资源描述：
《宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的流行病学研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学校代码10459_学号201522464087，密级公开，专业硕士学位论文宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的流行病学研究作者姓名：靳艳玲导师姓名：有风芝教授专业学位名称：妇产科学培养院系：第三临床学院完成时间：2018年5月 AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterAnalysisofepidemiologicalfactorsonthesecondaryinfertilitycausedbyintrauterinecontraceptivedeviceByYanLingJinSupervisor:Prof.FengzhiYouObstetricsandGynecologyTheThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversityMay2018 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研宄所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研宄作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：為翻曰期：＞１２年４月曰４学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时一，第署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：日期：年咋月日＾ 宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的流行病学研究硕士研究生：靳艳玲导师：有风芝专业：妇产科学郑州大学第三临床学院河南郑州450052摘要宫内节育器（intrauterinedevicesIUD）是一种长效、经济、安全、可逆的避孕方式，从我国实施计划生育政策以来，由于其高效性和实用性被我国大力提倡使用。目前宫内节育器已成为我国已婚妇女使用的最有效避孕方法之一，尽管很高效，但近年来我国宫内节育器的使用率呈下滑趋势。上世纪70年代的道尔盾宫内节育器给使用者带来了高的盆腔感染率，甚至不孕不育的发生，使部分妇女对宫内节育器移除后生育力的恢复产生了疑惑，担心使用宫内节育器避孕会增加盆腔炎及输卵管梗阻的发生率，这成为阻碍妇女选择宫内节育器避孕的主要原因，也成为阻碍宫内节育器在我国使用的主要因素之一。而目前国内外有关宫内节育器与不孕不育之间的相关关系缺乏较一致的研究结果。研究目的探讨使用宫内节育器避孕与继发不孕不育的相关关系。研究方法1研究对象选取2015年10月至2017年09月来郑州大学第三附属医院就诊的815例使用I 宫内节育器避孕后继发不孕不育的妇女为研究组（A组）。同期来郑州大学第三附属医院就诊的既往未使用过宫内节育器避孕的继发不孕不育妇女为对照组（B组），937例，其避孕方法为避孕套、安全期避孕、体外射精，或未使用过避孕措施｡两组患者均行阴道彩色多普勒超声检查、监测排卵、输卵管造影或宫腔镜检查加插管、基础内分泌检查、染色体检查、生殖道分泌物检查，其男方行精液质量检查。2研究方法与内容通过调查问卷的形式，详细记录患者的基本信息、月经史、生育史、避孕方式、避孕时间、不孕年限、基础内分泌、输卵管造影或宫腔检查插管结果、监测卵泡结果、男方精液质量、染色体结果、不孕因素等，并随访患者的治疗结局。研究妇女使用宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的主要原因，对比分析使用宫内节育器避孕与患者继发不孕不育各病因之间的相关关系。3数据整理和统计学处理所填调查问卷经过数据核查后，将信息录入Excel表格。应用SPSS17.0统计软件对所取得数据进行统计和分析，以ɑ＝0.05作为检验水准。结果1.研究组放置宫内节育器的平均时间为7.86±4.72年，不孕年限为2(1,5)，研究组不孕年限与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），研究组和对照组在年龄、体质量和初潮年龄的比较上无明显差异（P＞0.05）；对照组文化程度高于研究组，两组患者的文化程度相比差异有统计学意义（P＜0.05）。2.引起研究组继发不孕不育的主要原因为输卵管因素，所占比例高达62.7%，由男方因素引起的继发不孕不育所占比例为23.8%，卵巢储备功能低下所占比例为21.6%，排卵障碍所占比例为15.7%，宫腔粘连所占比例为6.1%，子宫形态异常所占比例为2.1%，子宫内膜异位症所占比例为2.0%，不明原因不孕所占比例为7.9%，其他原因引起的继发不孕不育所占比例为2.3%，与引起对照组继发不孕不育的病因及各病因所占比例相比差异无统计学意义（P＞0.05）。3.研究组的抗苗勒管激素（AMH）平均为2.27±1.79ng/L，双侧卵巢的窦卵泡数（AFC）平均为11.37±7.47个，与对照组黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）、卵泡刺激素/黄体生成素（FSH/LH）、AMH及AFC相比II 无明显统计学意义（P＞0.05）。4.研究组经过辅助生殖治疗后的临床妊娠率为30.6%，对照组临床妊娠率为29.1%，两组相比无统计学意义（P＞0.05）；研究组临床妊娠后的活产率为30.0%，流产率为57.6%，对照组临床妊娠后的活产率为66.0%，流产率为23.6%，两组妇女的活产率、流产率相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论本组资料研究表明，输卵管因素是使用宫内节育器避孕后妇女继发不孕不育的主要原因，未发现使用宫内节育器避孕与继发不孕不育各病因的发病率之间存在相关性；本研究未发现使用宫内节育器避孕对妇女的卵巢储备功能有不利影响。关键词：宫内节育器；继发不孕不育；卵巢储备功能；相关性研究III AnalysisofepidemiologicalfactorsonthesecondaryinfertilitycausedbyintrauterinecontraceptivedevicePostgraduate:YanLingiJinSupervisor:Prof.FengzhiYouObstetricsandGynecologyTheThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversityZhengzhouHenan450052AbstractTheintrauterinedevice(IUD),isalong-acting,economical,safeandreversiblecontraceptivemethod,ithasbeenstronglyadvocatedforitshighefficiencyandpracticalitysincetheimplementationofthefamilyplanningpolicyinChina.Atpresent,theintrauterinedevicehasbecomeoneofthemosteffectivecontraceptivemethodsusedbymarriedwomeninChina,despitehighefficacy,theuserateofintrauterinedeviceinChinaisdeclininginrecentyears.Duringthe1970sandearliertheDalkonShieldIUDshasbroughtahighriskofpelvicinflammatorydisease(PID)andsubsequentinfertilitytotheusers,whichcausedmanywomenhavebeenpuzzledbytherecoveryoffertilityafterIntrauterineDeviceRemoval,fearofsubsequentinfertilityandPIDfollowingtheuseofIUDisconsideredasoneofthemainconcernsinuseofIUDamongwomenandthoughttobeoneofthemostimportantfactorsforcessationofIUDuseinourcountrie.Atpresent,thereislackofconsistentresultsaboutthepresenceorabsenceofanassociationbetweenIUDuseandfertility.ObjectiveTostudytheassociationbetweenintrauterinedeviceandsecondaryinfertility.IV Materialandmethods1ObjectsofresearchThe815secondaryinfertilityfemalesafterextractingintrauterinecontraceptivedevicewereselectedasthecasegroup(groupA),fromAugust2015toSeptember2017visitingintheThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity.Inthesameperiod,therewas937womenwithoutthehistoryofusingIUD,andcontraceptivemethodsforcondoms,safeperiodcontraception,invitroejaculation,oruseofnocontraceptivemethodsinthecontrolgroup(groupB).Allpatientsunderwenttransvaginalultrasound,ovulationmonitoring,hystero-Salpingographyorhysteroscopyandintubation,basicendocrineexamination,chromosomeexaminationandgenitaltractsecretionexamination,andthemalesideperformedspermqualityexamination.2MethodsofresearchDataweregatheredbyastandardstructured,thepatients,generalcondition,historyofmenstrual,historiesofpregnancy,methodsofcontraception,thetimeofinfertility,basalendocrine,hystero-Salpingographyorhysteroscopy,theresultsofovulationmonitoring,thequalityofthesemen,theresultsofchromosomeexamina-tion,andthefactorsofinfertilityarecollected,andfollowupthetreatmentoutcomeofthepatients.Theaimofthisstudywastoanalysisthemaincausesofinfertilityinwomenafterextractingintrauterinecontraceptivedeviceandtoexaminetherelationshipbetweentheuseofintrauterinedeviceandsecondaryinfertility.3DatasortingandstatisticalanalysisTheinformationwereinputedtoExceldatetablesafterchecked.UsingSPSS17.0softwaretostatisticsandanalyzethedata.Allthetestlevelwasɑ＝0.05.Results1.MeanperiodofIUDusageinthecasegroupwas7.86±4.72yearsandmeantimeofinfertilitywas2(1,5)years,comparedwiththecontrolgroup,thetimeofinfertileyearswasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Thearenosignificantdifferencesofage,bodymassandbasalendocrinebetweencaseandcontrolgroups（P＞0.05）.Thedegreeofeducationwashighterincontrolgroup,asignificantstatisticaldifferenceV wasobservedindegreeofeducationbetweencaseandcontrolgroups（P＜0.05）.2.Themaincausesofsecondaryinfertilityincasegroupwastubalfactor,theproportionwas62.7%,theproportionofsecondaryinfertilitycausedbymalefactorswas23.8%,theproportionofovarianreservedecreasewas21.6%,ovulationdysfunctionwas15.7%,intrauterineadhesionswas6.1%,abnormaluterinemorphologywas2.1%,endometriossiswas2.0%,unexplainedsecondaryinfertilitywas7.9%andotherreasonswas2.3%.Therewasnosignificantdifferenceintheproportionofthetwogroupsofthecauseofsecondaryinfertility（P＞0.05）。3.Themeananti-Mullerianhormone(AMH)incasegroupwas2.27±1.79ng/L,themeanAntralfolliclecount(AFC)ofbothovarieswas11.37±7.47,thedifferentsofLuteinizingHormone（LH）,Follicle-stimulatingHormone(FSH),Estradiol(E2),Follicle-stimulatingHormone/LuteinizingHormone(FSH/LH),AMHandAFCamongthetwogroupswerenotstatistically（P＞0.05）.4.Theclinicalpregnancyrateofthecasegroupafterassistedreproductivetreatmentwas30.6%,andinthecontrolgroupwas29.1%,therewasnostatisticalsignificanceinthetwogroups（P＞0.05）.Thelivebirthratewas30%andtheabortionratewas57.6%inthecasegroup,thecontrolgroup'slivebirthratewas66%andtheabortionratewas23.6%,thedifferencebetweenthetwogroupsofliverateandabortionratewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.ConclusionsThedatashowedthattubalfactorwasmainfactorsofsecondaryinfertilityinwomenafterextractingintrauterinecontraceptivedevicecaused,itisunlikelythatIUDresultsinsecondaryinfertility.Inthisstudy,intrauterinedevicecontraceptionwasnotfoundtohaveanadverseeffectonovarianreservefunctioninwomen.Keywords:Intrauterinedevice;secondaryinfertility;Ovarianreserve;correlationstudyVI 目录论文部分中英文缩略词表..................................................I宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的流行病学研究..................11引言.........................................................12材料和方法...................................................43结果.........................................................64讨论.........................................................95结论........................................................10参考文献.......................................................16附录........................................................21综述部分宫内节育器与不孕症的研究进展......................................................................24参考文献..............................................................................................................29附录部分个人简历及在校期间发表的学术论文..............................................................32致谢..................................................................................................................33I 中英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称IUDintrauterinedevice宫内节育器PIDpelvicinflammatorydisease盆腔炎性疾病BMIBodyMassIndex体重指数DORDecreasedOvarianReserve卵巢储备功能低下FSHFollicle-stimulatingHormone卵泡刺激素LHLuteinizingHormone黄体生成素E2Estradiol雌二醇AFCAntralFollicleCount窦卵泡数TVSTransvaginalultrasound经阴道彩色多普勒超声AMHAn-MullerianHormone抗苗勒管激素I 宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的流行病学研究硕士研究生：靳艳玲导师：有风芝专业：妇产科学郑州大学第三临床学院河南郑州4500521引言按照WHO制订的标准，既往有过妊娠史、性生活正常、夫妻未避孕未孕1年者，称为继发不孕，在男性则为不育症。目前继发不孕不育是各国普遍存在的病理状况，在发展中国家，有四分之一的夫妇患有这种疾病，继发不孕不育患病率随着时间的推移而不断增加，与原发不孕患病率相比所占比例不容忽视。继发不孕不育的病因主要为输卵管因素、排卵障碍、子宫因素、子宫内膜异位症和男性因素等，其中输卵管因素为患者继发不孕不育的主要病因。不孕不育对夫妻双方的影响较大，易导致患者婚姻和社会关系的破裂，导致患者心情低[1-2]落、焦虑、抑郁，严重影响夫妻双方的生活。宫内节育器（IUDs）是一种放置于子宫腔内、起到避孕效果的医疗器械。最早古埃及人将小石子放置于骆驼的宫腔内，防止骆驼在长期旅途中出现意料外的妊娠。受此启发，20世纪初期德国医生ErenstGrafenberg首先研制出了可用于控制人类生育力的医疗器械----宫内节育器。但由于当时无菌意识较差，抗生素的应用不广泛，导致放入IUD后常引起严重的盆腔炎症，同时大部分妇女不能接受这种将异物放入宫腔的避孕方法，因此IUD在当时未得到广泛的应用。直到1959年，以色列和日本学者分别发表了关于应用IUD能起到良好避孕效果的报道，这使IUD再次引起人们的关注。然而，上世纪70年代道尔盾宫内节育器的使用使许多女性和医生对宫内节育器产生了心理阴影，随后几年有关1 [3-4][5-6]宫内节育器增加输卵管性不孕的研究增多，这些研究表明使用含铜宫内节育器避孕使妇女盆腔炎和继发不孕的发生率增加。这使许多女性对使用宫内节育器避孕的安全性再次产生了疑惑。IUDs作为一种最有效的长效可逆的避孕措施，与其他可逆避孕方法相比，IUDs避孕时间长，育龄期女性取出IUDs之后，生育能力的恢复速度也较快。另外使用宫内节育器长效避孕措施可降低女性意[7]外妊娠率和流产率，CHOICE等的研究表明使用口服避孕药、阴道环避孕妇女的意外妊娠率比使用宫内节育器和皮下埋置避孕剂避孕的妇女高出了20倍还多。类似研究也表明使用长效可逆避孕措施使青少年怀孕率、意外怀孕率、堕[8-10]胎率和早产率都显著减少。美国妇产科学院学会（ACOG）也对宫内节育器的[11]避孕效果给予肯定。从我国实施计划生育政策以来，宫内节育器由于其高效性和实用性被我国大力提倡，是我国育龄妇女使用最为广泛的一种避孕工具。目前在全球有超过2亿的妇女在使用含铜宫内节育器避孕，我国是使用宫内节育器人数最多的国家，截止2010年底，在我国2.43亿采用各种避孕措施的已婚妇女中，有1.30亿妇女正在使用宫内节育器，占采取避孕措施已婚育龄妇女人数的53.50%[12]，近年来随着时代的发展，避孕方式的选择呈多元化发展，加上我国部分育龄妇女对IUD的认知不足[13]，担心使用含铜宫内节育器避孕会增加盆腔炎及输卵管梗阻的发生率，这使IUDs在我国的使用率呈下降趋势[14]。随着医疗技术的进步，当前所使用的宫内节育器安全系数较高，但部分妇女仍对宫内节育器存在误解。有研究表明，对使用宫内节育器与继发不孕关系的困扰是阻碍发展中国家使用宫内节育器的重要原因[15]，也成为阻碍宫内节育器在我国发展的一大障碍。卵巢储备功能是指女性卵巢皮质内可发育为受精卵母细胞的数量及质量，可反映出女性的潜在生育能力，卵巢储备功能低下是引起妇女继发不孕不育的原因之一。抗苗勒管激素(AMH)是一种性腺特异性激素,主要由颗粒细胞产生,它在卵泡发育中起着至关重要的作用,特别是对早期卵泡和小窦状卵泡发育的调节[16-18]。窦卵泡数(AFC)是指在月经周期2~4d经阴道彩色多普勒超声（TVS）检查双侧卵巢获取的内直径在2~9mm之间的卵泡数目。目前临床上常用妇女的年龄、基础性激素、抗苗勒管激素(AMH)及窦卵泡数来反映女性卵巢储备功能[19]。最新研究表明[20-21]，使用激素类避孕措施对妇女的卵巢储备功能有一定的影响。但宫内节育器是否会影响妇女卵巢储备功能目前相关研究较少。近年来，随着我国生育政策的开放，育龄妇女在选择使用宫内节育器避孕2 前对其未来是否对生育力产生影响更加关注，而目前在国内及国际上有关宫内节育器与继发不孕不育的研究虽然较多，但研究结果不一致，且在宫内节育器对生育力的影响方面尚缺乏较全面的研究，特别是在使用宫内节育器避孕对卵巢的储备功能是否有影响方面目前研究还较少。为进一步了解使用IUD避孕与妇女继发不孕不育及卵巢储备功能的相关性及以后妇产卫生工作者能更好的解答使用者的疑惑，我们进行了此项研究。3 2材料和方法2.1研究对象选择2015年10月至2017年09月因继发不孕不育于郑州大学第三附属医院就诊的既往使用宫内节育器避孕的妇女815例为研究组（A组），年龄在27~49岁之间，平均38.70±4.09岁。同期来郑州大学第三附属医院就诊的既往未使用过宫内节育器避孕的继发不孕不育妇女为对照组（B组），937例，年龄在22~51岁之间，平均38.34±4.73岁，其避孕方法为避孕套、安全期避孕、体外射精，或未使用过避孕措施｡两组妇女均行阴道彩色多普勒超声检查、监测排卵、输卵管造影或宫腔镜检查加插管、基础内分泌检查、染色体检查、生殖道分泌物检查，其男方行精液质量检查，并完善继发不孕不育病因的相关检查。纳入标准:持续使用宫内节育器避孕至少6个月，并且在纳入研究时取出IUD至少1年，性生活正常，至少一次妊娠史，1个性伴侣，无其他系统性疾病，使用宫内节育器避孕的妇女没有使用其他额外的避孕措施。既往输卵管节育史、男性节育史、紧急口服避孕药及使用曼月乐避孕的妇女不符合纳入标准。2.2研究方法2.2.1基本信息的采集由经过培训的调查员向所用入选者解释本研究的目的，在征得研究对象本人同意后签署知情同意书，然后由调查员仔细填写调查问卷。本研究所使用调查问卷经过相关学科专家对其有效性的认定。调查问卷内容主要包括患者的基本信息、月经史、生育史、避孕方式、避孕时间、不孕年限、基础内分泌检查结果、输卵管造影或宫腔检查插管结果、监测卵泡结果、男方精液质量分析结果、染色体结果、不孕原因等，并随访患者的治疗结局。2.2.2基础内分泌、AFC及AMH检查结果的收集被调查患者于月经第2~4天晨空腹来郑州大学第三附属医院抽取静脉血2mL，离心10min后分离上层血清,并立即在-80℃下保存，采用化学发光法检4 测患者血清中LH、FSH、E2和PRL的值，并于月经第2~4天行阴道超声检查，记录双侧卵巢中直径为2-9mm的卵泡数，此为基础AFC的测定。采用ELISA法测定患者血清AMH的水平。2.3资料的整理和统计学分析本研究所填调查问卷经过数据核查后，将相关信息录入Excel表格。应用SPSS17.0统计软件对所取得的数据进行统计和分析，计量资料用均数±标准差（⎯x±s）表示，符合正态分布时组间差异比较采用独立样本t检验，不符合正态分布时组间差异比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料用百分比表示，计数资料组间差异比较釆用χ2检验；以ɑ＝0.05作为检验水准，P＜0.05为有统计学意义。5 3结果3.1研究组与对照组基本信息的比较2015年10月至2017年09月因宫内节育器取出后继发不孕不育于郑州大学第三附属医院就诊的815例妇女的年龄波动在27~49岁之间，平均年龄38.70±4.09岁，对照组年龄波动在22~51岁之间，平均年龄38.34±4.73岁。两组调查对象年龄、BMI和初潮年龄比较无明显差异（p＞0.05）。研究组不孕年限为2（1,5），对照组不孕年限为3（2,6），两组差异比较有统计学意义（p＜0.05）。研究组使用宫内节育器避孕时间平均为7.86±4.72，由于对照组中存在末次生育后未避孕的患者，所以未统计对照组避孕时间。详见表1。表1研究组与对照组基本情况比较研究组对照组t/UP例数（815例）（937例）年龄（岁）38.70±4.0938.34±4.731.6900.0912BMI（Kg/m）23.54±3.1423.28±2.991.7710.077初潮年龄（岁）13.58±1.2013.60±1.19-0.4740.635不孕年限（年）2(1,5)3(2,6)-7.610＜0.001避孕时间（年）7.86±4.723.2研究组与对照组文化程度的比较结果研究组和对照组的文化程度中初中及以下、中专、高中和大专学历所占比例相比无明显差异（p＞0.05）。对照组中的本科、硕士及以上学历所占比例相对高于研究组，差异有统计学意义（p＜0.05）。详见表2。表2研究组与对照组文化程度比较2文化程度研究组对照组χP初中及以下310（38.0%）315（33.6%）3.7090.054中专75（9.2%）92（9.8%）0.1920.661高中141（17.3%）137（14.6%）2.3440.1266 大专137（16.8%）134（14.3%）2.0980.147本科142（17.4%）231（24.7%）13.596＜0.001硕士及以上10（1.2%）28（3.0%）6.3720.0123.3研究组与对照组继发不孕不育病因的情况分布引起研究组继发不孕不育的主要病因为输卵管因素、男方因素、卵巢储备功能低下、排卵障碍、宫腔粘连、子宫形态异常、子宫内膜异位症、不明原因不孕及其他。研究组与对照组相比导致继发不孕不育的各病因所占比例差异无统计学意义（p＞0.05）。详见表3。表3两组调查对象继发不孕不育病因构成比相比较2继发不孕原因研究组对照组χP输卵管因素511（62.7%）550（58.7%）2.9220.087男方因素194（23.8%）243（25.9%）1.0560.304卵巢储备功能低下176（21.6%）181（20.4%）1.3940.238排卵障碍128（15.7%）137（14.6%）0.3990.527宫腔粘连50（6.1%）59（6.2%）0.020.889子宫形态异常17（2.1%）17（1.9%）0.1690.681子宫内膜异位症16（2.0%）13（1.4%）0.8880.346不明原因64（7.9%）83（8.4%）0.5730.449其他19（2.3%）18（1.9%）0.3550.5513.4研究组与对照组卵巢储备功能的比较研究组AMH的平均值为2.27±1.79ng/L，双侧卵巢的窦卵泡数平均为11.37±7.47个，研究组与对照组LH、FSH、E2、FSH/LH、AMH及窦卵泡数相比差异无统计学意义（p＞0.05）。详见表4。表4研究组与对照组卵巢储备功能各指标的比较项目研究组对照组tpLH（IU/L）4.56±3.164.60±2.92-0.2700.787FSH（IU/L）7.65±4.347.72±4.76-0.3490.7277 E2(ng/L)40.31±17.9140.45±18.92-0.1560.876FSH/LH2.31±1.912.17±1.691.4880.137AMH（ng/L）2.27±1.792.32±1.72-0.6130.540AFC（个）11.37±7.4711.92±6.79-1.5950.1113.5两组患者治疗结局的比较两组调查对象在查明继发不孕不育原因后，行相关辅助生殖治疗，随访患者治疗一周期后的结局。其中研究组追踪到治疗结局的共有216例，临床妊娠率为30.6%，对照组追踪到治疗结局的共有364例，临床妊娠率为29.1%，两2组患者临床妊娠率相比差异无统计学意义（χ=0.134，P=0.715）；研究组临床妊娠后的活产率为30.4%，流产率为57.6%，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组临床妊娠后的异位妊娠率和宫内合并宫外妊娠率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5、6。表5两组患者治疗结局的随访结果治疗结局研究组对照组临床妊娠30.6%（66/216）29.1%（106/364）无效69.4%（150/216）70.9%（258/364）合计100%（216）100%（364）2注：卡方检验χ=0.134，P值=0.715＞0.05表6两组患者妊娠结局的比较2妊娠结局研究组对照组χP活产30.0%（20/66）66.0%（70/106）20.821＜0.001流产57.6%（38/66）23.6%（25/106）20.246＜0.001异位妊娠6.1%（4/66）4.7%（5/106）0.1480.700宫内合并宫外妊娠6.1%（4/66）5.7%（6/106）0.0120.913合计100%（66）100%（106）8 4讨论4.1两组调查对象基本信息的比较生育是个复杂的问题，妇女能正常受孕依赖很多因素，包括男方因素、女方因素、生殖潜能、生活习惯和环境因素等。而年龄和生育力之间呈负相关已被广泛接受[22-23]。随着妇女年龄的增长，卵泡丢失速度加快、卵母细胞老化和卵子出现染色体异常的风险增加，引起卵泡数目减少和卵泡质量下降[24-25]，生育力也逐渐下降[26]。本研究所选调查对象平均年龄为38.52±4.45岁，因2016年我国二孩儿政策开放，所以因宫内节育器取出后继发不孕不育来我院就诊的妇女年龄偏高。在研究组与对照组基本信息比较中发现对照组不孕年限较研究组长，这可能与对照组中存在部分患者从末次生育后未采取避孕措施，增加了不孕年限的时间有关。本研究发现在文化程度的比较中使用宫内节育器避孕的妇女本科、硕士及以上学历所占比例相对低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），随着妇女文化程度的升高，对各种长效和短效可逆避孕措施的了解增多，更倾向于选择使用自由度高的短效避孕措施，与国内刘爱纯、武向飞等人[27-28]的研究结果相符。4.2去除IUD避孕措施后妇女继发不孕不育主要病因分析引起妇女继发不孕的病因较复杂，任何影响妇女排卵、受精、着床和男方精子质量的因素都可能致病，而且继发不孕不育的患者常常合并有两种及以上致病因素。本研究调查结果显示引起妇女继发不孕不育的主要原因为输卵管因素、男方因素、卵巢储备功能低下、排卵障碍、宫腔粘连、子宫形态异常、子宫内膜异位症及不明原因不孕等。研究组与对照组相比，继发不孕不育病因的组成，及各病因所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。本资料研究表明使用宫内节育器避孕不增加妇女继发不孕不育各病因的发生率，下面我们将详细分析使用宫内节育器避孕后继发不孕不育的主要病因，及宫内节育器与妇女继发不孕不育各病因之间的相关关系。4.2.1使用IUD避孕与输卵管性不孕的相关性9 输卵管是人类生殖的中心器官，在配子和受精卵的运输以及早期胚胎发育[29]中起着重要的作用。每根输卵管的长度从8到14厘米不等，而输卵管管腔宽度可以从十分之一毫米到几毫米不等，这取决于输卵管的解剖部位。输卵管由3层结构构成：最外层为浆膜层；中间层为平滑肌层，该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送配子的作用；最内层为黏膜层，由单层柱状上皮组成，内含分泌细胞和纤毛细胞，分别产生分泌液体和促进配子的运输；输卵管肌层的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌功能及纤毛的摆动，均受性激素影响而发生周期性的变[30][31]化。Ombelet等人的研究表明，全球有超过7000万夫妻遭受不孕症，而双侧输卵管梗阻是最主要的不孕原因。输卵管性不孕的主要原因为输卵管先天性发育不全和输卵管炎，输卵管炎的发生大部分是由盆腔器官的炎症（大多数是由感染引起的）、子宫内膜异位症、手术导致的粘连性疾病、输卵管憩室和输[32]卵管积水引起，另外输卵管性不孕的发生还与输卵管纤毛细胞被破坏和纤毛运动减少有关。上世纪70年代道尔盾宫内节育器给使用者带来了盆腔感染，甚至不孕不育的发生，在道尔顿宫内节育器承认使用宫内节育器和盆腔炎、输卵管性不孕的关联后迎来了有关宫内节育器与盆腔炎和输卵管性不孕的研究高潮。1985年，Daling等人发表的病例对照研究表明，宫内节育器使用者输卵管[3]性不孕的发生率要增高2.6倍。其他同时期的病例对照研究表明，既往使用宫[4]内节育器避孕者输卵管性不孕的发生率增加2倍。从以往有关宫内节育器与盆腔炎和继发不孕的研究来看，对照组选择不当，盆腔炎的过度诊断，对多个性伴侣的行为未严格控制，都会对研究结果造成影响，结果往往过高估算感染风[4,33]险。Cramer和Hubacher等人的研究结果显示，引起输卵管性不孕的常见原因是性传播疾病（特别是沙眼衣原体感染和淋病），而不是使用含铜宫内节育器。本研究对既往使用宫内节育器避孕的妇女继发不孕不育病因进行分析，其中因输卵管因素引起的不孕所占比例最高，高达62.7%，对照组继发不孕不育的首要原因也是输卵管因素，所占比例为58.7%，两组相比由输卵管因素导致的继发不孕不育所占比例无统计学意义（P＞0.05）。本研究未发现使用宫内节育器避孕与患者输卵管性不孕之间有相关性，表明使用宫内节育器避孕不增加妇女[34]输卵管性不孕的发病率，与国内张爱丹的研究结果一致。4.2.2男性因素与继发不孕不育的关系根据世界卫生组织统计，育龄期夫妇有10%患不孕不育疾病[35]，其中约三10 分之一由男性因素引起。本研究结果显示男性因素是引起本地区育龄期夫妇不孕不育的次要原因，男性不育因素主要为生精障碍和排精障碍，包括男方少精子症、少畸精子症、弱精子症、无精子症、男方染色体异常等。研究[36-38]表明受男性年龄、空气水源污染、环境化学物质污染、食品安全的影响、生活压力的增大、吸烟饮酒、熬夜、久坐等的影响，男性的精子质量呈下降趋势。随着男性年龄的增大，精子畸形率和DNA碎片率也随之升高，相应增加了精卵结合及胚胎发育过程中染色体异常和基因缺陷的可能性，从而导致胚胎停育、早产及出生缺陷疾病的发生风险升高[39-40]。噪音的影响会增强细胞的凋亡过程，从而抑制精子生成[41]，微波炉、烤箱、电脑、无效网络、手机等非电离辐射的长期暴露也会对男性的生育力产生影响[42]。本研究显示研究组中因男方因素引起妇女继发不孕不育所占比例为23.8%，在继发不孕不育中所占比例仅次于输卵管因素，与对照组的25.9%相比无统计学意义（P＞0.05）。近年来有关男性因素导致不孕的研究明显增多，在不孕症的治疗中妇女及生殖工作者应高度重视男性因素对生育的影响。4.2.3使用IUD避孕与妇女排卵障碍的相关性排卵障碍是妇女常见的继发不孕不育原因之一。随着妇女年龄的增长，卵泡数目减少和卵泡质量下降，卵泡发育不良和排卵障碍的发生率相应上升。研究[43-44]表明内分泌紊乱是引起妇女排卵障碍的重要原因，可降低妇女卵巢储备功能，甚至影响卵泡的质量。随着妇女年龄和内分泌的影响，卵泡质量下降，导致黄体功能不足、雌激素和孕激素比例失衡而影响受孕。常见的引起女性卵泡发育不良的因素是FSH的分泌不足、LH在排卵前异常分泌、血清PRL升高等。宫内节育器主要通过机械和化学性刺激来达到避孕的效果，对妇女的排卵功能不产生抑制作用，也不会对妇女的内分泌产生影响。本资料分析所得结果中研究组排卵障碍所占比例为15.7%，对照组中排卵障碍所致继发不孕不育所占比例为14.6%，两组由排卵障碍所导致的继发不孕不育所占比例相比无统计学意义（P＞0.05）。本研究表明使用不含激素的宫内节育器避孕不影响妇女的排卵功能，不增加妇女排卵障碍的发生率。4.2.4IUD与妇女子宫内膜异位症性不孕的相关性子宫内膜异位症是指功能性子宫内膜（腺体和间质）在子宫腔以外面的地11 方良性增生，主要临床表现包括性交痛、痛经、盆腔粘连和不孕等。现如今子宫内膜异位症是一个相当严重的公共卫生问题，对许多妇女的身心健康和生育能力产生了影响。研究[45]表明重度的子宫内膜异位症可引起妇女盆腔广泛粘连，干扰输卵管的拾卵和卵子、配子的输送，从而影响妇女的受孕。妇女年龄增大、饮酒、低体重、有子宫内膜异位症家族史、初潮年龄小、经期延长、月经周期短和经期性交都是子宫内膜异位症的危险因素[46-47]。由于铜离子的暴释，在放置宫内节育器初期部分妇女会出现经量增多、经期延长这些不良反应。在我们的研究结果中，研究组与对照组妇女相比，由子宫内膜异位症引起的继发不孕不育所占比例相比无统计学意义（P＞0.05），与Hughes等[48-49]人的研究结果相同，表明使用宫内节育器避孕与子宫内膜异位症之间无相关性。4.2.5使用IUD避孕与妇女宫腔粘连的关系宫腔粘连是指由于各种原因所造成的子宫内膜基底层损伤，内膜在修复过程中形成瘢痕或纤维化，致宫腔部分或全部粘连，临床表现主要为月经异常和生育异常，是导致女性不孕的重要因素之一。临床上根据患者病史，阴道超声、子宫输卵管造影及宫腔镜检查结果可进行初步诊断。有研究表明宫腔粘连的妇[50][51]女不孕症的发病率高达43%。5%-39%的宫腔粘连患者会发生自然流产。由此可见，宫腔粘连对妇女的生育力影响较大。生殖道的感染是引起宫腔粘连的重[52]要因素，如子宫内膜炎、盆腔炎等。90%以上的宫腔粘连和宫腔操作有关,并[53][54]且宫腔粘连的发生率和严重程度随着宫腔操作次数的增加而加重。目前一致认为清宫手术是妇女发生宫腔粘连最主要的原因。使用宫内节育器避孕可有效减少妇女的意外妊娠率，从而较少妇女清宫的次数，降低由清宫导致的宫腔粘连的发生率。宫内节育器放置初期部分妇女出现经量增多、经期延长等不良反应，使用者担心这些不良反应的发生会增加生殖道感染的发病率。本调查研究组中宫腔粘连的发病率为6.1%，对照组中宫腔粘连的发病率为6.2%，研究组与对照组宫腔粘连的发病率相比无统计学意义（P＞0.05）。研究表明使用宫内节育器避孕不增加妇女宫腔粘连的发生率，临床上在行宫内节育器放置和取出术时应严格遵守无菌原则，术前术后注意预防宫腔感染的发生。4.2.6IUD与其他病因所致继发不孕不育的相关性子宫形态异常包括子宫肌瘤、子宫腺肌症和畸形子宫等。随着妇女年龄的12 [55]增长，子宫形态异常的发病率上升，自然受孕能力相应降低。有研究表明子宫形态异常通过影响子宫腔的机能，进而对妇女妊娠产生不良的影响。如子宫肌瘤对周围组织的物理性压迫，使胚胎发育过程中的血供和空间受到影响，可能导致孕早期胚胎停育的发生。子宫腺肌症患者的子宫肌层过度增生，正常结[56]构被破坏，子宫内膜固有的协调作用改变，这些变化都不利于受精卵的着床。同时，这种异常的肌壁结构影响了子宫肌层的伸缩性，使流产率升高。畸形的子宫宫腔体积往往较正常小，子宫内膜容受性较低，容易导致胎儿宫内生长受[57]限、晚期流产、早产等的发生。不明原因不孕是经过标准的不孕病因检查未发现夫妻双方存在以上各种致病病因。其他原因所致的不孕主要包括免疫因素、女方染色体异常等。研究组815例妇女中子宫形态异常性不孕所占比例为2.1%，不明原因不孕所占比例为7.9%，其他原因不孕所占比例为2.3%，对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究表明使用宫内节育器避孕不会从子宫形态及免疫因素等方面影响妇女的受孕率。4.3使用宫内节育器避孕与妇女卵巢储备功能的相关性由于生活压力的增大、环境的影响，近年来，卵巢储备功能低下的发病率逐渐增高。众所周知，随着年龄的增长，妇女的卵巢储备功能呈下降趋势。另外，子宫内膜异位症、卵巢的手术、放化疗、某些先天性或遗传性疾病、环境中化学物质的接触、以及不良的生活习惯等都会影响卵巢的储备功能。由于异位的子宫内膜对卵巢皮质的损害，影响了妇女卵巢的储备功能。特别是子宫[58-60]内膜异位症囊肿的剥除手术，对卵巢的储备功能影响较大。Pacchiiarotti等[61]研究表明子宫内膜异位症可降低无卵巢手术史妇女的卵巢储备功能。目前临床上常用AMH、AFC、LH、FSH及FSH/LH的值来评估妇女的卵巢储备功能。最近[62]研究表明，使用激素类避孕方法的妇女AMH、AFC和卵巢体积均有所降低，而[63][64]使用其他方式避孕的妇女没有出现这种情况。有学者认为卵巢功能受细胞[65]因子多方面的调节，IL-6可抑制卵泡刺激素刺激颗粒细胞的功能。而朱丹等的研究表明放置宫内节育器的妇女血清中IL-6水平显著升高。由此从细胞水平上推测使用宫内节育器避孕可能会影响颗粒细胞的功能，进而影响卵巢的储备功能。本研究显示既往使用宫内节育器避孕的继发不孕妇女中卵巢储备功能低13 下所占比例为21.6%，与对照组的20.4%相比无统计学意义。本研究分析数据显示，研究组与对照组双侧卵巢窦卵泡数、AMH及相关性激素相比差异无统计学意[66]义（P＞0.05），与饶玉梅等人的研究结果相符，研究通过比较放置宫内节育器妇女、不孕症患者和正常妇女的卵巢储备功能评估指标，发现使用宫内节育器避孕不影响妇女的卵巢储备功能。4.4使用宫内节育器避孕对妊娠结局的影响流产的发生受多种因素的影响，胚胎的质量和子宫内膜的容受性是影响胚胎着床的两大因素，另外孕妇在怀孕期间的环境暴露、遗传免疫因素的影响、内分泌的影响等都会对妇女的妊娠结局产生干扰。MTHFRC677T和MTRRA66G两[67][68]位点单基因的突变，孕期叶酸的摄入不足，男方年龄较大、孕妇被动吸烟[69]的时间较长、孕期有家庭装潢史等都可显著增加孕妇流产的发生风险；本资料显示经过相关治疗一个周期后研究组的临床妊娠率为30.7%，对照组的临床妊娠率为29.1%，两组患者临床妊娠率相比差异无统计学意义（P＜0.05），研究组临床妊娠后的活产率为30.0%，流产率为57.6%，与对照相比差异有统计学意义（P＜0.05），本研究结果表明既往使用宫内节育器避孕的继发不孕不育患者，经过相关辅助生殖治疗后的临床妊娠率不受影响，但与既往未使用过宫内节育[70]器避孕的继发不孕不育妇女相比，研究组成功妊娠后的流产率较高。有研究发现使用含铜宫内节育器避孕后继发不孕不育的妇女子宫内膜会有不同程度的结构变化，并与放置宫内节育器的持续时间成正比，这些子宫内膜的改变可能导致使用含铜宫内节育器避孕后继发不孕的发生。宫内节育器对子宫内环境和内膜容受性的影响是避孕的机理之一，宫内节育器取出后这种宫腔微环境的改变和子宫内膜的容受性是否恢复正常，本课题未进行更深一步的研究。本调查追踪随访到治疗结局的样本量有限，有关继发不孕不育妇女经治疗再妊娠后不良妊娠结局与既往使用宫内节育器避孕的相关关系仍需进一步研究。14 5结论1.本研究所得数据显示既往使用宫内节育器避孕的妇女继发不孕的主要原因为输卵管因素。本研究未发现使用宫内节育器避孕与继发不孕不育各病因间有相关性。2.本研究未发现使用宫内节育器避孕对妇女的卵巢储备功能有不利影响。15 参考文献[1]PetersonBD,SejbaekCS,PirritanoM,etal.Areseveredepressivesymptomsassociatedwithinfertility-relateddistressinindividualsandtheirpartners?[J].HumanReproduction,2014,29(1):76–82.[2]VolgstenH,SkoogSvanbergA,EkseliusL,etal.Prevalenceofpsychiatricdisordersininfertilewomenandmenundergoinginvitrofertilizationtreatment[J].HumanReproduction,2008,23(9),2056–2063.[3]DalingJR,WeissNS,MetchBJ,etal.Primarytubalinfertilityinrelationtotheuseofanintrauterinedevice[J].TheNewEnglandJournalofMedicine.1985,312(15):937–941.[4]CramerDW,SchiffI,SchoenbaumSC,etal.Tubalinfertilityandtheintrauterinedevice[J].TheNewEnglandJournalofMedicine.1985;312(15):941–947.[5]StanbackJ,SheltonJD.PelvicinflammatorydiseaseattributabletotheIUD:modelingriskInWestAfrica[J].Contraception.2008,77(4):227-229[6]FritzMA,SperoffL.Clinicalgynecologyendocrinologyandinfertility[M].8thed.Philadelphia;LippincottWilliamsandWilkins;2011;1095-1020.[7]WinnerB,PeipertJF,ZhaoQ,etal.Effectivenessoflong-actingreversiblecontraception[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,2012,366(21):1–5.[8]BiggsMA,RoccaCH,BrindisCD,etal.DidincreasinguseofhighlyeffectivecontraceptioncontributetodecliningabortionsinIowa[J].Contraception2015,91(2):167–73.[9]RickettsS,KlinglerG,SchwalbergR.GamechangeinColorado:widespreaduseoflong-actingreversiblecontraceptivesandrapiddeclineinbirthsamongyoung,low-incomewomen[J].PerspectivesonSexualandReproductiveHealth,2014,46(3):125–132.[10]GoldthwaiteLM,DucaL,JohnsonRK,etal.AdversebirthoutcomesinColorado:Assessingtheimpactofastatewideinitiativetopreventunintendedpregnancy[J].AmericanJournalofPublicHealth,2015,105(9):e60–e66.[11]KohnJE,HackerJG,RousselleMA,etal.Knowledgeandlikelihoodtorecommendintrauterinedevicesforadolescentsamongschool-basedhealthcenterproviders[J].AdolescentHealth,2012,51(4):319-324[12]国家人口计生委发展规划与信息网司.人口和计划生育常用数据手册[M].中国人口出版社.2011：208-212[13]黄金凤，黎荔，龙茜，等.流产后关爱对门诊人工流产女性立即避孕的影响［J］．中国妇幼保健，2015，30(1):89－93[14]彭春燕.国家免费提供宫内节育器使用现状分析[D].吉林大学，2013.[15]AradhyaK,RahimKeitaD,MwebesaW.Repositioningoftheintrauterinedevicecontinues[J].AfricaHealth.2010,32(2):36-37.16 [16]VanRooijIA,BroekmansFJ,teVeldeER,etal.Serumanti-Müllerianhormonelevels:anovelmeasureofovarianreserve[J].HumanReproduction,2002,17(12):3065-3071.[17]MarcaAL,StabileG,ArtenisioAC,etal.Serumanti-Müllerianhormonethroughoutthehumanmenstrualcycle[J].HumanReproduction,2006,21(12):3103-3107.[18]JayaprakasanK,DebS,BatchaM,etal.Thecohortofantralfolliclesmeasuring2-6mmreflectsthequantitativestatusofovarianreserveasassessedbyserumlevelsofanti-Müllerianhormoneandresponsetocontrolledovarianstimulation[J].FertilityandSterility,2010,94(5):1775-1781.[19]BourdelN，CanisM．Treatmentstrategiesinpresumedbenignovariantumors[J]．JournalDeGynecologiqueObstetriqueEtBiologieDeLaReproduction，2013，42(8)：802-815．[20]DewaillyD,AndersenCY,BalenA,etal.Thephysiologyandclinicalutilityofanti-Mullerianhormoneinwomen[J].HumReprodUpdate2014;20(3):370–385.[21]BirchPetersenK,HvidmanHW,FormanJL,etal.Ovarianreserveassessmentinusersoforalcontraceptionseekingfertilityadviceontheirreproductivelifespan[J].HumReprod.2015,30(10):2364–2375.[22]SchwartzD,MayauxMJ.Femalefecundityasafunctionofage:resultsofartificialinseminationin2193nulliparouswomenwithazoospermichusbands[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,1982,306(7):404-406[23]DunsonDB,BairdDD,ColomboB.Increasedinfertilitywithageinmenandwomen[J].ObstetricsandGynecology,2004,13(1):51-56[24]MunnéS，AlikaniM，TomkinG,eta1．Embryomorphology,developmentalrates，andmaternalagearecorrelatedwithchromosomeabnormalities[J]．FertilSteril,1995,64(2)：382-391[25]MunnéS，CohenJ，SableD．Preimplantationgeneticdiagnosisforadvancedmaternalageandotherindications[J]．FertilSteril,2002,78(2)：234-236[26]Kelly-WeederS,CokD.Theinpactoflifestyleriskfactorsonfemaleinfertility[J].WomenHealth,2006,44(4):1-23[27]刘爱纯.育龄妇女避孕方法选择和避孕效果的影响因素[J].中国当代医药.2015（04）：59-60+65[28]武向飞.已婚已育女性宫内节育器放置的相关因素探讨及对策[D].广西医科大学.2016.[29]LyonsRA,SaridoganE,DjahanbakhchO.ThereproductivesignificanceofhumanFallopiantubecilia[J]HumanReproductionUpdate.2006;12(4):363–372.[30]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:7-8[31]OmbeletW,CookeI,DyerS.Infertilityandtheprovisionofinfertilitymedicalservicesindevelopingcountries[J].HumanReproductionUpdate,2008,14(6):605–621.[32]LindsayTJ,VitrikasKR.Evaluationandtreatmentofinfertility[J].AmFamPhysician.2015,91(5):308–314.[33]HubacherD,Lara-RicaldeR,TaylorDJ,etal.Useofcopperintrauterinedevicesandthe17 riskoftubalinfertilityamongnulligravidwomen[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,2001,345(8):561-567.[34]张爱丹.放置宫内节育器对输卵管阻塞性不孕的影响[J].天津医药，2017,1(45):76-78.[35]左阳花，冯播，薛惠英，等．淮安地区4598例不育男性精液质量分析[J]．检验医学与临床，2012，9(2):168－169[36]ZhangJ,MauzerallDL,ZhuT,etal.EnvironmentalhealthinChina:progresstowardscleanairandsafewater[J].Lancet,2010,375(9720):1110-1119.[37]孙宝刚，王丽霞，曹井贺,等.男性年龄对精子质量与精子染色体影响的研究[J].中国男科学杂志，2016,7（30）：38-40.[38]RockettJC，MappFL，GargesJB，etal．Effectsofhyperthermiaonspermatogenesis，apoptosis，geneexpression，andfertilityinadultmalemice[J]．BiologyofReproduction，2001,65(1):229－239．[39]VagniniL，BaruffiRLR,MauriAL,etal.TheeffectsofmaleageonspermDNAdamageinaninfertilepopulation[J].ReprodBiomedOnline,2007,15(5):514-519.[40]孙静波,姜宏,何瑞冰,等.精子DNA完整性与精液参数的相关性研究[J].中国男科学杂志,2010,24(4):26-29.[41]JalaliM，HemadiM，SakiG，etal．StudyofspermatogenesisfetaltestisexposednoisestressduringandafternatalperiodinRat[J]．PakistanJournalofBiologicalSciences，2013，16(19):1010－1015．[42]ShahinS，MishraV，SinghSP，etal．2.45-GHzmicrowaveirradiationadverselyaffectseproductivefunctioninmalemouse，musmusculusbyinducingoxidativeandnitrosativestress[J]．FreeRadicRes，2014,48(5):511-525.[43]MasoumiSZ,ParsaP,DarvishN,etal.AnepidemiologicsurveyonthecausesofinfertilityinpatientsreferredtoinfertilitycenterinFatemiehHospitalinHamadan[J].IranJReprodMed,2015,8(13):513-516.[44]LucianoA,LanzoneA,GoverdeA.Managementoffemaleinfertilityfromhormonalcauses[J].InternationalJournalofGynecologyandObstetrics,2013,123(2):S9-S17.[45]柳立敏.子宫内膜异位症不孕研究状态综述[J].中国医药指南,2010,14(8):184-185[46]MatalliotakisIM,CakmakH,FragouliYG,etal.EpidemiologicalcharacteristicsinwomenwithandwithoutendometriosisintheYaleseries[J].ArchGynecolObstet.2008,277(5):389-393.[47]NouriK,OttJ,KrupitzB,etal.Familyincidenceofendometriosisinfirst-,second-,andthird-degreerelatives:case-controlstudy[J].ReproductiveBiology&Endocrinology,2010;8:85-91.[48]HughesE,FedorkowD,CollinsJ,etal.Ovulationsuppressionforendometriosis[J].CochraneDatabaseSystRev,2000,(2):CD000155.[49]AshrafiM,SadatmahallehSJ,AkhoondMR,etal.EvaluationofRiskFactorsAssociatedwithEndometriosisinInfertileWomen[J].IntJFertilSteril.2016,1(10):11-21.[50]SchenkerJG,MargaliothEJ.Intrauterineadhesions:anupdatedappraisal[J].Fertilityand18 sterility,1982,37(5):593-610[51]KodamanPH,AriciA.Intra-uterineadhesionsandfertilityoutcome:howtooptimizesuccess?[J].CurrOpinObstetGynecol,2007,19(3):207-214.[52]XiaoS,WanY,XueM,etal.Etiology,treatment,andreproductiveprognosisofwomenwithmoderatetosevereintrauterineadhesions[J].IntJGynaecolObstet,2014,125(2):121-124[53]LangerthA，SandblomG，KarlsonBM．Long－termriskforacutepancreatitis，cholangitis，andmalignancymorethan15yearsafterendoscopicsphincterotomy:apopulation－basedstudy［J］．Endoscopy，2015，47(12):1132－1136．[54]李敏，王蔼明.宫腔粘连的研究进展[J].中国妇幼保健，2011,26（8）：1267-1270[55]李佳，高丹丽，杨小杰.子宫解剖异常对IVF/ICSI鲜胚移植妊娠产科结局的影响[J].吉林医学.2016，37（8）：1916-1918.[56]高艳，宋静慧.子宫腺肌病及其不孕相关因素[J].国际妇产科杂志.2014,41(60):624-627[57]李华梅，94例子宫发育异常女性妊娠结局的分析[D].郑州：郑州大学，2012:14[58]ChenY,PeiH,ChangY,etal.Theimpaceofendometriomaandlaparoscopiccystectomyonovarianreserveandtheexplorationofrelatedfactorsassessedbyserumanti-Mullerianhormone:aprospectivecohortstudy[J].JournalofOvarianResearch,2014,7:108.[59]UncuG,KasapogluI,OzerkanK,etal.Prospectiveassessmentoftheimpactofendometriomasandtheirremovalonovarianreserveanddeterminantsoftherateofdeclineinovarianreserve[J].HumReprod.2013,28(8):2140-2145.[60]UrmanB,AlperE,YakinK,etal.Removalofunilateralendometriomasisassociatedwithimmediateandsustainedreductioninovarianreserve[J].ReprodBiomedOnline.2013,27(2):212-216.[61]PacchiarottiA,FratiP,MilazzoGN,etal.Evaluationofserumanti-Mullerianhormonelevelstoassesstheovarianreserveinwomenwithsevereendometriosis[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2014,172(1):62-64[62]VandenBergMH,vanDulmen-denBroederE,OverbeekA,etal.Comparisonofovarianfunctionmarkersinusersofhormonalcontraceptivesduringthehormone-freeintervalandsubsequentnaturalearlyfollicularphases[J].HumanReproduction,2010,25(6):1520–1527.[63]DebS,CampbellBK,Pincott-AllenC,etal.Quantifyingeffectofcombinedoralcontraceptivepillonfunctionalovarianreserveasmeasuredbyserumanti-Mullerianhormoneandsmallantralfolliclecountusingthree-dimensionalUltrasound[J].UltrasoundObstetGynecol2012,39(5):574–580.[64]李庆雷，倪江.细胞因子对卵巢功能的调节作用[J].生理科学进展,2000,31（4）：361-363[65]ZhuD,WangLY,FuL,etal.RoleofIL-6inthecontraceptivemechanismofintrauterinedevice.J.N.BethuneUniv.Med.Sci,2000,26(6):597-599[66]饶玉梅.置含铜宫内节育器妇女卵巢储备功能的研究[D].武汉大学.2003.[67]秦奇，有风芝，张仪.亚甲基四氢叶酸还原酶和甲硫氨酸合成酶还原酶基因多态性与19 胚胎停止发育的相关性研究[J].重庆医科大学学报.2016,41(30):243-246.[68]张仪，有风芝，秦奇.MTHFＲ基因多态性及叶酸摄入量与不良孕产史关系的研究[J].医药论坛.2017,38(1):66-69.[69]郤书颖，谭庆，路云霞.孕妇发生早期稽留流产的相关因素及预防措施研究[J].中国现代医学杂志.2016,26(22):128-132.[70]AbduMI,Mousa,AM,DawoodAS,etal.Histoiogicalstudyofhysteroscopy-guidedendometrialbiopsyfromsecondaryinfertilepatientsafterremovalofacopperintrauterinecontraceptivedevice[J].EgyptianJournalofHistology,2013,36(4):805-81320 附录河南省卫计委科研课题调查表宫内节育器继发不孕基本情况调查表机构名称研究对象编号：□□□姓名：电话：一、基本信息序号问题选项1.年龄岁民族1.汉2.其他（＿＿族）籍贯：省市2.居住本地区年限年（不满一年填写0）1.初中及以下2.中专3.高中4.大专5.大学本科6.研究生及以3.文化程度上1.教师2.工人3.各类专业技术人员4.家务5.个体4.职业6.行政办事人员7.服务性工作人员8.职员9.其他5.月经史____岁初潮周期_____天/____天量____，____痛经1.无2.有，具体疾病（可多选）：1.高血压2.心脏病3.糖尿6.既往疾病史病4.肝肾疾病5.阴道炎、盆腔炎6.卵巢囊肿7.其他7.遗传性家族史1.无2.有，具体疾病为：。8.身高cm体重kgBMI：Kg/m2血压/mmHg9.是否抽烟1.否2.是（平均支/天）10.是否饮酒1.否2.是（平均克/天）二、避孕相关信息避孕方式1.宫内节育器2.避孕套3.体外射精4.安全期5.未避孕6.11.其他______12.避孕年，不孕年避孕及继发不孕时间13.1.月经后2.哺乳闭经期3.人工流产后4.产后5.其它______放器时期21 1.经量增多2.月经不调3.痛经4.腹痛5.子宫穿孔6.节育器14.放置宫内节育器期间不良反应移位7.节育器嵌入8.无9.其他______三、孕产史最小子女年龄____岁顺剖1.自然流产次2.药物流产次3.人工流产次15.孕____次产____次4.宫外孕次四、相关临床检查结果抗精子抗体(AsAb)抗心磷脂抗体IgG抗子宫内膜抗体(EMAb)IgG抗心磷脂抗体IgM抗子宫内膜抗体(EMAb)IgM血沉_______mm/h血型AMH_______ng/L血红蛋白_______g/L空腹血糖_______mmol/LFT3_______pmol/LHPVF4_______pmol/LTCTTSH_______mIU/LCT-DNA黄体生成素________IU/L淋球菌卵泡刺激素________IU/L传染病雌二醇________ng/L白带常规垂体泌乳素________ug/L16.男方精液质量1.正常2.欠佳3.弱精4.无精5.其他17.宫腔镜结果(年月)：18.子宫输卵管造影结果（年月）：____侧通而不畅____侧梗阻____侧输卵管通畅19.阴超结果：1.排卵正常2.卵泡发育不良3.无排卵4.卵巢储备功能下降内膜：_____mmMC:d右卵泡：个左卵泡：个20.双方染色体结果：22 五、其他信息21.治疗方案：1.自然受孕2.AID3.AIH4.IVF5.ICSI22.治疗结局：1.流产2.活产3.异位妊娠4.宫内合并宫外妊娠5.无效23.不孕原因：1.输卵管因素2.男方因素3.排卵障碍4.宫腔粘连5.子宫形态异常6.子宫内膜异位症7.不明原因8.其他______________________备注：调查日期：年月日调查员：23 综述宫内节育器与不孕症的研究进展靳艳玲综述有风芝审校宫内节育器是一种放置于子宫腔内以达到避孕效果的长效避孕措施。早期古埃及人将打磨光滑的石子放置于骆驼的宫腔内，防止骆驼在长期旅途中出现意料外的妊娠。受次启发，20世纪初期德国医生首先研制出了第一代可用于人类避孕的宫内节育器，随后的时间里，人类对宫内节育器的探索和研究从未停止过。自宫内节育器在国内外使用以来，有关宫内节育器与盆腔炎及不孕症的研究一直不断，随着这些研究结果的发表，宫内节育器也在不断改进，不断发展，近年来宫内节育器的不良反应发生率大大降低，并研制出了可用于治疗妇科疾病的含激素型宫内节育器系统。不孕症是一种由多种病因导致的生育障碍状态，是世界范围内公认的一个公共卫生问题，世界上有数百万夫妇存在妊娠困难问题，不孕的发生给这些夫妇生活和心理上带来了巨大的压力。女性卵母细胞、男性精子和男女生殖道解剖与功能，任何一个环节的异常均可导致不孕[1]（育）症的发生。近年来随着我国生育政策的放松，不孕的诊断率和就诊率随之上升。目前在国内及国际上有关宫内节育器与不孕症的研究较多，但研究结果缺乏不一致性。一、人类正常受孕机制与宫内节育器避孕机理生育是个复杂的问题，正常受孕依赖于很多因素。人类能正常受孕有赖于女性的卵巢排放出卵子，精子和卵子在输卵管壶腹部的结合，通过输卵管的蠕动和输卵管内膜纤毛的摆动使受精后的受精卵移动向宫腔，宫腔内有适合受精卵着床的内膜厚度和微环境。其中任何一个环节受阻均可阻碍受孕。妇女排卵功能障碍、输卵管拾卵功能障碍、输卵管蠕动和输卵管内膜纤毛细胞摆动功能受损、子宫内膜的发育与受精卵发育着床过程不一致、宫腔形态异常、男方精子活力低、弱精子症及畸形精子率高等都会影响到妇女的正常妊娠。目前认为宫内节育器可通过机械作用和化学性刺激改变宫腔内的环境来达24 到避孕效果，作为一种异物，宫内节育器放入人体后会刺激人体产生排异反应，使得宫腔内环境发生变化，从而影响了卵子与精子的结合和配子的着床，来起到避孕的作用。宫内节育器的避孕机理还包括宫腔局部的炎性反应、肥大细胞[2]的吞精作用、铜离子的杀精作用等。有研究表明使用宫内节育器者其子宫内膜HOXA10表达较非宫内节育器者显著降低，因此推测铜质宫内节育器可能影响HOXA10的表达，改变了子宫内膜容受性，近而达到避孕的效果。二、目前国内外有关宫内节育器与不孕症的研究进展目前国内外有关宫内节育器与不孕症的研究主要分为两种观点，一部分学者认为使用宫内节育器避孕会增加妇女盆腔炎及不孕症的发生率，宫内节育器避孕后妇女的生育力会受到一定的不利影响；另一学者则持相反观点，认为使用宫内节育器避孕与盆腔炎和不孕症之间无相关性，终止使用宫内节育器后妇女的生育力不受影响。1有关宫内节育器对妇女生育力有不利影响的研究20世纪初期德国医生首先研制出了第一代可用于人类避孕的宫内节育器，但由于当时无菌意识差，抗生素的应用不广泛，人类在放置和取出宫内节育器的操作中常引起严重的盆腔炎症，同时受传统观念的影响大部分妇女很难接受这种将异物放入宫腔的避孕方法，因此宫内节育器在当时未得到广泛应用。直到1959年，以色列和日本学者分别发表了关于应用宫内节育器能起到良好避孕效果的报道，这使宫内节育器再次引起人们的关注。到了上世纪70年代道尔顿宫内节育器在临床的大量使用增加了妇女盆腔炎和输卵管性不孕的发病率，随后学者们对使用宫内节育器避孕与盆腔炎和输卵管性不孕有了近20年的研究。[3]1981年，VesseyMP等人进行了大规模的研究分析，结果表明使用宫内节育器[4]与盆腔炎之间有相关性，而盆腔炎往往容易导致不孕的发生。但这种相关性主[5]要发生在使用道尔顿宫内节育器避孕的妇女身上。1985年，Daling等人发表了病例对照研究，通过调查159例输卵管性不孕的妇女，以确定她们既往是否使用了宫内节育器避孕，结果表明宫内节育器使用者输卵管性不孕的发生率增高2.6倍，且不同类型宫内节育器病例和对照组输卵管性不孕的发生率有较明显的差异，使用道尔顿宫内节育器避孕的妇女输卵管性不孕的发生率增高6.825 倍，使用含铜宫内节育器避孕的妇女输卵管性不孕的发生率增加1.3倍。其他同时期的病例对照研究表明，既往使用宫内节育器避孕者输卵管性不孕的发生[6][7]率增加2倍。2001年Doll等人对558名已婚未孕女性进行了前瞻性队列研究发现，含铜宫内节育器的使用时间增长与妇女生育率降低显著相关。赵荣坡[8]等人通过比较宫内节育器取后继发不孕妇女、原发不孕妇女和正常生育未放置宫内节育器妇女血清中抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、和抗心磷脂抗体的含量，发现宫内节育器取出后继发不孕妇女血清中四种抗体的阳性率显著升高，这可能是取出宫内节育器后妇女继发不孕的一个重要原因。2013年[9]Abdu,MohammedI等人对20例使用含铜宫内节育器避孕后继发不孕的妇女进行了病例对照研究，结果发现使用含铜宫内节育器避孕后继发不孕的妇女子宫内膜有不同程度的结构变化，并与放置宫内节育器的持续时间成正比，这些子宫内膜的改变可能导致使用含铜宫内节育器避孕后继发不孕的发生。2有关宫内节育器取出后妇女生育力不受影响的研究[10]另外一些报道与以上研究结果相反，1978年，VesseyMP等人发表了有关停用不同避孕措施后妇女生育力的报道，该研究将17000名使用不同避孕措施的妇女纳入调查，分析比较不同避孕措施停用后再次生育所需的时间，结果表明女性在停用口服避孕药后有暂时的生育障碍，但不会因为口服药物避孕造成永久性不孕，研究中有关宫内节育器使用者的数据较少，但结果足以另使用[11]者放心。1983年，VesseyMP等人使用同样的方法，进行了有关宫内节育器移除后妇女生育力的研究，结果表明在使用宫内节育器避孕的经产妇中，发生能影响到妇女生育力的盆腔炎是很罕见的，有再生育意愿的经产妇在宫内节育[12]器移除后，妇女的生育力不会受到损害。1991年StrutherBJ等人的研究表[13]明使用含铜宫内节育器避孕不损伤妇女的生育力。2001年，Hubacher等人进行了铜T380A和输卵管性不孕关系的病例对照研究，他们发现血清衣原体抗体的存在与输卵管性不孕的风险增加有关，而铜宫内节育器的使用与不孕不育之[14]间没有相关性。2009年Swende等人的调查表明放置宫内节育器时的感染是引起盆腔炎的主要原因，而放置宫内节育器引起的感染与放置宫内节育器时未严格按照无菌操作有关。还有研究表明使用宫内节育器避孕后继发不孕的发生与[15]放置宫内节育器时的操作无关，而与未治疗的性传播疾病有关。2011年，[16]Mansour等人对妇女取出不同避孕措施后的怀孕率进行了一项前瞻性的研究，26 研究表明取出含铜宫内节育器1年内的受孕率是很高的，受孕率波动在71%-91%，与其他的避孕方法或未避孕的受孕率相似。2015年一项前瞻性研究发现，既往使用宫内节育器避孕的未产妇比既往未使用过宫内节育器避孕的未产妇更容易怀孕，既往使用宫内节育器避孕的妇女与既往未使用过宫内节育器避孕的妇女[17]在取出外避孕后1年的妊娠率和妊娠所需时间之间相比无明显差异。2017年，[18]AbdinasabM等人的研究结果同样表明使用含铜宫内节育器避孕不会增加继发[19]不孕的发生率。张爱丹于2017年观察了458例继发不孕的患者，将既往使用宫内节育器避孕的妇女作为研究组，既往未使用过宫内节育器避孕的妇女为对照组，根据两组患者相关检查结果，分析放置宫内节育器是否增加输卵管性不孕的发生风险，研究未发现放置宫内节育器与输卵管阻塞之间有必然联系。妇女的生育目标和避孕方法的选择随着国家政策、文化程度和她们的生活状况的改变而改变，宫内节育器的使用使许多妇女对妊娠有了一定的自控能力。使用宫内节育器避孕是否对未来的生育力有影响是妇女担心的一个重要问题[20]。从以往有关宫内节育器与盆腔感染和继发不孕的研究来看，对照组选择不当、盆腔炎的过度诊断、未严格控制性伴侣的个数等都会对研究结果造成影响，[21]导致研究结果往往过高估算了盆腔感染的风险。另外，许多有关宫内节育器与生育力的研究都未能严格控制影响生育的其他混杂变量，如以前有宫腔感染[22-23]或盆腔炎病史等。有关宫内节育器增加盆腔炎发病率和影响妇女生育力的研究主要发生在使用道尔顿宫内节育器避孕的妇女，而人们对宫内节育器与生殖道感染和不孕症关系的顾虑限制了宫内节育器在部分国家的使用。在美国，宫内节育器是最有效的避孕方法之一，尽管很高效，但在美国仅有7.7%的女性使[24]用IUD避孕，妇女对使用宫内节育器避孕增加盆腔炎和不孕发生率的担心导[25]致了宫内节育器在美国低的使用率。宫内节育器是一种有效、长期、可逆的[26][27]避孕方法，美国妇产科学会已确定宫内节育器是一种安全的避孕方法。近年来宫内节育器不断改进，从最初的金属单环但现在的含止血药物、孕激素的宫内节育器等，放置初期异常出血、脱落、异位、避孕失败和使用宫内节育器给患者带来的腰酸腹痛等这些不良反应的发生率也大大降低。现在一些国家甚至将宫内节育器作为性活跃期青少年的一线避孕选择，越来越多的妇女成为宫[28-29]内节育器的适用者。有研究表明人工流产后随即放入宫内节育器可有效降低人流术后短期内再次流产的发生。同样的，产后放置宫内节育器已被证实是安[30-32]全有效的，即使是在产后打算母乳喂养的妇女中使用。27 三、总结这种认为使用宫内节育器避孕影响妇女生育力的认知是证据不充分的，不应该成为阻碍宫内节育器使用的障碍。相比使用短效避孕措施，使用宫内节育器避孕的妇女意外妊娠的发生率更低，但在选用宫内节育器避孕之前应咨询专业人士，判断是否适合使用宫内节育器，在放置和取出宫内节育器过程中要严格遵守无菌原则，避免医源性感染的发生。28 参考文献[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:369.[2]徐俊，周俊，何兰.子宫内膜HOXA10基因表达水平与含铜宫内节育器的相关性[J].广东医学，2011,32（17）：2294-2295[3]VesseyMP,YeatesD,FlavelR,etal.Pelvicinflammatorydiseaseandtheintrauterinedevice:findingsinalargecohortstudy[J].BritishMedicalJournal.1981,282(6267):855-857.[4]WestromL.Incidence,prevalence,andtrendsofacutepelvicinflammatorydiseaseanditsconsequencesinindustrialisedcountries[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1980,138:880-892.[5]DalingJR,WeissNS,MetchBJ,etal.Primarytubalinfertilityinrelationtotheuseofanintrauterinedevice[J].TheNewEnglandJournalofMedicine.1985;312(15):937–941.[6]CramerDW,SchiffI,SchoenbaumSC,etal.Tubalinfertilityandtheintrauterinedevice[J].TheNewEnglandJournalofMedicine.1985;312(15):941–947.[7]DollH,VesseyM,PainterR.Returnoffertilityinnulliparouswomenafterdiscontinuationoftheintrauterinedevice:comparisonwithwomendiscontinuingothermethodsofcontraception[J].BritishJournalofObstetricsandGynaecology.2001;108(3):304–314[8]赵荣坡，刘润芳，杨石强等.取宫内节育器后继发不孕妇女血清免疫学检查结果分析[J].现代医药卫生，2005，21（19）：2588-2590.[9]AbduMI,Mousa,AM,DawoodAS,etal.Histoiogicalstudyofhysteroscopy-guidedendometrialbiopsyfromsecondaryinfertilepatientsafterremovalofacopperintrauterinecontraceptivedevice[J].EgyptianJournalofHistology,2013,36(4):805-813[10]VesseyMP,WrightNH,McPhersonK,etal.Fertilityafterstoppingdifferentmethodsofcontracepion[J].BritishMedicalJournal.1978,1(6108):265[11]VesseyMP,LawlessM,McPhersonK,etal.Fertilityafterstoppinguseofintrauterinecontraceptivedevice[J].BritishMedicalJournal.1983,286(6359):106[12]StruthersBJ.CopperIUDs,PID,andfertilityinnulliparouswomen[J].AdvancesinContracept.1991;7(2-3):211-241.[13]HubacherD,Lara-RicaldeR,TaylorDJ,etal.Useofcopperintrauterinedevicesandtheriskoftubalinfertilityamongnulligravidwomen[J].TheNewEnglandJournalofMedicine.2001,345(8):561–567.[14]SwendeTZ,OchekeA,MohammedH.Forgottenintrauterinecontraceptivedevice:ararecauseofinfertility[J].NigerianJournalofMedicine.2009,18(4):420-421.[15]JoyeeAG,ThyagarajanSP,SowmyaB,etal.Needforspecific&routinestrategyforthediagnosisofgenitalchlamydialinfectionamongpatientswithsexuallytransmitteddiseasesinIndia[J].IndianJournalofMedicalResearch.2003,118:152-157.29 [16]MansourD,Gemzell-DanielssonK,InkiP,etal.Fertilityafterdiscontinuationofcontraception:acomprehensivereviewoftheliterature[J].Contraception.2011;84(5):465-477.[17]AmyMS,HannaX,TessaM,etal.FertilityafterIntrauterineDeviceRemoval:APilotStudy[J].TheEuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare.2015,20(3):223-230.[18]AbdinasabM,DehghaniFirouzabadiR,FarajkhodaT,etal.LackofAssociationbetweenCuT-380AIntrauterineDeviceandSecondaryInfertilityinIran[J].IntJFertilSteril.2017,10(4):343-349.[19]张爱丹.放置宫内节育器对输卵管阻塞性不孕的影响[J].天津医药，2017,1(45):76-78.[20]SihvoS,HemminkiE,KosunenE.Contraceptivehealthrisks--women'sperceptions[J].JournalofPsychosomaticObstetricsandGynaecology.1998;19(3):117–125.[21]GrimesDA.Intrauterinedeviceandupper-genital-tractinfection[J].Lancet,2000;356(9234):1013–1019.[22]RandicL,VlasicS,MatrljanI,etal.ReturntofertilityafterIUDremovalforplannedPregnancy[J].Contraception.1985;32(3):253–259.[23]GuptaBK,GuptaAN,LyallS.ReturnoffertilityinvarioustypesofIUDusers[J].IntJFertil.1989;34(2):123–125.[24]FinerLB,JermanJ,KavanaughML.Changesinuseoflong-actingcontraceptivemethodsintheUnitedStates,2007–2009[J].FertilityandSterility.2012,98(4):893–897.[25]MaddenT,AllsworthJE,HladkyKJ,etal.IntrauterinecontraceptioninSaintLouis:asurveyofobstetricianandgynecologists’knowledgeandattitudes[J].Contraception.2010;81(2):112–116.[26]Familyplanning:aglobalhandbookforproviders.BaltimoreandGeneva:CCPandWHO,2011;131-156.[27]KohnJE,HackerJG,RousselleMA,etal.Knowledgeandlikelihoodtorecommendintrauterinedevicesforadolescentsamongschool-basedhealthcenterproviders[J].JournalofAdolescentHealth.2012,51(4):319-324.[28]BednarekPH,CreininMD,ReevesMF,etal;Supplementto:ImmediateversusdelayedIUDinsertionafteruterineaspiration[J].TheNewEnglandJournalofMedicine.2011;364(23):2208–2217.[29]RoseSB,LawtonBA.Impactoflong-actingreversiblecontraceptiononreturnforrepeatabortion[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology.2012;206(1):37.[30]LopezLM,BernholcA,HubacherD,etal.Immediatepostpartuminsertionofintrauterinedeviceforcontraception[J].CochraneDatabaseSystRev.2015;6:CD003036.[31]CohenR,SheederJ,ArangoN,etal.Twelve-monthcontraceptivecontinuationandrepeatpregnancyamongyoungmotherschoosingpostdeliverycontraceptiveimplantsorpostplacentalintrauterinedevices[J].Contraception.2016;93(2):178–183.[32]ChenBA,ReevesMF,CreininMD,etal.Postplacentalordelayedlevonorgestrel[33]intrauterinedeviceinsertionandbreast-feedingduration[J].Contraception.2011;84(5):499–504.30 31 个人简历及在校期间发表的学术论文1个人简历靳艳玲，女，汉族，共青团员，出生于1991年01月08日，河北邯郸人，于2015年7月毕业于河北北方学院中西医临床医学专业，并获得学士学位。于2015年9月考入郑州大学第三临床学院妇产科学专业，2015年9月至2018年6月在郑州大学第三附属医院临床规培轮转。2发表论文1.有风芝，靳艳玲，张仪等.宫内节育器避孕后继发不孕不育问题的流行病学研究[J].中国妇幼保健，2016,32（22）：4814-48162.张仪，有风芝，秦奇，靳艳玲等.MTHFR基因多态性及叶酸摄入量与不良孕产史关系的研究[J].医药论坛杂志，2017,38(1):66-693.宋超，有风芝，靳艳玲，常闪闪.左炔诺孕酮宫内缓释系统异位于大网膜1例[J].中国计划生育学杂志，2018,26（3）：684.有风芝，靳艳玲，韩宁等.含铜宫内节育器与继发不孕病因的相关性研究[J].医药论坛，已录用.32 致谢时光荏苒，转眼间三年的研究生生涯即将结束。三年的临床规培轮转使我成长了很多。回首往昔，当初研究生刚入学时的情景犹如昨日。对于研究生三年的成长和收获首先我要感谢我的导师有风芝教授，我不是您最优秀的学生，您却是我最敬爱的老师，我的论文从一开始的选题、课题设计、设计调查表格、材料收集以及最后论文的撰写都得到了老师帮助和指导。在学业上，您严格要求，辛勤教诲，在生活中，又和蔼温暖，温厚可亲。您在我读研期间给了我前进的方向，使我的研究生生活过的充实而有意义。同时感谢郑州大学第三附属医院里帮助过我和教导过我的老师们，妇产科三年的临床轮转虽累，但却为自己以后的临床工作打下了坚实的基础，是自己成长过程中重要和有价值的一部分，感谢你们曾经耐心的教导。感谢我的师姐张仪，在研究生三年里给了我很多生活上的帮助，在我迷茫困惑时给予我心灵上的疏导。感谢我的室友和师妹，与你们的相遇使我紧张的研究生生活增添了乐趣。感谢我的家人，你们的支持和无条件的爱给了我勇敢生活的信心，让我明白，当我后退时，你们会在身后推我一把，当我跌得不成样时，你们会给我安慰，无论生活多艰难，你们永远在我身后。最后，深深地祝福郑州大学第三附属医院发展更加辉煌！33
