某钢厂工人归因于高温的高血压疾病负担研究

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中图分类号：R181.2论文编号：HBLH2014-833UDC：密级：公开硕士学位论文某钢厂工人归因于高温的高血压疾病负担研究作者姓名：王晓凯学科名称：公共卫生与预防医学研究方向：流行病与卫生统计学学习单位：河北联合大学学习时间：3年提交日期：2014年4月29日申请学位类别：医学硕士导师姓名：袁聚祥教授单位：河北联合大学公共卫生学院范红敏教授单位：河北联合大学公共卫生学院论文评阅人：许群教授单位：北京协和医学院基础医学院徐应军教授单位：河北联合大学公共卫生学院论文答辩日期：2014年6月4日答辩委员会主席：何钦成教授关键词：钢铁工人；高血压；高温；归因疾病负担；生命质量唐山河北联合大学2014年6月 StudyonBurdenofDiseaseAttributetoHighTemperaturesofHypertensioninSteelWorkersDissertationSubmittedtoHebeiUnitedUniversityinpartialfulfillmentoftherequirementforthedegreeofMasterofMedicinebyWangXiaokai(PublicHealthandPreventiveMedicine)ProfessorYuanJuxiangSupervisor:ProfessorFanHongminJune,2014 独创性说明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得河北联合大学以外其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名：日期：2014年6月4日关于论文使用授权的说明本人完全了解河北联合大学有关保留、使用学位论文的规定，即：已获学位的研究生必须按学校规定提交学位论文，学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以将学位论文的全部或部分内容采用影印、缩印或编入有关数据库进行公开、检索和交流。作者及导师同意论文公开及网上交流的时间：□自授予学位之日起；□自年月日起。作者签名：导师签名：签字日期：2014年6月4日签字日期：2014年6月4日 摘要目的通过对钢铁工人高血压的疾病负担分析，估计高温对工人高血压的危害程度，为制定高温作业工人高血压的预防控制策略提供科学依据。方法以某钢厂职业健康体检中心和附属医院为研究现场，选取2013年唐山市某钢厂参加职业健康体检的工龄在1年以上全部在职工人1569名，进行面对面的问卷调查。调查内容主要包括钢铁工人的一般情况、职业史、生活习惯、高血压患者的疾病经济负担和生命质量等。不同高温暴露水平人群高血压患病率的比较采用χ2检验。运用两独立样本的非参数检验分析高温与高血压患者经济负担的关系。采用多因素Logistic回归分析调整年龄、性别、文化程度、婚姻状况、体重指数、工龄、噪声、倒班类型、吸烟、饮酒和体育锻炼等因素，分析高温与高血压的关系。生命质量的得分采用xs表示，两组均数得分比较采用独立样本资料的t检验；采用协方差分析调整了年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况、医疗保障方式、工龄、吸烟、饮酒、体育锻炼和噪声等因素，分析高温与高血压工人生命质量的关系。结果1本次研究共调查钢铁工人1569人，剔除不合格问卷59份，实际分析用1510份，问卷的应答率为96.2%。其中男性1417人，占93.8%；年龄最小者20岁，最大者60岁，平均年龄（40.0±8.2）岁，30～50岁年龄组工人较多，占80.7%；工龄最短者为1年，最长者41年，平均工龄为（17.5±6.3）年。初中、高中（中专）文化程度者所占比例较高占72.3%（1092/1510）。婚姻状况以在婚为主，占总人数的94.6%（1482/1510）。2在所调查的1510人中，高温作业者1079人，非高温作业者431人，两组年龄、性别相比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。钢铁工人高血压患病率为31.7%，其中高温作业者高血压患病率为35.6%，比非高温作业者（22.0%）高，差异有统计学意义（P<0.05）。归因于高温的高血压患病率为13.6%。高血压患者的就诊率、控制率、住院率和购药率分别为33.6%、42.4%、4.4%和64.9%；在未就诊的318名患者中，有150人曾在药店买药，占47.2%。3钢铁工人高血压患者年人均经济负担是2359.3元，家庭年收入平均为68716.9元，家庭年消费支出平均为39615.2元，经济负担占家庭年总收入的3.4%，占家庭年消费支出的6.0%。4钢铁工人高血压患者的生命质量在生理领域（PCS）、心理领域（MCS）及总分方面的得分比非高血压患者分别减少62.1分、45.1分和107.2分。5钢铁工人高血压患者归因于高温-I- 的直接经济负担、间接经济负担和总经济负担分别为194129.1元、144472.6元和338601.8元。6钢铁工人高血压患者归因于高温的生命质量损失在生理领域（PCS）、心理领域（MCS）及总分方面分别为1.6分、1.0分和2.6分。结论1钢铁工人高血压的患病率为31.7%，归因于高温的高血压患病率为13.6%，因高温造成的高血压疾病负担较为严重。2钢铁工人高血压可归因于高温的疾病经济负担和无形负担分别为338601.8元和2.6分。图0幅；表16个；参100篇。关键词：钢铁工人；高血压；高温；归因疾病负担；生命质量分类号：R181.2-II- AbstractObjectivesToexploretheextentofhazardexposedtohightemperatureinworkenvironment,wemadeananalysisoftheburdenofdiseaseofhypertensioninSteelworkerssothatwecanprovideascientificbasisforpreventionandcontrolstrategyofhypertensioninworkersexposedtohightemperature.MethodsAsteeloccupationalhealthexaminationcenteraswellasitsaffiliatedhospitalwasselectedasthestudyfield.1569workerswhowereabove1yearofworktimelengthandparticipatedinoccupationalhealthexaminationinasteelfactorywereselectedassubjects,andfilledinthequestionnairesself-designedandfacetofaceinvestigationwasperformed.Thesurveycontentsincludedtheirbaselinecharateristics,occupationalhistory,lifestyleandqualityoflifeaswellaseconomicburdenofdiseaseofhypertentionpatientsinsteelworkers.TheprevalenceofhypertensionbetweensteelworkersexposedtohightemperatureandthosenonexposedtohightemperatureinworkenvironmentwastestedusingChi-squaredtest.Therelationshipbetweenhightemperatureandtheeconomicburdenofpatientswithhypertensionwasanalizedbytwoindependentsamplesnon-parametrictests.MultivariateanalysisbyLogisticregression.Qualityoflifescoreuesedmeanwithstandarddeviation,ScoreofthetwogroupswereevalutatedusingStudent’sttest.Analysisofcovariancewasperformedtoanalyzemeanscoreofeachdimension,comparingthosepeopleexposedtohightemperatureandnonexposedtohightemperature,adjustingforthepossibleconfoundingeffectsofage,sex,maritalstatus,educationlevel,economicstatus,healthcareapproach,seniority,smoking,alcoholconsumption,physicalexercise,andnoise.Results11569Steelworkersweresurveyedinthisstudy,exclusionof59withnon-eligiblequestionnaireleft1510eligiblesteelworkersasafinalstudysample,andtheeligiblerateofquestionnairewas96.2%.thosesteelworkerswere93.8%male(1417/1510)morethanthatoffemale.Theirmeanagewas(40.0±8.2)yearsold(agerange:20-60yearsold),80.7%30~50agegroupworkerswasmorethanthatofotheragegroups.Theaveragelengthofservicewas(17.5±6.3)years,rangefrom1to41year.72.3%workerswereMiddleschool,highschool(secondary)educationlevel(1092/1510)aswellas94.6%(1482/1510)workersweremarriedinthefinalsample.271.5%(1079/1510)workersthosewhowereexposedtohightemperaturewashigherthan28.5%(431/1510)workersthosewhowerenotexposedtohightemperature.Therewasnosignificancedifferenceofageandsexbetweenthoseworkersexposedtohightemperatureandthoseworkersnonexposedtohightemperature(P>0.05).Theprevalencerateof-III- hypertensionwas31.7%(479/1510),andtheprevalenceofhypertensionwithhotexposuresteelworkerswas35.6%,washigherthanthatofthosewithouthotexposure(22.0%)(P<0.05).Theprevalenceofhypertensionwasabletobeexplained13.6%attributetothehightemperatureexposure.Thetreatmentrate,thecontrolrate,thehospitalizationrateofandthepurchasemedicinerateofhypertensionpatientswas33.6%,42.4%，4.4%and64.9%respectively.Amongthosewithouttreatment,47.2%(150/318)boughtmedicinefromthepharmarcystore.3Theeconomicburdenofdiseasewas¥2359.3percapita,theaverageannualhouseholdincomewas¥68716.9,andtheaverageannualhouseholdconsumptionexpenditurewas¥39615.2,3.4%oftotalhouseholdincomeand6.0%ofannualhouseholdexpenditureusedaseconomicburdenofdisease.4Thescoreofqualityoflifeofworkerswithhypertensionwas62.1points,45.1pointsand107.2pointslowerthanthatofnon-normalbloodlevelworkersinthephysicaldomain(PCS),psychologicaldomain(MCS)andtotalscoresrespectively.5Thedirecteconomicburden,indirecteconomicburdenandthetotaleconomicburdenofsteelworkerswithhypertensionattributabletohightemperatureexposurewas¥194129.1,¥144472.6and¥338601.8.6Thescoreoflossofqualityoflifeinpatientswithhypertensionattributabletohightemperatureexposureinthephysicaldomain(PCS),psychologicaldomain(MCS)andthetotalscorewere1.6points,1.0pointsand2.6pointsrespectively.Conclusions1TheprevalenceofhypertensionofSteelworkersis31.7%,thehightemperatureexposurecanexplain13.6%theprevalenceofhypertension.2Economicburdenandintangibleburdenofdiseaseofhypertensioninsteelworkersis¥338601.8and2.6pointsattributabletohightemperatureexposure.Figure0;Table16;Reference100Keywords:steelworkers,hypertension,hightemperature,attributableburdenofdisease,qualityoflifeChinesebookscatalog:R181.2-IV- 目次目次引言...................................................................................................................1第1章调查研究....................................................................................................31.1材料与方法..................................................................................................31.1.1研究现场............................................................................................31.1.2研究对象............................................................................................31.1.3研究内容............................................................................................31.1.4研究方法及资料来源.........................................................................31.1.5统计学处理......................................................................................101.1.6质量控制..........................................................................................101.2结果...........................................................................................................111.2.1钢铁工人及高血压患者的基本情况................................................111.2.2钢铁工人高血压的流行病学负担....................................................131.2.3钢铁工人高血压的疾病经济负担....................................................131.2.4钢铁工人因高血压造成的生命质量损失........................................161.2.5钢铁工人归因于高温的高血压的疾病负担....................................161.3讨论...........................................................................................................211.3.1高血压的流行病学负担...................................................................221.3.2高血压的经济负担...........................................................................221.3.3高血压造成的生命质量损失...........................................................241.3.4归因疾病负担研究...........................................................................241.3.5创新点与局限性...............................................................................251.3.6今后研究方向..................................................................................261.4结论...........................................................................................................26参考文献..........................................................................................................26第2章综述.........................................................................................................30环境归因疾病负担研究现状..................................................................................302.1疾病负担及其研究进展.............................................................................302.1.1相关概念及指标...............................................................................30-V- 河北联合大学硕士学位论文2.1.2疾病负担研究的方法学进展...........................................................312.1.3疾病负担的研究现状......................................................................322.2环境归因疾病负担研究............................................................................322.2.1环境归因疾病负担研究意义...........................................................322.2.2环境健康指标..................................................................................332.2.3环境危险因素及分类......................................................................332.2.4环境归因疾病负担及其评价思想...................................................332.2.5环境归因疾病负担评价方法...........................................................342.3环境归因疾病负担研究现状.....................................................................352.3.1国外研究现状..................................................................................352.3.2国内研究现状..................................................................................362.4环境归因疾病负担研究的不足和展望.....................................................372.4.1疾病负担研究方面..........................................................................372.4.2环境归因疾病负担评估...................................................................372.4.3研究的发展方向与展望...................................................................38参考文献..........................................................................................................38附录.....................................................................................................................41致谢.....................................................................................................................46导师简介.................................................................................................................47作者简介.................................................................................................................48学位论文数据集.....................................................................................................49-VI- 引言引言高血压（hypertension）以体循环动脉压增高为主要表现，可引起全身性小动脉和靶器官的病理性损害。高血压是目前最常见的心血管疾病，同时也是其它心脑血管病的重要危险因素，对人类健康危害极大，已成为全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是一种多基因与多环境危险因子交互作用而形成的慢性病，同时又是心血管疾病和肾脏疾病的重要危险因素。流行病学资料表明，高血压潜在危险因素包括两大类：第一类是不可改变的危险因素，如性别、年龄和遗传因素等，约占40%；另一类为可改变的危险因素如超重、摄盐过多、吸烟、饮酒和环境因素等，约占60%，后者可以通过干预减少或预防高血压的发生[1]。2000年，全球26.4%的成年人患有高血压，约9.72亿人口，其中发达国家有3.33亿高血压患者，发展中国家有6.39亿。预计到2025年，高血压患病率将达到29.2%，其中发达国家4.13亿，发展中国家11.5亿。也就是说从2000年到2025年，发达国家高血压的患病率以24%的速度增长，而发展中国家却以80%的速度飞速增长。即到2025年，将有3/4的高血压患者在发展中国家[2]。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国18岁及以上居民高血压的患病率为18.8%，估计现在全国患病人数有2亿多[3]。随着经济的发展、生活水平的提高，我国高血压患病率每年仍呈上升趋势，而且迅速加快的人口老龄化提高了高血压的患病率。高血压是导致心脑血管病的主要原因，目前全球疾病负担中所占比率为4.5%，无论发达国家还是发展中国家，高血压都很普遍[4]。2010年全球疾病负担报告显示，高血压是全球疾病负担的首要危险因素，在2010年，估计造成940万人死亡，与全球7.0%的残疾调整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALY）有关。在我国，心脑血管疾病死亡中约30%～40%是由于高血压引起，脑卒中每年间接与直接经济损失约100亿元，归因于高血压的负担占脑卒中总疾病负担的l/2左右[5]。与发达国家相比，我国高血压有“三高”、“三低”的特点，即患病率、致残率、死亡率高，知晓率、服药率、控制率低。从疾病的医学特点来看，高血压一般强调终生服药治疗和系统管理[6]，从而影响了病人的生命质量，增加了社会和家庭负担。疾病负担（burdenofdiseases，BOD）是指疾病给人类造成的损失，包括发病、死亡、残疾、生活质量下降以及经济损失等，概括起来主要分为健康和寿命损失、经济损失以及其它损失[7-10]。归因疾病负担研究主要指将总的疾病负担按照不-1- 河北联合大学硕士学位论文同病因或危险因素分解成几个部分，以探讨各个部分对健康影响份额的方法。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）在对全球疾病环境负担的评估报告中，估计疾病负担的24%和所有死亡的23%可归因于环境因素[11]，而在0～14岁的儿童中，可归因于环境因素的死亡比例高达36%[12]。WHO预计我国总死亡人数的l/4到1/3是由可改变的环境因素导致的，占总疾病负担的31%的健康危害是由环境因素带来的[13,14]。因此，研究归因疾病负担，对疾病的预防控制具有重要的公共卫生意义。在我国，高血压疾病负担研究开始于2005年，主要侧重于流行病学和经济负担研究，对高血压的归因疾病负担的研究尚未见报道。同时，高血压的疾病负担研究存在间接疾病经济负担的测算指标有待完善，无形疾病经济负担的测算指标尚不成熟，研究的角度缺乏多样性等很多问题。钢铁工人是我国的主要劳动力人口，其工作环境复杂，劳动强度大，长期接触职业有害因素（如高温）等，这些特点导致钢铁工人成为高血压的高危人群[15]。高温作业可导致心血管系统的改变[16-18]，可能的致病机制是高温作业会使机体循环系统处于高度应激状态，进而会出现血黏度、血管总外周阻力增高，血管弹性下降；而高温具有协同其它应激源（如噪声）激活交感神经，导致血液血管紧张素Ⅱ升高，从而导致血压升高[19]。高温在高血压发病中的作用占多大比例，目前尚未见报道。对高血压而言，某些确定的危险因素是不能改变的，例如，年龄和遗传因素等。但是，高温这一职业有害因素的暴露，是可以控制和预防的。因此，准确估计出高温对于钢铁工人健康的危害，并积极主动加以预防控制是十分必要的。本研究以某钢厂工人为研究对象，在高血压疾病经济负担和无形负担（生命质量）研究的基础上，对归因于高温的高血压疾病负担进行研究，为制定影响高温作业工人身体健康的优先干预措施提供科学依据。-2- 第1章调查研究第1章调查研究1.1材料与方法1.1.1研究现场某钢厂职业健康体检中心和附属医院。1.1.2研究对象2013年某钢厂全部在职工人。1.1.3研究内容1）分析钢铁工人高血压的患病情况，揭示高温作业与高血压之间的关系。2）阐明钢铁工人高血压疾病的流行病学负担：通过钢铁工人高血压的患病率、高血压患者的就诊率、住院率、购药率、经治疗后的控制率等，了解钢铁工人高血压的流行病学负担。3）估计钢铁工人高血压疾病的经济负担：主要通过钢铁工人高血压的直接经济负担（疾病住院费用、疾病门诊费用、疾病药店购药费）和间接经济负担来分析高血压的疾病经济负担。4）揭示钢铁工人高血压的无形负担损失—生命质量分析。5）估计归因于高温的高血压的流行病学负担、经济负担和无形负担。1.1.4研究方法及资料来源研究方法：现况调查。1）调查内容主要包括钢铁工人的一般情况、职业史、生活习惯、高血压患者的疾病经济负担和无形负担等。（1）一般情况包括姓名、性别、血压、出生日期、婚姻状况、文化程度、家庭收入、医疗保障形式、家族史等。（2）职业史包括体检编号、工作性质、工龄、倒班类型、车间、工种、接触职业危害种类等。（3）个人生活习惯包括吸烟、饮酒和食盐口味轻重等；-3- 河北联合大学硕士学位论文（4）高血压患者的疾病经济负担包括患病时间、血压控制情况、住院情况（包括住院次数、住院医药费用、交通费用、营养伙食费用及陪护人员相关费用等）、门诊就诊情况（门诊看病及取药次数、每次门诊的医药费用、交通费用及陪护人员相关费用）、自购药品花费、因病休假天数等。（5）高血压患者的无形负担—生命质量调查采用中山医科大学方积乾等修订的健康状况简明量表SF-36（ShortForm36HealthSurveyQuestionnaire，SF-36）中文版对钢铁工人的生命质量进行调查。SF-36量表由美国波士顿健康教育研究所开发研制，适用于14岁以上人群，是一种内容简明、能直观全面反映人群健康的普适性量表[20]。该量表由36个条目组成，包括8个健康维度和1个健康状况自评：生理机能（physicalfunctioning，PF）、生理职能（rolelimitationsduetophysicalhealth，RP）、躯体疼痛（bodilypain，BP）、总体健康感（generalhealthperception，GH）、生命活力（vitality，VT）、社会功能（socialfunctioning，SF）、情感职能（rolelimitationsduetoemotionalproblems，RE）、精神健康（mentalhealth，MH）和健康变化自评（reportedhealthtransition，HT）。上述8个健康维度构成两个领域：生理健康总评（physicalcomponentsummary，PCS）和心理健康总评（mentalcomponentsummary，MCS）。健康状况自评是与1年前的健康状况相比，用于评价过去1年内的健康总体状况。（6）量表评分原则36个条目均有表示不同程度的备选答案2～6个，按照标准的计分方法进行正向或反向计分，个别的进行特殊计分。计算出各个条目的得分后，将代表某个健康维度的几个条目得分进行相加算出各维度原始得分，将原始得分按标准公式转换成0～100范围内的各维度最终得分，各维度及领域的得分越高，说明生命质量越好[21,22]。见表1。表1SF-36量表的内容及各维度得分换算Table1TheconversionofSF-36scaleContentsandeachdimensionScore维度条目数得分范围得分极差得分计算PF1010~3020pf3+pf4+pf5+pf6+pf7+pf8+pf9+pf10+pf11+pf12RP44~84rp13+rp14+rp15+rp16BP22~1210bp21+bp22GH55~2520gh1+gh33+gh34+gh35+gh36VT44~2420vt23+vt27+vt29+vt31SF22~108sf20+sf32RE33~63re17+re18+re19MH55~3025mh24+mh25+mh26+mh28+mh30-4- 第1章调查研究2）调查表的设计、修订和选取（1）调查表设计和选用查阅大量相关文献，引用国内外研究通用的调查项目及选项，同时参照我国钢铁工人职业健康体检中心体检报告所包含的职业史项目，初步拟定调查问卷的一般情况和疾病负担2部分，经预调查反复修订后正式使用。在我国，SF-36量表已在普通人群、慢性病患者和老年人等多种人群的生命质量测量中得到应用[23-26]，但是缺少该量表在钢铁工人应用的信度、效度评价。本次对该量表在钢铁工人生命质量的信度评价内容包括分半信度和内部一致性信度，效度评价主要为结构效度。分半信度是将量表的各个条目分成数量相同的两半，这两个半表的相关程度就表示分半信度，是在计算两个半表间Pearson相关系数的基础上，经Spearman-Brown公式校正后得到，又称Spearman-Brown系数；内部一致性信度以Cronbach’α系数评价，包括量表的总体Cronbach’α系数和8个维度Cronbach’α系数。结构效度采用因子分析的方法评价。结果如下：①分半信度将SF-36量表的各个条目按顺序依次排列，分成奇数（18个条目）和偶数（17个条目）两组，计算两组的Pearson相关系数r=0.799（P<0.001），经Spearman-Brown公式校正后得到Spearman-Brown系数为0.761（P<0.001），显示量表的分半信度较好。②内部一致性信度整个SF-36量表的Cronbach’α系数为0.880（一般认为，Cronbach’α系数≥0.7为满意，>0.60为可接受的最小信度），各个维度的Cronbach’α系数范围在0.693～0.812之间，除RE维度0.693外，其余维度的Cronbach’α系数均>0.7。各维度Cronbach’α系数均大于与其它维度间的相关系数，说明量表的内部一致性较好，见表2。表2各维度间的相关系数与Cronbach’α系数Table2CorrelationcoefficientandCronbach'αbetweeneachdimensions维度PFRPBPGHVTSFREMHPF(0.788)RP0.342(0.723)BP0.3510.428(0.798)GH0.3610.4190.330(0.812)VT0.3010.2920.2210.329(0.750)SF0.3460.3670.2820.3970.408(0.768)RE0.1220.2720.1420.1880.4440.309(0.693)MH0.2620.2880.2360.3190.5100.3890.475(0.738)注：括号内表示各维度的Cronbach’α系数-5- 河北联合大学硕士学位论文表3因子负荷矩阵Table3Factorloadingmatrix因子条目12345678re170.666vt290.662vt310.655re180.6190.302re190.613mh260.544vt230.4390.348vt270.4340.307gh360.784gh340.738gh330.695gh350.688gh10.626pf80.732pf90.711pf30.663pf40.650pf60.5690.3430.344mh250.817mh280.794mh240.648mh300.3240.521bp210.799bp220.783rp160.6240.323rp140.5780.449rp150.755rp130.745sf200.3060.529sf320.3350.3160.388pf110.800pf120.743pf100.3710.712pf50.818pf70.805-6- 第1章调查研究③结构效度本研究用因子分析的方法评价SF-36量表的结构效度。经KMO法检验，统计量的值为0.822（一般认为，KMO>0.9时，做因子分析的效果最理想；KMO<0.5时，不宜做因子分析），经Bartlett球型检验结果为χ2=9767.27（P<0.001），这两个结果说明数据适于做因子分析。依据量表设计的维度数，进行因子分析时，采用主成分法提取8个公因子，每个因子的特征根均大于1，累计贡献率为57.19%。因子经平均正交旋转法旋转变换后，仅列出大于0.3的因子系数，由因子负荷矩阵可见，量表的结构效度较好，见表3。综上所述，SF-36量表在钢铁工人生命质量评价中的信度和效度较好，可用于钢铁工人生命质量的评价。（2）调查方法采用面对面的问卷调查方式进行调查。（3）调查人员由经过统一培训的6名硕士生担任。3）资料来源（1）病案资料从该钢厂附属医院病案科获取2012年3月-2013年3月被诊断为高血压的钢铁工人所发生的住院医药费用。（2）该钢厂的人口学资料来源于人事科，人均国民生产总值以唐山市统计局发布的2012年数据为准。4）指标的定义及诊断标准（1）高温的定义高温作业是指有高气温、或有强烈的热辐射、或伴有高气湿（相对湿度≥80%RH）相结合的异常作业条件、湿球黑球温度指数（WBGT指数）超过规定限值的作业。工作场所高温作业WBGT指数测量依照《工作场所物理因素测量第7部分:高温》（GBZ/T189.7）执行；高温作业职业接触限值依照《工作场所有害因素职业接触限值第2部分:物理因素》（GBZ2.2）执行；高温作业分级依照《工作场所职业病危害作业分级第3部分:高温》（GBZ/T229.3）执行。（2）血压测量采用校正的汞柱式血压计测量（刻度以2mmHg为单位，1mmHg=0.133kPa），由具有执业医师资格证书，且经过统一培训的医师测定工人安静状态下坐位右侧肱动脉血压。被测对象休息5分钟后开始测量，以Korotkoff第一音为收缩压，消失音为舒张压。测量两次（间隔15分钟）后取平均值作为此次血压值。（3）高血压的诊断根据2010年WHO／ISH高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg或2周内服用降压药者，判定为高血压，剔除继发性高血压患者。（4）疾病负担的定义-7- 河北联合大学硕士学位论文①疾病经济负担（EconomicBurdenofDisease，EBD）又称疾病经济成本，是指由于疾病、失能（残疾）或早死给患者、家庭与社会带来的经济损失及为防治疾病而消耗的卫生资源的货币体现，包括直接疾病经济负担、间接疾病经济负[27]担。②直接疾病经济负担包括患者为接受医疗保健服务支付的医疗费、药店购药费、交通费和营养费等，常用上下法和二步模型法来测量。③间接疾病经济负担是指由于患病、损伤造成的失能及早死导致本人或其家属每年因病缺勤而产生的劳动生产力损失的货币价值，常用评价方法是人力资本法和摩擦成本法。④疾病无形负担是指疾病、伤残或失能给患者和家庭造成的痛苦、忧虑、悲伤以及社会歧视和隔离等生活质量的下降和生存年数的减少等[28]，通常采用支付意愿法、生命量表法和人群健康综合测量指标法进行定量评价。⑤归因疾病负担归因疾病负担研究主要指将总的疾病负担按照不同病因或危险因素分解成几个部分，以探讨各个部分对健康影响份额的方法。⑥门诊费（2个月）因病去门诊看病或取药所产生的费用，包括挂号费、诊治费、检查费、药品费、注射费、化验费、医用耗材费等。⑦住院费（1年）因病住院及住院期间产生的一切费用，包括床费、西药费、中成药费、中草药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费及其它费用。⑧药店购药费（1年）在药店或私人诊所购买的各种药，包括处方药和非处方药。⑨就诊率是指调查前钢厂在职工人因高血压到医疗机构就诊的人次数与调查人口数之比。⑩住院率是指调查钢厂在职工人因病住院人次数与调查人口数之比。就诊率和住院率能够较好的反映患者对医疗卫生服务的利用情况。5）疾病经济负担的估计方法疾病经济负担的研究方法很多，主要是测量疾病的直接经济负担和间接经济负担。疾病经济负担＝疾病直接经济负担＋疾病间接经济负担式-1（1）直接经济负担估计方法本研究采用二步模型法计算直接经济负担。①疾病直接经济负担＝疾病门诊费＋疾病住院费＋疾病药店购药费式-2②疾病门诊费＝疾病门诊医药费＋疾病门诊交通费式-3-8- 第1章调查研究疾病门诊医药费＝人口数×该病患病率×该病就诊率×人均年门诊医药费式-4疾病门诊交通费＝人口数×该病患病率×该病就诊率×人均年门诊交通费式-5人均年门诊医药费＝∑（次均门诊费×两月门诊次数×6）／门诊就诊人数式-6人均年门诊交通费＝∑（次均门诊交通费用×两月门诊次数×6）／门诊就诊人数式-7③疾病住院费＝疾病住院医药费＋疾病住院交通费＋疾病住院营养费式-8疾病住院医药费＝人口数×该病患病率×该病住院率×人均年住院医药费式-9疾病住院交通费＝人口数×该病患病率×该病住院率×人均年住院交通费式-10疾病住院营养费＝人口数×该病患病率×该病住院率×人均年住院营养费式-11人均年住院医药费＝∑年住院费用／住院人数式-12人均年住院交通费＝∑年住院交通费／住院人数式-13人均年住院营养费＝∑年住院营养费／住院人数式-14④疾病药店购药费＝人口数×该病患病率×该病药店购药率×人均年药店购药费式-15人均年药店购药费＝∑年药店购药费／药店购药人数式-16（2）间接经济负担估计方法疾病间接经济负担是疾病经济负担的重要组成部分，不计算间接疾病经济负担，会低估疾病对个人收入、家庭和社会经济带来的影响。疾病间接经济负担的估计思想主要是将工作时间损失转换为货币损失。本研究采用人力资本法计算间接经济负担。疾病间接经济负担＝（因病损失的工作时间+亲友损失的工作时间）×人均国民生产总值／365×人口数×患病率式-17因病损失的工作时间＝∑年因病休假天数／患病人数式-18亲友损失的工作时间＝∑年亲友陪护天数／患病人数式-196）归因疾病负担的估计方法（1）归因分值的计算（经济负担）归因分值包括归因分值（attributablefraction，AF）和人群归因分值（populationattributablefraction，PAF）。归因分值又称病因分值（etiologicfraction，EF），是暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。人群归因分值，是通过比较暴露组与全人群，说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后该人群的发病率或死亡率可能降低的程度。人群归因分值以反事实理论作为人群归因分值计算的理论基础，确定理论上最小暴露分布人群的高温暴露率值为0，计算公式如下：-9- 河北联合大学硕士学位论文POR（1）PAF式-20POR（1）1式中：P—人群中相关危险因素的暴露率，本研究中为高温作业的暴露率；OR—优势比。（2）归因分值的计算（无形负担）无形负担的评价主要采用量表法，运用SF-36生命质量量表，通过计算高温者比非高温者的生命质量得分损失，进而计算出归因分值（AF）和人群归因分值（PAF），计算公式如下：生命质量得分-生命质量得分（非高温）（高温）AF=100%（生命质量）生命质量得分（非高温）式-21生命质量得分生命质量得分（总人群）（高温）PAF=100%（生命质量）生命质量得分（总人群）式-22（3）归因疾病负担的估计：在计算出PAF后，与疾病负担一起，就可以估算出归因疾病负担，其公式为：归因疾病负担＝疾病负担×PAF式-231.1.5统计学处理1）数据录入采用EpiData3.0建立数据库，统一录入标准，录入程序设置了逻辑纠错和自动跳转功能，降低了录入的错误率，调查资料进行“双向录入”校对纠错。2）数据分析利用SPSS13.0进行统计分析，对基线调查对象的人口学特征等进行描述性分析。不同高温暴露水平人群高血压患病率的比较采用χ2检验；生命质量的得分采用xs表示，两组均数的比较采用独立样本资料的t检验；运用两独立样本的非参数检验分析高温与高血压患者经济负担的关系；采用多因素非条件logistic回归分析调整年龄、性别、文化程度、婚姻状况、体重指数、工龄、噪声、倒班类型、吸烟、饮酒和体育锻炼等因素，分析高温与高血压的关系。采用协方差分析调整年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况、医疗保障方式、工龄、吸烟、饮酒、体育锻炼和噪声等因素，分析高温与高血压患者生命质量的关系。1.1.6质量控制本课题从设计、实施、数据的收集整理与录入、分析等各个环节都进行了严格-10- 第1章调查研究的质量控制。1）调查设计阶段（1）调查方案设计和调查表的制定采用自行设计的问卷，查阅相关文献，明确调查目的，尽可能全面、具体、实用，在正式调查前进行了小规模的预调查，对设计方案和调查表进行合理性及可行性的评估和修改，SF-36量表经过了信度效度评价适用于钢铁工人的生命质量评价。（2）调查人员调查员选择具有一定的流行病学或预防医学背景人员担任，并且对调查员进行了统一培训。培训内容明确了本次调查目的和意义、内容方法、提问技巧及时间等。采用统一调查方法，制订调查标准，避免诱导性调查行为，保证调查质量。考虑到钢铁工人工作性质的特殊，调查人员遇到的听力障碍者时，应耐心大声讲解，不应加任何暗示。2）调查实施阶段取得研究现场的领导及工作人员的配合，做好问卷调查的组织工作。在预调查阶段探索出与现场环境最为适合的一套实施方案进行工作。让研究对象明白本次调查的目的，认识到研究的意义，争取其配合，减少无应答偏倚的产生。在现场调查中，对调查问卷填写的内容进行全面的检查，如有疑问应重新询问核实，如有错误及时改正，有遗漏项目及时补填。3）数据录入阶段由于数据量较大，在资料录入阶段，为确保资料准确可靠，由专人负责资料的审核，采用Epidata3.0进行数据录入，对已输入计算机中的调查记录进行逻辑纠错、查重，数据的录入人员也要经专门培训，做到数据录入标准的统一，防止在录入数据时产生错误，保证数据库的真实性和可靠性。4）资料分析阶段做好资料的复查、复核等工作，根据具体数据情况选择正确的统计分析方法，采用多因素分析控制主要混杂因素，以减少其对结果的影响。1.2结果1.2.1钢铁工人及高血压患者的基本情况该钢厂共有工人1677人，参加职业健康体检的共有1584人，达94.45%。本次研究共调查钢铁工人1569人，剔除不合格问卷59份，实际分析用1510份，问卷有效率为96.2%。其中男性1417人，占93.8%；年龄最小者20岁，最大者60-11- 河北联合大学硕士学位论文岁，平均年龄（40.0±8.2）岁，30～50岁年龄组工人较多，占80.7%；工龄最短者为1年，最长者41年，平均工龄为17.5±6.3年。初中、高中（中专）文化程度者所占比例较高，占72.3%（1092/1510）。婚姻状况以在婚为主，占总人数的94.6%（1482/1510）。钢铁工人医疗保障水平较好，享有各种社会医疗保险的比例高达99.5%（1502/1510），以城镇职工基本医疗保险为主，共有1393人，占92.3%。表4调查对象基本情况Table4Thebaselinecharacteristicsofthestudypopulation钢铁工人高血压患者特征变量分组人数构成比人数构成比（n=1510）（%）（n=479）（%）性别男141793.845895.6女936.2214.4年龄（岁）20～21614.3439.030～52634.812626.340～61840.923549.150～601509.97515.7文化程度小学及以下473.191.9初中63642.125252.6高中/中专45630.214129.4大专及以上37124.67716.1婚姻情况单身825.4214.4在婚142894.645895.6医保方式公费医疗825.481.7城镇基本医疗139392.346096.0其它社会医疗60.420.4农村合作医疗211.481.7无社会医保80.510.2工龄（年）<1046530.814129.410～44229.311223.420～49032.516634.730～421137.56012.5家庭月收入（元）<300018812.55812.13000～82854.823048.06000～1600049432.719139.9高温暴露107971.538480.2非暴露43128.59519.8噪声暴露104369.136476.0非暴露46730.911524.0-12- 第1章调查研究在所调查的1510人中，高血压患者479人，其中男性458人，女性21人。患者的年龄是（43.2±7.8）岁，平均工龄为（19.1±9.2）年。初中文化者居多占52.6%（252/479）。在婚者458人，占95.6%。医疗保险形式以城镇基本医疗保险最多，占96.0%。家庭收入多数集中在中等水平，占48.0%。患者病程最长的达到24年，最短的1年，平均病程是5.4年。根据病程分组，10年以内的患者397人，占82.9%。患者收缩压平均值为152.2±15.7mmHg，舒张压平均值为98.2±21.4mmHg。具体特征见表4。1.2.2钢铁工人高血压的流行病学负担在所调查的1510人中，高温暴露者1079人，非高温暴露者431人，两组人群年龄、性别构成差别无统计学意义（P>0.05）。高血压患者479人，患病率高达31.7%，归因于高温的高血压患病率为13.6%。其中，高温作业工人高血压患病率为35.6%，比非高温作业者（22.0%）高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。表5高温暴露与钢铁工人高血压的关系Table5Therelationshipbetweenhigh-temperatureexposureandhypertensioninsteelworkers高温调查人数(n)高血压人数(n)患病率（%）χ2P非暴露4319522.026.0950.000暴露107938435.6合计151047931.7高血压患者中，到医院或相关医疗卫生部门就诊者为161人，就诊率为33.6%。经服药后血压控制在正常水平的有203人，控制率为42.4%。患者中21人住院，住院率为4.4%。有311人曾去过药店购买治疗高血压的药物，购药率为64.9%，其中，未就诊的318名患者中，有150人曾在药店买药，占47.2%。1.2.3钢铁工人高血压的疾病经济负担1）疾病直接经济负担从该钢厂人事科获取该钢厂工人总数为1677人。此次研究通过对钢铁工人高血压患者门诊费用、住院费用及药店购药费用的调查，获取相关资料，并利用其患病率、就诊率、住院率、服药率等指标估计该钢厂总人口的高血压的疾病经济负担。-13- 河北联合大学硕士学位论文（1）疾病门诊费用通过对高血压患者就诊情况的调查，获取其就诊率，计算每次门诊费用，估计门诊患者医药费和交通费的平均值。由式-6，式-7：人均年门诊医药费＝∑（次均门诊费×两月门诊次数×6）／门诊就诊人数人均年门诊交通费＝∑（次均门诊交通费用×两月门诊次数×6）／门诊就诊人数计算得人均年门诊医药费为453.5元，人均年门诊交通费为55.0元，人均疾病门诊费为508.5元。由式-4，式-5：疾病门诊医药费＝人口数×该病患病率×该病就诊率×人均年门诊医药费疾病门诊交通费＝人口数×该病患病率×该病就诊率×人均年门诊交通费计算得到该钢厂工人高血压门诊医药费为81004.5元，疾病门诊交通费为9817.0元，疾病门诊费为90821.4元。见表6。表6高血压患者门诊费用支出分析Table6Theoutpatientexpenseswithhypertensionpatients经济负担（元）调查人数人均费用（元）构成比（%）总费用*（元）门诊医药费161453.589.1981004.5门诊交通费16155.010.819817.0合计-508.5100.0090821.4注：*用1677人估计总费用（2）疾病住院费用通过对高血压患者住院情况的调查，了解其住院率，住院患者每次住院费用，包括住院医药费、住院交通费及住院门诊费。同时为了减少患者的回忆偏倚，住院医药费用通过该医院病案室查询获取，其中，住院医药费包括住院床费、西药费、中成药费、放射费、化验费、诊疗费、检查费及其它相关费用等。由式-12，式-13，式-14：人均年住院医药费＝∑年住院费用／住院人数人均年住院交通费＝∑年住院交通费／住院人数人均年住院营养费＝∑年住院营养费／住院人数计算人均年住院医药费为6377.1元，人均年住院交通费为13.5元，人均年住院营养费为278.6元，人均疾病住院费为6669.1元。由式-8，式-9，式-10，式-11：-14- 第1章调查研究疾病住院费＝疾病住院医药费＋疾病住院交通费＋疾病住院营养费疾病住院医药费＝人口数×该病患病率×该病住院率×人均年住院医药费疾病住院交通费＝人口数×该病患病率×该病住院率×人均年住院交通费疾病住院营养费＝人口数×该病患病率×该病住院率×人均年住院营养费计算得到该厂工人高血压住院医药费为149164.3元，疾病住院交通费为316.2元，疾病住院营养费为6516.0元，疾病住院费为155996.5元。见表7。（3）疾病药店购药费用高血压患者中，有311人在药店购药。由式-16：人均年药店购药费＝∑年药店购药费／药店购药人数计算购药者中人均年购药费为1369.4元。由式-15：疾病药店购药费＝人口数×该病患病率×该病药店购药率×人均年药店购药费估计该钢厂疾病药店购药费为472445.3元。表7高血压患者住院费用分析Table7Hospitalizationexpenditureofhypertensionpatients经济负担（元）调查人数人均费用（元）构成比（%）总费用*（元）住院医药费216377.195.62149164.3住院交通费2113.50.20316.2住院营养费21278.64.186516.0合计-6669.1100.00155996.5注：*用1677人估计总费用（4）疾病直接经济负担综上，由式-2得，疾病直接经济负担为719263.2元，见表8。表8高血压直接经济负担综合评价Table8Comprehensiveevaluationofthedirecteconomicburdenofhypertension经济负担（元）调查人数人均费用（元）构成比（%）总费用*疾病门诊费479170.912.6490821.4疾病住院费479292.421.62155996.5疾病购药费479889.165.74472445.3合计-1352.4100.00719263.2注：*用1677人估计总费用2）疾病间接经济负担由唐山市统计局获得唐山市2012年人均国民生产总值为76726.9元。由式-18：-15- 河北联合大学硕士学位论文因病损失的工作时间＝∑年因病休假天数／患病人数算得因病损失的工作时间为3.6天。由式-19：亲友损失的工作时间＝∑年亲友陪护天数／患病人数算得亲友损失的工作时间为1.2天，共计4.8天。进而由式-17：疾病间接经济负担＝（因病损失的工作时间+亲友损失的工作时间）×人均国民生产总值／365×人口数×患病率最后得出，疾病间接经济负担为535282.1元。3）高血压的疾病总经济负担计算出高血压的直接经济负担和间接经济负担后，最后，由式-1：疾病经济负担＝疾病直接经济负担＋疾病间接经济负担算得唐山市钢铁工人高血压的经济负担为1254545.3元。见表9。表9高血压总经济负担综合评价Table9Comprehensiveevaluationofthetotaleconomicburdenofhypertension经济负担（元）调查人数人均费用（元）构成比（%）总费用*（元）直接经济负担4791352.457.32719263.2间接经济负担4791006.942.68535282.1合计-2359.3100.001254545.3注：*用1677人估计总费用4）高血压的疾病经济负担水平调查对象中近一半的调查对象血压控制效果理想，高血压患者年人均经济负担是2359.3元，家庭年收入平均为68716.9元，家庭年消费支出平均为39615.2元，经济负担占家庭年总收入的3.4%，占家庭年消费支出的6.0%。1.2.4钢铁工人因高血压造成的生命质量损失采用两独立样本t检验，比较高血压患者与非高血压患者的钢铁工人生命质量各维度得分。高血压患者生命质量的各个维度的得分均比非高血压患者低（P<0.05），差异有统计学意义。计算出高血压患者的生命质量在生理领域（PCS）、心理领域（MCS）及总分方面的得分比非高血压患者分别减少62.1分、45.1分和107.2分，见表10。1.2.5钢铁工人归因于高温的高血压的疾病负担1）归因于高温的高血压经济负担-16- 第1章调查研究（1）暴露于高温者与非暴露者高血压经济负担比较因经济负担数据不呈正态分布，故采用两独立样本的秩和检验，检验两种人群的经济负担是否有差异。结果表明，两组人群在直接经济负担、间接经济负担和总经济负担的分布不同（P<0.05），即高温作业者在高血压的经济负担上比非高温作业者高，见表11、表12、表13。表10不同血压水平钢铁工人生命质量各维度得分比较(xs)Table10ComparisonofthescoreofqualityoflifebetweendifferentbloodpressurelevelsamongtheSteelworkers(xs)总人群维度高血压患者（n=479）非高血压患者（n=1031）t*P*（n=1510）PF85.3±13.379.0±15.088.2±11.211.99<0.05RP69.7±31.953.2±23.377.4±28.213.69<0.05BP77.3±19.971.1±19.980.2±19.38.48<0.05GH63.4±21.459.9±20.269.6±19.017.96<0.05VT61.9±12.255.6±12.264.8±11.113.96<0.05SF77.4±19.663.5±18.783.9±16.321.59<0.05RE71.1±25.265.1±27.073.9±33.94.60<0.05MH65.4±14.160.9±14.467.6±13.58.52<0.05PCS295.7±63.5253.3±50.9315.4±44.319.88<0.05MCS275.9±60.7245.1±49.9290.2±45.514.32<0.05总分571.6±107.3498.3±101.3605.6±91.920.41<0.05注：*表示高血压患者与非高血压患者生命质量的比较表11高温暴露与非暴露组高血压直接经济负担比较Table11Comparisonofthedirecteconomicburdenofhypertensionbetweenthosewithandwithouthightemperatureexposure组别人数中位数（元）均数（元）高温暴露组3849601582.5非高温暴露组95210422.2合计4796001352.4注：Z=-9.579，P=0.000（2）归因分值的计算（经济负担）1953年，国外学者Levin[29]最早提出人群归因分值（Populationattributablefraction，PAF）的概念，是指人群中某种疾病的发生可归因于某种暴露因素所引起的发病（或死亡）占该病全部发病（或死亡）的比例，其把病因因子的相对危险度-17- 河北联合大学硕士学位论文与人群暴露者的比例结合起来，对某暴露因素对人群的危害程度进行定量综合评[30]价。表12高温暴露与非暴露组高血压间接经济负担比较Table12Comparisonoftheindirecteconomicburdenofhypertensionbetweenthosewithandwithouthightemperatureexposure组别人数中位数（元）均数（元）高温暴露组3843701104.2非高温暴露组95252617.4合计4795501006.9注：Z=-3.111，P=0.002表13高温暴露与非暴露组高血压总经济负担比较Table13Comparisonofthetotleeconomicburdenofhypertensionbetweenthosewithandwithouthightemperatureexposure组别人数中位数（元）均数（元）高温暴露组38410002686.6非高温暴露组954801039.6合计4796002359.3注：Z=-9.578，P=0.000高血压是多因素导致的疾病，为排除其他混杂因素的影响，探讨高温与钢铁工人高血压的关系，我们以是否患高血压为因变量，以高温及年龄、性别、文化程度、婚姻状况、体重指数、工龄、噪声、倒班类型、吸烟、饮酒和体育锻炼情况为自变量，进行全变量模型的非条件Logistic回归分析，结果发现调整了混杂因素后暴露于高温者发生高血压的危险性是不暴露者的1.517倍，见表14、15。根据调查资料，钢铁工人高温的暴露率为71.5%，OR=1.517。POR（1）PAF由式-20：POR（1）1，算出人群归因分值PAF=26.99%。（3）归因疾病经济负担的计算确定人群归因分值后，由公式：归因疾病负担＝疾病负担×PAF，分别计算高血压患者归因于高温的直接经济负担、间接经济负担和总经济负担分别为194129.1元、144472.6元和338601.8元。结果如下：归因疾病负担（直接经济负担）=719263.2×26.99%=194129.1元归因疾病负担（间接经济负担）=535282.1×26.99%=144472.6元-18- 第1章调查研究归因疾病负担（总接经济负担）=1254545.3×26.99%=338601.8元。表14Logistic回归分析各变量赋值情况Table14Logisticregressionanalysisofvariableassignment变量定义年龄连续变量性别男性=1，女性=2文化程度小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，大学及以上=4婚姻状况单身=1，在婚=2体重指数<24=0，≥24=1工龄连续变量噪声非暴露=0，暴露=1倒班类型不倒班=0，倒班=1吸烟不吸烟=0，吸烟=1饮酒不饮酒=0，饮酒=1体育锻炼较少=0，经常=1高温非暴露=0，暴露=1高血压否=0，是=1表15钢铁工人高血压患病的多因素Logistic回归分析Table15NonconditionalLogisticregressionanalysisofdeterminantsofhypertensioninsteelworkersSteelworkersOR（95%CI）因素ββ2SEWaldχdfPORLowerUpper工龄0.5120.09131.85310.0000.6000.5020.716性别0.4260.2702.50010.1140.6530.3851.108文化程度0.1760.0755.46510.0190.8390.7240.972吸烟0.0210.1230.03010.8630.9790.7701.245婚姻状况0.0520.3230.02610.8721.0540.5601.983体重指数0.0530.01610.43310.0011.0551.0211.088年龄0.1140.01297.28110.0001.1211.0951.146倒班类型0.1420.1680.71010.3991.1530.8281.603饮酒0.1790.1252.04910.1521.1960.9361.527噪声0.4880.13612.81010.0001.3301.2472.130体育锻炼0.3170.1216.83710.0091.3741.0831.743高温0.6510.14320.62610.0001.5171.4482.539Constant5.9070.91941.33710.0000.003-19- 河北联合大学硕士学位论文表16高温暴露与非暴露组高血压生命质量各维度得分比较(xs)Table16Comparisonofthescoreofqualityoflifeofeachdimensionbetweenthosewithandwithouthightemperatureexposure维度总人群（n=479）高温暴露组（n=384）非高温暴露组（n=95）F*P*PF79.0±15.078.4±14.881.5±15.03.2390.073RP53.3±33.350.0±25.166.7±23.919.8330.000BP71.1±19.970.2±20.674.4±18.73.2330.073GH49.9±20.248.1±20.957.4±22.016.670.000VT55.6±12.254.8±12.059.1±12.69.2120.003SF63.5±18.761.3±20.072.3±17.829.070.000RE65.1±27.063.3±26.872.0±23.84.0150.046MH60.9±14.460.1±13.964.0±14.65.4090.020PCS253.3±60.9246.7±44.0280.0±46.024.7430.000MCS245.1±59.9239.5±47.8267.4±45.216.4920.000总分498.3±101.3486.2±82.4547.4±74.830.0790.000注：*为调整了混杂因素后高温暴露与非暴露者高血压生命质量得分结果比较2）归因于高温的高血压无形负担损失（1）高温暴露与非暴露组高血压生命质量比较因为生命质量受到年龄、性别、BMI、血压、工龄、婚姻状况、文化程度、家庭收入、医保方式、吸烟、饮酒、体育锻炼、噪声等因素的影响，故以上述因素作为协变量，以高温作为自变量，生命质量的各维度得分、PCS、MCS和总分作为因变量分析高温与钢铁工人生命质量的关系。协方差分析结果显示，除PF和BP两个维度的得分外，高温作业者生命质量在其它维度的得分均低于非高温作业（P<0.05），说明在调整了混杂因素后，高温仍对高血压患者的生命质量有影响。见表16。（2）归因分值的计算（无形负担）根据高温与非高温高血压工人的生命质量得分，计算高血压患者在生理领域（PCS）、心理领域（MCS）及总分方面的归因分值（AF）及人群归因分值（PAF）。如下：PCSPCS280.0246.7（非高温）（高温）AF=100%100%=11.9%（PCS）PCS280.0（非高温）MCSMCS267.4239.5（非高温）（高温）AF=100%100%10.4%（MCS）MCS267.4（非高温）-20- 第1章调查研究总分总分547.4486.2（非高温）（高温）AF=100%100%11.2%（总分）总分547.4（非高温）PCSPCS253.3246.7（总人群）（高温）PAF=100%100%2.6%（PCS）PCS253.3（总人群）MCS(总人群)MCS(高温)245.1239.5PAF100%100%2.3%(MCS)MCS245.1(总人群)总分（总人群）-总分（高温）498.3486.2PAF==100%100%2.4%（总分）总分498.3（总人群）（3）归因疾病无形负担的计算钢铁工人由于高血压造成的生命质量损失在生理领域（PCS）、心理领域（MCS）及总分方面分别62.1分、45.1分和107.2分。确定人群归因分值后，由公式：归因疾病负担＝疾病负担×PAF，分别计算高血压患者归因于高温的PCS、MCS和总分。结果如下：归因疾病负担（PCS）=62.1×2.61%=1.6归因疾病负担（MCS）=45.1×2.26%=1.0归因疾病负担（总分）=107.2×2.44%=2.61.3讨论疾病负担是监测和评价一个国家或地区人民宏观健康状况的综合指标。获得全面、准确的疾病负担数据，是满足卫生服务需求、正确制定卫生政策、合理利用卫生资源的前提。疾病负担包括流行病学负担和疾病的经济负担两个方面[31]。2013年，高血压全球概要[32]报告指出，全球每年因心血管病死亡约1700万人，占全部死亡总数的将近三分之一。其中，全球每年因高血压及其并发症造成940万人死亡。心脏病导致死亡的45%和中风导致死亡的51%可归因于高血压，由于高血压患者症状不明显，被称为“无形的杀手”。2008年，在世界范围内，大约有40%的25岁及以上成年人被诊断为高血压。由于高血压具有患病率高，经治疗后控制率低，并发症较多等特点，给患者、家庭和社会造成巨大的心理和经济负担。高温作为一种职业环境有害因素，能够导致心血管系统结构和功能损伤，进而出现高血压。因此，作业环境对健康的影响是不容忽视的。研究归因于高温的高血压疾病负担，为充分地利用有限的卫生资源确定优先干预政策提供支持，从而改善作业场所环境，减少工人高温的暴露水平，降低高血压的发生。-21- 河北联合大学硕士学位论文1.3.1高血压的流行病学负担流行病学负担是疾病负担的重要方面，描述疾病流行病学方面的指标主要包括死亡率、患病率、发病率、就诊率、住院率、控制率、服药情况、潜在减寿年数（PYLL）、伤残调整寿命年（DALY）等。本研究主要从高血压的患病率、就诊率、住院率、控制率和购药率等指标阐述高血压的流行病学负担。高血压是人类最常见的疾病之一，可引起严重的心、脑、肾等靶器官损伤，因此，大力加强高血压的临床研究和防治工作显得格外重要。有研究表明[33-35]，不同的职业高血压的患病率有明显的差异，注意力需要高度集中、精神紧张、疲劳、缺乏体力活动的职业高血压患病率较高。国内的郑明瑜等[36]在对16种职业的高血压的调查中发现，公安人员、驾驶员、医护人员、公司老总等职业工作时间长，劳动强度大，所受的精神压力较大，除公安外，体育运动相对较少，因而可以认为是高血压的易感职业。国外有学者[37]在比较各种职业的高血压的患病情况后发现，执法人员、医生、驾驶员、演员等职业是高血压高危人群。国内李瑞芳[38]等在高温作业工人高血压患病及影响因素分析中发现高温作业工人高血压患病率高于一般人群，本次调查结果显示，钢铁工人的高血压患病率高达31.7%，与李瑞芳的研究结果一致，分析原因可能与钢铁工人从事特殊社会属性的工作，其工作责任大、工作时间长、生物节律不稳定，且其工作环境的特点为高温、噪声、粉尘暴露等，这些危害因素促使高血压的发生。此次调查还发现，钢铁工人高温的暴露率较高，达到71.5%。可能的致病机制是高温作业会使机体循环系统处于高度应激状态，进而会出现血黏度、血管总外周阻力增高，血管弹性下降；而高温具有协同其它应激源（如噪声等）激活交感神经，导致血液血管紧张素Ⅱ升高，从而导致血压升高。1.3.2高血压的经济负担疾病经济负担的研究能够帮助钢铁企业领导层，充分认识到环境卫生事业在钢铁企业发展中的地位和作用，为评价工作场所卫生环境控制工作的经济效益和社会效益提供充分的理论依据，也可以用来评价和比较采取相关环境控制措施后的效果。疾病的经济负担受到个人对疾病的认识、家庭的收入水平、社会的发展程度、医疗技术发展水平、政府的医疗保障政策以及遗传因素和社会环境等多种因素的影响，这些因素的共同作用决定着疾病经济负担的大小。这些因素如社会环境、政府政策等多为难以量化的，只能通过一些疾病及经济学指标进行评价[39]。-22- 第1章调查研究本次研究中，该钢厂高血压的疾病经济负担为1254545.3元，直接经济负担为719263.2元，间接经济负担为535282.1元。高血压给该钢厂造成巨大的经济损失，提示企业在进行生产的同时，应改善工人的作业环境，采取相关的政策措施，提高工人的防患意识，减少工人的高温暴露水平和程度，降低高血压的发生，从而达到减轻钢铁企业投入成本，提高钢铁企业收益的目的。国内祖平[40]对上海市高血压的疾病经济负担的研究结果显示，高血压患者的年人均经济负担是632元。本研究中钢铁工人高血压患者的人均经济负担为2359.3元，明显高于上海市高血压患者的人均经济负担，分析原因：一方面可能与钢铁工人工作环境特殊，长期暴露与高温、噪声等有害因素，导致高血压的患病程度较重，从而增加了高血压的治疗费用；另一方面可能与钢厂工人的福利待遇较好，参加医疗保障的水平较高有关。如高温作业的工人有因为高温造成健康损失的高温补助，同时该钢厂工人因病去该钢厂附属医院住院，住院期间产生的经济费用能够在城镇基本医疗保险报销后进行“二次报销”，因此造成钢铁工人人均经济负担高于上海市居民，但是钢铁工人因高血压住院的本人实际经济负担较少。周文[41]等对高血压患者疾病直接经济负担的研究显示，药品费对高血压经济负担的影响最大，药品费用高低是直接导致高血压经济负担高低的重要因素。本研究从疾病经济负担的组成看，疾病的直接经济负担占总经济负担的57.3%，比例较大，应引起重视。同时，在疾病的直接经济负担中，疾病的药店购药费用占了很大比重，高达65.7%，与周文的研究结果一致。控制高血压病人的直接经济负担，首先要降低控制高血压病人的药店购药费用。高血压购药费用较高，可能与高血压的医学特点有关，高血压一般强调终生服药治疗和系统管理，对患者本人的日常生活影响并不严重，大多数患者并不需要住院治疗，只需按时服药即可。这就必然导致了购药费用较高。控制药品费是控制高血压人疾病经济负担的关键。药品费用所占的高血压的经济负担的比例之所以高，可能的原因在于：一是高血压病人要求长期服药，由于去医院看病程序较复杂，很多高血压患者并不去医院看病或买药，而是直接去药店购买相关治疗药物；二是药店对利润的追求，在现有的卫生体制下，药店为考虑经营成本和利润，可能会在一定程度上提高了药品的价格；三是医患双方对高血压认识的不平等性，由于患者缺乏医药知识，去药店买药时常常按药剂师的建议购药，这在某些方面也影响了患者对药品的选择及患者的购药费用。综上，要从整体上，对药品的生产、销售等各个环节进行全程协调与控制，制定相应的政策和措施，达到减低药品费用的目的[42]。-23- 河北联合大学硕士学位论文1.3.3高血压造成的生命质量损失生命质量是指不同文化和价值体系中人类个体在生理、心理、精神和社会功能等方面的自我感受和总的满意程度，它能更好地反映出人们的健康状况[26]。近年来，生命质量作为一个综合性指标越来越受人民的重视。生命质量评价是用量表来测评的，SF-36量表作为一种生命质量的测评工具，已经被国际上普遍认可，能够广泛应用于不同人群的健康状况研究，其信度和效度已在国内外多项研究中得到验证[25,43,44]。林玉娣等[45]在对高血压病人生命质量的测量中发现，在市级医院就诊且从未受到社区管理的高血压病人生命质量低于受到社区系统管理的高血压病人；李晓梅等[46]对慢性病患者生命质量测定，发现高血压、冠心病、COPD等多种慢性病的生命质量均明显低于正常人群，同时不同的慢性病患者其生命质量各领域存在差异，提示在慢性病的防治过程中，不同的慢性病应针对不同方面重点采取措施；康耀文等[47]在对高血压患者生存质量的流行病学研究中发现：高血压患者的生命质量状况较差。在药物治疗的同时加大开展高血压健康教育并进一步加强心理治疗的力度，对提高患者的心理健康水平和改善其生存质量具有重要意义。张萍等[48]对钢铁企业高温作业人群生命质量进行调查发现钢铁企业高温作业工人的生存质量较低，主要影响因素是睡眠满意度、工作满意度、睡眠时间、上班类型、工作压力等因素。本研究结果与张萍等的研究结果一致。分析其原因可能是：钢铁工人的工作环境复杂，劳动强度大，长期接触职业有害因素等特点，给工人造成了巨大的生理和心理压力，影响工人的生存质量，进而诱发各种疾病。1.3.4归因疾病负担研究疾病是由多种因素引起的。环境归因疾病负担的评估方法，主要是通过对人类健康有影响的环境职业社会行为危险因子来估计疾病负担[49]，其主要是利用了归因和因果推断的思想。现有两组人群，其中一组人群暴露于这种环境因素，而另一组人群不暴露该环境因素，除此之外，两组人群的其他环境条件基本相当，那么结果可能是暴露组人群发病不同（高于或低于）于非暴露组人群，不同于（高于或低于）非暴露组人群的这部分可归因于对该种环境因素的暴露[50]，换句话说如果不暴露，两组人群的疾病负担可能是相同或相近的，暴露组人群不同于（高于或低于）非暴露人群的这部分疾病负担是可以改变的，因此，可以说两组人群疾病发病率的不同可归因于暴露因素。-24- 第1章调查研究目前关于归因疾病负担的报道，多为烟草对人类健康的影响。刘壮[51]在烟草归因的乳腺癌疾病负担研究中发现，归因于主动吸烟和被动吸烟的乳腺癌疾病负担数值相当可观，我国的烟草使用形势依然严峻。周磊[52]在吸烟归因死亡分析与烟草控制政策评价中发现，在全人群疾病死因中，8.8%的心血管疾病、20.8%的恶性肿瘤和52.9%的呼吸系统疾病的真正根本原因是吸烟。杨练[53]等对我国归因于吸烟的疾病经济负担研究发现，2008年35岁及以上成人归因于吸烟的经济负担共计22695309.7万元，占国内生产总值的0.90%。武艺凌[54]等在我国烟草所致疾病负担研究中发现，我国归因于烟草的死亡人数为154.55万人，占总死亡人数的18.11%。归因于烟草的DALY总和为1845.76万人年，占总DALY的10.83%，其中男性占61.77%。烟草所致DALY损失疾病顺位前3位依次为慢性下呼吸道疾病、脑血管病和肺癌，其DALY强度（DALY/千人）分别为5.74、4.69、2.51。另外，陶庄[55]在淮河流域癌症村归因于水的疾病负担研究证明污染的水环境能给人类的健康带来不利的影响，可能会引起消化道恶性肿瘤的发生。翟屹[5]等对高血压造成冠心病和脑卒中的经济负担研究中发现，由高血压造成的冠心病和脑卒中的直接经济负担达190.8亿元人币，占这两种疾病直接疾病负担的47.7%。本研究调查显示，钢铁工人因高温暴露所致高血压比例为13.6%；钢厂高血压患者归因于高温的直接经济负担、间接经济负担和总经济负担分别为194129.1元、144472.6元、338601.8元；由高温造成的高血压生命质量损失在生理领域（PCS）、心理领域（MCS）及总分方面分别为1.6分、1.0分和2.6分。可见，由高温造成的钢铁工人疾病负担十分严重，钢厂应该采取相应的技术工艺措施，减少工人高温的暴露水平，防治高血压的发生。1.3.5创新点与局限性1）创新点（1）本次研究是以钢铁工人作为研究对象，研究归因于高温的高血压的疾病负担。（2）使用归因疾病负担的方法研究环境因子（高温）对高血压的影响。（3）探讨了运用量表法测定疾病无形负担的方法。2）局限性（1）环境数据收集的局限性，限制了研究的精确性，主要体现在工人高温环境的暴露只有定性数据，缺乏高温暴露的分级水平资料。（2）疾病经济负担数据的估计难以避免患者的回忆偏倚，主要体现在患者交-25- 河北联合大学硕士学位论文通费用和营养费用等占疾病负担比重较小的部分。1.3.6今后研究方向1）本研究在研究疾病负担时，仍沿用既往的指标体系，由于疾病负担涉及多个方面，因此，今后研究应系统分析高血压对个人、家庭、社会所造成的多层次负担，整合生物、心理和社会指标，从综合角度进行评价，并寻求综合评价的指标体系。2）本文在研究无形负担时采用量表法，研究的深度和广度有欠缺，今后研究中将探索一种将无形负担损失通过货币损失来体现的方法，更直观展现无形负担的重要性，引起人们的重视。3）本文对钢铁工人高温的暴露情况仅做定性研究，难以精确表示高温对高血压患病的影响，今后研究中，将对钢铁工人高温的暴露水平进行分级，比较不同高温暴露情况下高血压的患病情况。1.4结论1钢铁工人高血压的患病率为31.7%，归因于高温的高血压患病率为13.6%，因高温造成的高血压疾病负担较为严重。2钢铁工人因高血压造成的经济负担：直接经济负担为719263.2元，间接经济负担为535282.1元，总经济负担为1254545.3元。3钢铁工人因高血压造成的无形负担：生命质量在PCS、MCS及总分方面的得分分别减少62.1分、45.1分和107.2分。4钢铁工人高血压可归因于高温的疾病经济负担和无形负担分别为338601.8元和2.6分，不容忽视，应制定相关政策，加强对钢铁工人的宣传教育，提高防患意识，预防控制高血压的发生。参考文献[1]SlamaM,SusicD,FrohlichED.Preventionofhypertension[J].CurrOpinCardiol,2002,17(5):531-536.[2]李海宴,姚崇华.高血压病的费效分析[J].心肺血管病杂志,2005,24(1):61-62.[3]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011,19(8):42-93.[4]LopezAD.Assessingtheburdenofmortalityfromcardiovasculardiseases[J].WorldHealthStatQ,1993,46(2):91-96.[5]翟屹,胡建平,孔灵芝,等.中国居民高血压造成冠心病和脑卒中的经济负担研究[J].中华流行病学杂-26- 第1章调查研究志,2006,27(9):744-747.[6]BramhamK,ParnellB,Nelson-PiercyC,etal.Chronichypertensionandpregnancyoutcomes:systematicreviewandmeta-analysis[J].BMJ,2014,348:2301.[7]庞琳,金水高,宋桂德.疾病社会负担测量方法探讨及其意义[J].中华预防医学杂志,2000,(4):27-29.[8]吕繁,曾光.疾病负担评价的理论框架及其发展[J].中华流行病学杂志,2001,(4):25-27.[9]胡善联.卫生经济学[M].上海:复旦大学出版社,2003:64-76.[10]SteinC,KuchenmullerT,HendrickxS,etal.TheGlobalBurdenofDiseaseassessments--WHOisresponsible?[J].PLoSNeglTropDis,2007,1(3):e161.[11]段纪俊,曾晶,孙惠玲.全球疾病负担的环境因素归因研究[J].中国社会医学杂志,2008,25(5):301-303.[12]BhandariN,BahlR,TanejaS,etal.GrowthperformanceofaffluentIndianchildrenissimilartothatindevelopedcountries[J].BullWorldHealthOrgan,2002,80(3):189-195.[13]Prüss-Üstün.A,Corvalán.C.Preventingdiseasethroughhealthyenvironments:Towardsanestimateoftheenvironmentalburdenofdisease[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2006.[14]WHO-UNEPHealthandEnvironmentLinkagesInitiative.Healthenvironment:managinglinkagesforsustainabledevelopment:atoolkitfordecision-makers:synthesisreport[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2008.[15]李君,佟俊旺,蒋守芳,等.钢铁企业作业工人高血压患病现况及其影响因素[J].环境与职业医学,2014,31(1):25-29.[16]LinS,LuoM,WalkerRJ,etal.Extremehightemperaturesandhospitaladmissionsforrespiratoryandcardiovasculardiseases[J].Epidemiology,2009,20(5):738-746.[17]MichelozziP,AccettaG,DeSarioM,etal.Hightemperatureandhospitalizationsforcardiovascularandrespiratorycausesin12Europeancities[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2009,179(5):383-389.[18]陶丽君,李文忠.探讨高温作业对高血压患病的影响[J].基层医学论坛,2012,16(32):4334-4335.[19]刘富英,杨全芝,吴琨,等.高温和脉冲噪声联合作用对职业人群心血管系统的影响[J].中国全科医学,2008,11(13):1146-1148.[20]尤华,华海涌,陈金凤,等.SF-36量表在江苏省晚期血吸虫病患者中的应用[J].中华流行病学杂志,2012,33(8):803-807.[21]黄世文,江世强,梁启荣,等.某铟冶炼厂作业工人生命质量评价[J].工业卫生与职业病,2013,39(2):74-78.[22]WangR,WuC,ZhaoY,etal.HealthrelatedqualityoflifemeasuredbySF-36:apopulation-basedstudyinShanghai,China[J].BMCPublicHealth,2008,8:292.-27- 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河北联合大学硕士学位论文第2章综述环境归因疾病负担研究现状环境危险因素对健康的影响一直都很受到人们的重视，怎样通过减少与健康相关的环境因素的接触，以降低因其产生的人类疾病负担是一个值得关注的全球性问题。如果归因于环境危险因素的疾病总负担可以量化，进一步理解环境与健康之间的相互关系，创造非常重要的目标环境来预防重点领域，以帮助减少环境治理负担，这在防治人类疾病中的作用是很关键的，可以减少环境对健康的危害，进而降低疾病、伤残和死亡[1]。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）在对全球疾病环境负担的评估报告中，估计疾病负担的24%和所有死亡的23%可归因于环境因素[2]，而在0～14岁的儿童中，可归因于环境因素的死亡比例高达36%[3]。WHO预计我国总死亡人数的l/4到1/3是由可改变的环境因素导致的，占总的疾病负担的31%健康危害是由环境因素带来[2-4]。因此，研究归因疾病负担，对疾病的预防控制具有重要的公共卫生意义。2.1疾病负担及其研究进展2.1.1相关概念及指标疾病负担（burdenofdisease，BOD），是指疾病给人类造成的损失和影响，包括发病、死亡、残疾、生活质量下降、经济损失以及疾病的过程所产生的生物、心理和社会危害等内容，概括起来主要包括健康和寿命损失、经济损失以及除此之外的其他损失[5-8]。目前，关于疾病负担分类尚不明确，在研究实践中多数学者一般采用两种分类方法。一类是根据疾病负担产生的对象区分[9]：主要包括个人负担、家庭负担和社会负担；另一类是根据疾病负担产生的形式区分：主要包括生活质量的恶化、疾病经济负担、健康生命年的损失。疾病的经济负担是指由于疾病、失能和早死给患者、家庭与社会带来的经济损失以及为了防治疾病而消耗的卫生资源[10,11]。主要包括：病人住院费用、门诊费用、疾病药店自购药品费用及因高血压损失的病人和家属的工作时间的货币体现，-30- 第2章综述能够反映疾病给患者本人、家庭和社会带来的负担。如果能够减少或者消除疾病的发生，无论是家庭还是社会都可从中获益。所以，寻找一个有效而准确的测定疾病负担的方法，研究疾病负担的分布特点，探讨疾病负担的影响因素，对于更好的辅助卫生政策的制定者找到有效的降低疾病经济负担的措施和办法，进而降低防治疾病过程中的经济成本，增加健康投资的收益有十分重要的意义。经济负担按疾病对社会与人群的影响分为直接经济负担、间接经济负担、无形经济负担。无形经济负担也叫无形损失[12]，是指患者及亲友因疾病和伤害给家庭和本人造成的痛苦、悲哀与不便所带来的生活质量的下降或因该疾病而引起的相关疾病所带来的其他成本花费。具有以下特点[13]：①与其他疾病负担相比，无形负担侧重于病人及家属心理痛苦和精神压力，是一种主观感受；②疾病引起的疼痛悲伤及不便可引发社会隔离、歧视、失业和自卑等一系列社会问题。是疾病社会损失的一种反映。个人负担指由于慢性疾病造成患者群体寿命减少和功能损失，通常用伤残调整生命（disabilityadjustedlifeyears，DALY）指标来衡量。家庭负担指疾病对家庭造成的不良影响，包括对家庭经济，日常生活、娱乐、家庭成员之间的关系以及家庭成员健康等方面的影响。社会负担指疾病对患者本人和家属以外的人群造成的生理、心理和社会影响，包括疾病造成的社会经济负担，以及给社会人群造成的心理影响，对商业贸易的影响，对政府形象的影响，对社会安定的影响等。2.1.2疾病负担研究的方法学进展疾病负担的评估可以用多种指标来表示和反映。随着社会经济文化水平的不断发展，医学模式的不断转变，不同时期的人们对疾病的认识及其给社会人群造成的影响的不同，表现为对疾病负担评价的方法和指标的不同，主要经历了四个阶段的发展变化[14]：第一阶段1982年以前，单纯从死亡角度出发，疾病负担的评价指标主要是死亡率，发病率，死因顺位，死因构成。这类资料计算简便，结果直观，但不能反映疾病对人的社会价值的影响以及因病致残的影响。第二阶段以1982年美国疾病控制中心提出的潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost，PYLL）为疾病负担主要评价指标。用疾病造成的寿命损失评价疾病负担的大小，-31- 河北联合大学硕士学位论文忽略了疾病所致的失能负担。第三阶段以1993年世界银行提出的失能调整寿命年[15]和1998年Hyder等提出的健康寿命年[16]为疾病负担的主要评价指标。该指标综合考虑了死亡和失能两种情况，从宏观角度认识和控制疾病，全面评价不同疾病对人群的危害，进行危险因素的分析，成本效果分析及根据生产力权重测算经济负担，是目前评价病人群体的死亡和失能等疾病负担的较理想指标[17]，也是目前应用最多的最具有代表性的疾病负担评价和测量指标。第四阶段疾病负担综合评价指标的提出。疾病负担已转向行为医学和心理学领域等更深的层次[18]。因而仅考虑失能及死亡是不全面的，还要认识到疾病到来的消极后果和影响，疾病负担评价需要系统分析疾病对个人、家庭、社会所造成的多层次负担，整合生物、心理和社会指标，形成综合指标。目前，疾病负担综合评价多用疾病综合负担指标（comprehensiveburdenofdisease，CBOD）来衡量[17]。2.1.3疾病负担的研究现状目前有关疾病负担的研究，从负担对象角度看，都是从病人群体出发，考察患者本人的寿命损失或残疾程度。在世界银行评价全球疾病负担时，也仅是从病人群体受到的疾病压力出发来考察患者本人的寿命损失和残疾程度，很少注意到疾病造成的家庭、社会后果。实际上，疾病还会对病人以外的人群——家庭和社会的其他成员造成压力。从负担形式角度看，多是研究经济负担和生命年的损失，对疾病造成的生活质量损失的研究较少。因此，疾病负担评价应综合考虑个体、家庭与社会多层次负担，综合运用现代医学模式，整合生物、心理和社会指标，形成综合评价方法是一个亟待探索和研究的问题。2.2环境归因疾病负担研究2.2.1环境归因疾病负担研究意义环境归因疾病负担的评估有以下几个方面的意义：（1）研究各种归因于环境的疾病负担在人群中的分布；（2）评估与分析对人类健康造成影响的各种环境因素，筛选对人类健康影响较大的环境因素；（3）监测环境危险因素对健康的影响；（4）是对环境因素采取干预措施的依据；（5）为卫生行政和环保部门制定相-32- 第2章综述应的政策提供依据[19]；（6）对干预措施进行成本-效果分析。2.2.2环境健康指标随着社会的进步和经济的发展，人们日益重视环境的变化趋势及其对健康的潜在影响，迫切需要制定一个可靠的指标来监测环境和健康。既能测量环境状态又能测量干预后的健康获得是理想环境健康指标的必备条件。CORVAN[20]定义的环境健康指标是：与环境和健康相关联，且能用于环境干预政策的制定和评估的一种有代表性指标。环境健康指标应包括环境和健康两方面：一类是只能进行分层的环境健康指标，如饮用水的安全可靠供应途径等；另一类是与健康呈剂量-反应关系的环境健康指标，例如血铅含量与儿童智商的关系。1999年，WHO发布了“环境健康指标框架与方法”[21]，分析和探讨了指标的设计、特征以及指标优劣的判断，并列举了12大类环境健康指标。欧洲则选择10个核心环境健康指标对环境和公共卫生政策进行监测[22]。2008环境表现指数[23]报告中提出一个指标用于衡量环境对人类健康的影响。该指标用WHO研究计算出来的DALY作为单位进行测量，主要指从疾病发生到死亡的全部健康生命年损失。包括残疾带来的生命年损失和早死带来的生命年损失两个部分。残疾和早死均不同程度的减少了人的健康生命，而人的生命又是以年来度量的。因而伤残调整生命年（DALY）是以时间为单位综合考虑残疾和死亡两种健康损失，更全面合理地表达了环境导致的疾病对人类健康的影响。2.2.3环境危险因素及分类环境危险因素按接触方式可分为一般环境危险因素和职业环境危险因素；按性质可分为：化学危险因素、物理危险因素、微生物危险因素、事故和媒介物危险因素[19]；根据承载的媒介可分为食物、水、一般环境；还可分为个体环境危险因素，例如高温、噪声、粉尘、化学物质、辐射等。WHO在环境疾病负担评估方法的介绍中所指的环境因素既包括水、空气及职业环境，也包括人文环境，如社会、个人生活习惯等。近年来，国外已经对多种环境危险因素的疾病负担进行研究，以期找出最富成本-效果的环境干预措施。MATHERS[24]等曾对全球的室内空气污染、铅污染、大气污染等16个危险因素的产生疾病负担进行了评估。欧洲评估了室内外空气污染、水、铅和伤害等5类环境危险因素[25]。2.2.4环境归因疾病负担及其评价思想-33- 河北联合大学硕士学位论文归因疾病负担研究主要指将总体的疾病负担按照不同病因或危险因素分解成几个部分，以探讨各个部分对健康影响份额的方法。疾病是由多种因素联合作用引起的。环境归因疾病负担的评估方法，主要是通过对人类健康有影响的环境职业社会行为危险因子来估计疾病负担[26]，主要是利用了归因和因果推断的思想。如果某种环境因素对人群的健康能产生一定的影响，使暴露于该环境因素的人群某种疾病的发病率发生改变，现有两组人群，其中一组人群暴露于这种环境因素，而另一组人群不暴露该环境因素，除此之外，两组人群的其他环境条件基本相当，那么结果可能是暴露组人群发病不同（高于或低于）于非暴露组人群，不同于（高于或低于）非暴露组人群的这部分可归因于对该种环境因素的暴露[19]，换句话说如果不暴露，两组人群的疾病负担可能是相同或相近的，暴露组人群不同于（高于或低于）非暴露人群的这部分疾病负担是可以改变的，可以说两组人群疾病发病率的不同可归因于暴露因素。进行环境疾病负担的评价，需要3种类型的数据[19]：①危险因素在不同人群的暴露水平；②暴露的剂量-反应关系；③某种疾病的疾病负担。2.2.5环境归因疾病负担评价方法1）呈剂量反应关系的疾病负担评价如果环境健康指标是连续性变量，并且其对机体健康的剂量-反应关系通过了可靠的流行病学资料论证，例如，研究证实：血铅浓度对智商的影响是一种线性的剂量-效应关系[26]，当血铅浓度范围为0.24～0.97mol/L时，血铅浓度每增加0.22mol/L，智商下降1.3；当血铅浓度大于0.97mol/L时，智商降低3.5。这种情况下，主要是通过人群血铅水平分布和血铅对智商影响的剂量-效应关系来综合评估铅对人群总体的智商影响，进而估计由于智商损失造成的疾病负担。2）暴露分层的疾病负担评价如果环境健康指标不是连续变量，此时只能将暴露人群按照暴露水平分为若干层，每个层相对于对照层都有其各自的相对危险度（RR），利用各层的RR值来计算环境因素的影响分值。为估计归因疾病负担，国外学者Murray和Lopez[27]提出了可比较的风险评估（comparativeriskassessment），在此思想指导下，一般分别为分类归因和反事实分析两种方法，。分类归因主要是研究某个事件被归因于某种病因（例如，某个疾病或危险因素）或这被归因于一组病因，进而这个事件就可被完全转化为归因于某种病因或某一组病因的问题。由于分类归因忽视了疾病可能是由多种病因引起的事-34- 第2章综述实，因此，多数归因疾病负担研究只能采用反事实分析的方法。反事实分析方法基本思想是通过将暴露于某种环境因素的当前水平与某一假设场景（反事实暴露场景）下暴露于该环境因素发生的发病和死亡进行比较，来获得该环境因素对人群健康的影响，进而估计归因于该环境因素的疾病负担，通常用人群归因分值（PopulationAttributableFraction，PAF）来估计。人群归因分值，是通过比较暴露组与全人群，说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后该人群的发病率或死亡率可能降低的程度。人群归因分值以反事实理论作为人群归因分值计算的理论基础，确定理论上最小暴露分布人群的某种环境暴露率值为0，计算公式如下：POR（1）PAFPOR（1）1式中：P—人群中相关危险因素的暴露率；OR—优势比。在计算出PAF后，与疾病总负担一起，就可以估算出归因疾病负担，其公式为：归因疾病负担＝疾病总负担×PAF2.3环境归因疾病负担研究现状2.3.1国外研究现状归因于环境危害因素的研究在过去主要是在发达国家，尤其是在经济发展与合作组织国家间进行，得出了一些结论。但结果的差异很大[28-30]，估计出的环境归因疾病负担归因分值范围在2.10%~5.00%，低估了环境危害因素对健康的影响。产生这样结果的原因可能是由于研究方法与研究范围的不同，也可能由于国与国之间环境因素的不同而引起[31]。在《2004年世界卫生报告》所涉102类主要疾病、疾病组别和残疾中，环境风险因素在其中85类中导致疾病负担。在不同疾病状况中，可具体归因于环境的疾病比例差别很大。在全球范围，估计24%的疾病负担（健康寿命年损失）和23%的所有死亡（早逝）可归因于环境因素。最大绝对负担可归因于可改变的环境因素的疾病包括：腹泻、下呼吸道感染、“其它”意外伤害和疟疾。环境对健康的影响十分复杂，WHO曾在全球对人类健康产生危害的主要环境因素进行了评估[24]。2011年，美国EnvironmentalHealth杂志利用2004年的数-35- 河北联合大学硕士学位论文据，首次得出全球由于化学物质引起的疾病负担数据。Augustunus等通过对疾病负担的研究显示[32]，在荷兰，由空气中的颗粒物污染引起的疾病负担占环境相关疾病负担的60%。Peter等对加拿大人由于运动不足导致的疾病负担进行研究[18]。2.3.2国内研究现状在我国，陈浩[33]汇总了各种化学物导致的疾病负担数据，提到人类接触各种化学物的途径主要有环境接触、消费接触、职业接触等。人体可以通过各种途径接触化学物，例如吸入环境中粉尘和受污染空气、食用受污染的水和食物、孕期胎儿接触以及皮肤接触等。2004年，估计全球因接触化学品总共导致8600万的DALY损失(占总数的5.7%）和490万人死亡（占全部死亡8.3%），高于全部癌症的疾病负担（占全部DALY的5.1%）。15岁以下的儿童承载了全部DALY负担的54%。可知的工农业化学物（空气污染和砷污染除外）引起的慢性中毒共造成2500万DALY和120万例死亡，占全球疾病负担的1.7%和总死亡率的2.0%。庞琳等[34]研究显示归因于高血压的负担占脑卒中总疾病负担的50%左右；徐爱强[35]等对山东省主要危险因素的归因死亡和疾病负担分析中发现，山东省人群31.83%的DALY和51.09%的死亡可归因于选入分析的19种危险因素所致；刘壮在烟草归因的乳腺癌疾病负担研究[36]中发现，归因于主动吸烟和被动吸烟的乳腺癌疾病负担数值相当可观，我国的烟草使用形势依然严峻。周磊[37]在吸烟归因死亡分析与烟草控制政策评价中发现，在全人群疾病死因中，8.8%的心血管疾病、20.8%的恶性肿瘤和52.9%的呼吸系统疾病的真正根本原因是吸烟。杨练等[38]对我国归因于吸烟的疾病经济负担研究发现，2008年35岁及以上成人归因于吸烟的经济负担共计22695309.7万元，占国内生产总值的0.90%。武艺凌[39]等在我国烟草所致疾病负担研究中发现，我国归因于烟草的死亡人数为154.55万人，占总死亡人数的18.11%。归因于烟草的DALY总和为1845.76万人年，占总DALY的10.83%，其中男性占61.77%。烟草所致DALY损失疾病顺位前3位依次为慢性下呼吸道疾病、脑血管病和肺癌，其DALY强度（DALY/千人）分别为5.74、4.69、2.51。另外，陶庄[40]在淮河流域“癌症村”归因于水的疾病负担研究证明污染的水环境能给人类的健康带来不利的影响，可能会引起消化道恶性肿瘤的发生。翟屹[41]等对高血压造成冠心病和脑卒中的经济负担研究中发现，由高血压造成的冠心病和脑卒中的直接经济负担达190.8亿元人币，占这两种疾病直接疾病负担的47.7%。总的来说，我国关于归因疾病负担的研究，基本上还处于总体的疾病负担研究-36- 第2章综述上，涉及归因于危险因素的疾病负担研究较少[42-44]，研究方法也有待于进一步完善。2.4环境归因疾病负担研究的不足和展望2.4.1疾病负担研究方面1）个人负担个人负担评价指标DALY是一个统一量化的衡量指标，但仍有一定的局限性。应用该指标时要综合考虑男女期望寿命的差别，失能等级，年龄权重和贴现率等问题；由于存在区域差异，如何因地制宜制定相应的权重指标，获得可靠的流行病学和人口学资料，是评价时需要充分考虑的。2）家庭负担家庭负担的评价在国内外均缺乏统一量化的评价方法和指标。评价时主观性大；评价结果受社会文化，经济等因素影响；研究病种局限。如何选用或编制适宜的评价工具，充分考虑国内人文和经济背景，从而使研究评价结果相对客观，是目前广大学者应努力的方向。3）社会负担疾病社会负担评价由于社会人群结构的复杂化，尚缺乏全面综合的指标。政府部门和专家学者的意见不能完全代表整个社会人群。需要研究者运用客观和专业评价方法，开展社会学的质性研究和量性研究，对疾病社会负担做出更加完善的评价。2.4.2环境归因疾病负担评估环境归因疾病负担的评估有很多不足，主要包括以下几个方面：①某些重要危险因素未被考虑。在干预决策时不能仅根据疾病负担数据，有些特殊因素（例如恐惧、不公平）常常不能用数据评估，但这些因素在人们的意识形成方面起着关键的作用，并非不重要；②对环境干预的效果-效益评估中考虑不全面。例如，出台相关空气污染治理的政策法规，不但可以降低空气污染物浓度，同时也能促进农作物生长，提高其产量和质量；③在处理环境因素对人类健康影响的过程中过于简单化。不同环境因素间的相互作用机制并不清楚，环境疾病负担不能进行联合效应研究，只能处理某种单一因素；④优先评估容易监测的危险因素，而不容易被监测的危险因素并不是不重要或其对人类影响可以忽视。这可能是所有定量评估的普遍问题；⑤多个指标参数影响评估结果，易产生不确定性。例如：暴露情况的不确定性，剂量-反应关系的不确定性，相对危险度信息的不确定性，疾病总负担的估计方法和人口数据的外推方法的不确定性[45]等。鉴于此，有学者推荐用Montecarlo-37- 河北联合大学硕士学位论文方法对环境归因疾病负担结果的不确定性进行估计。2.4.3研究的发展方向与展望1）研究疾病负担时，仍沿用既往的指标体系，由于疾病负担涉及多个方面，因此，今后研究应系统分析疾病对个人、家庭、社会所造成的多层次负担，整合生物、心理和社会指标，从综合角度进行评价，并寻求综合评价的指标体系。形成统一、量化、可行的疾病负担综合评价标准，多维地评价不同疾病的负担是目前急需探讨的问题。对疾病负担进行全面评价，确定优先发展的卫生问题，合理分配资源，是降低全球疾病负担的关键环节。2）建议开展环境变化与健康的关联性研究，从多维度系统评估环境变化导致疾病负担的增加，开展全国性的针对环境变化与健康资料的基线调查，建立环境-健康信息共享平台，并制定相关的应对策略和措施。3）在研究环境造成的疾病负担时，应从不同的环境暴露水平出发，进行分级评价，探讨环境暴露水平对健康危害程度的影响。同时，应该考虑多种环境因素的联合作用对健康的影响。另外，将环境因素对人类健康造成的各种负担形式以货币损失的形式体现更能引起人们的重视。参考文献[1]WHO.Preventingdiseasethroughhealthyenvironments,towardsanestimateofenvironmentburdenofdisease[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2006.[2]Prüss-Üstün.A,Corvalán.C.Preventingdiseasethroughhealthyenvironments:Towardsanestimateoftheenvironmentalburdenofdisease[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2006.[3]BhandariN,BahlR,TanejaS,etal.GrowthperformanceofaffluentIndianchildrenissimilartothatindevelopedcountries[J].BullWorldHealthOrgan,2002,80(3):189-195.[4]WHO-UNEPHealthandEnvironmentLinkagesInitiative.Healthenvironment:managinglinkagesforsustainabledevelopment:atoolkitfordecision-makers:synthesisreport[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2008.[5]吕繁,曾光.疾病负担评价的理论框架及其发展[J].中华流行病学杂志,2001,(4):25-27.[6]庞琳,金水高,宋桂德.疾病社会负担测量方法探讨及其意义[J].中华预防医学杂志,2000,(4):27-29.[7]胡善联.卫生经济学[M].上海:复旦大学出版社,2003:64-76.[8]SteinC,KuchenmullerT,HendrickxS,etal.TheGlobalBurdenofDiseaseassessments--WHOisresponsible?[J].PLoSNeglTropDis,2007,1(3):e161.-38- 第2章综述[9]王声湧.有必要开展疾病负担评价指标的研究和讨论[J].中华流行病学杂志,2001,(4):10-11.[10]庄润森,王声湧.如何评价疾病的经济负担[J].中国预防医学杂志,2001,(4):7-9.[11]贾恩志,徐耀初,沈洪兵,等.疾病的经济负担及其评价方法[J].江苏预防医学,1999,(3):2-3.[12]LandefeldJS,SeskinEP.Theeconomicvalueoflife:linkingtheorytopractice[J].AmJPublicHealth,1982,72(6):555-566.[13]马起山,邹宇华,张顺祥.疾病无形负担的研究进展[J].中国卫生经济,2011,30(1):89-91.[14]王富珍,齐亚莉,李辉.疾病负担研究的方法学进展——疾病负担综合评价[J].疾病控制杂志,2003,(06):537-539.[15]MurrayCJ,LopezAD.Quantifyingdisability:data,methodsandresults[J].BullWorldHealthOrgan,1994,72(3):481-494.[16]HyderAA,RotllantG,MorrowRH.Measuringtheburdenofdisease:healthylife-years[J].AmJPublicHealth,1998,88(2):196-202.[17]曾光.现代流行病学[M].北京:气象出版社,2002.[18]KatzmarzykPT,GledhillN,ShephardRJ.TheeconomicburdenofphysicalinactivityinCanada[J].CMAJ,2000,163(11):1435-1440.[19]Prüss-ÜstünA,MathersCD,CorvalánCF,etal.Introductionandmethods，assessingtheenvironmentburdenofdiseaseatnationalandlocallevels[R].Geneva:WHO,2003.[20]KayD,PrüssA,CorvalánC.Methodologyforassessmentofenvironmentalburdenofdisease[R].Buffalo:WHOConsultation,2000:23-24.[21]WHO.Environmentalhealthindicators:Frameworkandmethodologies[R].Geneva:WorldHealthOrganization,1999.[22]WHOEuropeanCentreforEnvironmentandHealth.EnvironmentalhealthindicatorsfortheWHOEuropeanregion[R].Gevena:WHO,2002.[23]YaleCenterforEnvironmentalLawandPollcy(YCELP)andCenterforinternationEarthScienceInformationNatwork(CIESIN)ColumbiaUniversitywtwEF,andJointResearchCentre(JRC)oftheEuropeanCommission(2008).2008EnvironmentalPerformanceIndex[R].Ispra,Italy:2008.[24]ColinD.Mathers,ClaudiaStein,DorisMaFat,etal.GlobalBurdenofDisease2000:Version2methodsandresults[R].Gevena:WHO,2004.[25]FrancescaValent,D'AnnaLittle,GiorgioTamburini,etal.BurdenofdiseaseattributabletoselectedenvironmentalfactorsandinjuriesamongEurope'schildrenandadolescents[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2004.[26]LornaFewtrell,RachelKaufmann,AnnettePrüss-Üstün.Lead:Assessingtheenvironmentalburdenofdisease-39- 河北联合大学硕士学位论文atnationalandlocallevels[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2003.[27]MurrayCJ,LopezAD.Evidence-basedhealthpolicy--lessonsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy[J].Science,1996,274(5288):740-743.[28]段纪俊,曾晶,孙惠玲.全球疾病负担的环境因素归因研究[J].中国社会医学杂志,2008,25(5):301-303.[29]EzzatiM,LopezAD,RodgersA.Comparativequantificationofhealthrisks[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2004.[30]EzzatiM,LopezAD,RodgersAA,etal.Comparativequantificationofhealthrisks:globalandregionalburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorriskfactors[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2004.[31]MelseJM,DeHollanderAEM.EnvironmentandhealthwithintheOECDregion:losthealth,lostmoney[R].Bilthoven:NationalInstituteofPublicHealthandtheEnvironment,2005.[32]AugustinusE.M.deHollander,MelseJM,LebretE,etal.Anaggregatepublichealthindicatortorepresenttheimpactofmultipleenvironmentalexposures[J].Epidemiology,1999,10(5):606-617.[33]陈浩.化学物导致的疾病负担数据出炉[J].职业卫生与应急救援,2011,(2):58-59.[34]庞琳,宋桂德,郭则宇,等.脑卒中的归因疾病负担分析[J].华北煤炭医学院学报,1999,(2):81-83.[35]徐爱强,孙建东,鹿子龙,等.山东省主要危险因素的归因死亡和疾病负担分析[J].中华流行病学,2008,29(10):959-964.[36]刘壮.烟草归因的乳腺癌的疾病负担研究[D].中国医科大学硕士论文,2011.[37]周雷.吸烟归因死亡分析与烟草控制政策评价研究[D].复旦大学博士论文,2008.[38]杨练,毛正中,饶克勤.我国2008年归因于吸烟的疾病经济负担研究[J].中国卫生经济,2010,(7):75-78.[39]吴艺凌,韩耀风,陆文茂,等.我国烟草所致疾病负担研究[J].中国卫生经济,2012,31(11):39-41.[40]陶庄.淮河流域“癌症村”归因于水的疾病负担研究[D].中国疾病预防控制中心博士论文,2010.[41]翟屹,胡建平,孔灵芝,等.中国居民高血压造成冠心病和脑卒中的经济负担研究[J].中华流行病学杂志,2006,27(9):744-747.[42]张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析——残疾调整生命年及其意义[J].中国慢性病预防与控制,2006,(5):305-307.[43]徐爱强,王涛,郭晓雷,等.2002～2004年山东大汶河主干流域居民恶性肿瘤死亡的疾病负担分析[J].预防医学论坛,2007,(5):385-388.[44]王涛.大汶河主干流域居民恶性肿瘤死因及其疾病负担研究[D].山东大学硕士论文,2007.[45]KayD,PrüssA,CorvalánC.Methodologyforassessmentofenvironmentalburdenofdisease[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2000:31-92.-40- 附录附录体检编号______________一基本情况调查表调查日期___________一、基本资料1.姓名______________2.性别①男②女3.身高厘米，体重公斤，血压________/________mmHg，4.民族①汉族②其它（）5.出生日期_______年_____月_____日6.婚姻情况①未婚②已婚③离异④丧偶⑤再婚7.文化程度①小学及以下②初中③高中或中专④大专及以上8.您每月的总收入为_________元,您爱人每月的总收入为_________元9.您所参加的医疗保障形式：①公费医疗②劳保医疗③城镇职工医疗保险④商业医疗保险⑤合作医疗⑥统筹医疗（医疗保险统筹基金）⑦自费⑧其它_______10.您爱人所参加的医疗保障形式：①公费医疗②劳保医疗③城镇职工医疗保险④商业医疗保险⑤合作医疗⑥统筹医疗（医疗保险统筹基金）⑦自费⑧其它_______11.您家每月总的家庭生活消费支出约_________元12.您家每年医疗服务和购买药品花销约_________元13.根据本地的经济生活水平，您认为您的家庭经济状况如何？①很好②较好③一般④较差⑤很差14.您因高血压看病首选的医疗机构类型：①社区卫生服务站(中心)②街道卫生院③职工医院④区级医院⑤市级及其以上医院⑥私人诊所⑦其他_______二、职业史15.您的工作性质①工人②技术人员③管理人员16.您是否倒班①否②二班倒③三班倒④四班倒17.您的工作环境有以下哪些有害因素？（可多选）①高温②噪声③粉尘④一氧化碳⑤紫外线⑥电焊烟尘⑦锰⑧热辐射⑨其他______18.已工作_______年19.车间____________20.工种___21.21.1您从开始上班到现在是否有工种变动？①是②否(跳)21.2若有工种变动，则：工种工作时间（至）-41- 河北联合大学硕士学位论文工种工作时间（至）三、家族史22.父亲是否患有高血压？①是②否23.母亲是否患有高血压？①是②否24.兄弟姐妹是否患有高血压？①是②否25.您曾经是否检测出有高血压?①是（附表二）②否二疾病负担调查表1.您确定患有高血压的时间（或年限）_____________1.1是否服降压药①规律服药②不规律服药③不服原因：(可多选)①自感病不严重②怕吃药有危害③怕吃药有依赖性④没有时间⑤交通不便⑥经济困难⑦无有效治疗措施⑧手续繁琐⑨其他_________1.2您现在的血压是否控制在正常范围?①是②否③不知道1.3你知道高血压对人体产生的危害有哪些吗？①冠心病②脑出血③脑梗死④肾脏损害⑤心力衰竭⑥视力模糊⑦不知道2.您是否因患高血压病住过院？①是②否(跳3)2.1一年中您共计住院_________次，共计_________天2.2住院期间总共花费的医药费用_________元,自己支付_________元2.3您住院期间，花费的交通费_________元2.4您住院期间，花费的营养伙食费________元2.5住院期间是否有人陪护？①有②无(跳3)2.6陪护时间累计________天2.7陪护人员是①配偶②父母或子女③亲戚或朋友④单位派人⑤雇人⑥其他2.8陪护者交通费用________元，其他费用___________元3.最近两个月您是否因患高血压病去门诊看病或取药？①是②否(跳4)3.1看病________次，取药________次3.2平均每次去门诊的医药费用_________元3.3平均每次去门诊交通_________元，其他费用___________元3.4您门诊看病或取药是否有人陪护?①有②无(跳4)3.5赔护时间累计_________天3.6陪护人员是①配偶②父母或子女③亲戚或朋友④单位派人⑤雇人⑥其他3.7陪护者交通费用__________元，其他费用___________元4.您是否因高血压病去过药店买药？①是②否（跳6）5.如果您在药店买药，一年因高血压病共计花费约__________元-42- 附录6.每年因高血压病请假在家休息__________天，亲友在家陪护__________天7.最近两月内,您是否因高血压病觉得身体不舒服?①是②否8.总体来说，由于患高血压病，您的工作生活受到多大程度的影响？①受到很大影响②受到一些影响③完全不受影响9.总体来说，由于患高血压病，您的家庭支出受到多大程度的影响？①受到很大影响②受到一些影响③完全不受影响三生命质量调查表（SF-36）请回答下面每一个问题，其中某些问题看起来有些类似，但是每一个问题都是不同的，请您仔细阅读并回答每一个问题，在最符合您情况的选项前划“√”。1总体来说，您认为自己的健康状况①非常好②很好③好④一般⑤差2与一年前相比，您认为自己的总体健康状况属于下列哪一类？①比一年前好很多②比一年前好一些③同一年前一样④比一年前差一些⑤比一年前差很多3下面列出了一些常规活动，您现在的健康状况影响您进行这些活动吗？如果影响，程度如何？编受到很大受到一些完全不受内容号影响影响影响剧烈的体力活动，例如跑步、提举重物、激烈运动、3.1①②③参加高强度的体育运动等中等程度的体力活动，例如移动桌椅、使用吸尘器、3.2①②③扫地、做操等3.3手提日杂用品（如买菜、购物等）①②③3.4上几层楼梯①②③3.5上一层楼梯①②③3.6弯腰、曲膝、下蹲①②③3.7步行1500米左右的路程①②③3.8步行800米左右的路程①②③3.9步行100米左右的路程①②③3.10自己洗澡或穿衣①②③4在最近4周中，您是否因为身体健康问题使工作或其他日常活动受到影响？编号内容是否4.1减少了工作或其他活动的时间①②4.2本来想要做的事情只能完成一部分①②4.3在工作或活动的种类上受到限制①②4.4在完成工作或其他活动时感到困难（比如需要花更多的时间）①②5在最近4周中，您是否由于情绪问题(消沉、忧虑等)使工作或其他日常活动受到影响？-43- 河北联合大学硕士学位论文编号内容是否5.1减少了工作或其他活动时间①②5.2本来想要做的事情只能完成一部分①②5.3做工作或其他活动不如平时仔细①②6在最近4周中，您的健康或情绪问题对您在家庭、朋友、邻居或集体中的社交活动的影响程度？①未受影响②轻度影响③中度影响④很大影响⑤非常严重的影响7在最近4周中，您身体的疼痛程度如何？①没有疼痛②极轻的疼痛③轻度疼痛④中度疼痛⑤重度疼痛⑥非常剧烈的疼痛8在最近4周中，疼痛对您的日常工作（包括工作及家务活动）的影响程度如何？①未受影响②轻度影响③中度影响④很大影响⑤非常严重的影响9请选择一个最贴切的词来描述下列感受在最近4周中所占的时间。所有时绝大部分时很少时从来编号内容大部分时间有时间间间没有您觉得生活充实9.1①②③④⑤⑥吗？您感觉精神很紧9.2①②③④⑤⑥张吗？您感到垂头丧气，没有事情能9.3①②③④⑤⑥使您振作起来吗？您感觉安静而平9.4①②③④⑤⑥和吗？您感觉精力充沛9.5①②③④⑤⑥吗？您感觉情绪低落9.6①②③④⑤⑥吗？您感觉筋疲力尽9.7①②③④⑤⑥吗？您是个快乐的人9.8①②③④⑤⑥吗？9.9您感觉疲劳吗？①②③④⑤⑥10在最近4周中，您的健康或情绪问题影响您的社会活动（如走亲访友等）所占的时间？①所有时间②大部分时间③有时候④很少时间⑤从来没有11对下列情形选择最符合您情况的描述。编号内容基本不绝对不完全符合基本符合不知道符合符合-44- 附录11.1我似乎比别人更容易得病①②③④⑤11.2我像我所认识的所有人一①②③④⑤样健康11.3我觉得我的健康状况将变①②③④⑤得更差11.4我的健康状况非常好①②③④⑤-45- 河北联合大学硕士学位论文致谢历时将近两个月的时间终于将这篇论文写完，在论文的写作过程中遇到了无数的困难和障碍，都在老师和同学的帮助下度过了。在此表示衷心的感谢！硕士三年，转眼即逝，回顾这三年，收益匪浅，远非言语所能述也！最诚挚的感谢献给我的导师袁聚祥教授！感谢您选择学生，感谢您指导学生，感谢您帮助学生。因为您的选择，我圆了我的硕士梦；因为您的指导，我逐渐了解了科研的奥妙；因为您的帮助，我顺利完成了研究课题。您广博的学识、高尚的师德、宽厚仁慈的胸怀、倾心育人的负责精神深深影响了我，使我收益终身。再次谢谢您！衷心感谢我的导师范红敏教授在我的课题准备、实施、现场调查及论文撰写、答辩过程中给予的悉心指导和大力帮助。从课题的选择到论文的最终完成，您都倾注了大量的心血，您渊博的学识、严谨的科学态度、一丝不苟的工作精神深深的感染了我，您敏锐的思路和悉心的指导给了我无穷的启迪。再次谢谢您！感谢流行病与卫生统计学学科冯福民教授、徐应军教授、尹素凤教授、王国立教授、姚三巧教授、张雪梅教授、于立群老师、陈银苹老师、胡泊老师在我课题的开题和中期时提出的宝贵意见，是您们严谨的科研态度保证了我的论文质量。感谢河北省唐山钢铁集团有限责任公司职业健康体检中心的王朝阳主任，您的积极配合对我现场工作有很大帮。感谢体检中心各位老师及工作人员，你们的支持和帮助，使我课题的现场调查得以如期完成，在此致上最深沉的谢意！感谢本教研室课题组成员郭素娟、姚向晖、宋士勋、张美航、李雪、贾崇岩、柴峰、郭杰、郑瑶、韩亚凤等同学在我课题完成过程中和生活中给予的帮助，祝你们工作顺利、学业有成，前程似锦！感谢我的同学齐文明、孙权、张世伟、张林、郭正军、王道刚、关毅，感谢你们在科研和生活中给我的关心和帮助，祝你们前程似锦！最后，再次感谢所有在学习和生活上给予我支持和帮助的人！-46- 导师简介导师简介袁聚祥（1956～）：男，汉族，河北邢台人；博士，教授，博士生导师；2000年7月毕业于中国协和医科大学，获理学博士学位；1978年～今在河北联合大学公共卫生学院任教；近年来，发表论文138篇，其中SCI收录10篇；ISTP收录2篇；出版专著12部。完成国家级项目2项，省部级项目12项，横向课题15项。省部级科技进步奖12项。范红敏（1970～）：女，汉族，河北唐山人；博士，教授/硕士生导师；2004.08～2007.07毕业于北京协和医科院流行病与卫生统计学专业，获得医学博士学位；2000.12～今在河北联合大学公共卫生学院任教；近年来，发表论文54篇，其中SCI收录1篇，编写教材与专著6部。完成省部级项目2项，参与完成国家级项目2项，省部级项目5项。获得省部级三等奖3项，厅局级三等奖5项。-47- 河北联合大学硕士学位论文作者简介王晓凯（1986～）：男，汉族，内蒙通辽人；硕士生在读；2002.09～2006.07毕业于内蒙古通辽市铁路中学；2006.09～2011.07毕业于内蒙古科技大学预防医学专业，获得学士学位；2011.09～今在河北联合大学流行病与卫生统计专业读硕士学位；在学期间发表论文和著作：王晓凯,王朝阳,范红敏，等.倒班与高温作业工人生命质量的关系研究[J].工业卫生与职业病杂志.科研成果和奖励：研究生课题为某钢厂工人归因于高温的高血压疾病负担研究。-48- 学位论文数据集学位论文数据集钢铁工人；高血压；高温；归因疾病负担；生命质量疾病负担R181.2330.21HBLH2014-833公开13277709D河北联合大学硕士某钢厂工人归因于高温的高血压疾病负担研究中文资源形式：［文本（√）］［图像（√）］［视频（）］［音频（）］［其他（）］推荐形式application/msword;application/pdf王晓凯河北联合大学10081公共卫生与预防医学流行病与卫生统计学3年2014年4月29日袁聚祥教授河北联合大学公共卫生学院范红敏教授河北联合大学公共卫生学院河北唐山建设南路57号0630002014年6月4日河北联合大学唐山医学硕士2014A4注：共37项，其中标明（可选）项可不填，必填数据24项。-49-