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分类号：R74单位代码：10752密级：公开学号：201500346宁夏医科大学硕士专业学位论文牛津郡社区卒中项目分型与颅内外段血管病变相关性分析CorrelationAnalysisof0xfordshireCommunityStokeProjectClassificationandIntracranialorExtracranialVascularLesions学位申请人：辛桂圆指导教师：马斌武副教授申请学位门类级别：医学专业名称：神经病学研究方向：脑血管病所在学院：临床医学院论文完成日期：二〇一八年三月宁夏医科大学研究生院 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sSpecializedDegreeCorrelationAnalysisof0xfordshireCommunityStokeProjectClassificationandIntracranialorExtracranialVascularLesionsStudent’sName:XinGuiyuanSupervisor：MaBinwuassociateprofessorSubjectCategory:MedicineMajor:NeurologySpecialty:CerebrovasculardiseaseCollege:ClinicalmedicalcollegeCompletionDate:Mar.2018 宁夏医科大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。论文作者签名＿＿＿＿＿论文导师签名＿＿＿＿＿年月日年月日宁夏医科大学关于学位论文使用授权的声明宁夏医科大学有权保留使用本人学位论文，同意学校按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权宁夏医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名＿＿＿＿＿论文导师签名＿＿＿＿＿年月日年月日 宁夏医科大学硕士学位论文中文摘要牛津郡社区卒中项目分型与颅内外段血管病变相关性分析摘要目的分析牛津郡社区卒中项目(0xfordshireCommunityStokeProject，0CSP)分型与颅内外段血管病变分布相关性，在发病早期推测可能病变血管或病因，为患者有效治疗及判断预后提供一定帮助。方法回顾性分析宁夏医科大学总医院2016年10月-2017年6月收住院的315例急性脑梗死患者，将患者根据OCSP分型分为完全前循环梗死（TACI）、部分前循环（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。并根据颅脑MRA、CTA和（或）DSA等检查明确病变血管情况，对患者病变血管情况进行分析。结果315例患者中，血管狭窄大于50%或闭塞在各型中分布：TACI型95%（19/20），PACI型54%（26/50），POCI型35.6%（37/104），LACI型13.5%（19/140），TACI型大血管病变最多，LACI型最少，差异有统计学意义（P<0.05）。101例全部病变血管中颅内段占70.3%（71/101），明显较颅外段多，差异有统计学意义（P<0.05）。TACI型病变血管在MCA最多占63%（12/19），ICAe次之占26%（5/19）。POCI型脑梗死以椎动脉狭窄最常见占59%（22/104）。TACI型发病原因最常见于LAA，占80%，而LACI最常见于SAO，占66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论1.本研究显示脑梗死OCSP分型中LACI型最多见，而TACI型最少。2.TACI型血管狭窄明显较其他三型高，以MCA最为常见，病因多见于LAA或CE。3.LACI血管狭窄明显较其他组低，病因多见于SAO。4.POCI型脑梗死以椎动脉狭窄最常见，但狭窄部位颅内外段无明显差异。关键词OCSP分型，脑动脉狭窄，相关性I 宁夏医科大学硕士学位论文英文摘要CorrelationAnalysisof0xfordshireCommunityStokeProjectClassificationandIntracranialorExtracranialVascularLesionsABSTRACTObjectiveToanalyzethecorrelationbetweenOxfordshirecommunitystrokeproject(OCSP)classificationanddistributionofintracranialorextracranialvascularlesions,andtopredictpossiblevascularoretiologicalfactorsintheearlystageofthedisease,andprovidesomehelpforeffectivetreatmentandprognosis.MethodsRetrospectiveanalysisof315patientswithacutecerebralinfarctionwhowereadmittedtohospitalfromOctober2016toJune2017intheGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,classifiedthepatientsaccordingtotheOCSPclassificationintototalanteriorcirculationinfarcts(TACI),partialanteriorcirculationinfarcts(PACI),posteriorcirculationinfarcts(POCI),lacunarinfarcts(LACI).AccordingtobrainMRA,CTAand(or)DSAandotherteststoidentifythelesionsofbloodvessels,andmakeananalysistothepatient'svascularlesions.ResultsAmong315patients,vascularstenosiswasgreaterthan50%oroccludedwasdistributedamongvarioustypes:95%(19/20)inTACI,54%(26/50)inPACI,and35.6%(37/104)inPOCI,andLACI13.5%(19/140),TACImacrovascularlesionswerethemost,LACIleast，thedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).In101casesofalldiseasedvessels,theintracranialsegmentaccountedfor70.3%(71/101),whichwassignificantlymorethantheextracranialsegment，thedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).TACIlesionsaccountedforupto63%ofMCA(12/19),followedbyICAe(26%)(5/19).InPOCItypecerebralinfarction,themostcommonvertebralarterystenosisaccountedfor59%II 宁夏医科大学硕士学位论文英文摘要(22/104).ThemostcommoncauseofTACIisLAA,accountingfor80%,andLACIismostcommoninSAO,accountingfor66.7%，thedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).Conclusion1.ThisstudyshowedthatintheOCSPclassificationofcerebralinfarction,theLACItypeisthemostcommon,whiletheTACItypeistheleast.2.TACItypevascularstenosiswassignificantlyhigherthantheotherthreetypes,MCAisthemostcommonlesions,andtheetiologyismorecommoninLAAorCE.3.LACIvascularstenosisissignificantlylowerthanothergroups,thecauseofmorecommoninSAO.4.InPOCIcerebralinfarctionwithvertebralarterystenosisisthemostcommon,butthereisnosignificantdifferenceintheintracranialandextracranialsegmentsofthestenosis.KEYWORDSOCSPclassification,cerebralarterystenosis,correlationIII 宁夏医科大学硕士学位论文符号说明符号说明英文缩写英文全称中文名称CTcomputerizedtomography计算机断层摄影CTAComputerizedtomography计算机断层血管成像angiographyDSADigitalsubtractionangiography数字减影血管造影HCYhomocysteine同型半胱氨酸LACIlacunarinfarcts腔隙性脑梗死MRAmagneticresonanceangiography磁共振血管造影MRImagneticresonanceimage磁共振成像NASCETNorthAmericanSymptomatic北美症状性颈动脉内CarotidEndarterectomyTrial膜切除术试验OCSPOxfordshireCommunityStroke牛津郡社区卒中项目ProjectPACIpartialanteriorcirculationinfarcts部分前循环脑梗死POCIposteriorcirculationinfarcts后循环脑梗死TACItotalanteriorcirculationinfarcts完全前循环脑梗死TCDtranscranialdoppler经颅彩色多普勒WASIDWarfarin-Aspirinintracranial华法林-阿司匹林症disease状性颅内动脉病变IV 宁夏医科大学硕士学位论文目录目录摘要...........................................................................................................................................ⅠABSTRACT..............................................................................................................................Ⅱ中英文缩略词表.......................................................................................................................Ⅳ前言.............................................................................................................................................1材料与方法.................................................................................................................................3结果.............................................................................................................................................7讨论...........................................................................................................................................23结论...........................................................................................................................................28参考文献...................................................................................................................................29综述...........................................................................................................................................32综述参考文献...........................................................................................................................36致谢...........................................................................................................................................40攻读学位期间发表的学术论文目录.......................................................................................41个人简介...................................................................................................................................42开题、中期及学位论文答辩委员组成...................................................................................43V 宁夏医科大学硕士学位论文前言前言脑血管疾病是危害中老年人身心健康和生命的主要疾病之一，近年来在我国全死因顺位明显前移。2008年我国居民死因抽样调查示，脑血管病已经跃居为第一位死亡原因[1]，其中缺血性脑卒中在卒中患者中占60%-70%。据统计，我国卒中发病高达120-180/10万，且患病率高达400-700/10万。中国卒中协会2015年首次发布的中国卒中流行报告显示[2]，每年新发病例约270万，而死亡病例约130万，且2/3的存活者留有程度不等的后遗症。本病较高的发病率、复发率和致残率[3]给社会和家庭带来极重的负担和身心损害。随着人口老龄化的进展，脑血管疾病造成的危害日趋严重。因此，脑卒中尤其是缺血性脑病的防治日趋重要，有着积极意义。相关研究表明[4]，神经细胞在脑缺血5分钟后便开始坏死，当脑供血量下降约70％时，脑细胞则发生功能改变；下降至原来的13％左右时，神经细胞就会死亡。因此，不少研究认为早期溶栓对于改善半暗带区脑细胞供血，挽救梗死周边脑组织有重要意义，时间窗是溶栓治疗的关键问题。在临床上，各种生理病理因素均可对脑梗死患者病情造成影响，其中梗死位置急范围、闭塞血管的大小、起病缓急以及侧枝循环的代偿能力等是主要的影响因素。在治疗前及时作出相应的亚型诊断对急性脑梗死的超早期及早期溶栓等治疗有着重大意义，治疗的关键在于及早辨别脑梗死部位，病变血管的情况及初步预估临床预后。目前，主要脑梗死分型法有以下三种：依据病理生理的TOAST分型；与影像相关的Adams分型；以及与解剖相对应，基于急性脑梗死引起的临床症状的OCSP分型。由于前两者各自存在不同限制和约束，如脑梗死TOAST病因分型有尚好至高度的可信度评价，在影像分型有更高的信度评价[5]，但不能判断病情轻重且需要依靠大量检查来完成分型，而Adams分型在评估大脑梗死范围上做不到早期准确等，因此对诊断、指导治疗有一定影响。0CSP分型因为以脑梗死时神经功能缺损表现的临床症状为依据进行分型，简单易行，不用借助其他辅助检查，如头颅CT，MRI，TCD，DSA等辅助检查，优点是分型快捷，简便，重复性好。此分型的诊断在不同操作医师间有较高的一致性，对判断脑梗死的部位、程度及早期预测疾病的预后有一定价值[6]。1 宁夏医科大学硕士学位论文前言随着超早期溶栓技术的成熟，OCSP分型越来越多的被应用于评价拟进行超早期溶栓的患者。OCSP分型与早期病灶及血管影改变的符合性问题越来越受到国内外学者的关注。本研究通过回顾性分析2016年11月-2017年6月间宁夏医科大学总医院神内及卒中病区315例住院病例资料，分析急性脑梗死OCSP分型与颅内外段血管病变相关性，为早期治疗及判断预后提供帮助。2 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法资料与方法1.研究资料1.1研究人群选择2016年10月-2017年6月在宁夏医科大学总医院住院的急性脑梗死病例共315例。1.2纳入标准及排除标准1.2.1纳入标准（1）经中国急性缺血性卒中诊治指南2014诊断标准[7]确诊；（2）头颅CT检查排除颅内出血；（3）完善脑MRA、CTA和或DSA等血管检查；（4）本次发病前无神经功能后遗症。(5)病历资料完整。1.2.2排除标准不符合纳入标准病历。2.方法2.1实验设计回顾性研究2.2影像学检查筛选具备头颅CT和（或）MRI检查明确脑缺血灶情况，并行CTA、MRA和或DSA等颅内外血管检查的病例。2.3各项诊断标准2.3.1OCSP分型标准[8](1)完全前循环梗死(TACI)：即完全大脑中动脉（MCA）综合征的三联征表现:①大脑高级神经活动异障碍(如意识障碍，失语，失算，空间定向力障碍等)；②同向偏盲；③瘫痪侧三个部位(面，上、下肢)较严重的运动和(或)感觉异常。当病人因意识障碍而不能配合上述①②项查体时,那么可以假定有这些异常。模式图及病例图见图1.3 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法图1TACI模式图及本研究对应病例图(2)部分前循环梗死(PACI)：表现有以上三联征的任两个；或只有高级神经活动障碍；或纯运动或感觉障碍，但比腔隙性梗死局限（如单瘫）。来自于同侧半球损害的多种同时表现才可纳入。模式图及病例图见图2.图2PACI模式图及本研究对应病例图(3)后循环梗死(POCI)：不同程度的椎-基底动脉综合征:a）同侧脑颅神经瘫痪及对侧肢体瘫痪和或感觉障碍的交叉瘫；b）双侧运动和或感觉障碍；c）眼球协同运动障碍；d）水平或垂直小脑功能障碍但不伴有同侧长束征（如共济失调性轻偏瘫）。（e）孤立性偏盲或皮质盲。模式图及病例图见图3。图3POCI模式图及本研究对应病例图4 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法(4)腔隙性梗死(LACI)：表现为腔隙综合征：纯运动性轻偏瘫；纯感觉性卒中；共济失调性轻偏瘫；构音障碍-手笨拙综合征；感觉运动性卒中等。模式图及病例图见图4。图4LACI模式图及本研究对应病例图2.3.2TOAST分型标准[9](1)大动脉粥样硬化(Large-arteryatherosclerosis，LAA)；(2)心源性栓塞(Cardioembolism，CE)；(3)小动脉闭塞(Small-arteryoc-clusion，SAO)；(4)其他病因(strokeofotherdemonstratedtiology，SOE)；(5)病因不明(strokeofotherundemonstratedetiology；SUE)。2.3.3颅内外段血管狭窄判断标准颅外段血管：按照北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法（NASCET）[10]，狭窄率=(1－A/V)×100%，A=最窄处动脉直径，V=狭窄远端正常动脉直径。颅内段血管：按华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变[11]（Warfarin-Aspirinintracranialdisease，WASID）法，狭窄率＝(1-DS/DW)×100%,DS=最狭窄处直径，DW=狭窄血管近端正常直径。狭窄50%≤管腔狭窄≤99%有明显血液动力学变化[12]，我们的研究则采用病灶同侧动脉狭窄>50%或闭塞的血管。若一支管腔有几处狭狭窄，则选其狭窄程度最重一处。2.3.4颈内动脉和椎动脉的颅内外分段标颈内动脉参考Bouthillier法：颅外段（ICAe）（颈段、岩段、破裂孔段、）；颅内段（ICAi）（海绵窦段、床突段、眼支段、交通支段）。椎动脉分段：颅外段（VAe）（颈段、椎骨段、枕段）；颅内段（VAi）。2.3.5各种危险因素定义5 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法(1)高血压病诊断标准[13]：既往高血压病史，或入院后根据指南新诊断高血压病者。(2)糖尿病诊断标准[14]：有糖尿病史或化验空腹血糖≥7．0mmol／L或餐后2h。血糖≥11．1mmol／L超过两次。(4)高同型半胱氨酸血症：血清同型半胱氨酸（HCY）≥15μmol/L。(5)吸烟史：发病前每天抽烟≥1支，共持续≥6个月。2.4统计学方法使用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料用率表示，用χ2检验或连续校正χ2检验。计量资料采用x±s。p<0.05为差异有统计学意义。p<0.01为差异有显著统计学意义。6 宁夏医科大学硕士学位论文结果结果1.基线资料及各组病病变血管数本研究共录入缺血性卒中患者315例，其中男性222例（70.5%），315例中年龄20-89岁，平均60.39士12.383岁。其中高血压病者197例（62.5%），糖尿病者83例（26.3%）,高HCY血症190例（60.3%），有吸烟史的146例（46.3%）。246例完成MRA的检查，251例完成CTA检查，23例完成DSA。315例病例中，TACI型20例（6.3%），PACI型50例（15.9%），POCI型104例（33%），LACI型141例（44.8%）。见图5。图5OCSP各型分布315例病例中血管狭窄≥50%或闭塞者101例（32.1%），其中颅内外各血管狭窄例数分别为：ICAe18例；ICAi12例；大脑中动脉（MCA）30例；大脑前动脉（ACA）3例；大脑后动脉（PCA）9例；椎动脉颅外段（VAe）12例；椎动脉颅内段（VAi）13例；基底动脉（BA）3例。见图6.图6血管狭窄≥50%或闭塞病例在各血管分布7 宁夏医科大学硕士学位论文结果2.OCSP各分型与危险因素OCSP各型患者中，年龄、性别、高血压病、糖尿病、高HCY血症、吸烟史等基本情况比较，组间无统计学差异，p>0．05。见表1。表1OCSP各分型与危险因素[n(%)]例年龄男性高血压糖尿病高HCY血症吸烟组别数（x±s）例（%）例（%）例（%）例（%）例（%）TACI2063.50±14.6812（60）10（50）8（40）10（50）6（30）PACI5060.62±13.2235（70）26（52）11（22）29（58）30（60）POCI10460.51±13.2179（76）70（67.3）29（28.4）67（64.4）43（41.3）LACI14159.79±11.1196（68.1）91（64.5）35（24.8）84（59.6）67（47.5）χ22.9524.9632.7891.7677.021p值0.3990.1750.4250.6220.0071注:TACI:完全前循环梗死,PACI:部分前循环梗死,POCI:死后循环梗死,LACI:腔隙性梗死,HCY:血同型半胱氨酸3.OCSP分型与颅内外段病变血管的关系3.1OCSP分型各型颅内外病变血管构成比3.1.1OCSP各型病变血管总构成比315例病例中，动脉狭窄50%以上及闭塞者共101例（32.1%），其中20例TACI组中病变血管19例（95%，血管闭塞有11例），50例PACI组中病变血管有26例（54%，血管闭塞有19例），104例POCI组中病变血管有37例（35.6%，血管闭塞有16例），140例LACI组中病变血管有19例（13.5%，血管闭塞有9例）。见图7.8 宁夏医科大学硕士学位论文结果图7OCSP各型病变血管总数对比3.1.2OCSP各型颅内及颅外总病变血管构成比101例血管狭窄50%以上或闭塞病例中，颅内病变血管者71例（70.3%），颅外病变血管者30例（29.7%），OCSP各亚型中都以颅内病变血管为主。见图8。图8OCSP各型病变血管总颅内外分布TACI型狭窄血管明显较其他三型（PACI、POCI、LACI型）多，组间比较差异有统计学意义（p<0.01）。见表2。血管狭窄50%以上或闭塞病例在LACI型共19例（13.5%）明显较其他组少，与其他组间比较有统计学差异（p<0.01），见表2。TACI型血管狭窄以颅内血管狭窄为主（70%），与其他三组相比较有统计学差异（p<0.01），见表2。POCI组血管狭窄颅内血管（22.1%）较颅外段（13.5%）多，后循环脑梗死仍以颅9 宁夏医科大学硕士学位论文结果内血管病变为主，见表2。表2OCSP各型病变血管总颅内外分布[例(%)]例病变血管组别数颅内段颅外段合计TACI2014（70）#5（25）19（95）*PACI5018（36）8（16）26（52）POCI10423（22.1）14（13.5）37（35.6）⊕LACI14116（11.3）3（2.2）19（13.5）注:*与PACI组比较，χ2=10.659，p=0.001；与POCI组比较，χ2=23.917，p=0.000；与LACI组比较χ2=64.560，p=0.000；⊕与TACI组比较，χ2=64.560，p=0.000；与PACI组比较，χ2=33.145，p=0.000；与POCI组比较，χ2=16.581，p=0.000；#与PACI组比较，χ2=7.504，p=0.006；与POCI组比较，χ2=18.372，p=0.000；与LACI组比较χ2=35.968，p=0.000。3.2OCSP各型颅内外各病变血管分布3.2.1OCSP各型颅外段各病变血管分布TACI、PACI两组ICAe狭窄分别占25%、16%，较POCI组（3.8%）及LACI组（0.7%）明显多，与POCI、LACI两组间比较差异有统计学意义（p<0.05）。但TACI组与PACI组ICAe狭窄比较，差异无统计学意义（χ2=8.217，p=0.004）。POCI组VAi狭窄占11.5%,显著高于其他组血管病变的发生，与LACI组间比较有统计学差异（p=0.029）。见表3。LACI组颅外段血管ICAe、VAi均有少数分布，但所占比例较少分均为0.7%，无明显特异性。10 宁夏医科大学硕士学位论文结果表3OCSP分型各组间颅外段病变血管[例(%)]组别例数ICAeVaeTACI205(25)0PACI508(16)0POCI1044（3.8）10（9.6）LACI1411（0.7）2（1.4）注：ICAe：颈内动脉颅外段；VAe椎动脉颅外段。#TACI+PACI：与POCI组比较，χ2=13.005，P=0.000；与LACI组比较χ2=25.386，p=0.000。3.2.2OCSP各型颅内各病变血管分布TACI型与PACI型颅内动脉狭窄均以MCA为主，血管狭窄明显多于其他卒中亚型（POCI、LACI型），但TACI型颅内动脉中MCA病变占60%，较PACI组（28%）比例更高，TACI型与其他三型间比较差异有统计学意义，p<0.05。见表4。POCI组VAi狭窄血管占12.5%最多,显著高于其他组血管病变的发生，组间比较有统计学差异（p=0.04）.见表4。LACI组颅内段各血管均有少数分布，但所占比例较少分，最多为ICAi占3.6%，最低为VAi占0.7%，病变在血管占比无较大差异。见表4。11 宁夏医科大学硕士学位论文结果表4OCSP分型颅内各病变血管分布[例(%)]TACIPACIPOCILACI分组（n=20）（n=50）（n=104）（n=140）前循环ICAi2（10）4（8）1（0.96）5（3.6）MCA12（60）£14（28）1（0.96）4（2.9）ACA001（0.96）2(1.4)后循环PCA007(6.7)2(1.4)VAi0012（11.5）1（0.7）BA001（0.96）2(1.4)注：ICAi：颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉；ACA:大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；VAi：椎动脉颅内段；BA：基底动脉；£与PACI组比较，χ2=8.217，p=0.004；与POCI组比较，χ2=56.168，p=0.000；与LACI组比较χ2=57.720，p=0.000。3.2.3TACI型颅内外各病变血管分布TACI型颈内动脉病变中，ICAe狭窄占25%，明显多于ICAi狭窄（10%），与以往研究中颈内动脉病变以颅外段为主结论一致。见表5。TACI型颅内及颅外各病变血管中MCA最多63%，各病变血管占病变总数比例，见图8.表5TACI型颅内外病变血管分布[例(%)]颅内血管颅外血管组别ACAMCAICAiICAeTACI（n=20）012（60）2（10）5(25)注：ACA：大脑前动脉；MCA：大脑中动脉；ICAi：颈内动脉颅内段；ICAe：颈内动12 宁夏医科大学硕士学位论文结果脉颅外段。图8TACI型颅内外各病变血管占病变总数比例3.2.4PACI型颅内外各病变血管分布50例PACI型患者中，50%以上狭窄或闭塞血管共有26例，见表6.颅内外各病变血管中以MCA病变最多共14例，占26例病变总数的54%。其他病变血管依次为ICAe共8例（占病变总数的31%），ICAi共4例（占病变总数的15%）。见表6.颅内外各病变血管占病变总数比例见图9.表6PACI型颅内外病变血管分布[例(%)]颅内血管颅外血管组别ACAMCAICAiICAePACI（n=50）014（28）4（8）8(16)图9PACI型颅内外各病变血管占病变总数比例13 宁夏医科大学硕士学位论文结果3.2.5LACI型颅内外各病变血管分布142例LACI型病例中，50%以上狭窄或闭塞血管共有26例（13.5%），颅内外各病变血管均较其他组少，且在各血管间分布差异较小，血管狭窄发生最多为ICAi（3.5%），见表4.颅内外各病变血管占病变总数比例，见图10.表4LACI型颅内外病变血管分布[例(%)]颅内段颅外段组别ACAMCAICAiVAi+BAICAeVAeLACI2（1.4）4（2.8）5（3.5）3（2.1）2（1.4）2（1.4）（n=141）注：VAi：椎动脉颅内段；VAe：椎动脉颅外段；BA：基地动脉。图8PACI型颅内外各病变血管占病变总数比例3.2.6POCI型颅内外各病变血管分布POCI组颅内病变血管中椎动脉颅内段（VAi）狭窄占11.5%,明显高于颅内其他部位（BA、PCA）血管病变。见表5.颅内外各病变血管占病变总数比例，见图11.POCI组VAe与VAi病变血管分别占（11.5、9.6），两者间比较无统学差异（χ2=0.203，p=0.652），与既往研究后循环脑梗死以椎动脉颅外段狭窄为主，结果有差异。见表5。14 宁夏医科大学硕士学位论文结果表5POCI颅内外各病变血管分布[例(%)]颅内段颅外段组别VAiBAPCAICAiVAeICAePOC（In=104）12（11.5）1（0.96）7（6.7）1（0.96）10（9.6）4（3.8）图11P0CI型颅内外各病变血管占病变总数比例4.TOAST分型在OCSP亚型的分布315例病例中，LAA122例（38.7%），SAO178例（56.5%），CE4例（1.3%），SUE11例（3.5%）。LAA、SAO两型为最多见病因，在OCSP各型分布中差异有统计学意义(p<0.01)。见表6.表6OCSP分型与TOAST分型各亚型分布[例(%)]LAASAOCESOESUE组别（n=122）（n=178）（n=4）（n=0）（n=11）TACI（n=20）16(80)03(15)01(5)PACI（n=50）27(54)23(46)000POCI（n=104）41(39.4)60(57.7)1(1)02(1.9)LACI（n=141）39(27.6)94(66.7)008(5.7)15 宁夏医科大学硕士学位论文结果注：LAA：大动脉粥样硬化型；SAO：小动脉闭塞型；CE：心源性栓塞型；SOE：其它原因所致型；SUE：不明原因型；LAA型在OCSP各亚型中：χ2=26.479，p<0.01；SAO型在OCSP各亚型中：χ2=34.143，p<0.01。TACI型中以LAA为主占80%，CE占15%较其他三组明显多，结果与既往相关研究结论一致，见图12。图12TACI型在TOAST各型分布PACI组中以LAA与SAO为主分别占52%、46%，两者比例差异不大，见图13。图13PACI型在TOAST各型分布16 宁夏医科大学硕士学位论文结果POCI组同样以LAA、SAO为主分别占52%、46%，但LAA明显较SAO多，见图14。图14PACI型在TOAST各型分布LACI组中SAO占66.7%明显较其他三组多，但仍有27.6%的大动脉粥样硬化型，见图14。图14LACI型在TOAST各型分布17 宁夏医科大学硕士学位论文结果典型病例病例1（TACI型）：牛某，男,64岁，主因“突发不能言语伴右侧肢体无力8小时”入院。诊断：急性脑梗死（左侧额叶、颞叶、顶叶及左侧基底节区）。神经系统查体：意识呈嗜睡状，完全混合性失语，余体查不合作。右侧肢体刺激后无活动，左侧肢体可见自主活动，右侧病理征阳性。心电图、心脏彩超未见明显异常。颅脑MRI:左侧左侧额叶、颞叶、顶叶及左侧基底节区大面积梗塞灶。颅脑MRA提示：左侧大脑中动脉闭塞。见图11、12。分析：根据患者体征有失语及较重偏瘫，视野因意识障碍不能配合，假定存在，符合三联征，定义TACI型。结合颅脑MRI左侧大脑半球大面积梗死，OCSP分型与影像相符。患者MRA及CTA提示左侧MCA闭塞，且患者余辅助检查未提示其他病因，考虑患者病因为LAA型。图11颅脑MRI左侧大面积梗塞灶18 宁夏医科大学硕士学位论文结果图12颅脑MRA提示左侧MCA闭塞图13颅脑CTA提示左侧MCA闭塞病例2（PACI型）：患者王某某,女,65岁,主因“言语不清伴右侧肢体无力1天”入院。诊断：急性脑梗死（左侧颞叶）。阳性神经系统查体：神志清楚，不全运动性失语，右上下肢肌力5-级，双侧Babinski征、Chaddock征（-），余未见异常。心电图、心脏彩超未见异常。颅脑MRI:左侧左侧颞叶梗塞灶，见图14.颅脑MRA：左侧MCA外侧裂段闭塞，见图15.颈动脉CTA:左侧MCA的M2段以远无显像。见图14.分析：根据患者体征有失语及偏瘫，符合三联征中的两个，定义PACI型。结合颅脑MRI左侧左侧颞叶梗死，OCSP分型与影像相符。患者MRA及CTA提示左侧MCA远段闭塞，且患者余辅助检查未提示其他病因，考虑患者病因为LAA型。19 宁夏医科大学硕士学位论文结果图14颅脑MRI左侧颞叶梗塞灶图15颅脑MRA左侧MCA外侧裂段闭塞图16颅脑CTA左侧MCAM2段以远未显影20 宁夏医科大学硕士学位论文结果病例3(POCI型)：患者马某某,男,63岁,主因“头晕伴视物不清5天。”入院.诊断：急性脑梗死（左侧枕叶左侧丘脑）。神经系统查体：时间、地点定向力减退，计算力减退，右眼颞侧、左眼鼻侧偏盲，步态不稳。心电图、心脏彩超等其他检查未见明显异常。MRI弥散提示:左侧枕叶及左侧丘脑新鲜梗塞灶，见图17.MRA:左侧大脑后动脉中远段未见显示，见图18.CTA：左侧大脑后动脉中后段闭塞，见图19.分析：根据患者体征有皮质盲，定义PACI型。结合颅脑MRI左侧枕叶梗死灶，OCSP分型与影像相符。患者MRA及CTA提示左侧PCA远段闭塞，且患者其余辅助检查未提示其他病因，考虑患者病因为LAA型。图17颅脑MRI左侧枕叶梗塞灶图18颅脑MRA左侧大脑后动脉远段闭塞21 宁夏医科大学硕士学位论文结果图19颅脑CTA左侧大脑后动脉中后段闭塞病例4（LACI型）：患者贾某某，男，83岁,主因“突发左下肢无力32小时。”入院。诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）。神经系统查体：左侧上下肢肌力5-级，左侧Babinski征阳性，余未见明显异常。心电图、心脏彩超：未见异常。颅脑MRI：右侧基底节区新鲜脑梗死。头颈部MRA：颅内血管未见明显狭窄。见图20.分析：根据患者体征为纯运动性轻偏瘫，定义LACI型。结合颅脑MRI右侧基底节区点状梗死灶，OCSP分型与影像相符。患者MRA未见血管狭窄，且患者其余辅助检查未提示其他病因，考虑患者病因为SAO型。图20颅脑MRI提示右侧基底节区梗塞灶，头颈部MRA未见血管异常22 宁夏医科大学硕士学位论文讨论讨论缺血性脑血管病中最常见的是脑梗死,通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死，病因可见：脑血栓形成为动脉粥样硬化、动脉炎、血液系统疾病、脑淀粉样变；脑栓塞为心源性栓子、非心源性栓子（如癌栓、脂肪栓、寄生虫等）；腔隙性梗死为高血压性小动脉硬化、微栓子等。但目前认为脑梗死主要由动脉粥样硬化引起,而大动脉狭窄和闭塞是导致预后差、复发率高型脑梗死的重要原因。脑梗死TOAST病因分型相关研究中表明大动脉粥样硬化性卒中主要是继发于血流动力学改变，其发病机制分为：原位血栓形成、穿支动脉闭塞、动脉动脉栓塞、低灌注。而大动脉狭窄≥50％就可改变脑血流动力学，可使血栓清除能力减弱。脑梗死的超早期及早期治疗对改善患者预后及提高生存质量有着重大意义，因此我们通过分析OCSP分型与血管病变关系，为早期推测大血管狭窄或闭塞及可能病因提供一些帮助。1.OCSP分型各型发生率本研究中OCSP分型病例共315例，各型构成比为：TACI6.3%（20/315）。PACI15.9%（50/315），POCI33%(104/315），LACI44.8%（141/315），其中LACI是构成比最高的脑梗死类型,TACI最少。本研究与Li等研究的结果提示[15]OCSP分型中LACI型在我国人群中所占比例最高的结论基本一致。但与相关研究结果显示白种人群的分型构成比[16]以部分前循环梗死最高，其次是LACI的有差异。分析造成差异的原因可能是：①欧洲研究纳入的样本量较大；②东西方人在饮食及生活习惯上差异较大，可能是导致两种人群缺OCSP各亚型构成比不同的原因；③医务人员在对患者进行OCSP分型时，可能存在主观判断上的差异，因此可能会造成分型差异；④患者症状和体征上的交叉或者不典型也可造成分型的差异。另一个重要原因可能是本研究与Li等的研究在OCSP分型中没有将前循环小病灶在皮层或深部区分开来；从而将部分水岭梗死(主要是皮质下型分水岭)患者误分入LACI型，因为腔隙性脑梗死与皮质下型分水岭梗死在症状、体征上十分相似，两者在体征没有明显差异。可能因此将体征上像腔隙性梗死而影像学上是分水岭梗死病例纳入到LACI型中,容易导致分型歧异所以导致分型结果有所差异，对23 宁夏医科大学硕士学位论文讨论操作性有一定影响。2.OCSP各型病变血管构成比2007年一项亚洲南部的流行病学调查显示[17]，OCSP各亚型大血管病变的发生率分别为，TACI型占79%；POCI型占65%；PACI型占47%；LACI型占44%。王拥军等一项研究采用DSA分析OCSP分型与脑动脉狭窄关系[18]，其结果显示,OCSP分型中,TACI和PACI及POCI亚型与脑动脉血管狭窄的关系密切；能够提示动脉血管狭窄的存在及程度。张等研究表明血管狭窄的部位和OCSP分型一致性较好[19]。本研究也证实了这一点，全部351例病例中血管狭窄50%以上或闭塞者共101例占32.4%，其中20例TACI组中病变血管19例（95%），50例PACI组中病变血管有26例（54%），104例POCI组中病变血管有37例（35.6%），140例LACI组中病变血管有19例（13.5%），血管狭窄50%以上或闭塞在TACI型显著高于其他卒中亚型，可能与TACI以完全大脑中动脉综合征进行判定，在病理及解剖上大血管狭窄相对较其他型高。我们的结果同时发现血管狭窄及闭塞发生率在LACI组明显较其他组低仅有13.5%，与目前认为的LACI主要病因为高血压导致的小动脉及微小穿支动脉闭塞一致。由上可见TACI可预测大动脉狭窄多见，而LACI可推测大动脉狭窄少见。3.OCSP各型病变血管在颅内颅外构成比本研究101例50%以上血管狭窄及闭塞病例中，颅内病变血管共71例（70.3%），颅外病变血管者30例（29.7%），病变血管以颅内为主，在OCSP4个亚型中同样都以颅内病变血管多于颅外病变血管，各型颅内外构成比分别为：TACI型颅内74%（14/19），颅外26%（5/19）;POCI型颅内62%（23/37），颅外38%（14/37）;PACI型颅内69%（18/26），颅外（8/26）；LACI型占84%（16/19）。我们的结果与国内外多项研究[20]发现白种人病变血管大多分布在颅外段而黄种人以血管病变多在颅内段为主的结论一致。Wong等[21]对颈内动脉系统急性脑梗死患者应用TCD作为检查手段，结果颅内血管狭窄33%，明显多于ICAe狭窄的6%，研究表明血管狭窄以颅内为主,与相关文献报道的[22]中国人以颅内血管狭窄为主结论一致。本研究发现对于急性脑梗死的患者,在颈动脉系统颅内病变占71.9%（46/64），在椎-基底动脉系统颅内病变占67.6%（25/37），在两大系统中同24 宁夏医科大学硕士学位论文讨论样以颅内血管狭窄为主。这可能是由于颅内动较易发生游离栓子栓塞，导致急性血管狭窄或闭塞，侧支循环不易快速形成，从而更易导致脑缺血坏死。Willis动脉环通过前交通动脉、后交通动脉将双侧大脑半球及前后循环的血液沟通，而且颅内-外动脉重要吻合支大多位于Willis动脉环近端有。而颅外动脉狭窄或闭塞的患者可以通过Willis动脉环的吻合支如前、后交通动脉、软脑膜动脉等代偿供血,从而减少梗死面积或避免脑梗死等。临床中更应重视颅内血管狭窄，积极给予治疗及干预。4.OCSP分型颅外段血管狭窄分布情况Mead等学者[23]对305例经证实发生脑梗死的住院患者进行了ICA多普勒超声扫描,结果发现TACI和PACI组患者颈动脉狭窄或闭塞较对侧颈动脉更为常见，但LACI型和POCI型同侧和对侧颈动脉疾病没有差异。其统计学分析证明,TACI组和PACI组的ICA疾病发生率明显高于其他两个亚型。Tejada等[24]亦证实与非腔隙性梗死相比,腔隙性梗死的同侧颈动脉狭窄发生率明显较低。本研究统计结果显示，OCSP各亚型中TACI和PACI型颈内动脉狭窄较其他亚型明显高，且颈内动脉血管狭窄中以颅外段（ICAe）狭窄更为显著，TACI、PACI两组ICAe狭窄分别占25%、16%，较POCI组（3.8%）及LACI组（0.7%）明显高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果同上述相关研究一致。张华军等[25]采用DSA评价临床体征对侧的颅内外动脉狭窄情况的研究表明，梗死灶同侧的ICA颅外段>50%狭窄或闭塞与OCSP分型有关联，TACI型在ICAe狭窄较其他三型更易多见。但我们的结果显示ICAe病变虽然在TACI、PACI两型较其余两型多见，但TACI型与PACI型ICAe中比较差异无统计学意义(P>0.05)，与上述张华军等研究有一定差异。分析原因可能是病变血管检测标准不同，本研究血管检查以颅内MRA及颈动脉CTA为主，而张华军等研究以DSA为标准，从而造成结果有一定差异。但总体来说本研究证实了TACI和PACI亚型与颈内动脉颅外段狭窄有密切的关联,能够给判断颈内动脉血管狭窄的存提供帮助。本研究结果显示，在37例POCI型血管狭窄病例中，椎动脉狭窄22例占59%，显著高于其他组血管病变的发生率，与LACI型比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中颅外段9.6%,颅内段11.5%。由此可见POCA型脑梗死以椎动脉狭窄最常见，且椎动脉颅25 宁夏医科大学硕士学位论文讨论外段病变更多见。但本研究POCI型中有5例病变血管为前循环血管，分析病例发现梗死类型为分水岭梗死，因此导致临床表现相互交叉，因此导致病变血管分布的差异。还有可能原因为胚胎性大脑后动脉，由颈内动脉系统发育而来，前循环血管狭窄后可能导致后循环供血区病变，因此造成统计结果差异。综上我们的结果与既往相关研究提示[26]椎动脉的颈段和近心段狭窄者存在POCI高发生率基本一致。5.OCSP分型颅内血管狭窄分布情况本研究结果提示，19例TACI型病变血管中，以MCA最多占62%，ICAe次之占26%。TACI型血管狭窄更多见于MCA，与其他三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Huang等[27]对96例TIA患者惊醒血管分析，结果有51%患者存在颅内血管狭窄，而颅内以MCA多见，占66%。Park等一项对无症状颅内动脉粥样硬化的韩国成年人的患病率的研究表明，ICA颅内比颅外动脉粥样硬化更普遍[28]。Mead等研究表明[16]0CSP分型与颅内血管异常有相关，TACI型与其它三型比MCA狭窄更常见，POCI型同样以MCA多见，但较TACI型少。我们的研究结果同以上多项研究结果一致。TACI型MCA占63%，PACI型MCA占54%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。史怀璋等回顾性分析[29]应用DSA分析1000例华人缺血性脑血管病患者的大样本分析研究，结果表明脑梗死患者中颅内病变多于颅外病变，但狭窄部位最多见于颈内动脉起始部(25.7%)，其次为MCA(18.7%)。而我们的研究结果病变部位依次为MCA29.7%（30/101）、ICAe17.8%（18/101）、ICAi11.9%（12/101）、VAe11.9%（12/101）。结果比较有差异，分析原因可能是史怀璋等研究统一采用DSA检测病变血管，而既往研究多采用TCD，而我们则采用MRA、CTA或DSA，因此造成结果有差异。但综上我们的研究可表明OCSP分型中TACI组较其他组更易发生血管狭窄，其中最多见于MCA病变。6.OCSP各型与TOAST分型各亚型分布315例病例中，LAA122例（38.7%），SOA178例（56.5%），CE4例（1.3%），SUE11例（3.5%）。本研究中分型最多的为SAO，其次为LAA，LAA及SOA是脑梗死的主要病因，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），与王晓明的研究[30]结果一致。TACI型发病原因最常见于大动脉粥样硬化型（LAA），占80%，CE临床多表现TACI,占75%。26 宁夏医科大学硕士学位论文讨论PACI型中以LAA与SAO为主分别占52%、46%，差异不大。POCI型同样以LAA、SAO为主分别占39.4%、57.7%，但LAA明显较SAO。我们在OCSP分型的病因学统计中LACI组中SAO占66.7%明显较其他三组多，表明LACI病因多见于小动脉闭塞，与腔隙性梗死的高血压性小血管壁透明变的病理一致。但LACI型在TOAST分型中仍有27.6%的大动脉粥样硬化型，分析原因可能是在临床症状、体症和影像学上,腔隙性脑梗死与内分水岭梗死容易混淆，将部分分水岭梗死分到到LACI型中，相关研究表明内分水岭梗塞与颈内动脉疾病有密切的关系，因此在LACI型中仍有一定比例的大血管狭窄或闭塞，因此造成统计上的差异。但总体来说，大动脉粥样硬化及小血管闭塞是缺血性脑卒中的主要病因，TACI型病因多见于LAA，LACI型病因更多见于SOA。27 宁夏医科大学硕士学位论文结论结论1.本研究显示脑梗死OCSP分型中LACI型最多见，而TACI型最少。2.TACI型血管狭窄明显较其他三组高，以MCA最为常见，病因多见于LAA或CE。3.LACI血管狭窄明显较其他组低，病因多见于SAO。4.POCI型脑梗死以椎动脉狭窄最常见，但狭窄部位颅内外段无明显差异。28 宁夏医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008.[2]国家卫生计生委防治工程委员会.中国卒中流行报告2015[M].北京：中国协和医科大学出版社,2015.[3]段春梅,邹飒枫.脑梗死危险因素研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2012,03:93-95.[4]曹起龙,脑血循环的解剖、生理和病理.中国超声医学杂志2000,3（16）,195-200.[5]WardlawJM,SellarR.AsimplepracticalclassificationofcerebralinfarctsonCTanditsinterobserverreliability[J].AJNRAmJNeu-roradiol,1994,15(10)：1933-1939.[6]BamfordJ,SandercockP;DennisMS,etal.Classificationandnaturalhistoryofclinicallyidentifiablesubtypesofcerebralinfarction[J]．Lancet,1991,337(8756)：1521-1526.[7]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.[8]BamfordJ;SandercockP;DennisMS,etal.Classificationandnaturalhistoryofclincallyidentifiablesubtypesofcerebralinfarction[J]．Lancet,1991,337(8756)：152l-1526.[9]ChenPH,GaoS,WangYJ,etc.ClassifyingIschemicStroke,fromTOASTtoCISS[J］CNSNeurosciTher,2012,18(6):452-456．[10]LibbyP,Ridker,P.M.MaseriA,etc.Inflammationandatherosclerosis[J].Circulation,2002,105(9):1135-1143.[11]KhanA,KasnerSE,LynnMJ,etal.Riskfactorsandoutcomeofpatientswithsymptomaticintracranialstenosispresentingwithlacunarstroke.[J].Stroke.2012,43(No.5)：1230-1233.[12]赵微,冯冲.彩超对颈动脉粥样硬化与脑梗死的相关性研究[J].牡丹江医学院学报,2009,30(06):21-23.[13]中国高血压防治指南修订委员会．2004年中国高血压防治指南(实用本),2004,12：483-486．[14]叶任高.内科学［M］.北京：人民卫生出版社,2002,247-215．29 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宁夏医科大学硕士学位论文论文综述文献综述颅内外血管狭窄分布特点及危险因素脑血管疾病是危害中老年人身心健康和生命的主要疾病之一，近年来在我国全死因顺位明显前移。2008年我国居民死因抽样调查示，脑血管病已经跃居为第一位死亡原因[1]，其中缺血性卒中更多见在总卒中里占60%-70%。本病的三高性（高发病、死亡和致残率）[2]，对社会和家庭是一种极重的负担，对患者本人有着较深的身心伤害。动脉粥样硬化是其目前公认的脑血管病尤其是缺血性的主要病因，因为颅脑血管在颅内及颅外均有分布，从而将粥样硬化分为颅内动脉粥样硬化（ICAS）和颅外动脉粥样硬化（ECAS），均是缺血性脑卒中的主要病因。动脉粥样硬化在颅内分布不同可能种族差异是一个主要原因，由此可见动脉硬化的各种风险因素在颅内及颅外也不尽相同，因此颅内外脑卒中在发病机制上有不同，造成的预后同样有一定差异，在临床治疗上侧重点也有不同。本文的目的在于对颅内外血管狭窄分布特点及危险因素的差异做简单叙述，可以为指导临床实践，优化颅内外动脉狭窄处理，提供一定帮助，使患者获益。1颅内外血管狭窄分布差异动脉粥样硬化狭窄的部位具有种族差异性，颅外动脉粥样硬化狭窄主要见于欧美人，而颅内及混合狭窄主要见于亚洲人[3-7]。Feldmann等[8]等研究分析了有症状性闭塞性脑血管病白种人和中国人各24名患者的临床和血管造影特点，结果责任血管区，白种人（≥50％狭窄）颅外病变更严重，而中国人则颅内病变更严重。在韩国，Park等对[9]835例无症状成人进行了前瞻性研究，分析颅内外血管狭窄≥50％者在无症状患者中的患病率，其中ICAS25例（3.0％），颅外动脉粥样硬化4例（0.5％），在神经系统无症状的韩国成年人中，动脉粥样硬化在颅内比颅外更多见。Huang等的研究[10]采用经颅多普勒超声对96例中国TIA患者颅内外血管进行了分析，颅内血管病变占51%患者，而颅外有19%，末端颈内动脉或大脑中动脉近端狭窄最多见。Wong等[11]采用TCD对100例中国脑梗死患者进行分析，排除20例脑出血患者及14例无颞窗TCD检查者，在剩余66例中，22例（33％）有颅内血管狭窄，颅外血管狭窄仅3例（6％），同样显示颅内血管32 宁夏医科大学硕士学位论文论文综述狭窄是我国脑梗死患者最常见的血管病变。王拥军等一项大型的前瞻性多中心研究中[12]，评估了2864例连续的急性脑梗死患者，以磁共振血管造影狭窄大于50％为标准，发现ICAS的患病率为46.6％，单纯颅外狭窄占4.9%.其中颅内最多是大脑中动脉占14.18%，颅内狭窄部位主要为大脑中动脉。日本有学者调查[13]发现缺血性心脏病患者颈动脉和颅内动脉的无症状闭塞性病变相当常见且有增加趋势，且老年患者中ICAS更多见。而Nishimaru等[14]分析通过脑血管造影分析症状性颈内动脉系统TIA患者发现，在日本人群中83％患者为颅内动脉狭窄，而白人85％患者狭窄血管分布在颅外。国内亦有相关研究表明[15]，国人动脉粥样硬化的颅内外分布特点逐渐靠近白种人，分析原因可能是国人的饮食结构及作息方式等与白种人趋于同步导致。彩色多普勒超声的广泛应用对斑块的检出率有一定提升，地区、环境等差异，也可能是颅外颈动脉狭窄发生率改变的因素。综上可见，动脉粥样硬化是目前脑血管病的重要病因，而脑血管病又以缺血性脑卒最多见。粥样硬化血管分布以颈动脉及颅内动脉为主，黄种人群特别是中国人动脉狭窄以颅内大脑中动脉为主，最易导致脑梗死，是其主要病因。动脉粥样硬化病因在亚洲人中可达到30-50%，明显较白种人的5-10%高[16]。Wang等报道[12]发现ICAS患者入院时卒中较严重，住院时间较无颅内狭窄的患者更长，复发率更高。颅内动脉狭窄因侧枝循环差，官腔较颅外窄更易发生栓塞等原因，所以造成病情重，患者身心损害更重，所以我们临床上更应重视颅内动脉硬化的管理，积极干预。2颅内外血管狭窄危险因素虽然缺血性脑卒中有高发病率特点，目前公认该病是可前预防进行干预的疾病，应用当前可用的血压，胆固醇和抗血栓治疗方法，可预防多达80％的缺血性中风，中风不像癌症一样等待科学突破;中风预防治疗很好理解和可广泛应用，但由于缺血性脑卒中的病因多样性，该病的预防方法也是多空间多时间进行的[17]。缺血性脑卒中的主要发病原因为ICAS，颈动脉粥样硬化亦认为与缺血性脑卒中的发生密切相关，因此预防缺血性脑卒中的重点是明确及消除此危险因素[18-19]。虽然同为动脉硬化表现，但颅内外病变部位不同，粥样硬化的发生机制、危险因素不尽相同，因此针对不同原因造成的动脉粥样硬化，及其导致的脑梗死的治疗及预33 宁夏医科大学硕士学位论文论文综述防则需要个体化。（一）颅内血管狭窄危险因素多项研究表明，颅内血管狭窄在高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素较颅外血管狭窄更多见[20-22]。Park等一项对ICAS危险因素的研究[9]结果显示高龄和高血压是ICAS的独立的风险因素。日本学者Uehara等研究[23]同样发现，引起ICAS的主要因素多见于年龄和高血压。可能是由于颅内动脉弹性纤维比颅外少，血压更易影响颅内血管，且年龄越大高血压病患病率越高[24]。Cancio等的[25]一项在高加索人群中对无症状ICAS的前瞻性研究发现，糖尿病和年龄与中重度ICAS独立相关。Kim[26]等在对989例缺血性脑卒中患者进行研究，发现吸烟者与非吸烟者缺血性脑卒中的主要危险因素分布存在差异，调整潜风险因素后，吸烟与ICAS相比可能与ECAS更相关。梁辉等人[27]在一项以DSA检测296例脑梗死患者动脉，对颅内外动脉粥样硬化危险因素分析的研究中发现，血浆纤维蛋白原主要发生在颅内血管，而年龄、性别及高血压、吸烟与ICAS相比可能与ECAS更相关，年龄、吸烟、糖尿病在颅内外均出现。（二）颅外血管狭窄危险因素Uehara等进行的血管硬化危险因素的研究[23]表明，导致ECAS的独立危险因素更多见于年龄和高脂血症。也有研究表明[28-29]，颅外血管狭窄的在独立危险因素为高龄，高血压，糖尿病等。分析高血压对颅外血管损伤的机制主要与血流的剪切作用有关，因此损伤多在颈动脉分叉周围，高血压使剪切力增加，达到最大负荷后损伤血管内皮[30]而开启粥样硬化瀑布连锁过程。Elen等研究[31]的研究同样表明，混合血管狭窄的危险因素包含年龄，高血压病，糖尿病，高脂血症。Li和Takayama[32-33]等研究提示高尿酸血症与动脉粥样硬化斑块形成及去稳定性有显著关联。有研究[34]采用Cox比例风险模型进行分析，尿酸是缺血性卒中的强风险因素。Kim等[35]对16项关于高尿酸血症与卒中发病率和死亡率的研究进行系统回顾和Meta分析发现，高尿酸血症可能轻度升高卒中的风险。牟凤群等研究表明[36]，血尿酸水平高可列为颅内动脉狭窄的独立相关危险因素，尤其是老年人关系更加密切，血尿酸水平高低可作为颈动脉硬化程度的一个参考因素。但是其机制目前尚不完全清楚。可能是由于34 宁夏医科大学硕士学位论文论文综述高尿酸血症常和代谢综合征、高血压等危险因素伴发，在相互影像下，使颅内动脉狭窄的危险性增加。有研究发现[37]，高尿酸血症与高血压关系密切并相互影响。也有研究表示[38]尿酸盐微结晶沉积于血管壁，造成关血管内膜的炎性改变，促进血栓聚集[39]从而导致缺血性脑卒中。Framingham等对血浆CRP的研究[40]结果提示血浆CRP可预测高龄人群的脑梗死的发生。Takahashi[38]和Bang[41]等研究提示血清中超敏C反应蛋白在血管狭窄中颅外水平多于颅内，同样表明超敏CRP可作为颅外血管狭窄的因素。也有研究表明[42]CRP仅仅是一个对心血管疾病预告的非特异性指标，较少证据表明其直接引起动脉硬化。Rozalski等研究[43]斑块稳定性在颈动脉表现中发现，血清CRP与斑块去稳定性无关联。所以高CRP水平是否作为危险因素之一来干预动脉硬化有待进一步研究。综上国内外各相关研究，目前颅脑血管硬化及狭窄危险因素暂未形成统一意见，可能由于动脉硬化患者病变血管在颅内外分布在种族及个体上均有明显的差异，再有一方面由于生理组织及病理机制等在颅内与颈部动脉有差异，所以其危险因素在两者间可能不完全相同。但总体来说，高龄、高血压病、糖尿病、血浆纤维蛋白原等可作为颅内硬化狭窄常见高危因素，高血压相对来说在颅内血管病变中扮演着更重要角色。因此有高血压病的人群在体的血管筛查时应更侧重颅内检查，而对于颅内动脉狭窄已经发生的患者，在高血压控制上应该给予高度重视及积极治疗。而颅外尤其颈动脉在高龄、高脂血症、饮酒等因素上更多见。高龄、高血压病、糖尿病、高脂血症等，尤其年龄、糖尿病是颅内加颅外动脉尤其中-重度狭窄的因素。高血压病、糖尿病是目前最早及公认的动脉硬化因素，所以临床上应重视其高风险型，并积极向患者进行宣教以引起患者重视。目前研究发现危险因素已经不仅仅限于以上传统的几项，血浆纤维蛋白原、高尿酸等正在进行研究的因素也可能与血管硬化及狭窄相关。综上，动脉硬化及狭窄病变发病率越来越高，且是缺血性脑卒中发生的潜在高风险，早期积极对这些因素进行干预这，可有效减少或缓解血管病变建站从而使患者获益。35 宁夏医科大学硕士学位论文综述参考文献综述参考文献[1]陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008:15-16.[2]段春梅,邹飒枫.脑梗死危险因素研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2012,03:93-95.[3]WongKS,LiH.Long-termmortalityandrecurrentstrokeriskamongChinesestrokepatientswithpredominantintracranialatherosclerosis[J].Stroke.2003,34:2361-6.[4]WongKS,HuangYN,YangHB,etc.Adoor-to-doorsurveyofintracranialatherosclerosisinLgiangbeiCounty,China[J].Neurology.2007,68(23):2031-2034.[5]Gorelick,PhilipMD,WongM,etc.LargeArteryIntracranialOcclusiveDisease:ALargeWorldwideBurdenbutaRelativelyNeglectedFrontier.[Review][J].Stroke2008,39(8):2396-9.[6]HaoQ,WongLK,LinWH,etc.Ethnicinfluencesonneurovascularcoupling:apilotstudyinwhitesandAsians[J].Stroke,2010,41(2):383-384.[7]DeSilvaDA,WoonFP,PinLM,etc.IntracraniallargearterydiseaseamongOCSPsubtypesinethnicSouthAsianischemicstrokepatients[J].NeurolSci,2007,260(1-2):147-149.[8]FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etc.Chinese-whitedifferencesinthedistributionofocclusivecerebrovasculardisease.Neurology,1990,40(10):1541-1545.[9]ParkKY,ChungCS,LeeKH,etc.Prevalenceandriskfactorsofintracranialatherosclerosisinanasymptomatickoreanpopulation.JClinNeurol[J].2006Mar,2(1):29-33.[10]HuangYN,GaoS,LiSW,etc.VascularlesionsinChinesepatientswithtransientischemicattacks[J].Neurology.1997Feb,48(2):524-525.[11]WongKS,HuangYN,GaoS,etc.IntracranialstenosisinChinesepatientswithacutestroke.[J].Neurology.1998,50(3),812-813.[12]WangY,ZhaoX,LiuL,etc.PrevalenceandOutcomesofSymptomaticIntracranialLargeArteryStenosesandOcclusionsinChina:TheChineseIntracranial36 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宁夏医科大学硕士学位论文致谢致谢弹指一瞬，三年的时光匆匆而过，回想这三年的研究生学习和生活，历历在目，感触良多，又结识了很多的新老师和新朋友，接触了很多的新事物，我学习到了很多医学理论知识，也不断地在知识的海洋里实践、探索；使我受益一生，值此道别之时，心中无限感激。在这三年中，我要衷心感谢我的导师马斌武副教授，他以身作则，教会我作为一名医生应该遵守的职业道德；导师敬业、忘我、务实的工作作风，严谨、求真的治学态度，对学生身传言教、高度的责任感，使我终身受益。但愿老师深夜窗前的明灯能够照亮我未来充满坎坷险阻的人生道路。他细致耐心，在我的论文写作过程中，从选题到设计，给予我极大的指导。感谢宁夏医科大学总医院病案室的老师在病例收集方面给予我的帮助。感谢宁夏医科大学总医院各科室的老师，在他们的帮助和指导下，我的临床诊疗和操作技能能迅速得到提高。感谢我的家人，他们一直以来的支持和鼓励，使我有机会接受研究生阶段的深造，并顺利完成了学业。最后，感谢对该论文进行评审的各位专家学者，感谢你们在百忙之中抽出时间对该论文进行审议，感谢你们提出宝贵的意见，我定将改进这些不足，提高自己的学术修养，不断进步。40 宁夏医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表的学术论文目录攻读学位期间发表的学术论文目录[1]朱家彬,张建,辛桂圆,杨娜,马斌武.巨幼红细胞性贫血合并急性多发性脑梗死1例[J].卒中与神经疾病,2016,23(04):287-288.41 宁夏医科大学硕士学位论文个人简介个人简介一般情况：姓名：辛桂圆性别：女年龄：28岁民族：汉族籍贯：山东省临沂市学习经历：2010年9月~2015年6月潍坊医学院临床医学专业攻读学士学位2015年9月~2018年6月宁夏医科大学神经病学专业攻读硕士学位42 宁夏医科大学硕士学位论文开题、中期及学位论文答辩委员组成开题、中期及学位论文答辩委员组成1、开题报告专家小组成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1王振海教授/博导宁夏医科大学总医院组长2杜彦辉教授/硕导宁夏医科大学总医院委员3张庆教授/硕导宁夏医科大学总医院委员4陈桂生教授/硕导宁夏医科大学总医院委员5杜秦川教授/硕导银川市第一人民医院委员2、中期考核组成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1王振海教授/博导宁夏医科大学总医院组长2杜彦辉教授/硕导宁夏医科大学总医院委员3张庆教授/硕导宁夏医科大学总医院委员4侯晓霖副主任医师/硕导宁夏医科大学总医院委员5陈桂生教授/硕导宁夏医科大学总医院委员3、学位论文答辩委员会成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1谢鹏教授/博导重庆医科大学第一附属医院主席2王振海教授/博导宁夏医科大学总医院委员3范学文教授/硕导宁夏医科大学总医院心脑血管病医院委员4杨笑主任医师/硕导宁夏医科大学总医院委员5杜秦川教授/硕导银川市第一人民医院委员43
