实的后盾和贴心的港湾。最后衷心感谢各位专家在百忙之中抽空参加我的论文答辩!至此，感谢！-33-