芪楼固肾方对C-BSA膜性肾病大鼠肾组织信号传导通路JNK和NF-kB表达的影响

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学校代码：87801学号：2013025硕士学位论文芪楼固肾方对C-BSA膜性肾病大鼠肾组织信号传导通路JNK和NF-kB表达的影响THEEFFECTOFQILOUGUSHENPRESCRIPTIONONEXPRESSIONOFSIGNALTRANSDUCTIONROADJNKANDNF-KBINC-BSAMEMBRANOUSNEPHROPATHYRATS’RENALTISSUE专业：中西医临床医学研究生：陈新昌导师：李莲花教授二〇一六年五月 学位论文原创声明本人郑重声明；本人所呈交的硕±学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中己经特别加封注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体。本人完全意识到本声明的法律结果由本，巧己在文中明确方式标明并致谢人承担。学位论文作者签名；辦朵浸Ｉ曰期；如年Ｍ如，６关于学位论文使用授权的声明本人完全同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许＾，可被查阅和借阅，并可心将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索Ｋ采用影印。、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文本论文内容任何形式公开发表或成果转让时须经导师同意。论文作者签名；：指导教师签名心；曰期：年Ｍ淹曰期处《年細曲 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文目录名词缩略语表................................................................................................................................1中文摘要........................................................................................................................................1ABSTRACT...................................................................................................................................2前言........................................................................................................................................1文献综述........................................................................................................................................1一、祖国医学对膜性肾病的认识.........................................................................................1二、现代医学对膜性肾病的认识.........................................................................................6材料与方法..................................................................................................................................17一、实验材料.......................................................................................................................17二、实验方法.......................................................................................................................18三、统计学处理...................................................................................................................21四、实验结果.......................................................................................................................22讨论......................................................................................................................................26一、膜性肾病病理模型的探讨与建立...............................................................................26二、阳性对照药物的选择...................................................................................................27三、芪楼固肾方的立方依据及组方分析...........................................................................27四、芪楼固肾方治疗膜性肾病机理的探讨.......................................................................31五、问题与展望...................................................................................................................32结论......................................................................................................................................34致谢......................................................................................................................................35参考文献......................................................................................................................................36附录......................................................................................................................................41攻读硕士研究生期间发表的论文..............................................................................................46学位论文原创声明......................................................................................................................47关于学位论文使用授权的声明..................................................................................................471 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文名词缩略语表缩略语英文全名中文译名ACEIAngiotensinConverting血管紧张素转换酶抑制剂EnzymeInhibitorsALBAlbumin白蛋白ARBAngiotensinReceptorBlockers血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂BUNBloodUreaNitrogen血尿素氮C-BSACationicBovineSerumAlbumin阳离子化牛血清白蛋白CKDChronicKidneyDisease慢性肾脏病CNICalmodulinInhibitors钙调素抑制剂EGFEpidermalGrowthFactor表皮生长因子ESRDEndStageRenalDisease终末期肾病GBMGlomemlarBasementMembrane肾小球基底膜ILInterleukin白细胞介素IMNIdiopathicMembranousNephropathy特发性膜性肾病JNKc-JunN-terminalKinasec-Jun氨基末端激酶MAPKMitogenActivatedProteinKinase丝裂原活化蛋白激酶MNMembranousNephropathy膜性肾病NF-kBNuclearTranscriptionFactorKappaB核转录因子-kBNSNephroticSyndrome肾病综合征PHNPassiveHeymannNephritis被动海曼氏肾炎ScrSerumCreatinine血肌酐SMNSecondaryMembranousNephropathy继发性膜性肾病TGF-β1TransformingGrowthFactor-βl转化生长因子-βlTNF-aTumorNecrosisFactorAlpha肿瘤坏死因子-aTPTotalProtein总蛋白UPUrinaryProtein尿蛋白1 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文中文摘要目的：通过观察芪楼固肾方对膜性肾病大鼠肾组织中信号传导通路JNK和NF-kB表达的影响，探讨芪楼固肾方治疗膜性肾病的作用机制。方法：本实验利用阳离子化牛血清白蛋白（C-BSA）制备膜性肾病大鼠模型。取雄性Wistar大鼠共50只，随机分为五组：空白对照组、模型对照组、雷公藤多甙片组、芪楼固肾方低剂量组(以下简称中药低剂量组)、芪楼固肾方高剂量组(以下简称中药高剂量组)，每组10只。造模成功后，分别采用芪楼固肾方及雷公藤多甙片进行治疗，疗程为56天。动态观察大鼠治疗前后24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、胆固醇、甘油三酯、尿素氮、血肌酐等变化情况，观察大鼠肾脏病理的改变，以及对肾组织中信号传导通路JNK和NF-kB表达的影响。结果：1.芪楼固肾方可以降低C-BSA膜性肾病大鼠24h尿蛋白定量，与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01）；中药低剂量组与雷公藤多甙片组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）；2.芪楼固肾方可以提升大鼠的血清白蛋白水平，与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01）；中药低剂量组与雷公藤多甙片组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）；3.芪楼固肾方可以减少肾组织免疫复合物的沉积，抑制肾小球基底膜的增厚；4.芪楼固肾方可以降低JNK和NF-kB信号传导通路在肾组织中的表达，与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）；中药治疗组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）。结论：1.芪楼固肾方减少C-BSA膜性肾病大鼠尿蛋白的排泄；2.芪楼固肾方提升C-BSA膜性肾病大鼠的血清白蛋白，改善营养状态；3.芪楼固肾方减轻C-BSA膜性肾病大鼠肾脏的病理损害；4.芪楼固肾方减少信号传导通路JNK和NF-kB在C-BSA膜性肾病大鼠肾组织中的表达，抑制肾脏免疫炎症反应，起到治疗膜性肾病的作用。关键词：芪楼固肾方；膜性肾病；JNK；NF-kB1 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文ABSTRACTObjective:ToinvestigatetheeffectofQiLouGuShenPrescriptiononexpressionofsignaltransductionroadJNKandNF-kBinmembranousnephropathyrats’renaltissue,andtoillustratethemechanismofthetreatmentonmembranousnephropathywithQiLouGuShenPrescription.Methods:Themembranousnephropathyratsmodelwassetupbyinjectingcationicbovineserumalbumin(C-BSA).ThefiftyWisterratsweredividedintofivegroupsrandomlyasfollow:blankcontrolgroup,modelcontrolgroup,tripterygiumwilfordiicontrolgroup,low-dose-QiLouGuShenPrescriptiongroup,high-dose-QiLouGuShenPrescriptiongroups,10ineverygroup.TreatmentgroupswererespectivelygivenQiLouGuShenPrescriptionandtripterygiumwilfordiiforfifty-sixdaysaftermodelsetup.wehadbeenwatchingthechangeconditionsof24-hoururinaryprotein,serumalbumin,cholesterol,triglyceride,bloodureanitrogen,serumcreatinine,toobservationratkidneypathologicalprocess,andtheexpressionofsignaltransductionroadJNKandNF-kBinrats’renaltissue.Results:1.QiLouGuShenPrescriptioncanreduce24-hoururinaryproteinquantitationofC-BSAmembranousnephropathyrats,comparedwithmodelcontrolgroup,hadstatisticalsignificance(P＜0.01),comparedwithtripterygiumwilfordiicontrolgroup,low-dose-grouphadstatisticalsignificance(P＜0.05);2.QiLouGuShenPrescriptioncanincreaseserumalbuminquantitationofrats,comparedwithmodelcontrolgroup,hadstatisticalsignificance(P＜0.01),comparedwithtripterygiumwilfordiicontrolgroup,low-dose-grouphadstatisticalsignificance(P＜0.05);3.QiLouGuShenPrescriptioncanreducethesedimentationofimmunecomplexs,restrainthethickeningofglomerularbasementmembrane;4.QiLouGuShenPrescriptioncanrestraintheexpressionlevelofsignaltransductionroadJNKandNF-kBinrats’renaltissue,comparedwithmodelcontrolgroup,hadstatisticalsignificance(P＜0.05),comparedwithtripterygiumwilfordiicontrolgroup,hadnotstatisticalsignificance2 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文(P＞0.05).Conclusion:1.QiLouGuShenPrescriptioncanreduceurinaryproteinexcretionofC-BSAmembranousnephropathyrats,toprotectthekidney;2.QiLouGuShenPrescriptioncanincreaseserumalbuminquantitationofC-BSAmembranousnephropathyrats,toimprovenutritionalstatus,andtorelieveclinicalsymptoms;3.QiLouGuShenPrescriptioncanimproverenalpathologicaldamageofC-BSAmembranousnephropathyrats;4.QiLouGuShenPrescriptioncanreducetheexpressionlevelofsignaltransductionroadJNKandNF-kBinrats’renaltissueofC-BSAmembranousnephropathyrats,Thus,itcanrestraintheimmuneinflammatoryresponseinrats’renaltissue,andplayaroleinthetreatmentofmembranousnephropathy.Keywords:QiLouGuShenPrescription;MembranousNephropathy;JNK;NF-kB3 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文前言膜性肾病（MembranousNephropathy，MN）是一个病理形态学诊断名词，是成人肾病综合征最常见的病理类型之一。其病理学上的特征性改变是在肾小球基底膜（GlomemlarBasementMembrane，GBM）上皮细胞下可见大量免疫复合物的沉积，导致肾小球基底膜弥漫性增厚,破坏了肾小球滤过膜滤过屏障的完整性，从而出现大量的蛋白尿。膜性肾病占成人原发性肾小球肾炎中的8.8%，居第3位。其中，特发性膜性肾病占55.7%，继发性膜性肾病占38.3%。在膜性肾病患者的临床表现中，肾病性蛋白尿占70%～85%，肾功能不全占5%～10%，而血尿及高血压的发生率较低。中老年患者(年龄﹥60岁)、大量蛋白尿及其持续时间、肾功能不全、以及肾脏病理活检时有肾小管间质病变较重者，是膜性肾病最终进展至终末期肾病(EndStageRenalDisease，ESRD)的高危因素。其中，大量蛋白尿及其持续的时间是影响膜性肾病患者预后的最重要因素。在膜性肾病的进展过程中，肾组织的炎症反应及其相关的组织损伤是导致其进展至终末期肾病的根本原因。近年来，通过研究证实，JNK和NF-kB信号传导通路在肾脏的免疫炎症反应、细胞分化、细胞凋亡、应激反应以及多种疾病的发生与发展过程中扮演着至关重要的角色。JNK和NF-kB信号传导通路被某些因素激活后，产生和表达多种炎症介质及炎性细胞因子，诱导肾脏的免疫炎症反应，导致膜性肾病的发生。在膜性肾病的西医治疗中，糖皮质激素联合免疫抑制剂能够有效降低患者的尿蛋白，而其严重的不良反应限制了该疗法在临床上的实际应用；神经钙调素抑制剂（如他克莫司、环孢素A等）可以取得较好的临床疗效，停药后却容易复发。近年来，经大量临床研究证实，中医药治疗膜性肾病有着较好的疗效，与糖皮质激素或免疫抑制剂联合使用具有增效和减毒的作用。芪楼固肾方是中医肾病专家张佩青教授在祖国传统医学理论指导下，根据膜性肾病的病因病机，以益气健脾固肾、解毒祛湿通络为治则，精选中药而成的临床有效药物，是集中医药理论、现代研究和临床经验为一体治疗膜性肾病的理想中药复方制剂。本实验从免疫学及病理组织学角度，探讨芪楼固肾方对C-BSA膜性肾病大鼠肾组织中信号传导通路JNK和NF-kB表达的影响，证实其抑制肾脏免疫炎症反应，减少尿蛋白的可能作用机理，为临床治疗膜性肾病提供理论依据。 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文文献综述一、祖国医学对膜性肾病的认识（一）祖国医学对膜性肾病的概述传统的祖国医学理论中，并无“膜性肾病”之病名，就膜性肾病的大量蛋白尿、高度水肿、甚至肾功能异常等临床特征而言，可归属于祖国传统医学中“尿浊”、“水肿”、“虚劳”等疾病的范畴。《素问·评热病论篇第三十三》曰：“有病肾风者，面肘庞然壅，害于盐……小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食”。《素问·奇病论》言：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦……食少，病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊已，心气萎者死”。《灵枢·水胀第五十七》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起立状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹大，其人已成矣，以手按其腹，随手喘起，如裹水之状，此其侯也”。《诸病源候论·淋病诸侯》言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宜，故谓之为淋”。“劳伤肾虚，不能藏精，故小便精微出也”。《金匮要略·血痹虚劳篇》首次提出“虚劳”之病名：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。《景岳全书·肿胀》言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其治在脾”。（二）祖国医学对膜性肾病病因病机的认识现代医家对膜性肾病病因病机的认识百花齐放，虽各有不同，但总属于本虚和标实两大类。[1]张铎教授等认为，膜性肾病的病因主要归责于内因和外感两大类。内因主要责之于脾肾两虚，脾虚则失于运化，水湿潴留，肾虚则气化无力导致水湿内停，再加之外感热毒之邪侵袭机体，二者互相影响，终致湿热毒邪互结而伤肾。[2]陈以平教授认为，膜性肾病的病因病机可概括为“虚”、“湿”、“热”、“瘀”四点。脾肾亏虚，致水液代谢失常，酿湿而生热；气虚易致血行不畅，终致瘀血。湿热、瘀血等一系列病理产物蓄积，导致肾络受损，是膜性肾病病程日久、反复发作，病情胶着难解，病势缠绵难愈的病理基础。[3]庄克生教授认为，膜性肾病的病因病机主要责之于本虚和标实：本虚为脾肾两虚，脾主运化，脾虚则不能运化水液，肾主封藏，肾虚则不能固精；标实主要为湿1 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文瘀浊毒等一系列的病理因素阻滞气机，而三焦气机升降失常是病机的关键。[4]程小红教授认为，膜性肾病的病因病机多责之于本虚和标实两点：本虚为脾肾亏虚；标实主要是湿热侵袭、水瘀互结。病程日久，反复发作，耗气伤阴，久病及络，更显胶着难解、缠绵难愈。[5]吴康衡教授认为，膜性肾病的病因病机亦可概括为本虚和标实：脾肾两虚为本虚，病理因素湿热、痰浊、瘀血等为标实，并创新性提出了“肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着即为水毒相攻、痰瘀互结之病理改变”的思维，认为痰浊是最终导致其发生和发展的重要病理因素之一。[6]张乾教授认为，膜性肾病发生和发展过程中两个非常重要的病理因素是湿热和瘀血。因病程日久，反复发作，耗气伤阴，使正气亏虚，气虚则不能行血，血行停滞，终成瘀血；而瘀血阻碍气机的运行，气机运行不畅，则使三焦气化不利，水道不通，水湿内停，成为致病因素。湿热易煎熬津液而成瘀，瘀血蓄积，肾络受损，又加重了病情。湿热和瘀血在膜性肾病发生和发展中，互相影响，致使病势缠绵难愈，病情胶着难解。祖国传统医学理论认为，膜性肾病患者蛋白尿的病因病机多责之为本虚标实，正虚邪实：本虚主要为肺、脾、肾三脏功能的失调，及气、血、精、阴阳等物质的亏损；标实主要为湿热、湿浊、瘀血、风邪、毒邪等一系列病理因素。（三）膜性肾病的中医药治疗研究进展1.膜性肾病的中医辨证分型施治[7]王刚教授等根据中医辨证，将膜性肾病分为4型：1)脾肾阳虚型：治以温补脾肾、佐以通阳利水，方用实脾饮合真武汤加减；2)寒湿侵渍型：治以温肾通阳、佐以化湿利水，方用五苓散合五皮饮加减；3)血瘀水阻型：治以活血化瘀、佐以行气利水，方用桃红四物汤加味；4)肝肾阴虚型：治以滋补肝肾、佐以化湿利水，方用杞菊地黄丸合二至丸加减。[8]刘玉宁教授根据中医辨证，将膜性肾病分为3型：1)脾肾气虚型：治以补脾益肾、佐以利水消肿，方用益气补肾汤加味；2)湿热内蕴型：治以清热利湿、佐以通调三焦水道，方用三仁汤加味；3)瘀水交阻型：治以活血化瘀、佐以化痰利水，方用桂枝茯苓丸加味。[9]俞东容教授等根据中医辨证，将膜性肾病分为2型：1)脾肾气(阳)虚型：治以健脾益气、佐以温肾助阳，药用党参、黄芪、白术、菟丝子、仙灵脾、茯苓、制附2 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文子等；2)气阴两虚型：治以益气养阴，药用太子参、白茅根、旱莲草、生地黄、知母、女贞子等。兼有湿热者，药用黄芩、黄柏、蒲公英、白花蛇舌草等，治以化湿清热；兼有水湿者，药用泽泻、车前子、猪苓等，治以化湿利水；兼有血瘀者，药用水蛭、丹参、红花、桃仁、川芎等，治以活血化瘀。[10]陈以平教授等根据中医辨证，将膜性肾病分为2型：1)脾肾阳虚型：治以健脾益气、温肾助阳，自拟陈氏补肾膜肾方加味；2)湿热瘀阻型：治以利湿清热、活血化瘀，自拟陈氏清热膜肾方加味。临床观察了145例患者，结果显示：补肾膜肾方组及清热膜肾方组临床总有效率达75.7%，明显优于西药对照组（46.7%）；继续随访2[11]年后发现，中药治疗组临床总有效率高达80.8%，而西药对照组有效率仅为41.7%。[12]叶任高教授等根据中医辨证，将膜性肾病分为2个阶段：1)初始阶段：患者长期应用糖皮质激素，阴虚火旺，此阶段治宜滋阴降火，佐以补肾，方用知柏地黄丸加味；2)减少激素的使用剂量或小剂量药物维持阶段：患者由原先的阴虚火旺转变为脾肾阳虚、气阴两虚，此阶段治宜健脾补肾，益气养阴，自拟中药方益肾活血方加味。[13]胡燕教授认为，膜性肾病的病因病机主要责之于脾肾亏虚，治以健脾补肾、扶正固本，自拟中药方蛋白饮加味。中药自拟方蛋白饮中，药用茯苓、白术、薏苡仁等，治以健脾祛湿；药用山茱萸、芡实、桑寄生等，治以补肾敛精。膜性肾病病程日久，反复发作，致使水肿、蛋白尿反复出现，或者应用激素等原因，热毒和瘀血内生，成为其发生和发展过程中另一个非常重要的病理因素，二者互相影响，互为因果，使病情胶着难解，病势缠绵难愈。故在健脾补肾、扶正固本为治疗原则的基础上，积极配合活血化瘀、清热解毒之法，药用赤芍、丹参、淮牛膝、山楂等药物，治以活血化瘀，药用白花蛇舌草、连翘、半枝莲、土茯苓等药物，治以清热解毒，攻补兼施、标本同治，使得正盛则邪去，邪去则正安，可取得较好的治疗效果。[14]王琳教授等依据膜性肾病患者病理学上的特征性改变主要是肾小球基底膜上皮细胞下可见弥漫的免疫复合物沉着，此特征性改变当属于祖国传统医学理论中“湿热胶着而成瘀”的微观辨证理论，认为在中医辨证论治中以气虚血瘀、湿热内蕴型为主证，故治宜益气活血、清热化湿，药用太子参、生地黄、知母、白茅根、旱莲草、女贞子等，治以益气养阴；药用丹参、桃仁、红花、水蛭、川芎等，治以活血化瘀；药用白花蛇舌草、黄芩、黄柏、蒲公英等，治以清热化湿。临床观察了70例患者，总有效率达82.28%。3 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文2.膜性肾病的专方验方治疗有些学者根据膜性肾病的病因病机特点，经过长期的临床验证，拟定了一个基本方，在此基础上随证加减化裁，临床上也取得了较好的治疗效果。[15]陈氏膜性肾病基本方(陈以平教授中药自拟方)。基本药物组成：黄芪60g，党参30g，当归20g，薏苡仁30g，白花蛇舌草30g，仙灵脾15g。在临证运用中的辨证加减：兼有湿热胶着者，加用龙葵、藤梨根等；兼有阴虚火旺者，加用生地黄、龟甲等；兼有内热较盛者，加用淡竹叶、苦丁茶等；兼有低热者，加用地骨皮、白薇等；兼有血尿者，加用马鞭草、大蓟、小蓟等；兼有持续的镜下血尿者，加用炙没药、炙乳香、桃仁、三七等；兼有血尿酸升高者，加用萆薢、土茯苓等；兼有血清白蛋白降低者，加用黄芪、黑料豆等。[15]益肾活血汤(叶任高教授中药自拟方)。基本药物组成：黄芪30g，党参15g，当归15g，白术10g，丹参10g，赤芍10g，川芎10g，茯苓20g，山萸肉10g，石韦15g，车前子15g。本方既顾本虚，又兼治标，标本同治，能够改善肾脏局部的血液循环，提高肝脏合成白蛋白的速度，减少尿中蛋白的漏出。在临证运用中的辨证加减：兼有脾肾阳虚者，药用菟丝子15g，巴戟天10g，仙灵脾10g等，治以温脾补肾；兼有肝肾阴虚者，药用生地黄15g，枸杞子15g，旱莲草15g，女贞子10g等，治以滋养肝肾；兼有脾虚湿泛者，药用泽泻10g，猪苓10g，薏苡仁20g等，治以健脾利湿；兼有湿热偏盛者，药用栀子10g，黄柏10g，知母10g等，治以清热祛湿。[16]泻肾汤（黄九香教授中药自拟方）。基本药物组成：酒军10g，生地30g，白花蛇舌草30g，白茅根30g，黄芩15g，猪苓15g，甘草15g，治以清热解毒、利水胜湿。[17]金雀根汤（沈丕安教授中药自拟方）。基本药物组成：金雀根30g，生南星30g，生半夏30g，莪术30g，熟地黄30g，生地黄30g，山豆根15g，治以活血化瘀、清热解毒、燥湿化痰。[18]蛋白饮（胡燕教授中药自拟方）。基本药物组成：方中以白术、芡实、山茱萸、桑寄生、薏苡仁、茯苓等为主药，治以健脾补肾，药用淮牛膝、赤芍、丹参、山楂等，治以活血化瘀，药用白花蛇舌草、连翘、半枝莲、土茯苓等，治以清热解毒。健脾补肾以扶正固本，活血化瘀、清热解毒以祛邪治标，治以攻补兼施、标本同治。4 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文3.膜性肾病的单味药及其提取物治疗近年来，有些学者研究了某些单味中药及其提取物对于膜性肾病的治疗作用，同样取得了一定的研究成果。[19]重楼：黄谷香教授等通过研究发现，重楼能够减轻肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物的沉积，抑制肾小球基底膜上皮细胞外基质（ExtraCellularMatrix，ECM）的分泌，调控肾脏核转录因子NF-kB的表达，从而延缓膜性肾病大鼠病情恶化的进程。[20]雷公藤：黎磊石教授等通过研究发现，雷公藤的提取物环氧二萜内酯化合物能够抑制淋巴细胞增殖。雷公藤甲素可以减少被动海曼氏肾炎（PassiveHeymannNephritis，PHN）大鼠蛋白尿的产生，增加PHN大鼠血清白蛋白（PlasmaAlbumin，ALB）的合成，减少肾小球基底膜上皮细胞下C5b-9和IgG的沉积，从而改善肾脏的免疫炎症反应。最新的临床研究证实，小剂量糖皮质激素联合雷公藤多甙片治疗肾病综合征（NephroticSyndrome，NS），可取得较好的临床疗效，此治疗方案对于[21]老年患者疗效尤为显著，总有效率高达93.75％。[22]川芎嗪：祝领旗教授等通过研究发现，川芎嗪能够抑制机体内血栓的形成，直接清除氧自由基，降低血液的高凝状态；能够提高肾小球基底膜中t-PA的表达水平，降低PAI-1的表达水平，减少肾小球基底膜中ColIV的沉积，从而改善肾脏的免疫炎症反应，延缓膜性肾病患者病情进一步恶化的进程。[23]水蛭：陈香美教授等通过研究发现，水蛭的提取物重组水蛭素能够降低肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积，抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻肾小球的硬化，从而降低蛋白尿的排泄，提升血清白蛋白水平，起到改善肾功能、保护肾脏的作用。重组水蛭素对纠正5/6肾切除大鼠的高脂血症也有较好的治疗效果，在纠正高甘油三[24]酯血症方面效果最佳。李开龙教授等研究发现，水蛭素制剂治疗特发性膜性肾病（肾功能正常）患者，在纠正高脂血症、降低蛋白尿及肾脏保护等方面，均显现出较好的治疗效果。[25]苏木：胡克杰教授等通过研究发现，苏木能够抑制膜性肾病大鼠肾组织肾小球系膜区系膜细胞的增生，减少肾小球基底膜免疫复合物的形成，延缓肾间质纤维化和肾小球硬化的进程。此外，苏木能够增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率，改善肾脏的微循环，或部分调节肾脏组织的修复与再生，达到修复部分受损肾脏组织的作用。[26]鱼腥草：钟瑜教授等通过研究发现，鱼腥草注射液能够降低膜性肾病大鼠尿5 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文蛋白的排泄，抑制肾脏组织中转化生长因子β1（TGF–β1）蛋白表达的水平，从而减轻膜性肾病大鼠的病理损伤。二、现代医学对膜性肾病的认识（一）膜性肾病的概述膜性肾病（MembranousNephropathy，MN）是一个病理形态学诊断名词，是成人肾病综合征最常见的病理类型之一。其病理学上的特征性改变是在肾小球基底膜[27]上皮细胞下可见大量免疫复合物的沉积，导致肾小球基底膜弥漫性增厚，足细胞[28]的功能受损，破坏了肾小球滤过膜滤过屏障的完整性，从而出现大量的蛋白尿。膜性肾病可分为特发性膜性肾病（IdiopathicMembranousNephropathy，IMN）和继发性膜性肾病（SecondaryMembranousNephropathy，SMN）两大类。特发性膜性肾病系指无明确的病因引起病理学改变的一种，继发性膜性肾病系指有明确的系统性疾病，进而累及到肾脏，引起肾小球基底膜病理学改变的一类肾小球疾病。（二）膜性肾病的流行病学[29]据国内有关研究显示：膜性肾病占成人原发性肾小球肾炎(共统计了4298例患[30]者)中的8.8%，居第3位。据国外有关学者报道：在膜性肾病中，IMN占55.7%，SMN占38.3%；引起SMN的病因中，最常见的是自身免疫性疾病(38.8%)，其后依次是肝炎病毒的感染(36.08%)、肿瘤的影响(11.3%)、药物及毒物的作用(4.1%)等；自身免[31]疫性疾病中，则以狼疮性肾炎最常见(73.5%)。据有关报道显示：IMN好发于30～50岁的中青年，儿童发病率较低（不足5%）；儿童和老年人（﹥60岁）则随着年龄的增加，SMN的发病率亦相应增加；对于儿童患者出现的膜性肾病，考虑多是继发性因素，如自身免疫性疾病、病毒感染相关性膜性肾病（最常见的是HBV，还有HCV、EB病毒等）；而在超过50岁的中老年患者中，膜性肾病与恶性肿瘤（尤其是实体瘤）的相关性大大提高。在膜性肾病患者的临床表现中，肾病性蛋白尿最常见（70%～85%），其次为肾功能不全（5%～10%），血尿及高血压的发生率较低。国外有关学者随访研究了1189例[32]膜性肾病患者，结果显示：中老年患者(年龄﹥60岁)、大量蛋白尿及其持续时间、肾功能不全及肾脏病理活检时有肾小管间质病变较重者，是膜性肾病是否进展至终末期肾病的高危因素。其中，大量蛋白尿及其持续的时间是影响膜性肾病患者预后[32]的最重要因素。6 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文（三）膜性肾病的发病机制膜性肾病的西医发病机制尚未明确，目前占主导地位的主要是炎症介质、体液免疫和遗传因素等学说。近年来，普遍被接受的发病机制主要为免疫机制所介导：1)致病的主要抗原成分是Megalin-受体相关性蛋白复合体；2)肾小球基底膜上皮细胞受损，可激活肾组织中特殊的信号传导通路；3)细胞免疫部分参与了发病；4)主要组织相容性复合体(MajorHistocompatibilityComplex，MHC)可能与原发性膜性肾病的发病有关；5）抗M磷脂酶A2受体是膜性肾病的靶抗原，此受体参与了膜性肾病的发生。1.JNK信号传导通路与膜性肾病（1）JNK信号传导通路的组成和信号传导机制细胞对环境的变化而引起的反应，是由一系列的细胞内信号传导通路来诱导完成的。生物的信号传导(SignalTransduction，ST)是指机体细胞在接替、放大并整合源自于细胞外刺激的信号后，通过细胞内多种信号传导通路的逐级传递作用，最终诱导机体细胞内多种基因和生理等改变的过程。丝裂原活化蛋白激酶(MitogenActivatedProteinKinase，MAPK)级联反应通路在所有的真核生物细胞中均有表达，此酶被激活后，调控机体的一系列细胞活动，在信号传导通路中占据着相当重要的位置。活化的MAPK级联反应通路通过磷酸化细胞核转录因子、多种酶类以及细胞骨架蛋白等途径，调控着细胞的增殖、分化、转化以及凋亡等过程，并与机体的免疫炎症反应、应激反应等多种疾病的发生和发展密切相关。c-Jun氨基末端激酶（c-JunN-terminalKinase，JNK）信号传导通路是1991年新发现的MAPK级联反应通路中的一种。MAPK级联反应通路是以特定的三级激酶级联反应的方式进行的，此级联反应中的3个关键激酶分别是：MAPK、MAPK激酶(MitogenActivatedProteinKinaseKinase，MAPKK)和MAPK激酶的激酶(MitogenActivated[33]ProteinKinaseKinaseKinase，MAPKKK)。在MAPK级联反应通路中，MAPKKK受到有丝分裂原的刺激后，经过磷酸化而被激活，MAPKKK经过磷酸化激活MAPKK，MAPKK经过磷酸化激活MAPK，使得活化的MAPK进而转入到机体细胞核内。JNK则是3个激酶模块中关键的组成部分。多数学者认为JNK是一类在进化上相对保守的丝氨酸/苏氨酸激酶，由于JNK信号传导通路主要是由多种特定的细胞因子和源自于细胞周围的应激反应所激活，进而调控着细胞的增殖、分化、衰亡等一系列过程，在细胞的应激反应中有着非常重要的作用，因此JNK也被某些学者称为应激活化蛋白激酶。7 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文（2）JNK信号传导通路与膜性肾病的关系经研究证实，JNK信号传导通路与多种疾病的发生和发展密切相关，这些疾病包括免疫炎症反应性疾病、肿瘤或肿瘤相关性疾病、神经系统方面的疾病等。近年来，[34]有研究显示，以JNK为中心的信号传导通路可以被多种因素所激活，如：肿瘤坏死因子-a(TumorNecrosisFactorAlpha，TNF-a)、表皮生长因子(EpidermalGrowthFactor，EGF)、白细胞介素-1(Interleukin-1，IL-1)、G蛋白偶联受体、应激反应(如电离辐射、氧化损伤、热休克和渗透压)等，引起MAP3Ks的活化，激活MAP2K的异构体MKK4和MKK7，接着通过磷酸化激活JNK，激活的JNK最终诱导机体细胞内多种基因和生理等方面的改变。由此可见，JNK信号传导通路在肾脏的免疫炎症反应、应激反应、细胞分化和凋亡等多种疾病的发生与发展过程中，扮演着至关重要的角色，是机体细胞正常状态与疾病状态时一个非常重要的调节靶点。活化的JNK可诱导肾脏的免疫炎症反应，导致膜性肾病的发生。2.NF-kB信号传导通路与膜性肾病（1）NF-kB信号传导通路的组成和信号传导机制［35-37］据国外有关学者报道，核转录因子-kB(NuclearTranscriptionFactorKappaB，NF-kB)是一种能够从多方向进行转录调节的核蛋白转录因子，此核转录因子广泛存在于真核细胞内，通过与免疫球蛋白k链基因中的增强子kB序列进行特异性结合，进而发挥其调控多种生理功能的作用。NF-kB是一个大家族，其中包括：P50，P52，P65，c-Rel和RelB等，它们都包含着一个氨基端Rel的同源结构域（RelHomologyDomain，RHD），此基因的职责是与DNA结合以及二聚化。其活性只在细胞核的抽提物中存在，其中，最主要的2个亚基是P50和P65，并且只有P65在蛋白的羧基末端包含着转录激活的区域。NF-kB信号传导通路包含有受体和与受体近端信号相连接的蛋白，如：IkB激酶复合物(IkBKinases，IKK)，IkB蛋白(KappaBKinases，IKKProteins)和NF-kB复合物(Rel/NF-kB二聚体)。IkB因子是细胞内NF-kB的主要抑制因子，包括有IkBa、IkBβ、IkBζ、IkBε、Bcl-3、p100和p105等，在细胞质中，此因子主要通过与NF-kB二聚体特异性结合，进而发挥其调控NF-kB/IkB信号产生应答的作用。而IkB家族中最主要的成员是IkBa，在接受到来自于细胞外界信号的刺激后，IkBa能否正常的降解，使得其在细胞内的表达水平降低，这一步骤对于NF-kB的8 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文活化起着至关重要的作用。IKK复合体是NF-kB信号传导通路上游重要的组成部分，主要包括IKKa、IKKβ、和IKKγ/NEMO(NF-kBEssentialModulator，NEMO)等。IkBa可磷酸化IkBa丝氨酸32，36；IkBβ可磷酸化IkBβ的丝氨酸19，23，且IkBa和IkBβ皆是IKK复合体的酶作用底物，其中，IkBa的催化效果要优于IkBβ。（2）NF-kB信号传导通路与膜性肾病的关系［38］有研究表明，NF-kB信号传导通路直接参与了肾组织中多种免疫炎症的反应过程。细胞接受到来自于外界的刺激，如转化生长因子-βl(TransformingGrowthFactor-βl，TGF-βl)、TNF-a、白细胞介素(Interleukin，IL)等，多种炎症介质和炎性细胞因子等通过衔接蛋白磷酸化激活IkB激酶复合体，使得IkB磷酸化及降解，最终激活NF-kB，使其在细胞核内发挥着调控相应靶基因的表达或转录的作用。而活化的NF-kB又可进一步诱导肾脏产生和表达多种炎症介质与炎性细胞因子，如单核细胞趋化因子-1(MCP-1)、IL-6、IL-8、IL-1a、IL-1β、TNF-a等，引［35，39-40］起肾脏的免疫炎症反应，导致膜性肾病的发生。（四）膜性肾病的现代医学治疗大量蛋白尿及其持续时间、肾功能损害、高血压、老龄以及男性等是IMN预后不[41]良的危险因素。据Moranne等报道，糖尿病和贫血也是其预后不良的危险因素。在诸多高危因素中，影响IMN患者预后的最重要因素是大量蛋白尿及其持续的时间。据[42]-1Cattran等报道：血肌酐在正常范围内，尿蛋白＜4g·d，维持6个月，为低度危险；-1血肌酐在正常范围内或者接近正常范围时，尿蛋白在4～8g·d，维持6个月，为中度-1危险；肾功能不全，或伴有肾功能恶化时，尿蛋白＞8g·d达6个月，为高度危险。影响膜性肾病患者预后的最重要因素是大量蛋白尿及其持续的时间，因此，其治疗主要以降低蛋白尿为主。蛋白尿的治疗并无固定模式，在临床上要强调个体化的治疗方案及综合治疗，甚至有部分患者需要糖皮质激素联合免疫抑制剂等药物，如糖皮质激素、环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤、环磷酰胺(CTX)、苯丁酸氮芥(CH)、他克莫司、来氟米特、霉酚酸酯类(MMF)、抗CD20单克隆抗体、静脉输注免疫球蛋白(IVIG)、补体抑制剂（抗C5抗体）和雷公藤多甙(TwH)等。1.非特异性治疗主要以饮食控制为主。总的治疗原则是低盐、低脂、以及优质蛋白饮食：限制-1钠盐及水份的摄入量，一般钠盐的摄入量为2～3g·d；予优质蛋白饮食，饮食中蛋9 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文-1-1白质的摄入量宜控制在1.0g·kg·d；饮食中还需要保证有充足的热量，总热量一-1-1般为146.54KJ(35Kcal)·kg·d。此外，针对膜性肾病患者一系列的并发症，可进行对症支持治疗：抗凝或者抗血小板聚集；控制感染；纠正蛋白质和脂质代谢的紊乱；纠正水和电解质平衡的紊乱；补充活性维生素D和钙剂等。还应该避免使用肾毒性的药物。2.血管紧张素转换酶抑制剂（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AngiotensinReceptorBlockers，ARB）类药物经临床证实，ACEI和ARB类药物除了能降低血压外，还能够使肾脏病患者肾小球出球小动脉扩张，降低灌注压，从而非选择性的减少尿蛋白，改善肾功能，起到保护肾脏的作用。3.免疫抑制治疗目前临床常用的免疫抑制治疗方案，主要包括以下几个方面：（1）糖皮质激素近年来，经大量循证医学的研究证据表明，短期和（或者）长期单独口服糖皮质激素，对于诱导膜性肾病患者临床症状的缓解、改善肾功能等方面，均不能取得理想的临床疗效，故不被推荐单独使用。（2）糖皮质激素联合细胞毒类药物经研究证实(循证医学A级)，治疗膜性肾病时，在糖皮质激素的基础上联合细胞毒类药物，能够降低患者的尿蛋白，延长肾脏存活的时间。临床常用的治疗方案如下：方案一：糖皮质激素＋苯丁酸氮芥[43]Ponticelli等进行了一项以甲泼尼龙联合苯丁酸氮芥（MP＋CH），为期6个月周期性治疗膜性肾病（亦称之为意大利方案）的前瞻性随机对照研究。本研究入选的病例均为肾功能无异常的肾病综合征患者，按照随机原则分为治疗组（42例）与-1对照组（39例）。治疗期间，治疗组在第1、3、5月的前3d静脉滴注甲泼尼龙1g·d，-1-1-1-1随后的27d口服泼尼松0.4mg·kg·d，在第2、4、6月则口服苯丁酸氮芥0.2mg·kg·d，总疗程持续6个月。治疗组的对症支持治疗与对照组相同。经过10年的随访研究发现，肾病综合征的缓解率（随访期间，患者的蛋白尿水平维持在非肾病综合征范围）和肾脏的10年存活率，治疗组优于对照组（分别为61%vs33%、92%vs60%），研究结果表10 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文明，MP＋CH具有较好的降低患者尿蛋白、保护肾脏的作用。方案二：糖皮质激素＋环磷酰胺[44]Ponticelli等还进行了一项以甲泼尼龙联合环磷酰胺（MP＋CTX）与MP＋CH-1-1分别治疗膜性肾病的随机对照研究，MP＋CTX组（CTX用法为2.5mg·kg·d）观察病例43例，MP＋CH组（具体用法参考方案一）观察病例44例。研究结果显示，3年内MP＋CTX组患者的蛋白尿水平完全或者部分缓解率是93%，而MP＋CH组是82%；2年内两组的复发率分别是25.0%和30.5%；MP＋CTX组和MP＋CH组两组患者的肾功能都基本保持在正常范围内。此结果提示，CTX和CH均能够降低膜性肾病患者的尿蛋白水平，延缓肾功能的进一步恶化。但是，MP＋CH组因为疗程较长，有[45]14%的患者没能够完成全程治疗，而MP＋CTX组仅为5%。DuBuf-Vereijken等以MP＋CTX方案治疗伴有大量蛋白尿并存在有轻至中度肾功能衰竭的膜性肾病患者，随访7年，研究发现，患者的肾功能基本保持稳定，尿蛋白水平较前明显降低，而病情容易反复（复发率为28%），并且存在着较为严重的副作用（66%的患者出现了骨髓抑[46]制、出血性膀胱炎及感染等）。Jha等通过临床研究也证实，MP＋CTX方案能够抑制肾功能进一步恶化的进程，从而提高膜性肾病患者的生活质量。由此可见，MP＋CTX方案治疗膜性肾病疗效明确，优于MP＋CH方案，其副作用相对而言也比较少，但因其副作用比较严重，亦不容忽视。方案三：糖皮质激素＋硫唑嘌呤[47]Ahuja等以泼尼松联合硫唑嘌呤治疗膜性肾病，随访4年，研究发现，此方案对于膜性肾病患者尿蛋白水平的降低未取得明显的治疗效果，不能够起到改善肾功[48]能、保护肾脏的作用。Goumenos等也进行了类似的研究，并且将随访的时间延长到10年，得到相同的结果。故硫唑嘌呤不被推荐作为在临床上治疗膜性肾病的常规用药。（3）其它的免疫抑制治疗目前，在临床上应用较多的免疫抑制剂主要有：环孢素A（CsA）、他克莫司、来氟米特、霉酚酸酯类（MMF）、静脉输注免疫球蛋白（IVIG）、抗CD20单克隆抗体、补体抑制剂（抗C5抗体）以及雷公藤多甙等。[49]4.KDIGO指南解读：特发性膜性肾病的治疗（1）IMN的起始治疗初次治疗：初次治疗IMN时，建议采用的方案是口服和静脉滴注糖皮质激素（如11 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文强的松、甲泼尼龙等）与口服烷化剂类药物每月周期交替进行治疗，疗程共为6个月（1B），第1、3、5月应用激素，第2、4、6月口服环磷酰胺或者苯丁酸氮芥。具体方-1案如下：第1、3、5月的前3天静脉滴注甲泼尼龙（1g·d），每日1次，连用3d，然-1-1后口服甲泼尼龙（0.5mg·kg·d），连用27d；第2、4、6月口服苯丁酸氮芥（0.15～-1-1-1-10.20mg·kg·d）或者口服环磷酰胺（2.0mg·kg·d），连用30d。本方案的疗效：预防肾病综合征并发症（如血栓形成、加速动脉粥样硬化等），预防CKD与ESRD，延长生命，提高患者的生活质量。在用药过程中，监测血肌酐（SerumCreatinine，Scr）、尿蛋白排泄、血清白蛋白以及白细胞计数，前2个月每2周监测1次，之后每个月监测1次。本方案主要的副反应：性腺损害（精子生成缺乏症、排卵障碍等）、增加机会性感染、病毒性肝炎活动、出血性膀胱炎（仅环磷酰胺）、中毒性肝炎、脱发以及肿瘤（如急性髓性白血病，骨髓增生异常综合征，肾盂、输尿管或者膀胱的移行细胞癌）等。本方案的禁忌证：尿潴留、未得到控制的感染（如乙型肝炎和丙型肝炎、人类免疫缺陷综合征、肺结核、霉菌感染等）、肿瘤（如肺癌、乳腺癌、结肠9癌、皮肤癌等）、无法随访监测的患者，以及血中白细胞＜4×10/L、血肌酐＞309μmol/L等。初始治疗时药物的选择：初始治疗时，建议首选的药物是环磷酰胺，而不用苯丁酸氮芥（2B）。疗效的评定：患者在完成至少2个月的治疗后，肾病综合征没有达到临床上的缓解，不能判定为治疗失败。治疗时间超过6个月仍没有缓解，或者在6个月的治疗过程中，膜性肾病患者出现了肾功能的恶化，或者是发生了与肾病综合征相关的严重的、致残的甚至可能危及患者生命的并发症时，则可以判定为治疗失败（1C）。重复肾活检：患者未出现大量蛋白尿（24h尿蛋白＞15g），而出现了肾功能的迅速恶化时（1～2个月内Scr增加了1倍），要考虑行重复肾脏病理活检穿刺术（未分级）。环磷酰胺（CTX）或者苯丁酸氮芥（CH）：临床上主要根据膜性肾病患者的年龄，以及肾小球的滤过率，来指导和调整环磷酰胺或者苯丁酸氮芥的使用剂量（未分级）。烷化剂：持续每天口服烷化剂类药物治疗膜性肾病，可以取得一定的临床疗效，但在临床实际应用过程中，可能会产生更大的毒性，尤其是此类药物应用的时间大于6个月时（2C）。除上述治疗方案外，另3个临床随机对照研究也发现，单一口服糖皮质激素治疗12 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文膜性肾病所取得的临床疗效并不优于单独对症治疗。糖皮质激素联合烷化剂类药物（如环磷酰胺或苯丁酸氮芥等）治疗膜性肾病，能够有效诱导临床症状的缓解，防止本病进展至ESRD阶段。硫唑嘌呤无论是单独使用还是与糖皮质激素联合使用，治疗IMN时所取得的临床疗效并不理想。治疗膜性肾病时，环磷酰胺（CTX）所产生的不良反应以及毒副反应可能要明显的少于苯丁酸氮芥（CH）。部分或者完全得到缓解的肾病综合征患者，通常长期预后也比较良好，因此，可把持续缓解的肾病状态作为可接受的终点，进而评估治疗的整体效果。部分患者可能在完成治疗方案后12～18个月才能达到部分或者完全缓解，因此，在血清白蛋白水平或者肾脏功能没有恶化、病变没有进展的情况下，患者还应该继续使用ACEI、ARBs以及其他可以降低血压的药物，同时针对膜性肾病的其他临床症状进行对症支持治疗。（2）IMN起始治疗的替代方案——神经钙调素抑制剂（CNI）治疗方案CNI的适应证：在满足起始治疗方案条件的IMN患者，对于其中符合初始治疗方案的标准，而不愿意接受糖皮质激素和烷化剂类药物周期性交替使用的治疗方案，或者对于糖皮质激素和烷化剂类药物存在有禁忌证的患者，推荐使用他克莫司（FK506）、来氟米特或者环孢素A（CsA）进行治疗，周期至少持续6个月（1C）。疗效不佳时停用CNI：使用CNI类药物治疗膜性肾病，治疗周期持续6个月，未达到完全或者有部分缓解者，则建议停用（2C）。CNI的减量和疗程：使用CNI类药物治疗膜性肾病，临床上达到完全或者有部分缓解者，且此类患者在治疗过程中无CNI类药物相关的肾毒性发生，建议在治疗的第4～8周内将CNI类药物的使用剂量减少至初始剂量的50%，且整个治疗过程至少持续12个月（2C）。CNI血药浓度的监测：CNI的血药浓度应在初始治疗期间定期检测，以及一旦出现不明原因的血肌酐升高（大于20%）的情况下进行检测（未分级）。CNI疗法替代糖皮质激素和烷化剂类药物周期性交替使用治疗IMN，在降低患者的尿蛋白水平方面有临床疗效，CNI类药物的治疗周期至少应该使用6个月，整个疗程应该维持6～12个月。治疗膜性肾病时，早期停止使用CNI类药物，复发率相对比较高。-1-1CNI的治疗方案：环孢素A（CsA）：3.5～5.0mg·kg·d，分两次口服，每12-1-1小时1次，与泼尼松（0.15mg·kg·d）合用，维持6个月。推荐从小剂量开始服用，必要时可以逐渐增加使用剂量，以避免患者产生急性肾毒性。对于使用环孢素A（CsA）13 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文可以取得较好临床疗效的患者，建议整个治疗过程至少持续1年的时间。对于临床上达到完全或者有部分得到缓解的患者，尤其是复发率较高的患者，可以考虑长期低-1-1剂量持续使用环孢素A（CsA）（1.5mg·kg·d）。在本方案的整个治疗过程中，建议常规监测患者的肾脏功能，以及环孢素A（CsA）的血药浓度水平。当环孢素A（CsA）的血药浓度水平维持在104～146nmol/L（谷水平）或者333～500nmol/L（服药2h后的水平）之间时，此水平的血药浓度可视为无毒。他克莫司（FK506）：0.05～0.075-1-1mg·kg·d，分两次口服，每12小时1次，联合使用泼尼松，维持6～12个月。推荐从小剂量开始服用，必要时可以逐渐增加使用剂量，以避免患者产生急性肾毒性。（3）IMN初始治疗不被推荐或建议的治疗方案不被推荐作为IMN的初始治疗方案是单一应用糖皮质激素进行治疗（1B），不被建议作为IMN的初始治疗方案是单一应用霉酚酸酯类药物（MMF）进行治疗（2C）。目前，没有循证医学的有关研究证实，单一应用类固醇激素或MMF治疗IMN比一般性的治疗有效，且此类药物的副反应较多。除非是已经使用了糖皮质激素和烷化剂类药物周期性交替进行治疗的方案，或者是使用CNI类药物的治疗方案，应用于MN患者的初始治疗。没有一项相关的研究可以明确表明，此类药物可以持续的有效和安全，故不被推荐或建议作为MN初始治疗的“一线”用药。（4）抵抗初始治疗方案的IMN的治疗对于抵抗糖皮质激素和烷化剂类药物周期性交替进行治疗的方案的IMN患者，推荐采用CNI类药物的治疗方案（2C）；对于抵抗CNI类药物治疗方案的IMN患者，推荐使用糖皮质激素和（或）烷化剂类药物周期性交替进行治疗的方案（2C）。10%-30%的膜性肾病患者会对起始治疗方案不敏感，此类患者易出现肾功能进行性恶化及相关的并发症等，此时可以换成另外一种起始治疗方案。当IMN患者的肾功能进行性恶化时，我们常常需要考虑一些额外的病因。IMN患者在服用利尿剂、抗生素或者非甾体类抗炎药等药物时，易发生急性间质性肾炎，可能会出现肾功能的进行性恶化。新月体性肾小球肾炎合并有抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性或者抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性的患者，也有极大的可能会出现大量蛋白尿。肾脏病理活检穿刺术对于明确肾病综合征的病理学诊断通常是很有必要的，并且，合并有急性间质性肾炎的患者在服用大剂量的糖皮质激素（如泼尼松等）后，新月体性肾小球肾炎的患者在口服相当剂量的免疫抑制剂后，肾功能才可能得以完全恢复。14 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文（五）膜性肾病的中西医结合治疗在膜性肾病的西医治疗中，糖皮质激素联合免疫抑制剂能够有效降低患者的尿蛋白，而其严重的不良反应限制了该疗法在临床上的实际应用；神经钙调素抑制剂（如他克莫司、环孢素A等）可以取得较好的临床疗效，停药后却容易复发。近年来，经大量临床研究证实，在糖皮质激素或者联合免疫抑制剂治疗膜性肾病的同时，积极配合中药治疗，要明显优于单纯使用西药的治疗效果。中医药治疗膜性肾病有着较好的疗效，与糖皮质激素或免疫抑制剂联合使用具有增效和减毒的作用。[50-52]有学者建议，治疗膜性肾病时可以根据其不同的发展阶段配合中药治疗。在应用糖皮质激素治疗的初始阶段，机体阴虚火旺，此阶段配合服用滋阴降火汤等方药，因服用大剂量糖皮质激素所带来的不良反应则可以大幅度减少；而在糖皮质激素减量阶段或小剂量药物维持的阶段，或者是联合免疫抑制剂治疗时，易致机体气阴两虚或者脾肾阳(气)虚，此阶段配合中药治以益气养阴或者益气温阳，则能够有效拮抗外源性激素的反馈抑制作用，明显降低机体对于糖皮质激素的依赖性作用，防止出现激素撤减综合征。而对于糖皮质激素敏感性较差或者出现了耐药性的患者，治疗时配合中药治以培补脾肾，佐以益气活血之法，能够降低尿蛋白的排泄，延缓膜性肾病患者肾[53]功能进一步恶化的进程。李秋芬教授认为，膜性肾病的主要病因病机是气虚血瘀，在应用糖皮质激素联合细胞毒类药物治疗的基础上，配合以补阳还五汤治疗，观察了32例膜性肾病患者，结果显示，此治疗方案的总有效率高达87.50%。此外，膜性肾病患者的血液多为高凝状态，极易形成血栓，故治疗时可考虑配合活血化瘀之法。阳晓[54][55]教授主张活血化瘀法贯穿于膜性肾病整个治疗过程的始终。祝领旗教授等通过临床研究发现，糖皮质激素治疗膜性肾病时（观察病例20例）配合川芎嗪注射液，结果[56]显示，此治疗方案的总有效率是85%，明显优于西药对照组（50%）。金周慧教授等通过治疗原发性膜性肾病患者70例的临床观察，结果显示，在糖皮质激素和细胞毒类药物的基础上联合中药治疗，此治疗方案的总有效率高达88%，单纯使用中药治疗的总[57]有效率也达到了85%。俞东容教授等通过研究发现，在治疗膜性肾病时采用中西医结合疗法，可明显减少糖皮质激素和细胞毒类药物的不良反应，大幅度提高临床缓解率。[58]蓝健姿教授等通过临床观察发现，对照组（单纯的西药治疗）中尿蛋白的降低水平没有治疗组（中西医结合治疗）明显，而两组患者的肾功能均无明显改变。另外指出，积极控制膜性肾病患者的血压水平、降低胆固醇，与减少尿蛋白所取得的效果一样，均可明显的提高疗效和改善预后。在糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗膜性肾病的同时，积极配合中药治疗，要明15 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文显优于单纯使用西药的治疗效果。因此，国内多数学者主张中西医结合治疗膜性肾病，充分发挥出祖国传统医学治疗膜性肾病的特色和优势。16 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文材料与方法一、实验材料（一）实验动物清洁级雄性Wistar大鼠50只，体重：200±20g，产地：哈尔滨医科大学附属第二医院实验动物中心，实验动物合格（许可）证号：SCXK(黑)2013-001。（二）实验药物及化学试剂芪楼固肾方：黄芪、重楼、山药、菟丝子、金樱子、薏苡仁、土茯苓、水蛭、益母草、白花蛇舌草。由黑龙江省中医药科学院制剂室提供。雷公藤多甙片：浙江普洛康裕天然药物有限公司，规格：10mg*50片/瓶，批准文号：国药准字Z33020778。牛血清白蛋白（BSA）：Sigma公司，规格：5g/瓶。N-叔丁氧羰基-N-甲基乙二胺盐酸盐（EDA）：Sigma公司，规格：100ml/瓶。1-乙基-(3-二甲基氨基丙基)碳二亚胺盐酸盐（EDC）：Sigma公司，规格：100g/瓶。羊毛脂：天津市永大化学试剂有限公司，规格：500ml/瓶。液体石蜡：天津市科密欧化学试剂有限公司，规格：500ml/瓶。24h尿蛋白定量试剂盒：南京建成生物工程研究所，规格：96T/盒。白蛋白测定试剂盒：南京建成生物工程研究所，规格：96T/盒。胆固醇测定试剂盒：南京建成生物工程研究所，规格：96T/盒。甘油三酯测定试剂盒：南京建成生物工程研究所，规格：96T/盒。尿素氮测定试剂盒：南京建成生物工程研究所，规格：96T/盒。血肌酐测定试剂盒：南京建成生物工程研究所，规格：96T/盒。（三）实验仪器台式冷冻干燥机（FD-1）：上海楚柏实验设备有限公司。电子天平：上海精科天秤厂。台式离心机：湘仪离心机TDZ4A-WS。全自动生化分析仪：日本OLYMPUS公司。电镜：日立H-7650。组织包埋机：德国ThermoHistostar。17 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文石蜡切片机：德国ThermoHM340E。研究型显微镜：日本OLYMPUSBX60。显微摄像系统：日本OLYMPUSDP72。（四）实验环境实验地点：哈尔滨医科大学附属第二医院实验动物中心三级动物实验室，温度：18℃～29℃，相对湿度：40%～70%，清洁级：2级。二、实验方法（一）动物模型制备1.C-BSA的制备参照Border法，将67m1EDA加入500ml双蒸水中混匀，缓慢加入6M的盐酸约340ml，调节pH至4.75，保持溶液在25℃；取BSA5g溶于25m1双蒸水，缓慢加入EDA溶液中，不断搅拌，恒温25℃，加入1.8gEDC，2h后用pH为4.75的醋酸缓冲液30ml终止反应，即得C-BSA溶液。4℃的双蒸水中透析72h(每3～5h换水1次)，经冷冻干燥机充分冷冻干燥，即得到C-BSA冻干粉剂，测得其等电点为9.00。-20℃保存备用。2.弗氏不完全佐剂的制备取25ml羊毛脂和50ml液体石蜡充分混合均匀，置于恒温水浴锅中共热至70℃，边加热时边振摇，即得到弗氏不完全佐剂。高压灭菌，4℃保存备用。3.C-BSA膜性肾病大鼠模型的建立将50只雄性wistar大鼠进入实验室后适应性饲养一周。在实验开始前，将实验的大鼠置于代谢笼内留尿，采用尿蛋白试纸测定每只大鼠的尿蛋白为阴性后，按照随机原则，选取其中10只大鼠做为空白对照组，将剩余的40只大鼠进行造模。预免疫：参照Border法改良法对大鼠进行预免疫。称取C-BSAl00mg溶于3.75ml生理盐水中，与弗氏不完全佐剂26.25ml混匀，超声乳化，得到乳化液。于大鼠腋窝、腹股沟等处多点皮下注射，每只注射0.3ml的超声乳化液，每点注射不得超过0.05ml，每日1次，总计进行预免疫7次。空白对照组仅以等体积的生理盐水与弗氏不完全佐剂按照上述比例乳化后进行皮下注射。造模：正式免疫大鼠在预免疫1周后，隔日1次在大鼠的尾静脉注射C-BSA，7mg/只，每周3次，共计12次。空白对照组仅以等体积的生理盐水进行尾静脉注射。造模后，将实验大鼠留尿测得尿蛋白量，证实膜性肾病造模成功。（二）分组给药18 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文雄性Wistar大鼠共50只，随机分为五组：空白对照组（n=10）、模型对照组（n=10）、雷公藤多甙片组（n=10）、芪楼固肾方低剂量组(以下简称中药低剂量组)（n=10）、芪楼固肾方高剂量组(以下简称中药高剂量组)（n=10）。对五组的每只大鼠分别进行编号后，置于笼内饲养。造模成功后，分别采用芪楼固肾方（中药治疗组）以及雷公藤多甙片进行治疗。大鼠给药的剂量按照人与大鼠间体表面积折算等效剂量而得，具体给药剂量如下：中药低剂量组为临床等效组，按26.1g/kg/d灌胃；中药高剂量组为其4倍，按104.4g/kg/d灌胃；雷公藤多甙片组按照8.1mg/kg/d灌胃。模型对照组和空白对照组仅分别给予等体积的蒸馏水灌胃。每周称量大鼠的体重，按照大鼠体重的具体变化，适时增减给药的剂量。共持续治疗56天。期间大鼠自由进食、饮水。（三）实验标本的采集1.24h尿蛋白定量实验各组在造模成功后，在第1天、4周、8周清晨用代谢笼分别收集每只大鼠24h的尿液，离心(3500r/min、3～5min)，取得上清液，置于-80℃冰箱中保存备用，在实验结束之后，待测每只大鼠的24h尿蛋白定量。2.生化指标每只大鼠分别在实验开始时和实验结束后取血2ml（实验开始时于眼内眦用毛细玻璃管取血，实验结束后用戊巴比妥钠麻醉于腹主动脉取血），离心(3500r/min、15min)，分离出血清，置于-80℃冰箱保存备用，待测血清ALB、CHOL、TG、BUN、Scr等。3.光镜、电镜和免疫组化（JNK、NF-kB）在第8周实验结束后，于代谢笼内留取每只大鼠24小时的总尿量，次日禁食水12小时，然后常规消毒，用戊巴比妥钠（1～2ml/200g）麻醉，于腹主动脉取血后，迅速摘取双侧肾脏，用生理盐水冲洗干净。将一侧肾脏立即投入4%的多聚甲醛溶液中固定，以备光镜和免疫组化检测（JNK、NF-kB）。将另一侧肾脏立即投入2.5%的戊二醛溶液中固定，以备电镜观察。（四）观察项目与方法1.一般状态观察观察项目包括：精神状态、毛色、反应、饮食以及尿量等变化情况。2.实验室检查大鼠的24h尿蛋白定量，血清ALB、CHOL、TG、BUN、Scr等检查，均由黑龙江省19 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文中医药科学院药物研究所生化分析实验室测得。3.肾组织病理学改变由黑龙江省中医药科学院病理科与黑龙江中医药大学光镜室共同完成。（1）马松三色（Masson）染色具体实验步骤：①切片脱蜡入水；②铁苏木素混合液5分钟，流水稍洗；③1%盐酸酒精分化，流水充分冲洗；④丽春红溶液10分钟，流水稍冲；⑤磷钼酸5分钟，不洗，苯胺蓝复染5分钟，1%冰醋酸1分钟；⑥切片各级酒精脱水，二甲苯透明，树脂封片。（2）六胺银（PASM）染色具体实验步骤：六胺银液的配制：A液3%六次甲基四胺水溶液5mlB液2.5%硝酸银水溶液0.5ml使用时，A液+B液，摇晃，变清，再加2.5%四硼酸钠1.5～2ml，加蒸馏水至30～40ml。具体的实验步骤：①切片脱蜡入水；②高碘酸溶液氧化15分钟，流水充分冲洗；③将现配制的六胺银工作液放入62℃水浴箱预热10分钟；④切片放入62℃六胺银工作液中，恒温作用30-60分钟，流水冲洗；⑤硫代硫酸钠溶液处理三分钟，流水冲洗；⑥伊红复染1分钟；⑦切片各级酒精脱水、二甲苯透明、树脂封片。（镜下，肾小球基底膜呈黑色）4.免疫组化法测定肾组织中JNK及NF-kB的表达由黑龙江省中医药科学院病理科和哈尔滨医科大学解剖教研室协作完成。免疫组织化学技术具体步骤如下：（1）试剂配制：①0.01mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）Na2HPO4·12H2016.15g20 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文NaH2PO4·2H202.25gNaCl40g双蒸水至5000mL②枸橼酸（PH6.0）A液枸橼酸21.01g蒸馏水1000mlB液枸橼酸钠29.41g蒸馏水1000ml使用时：取9mlA液+41mlB液，溶于450ml蒸馏水中。（2）免疫组化的具体实验步骤：①烤片：温度为58～60℃，时间为2～3h；②脱蜡：分别在二甲苯Ⅰ和Ⅱ中浸泡15～30min；③水化：下行梯度乙醇（100%Ⅰ、100%Ⅱ、90%、80%、70%）复水各5min；④PBS漂洗：5min×3次；⑤抗原修复：枸椽酸高压加热修复法；⑥PBS漂洗：5min×3次；⑦正常血清封闭液中，于室温条件下孵育10～20min，去掉多余的液体，不洗；⑧滴加一抗，4℃过夜；⑨PBS漂洗：5min×3次；⑩滴加二抗，37℃1h；⑪PBS漂洗：5min×3次；⑫室温条件下DAB显色，镜下控制显色的程度，时间为5～10min，蒸馏水洗涤；⑬苏木素复染，时间一般为5～10s，用自来水返蓝；⑭脱水：上行梯度乙醇（70%、80%、90%、100%Ⅰ、100%Ⅱ）脱水各5min；⑮透明：二甲苯Ⅰ和Ⅱ各10min；⑯树脂封片后镜下观察。三、统计学处理实验结果采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。实验数据以均数±标准差（x±S）表示，多组间比较采用单因素方差分析，方差齐时，组间两两比较采用LSD法，，方差不齐时，采用DunnettsT3检验进行统计学分析。21 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文四、实验结果（一）一般状态的观察空白对照组大鼠毛色光泽，活动正常，反应敏捷，精神状态良好，饮食与饮水正常，大便成形，呈颗粒状。其余4组大鼠在实验期间，在不同程度上，均出现了毛发灰暗欠光泽，活动量少，喜拱背扎堆，倦怠蜷卧，反应迟钝，精神不振，体重增长缓慢，饮食与饮水量减少，尿量减少，大便稀溏等。上述表现尤以模型对照组最为明显，部分大鼠在实验的中后期，甚至出现了腹部胀大、会阴部水肿等症状。本动物实验在进行过程中，死亡3只大鼠：芪楼固肾方低剂量组和雷公藤多甙片组因灌胃操作不当各死亡1只，空白对照组因撕咬死亡1只。（二）第1天、4周、8周各组大鼠24h尿蛋白定量的比较情况表1各组大鼠24h尿蛋白定量（mg/24h）的比较（x±S）组别数量1天4周8周空白对照组99.77±1.459.74±1.579.71±1.52■模型对照组10138.93±19.01155.37±18.42177.36±18.12■●▲★▲雷公藤多甙片组9137.86±19.23121.57±17.26105.94±17.01■●▲◆★▲◆中药低剂量组9138.24±20.13113.73±15.4289.81±13.19■●▲▼★▲▼中药高剂量组10139.37±18.17123.97±19.39106.68±17.43■●注：治疗前，与空白对照组比较：P＜0.01；与模型对照组比较：P＞0.05；★▲治疗后与治疗前比较：P＜0.01；与模型对照组比较：P＜0.01；◆▼与雷公藤多甙片组比较：P＜0.05；与雷公藤多甙片组比较：P＞0.05。由表1可见：造模的各组与空白对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01），说明本实验造模成功；造模成功的各组之间比较，无统计学意义（Ρ＞0.05），说明四组之间无显著性差异，具有可比性；各治疗组治疗后与治疗前比较，有统计学意义（Ρ＜0.01），说明大鼠的24h尿蛋白定量均较治疗前有不同程度的降低；治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01）；中药高剂量组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）；中药低剂量组与雷公藤多甙片组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）。（三）治疗前后各组大鼠血清中白蛋白（ALB）水平的比较情况表2治疗前后各组大鼠ALB（g/L）水平的比较（x±S）组别数量治疗前治疗后空白对照组938.47±1.3739.23±1.2922 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文模型对照组1026.43±2.3224.76±2.01★▲雷公藤多甙片组926.73±1.4932.23±2.04★▲◆中药低剂量组926.98±2.2735.71±2.17★▲▼中药高剂量组1027.03±2.5732.09±1.98★▲注：治疗后与治疗前比较：P＜0.05；与模型对照组比较：P＜0.01；◆▼与雷公藤多甙片组比较：P＜0.05；与雷公藤多甙片组比较：P＞0.05。由表2可见：各治疗组治疗后与治疗前比较，有统计学意义（Ρ＜0.05），说明大鼠的血清白蛋白水平均较治疗前有不同程度的提升；治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01）；中药高剂量组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）；中药低剂量组与雷公藤多甙片组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）。（四）治疗前后各组大鼠血清中胆固醇（CHOL）和甘油三酯（TG）的比较情况表3治疗前后各组大鼠CHOL（mmol/L）和TG（mmol/L）的比较（x±S）组别数量CHOLTG治疗前治疗后治疗前治疗后空白对照组97.34±2.177.52±2.191.55±1.231.62±1.37模型对照组1010.63±3.3410.97±3.183.79±1.133.91±1.31★▲★▲雷公藤多甙片组910.29±2.349.83±2.973.73±1.393.49±1.25★▲▼★▲▼中药低剂量组910.32±2.149.97±2.093.98±1.153.71±1.29★▲▼★▲▼中药高剂量组109.95±2.329.39±3.143.53±2.133.34±1.42★▲注：治疗后与治疗前比较：P＞0.05；与模型对照组比较：P＞0.05；▼与雷公藤多甙片组比较：P＞0.05。由表3可见：各治疗组治疗后与治疗前比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）；治疗组与模型对照组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）；中药治疗组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）。（五）治疗前后各组大鼠血清中尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）的比较情况表4治疗前后各组大鼠BUN（mmol/L）和Scr（μmol/L）的比较（x±S）组别数量BUNScr治疗前治疗后治疗前治疗后空白对照组96.35±1.276.55±1.3679.93±12.1278.36±12.31模型对照组106.98±0.926.97±0.7378.59±8.1778.03±6.1423 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文★▲★▲雷公藤多甙片组97.12±0.796.94±1.0379.24±7.3778.85±8.43★▲▼★▲▼中药低剂量组97.03±0.886.85±0.9378.32±7.2977.58±8.21★▲▼★▲▼中药高剂量组106.79±1.076.59±1.1280.97±8.0579.31±8.39★▲注：治疗后与治疗前比较：P＞0.05；与模型对照组比较：P＞0.05；▼与雷公藤多甙片组比较：P＞0.05。由表4可见：各治疗组治疗后与治疗前比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）；治疗组与模型对照组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）；中药治疗组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）。（六）大鼠肾脏组织病理学的改变情况1.大鼠肾组织光镜的结果空白对照组大鼠的肾小球无明显改变，肾小球基底膜未见增厚，上皮下未见嗜复红蛋白的沉积。模型对照组大鼠的肾小球体积明显增大，球内细胞明显增多，毛细血管壁明显增厚，肾小管内有较多的红细胞，肾小球基底膜弥漫性增厚，可见节段性钉突形成，上皮下可见较多嗜复红蛋白的沉积。其余三组的肾小球基底膜均有病理学改变，经过治疗后，与模型对照组比较，均有不同程度的减轻，其中以中药治疗组改善最为明显，两组上皮下可见极少量嗜复红蛋白的沉积，但中药低剂量组肾小球基底膜节段性轻度增厚，中药高剂量组肾小球基底膜弥漫性轻度增厚，说明中药低剂量组要略优于中药高剂量组。雷公藤多甙片组肾小球基底膜弥漫性增厚的程度较上述两组明显，有少许节段性钉突形成，上皮下可见少量嗜复红蛋白的沉积。2.大鼠肾组织电镜的结果空白对照组大鼠的肾小球基底膜未见增厚，上皮下未见电子致密物的沉积，足突未见融合，上皮细胞的结构和形态完整。模型对照组大鼠的肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下大量电子致密物沉积，呈大团块状分布，周围包绕着新生的基底膜样物质，足突弥漫性融合，上皮细胞的结构和形态改变明显，内见较多聚集的微丝，微绒毛化明显，其完整性被破坏。其余三组的肾小球基底膜均有病理学改变，经过治疗后，与模型对照组比较，均有不同程度的减轻，其中以中药治疗组改善最为明显，两组肾小球基底膜轻度增厚，上皮下极少量电子致密物沉积，成小块状稀疏性分布，无钉突形成，足突小部分融合，上皮细胞的结构和形态未见明显改变。雷公藤多甙片组肾小球基底膜弥漫性增厚的程度较上述两组明显，上皮下少量电子致密物沉积，成团块状分布，可见节段性钉突形成，足突部分融合，上皮细胞的结构和形态发生了改变，胞浆丰富，24 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文含较多细胞器，其完整性被破坏。（七）治疗后各组大鼠肾组织JNK免疫组化检测结果的比较情况表5治疗后各组大鼠肾组织JNK免疫组化检测结果的比较（x±S）组别数量平均灰度值平均光密度空白对照组9173.5±2.130.183±0.007模型对照组10159.4±2.090.232±0.019▲▲雷公藤多甙片组9165.68±4.290.211±0.011▲▼▲▼中药低剂量组9166.9±3.170.215±0.017▲▼▲▼中药高剂量组10165.93±4.030.216±0.013▲注：治疗组与模型对照组比较：P＜0.05；▼治疗后与雷公藤多甙片组比较：P＞0.05。说明：平均灰度值为数字图像中颜色的深浅度，灰度值越高，表示阳性物表达的量越少；平均光密度为多个视野的平均值，光密度越强，则表示阳性物表达的量越多。（此说明同样适用于表6）由表5可见：各治疗组治疗后，大鼠肾组织JNK表达的水平均较治疗前有不同程度的降低，治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）；中药治疗组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）。（八）治疗后各组大鼠肾组织NF-kB免疫组化检测结果的比较情况表6治疗后各组大鼠肾组织NF-kB免疫组化检测结果的比较（x±S）组别数量平均灰度值平均光密度空白对照组9168.3±1.250.172±0.005模型对照组10150.37±1.170.223±0.008▲▲雷公藤多甙片组9160.07±4.110.199±0.006▲▼▲▼中药低剂量组9161.7±3.220.203±0.013▲▼▲▼中药高剂量组10159.5±3.350.202±0.017▲注：治疗组与模型对照组比较：P＜0.05；▼治疗后与雷公藤多甙片组比较：P＞0.05。由表6可见：各治疗组治疗后，大鼠肾组织NF-kB表达的水平均较治疗前有不同程度的降低，治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05）；中药治疗组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05）。25 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文讨论一、膜性肾病病理模型的探讨与建立膜性肾病的发病机制十分复杂，所以建立一种比较理想的膜性肾病实验动物的病理模型，对于研究其发生和发展机制，以及探寻肾小球基底膜结构和形态的变化进程，都具有十分重要的意义。目前，普遍接受的膜性肾病实验动物病理模型的建立，有两种方法：一种是建立[60]Heymann大鼠肾炎模型（HN），此病理模型的病理类型和临床过程与人类膜性肾病的病理类型和临床过程十分相似，作为研究人类膜性肾病的实验动物病理模型使用了将近有四十年。此病理模型的建立，主要包括有主动型与被动型两种方式：一种是用肾皮质匀浆及Freund佐剂免疫大鼠，于实验的6～8周出现了大量的蛋白尿，并且观察到主动免疫大鼠的肾组织中有膜性肾病样的病理学改变，利用此方法诱导形成的实验动物病理模型称为主动型Heymann肾炎；另一种方法则是使用同源或者异源的抗肾皮质抗体被动的免疫大鼠，同样可以出现大量的蛋白尿，被动免疫大鼠的肾组织中也出现了膜性肾病样的病理学改变，利用此方法诱导形成的实验动物病理模型称为被动型Heymann肾炎。在Heymann大鼠肾炎模型中，megalin作为致病抗体的靶抗原，在膜性肾病的发生和发展过程中，起着形成免疫复合物，激活补体，并且产生蛋白尿的作用。而在人类膜性肾病患者的肾小球中却并没有发现megalin抗原成分的存在，且在人体内也未能够发现megalin抗体成分存在的依据。由此可见，Heymann大鼠肾炎病理模型的病理表现虽然与人类膜性肾病患者的病理表现极为相似，但是仍具有一定的局限性。另一种膜性肾病实验动物病理模型的建立方法，是运用阳离子化牛血清白蛋白[61]（C-BSA）来复制膜性肾病的病理模型，此方法是目前在研究膜性肾病实验动物病理模型领域中应用最为广泛的一种。此病理模型建立的基本原理是：阳离子化的牛血清白蛋白带有正电荷，肾小球基底膜毛细血管富含负电荷，通过电荷结合的方式，二者互相结合，进一步再与来自于循环中的抗体相结合，导致肾小球基底膜形成免疫复合[59]物的沉积，改变了肾小球基底膜形态的完整性，从而导致膜性肾病的发生。王慧等通过实验研究证实，给予C-BSA13mg/kg复制出膜性肾病大鼠病理模型的病理特征更为典型，其肾小球基底膜明显增厚，钉突形成，以及电子致密物的沉积等一系列病理特征尤为明显，同时，此病理模型还成功复制出了膜性肾病患者临床表现中典型的高26 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文脂和高凝状态。此种方法复制出的膜性肾病实验动物病理模型，成模效果最佳，模型较稳定，临床表现典型，更加的相似于人类膜性肾病的患者，对于复制膜性肾病实验动物的病理模型实用性很强，可重复性相对也比较高，并且，C-BSA的给药剂量与膜性肾病的病理分期是成正相关的，因此，C-BSA模型被认为是一种研究膜性肾病的发病机理和药物防治非常理想的病理模型。本实验运用了C-BSA复制膜性肾病的方法，造模成功率高，并发症少，存活率高，并降低了实验的成本，具有操作简单、快捷、经济、有效、安全等优势。二、阳性对照药物的选择雷公藤制剂被公认为对于肾小球肾炎患者具有减少蛋白尿的排泄、消除水肿、改善肾功能以及保护肾脏等作用。国内有关学者于20世纪80年代初就已经做出了以雷公藤提取物TⅡ（相当于现在的雷公藤多甙片）治疗肾小球肾炎的临床研究和实验研究[62]相关的报道，雷公藤制剂（主要是雷公藤多甙片）已经成为临床上治疗肾小球肾炎的常用药物。有研究发现，雷公藤多甙片可以降低肾小球肾炎患者尿蛋白的排泄，减轻肾小球滤过膜滤过屏障的损伤，改善肾脏血流动力学，改善微循环，减轻肾小球的免疫炎症反应和肾小球基底膜的增厚情况，从而可以减轻和恢复肾组织的病理损伤，延缓肾组织进一步损伤的进展过程，起到改善肾功能、保护肾脏的作用。由此可见，雷公藤多甙片在治疗肾脏疾病方面能够取得较好的临床疗效，故本实验选用此种药物作为阳性对照药物。三、芪楼固肾方的立方依据及组方分析（一）芪楼固肾方的立方依据导师认为，膜性肾病最基本的病因病机是本虚标实，其中，脾肾两虚为本虚，水湿、湿热、瘀血为标实。导师认为，脾肾两虚为膜性肾病发生的根本。脾虚则不能运化水湿，肾虚则不能蒸化津液，致使水湿内停，泛溢肌肤而发为水肿；脾虚失于升清，肾虚失于封藏，开合失司，精微下泄而发为蛋白尿。脾为后天之本，脾虚日久则后天之本不充；肾为先天之本，肾虚日久则温煦滋养失职，二者互相影响，致使病情胶着难解，病势缠绵难愈。故导师认为，脾肾两虚是导致膜性肾病发病的根本，且贯穿在其发生和发展过程的始终。水湿、湿热、瘀血等一系列病理性实邪则为其致病因素。水湿内停，郁久必化热，而致湿热内蕴；湿热日久，上可困遏于中焦，致脾失于运化，不能升清降浊，湿热下注，阻碍肾之气化封藏，终致水湿泛溢，精微下注。湿热阻遏三焦气机，气滞27 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文不行，伤津耗气，使津亏气虚。气行则血行，气滞则血行不畅，气虚则运血无力，津亏则生血无源，均可致脉络瘀阻，瘀血乃成。湿热互结，血瘀水停，致使病势缠绵难愈。导师根据此病因病机，临床常以益气健脾固肾、解毒祛湿通络为膜性肾病的治疗原则，健脾补肾以培护根本，清热解毒利湿以祛邪，活血化瘀以祛除胶结，正盛则邪去，邪去则正安，标本兼治，扶正祛邪。（二）芪楼固肾方的组方分析1.芪楼固肾方的药物组成黄芪、重楼、山药、菟丝子、金樱子、薏苡仁、土茯苓、水蛭、益母草、白花蛇舌草。2.芪楼固肾方的配伍分析本方以黄芪为君药。黄芪味甘，性温，归肺、脾二经，具有益卫固表、补气升阳、利水消肿、托毒生肌之功效，为大补元气之要药。《珍珠囊》中言：“黄芪甘温纯阳，益元气，补诸虚，壮脾肾”。膜性肾病患者常因气虚而出现温煦乏源、固摄无权、防御不固、气化不足以及推动无力等一系列病理表现，黄芪可益气固表，御邪入侵。与活血通络药物合用时，黄芪“逐五脏间恶血……益气，利阴气”，具有益气活血之功。导师认为，应以益气健脾补肾为膜性肾病总的治疗原则。脾健则水湿得以运化，温补肾阳则得以化气行水，而滋补肾阴则先天之本得以化源充足，后天之本得以强健，一身之根本得以培护，正盛则邪去，邪去则正安，人身之疾则可无忧。重楼亦为君药。重楼又名七叶一枝花、蚤休，味苦，性微寒，归肝经，具有清热解毒、利水渗湿、消肿止痛之功效。《本草正义》中言：“蚤休，乃苦泄解毒之品，濒湖谓足厥阴经之药，盖清解肝胆之郁热，熄风降气，亦能退肿消痰，利水去湿。”膜性肾病正虚邪恋，治疗时当以扶正与祛邪并重，补益药与解毒药和用，正盛则邪去，扶正而不留邪，邪去则正安。山药、菟丝子、金樱子三者共为臣药，起固肾、益气、涩精之效。山药味甘，性平，归肺、脾、肾三经，具有平补脾肺肾三脏、益气养阴之功效。《本经》言：“主治伤中，补虚羸，除虚热邪气，补中益气力，长肌肉。”《本草纲目》记载：“益肾气，健脾胃。”山药与黄芪合用，共奏益气健脾补肾之功，可鼓舞脾气，升清降浊，肾气得固，肾精得以贮存和封藏，尿中蛋白得以消除。菟丝子味甘，性温，归肝、脾、肾三经，具有温补肾阳、益气养阴、固精缩尿之功效。《本经》云：“补不足，益气力。”《药品28 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文化义》言：“菟丝子，性味甘平，取子主于降，用之入肾，善补不收，益阴而固阳。”正如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”金樱子味酸涩，性平，归肾、大肠、膀胱三经，具有涩肠止泻、固精缩尿之功效。《本草备要》言：“酸涩，入脾、肺、肾三经，固精秘气，治变泄遗精，泄痢便数。”膜性肾病患者病程日久，反复发作，迁延难愈，久之脾肾两脏俱伤，导致脾肾之气俱虚。脾失升清，肾失封藏，精关为之不固，开合失司，终致精微下泄，尿中蛋白久而不消。故治宜健脾固肾涩精，以增强脾气之升清，肾气之摄纳等功能，达到清除尿中蛋白的目的。山药益气滋肾固精，菟丝子甘温以填肾精，金樱子酸涩以固摄精气，三药合用，则肾气得固，精气得充，蛋白得除。薏苡仁、土茯苓二者共为佐药，助黄芪益气健脾祛湿，利水消肿。薏苡仁味甘，性微寒，归肺、胃、脾三经，具有健脾止泻、利水渗湿、清热排脓、祛湿除痹之功效。《本草新编》云：“薏仁最善利水，不至耗损真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之。”土茯苓味甘，性平，归肝、胃二经，具有利水渗湿、清热解毒之功效。《本草纲目》云：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛。”膜性肾病患者病程日久，反复发作，缠绵难愈，易致脾肾两脏俱虚，脾虚则运化失司，水谷精微不得正常输布，水湿停聚不行而发为水肿；肾虚则不能化气行水，膀胱气化失常，开阖不利，终致水液内停，发为水肿。薏苡仁、土茯苓味淡，二者与黄芪合用，共奏渗利水湿、通利小便之功，则水肿得除。水蛭、益母草二者亦为佐药，共奏逐瘀通络、活血利水之功。水蛭味苦、咸，性平，具有通经消癥、破血逐瘀之功效。益母草味辛、苦，性微寒，归肝、心、膀胱三经，具有利尿消肿、活血祛瘀之功效。《本草纲目》言：“活血破血，调经解毒。治胎漏难产，……打扑内损瘀血。”瘀血在膜性肾病的发生和发展过程中形成，同时又使其病机更为复杂，故治宜流畅气血、疏通脉络，营血精微得以正常运行，则水肿得消，蛋白尿得除。水蛭通络活血，破血逐瘀，治血之蓄而不行；益母草善活血而利水，能行血而不伤新血。二者相合，共奏活血利水，逐瘀通络之功，血行则气畅，气畅则水流，水流则湿毒之邪易清，则病情自愈。白花蛇舌草为佐药，与重楼合用，助重楼利湿通淋、清热解毒之功。白花蛇舌草味甘、微苦，性寒，归胃、大肠、小肠三经，具有活血化瘀、利尿通淋、清热解毒之功效。湿热毒邪既可由外感湿热邪毒郁遏肌表内归脏腑形成，又可因水湿内停郁而化热所形成，作为膜性肾病的致病因素，又作为脾肾气虚、水湿内停的病理产物，留于29 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文体内，耗伤正气，使其病情更显胶着难解。白花蛇舌草能利尿通淋，清热解毒，与重楼相佐，则湿热毒邪易祛，病情易愈。统观全方，膜性肾病的病因病机以脾肾两虚为本，水湿、湿热、瘀血等一系列病理实邪为标，本虚标实，故治以益气健脾固肾、解毒祛湿通络，正盛则邪去，邪去则正安，扶正祛邪，标本兼治。3.芪楼固肾方组成药物的现代药理学研究[63]黄芪：黄芪多糖能够促进细胞因子的分泌，诱导正常机体形成抗体，具有调节免疫的生理作用；可以改善淋巴细胞的变性和坏死，对于使用免疫抑制剂所造成的免疫功能低下者，有着明显的保护作用，是具有双向调节能力的免疫调节剂；增强细胞的生理代谢，具有抗衰老作用。[64]重楼：含有氨基酸、黄酮苷、甾酮、脱皮激素等多种化合物，能够减轻肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物的沉积，抑制肾小球基底膜上皮细胞外基质的分泌，调控肾脏核转录因子NF-kB的表达；具有镇静，镇痛，抗菌，消炎，止血，抗肿瘤等功效。重楼皂苷Ⅱ具有调节免疫的作用。[65]山药：减轻肾缺血再灌注损伤；清除活性氧自由基；降低血糖、血脂；具有免疫调节及抗肿瘤、抗突变等作用。[66]菟丝子：强壮生殖系统；扩张冠状动脉，增加冠脉的血流量，改善心肌缺血；保护肝脏；改善淋巴细胞的增殖反应，具有调节免疫的作用。[67]金樱子：具有收敛、止汗、止泻等作用；对抗实验性粥样硬化；抗衰老；具有抗菌、抗病毒等作用。[68]薏苡仁：薏苡仁的提取物能够特异性抑制NF-kB信号传导通路诱导的基因转录功能，可以有效抑制NF-kB信号传导通路中的一个主要信号传导介质（即蛋白激酶C）的生物活性；提高机体免疫力；降低血糖；调节血脂代谢；抗炎镇痛；抑制骨质疏松等。[69]土茯苓：抗癌；能够有效抑制硒谷胱甘肽过氧化物酶、心肌超氧化物歧化酶（SOD）的生物活性；抑制致敏T淋巴细胞释放淋巴因子以后的炎症过程，抑制细胞免疫；具有利尿、镇痛等作用。[70]水蛭：水蛭素能够降低肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积，抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻肾小球的硬化；具有抑制血小板聚集、抗凝、纠正高脂血症、改善血液流变学、抑制血栓形成，以及一定程度的抗炎等作用。水蛭的提取物在不同的有机30 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文溶剂中的作用是不同：乙酸乙酯部分能显著延长大鼠的活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和凝血酶原时间（PT）；水溶液部分和正乙烷部分能够显著延长大鼠的PT；而正丁醇部分则能够显著延长大鼠的APTT。水蛭的提取物能够广泛应用于多种心脑血管疾病。[71]益母草：能够有效改善机体血液流变学和血流动力学等；抑制血小板的凝集和红细胞的聚集，抑制血栓的形成等。[72]白花蛇舌草：具有较强的免疫调节活性；有抗脂质过氧化、清除负氧自由基及提高SOD的活力等作用，从而延缓衰老，延长寿命。综上所述，芪楼固肾方可以从多途径发挥药理作用，阻断膜性肾病的发展及加重，进一步证实了芪楼固肾方治疗膜性肾病的作用机制。四、芪楼固肾方治疗膜性肾病机理的探讨综合分析实验研究得出的结果，主要通过以下几个方面来阐述芪楼固肾方治疗膜性肾病的机理。（一）降低尿蛋白，保护肾脏蛋白尿做为一种持久独立的致病因子，是肾脏疾病患者最主要、最重要的临床表现。蛋白尿不仅反映了肾小球的损伤，亦可引起肾小管上皮细胞的损伤，与肾小管间质纤维化的发生和发展过程密切相关。尿蛋白是预测肾脏疾病进展，评估肾脏功能，进行肾脏保护治疗的重要标志，是肾功能进行性恶化的最危险因素。因此，任何能够降低患者尿蛋白水平的干预治疗措施，都能够有效延缓膜性肾病向终末期肾病方向进一步恶化的进程。本实验结果显示，各治疗组治疗后与治疗前比较，有统计学意义（Ρ＜0.01），说明大鼠的24h尿蛋白定量均较治疗前有不同程度的降低，其中以中药低剂量组降低更为明显；治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01），治疗组优于对照组；中药低剂量组与雷公藤多甙片组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05），说明中药低剂量组在降低大鼠尿蛋白方面优于雷公藤多甙片组。本实验证实：芪楼固肾方可以减少C-BSA膜性肾病大鼠尿蛋白的排泄，起到治疗膜性肾病蛋白尿的作用。（二）提升血清白蛋白水平，改善营养状态低血清白蛋白症是膜性肾病患者一个重要的临床表现。肾小球滤过膜滤过屏障的完整性被破坏，其通透性增加，大量尿蛋白漏出，而肝脏代偿性合成蛋白的能力下降，另一方面，机体在肾病综合征的病理状态下，血管壁对白蛋白的通透性相应增加，在31 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文间质液中血浆白蛋白的含量则相应增多，而血液中白蛋白的含量相应下降，导致机体出现蛋白质营养不良的病理状态。本实验结果显示，各治疗组治疗后与治疗前比较，有统计学意义（Ρ＜0.05），说明大鼠的血清白蛋白水平均较治疗前有不同程度的提升，其中以中药低剂量组提升更为明显；治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.01），治疗组优于对照组；中药低剂量组与雷公藤多甙片组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05），说明中药低剂量组在提升大鼠血清白蛋白方面优于雷公藤多甙片组。本实验证实：芪楼固肾方可以提升C-BSA膜性肾病大鼠的血清白蛋白水平，改善营养状态。（三）减少免疫复合物的沉积，抑制肾小球基底膜的增厚肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物的沉积是导致肾小球基底膜弥漫性增厚最主要的原因。免疫复合物沉积于肾小球基底膜，激活补体，形成补体-膜攻击复合物，并激活了肾组织中多种免疫炎症介质，导致肾小球基底膜弥漫性增厚。大鼠肾组织的病理结果显示：除空白对照组外的其余四组肾小球基底膜均有病理学改变，中药治疗组治疗后，与模型对照组比较，嗜复红蛋白的沉积减少，电子致密物的沉积减少，肾小球基底膜增厚减轻，上皮细胞的结构和形态改善明显。本实验证实：芪楼固肾方可以减少C-BSA膜性肾病大鼠肾组织中免疫复合物的沉积，抑制肾小球基底膜的增厚。（四）降低JNK和NF-kB在肾组织中的表达，调节免疫炎症反应近年来，通过研究证实，JNK和NF-kB信号传导通路在肾脏的免疫炎症反应、细胞分化、细胞凋亡、应激反应以及多种疾病的发生与发展过程中，扮演着至关重要的角色。JNK和NF-kB信号传导通路被激活后，产生和表达多种炎症介质以及炎性细胞因子，诱导肾脏的免疫炎症反应，导致膜性肾病的发生。本实验结果显示，各治疗组治疗后，大鼠肾组织中JNK和NF-kB表达的水平均较治疗前有不同程度的降低，治疗组与模型对照组比较，有统计学意义（Ρ＜0.05），治疗组优于对照组；中药治疗组与雷公藤多甙片组比较，无统计学意义（Ρ＞0.05），说明二者在降低肾组织中JNK和NF-kB表达的水平方面作用相当。本实验证实：芪楼固肾方能够降低信号传导通路JNK和NF-kB在C-BSA膜性肾病大鼠肾组织中的表达，抑制肾脏免疫炎症反应，起到治疗膜性肾病蛋白尿的作用。五、问题与展望本实验证实了芪楼固肾方能够减少膜性肾病大鼠尿蛋白的排泄，为临床治疗膜性32 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文肾病提供了理论依据。当然，本实验也存在着一些不足：1.由于经费有限，本实验只是选取了其中部分大鼠做病理，样本量较少，实验结果存在一定的误差；2.膜性肾病的发病机理十分复杂，本实验仅从信号传导通路方面证实了芪楼固肾方治疗膜性肾病的机理，而其是否还可以从其它方面的机制治疗膜性肾病，尚需进一步进行实验研究，以期揭示芪楼固肾方治疗膜性肾病的可能作用机理。33 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文结论1.芪楼固肾方减少C-BSA膜性肾病大鼠尿蛋白的排泄。2.芪楼固肾方提升C-BSA膜性肾病大鼠的血清白蛋白，改善营养状态。3.芪楼固肾方减轻C-BSA膜性肾病大鼠肾脏的病理损害。4.芪楼固肾方减少信号传导通路JNK和NF-kB在C-BSA膜性肾病大鼠肾组织中的表达，抑制肾脏免疫炎症反应，起到治疗膜性肾病的作用。34 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文致谢值此即将毕业之际，谨向对我的学习、生活和工作给予了无微不至的关怀和帮助的家人、师长、同学和朋友，致以衷心的感谢！首先，衷心感谢我敬爱的、亲爱的导师李莲花教授！本课题与论文是在导师的悉心指导下完成的。导师李教授是医学博士，硕士研究生导师，长期从事临床、科研及教学工作，工作认真踏实，科研态度严谨，多年来参加了多项省及国家级课题的研究工作，具有丰富的临床经验和较高的科研能力。三年来，得益于导师淳淳的教导，无私的奉献，不管是在工作中，还是在学习与生活中，都给予了我无微不至的关怀和帮助。值此即将毕业之际，谨向辛勤培育和教导了我多年的导师，致以最衷心的感谢和最崇高的敬意！衷心感谢我亲爱的家人，你们是我永远的港湾！衷心感谢黑龙江省中医药科学院肾二科全体的大夫和护士们。尤其是张佩青老师，于卓、刘娜、陈明、王海艳、杨馨等老师，谢谢你们对我的实验提出了许多有建设性的指导意见！还有高红艳老师，牛群、于艳秋、李鑫、白静、王红等老师，谢谢你们对我在实验过程中所需的耗材提供了莫大的支持！衷心感谢黑龙江省中医药科学院药物研究所的杨桂英、张俊威等老师，谢谢你们对我实验过程中所需的尾静脉注射、冷冻干燥C-BSA及中药浓缩等方面提供了莫大的支持！衷心感谢黑龙江省中医药科学院研究生科的付凯老师，班谨政老师，谢谢你们为我提供了良好的学习和科研条件！衷心感谢哈尔滨医科大学附属第二医院实验动物中心的全体老师们，谢谢你们为我的实验提供了良好的科研条件！衷心感谢黑龙江省中医药科学院的研究生封晓琴和李则辉同学，谢谢你们和我一起进行动物实验，谢谢你们对我耐心的教导！感谢肖洋、王天龙、王英岩等同学，谢谢你们和我一起配制出了动物实验所需要的造模剂，并且提供了许多建设性的意见！感谢所有的研究生同学，谢谢你们为我的学习和生活提供了无私的关怀和帮助！衷心感谢各位评审老师，谢谢你们在百忙之中，抽出宝贵的时间来参加我毕业论文的审阅及答辩工作！谨此，一并致以衷心的感谢，谢谢大家！35 黑龙江省中医药科学院硕士学位论文参考文献[1]张铎,黄九香.中西医结合治疗特发性膜性肾病临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(3):141-144.[2]刘玉宁,杜兰屏,邓跃毅.陈以平教授治疗膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(3):131-132.[3]庄克生.归芪升降散合正清风痛宁缓释片治疗难治性膜性肾病疗效观察[J].河北中医,2013,35(8):1168-1170.[4]程小红.101例膜性肾病中医症候与病理分析[J].陕西中医,2012,33(10):1330-1331.[5]罗勤.吴康衡教授治疗膜性肾病的学术思想及临床实践[J].中国中西医结合肾病杂,2010,11(8):667.[6]张乾.中医药治疗膜性肾病研究概况[J].中医杂志,2010,51(6):254.[7]王钢,陈以平,邹燕勤.现代中医肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:301.[8]刘玉宁.中西医结合治疗特发性膜性肾病[J].浙江中西医结合杂志,2006,16(1):1-3.[9]俞东容,楼季华,朱斌.中西医结合治疗原发性膜性肾病25例临床观察[J].中国临床医生,2000,28(9):37-39.[10]陈以平,唐利群,胡仲仪,等.益气活血系列方治疗膜性肾炎31例临床观察[J].中医杂志,1998,39(12):731.[11]刘玉宁,杜兰屏,邓跃毅.陈以平教授治疗膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(3):131-132.[12]杜义斌,沈世忠.叶任高教授中西医结合治疗膜性肾病型肾病综合征的临床经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(1):4.[13]胡燕.膜性肾病的中医治疗经验[J].中医药临床杂志,2005,17(6):561.[14]王琳,陈以平,邓跃毅,等.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7(8):393-396.[15]董兴刚.膜性肾病基本方[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(3):134.[16]张铎,黄九香.中西医结合治疗特发性膜性肾病临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(3):141-144.[17]夏海岩,周家俊,龚学忠.沈丕安运用金雀根汤治疗膜性肾病1例[J].上海中医药杂志,2008,42(1):19-20.36 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