【精品】精神病学的典型病例

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（一）病毒性脑炎所致的精神障碍病例摘要周某，女，38岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院。起病较急，无明显诱因。1984年7月7日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说“头痛，不饿”，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。下午，患者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7月12日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次，非喷射性。既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。入院时体查：体温38℃-88-/88精品word （腋），脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。神经系统检查：呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征及Gordon征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig征可疑。未见不自主运动。精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。实验室检查血常规：Hb11.3g，WBC6800/mm3，N77%，L23%。血沉：正常脑脊液：压力200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数56/mm3，其中单核50/mm3，多核6/mm3。蛋白质0.675g/L，葡萄糖3.25mmol/L，氯化物118.5mmol/L。IgG19mg/L，IgA0mg/L，IgM0mg/L。心电图：正常胸部照片：正常脑电图：高度异常。表现为：基本波率为中波幅（40-50毫伏），9-9.5波秒节律，调节可。各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅（50-180毫伏），1.5-3波秒的d波，部分呈中波幅5-6波秒q波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约30%。颅骨超声波检查：中线无偏移。-88-/88精品word 头部CT：未见脑梗死或占位性改变。入院后体温基本正常，最高不超过37.8℃。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗10次，9月5日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名性失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。9月7日在家属要求下出院。病例讨论诊断与鉴别诊断本病例临床特点：①起病急骤，发展迅速；②病中有头痛、呕吐，并有低热；③精神症状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态；④神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍；⑤-88-/88精品word 实验室检查发现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及CT检查正常。⑥经一般性保守治疗，病情改善较快。⑦从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科，首先要区别其精神障碍是功能性的还是器质性的。起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液及脑电图异常，经治疗后神经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发现患者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。根据上述临床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病：一、脑血管病起病急骤，症状呈进行性发展，有失语及右侧偏瘫等定位征，病情改善快，遗有记忆和智能障碍，以及神经系统后遗症。病势不太凶猛，意识障碍不深。临床相类似脑梗死性发作。但本例患者过去无高血压史，头部CT检查未发现脑梗死或占位性改变，故脑血管病可排除。二、中枢神经系统感染1．结核性脑膜炎：结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨基酸试验阳性，结核菌培养阳性。此患者未发现原发结核病灶，脑脊液糖及氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步，均可排除。-88-/88精品word 2．脑脓肿：脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波及CT检查均应有所发现。3．细菌性脑膜炎：全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查出病原菌。本病例临床相及检查结果均不符合此诊断。4．钩端螺旋体病：这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。脑型者常出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以及抽搐等脑实质受损症状。少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，或出现谵妄、幻觉、躁动等精神症状。脑脊液多为无色透明，压力多正常，白细胞早期可增多至100-300/mm3，中性为多，半月后细胞数逐渐减少，淋巴细胞比例增加，蛋白质轻度增加，糖和氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。患者常有疫水和牲畜接触史。本病例无肌肉疼痛史，当地无类似疾病流行史，均不支持此诊断。-88-/88精品word 5．病毒性脑炎：病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。典型的临床表现是：逐渐起病，前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重，出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌张力增高，四肢腱反射亢进，病理征阳性，全身出汗等症状。脑脊液大多无色透明，压力轻度增高，白细胞10-100/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常。脑电图异常出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为弥漫性d波或q波，也可在弥漫性异常的背景上有局灶变化，以额、颞叶为著。症状持续2周至数月，然后逐渐恢复。病情较重者，常遗有痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征等症状。本病例虽未进行血清学检查或病毒分离，但临床表现、实验室检查结果及病程转归比较符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎”范畴，进一步明确诊断可作病毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。引起散发性脑炎的病毒常见者有：单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经细胞和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑症状。不少病毒性脑炎以精神异常为其首发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能性。目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因此，精神症状和失语比较突出。有的患者表现为木僵状态或紧张症。本例诊断：病毒性脑炎所致的精神障碍（二）儿童孤独症病例摘要-88-/88精品word 周某，7岁，男孩。因行为怪癖、智力低下，于1988年6月来儿童精神卫生专科门诊就医。病史由母代诉。患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在1岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹，当时仅认为他很乖，未想到是病态。1岁多能走之后。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬。父母和老师有意安排他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。如再三强迫他与别人玩，则发脾气、打人。现己7岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。从不喊人、仅偶尔喊一声“妈”，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。近一年来，未去幼儿园，一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时不释手。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳；口中骂人或念念有词。但从不一个人外出。患儿自幼语言发育迟滞，一岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，并根据画中内容讲故事给他听，多次重复后，患儿渐能指着画报上的图形学会了称呼“熊”、“青蛙”-88-/88精品word 等动物名称，到三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复杂的句子，四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如：“不知道”、“我说不清”、“我病了”、“着火了”、“汽车轮子掉了”等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，则又跳又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。患儿系足月平产，第一胎，出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁零二个月能扶着站立，一岁半会独立行走，但直到四岁还跑不稳，两岁多能自己用小勺吃饭，三岁能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数1～10，但至今仍不能作简单的加减法。四岁时能自控大小便，能自己系扣子，自己穿没有带的鞋子。五岁时可自己穿裤子，脱衣裤，拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上，但分不清左右，年月日及小时，患儿记忆力较好，学一个字念二～三遍便能记住，过了几个月还能认识，听别人唱歌，念歌谣，他也能学唱会背诵。患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求安慰。但有时一个人莫名其妙地哭、或发呆，问他为什么哭从不吭声，患儿自幼饮食不正常，常不肯吃饭，视力及听力好。病前无特殊疾病史，无外伤史，无癫痫史，父母非血缘婚，母孕时体健，父母均系技术干部，否认家族史。父母曾带患儿到多个大城市找中西医诊治。曾诊断为“轻度智力低下”？“精神病”？曾用过“补脑丸”、“g-氨酪酸”、“奋乃静”等均无效。体检：发育营养好，心肺正常，腹软，肝脾未扪及；神经系统未见异常。-88-/88精品word 精神状态：衣饰整洁，外表显得并不笨。入诊室后，一个人呆坐在角落里，把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。提包被拿走后，又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去，虽天气很热，并未曾打开扇子扇一下。有时喃喃自语，不知所云，对外界毫不关心，一个人低着头玩自己的，不论诊室内有什么声响也不抬头看看。对其他候诊的儿童主动找他搭讪，他也不理睬，医生问话也不搭理，从不用眼看看医生或周围的人。医生牵着他的手往外走，他也无所谓地跟着走，突然在走廊中大发脾气，又跳又叫，不肯向前走，也不肯回诊室。过了十多分钟，自行回诊室，仍一个人坐着玩自己的。智力无法测得。病例讨论本患儿主要症状表现为：1、自幼有社会行为障碍，与他人缺乏交往，不论语言性或非语言性人际交往，均十分缺乏，如对人缺乏眼对眼的交流，对亲人缺乏依恋，对生人不感到陌生，没有朋友等。2、语言发育迟滞，包括口语及手势语言，语法、句型结构等均有障碍，思维缺乏创造性与想像力。对别人的语言缺乏情绪反应，自己也不会用语言或行动来表达自己的感情与需求。3、行为障碍，刻板式行为，如反复用简单刻板方式玩弄玩具。间有怪异行为，如莫名其妙的大叫并发脾气，走路好钻人空子等。4、痛觉迟钝，如打针不哭，摔倒不叫。5、未见妄想幻觉和其他精神分裂症的症状。6、有轻度智力低下。-88-/88精品word 7、起病于一岁以内。综上所述，本例应考虑诊断为婴儿孤独症。婴儿孤独症是一种发生于儿童早年的严重的发育性障碍，属于广泛性发育障碍的一种。早在19世纪就已有关发生于婴幼儿期的严重精神病报导。但对这种疾病的性质及归属一直混淆不清。有称之为“婴儿痴呆”者，有诊断为“精神分裂症”者，直到1943年，Kanner才将这类发生于婴幼儿时期的精神障碍，定名为“婴儿孤独症”。但在本世纪70年代以前，世界上许多著名的儿童精神病学家，如Eisenberg（1972），Kolvin(1974)，Rutter（1972，1978)等，仍视本症为“儿童期的精神分裂症”。70年代以后，世界性的广泛研究逐渐分清楚了发生于儿童早年的“婴儿孤独症”，与发生于较大的儿童或青少年的精神分裂症，有着本质上的差异。前者是一种起于儿童早年的广泛、普遍性发育障碍。故ICD-10及DSM-Ⅳ均将本症另立，置于儿童发育障碍之中。以后世界各国的精神病学者，均遵照此分类意见。本症的发病率为2～4/每万人。但如包括伴有严重智力低下孤独症患儿，则发病率高达每万人中２０人（Rutter1985）。一般男孩较多。男与女之比约为3∶1。本症预后不佳。Latter（1978）长期随访发现，三分之二的患儿成人后没有生活自理能力。一般来说，智力低下（IQ＜50～60），语言能力差，或有癫痫发作者，多预后不佳。中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD-３对本症诊断要点为：一、起病于出生后36个月（3岁）以内。-88-/88精品word 二、人际交往障碍，至少具备下列中的两项症状：1．极度孤独，明显缺乏社会情绪反应，不能与别人（包括父母）产生正常的情感交流。2．不能用注视、表情、姿势、或手势进行交往；3．不能与其他儿童建立伙伴关系；4．对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣；5．遇到疾病或挫折时不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时也不会主动给予支持或安慰。三、言语障碍，至少需具备下列中的两项症状：1．言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他形式来代替言语交流的倾向；2．刻板重复一些词语，而与环境或正在进行的活动无明显联系；3．言语的声调、速度、节律、重音等方面异常；4．言语的理解能力明显受损害；5．两岁以前言语功能发育正常，但两岁以后出现障碍，甚至完全不会讲话；四、兴趣和活动异常：至少具备下列中的一项症状：1．兴趣刻板、狭窄（例如专注日期、广告、气象报告等）；2．对某种东西特别依恋；3．强迫性地进行某种特殊仪式性的行为；4．刻板重复的动作和姿势；-88-/88精品word 5．对某些东西（例如玩具）的非主要部分特别感兴趣（例如气味、表面感觉、产生的噪音等）；6．对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。五、排除儿童精神分裂症、Asperger综合征、Heller综合征和Rett综合征。鉴别诊断应考虑下列疾病：1、婴儿痴呆（Heller’s病，又称儿童解体性障碍）：本症十分罕见，患儿在2～4岁以前发育正常。以后呈亚急性或慢性衰退表现。在症状明朗化之前常有模糊不适感的前驱表现，患儿表现不宁，易激惹、焦虑、多动，可有数月的缓解期，继之，语言表达能力渐丧失，理解语言的能力被破坏，智力减退，社交能力丧失，人际关系损害，对外界事物丧失兴趣，出现刻板样动作，还可伴有大小便失禁，但患儿此时常常保留了一张外表聪颖的面孔。本症有时继发于麻疹、脑炎或其他脑器质性疾病之后。但大多数查不到明显的器质性脑病的历史，临床神经系统检查也无异常发现。部份患儿的脑组织病理检查发现有类脂质沉着或白质萎缩。本症病因不明，预后不佳，常呈严重痴呆或死亡。2、精神发育迟滞：患儿全面智力低下，可伴有行为紊乱。但患儿的社交能力损害较轻。轻～中度智力低下者，常常憨态可亲，喜与人亲近，常常表现为一个随和可爱的“小傻瓜”。而不会独居一隅，对外界事物漠不关心。-88-/88精品word 3、儿童精神分裂症：起病年龄较大。有明显的思维障碍，有妄想（多为被害妄想）、幻觉，约80％有幻听，约一半有幻视或躯体幻觉（Rutter1985）。情绪紊乱，如困惑、迟钝等很常见。行为怪异、矛盾意向也很常见。但智力一般正常。社交能力的损害不及孤独症严重。发病常有心理诱因，多有家族史，一般药物治疗有效。本例诊断：儿童孤独症（三）儿童多动症病例摘要刘某，男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，于1992年7月来儿童精神卫生专科门诊求治，病史由母亲代诉。-88-/88精品word 患儿自幼顽皮多动，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的屉子，柜子，到处乱翻。７岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地作小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。上课发言不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有老师或同学来告状。在家做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中上，近一年来有下降趋势，无说谎，偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食，二便可。患儿系第一胎，足月平产，幼时生长发育正常，１岁左右能走，1岁余开始学语，无重大疾病史。体检：发育营养可，未见任何先天性畸形改变，心肺正常，腹软，肝脾未扪及，手掌皮纹正常。神经系统检查：颅神经正常，四肢活动自如，共济及协调动作好，双手的精细动作不显笨拙，反射对称，未见病理征。精神状态：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁止。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比较活跃。智力粗查未见异常，自知力存在。实验室检查：WISC-CR智力测验结果：FIQ99，VIQ100，PIQ97。脑部单光子发射计算机成像（SPECT）：双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。病例讨论此患儿的主要临床表现为：1．自幼注意力不能集中。2．自幼行为多动、冲动。3.患儿无其他品行问题，无智力低下，学习成绩中上，但近年来学习成绩有下降趋势。4．体查、神经系统检查无异常发现。-88-/88精品word 5．实验室检查：智力在正常范围，SPECT检查发现双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。本例诊断应考虑：儿童多动症、精神发育迟滞、品行障碍、儿童期精神病、焦虑状态及神经系统疾病所致1．儿童多动症又称注意缺陷多动障碍（ADHD），患病率较高，据国内外大多数报导为1.5%～10%，男童多于女童。本病起自幼年，甚至胎儿期就特别好动，但由于学龄前正常儿童的活动量变异较大，在一般情况下,很难肯定某个幼儿的活动是否超出了正常范围。故原则上学龄前不作此诊断，仅当幼儿多动的性质明显突出，活动量极大，且不分场合广泛存在时才考虑这一诊断。约半数病人的多动行为可持续到成年期，故成年人也可以诊断本症。该类患儿还常常伴有其它障碍，如同时存在品行障碍。在多动症状十分突出、品行障碍不十分严重时，仍诊断为多动症。如二者均符合诊断标准，则诊断为多动伴品行障碍。如患者伴有轻度的学习成绩低下，后者常由于注意力不集中所致，仍诊断为多动症。如患儿伴有明显的学习困难，则应根据其学习技能的特殊表现，在诊断多动症的同时，并列特殊性阅读障碍或特殊性计算障碍等诊断。如患儿以情绪焦虑为突出症状，同时伴有注意力不集中，符合焦虑症的诊断标准时，应优先考虑焦虑状态。如患儿有其它精神病（如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其它器质性脑病等）或智力低下,同时有多动、注意力不集中等表现时，如主要症状符合有关疾病的诊断标准，则诊断为有关的疾病，不诊断为多动症。-88-/88精品word 目前认为，多动症是由多种原因所致的一类临床综合征。主要是额叶及皮质下的功能发育障碍，表现为随意（主动）注意和行为控制能力的障碍。关于本症的预后，已有许多长期随访的前瞻性报告。随着年龄的增长，一般青春期以后，多动行为减少，但仍有不安静、易激惹、冲动、注意涣散等症状；有的患儿成人后仍保留有此类症状。综合各家报导，成年后约三分之一的患者，仍须要家庭给予适当的帮助、照顾，约三分之一患者可能有精神病、人格障碍、反社会行为、发育迟滞等问题。约四分之一仍可有较好的成就，能完成大学学业，能担当较为复杂的工作。一般来说，有智力偏低，有明显攻击等反社会行为，家庭环境不良，未及时治疗者，预后较差。中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD－３关于儿童多动症之临床诊断标准为：一、起病于学龄前期，病程至少持续6个月。二、临床症状标准符合以下4条以上，其症状的严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。1．需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；2．容易兴奋和冲动；3．常常干扰其他儿童的活动；4．粗心大意，常常有始无终；5．很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情；6．要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应；7．经常话多，好插话或喧闹；8．难以遵守集体活动的秩序和纪律；-88-/88精品word 9．学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；10．动作笨拙，精巧和协调动作较差。三、不是由于精神发育迟滞，品行障碍，儿童期精神病、焦虑状态或神经系统疾病所引起。本例符合以上各项诊断标准。诊断为儿童多动症。鉴别诊断应考虑：1．品行障碍：发生于18岁以前的儿童少年期，主要表现为反复或持续存在（至少六个月）的反社会性、攻击性或对抗性行为。如冲动伤人、纵火、偷窃、无故离家出走等。2．学习技能的特殊发育障碍：本症表现为从发育的早期阶段起，获得技能的正常方式受损，如不能阅读、不能拼音、和（或）不能计算等。这种无能不是由于缺乏学习机会，不是由于智力发展迟滞、后天的脑外伤或疾病的结果。患儿智商正常，但学习成绩不佳。本例可排除以上鉴别诊断问题，不存在焦虑状态。亦可排除其它精神病（如精神分裂症、躁郁症、风湿性脑病或其它器质性脑病等）和智力低下。本例诊断：儿童多动症（注意缺陷多动障碍）（四）多发脑梗死性痴呆病例摘要段某，男，56岁，已婚，高小文化，退休工人。因头晕、忘事、错认、发愁半年1983年10月入院。-88-/88精品word 患者于半年前为二儿子婚事思虑操劳过度，出现失眠、恶梦多，常惊醒，头晕加重，且好忘事，放下东西即遗忘，说话啰唆重复。4个月前开始少语少动，时而哭泣，愁眉苦脸，总是说对不起子女，三个女儿的出嫁喜事操办得过于简单，至今还未能给儿子娶亲，房子陈旧也无力修缮等。时常烦躁不安。曾服氟奋乃静及三氟拉嗪治疗，烦躁加重，改用阿咪替林合并奋乃静、脑益嗪及安坦治疗，病情加重，坐卧不宁，全身颤抖，夜间彻夜不眠，翻箱倒柜，问之不答，且认错人，称儿子为兄弟，生活不能自理，饮食及大小便需人照料，不知冷热，三伏天身穿数套衣服，常无目的地在外漫游。入院前一月，忧愁加重，终日双眉紧锁，唉声叹气，说他的病好不了，没法活下去，不如死了好，曾拿刀要砍自己，并碰头、拒食。12年来患有高血压病，常有头晕心悸，无脑卒中及其他疾病史。患者排行第二，学习成绩一般，工作积极认真，健谈、乐观开朗，与人相处融洽。夫妻感情佳，有子女六人均健康。家庭中父母两系三代无精神病史，母有高血压，死于心肌梗死。体查及神经系统检查：体温37.4℃，血压160/110mmHg，四肢肌张力呈齿轮样增高，无病理反射，双手细颤，眼底动脉反光增强，稍细，动静脉交叉处未见压迹。-88-/88精品word 入院时，意识清晰，少语声细，语流缓慢，回答切题。愁容满面，深感内疚，自觉无能以至小女儿至今仍在农村未调回城里，自称家境贫寒，房子破旧不堪无钱修整，大小儿子至今娶不起媳妇。拒绝吃饭、穿衣，说太穷无钱住院，交不起饭钱衣钱。愿意吃家里送来的饭菜，食量不均，有时食少，有时暴食，称日子不好过，不如死了好。夜间常在深夜1、2点钟醒来，不能再入睡，而在走廊上来回散步，劝说无效，白天则呆坐少动，近记忆力明显减退，告知的事转眼即忘，远记忆未见明显障碍，能正确回忆生活中的重大经历。心电图示窦性心动过速，心率110次／分，血康华氏反应阴性，尿蛋白(++)；肝功能：谷丙转氨酶5单位，锌浊度10单位，血胆固醇226mg%。入院后给予抗高血压药合并多虑平25-50mg，每日三次，非那根25mg.每日三次及高渗葡萄糖80ml.iv.每日一次等处理，2周后肢体震颤消失，肌张力恢复正常。但情绪未改善，仍有暴食现象。入院20天时，一度豁然开朗，言语流畅，面有笑容，对其身在医院感到莫名其妙，询问家人谁送自己到医院来的？经常阵发性意识不清，对地点、人物定向不清，表现淡漠呆滞，双眼直视，缄默违拗。生活不能自理，需喂食或鼻饲，拒不服药，常大小便失禁，夜间不眠，白天反卧床，停阿咪替林，多虑平，改ATP20mgim，每日一次．辅酶A50μim，每日一次,脑复新0.l，每日三次.r-氨酪酸0.5，每日三次,脑益嗪25mg，每日三次乙酰谷酰胺250mgim，每日一次等治疗，10天后病情未见好转，出现右手摸索反射，强握反射及大小便失禁。眼底有动脉硬化征，视乳头边缘清晰，视网膜无渗出，双侧Gordon及Oppenheim征阳性，疑为脑器质病变急查脑CT，发现左侧大脑半球额叶出血性梗死。-88-/88精品word 给予低分子右旋糖酐500ml，每日静滴，10%葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg，地塞米松5mg每日静滴，并用促脑细胞代谢、扩脑血管等药物治疗１周，未见好转而自动出院。病例讨论我国多发梗死性痴呆的诊断标准是：1．符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准。2．有脑血管病的证据。如多次缺血性卒中发作、局限性神经系统损害和CT检查阳性结果等。3．智能障碍为其主要临床相，早期为局限性，且人格相对保持完整，晚期有人格改变。4．起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，但总的趋向是进行性的。本例有以下症状或症侯群：⑴类神经衰弱症状群：失眠、多梦、头晕、忘事、烦躁。⑵抑郁症侯群：情绪低落、自责、自卑、自杀意念及行为，少语，少动、早醒。⑶锥体外系症侯群：静坐不能，震颤、齿轮样肌张力增高⑷阵发性意识模糊不清，对时间、地点、人物定向不清，无目的出走漫游。⑸痴呆综合征：在意识清晰的情况下，表现记忆障碍，认知障碍、思维理解判断能力下降，生活不能自理。⑹紧张症侯群：木僵、缄默、抗拒、违拗。⑺-88-/88精品word 脑局灶性病变的表现：双侧锥体束征，Gordon及Oppenheim征阳性，显示大脑皮层运动区有损害；右手强握。起病缓慢，病程为进行性伴波动性，以痴呆综合征为主要临床相。结合CT检查所见，诊断为脑梗死性痴呆。本例诊断：多发脑梗死性痴呆（五）反复发作抑郁症病例摘要殷某，男，48岁，航运局工人，汉族，已婚，文化程度小学三年。因反复出现发愁、少语、少动症状一个月，总病期3年余于1986年10月17日入院。首次发病于1983年元月某天，单位领导在年终总结会上强调职工利用职务之便所得物品要交公，当晚患者即难以入眠，数天后开始长吁短叹，少言寡语，食少纳差，懒动。问其故，答曰：“我有罪”，“我拿过公家的东西”，“我不该吃饭”，“我没本事”，“我不会为人”，“我抢了书记的权”，“我贪污”，“我乱搞男女关系”。言语缓慢简短，声音低沉。家人劝其就医，患者拒绝。就诊时又对医生历数一遍“罪行”，自称：“该劳改！”“该枪毙！”愁容满面，带恐惧之色。给予氟哌啶醇治疗，一个半月后，上述表现消失，与病前无异，工作生活学习正常。1986年元月第二次发病，无原因发愁少语，少动少食呆坐，自认为有罪，表现同前次，未经治疗，历经一月余自动缓解，生活工作如常。-88-/88精品word 第三次发病于1986年9月15日，无原因闷闷不乐，少语寡言，语声低细、语速缓慢，由呆坐到终日卧床，食少纳差，彻夜不眠。同事来探望，即离床下跪叩头，口称“有罪”，“要写检讨”，“该枪毙”，检讨拿了公家的雨衣、木板、压水机、螺丝刀；文革中上窜下跳；与邻居姑娘、嫂嫂、婶婶乱搞男女关系；老婆看病的药费他拿去报销等等，要求法办，要求给他吃药死去。并说脑子迟钝不好使，好忘事。近10天来病情加重，卧床少动，进食甚少，有时2-3天不吃饭。未见自杀行为。父母两系三代均无神经精神病史。幼年生长发育正常，1956年参加工作，积极肯干，为人忠厚老实，胆小怕事，很少与人交往，但与同事相处和睦，曾连续数年被评为先进工作者。婚后伉俪情深，现有三男二女，无烟酒嗜好。体格检查除发现有陈旧性的轻微的周围性面瘫（右）外，其余无阳性发现，无高血压或动脉硬化。肝功能、胸透、血常规、心电图、抗链O检查均正常。精神检查：患者意识清晰，定向力良好，但对医生身份的判断持怀疑态度，认为自己罪恶多端，医生可能是公安人员。否认有病，认为不该来医院，而该去监狱，怀疑周围的病人都在谈论他的罪过，在耻笑他的卑劣行径，有一个不认识的人要毒害他。又说自己有肝硬化，有头痛、头晕、耳鸣病。情绪低落，眼泪汪汪地说“活着不如死了好”，拒不进食，多卧床。-88-/88精品word 经向单位及家人了解，均称患者为人老实，未发现有生活作风问题。用阿咪替林、氟哌啶醇治疗1月，上述表现消失，言行举止表情动作如常。回忆病中体验，称有病时心情先不好，莫名发愁，尔后才认为自己有罪，将坏事往自己头上扣，实际是无中生有。称病时早醒，脑子迟钝，对一切事物不感兴趣，无性的要求，不觉饥饿，所以吃得少，也觉有罪不该吃饭。住院巩固治疗66天，一切恢复正常。回家过春节断药三天又患病，表现同前，要求再住院治疗。精神检查：意识清晰，语少声低而缓慢，说话有气无力样，表情抑郁，愁眉苦脸，见医生即下跪求饶，称有罪，但保证改正，希望大夫护士救他，不要逮捕法办，还说家中爱人孩子都被公安人员枪毙了，多次在耳朵里听到公安人员说话的声音，自己也不想活了，多次往外冲欲自杀，生活被动，多卧床，进食需人督促照料，食少体瘦，不得已而鼻饲。夜间不用药则不能入睡，且早醒。经阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平联合治疗65天，上述症状全部消失，自知力恢复，痊愈出院。病例讨论本例有以下症状：1．有心境改变：表现为明显而持久的心境不佳，情绪低落、愁眉苦脸。有晨重夜轻变化。2．精神运动性抑制：思维联想缓慢，言语缓慢，语量少。活动减少，行动缓慢，卧床少动。-88-/88精品word 3．兴趣丧失。4．睡眠障碍：早醒。5．性欲缺乏。6．食欲减退、缺乏。7．体重下降、消瘦。8．自责自罪妄想：自称有“贪污”、“强奸”、“夺权”等罪。9．被害妄想：认为有人要毒死他；公安局将他全家人逮去枪毙了。10．自杀观念及自杀行为。病史有以下特点：1．无家族情感性疾病及其他精神病史。2．无躁狂发作史。3．抑郁发作常无精神刺激因素，已反复发作了3次。4．抑郁心境发作每次持续时间为月余至半年。5．间歇期完全正常。6．抑郁发作伴有“生物性”症状：（1）精神运动性迟缓；（2）食欲下降体重减轻；（3）性欲缺乏；（4）早醒；（5）抑郁情绪早重晚轻。7．抑郁发作时伴有精神病理性症状：自责妄想、被害妄想及疑病观念。8．病情严重程度已显著影响患者的工作、学习生活、社交等社会功能而必须入院治疗，自知力丧失。-88-/88精品word 诊断及鉴别诊断应考虑：抑郁症候群可见于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、心因性精神障碍、情感性精神障碍、精神分裂症。鉴于患者有情绪低落，又具有相应的言语和行为的精神运动性抑制：即活动减少，言语缓慢量少和思维联想困难等抑郁三联征；具备了内源性抑郁或生物性抑郁症状；具有与心境协调一致的精神病理性症状，丧失自知力，拒绝求医、工作、生活与社交功能有明显损害，故考虑诊断为情感性精神障碍，单相抑郁反复发作。本例虽具有与心境不相一致的精神病理性症状，如片断被害妄想，是叠加于抑郁症之上的短暂症状，不是主要的临床相不影响抑郁症的诊断。本例诊断：反复发作抑郁症（六）肺脑综合征病例摘要唐某，女，72岁，家庭妇女，因反复咳嗽，咳痰15年；伴心悸气促6年；病情加重，并有神志模糊4天，于1987年1月抬送入院。患者自1971年起常咳嗽、咳痰，以早晚为甚，冬春季受凉后好发，痰有时为白色泡沫状，有时黄稠。自1980年以来，除上述症状外，还出现心悸、气促，且日渐加重。自1985年起因病情严重，曾先后7次住院，经吸氧、抗炎等治疗措施而好转，当时诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，呼吸衰竭”。-88-/88精品word 1986年12月初，咳嗽、咳痰、心悸、气促又渐加重，并出现双下肢水肿，87年元月27日起呼吸困难加重，且出现焦躁不安，无端骂人，说子孙在盼望她快点死，１日后变得神志模糊，阵阵谵语，不认识人，症状以夜间尤甚。食纳差，生活不能自理，起病以来大小便如常，无明显发热及咯血。体查：体温36.6℃，脉搏112次／分，呼吸40次／分，血压120／90mmHg。端坐位，慢性重病容，呼吸急促，间断呻吟。神志模糊，有时低声自语几句，听不清内容，呼之可应，分不清时间、地点和人物，不能进一步交谈。全身皮肤无异常，瞳孔圆形等大，对光反应存在，口唇发绀，颈软，颈静脉稍充盈，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊呈过度清音，双肺可闻散在干湿啰音。心界略向左下方扩大，心尖区未触及震颤，心率112次／分，律齐，心音钝，三尖瓣区心音较二尖瓣区增强。肝在锁骨中线肋下3cm，质中等，双肾区无叩痛，双踝以下呈凹陷性水肿，神经系统检查无异常发现。实验室检查：血钾2.42mmol/L,血钠119.2mmol/L,CO2结合力82.9ml%,血红蛋白13.9g,尿素氮正常，肝功能正常。动脉血气分析：PaCO2:95.5;PaO2:68.5;pH:7.338心电图示：1.窦性心动过速。2.肺型P波。3.显著顺时针转位。4.房性早搏。5.T波普遍低平。6.QRS波降低。胸透：透光度增强，除纹理增粗外，未见块质性病变。-88-/88精品word 住院后经抗炎、吸氧、纠正酸碱度失衡及电解质紊乱等处理，二天后神志清醒，病情逐步改善，住院35天出院。病例讨论一、诊断根据患者长年存在的咳嗽、咳痰、心悸、气促、呼吸困难等呼吸系统症状，现进而出现神志模糊，定向障碍。实验室检查发现有血氧分压明显降低，二氧化碳分压明显增高，血液偏碱性，CO2结合力增加，血清钾及钠含量减少。心电图符合肺性心脏病改变，经对症处理后症状迅速改善，可作出如下临床诊断：１.慢性支气管炎急性发作；２.阻塞性肺气肿；３.肺源性心脏病；４.呼吸衰竭；５.酸碱度及电解质平衡失调；６.肺性脑病。肺性脑病是呼吸衰竭引起的脑机能不全综合征，任何原因所致的呼吸衰竭均可引起，但以慢性支气管炎伴肺气肿是最常见原因。肺性脑病多发生于肺功能障碍的严重阶段，预后危笃，死亡率较高，常见的精神神经症状有：１、精神症状方面：大多数出现于呼吸功能障碍严重时，主要表现为不同程度的意识障碍，其中有的患者开始表现表情淡漠、嗜睡、时间定向把握不定；继而出现程度不同的意识障碍，趋向昏睡，甚至昏迷，有的病人则开始时表现烦躁不安，兴奋话多，继而呈谵妄或精神错乱状态。有的病人精神运动抑制和精神运动兴奋症状交替出现。少数病人意识障碍不明显或仅有轻度意识障碍，而突出的表现是牵连观念，片断的被害妄想和幻觉，类似功能性精神病。不过，上述症状大多历时短暂，随躯体症状的改变而消失，可资鉴别。-88-/88精品word ２、神经系统症状：可出现肌张力增高，肌阵挛，静止性震颤，扑翼样震颤，视乳头水肿，阳性锥体束征、癫痫样抽搐等，脑电图呈现弥漫性慢波。二、肺性脑病的发生机制肺性脑病是由于呼吸衰竭后高碳酸血症，低氧血症，酸碱平衡失调，水电解质代谢紊乱等因素引起脑组织机能性或病理性改变的结果，然其发生机理尚不十分清楚。肺性脑病的发生机理是复杂的，它已不仅是指因缺氧和CO2潴留所致的脑症状群，其发生尚有酸中毒，水代谢异常和电解质紊乱等因素的参与，有时肺性脑病可见于缺氧消失和无CO2潴留的呼吸衰竭恢复期病人，与上述因素不无关系。本例诊断：肺脑综合征。（七）Wilson病所致精神障碍病例摘要蔡某，男，28岁，农民，已婚，汉族。因性欲亢进，乱语，猜疑，食异物一年入院。-88-/88精品word 患者于一年前无明显原因出现夜不眠，无力，逐渐表现卧床不起，总是想异性，要与异性发生性关系，两手总是在身上乱摸，躺在床上摸自己的阴茎。无故吃树叶、草叶。乱语，说自己好几十岁了，到某个日子病就好了。让其妻称他哥哥。有时又说自己快死了，说其母亲是猪，是鬼。常自言自语，听不清内容。有时怀疑其妻有外遇，在外乱搞不正当男女关系，曾在当地精神病医院诊断为：“性行为障碍”，经泰必利、佳乐定等治疗月余，病情无明显好转，随来本院就诊，门诊以“精神分裂症”收入院。患病以来，睡眠差，饮食尚可，大小便无异常。平素体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无脑炎、脑膜炎等中枢神经系统感染史，无抽搐、头颅外伤、重大手术史，无农药及一氧化碳中毒史，否认药物过敏史。姐弟六人，行六，母孕期出生及幼年情况不详。六岁上学，初中文化，成绩一般。在家务农。病前性情温和，不爱说笑，交际少。抽烟，不嗜酒。三年前结婚，其妻体健，育一2岁男孩，体健。父母两系三代无类似病史，无癫痫，精神发育迟滞等病史，父母非近亲婚配。体查：T36.5℃，P96次／分，R20次／分，BP17/10kPa。发育正常，营养中等。神志清，心肺检查无异常，肝脾未触及，肝区无叩击痛。颅神经未发现明显异常体征。无肌肉萎缩。肌力正常，四肢肌张力偏高，饮食吞咽缓慢，饮水发呛，咀嚼困难，右上肢大幅度扑翼样震颤。指鼻试验稍差，走路向右侧倾斜。感觉无异常，四肢腱反射亢进，未引出病理反射。无失语症和失用症。无脑膜刺激征。-88-/88精品word 精神检查：意识清，仪表整，年貌相符，由家属陪同自行步入病房，检查合作，定向准确，对病房环境不陌生。饮食可，夜眠差，大小便及个人卫生自行料理。无感觉障碍及错觉，有命令性幻听，常听到有人对他讲：“你死吧！”故常用手卡自己的脖子。有被控制感，感到有东西控制他，使他不由自主地吃草叶、树叶。有嫉妒妄想，怀疑其妻有外遇，与别人搞不正当男女关系。注意不够集中，记忆、计算、理解、判断均无明显异常，知道一般社会常识。自知力部分存在，知道自己总想异性属不正常现象，有治疗要求，但对其他表现无认识能力。情感平淡，情感活动与内心体验及周围环境欠协调，谈及病中表现时无明显的情感流露，无强制性哭笑及病理性激情发作。性欲亢进，常摸自己的生殖器，想与异性发生性关系。被动、孤僻，常常卧床不起。无兴奋、木僵、违拗、冲动等行为。辅助检查：血常规、肝功能、乙肝五项均正常。脑电图正常。头部CT：基底节区低密度影，额叶萎缩。裂隙灯下可见角膜色素环，血清铜蓝蛋白未查。病例讨论-88-/88精品word 肝豆状核变性，又称Wilson病。本病发生年龄分布从少年到壮年，平均年龄为23岁左右，男性多于女性。本病为常染色体单基因隐性遗传病，本病的机制是缺乏血浆铜蓝蛋白，不能和铜结合，以致大量铜沉积在组织中，造成铜代谢障碍并引起一系列内脏功能和组织上的损害，最常见的部位是脑基底节，小脑，大脑皮层，角膜、肝、肾等处。锥体外系症状、肝硬化和角膜色素环为本病的三大主要症状和体征，早期有情绪异常或个性改变，也可出现幻觉、妄想，晚期则以智能减退较为明显。血清铜蓝蛋白和血清铜量降低，尿铜和肝铜含量增高为主要生化异常指标，血清铜氧化酶吸光度低于正常值。本病为持续性进展过程，大多预后不良，从出现症状到死亡为7～15年，多因肝功能衰竭或并发感染而亡。肝豆状核变性所致精神障碍的诊断标准是：１．符合脑器质性精神障碍的诊断标准。２．有肌张力增加、震颤、肝硬化等临床表现，角膜可见K-F环。３．精神症状有情绪障碍，进行性智能减退和人格改变等表现。４．实验室检查有铜代谢障碍的证据。本例青年期起病，以精神症状为突出首发症状，表现为命令性幻听，嫉妒妄想，被控制感，情感平淡且性欲亢进，而智能障碍不明显。神经系统以锥体外系症状为主，表现为肌张力增高，右上肢不自主运动，共济失调。角膜可见K-F环，CT显示基底节和额叶病变，虽未查铜代谢指标，但上述表现符合肝豆状核变性所致精神障碍的诊断。本例肝功能正常，智能也无明显障碍，表示肝脏和脑实质损害尚不严重，处于本病早期。而在早期出现性功能亢进则属少见。本例曾先后被误诊为“性行为障碍”和“精神分裂症”，主要原因是本例以性功能亢进为突出症状之一，忽视了神经系统体征和实验室检查，尤其是角膜K-F环的检查，而后者却为本病最具诊断价值的体征。因此，详细的神经系统检查，肝功能检查和必要的铜代谢检查是避免本病误诊的关键。本例诊断：肝豆状核变性所致精神障碍-88-/88精品word （八）肝脑综合征病例摘要易某，男，30岁，农民，因腹胀、腹泻、纳差、恶心一年余；烦躁不安，无端骂人，夜间少睡，到处走动３天而入院。患者于一年前开始自觉进行性腹胀、纳差，饭后上腹不适，常有恶心感，经常腹泻，有时便中带有脓血。三天前出现行为异常，夜间不睡，来回走动，烦躁不安，无端骂人，拒绝饮食，白天可小憩片刻，生活需人照顾。患者在15年前普查大便时发现血吸虫卵，曾经锑剂20天治疗，平时不嗜酒，无接触有毒药物史。入院时体查：体温37℃，脉搏74次／分，呼吸24次／分，血压90/70mmHg。全身消瘦，营养状况不佳，心肺无异常。腹部隆胀，腹壁静脉怒张，腹水征阳性，肝未扪及，脾在肋下4指，双膝以下轻度凹陷性水肿。神经系统检查：颅神经正常，眼底无特殊，角膜周边无K-F环，四肢运动自如，双臂伸展时无明显震颤，感觉无异常，腱反射存在，无病理征。精神状况：自行慢步入室，衣着尚整齐，表情淡漠，白天常独坐一隅，昏昏欲睡，夜间频频起床，在走廊上走动。问话可答，但言语单调，多问即不耐烦。能简述躯体不适，自称病情难愈，心情悲观抑郁，说家人都希望他早死，无明显妄想幻觉。估计时间欠准确，地点、人物定向好，近记忆及保持力稍差，一般理解及判断力尚可。-88-/88精品word 实验室检查：血红蛋白９克，白细胞3460/mm3，血小板9.5万/mm3。肝功能：黄疸指数15单位，麝香草酚浊度4单位，脑磷脂絮状试验（＋＋＋），锌浊度22单位，麝香草酚絮状试验（＋＋），谷丙转氨酶80单位，血清总蛋白5.4克，白蛋白／球蛋白＝1.8/1.9。血清非蛋白氮0.35g/L，肌酐106.1μmmol/L，胎甲球试验阴性，乙型肝炎表面抗原及C抗原阴性。B型超声检查：肝脏体积缩小，表面不平，肝内回声增强，增粗、不均匀，脾影增大，脾静脉增粗、弯曲、门脉增粗。入院后给予利尿剂、护肝等治疗，效果不佳，腹水日增。住院的第6天起突然出现反复少量呕血。第10天起患者十分躁动不安，时时从床上爬起，挣脱约束带，摔掉输液瓶，不时大声喊叫，定向明显障碍，出现扑翼样震颤，四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧有持续性踝阵挛。经给谷氨酸钠、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗生素等治疗，病情无改善。入院后第14天神志模糊日益加重，四肢无目的躁动更严重，大小便失禁，入院第17天深度昏迷，各种反射消失，瞳孔散大，抢救无效死亡。病例讨论一、诊断与鉴别诊断-88-/88精品word 本病例临床上的躯体表现以消化系统症状为主，如纳差、恶心、食后上腹不适、腹胀、腹泻等。体查发现腹部隆胀，腹壁静脉怒张、脾脏肿大，并有腹水，B型超声检查发现肝脏体积缩小，肝表面不平，肝内回声增强。实验室检查发现肝功能损害。以上资料表明患者有肝硬化并门脉高压征，患者在死亡前半月出现以情绪不稳，睡眠颠倒、意识障碍为主的精神症状，随后又出现扑翼样震颤及锥体束征。意识障碍很快加深以致昏迷，最终死亡，整个临床相指向肝硬化并发肝昏迷或肝脑病的诊断。患者过去无嗜酒史，无有毒物质接触史，乙型肝炎表面抗原及e抗原试验均阴性，因此可排除酒精性、中毒性、肝炎后肝硬化；患者年龄偏大，角膜无K-F环，无较长时间存在的锥体外系症状，因此亦可排除肝豆状核变性。患者肝脏不大，无皮肤瘙痒及其他自身免疫性疾病症状，无胆绞痛史，故胆汁性肝硬化亦可不必考虑。患者出身农民，15年前发现大便有血吸虫卵，曾经几次锑剂治疗，病程迁延，虽未做病理检查，其肝硬化多系由血吸虫病引起。关于肝脏疾病伴发的精神障碍，其临床表现常不一致，一般将肝性昏迷（或称肝性脑病）分为前驱期、昏迷前期及昏迷期三个阶段。精神科所见到肝性脑病，多由肝硬化引起，由于其病情发展较为缓慢，有的病人甚至因精神症状而首次就诊于医院，忽略了肝病的存在，因此需提高警惕。-88-/88精品word 肝病时的主要精神症状是意识障碍、性格改变和智能障碍。意识障碍开始时常表现为睡眠障碍，白天沉沉嗜睡，晚上则失眠或梦魇，严重者彻夜兴奋不眠，甚至大声吵闹，呈现所谓睡眠颠倒现象。亦有表现为动作减少，对周围漠不关心，呈一种无欲状态。人格改变可以很明显，表现很像额叶损害时的症状，如情感迟钝，进取性和主动性丧失，不恰当的幽默、诙谐欣快，行为不检点，内省力缺乏，对自己的病情过于乐观轻视，有的甚至认为自己完全健康无恙。定向力常发生障碍，特别是时间、地点定向力缺陷。患者常有近记忆障碍，也可发生虚构。理解力及判断力减退，以致难以完成一些简单的指令。情绪突然波动十分常见，时而抑郁、时而欣快，焦虑发作及强迫行为亦可见到。偶有报道出现急性精神分裂症症状或轻躁狂发作者，但总伴有其他肝性脑病体征。意识障碍加深时可出现幻觉或谵妄状态，以至昏迷。扑翼性震颤和病理反射的出现，表现患者已进入昏迷前期。少数病例有锥体外系损害，在成人表现为齿轮样肌张力增高，小儿表现为舞蹈样手足徐动样运动。偶有发生视神经损害、面肌及眼肌麻痹；脑膜刺激征，以及末梢神经病变等。一旦进入完全昏迷，扑翼样震颤可以消失。随着昏迷的加深，腱反射从亢进而渐转为消失，肌张力降低，病理反射消失，呈松弛性瘫痪。在昏迷期恢复后常有严重的逆行性遗忘。一旦进入昏迷前期，80%以上的病例可出现异常脑电波。脑电图的异常与意识障碍的程度之间，有着十分清楚的平行关系。患者意识清楚时，脑电图示8～12波秒的正常α波，4～7波秒的θ波出现常提示不久将进入昏迷阶段。1～3波秒的δ波出现时，患者大多呈意识混浊或昏迷状态。如在波率减慢的同时，波幅亦为低平，则为不祥之兆，肝性昏迷时可出现一种特异性的三相波脑电图改变。-88-/88精品word 肝性脑病并无独特的精神症状，诊断时应注意其基本表现为慢性器质性反应，精神症状和神经系统体征有随躯体疾病急性恶化或缓解而波动的病程特点。体检发现手掌红斑、蜘蛛痣、鼓槌指等表现。B超检查发现肝小脾大等特征。实验室检查示多种肝功能损害。脑电图示两侧前额及顶部同时出现对称性高波幅慢波。视觉诱发电位见P100波变低，潜伏期延长等。以上种种症征均有助于诊断。本例诊断：肝脑综合征。（九）轻度精神发育迟滞病例摘要邱某，女，10岁，因学习成绩不佳，于84年6月前来儿童精神卫生专科门诊就诊。病史由母代诉。患儿自幼不聪慧，1岁多才能独坐，2岁多才能独站，3岁学步。2岁多开始喊爸妈，6岁左右才能讲简单句子，并进入学前班。8岁起念一年级，勉强及格。念二年级时，留级一次后，仍有语文数学不及格，老师认为没法再教，送来求医。患儿放学回家，能自觉地做家庭作业，但常常做不出来，有时要问弟弟。平时在家中可帮妈妈做一些家务事，扫地、洗碗，劳动比较主动，能吃苦。在学校中与同学们关系好，她很乐意帮别人做事，但也常常受到一些顽皮男孩的欺侮。-88-/88精品word 患儿系足月顺产，第一胎。母孕时体健。幼时长得白白胖胖，不爱哭，听话，好喂养，父母均喜欢她。仅认为她幼时发育慢一些，并未想到是病态。无重大疾病史。母乳哺养到1岁多，以后吃软饭，面条等。母孕时25岁，曾多次患感冒，但无重病。父母非血缘婚，均系农民。父念书七年，母念书二年。有一弟比她小三岁，发育良好，目前念小学一年级，成绩好。家族中无痴呆或精神病患者。体检：一般发育营养可，头部及四肢无畸形，面部及四肢未见皮疹，手掌皮纹正常，周身未扪及肿大的淋巴结或其他肿块。心肺（—），腹软，肝脾未扪及。神经系统检查：头颅大小正常，颅神经无异常发现，四肢活动自如，肌力好，肌张力不高，未见病理征。精神状态：衣饰整洁，被动接触合作，文静，对任何问题回答均很认真。语言清晰、流畅。未见思维联想障碍，未见妄想幻觉。智力普遍性减退，不能说出一年有几个月、分几季。不会讲同义词或反义词、词汇量较少。抽象思维能力、理解判断力均差。分不清左右手，可认识红、黑、白等原色，但认不得灰、棕、紫等调和色，说不清鸡与鸭、狗与猫的区别。计算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？7×8=？可看着报章上的照片讲出简单的内容，可模仿医生用大头针摆五角星等图形。远、近记忆力尚可。情绪比较愉快，自知力存在。说自己没弟弟聪明，读书读不进，也不想读了。愿在家中帮妈妈搞劳动等。WISC-R结果：总智商60，语言智商59，操作智商62。病例讨论本患儿的主要表现为：-88-/88精品word 1．学习成绩的普遍性差。自幼语言及运动能力均发育迟滞。但患儿已掌握了日常生活用语，通过了小学一年级学习。生活能自理，且可做简单的家务劳动。2．WISC-R结果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。本例诊断应考虑：轻度精神发育迟滞，须鉴别者为学习技能的特殊发育障碍。学习技能的特殊发育障碍：指的是从发育早期阶段起获得技能的某一方面（如阅读或计算）的发育障碍，患儿智力一般正常，IQ>70。患儿某方面的学习无能不是由于视、听障碍或学习机会被剥夺所致。患儿表现为阅读或计算低能，或拼音困难等，也可有混合型存在，但其它方面均正常。本例诊断：轻度精神发育迟滞。中度精神发育迟滞病例摘要于某，女，12岁，因抽搐6年，智力低下，于1983年5月来儿童精神卫生专科门诊就诊。患儿于6岁左右出现发作性全身抽搐，伴人事不省，每次历时不到一分钟，间歇期好，约每一至数月发作一次。患儿自幼发育迟缓，2岁多才能喊爸妈，5岁多可讲单词，但至今词汇不多。2岁能立，3岁能走。8岁时才不尿床，9岁以后能自己穿衣及照顾自己，8岁入学，一年级语文数学均20-30分，留级二次，仍不能通过。去年起缀学在家。可以扫地、洗碗、洗菜，不会煮饭、洗衣服。老实、听话，从不一个人外出玩耍。也无其他怪异行为。-88-/88精品word 足月平产第一胎，母孕时体健，母乳哺养。父母非血缘婚。幼时除抽搐外，无其它疾病史。有一弟已8岁，体健。有一表兄有抽搐史。家族中无精神病及智力低下者。体检：发育营养可，发际较低，面颊部有多处红褐色斑丘疹及扁平疣状物，呈蝶形分布。牙较稀，排列不齐，眼神无异常。大脚趾的甲沟处有绿豆大小疣状物，似Kaenen瘤。余（—）。神经系统检查：颅神经正常，四肢活动自如，感觉好，反射对称存在，无病理征，步态好。眼底（—）。精神状态：衣饰尚整齐，定向力好，安静合作，有问必答，态度很认真，口音清晰，词汇量较少，未见妄想或其他思维障碍，未见幻觉。情绪较幼稚，和蔼可亲。智力差，分不清左右，说不清家庭地址及父母的姓名，可数清10以下的人数，知道2+3=5，但不知10-7=？认识黑、白、红色，分不清其他颜色，一般常识及理解判断力更差。知道自己有“猪婆疯”，要医生给药吃。VIQ：42PIQ：46FIQ：43病例讨论此患儿的主要表现为：1．自幼智力发育明显迟滞，不会念书，识字。仅能从事极简单的家务劳动，生活可自理。本例之智力发育迟滞属于中度，其主要特点为：自幼语言、运动能力发育明显迟缓。不能念小学一年级，经训练后可生活自理及从事简单的劳动。WISC-R结果：VIQ：42PIQ：46FIQ：43。2．有癫痫发作。-88-/88精品word 3．面部皮肤斑丘疹，及足趾疣状赘生物。此患儿除智力低下外，还有癫痫及皮肤病变。此三种临床症状的同时呈现，构成结节硬化的三联征。有临床诊断意义。结节性硬化为一种常染色体显性遗传性疾病。也可以散发存在。其主要表现为上述三联征。临床上绝大多数病人此三联症状同时出现。皮疹主要分布于面部，为皮脂腺瘤，可呈淡红或淡棕色丘疹，质硬，主要分布于鼻二侧颊部呈蝶形分布。亦可累及额、颏、颈部和背、腹、臀部。还可见指（趾）甲下有小纤维瘤，自甲沟处长出，谓Kaenen瘤。其癫痫多表现为全身性大发作。智力低下的轻重程度不一，还可出现人格改变或精神症状。这些症状均由于硬化结节累及脑的不同部位所致。此外还可见眼部病损——如视网膜晶体瘤、青光眼、白内障等，还可累及心、肾、肺、甲状腺、肝、卵巢等。本病发病率不高。临床表现特殊，诊断不难。治疗主要为对症治疗，可控制癫痫等。本例诊断：中度精神发育迟滞（结节性硬化所致）。极重度精神发育迟滞病例摘要毛某，男，6岁，因至今不会讲话，于1982年7月来儿童精神卫生专科门诊就诊。病史由父代诉。-88-/88精品word 患儿从小不会讲话，至今仍不能喊爸妈。能听见声音，能哭，1岁多能独坐，2岁多能爬行，至今仍满地爬行，不会直立走路。生活完全不能自理，随地大小便。睡眠时倒在地上就睡着了，也不找床铺。别人喊他的名字，示意要他吃饭时，能很快地爬回来，以手抓来吃，不知饱足。患儿系足月平产，第一胎，母孕时体健，患儿幼时无重大疾病史，无头颅外伤史。家族中无精神病，无智能障碍患者，父母非血缘婚，母生育患儿时不到30岁，父母均无文化，原为农民，近数年才从事养蜂业。家中无畜养小动物习惯。体查：身材稍矮小，相当于4～5岁的儿童。营养可，未见畸形。皮肤正常，心肺（—），腹软、肝脾未扪及。四肢除双手掌、膝部有厚茧外，余未见异常。神经系统：颅神经大致正常，四肢活动自如，四肢着地，爬行甚速。腱反射对称，未见病理征。可起立，但拒绝。精神状态：蓬头垢面，满身泥土，胸背部圈一粗绳圈，有一长绳连于背后，另一端由其父牵着。患者在诊室内四处乱爬，有时爬到桌子下，当其父叫喊他名字时，能爬出来，以目视父，并伸出一只手要吃的，父亲给他几粒花生，先是扔在地上，然后用手一粒粒地检起放进口内咬吃，能吐出壳来，对大的声音有探究反射。但问话不答，基本上不能理解医生的话。他父亲配合手势讲出简单的话命令他时，他可以爬近他父亲，伸手要东西吃，或按父亲的吩咐坐在地上，但不能理解较复杂的语言，对周围环境漠不关心。可以啊啊发音，但不能讲任何话。-88-/88精品word 智商无法测知。病例讨论本患儿主要表现为：1．自幼起病，严重的精神发育迟滞，没有语言能力，也不能独立行走。2．生活完全不能自理，行为退化，有极严重的社会行为障碍。3．其智商极低，以致无法能用WISC-R测验进行检查。根据我国精神疾病诊断分类标准，有关极重度精神发育迟滞的诊断标准为：1．智商低于25。2．社会功能完全丧失，不会逃避危险。3．生活完全不能自理。4．言语功能缺失。本例患儿的临床相完全符合这一标准。患儿自出生后几年来的生活表现，完全像一个小动物。既无语言能力也无社交能力，终日四肢爬行。颇似文献报导中的狼孩、猴孩。此患儿父母，均无文化，且职业较特殊，养蜂常独家四处飘游。与社会接触少。患儿可能在先天性智力发育不全的基础上，加上后天不适当的教养方式，养成了整日在地上爬行、在地上捡东西吃、四处便溺的习惯。从患儿的病史中，未曾发现特殊的病因，因就诊时间太短，也未能做染色体检查或其他实验室检查。故病因不明。本例诊断：极重度精神发育迟滞（病因不明）。-88-/88精品word （十）焦虑性神经症病例摘要罗某，女，35岁，已婚，保育员。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余，于1987年10月入院。患者1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。患者较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。两周后，经处理出血停止，但患者仍恐惧患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至一小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至五月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱人只好请医生至家中，病人抓住医生不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”-88-/88精品word 。严重时撕头发，捶胸顿足，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。八月份去某市精神病院就诊，当时诊断不详，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善，且恢复工作。九月份，因小事与一丧偶女同事交谈，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多虑平（最高剂量275mg/日）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。病中食欲增加，特别爱吃零食，甚至可以边哭边吃。既往素健，无明显躯体和精神疾病史。病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。体检：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，双侧甲状腺不肿大，心律齐、无杂音，肺听诊正常，上腹部皮肤表皮脱落，局部红肿，神经系统检查阴性。精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医生的手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”。“快救我”，语言噜嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。实验室检查：三大常规及肝功能正常，血清T3、T4测定正常，血糖正常，心电图正常。-88-/88精品word MMPI：L53，K42，F84，Hs64，D80，Hy68，Pd88，Mf86，Pa100，Pt76，Sc89，Ma65，Si75洛夏测验：联想灵活性降低、情绪波动，内控力差、思维松散。入院后给予口服阿普唑仑、多虑平和心得安治疗。阿普唑仑为0.8～2.4mg/天，多虑平为25～150mg/天，心得安为30～120mg/天，症状明显减轻，2周后停阿普唑仑，用多虑平150mg/天，心得安90mg/天口服并配合心理治疗一月余，期间病人症状波动，效果不佳，后停多虑平换用丙咪嗪（25～150mg/天）治疗，2周后病情逐渐控制，仅偶尔出现短时间轻度烦躁、心悸。病例讨论本例表现有以下特点：1．亚急性起病，病前有明确的精神刺激，患者对这些刺激反应较为强烈。2．有多种焦虑症状表现：（1）心理症状：烦躁不安、易激惹、神经过敏、悬念、过分担心、紧张、认为自己会疯、会死。（2）运动紧张：坐卧不宁、捶胸顿足、撕头发，甚至在地上打滚。（3）交感神经兴奋症状：胸闷、气急、心悸、头昏、手脚麻木、出汗。3．抑郁症状：哭泣，认为自己没有希望了，会死，欲自杀等。4．无明显精神病性症状。-88-/88精品word 5．无明显器质性原因。病程特点：焦虑症状主要为持续性的，中间出现一段时间的急性焦虑发作。根据以上症状分析，患者的主要临床表现为非器质性焦虑。患者在病中无明显强迫症状，故不考虑强迫症的诊断。在疾病的极期出现“怕死”的感受，坚持认为自己会死，这是不是恐怖症呢？恐怖症中的害怕是有某种确切对象的，是在并无危险的情境下发生的，常有回避行为，而本患者的怕死不是境遇性的，是继发于焦虑的认知改变，不能诊断为恐怖症。诊断精神创伤后应激障碍的先决条件是患者曾经历过严重的、威胁性和灾难性的生活事件（如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等），几乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，症状中重现、回忆创伤情景。本例病因与症状均不符合精神创伤后应激障碍的诊断。惊恐障碍的基本特征为反复突然发作的严重焦虑，达到惊恐的程度，发作不局限于特殊的情境之下，发作难以预料，持续时间不长，数十分钟自行消失，临床表现因人而异，典型的为多种症状短时间内相继涌现，如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩晕、麻木或刺痛感、颤抖、濒死感等。每月或每周有数次发作，而发作间歇期可以正常生活，症状甚少。广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑，主要临床表现为：病人终日神经过敏、过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。我国CCMD-３关于广泛性焦虑的诊断标准如下：-88-/88精品word 一、符合神经症的诊断标准。二、以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项：1．经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；2．伴植物神经症状或运动性不安。三、排除强迫症、恐怖症、疑病症等。本例患者符合焦虑障碍的诊断标准，同时伴有惊恐发作。在过去，急性焦虑症（惊恐障碍）和慢性焦虑症（广泛焦虑障碍）并未做严格的区分，被认为是一个疾病的不同表现，核心仍然是焦虑。在临床上，两者交叉混合存在的情况并不少见，而且在病因和症状学上有着共同特征。惊恐障碍病人在发作间期可有不同程度的神经过敏、忧虑等症状，如果这些症状是由于害怕再次发作所致，就不应附加广泛焦虑障碍的诊断。焦虑普遍存在于许多精神障碍之中，因此，医师面临一个诉述焦虑的病人，必须首先考虑以下两点：1．焦虑症状是否与躯体疾病有关；2．焦虑是否为其他精神障碍的症状。-88-/88精品word 表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及到许多系统，如心血管系统（心绞痛、二尖瓣脱垂综合征）、呼吸系统（急性哮喘发作、反复性肺梗塞等）、内分泌系统（甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等）、神经系统（癫痫、脑器质精神障碍的早期等），由于这些原因，DSM-IV增设了器质性焦虑综合征这一亚型，以提醒临床医生注意，必须在排除上述疾病的基础上方能诊断为焦虑障碍。从本例患者的病史、体检及实验室检查结果中，我们未发现器质性因素的作用。神经衰弱（在ICD-10中又称慢性疲劳综合征）的主要症状为易疲劳，易兴奋，表现为在用脑后疲乏不堪，注意力不集中，思维能力降低和（或）在活动后感筋疲力尽、肌肉酸痛，可伴有焦虑、抑郁症状，但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合焦虑、抑郁障碍诊断标准的程度。惊恐障碍和癔症均为发作性疾病，突然起病、突然好转，且症状有某些相似之处。仔细观察可见惊恐障碍病人的皮层觉醒度增加，所表现是交感活动亢进的症状，如呼吸困难、胸闷、心跳加快、四肢发冷、颤抖等表现，常见的主观体验为头昏晕眩、手脚麻木、濒死感或怕自己发疯、控制不了自己等。而癔症病人的皮层觉醒度降低，一般为副交感亢进症状，常表现为昏倒伴不规则的抽搐、憋气或情感爆发，哭笑失控，具有戏剧性、夸张性和暗示性的特点，病前多有精神刺激，常有癔症个性特征。本例诊断：焦虑性神经症惊恐障碍广泛性焦虑（十一）急性心因性反应病例摘要-88-/88精品word 王某，男，32岁，初小文化，农村复员退伍军人，家族中无精神病史，幼年生长发育正常，学习成绩稍差。1970年入伍，在部队曾任汽车驾驶员，1977年复员。人际关系正常，夫妻和睦。1981年2月至4月，伙同另外两人数次在夜间盗窃国营单位的汽车发动机，轮胎及其他零件，折价7580元。1984年9月被依法逮捕，1985年4月判处有期徒刑8年。宣判数日后的一天在狱中上厕所时昏倒，走路需人搀扶。表现对宣判有明显抵触情绪，管教人员对其进行教育时突然抱住干部的腿痛哭，不让离开，大小便解在裤内、床上和室内，饮食需人照顾，有时将饭菜自窗口扔出，半夜砸门哭闹，称害怕爱人离婚，家属前来探望后，略有好转。但6月份以后又经常撕毁衣物，赤身裸体，随地便溺，把粪便涂抹在头上脸上，喝污水，吃废纸、棉絮、苍蝇，砸窗玻璃、床板，殴打同室其他犯人及管教干部，抢食别人的饭菜或将别人的饭菜打翻。有时躺在地上，口里哼一些单调的小曲。一开门便向外冲，放风时在院子里大喊大叫，翻筋斗，不听劝阻，拒绝服药治疗。症状时轻时重，安静时可以交谈，诉述对判决不满。-88-/88精品word 神经系统检查无异常发现。精神状况检查：仪态不整，蓬头垢面，须长逾寸，阴部外露也不在乎，当众小便。接触差，各项测验均不合作，注意力不集中，对周围事物不关心，对答提问时出现一些近似回答，如问家中几口人，答没有人；问弟兄几个，答5个；问你是老几，答老八。诉左肩痛，疑有人钉了钉子，说还在冒烟；诉入睡后有人把他抬起来胡乱摆弄。检查时要求看电影，说看完电影再结婚。问及犯罪事实时为自己辩护，推诿责任，说办案人员在估计财产损失时有夸大，判刑太重，否认自己有精神病，未发现幻觉妄想。麻醉分析过程中能叙述作案经过，说买来的破车跑不了，没办法才去偷的。病例讨论本例是因刑事案件拘留，在拘留所得到宣判通知后，认为量刑过重，出现强烈情绪反应、轻度意识障碍、行为紊乱与假性痴呆，表现有的部份症状，以往个别学者将此种精神障碍命名为“拘禁性精神病”，实际仍属心因性精神病。Ganser综合征急性心因反应是在遭遇强烈精神刺激之后短期内急性起病的，可有下述症状：1．轻度意识障碍，呈朦胧状态，有定向障碍，无目的出走。常有人格解体与非真实感，可出现昏睡状态。2．感知觉迟钝，痛觉麻木。可出现幻视，幻听。3．有记忆障碍，对往事回忆错误，对于当时的发作状态亦常有事后遗忘。4．有假性痴呆的症状，在出现意识障碍的状态下，对一般常识问题不能理解与出现错误回答。Ganser观察到一种特殊的近似回答症状，突出表现在对于非常简单的问题，给予近似的却未超出问题性质的错误回答，但对某些较复杂的问题能够理解，或表现出能够适应较复杂环境的行为能力。检查时患者认真作答，回答错误并非故意伪装，亦非器质性脑损害的失语、失用症状。5．情绪多淡漠，亦可有焦虑、惶惑。6．可有肌肉震颤，肌张力增加，步态不稳，木僵状态，或表现某些幼稚行为。-88-/88精品word 7．病程数小时至数周，可完全缓解，也可在另一次强烈精神刺激下复发。监狱拘禁期间常出现Ganser症状群，与上述急性心因反应的临床表现一致，有意识障碍、幻觉、癔症的精神性与躯体性症状，但以具备近似回答为特征。后人研究发现，Ganser症状群亦见于非拘禁条件之下的心因性疾病及其他重性精神病之中，并不一定要求独特的发病环境（如监狱）。本例诊断为：心因性精神障碍：急性心因性反应。（十二）海洛因所致依赖综合征病例摘要唐某，男，36岁，高中文化，个体户。因吸食海洛因5年余被强制送住院戒毒。唐某系某个体建筑公司老板，有多年的胃病史，经常胃痛发作，服药效果欠佳。92年某日，一“朋友”告诉他，只要抽几口大烟，保准百病全消。病人当初未意识到吸食“白粉”究竟有多大的危害性，只是偶有所闻。然当胃痛难忍时，也就顾不得那么多了。于是照着朋友所教之法用“追龙”的方式吸入海洛因约0.1g，当时感头晕，恶心，呕吐，而胃痛果然停止，然后病人带着一种“飘飘然”-88-/88精品word 的感觉而昏昏睡去。以后，每于胃痛发作，病人即电告朋友送来海洛因吸食。大约7～8次后，病人体会到了吸食海洛因的快感，自诉有一种无法言语的舒适感，一闭上眼睛，想要什么就有什么，这种感觉大约持续3～4个小时后逐渐消退，为了追求这种奇妙的境界，病人吸食海洛因的次数由最初的仅在胃痛时吸食到每2～3天一次，然后到每天一次或一天几次，2～3个月后，病人每天均要吸食3～5次，每次量约为0.1～0.2克。曾有一次，由于身边暂时无货，病人即感到浑身难受，自觉呼吸不畅，怕冷，寒战，烦躁不安，打哈欠，流泪流涕，全身酸痛难忍，似有虫子在皮下、骨头里咬一样，非常痛苦，设法吸食海洛因后，上述症状消失。此时患者知道成瘾，也想试图戒除，但一想到戒毒时那种难受体验时，就没有勇气。以后，病人为避免上述不适症状的出现因而常常备足“货源”。约一年后，病人觉得用这种烫吸的方式不过瘾而改用静脉注射，此时尚能正常经营自己的建筑公司，但对妻儿的关心热情程度明显不如以前，尤其是夫妻生活明显减少，偶尔有之，亦是被动应付。其妻疑其有外遇，行多日跟踪观察，方知病人是吸毒成瘾，苦口婆心的规劝感化，病人终于鼓足勇气于94年4月到某戒毒所接受戒毒治疗，经过15天的住院，运用“可乐定”-88-/88精品word 脱瘾治疗，病人自觉毒瘾已除而要求出院，出院后在妻子、家人的严密监视下有2个月未复吸，然而，终究未能抵挡住毒品的诱惑。2个月后，经毒友的引诱，再次复吸，此后一发不可收拾，为追求吸毒时的那种心理和躯体效应，剂量越用越大，每天最高量需海洛因2克，分4～6次静注。病人根本不听家人的劝说，妻子以下跪，甚至自杀的方式都不能唤起患者戒除毒瘾的决心。一气之下，妻子也跟着吸毒，从此，夫妻俩相安无事，以吸毒为乐，建筑公司交给他人料理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百余万元。97年6月，正值国际禁毒日前后，其父在万般无奈的情况下，告之派出所，而于同月被送往某公安局强制戒毒所戒毒，此时，家中只剩下一套房子和一部私车。既往有慢性胃痛史，经常服用治胃病的药。否认其它重大躯体疾病史。无外伤史。独子，幼年发育良好，读书成绩中等。高中毕业当过几年工人，后承包某建筑公司，工作能力尚好。平素性格豪爽，开朗，朋友多，脾气大。喜好烟酒，但诉吸毒后，饮酒次数和量明显减少。家族中二系三代无精神异常病人可查。入院体查：四测正常，慢性病容，体质消瘦，面色无华。心、肺、肝、脾、背柱四肢未见异常，四肢静脉血管因静注海洛因而致静脉炎，串珠状隆起。神经系统查无异常。精神状况：意识清晰，定向准确。自诉吸毒至今已有5年余，能清楚回忆首次吸毒的情况，自诉本次入所戒毒并非自愿，是父亲告的派出所，但他不恨父亲，他已使父亲伤透了心，并表示有诚心戒毒。诉末次用毒是在入所前约10个小时，静注3分烟（约0.3g）。故症状尚不严重，但已可见打哈欠，称畏寒，皮肤上可见鸡皮疙瘩，鼻塞，轻微流涕，流眼泪。称没有力气，浑身有些酸胀，要求医师给他服药。医师在检查完后给予快速无瘾戒毒片4片口服，让病人回病房休息。晚上11点查房（约入院后7小时），病人称全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲、颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤油腻，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性痛苦面容，反复哀求医务人员及干警给他吃药，问他要吃什么药，病人答“-88-/88精品word 三唑仑，曲马多，无瘾戒毒片都要得”。再次给予无瘾戒毒片4片和安定5mg口服。病人一晚未睡，蹲缩床头、呻吟不止。第二天仍诉全身痛，有一种说不出的难受，并出现腹泻，稀便，不思饮食。至第三天，病人才诉症状有所减轻，仍诉有全身肌肉关节疼痛，但基本能忍受，流泪流涕，畏寒发颤等症状明显减轻，自觉疲乏无力，没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规无瘾戒毒片治疗一周后大部分症状消失，但仍表现失眠，入睡困难，精神不振，食欲已有所改善。病人愿回答医师的问题。自诉既往在家也有过多次断“烟”的时候，均能在短期内设法搞到，故症状没有这次难受，问他见到海洛因时的心里感受，病人则描述为看到那东西心里就发颤，就认不得谁是爷娘，想不顾一切地要得到它。后期经心理治疗和卫生知识宣教，病人表示有决心戒除毒瘾。病例讨论海洛因是成瘾性最强的鸦片类制剂之一，长期使用极易产生躯体和精神上的依赖，一旦减少药量或中止用药则产生戒断综合征。本例病人有5年多的海洛因滥用史，为了追求躯体和精神效应，逐渐加大吸毒的剂量，一旦断药则出现病史中所描述的一系列症状。我国精神疾病分类与诊断标准（CCMD-II-R）关于依赖综合征的诊断标准如下：一、有长期反复使用精神活性物质的历史。二、对精神活性物质有强烈的渴求及耐受性，因此，至少有下述情况之二项：-88-/88精品word 1．不能摆脱使用这种物质的欲望；2．对觅取这种物质的意志明显增强；3．为使用这种物质而经常放弃其它活动或爱好；4．明知这种物质有害，但仍继续使用或为自己诡辩，或想不用或少用，但做不到或反复失败。5．使用时体验到快感；6．对这种物质耐受性增大；7．停用后出现戒断综合征。CCMD-３关于戒断综合征的诊断标准如下：一、有精神活性物质依赖史。二、在停用或少用可引起依赖的精神物质后，至少出现下列精神症状之三项：情绪改变，如焦虑、抑郁、烦躁、易激惹等；意识障碍；失眠；疲乏、倦睡；运动性兴奋或抑制；注意力不集中；记忆减退；判断力减退；幻觉或错觉；10．妄想；-88-/88精品word 11．人格改变。三、伴有以下躯体症状或体征至少二项：恶心呕吐；肌肉或身上各处疼痛；瞳孔改变；流鼻涕或淌眼泪或打哈欠；腹痛，腹泻；躁热感或体温升高；严重不适；抽搐。四、症状的性质与严重程度随精神活性物质的种类与剂量而定，再次足量使用可使戒断综合征迅速消失。本病人完全符合海洛因所致的依赖综合征和戒断综合征的诊断标准。本例诊断：海洛因所致依赖综合征海洛因所致戒断综合征（十三）偏执型精神分裂症病例摘要李某，男，22岁，未婚，汉族，中专毕业，粮食局职员。因言行怪异，妄闻妄见1年，于1985年8月23日入院。1984年7月父病故又加失恋，开始失眠，呆滞，郁郁不乐。说-88-/88精品word “我活不了多少天了，我有罪，领导认为是我让单位的其他人犯了错误。”拒绝就医。听到火车鸣响就害怕，说“了不得，天下在乱了。”不出门，独处一隅，喃喃自语自笑。于8月送入某市精神病院，诊断为“抑郁症”，给予阿咪替林，冬眠灵等治疗，19天后家属要求出院，返家途中突然凝视前方，旋即返身惊恐而逃，说“前面有一道白光太厉害了”而其两位兄长均未见到。听见鸟鸣狗叫也恐慌，在家休息数月，至1985年元月去上班，尚能完成一定的工作任务，对人说他耳边常听到一些说话声，内容则说不出。至1985年5月份，见到公安人员就恐惧，口称“我有罪”，回家后即问家人：“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别人都知道？”不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”。一次，听到汽车就惶恐地说：“社会大乱了”；看见小汽车则恐惧地问家人：“那是不是来逮捕我的？”某晚仰卧于床，忽然说：“怎么我在屋里能看见天？”既往体健，无重大躯体疾病可告。患者排行第三，家庭成员间相处和睦。幼年生长发育良好，8岁上学，18岁中专毕业后分配至现单位工作。学习成绩优良，工作积极肯干，为人忠厚老实，少语寡言，少交往，脾气暴躁。爱看书，偏爱数理化，无特殊嗜好。家族中父母两系三代无精神神经疾病史。入院后躯体及神经系统检查无阳性发现，血象、肝功能，乙型肝炎表面抗原，胸透，心电图检查等均正常。-88-/88精品word 患者意识清晰，定向力良好，接触合作，言谈切题，记忆智能无障碍，唯孤僻离群，独卧于床，不与病友交往，生活被动懒散，时而恐惧紧张，时而激愤，时而自语自笑，有时凝神倾听，若有所闻。一次某病友打开水龙头听到流水声的同时，患者称他脑子里听到一个陌生的声音：“李某（患者名）得了这病没本事，无能”，还有一次患者突然对电风扇下跪，口称“我有罪，该死”问其故，说刚才他听到电风扇嗡嗡声的同时，电风扇里还有一男声在责骂他是“叛徒”，“内奸”，故请罪下跪求饶。某次在床上侧耳听，说是耳边听到他母亲，哥哥及其他人在谈论他，母亲的声音说：“他不争气，得了这个病”，哥哥的声音说：“他该好好治病，好了再工作”。还有一次看见两鸽子在飞翔，就说他父母有大灾大难。有时患者说自己“是个已死的人，虽然还会走路说话，实际上已不存在”，感到自己脑子里想的事并未跟别人说，但别人都知道了。患者认为可能是通过监视器得知的，认为监视器就是邻居家的录音机和自己带的手表。诉：“自己想什么事，在别人的言行举止中就有反应，我想什么事，耳边就听到声音在说自己所想的事，这就证明自己的判断是对的。”患者还说：“有时想着什么事，一个死去的人就把他的想法‘抽走’了，使他难以继续想下去，有时想到一半，下面的想法就被抽走了。”患者认为他的脑子被一名死者控制了，能支配我产生一些想法，如产生去为他上诉申冤的想法，上诉什么内容则不知道。问其为何时哭时笑，患者说：“-88-/88精品word 这也是那位死者强加给我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不该哭的哭了，不该笑的笑了。”患者自称象个“木头人”，本该痛心的事可就是没有心痛的感觉。谈到为何怕见鸡狗，说是自己怕那个死者会把自己变成鸡狗。本例突出的症状是幻觉妄想，故选用氟哌啶醇治疗，经2个多月最高日量48mg的治疗，症状大部分消失，但不巩固，时有波动，且锥体外系反应严重，患者难以耐受，改氯丙嗪治疗，最高日量350mg；1个多月后幻觉妄想，怪异行为均消失，未再波动，情感反应及意志活动明显好转，自知力大部份恢复，以“显著进步”出院。两月后复诊，服药情况下病情稳定，继续服药，维持治疗。病例讨论患者在意识清晰的情况下，主要出现以下一些症状：1．行为孤僻退缩，脱离现实，生活懒散被动。2．机能性幻听：在听到一个真实声响的同时，出现机能性语言幻听。3．读心症（被揭露感）：他脑子想什么，耳边就听到一个不是他自己的声音在说他所想之事。4．评论性幻听：幻声在评论他的言行。5．强制性思维：这是一种不由自己意志所支配的思维，患者感到陌生和厌烦，且欲摆脱而不能。6．释义妄想（象征性思维）：如见到白鸽在飞，就认为他父母有大灾大难。7．思维被夺：认为死人把他的思想“抽走了”。-88-/88精品word 8．影响妄想（被控制感、被动体验）：认为死人控制了他的脑子，使自己的大脑失去自我控制而不由自主地想一些问题；认为自己的思想行为，表情动作都是外力强加的，受外力控制支配，失去了自主性。本例患者具备多项Schneider首级症状，如评论性幻听，被动体验，思维被夺，思维被揭露等，足够诊断为精神分裂症；且幻觉，妄想突出，在临床相中占主要地位，符合偏执型的诊断标准。本例诊断：偏执型精神分裂症（十四）麻痹性痴呆病例摘要崔某，女，43岁，已婚，农民，汉族，文盲。因智能减退，错称物名一月半于1965年9月入院。１个半月前，患者要走娘家，其夫不同意而发生口角，在娘家哭了一场，返家后仍伤感流泪、唉声叹气、不食，以死去的人的口吻说话，说自己是死去的某某人。此后表现倦怠思睡，脑子变得糊涂，不认识自己的小孩及家里人，不能走路，右手右脚不能抬举，右手不能持物，拿不住东西。口齿不清，嘴向左边歪斜，以后将东西名称说错，把火车说成是树，叫西瓜为南瓜，称人为小牛。好忘事，随说随忘，小便尿在裤中。以中西医药及针灸治疗，病情见好，右脚能走路，右手也开始能拿东西，并能认识他人，能自己吃饭。右半身仍不灵活，仍忘事，好跟着别人学舌。吃饭时无吞咽困难，喝水无呛咳表现。发病以来无头痛、恶心、呕吐、头晕等表现，无癫痫发作。-88-/88精品word 20岁时因前夫嫖妓女而受梅毒感染，经治疗皮肤病变愈合，此后每隔1～2年就发作一次鬼神附体，发作时以仙人口吻说话，要家人烧香许愿，每次持续数小时至一天，即霍然痊愈。排行第六，足月顺产，幼年生长发育良好，平素待人热情，爱说爱笑，忍耐性差，暴躁。稍吸烟，不喝酒。月经于16岁来潮，不规律，经期前后情绪无变化。17岁出嫁，孕4产4，现仅存一女，27岁夫病故而再嫁，与现夫感情佳，又生一女健存。体格检查：血压正常（128/84mmHg），无周围动脉硬化体征，心肺肝脾无异常。神经系统检查：眼球活动自如，未见震颤，两侧瞳孔不等大，右大于左，右侧瞳孔边缘不齐，左侧瞳孔为椭圆形，两瞳孔对光反应迟钝，调节反应正常。右眼视乳头苍白，边界清晰，未见水肿，双眼底动脉均变细，反光增强，右眼远近视力均差，近视力表符号全看不清，20cm远只能看见手动；左眼视力正常，未见视野缺损，无偏盲。右额纹存在，露齿时右侧口角稍低，嘴向左上歪斜，进食时无吞咽困难或呛咳表现，其余颅神经未见异常。肢体右半侧感觉无异常，无皮层性感觉障碍，右侧肢体运动不灵活，腱反射亢进，右上肢肌力３级，右手握力35，左手握力为50刻度。右下肢行走时呈弧线，右侧巴彬斯基征可疑，右手笨拙，快幅动作不能作。-88-/88精品word 入院时患者衣着整洁，安静，接触佳，意识清晰,知自己姓名，知检查者为医生，知此地是医院，知自己脑有病，但说不出病在何处及其表现。无错觉或感知综合障碍。患者发音不清，对问话反应迟缓，沉思半天后才吃力地一下子说出，说话重复。注意力尚集中，能倾听大夫问话，记忆力差，记不起何时入院，早上吃的什么饭，告知大夫的姓名马上就忘，对她自己的岁数也记不准，记不起两个孩子多少岁，能记得17岁结婚。计算力差，如2+3=8,5+6=10,100-7=60,说一个人有9指，三人有9手。智力差，不知一年有几月，一周有几天；仅知嘴能吃饭，手能拿东西，说不出其它功能。对物品名称常说错，但知其用途，如称手电筒为“手灯”；叫不出锁的名称，但知是用在门上的；把笔称为“小鸡”；也叫不出钥匙名称，说是用来那个的（即用钥匙去开锁）。患者好伤感流泪，好激动发怒，有时不自主发笑，与病友谈笑时说些低级下流的话，不感到羞耻，生活能自理，知拿她专用的碗到饭厅进餐，知整理床铺，饮食睡眠无障碍。实验室检查：血康华氏反应强阳性，脑脊液压力正常，无色透明，无薄膜凝结，白细胞5个，球蛋白定性(+)，氯化物123.1mmol/L，蛋白定量0.7g/L，胶金曲线呈5554210000，尿、血常规、肝功能均正常。经青霉素油剂30万单位肌注日二次，半月一疗程，合并1%硫磺橄榄油发热疗法一疗程，病情有所好转。语流通畅，反应较前为快，记忆好转，知来院一月多了，大女儿17岁，小女儿9岁，能回忆当天所进饮食，能知一年有几月几周几天，并知阳历与阴历不同，计算能力有好转，5+5=10，叫错物名的现象消失，其余情况同前，并为其疗效不显著而感苦恼，住院47天显著进步出院。-88-/88精品word 追踪观察2年，表现懒散，白天黑夜思睡，麦子长了虫，她说是叫苍蝇吃了，易哭，说话唠叨重复，仍好忘事。病例讨论本例有以下特点：１．23年前有梅毒感染史及治疗史。２．23年来经常有短暂人格转换、附体状态发作史。３．临床症状有以下特点：⑴全面智能减退：如计算力、记忆力及一般常识的明显损害；⑵有神经系统症状：阿一罗瞳孔、构音障碍、口吃、重复言语、模仿言语、视神经萎缩、卒中样发作、右半侧偏瘫、命名性失语、腱反射亢进、右下肢巴彬斯基征可疑阳性等；⑶实验室检查血康华氏反应强阳性；脑脊液华氏反应亦呈强阳性、胶金曲线为麻痹型，蛋白含量增高。４．驱梅疗法有效，经青霉素肌注和发热疗法，记忆、智能障碍有所改善。５．经两年追踪观察，仍有脑器质性精神障碍，如命名性失语症、重复语言，情绪失控与智能障碍。本例诊断为脑器质性精神病：麻痹痴呆。根据为：１．23年前有梅毒感染历史及接受不彻底驱梅治疗史；２．临床有全面痴呆及神经系统运动麻痹症状；３．血康华氏反应强阳性，脑脊液华氏反应强阳性，麻痹型胶金曲线。-88-/88精品word 本例早年同时出现短暂一过性精神症状，如附体状态、人格转变等反复发作，与梅毒感染无关，诊断为癔症性精神障碍（分离性障碍）。本例诊断麻痹性痴呆（大脑神经梅毒所致的精神障碍）。（十五）精神分裂症－青春型病例摘要李某，男，17岁，未婚，初中三年级学生。因急起行为反常五天于1969年10月14日入院。国庆节前几天为预备游行连续操练节目，甚感疲劳，节后出现失眠。10月9日急起话多、唱歌、唱戏，到街头闹市区游荡。说看见别人身边有鬼，对一个不相识的小孩说其父已死，吓得小孩哇哇大哭。上课时突然拍桌踢椅，吃饭时将碗中的鱼头往窗外抛，晚上把蚊帐撕破。起病5天后入院。既往体健。幼年生长发育良好，聪明伶俐，语文成绩好，数学成绩差。个性较倔强、急躁。无特殊嗜好。家族无精神病遗传史。入院体查无异常发现。精神状况检查：意识清晰、仪表整洁、接触合作、情绪兴奋、行为忙乱不停，言语显著增多而凌乱，思维破裂，脱离现实，无法理解。如下课时拍桌踢凳，解释为：“老师讲红外线、紫外线可用来打飞机，而我的哥哥是开飞机的，所以我发火，”问吃饭时何以把鱼头丢到窗外？说：“看到鱼头就想到别人骂我油头滑脑，心里不高兴。”自知力丧失。-88-/88精品word 住院期间服氯丙嗪每日300～400mg，4周后渐见兴奋控制，讲话有条理，不再使人费解。二个月后行为举止适度，情绪较安定，自知力部分恢复，获显著进步出院。出院后继续服少量氯丙嗪并跟班学习，混到毕业（1970年夏）。1970年间正动员知识青年上山下乡，患者要求到黑龙江省插队支农，家长及有关部门照顾他刚患病不久而未下放，也未分配工作。患者不理解，常埋怨父母不该送自己去精神病院，有了精神病就找不到出路，发脾气殴打父母兄妹，甚至持刀砍母亲未着而误伤老祖母脚背，乱花钱，学抽烟，因家中无法管教乃于1970年9月再次入院。入院后对医院环境熟悉合作，谈话能言善辩，未见妄想、幻觉，但意志行为改变较著，比较顽皮，常欺侮其他病员，跟着其他吵闹病人起哄，声称“造反有理，大门是监禁人民的，要砸烂大门。”无自知力。住院期间服氯丙嗪400～500mg/日，合并奋乃静20～30mg/日，吵闹骚扰行为获控制，自知力未充分恢复，即提前要求出院，坚持回家服药。-88-/88精品word 1971年上半年，每月约有一周行为紊乱，话多爱乱跑，5、6月份以后病情加剧，多次到亲友家串门，时而说自己患食道癌，时而说马路上及自家住的房屋要倒塌，不敢上楼，使人无法理解。声称父母给自己吃假药，出路只能是或者去肿瘤医院，或者去火葬场，或者去监狱。曾数次跑到监狱门口与岗哨纠缠，声称父、弟均在狱中，在家曾将一碗热粥泼向父亲面部，打破碗盏多件，于1971年9月第三次住院。入院精神检查：衣冠不整，油腔滑调，见女病员盯住不放，抢别人的食品及香烟，几乎烟不离嘴，工作人员给予严肃批评时口头认错，嬉皮笑脸，一转身又故态复萌，甚至当着女护士的面脱裤子，诉耳边有幻听至少已半年，听到“阎罗王在天堂里打架的声音”，经氯丙嗪400～500mg/日，合并奋乃静20mg/日，进行电休克12次等治疗，病情略有进步而于12月出院。出院后病情迁延，日趋加重。表现贪馋、话多、骂人毁物、夜间外出闲逛，对女性很不礼貌，见到街上女青年便嬉皮笑脸，当众在马路边作怪动作，出洋相，毫无羞耻心，讲话强词夺理。1972年殴打伯父致伤，乃送入公安系统精神病人管理所，服药无效，只顾抽烟吃零食，无所事事，惹是生非。1973年应家长要求，第4次住院进行胰岛素昏迷治疗55次，合并电休克12次，先后服用过氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、碳酸锂等药，均无明显效果，住院4个月后转回精神病人管理所，继续疗养。以后每况愈下，幻听减少、思维日趋贫乏，讲话漫不经心，支离破碎，情感淡漠，意志衰退，于1979年因肺部感染、肺脓疡死亡，时年仅27岁。病例讨论本病人青春期发病，其突出症状有联想障碍，破裂性思维、象征性思维，其次是幼稚顽皮行为，本能意向亢进，明显人格改变，病程反复，并迅速出现精神衰退。-88-/88精品word 在精神分裂症中，大脑皮层整合功能解体，以破裂性思维、行为紊乱与情绪变化莫测为突出症状者，称为青春型或解体型，据CCMD-３诊断标准，对精神分裂症青春型规定有下列几项。符合精神分裂症的诊断标准。在青少年起病。以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现，如明显的情感不协调或思维破裂，或明显的思维松弛或怪异愚蠢行为。本病人精神活动不协调，无明显情感高涨和低落期，躯体及神经系统检查无异常，可排除情感性障碍和器质性精神障碍，其临床特征和病程特点符合精神分裂症——青春型之诊断。本例诊断：精神分裂症－青春型（十六）精神分裂症—紧张型病例摘要林某，19岁，未婚女工。因突发失眠、不语、不食、发呆及低热一月入院。1981年7月下旬，厂内感冒流行，患者亦出现鼻塞，脸部潮红，头痛，但仍坚持工作。7月31日下午下班后，家人发现其独自在回家的路上徘徊，诉说头痛，声音小，语流慢，次日即卧床，发呆，要喂食，三天后送至当地海军医院，因有低热，诊断为“散发性脑炎”。住院5天出院，于8月27日因精神症状入精神病院。入院时体温（腋表）37.5℃-88-/88精品word 、血压100/80mmHg，意识欠清、呆滞、不合作，多问少答，在室中站着，拒食，有时在室内缓慢走动，喃喃自语，内容听不清。体检：无皮疹，颈软，咽微红，心脏有II级吹风样收缩期杂音，肺部清晰，肝脾未及，颅神经正常，双膝反射消失，腹壁反射正常，未引出病理反射。白细胞3000/mm3，中性分叶核粒细胞65%，淋巴细胞32%，嗜酸性粒细胞2%，血色素8.5克，血沉14毫米/小时，肝功能正常，两次脑电图检查发现前半球有弥漫性θ波，心电图及胸透正常，大小便正常。按“散发性脑炎”用激素、中药及舒必利治疗，四天后主动与他人谈话，要求回家看母亲，不知何时来院的。两月后，行为正常，白血球亦升至5100，痊愈出院。出院后能主动帮助家务，一月后即停药上班，家人发现其性格与过去迥然不同，稍不如意即撒娇哭脸，但仍能完成工作任务。1982年5月，患者又出现鼻塞、头痛、鼻衄、脸部潮红，失眠等症状，有时半晚站在房中发呆，或者这个床上睡一下，那个床上睡一下，不吃、少动，月经来时也不会料理，送至当地人民医院行脑电图及脑脊液检查均正常。患者自言自语说耳边有人对她讲：“你得过神经病”，有时傻笑，有时半晚起床说外面有人叫她。于1982年5月又转入我院。入院时意识清晰，能认出上次诊病的医生及环境，但表情呆滞，动作缓慢，语流顺畅，回答切题，说单位有人贴她的大字报，讲她作风不好，说她有罪，罪状是“上班迟到，爱发脾气。”检查不合作，注意，理解，判断力均差，情感有倒错现象，常笑容满面告诉别人说自己罪恶累累，别人在背后捉弄她。体查：体温37.5℃-88-/88精品word ，血压162/98mmHg，脉搏108次/分，颅神经正常，左下腹及右腹壁反射消失，双膝反射消失，右侧肢体肌张力稍高于对侧。白血球4500，中性68%，淋巴32%，血沉25毫米/小时，心电图、脑电图正常，脑脊液及葡萄糖耐量试验正常，肝功能及大小便均无异常。入院后仍用激素，并用氯丙嗪治疗一月无效，每日喃喃自语，内容听不清，无故傻笑，接触时心不在焉，有时整天睡在床上不吃，不动，呆望天花板傻笑不停。入院一月后改用电休克治疗及氯丙嗪400mg/天，第五次电休克后症状突然消失，像从梦中醒来一样，主动要求洗澡换衣，并与周围人主动交谈，对病中表现大部分不能记忆，生活自理，情绪反应适切，自诉以前不断听过有许多人讲她的坏话。清醒8天后，又突然转入亚木僵状态，卧床不起，不吃不动，有时突然骂护理人员，注射时无痛苦表情，5天后又自动起床活动，说别人都在大声讲她的坏话，她十分生气，因此把衣服被单撕了（前几天的一个半夜里突然将衣服及被单撕掉丢到地上）。电休克10次，改用舒必利，病情稳定，住院129天后显著进步出院。患者系头胎足月平产，父母健在，非血亲结婚。出生后母乳喂养，从小健康无病，发育良好。7岁入学至高中毕业，成绩一贯优良。性格温顺，内向少语，从不与人争吵，无特殊爱好。17岁高中毕业后参加工作，做事认真负责，与同事相处融洽。15岁初潮，经期正常，无婚恋史。-88-/88精品word 出院至今6年余，病情常有反复，无一定规律，有时上班1～2月又出现哭笑无常，自言自语，说听到有人讲坏话，因而骂人毁物，一直服用维持量药物，1986年曾住入地区精神病院3个月，稳定后出院服用五氟利多，氯氮平维持。1985年结婚，上环避孕，照常工作。1987年10月又发病，乱跑，曾跳海自杀遇救，每次发病表现相似，主要是自言自语、骂人、幻听，但未发现过最初发病的亚木僵状态。每次发病持续10～20天，不发病时能从事简单工作，但动作较病前缓慢笨拙。常能主动与医生写信联系询问病情及服药事项，最近因避孕环脱落受孕，主动写信问医生如何服药保胎，内容通顺。家属来信称除表情较呆滞及对人冷淡外，未见其他异常。病例讨论本病例主要特征如下：1．本例系在“感冒”流行时发病，同厂有半数以上工人发病，患者亦有感冒症状，但厂内并无其他人出现与患者相似的精神症状。2．最初起病有低热、轻度意识障碍及亚木僵状态，并有尿床现象。症状呈昼轻夜重，后来突然清醒，有“大梦初醒”的感觉，对病中表现不能完全回忆，可以确定有意识障碍，呈“梦呓状态”。3．每次发病都有植物神经功能紊乱表现如流涎、脸部潮红等。4．病期已7年余，至今并无明显精神衰退现象。-88-/88精品word 本例初次发病时有发热、意识障碍、精神症状，体检时有膝反射消失、脑电图有弥漫性改变，因此应考虑散发性脑炎的诊断。国内徐越曾观察100例非特异性脑炎患者，其症状主要分为抑制和兴奋两种状态。前者表现为淡漠、呆板、迟钝、不动不语、不饮不食，呈木僵或亚木僵状态。100例中有87例作出过脑电图，其中71例不正常，87例中46例有轻度颅神经损害，52例有肢体轻瘫。近十多年来，国内报告了大量散发性脑炎的病例，其共同临床表现规律是：1．急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史；2．在运动兴奋或运动抑制的同时，有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深；3．不同病期有精神症状及神经系统体征，特别是肌力增减等锥体外系体征及多汗、小便失禁；4．脑电图有弥漫性异常；5．脑脊液压力增高，白细胞计数和蛋白含量轻度升高或正常，并认为有10%的病例可复发，复发时的临床表现与初发时基本相同。本例虽然也具备某些相似表现，但纵观全部病程，病期已7年多，并未出现明显的痴呆。根据国内对20余例散发性脑炎的尸检所见，本病系脱髓鞘病变，可累及除小脑外的整个神经系统，慢性病例发生前多有器质性人格改变，遗忘或痴呆。本例后来的多次发作不符合散发性脑炎的临床表现。本例后来的发作表现有评论性幻听，情感倒错及被害妄想；有亚木僵状态，诊断为精神分裂症紧张型。精神分裂症为什么有发热？至今尚无公认的解释。1977年O’Toole等认为是剧烈的分裂性病程影响了下丘脑的体温调节机制，1976年Power等认为是下丘脑多巴胺代谢紊乱所致。一般认为发热性分裂症病势都是比较凶险，所以最初Stander称之为“致死性紧张症”。Shulack-88-/88精品word 1946年统计1944年以前的这类病例403例，均以死亡而告终。以后由于治疗措施的进步，预后并不那么坏，苏Epimolina命名为“精神分裂症的发热状态”，本例在整个病程中都未出现高热现象，最高也不过38℃，而且时间短，以后的病情进展，多次复发，不象散发性脑炎所致的精神障碍。在本例中，发热与精神分裂症的关系很可能是发热诱发了分裂症，以后的复发并不再有发热可以说明，复发的临床表现符合精神分裂症诊断标准。本例诊断：精神分裂症—紧张型（十七）强迫性神经症病例摘要张某，男，19岁，汉族、高中文化，在校学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已三年求诊。-88-/88精品word 患者家居农村，兄妹四人，排行老大，在乡下念完小学，初中。从小较为懂事守规矩，成绩优良，一直当学生干部。15岁开始遗精，由偶然渐至频繁，多达每日数次，有时手淫。患者不敢声张，暗中自责。16岁考入高中，学习勤奋，因学习日渐紧张，对兼任学生干部社会活动多，影响学习有顾虑，老师提出优秀学生干部考大学时可降低一档（4分）录取分数线，患者常为此十分矛盾，既怕耽误前程，又怕辜负老师，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，通宵达旦。每每晚上下定决心，但次日起床后又动摇了，无休无止，脑袋发胀，心情烦躁，全身倦怠，学业成绩下降。自感问题严重，于是强迫自己学习，规定每日晨四点起床，夜十二点就寝。但常手捧书本，思想却云游四方。自称“该记的记不住，该忘的忘不了。”做事更加小心与缓慢。吐痰时瞻前顾后，以防溅脏他人。提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。某日去邮局领取汇款15元，柜台上放着三张伍元，一目了然，患者接过后便放进衣袋。一出邮局，觉此举过于疏忽，将钱掏出再数。又一转念，是否衣袋里原本一张5元钞票呢？久久不安，苦思不解，又自叹何必如此认真。关灯锁门均需几次验证是否有误；书桌衣箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如此心不得安。做事效率渐低。虽想笨鸟先飞，仍欲速不达。一次去水井担水，借用一妇人的水桶，用完客气地说了声“麻烦您了”，然后挑水回家。途中突然想到应该说“谢谢您，”不应说“麻烦您”，便回头去找那妇人更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头挑水回家。但此事一直耿耿于怀。久久不能忘却。患者奇怪自己为何如此缠绵，录当时日记三则：“1984年5月16日，今天上体育课时，不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角（长约10厘米，宽约18厘米，厚约4厘米，面积大约是整块的四十分之一），这完全是因为我不小心，而不是有意的，打听了一个中午，还未找到主人是谁……”。“1984年6月29日，临近考试，学习紧张，但有些事仍放心不下：……水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，以后更难找到它的主人了，不向他说声‘对不起’-88-/88精品word ，我心里总不能平静。尽是些不足挂齿琐事，弄得我心神不安。何必想这些呢？又没人找上门来，真是自讨苦吃……”。“1984年7月5日，……最好在校门口贴张纸条，打听一下谁曾在我校操场上做过水泥板，并被踩坏过一只小小的角……”。与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容。偶有含糊不清之处，便盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。1985年，该校校长因病逝世，患者几次去医院打听医生抢救时是否按压过死者鼻孔下面的人中穴，据说那样做可以起死回生。患者知道医生比自己精通医道，又是自己多虑了，故不敢启齿。在向遗体告别时，患者想上前按压死者的人中。但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿然上升，多次在坟前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛苦不堪。后来，患者自觉病情发展了，有时明知是坏事，也想去做，常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自己在心里骂自己是“流氓”。患者主动来精神科就医并送上长达40多页的病情记录，痛苦、追悔、无可奈何之情，溢于字里行间。要求医生给予帮助，叮嘱医生予以保密。患者情感反应适度，略显焦虑，言语累赘，但无其他思维障碍。体查亦无特殊异常。病例讨论-88-/88精品word 本例患者的症状丰富，涉及到记忆、思维、情绪、意向行为等很多心理活动过程。尽管症状表现形形色色，但其共同的特征是“自我强迫”。自我强迫是一种意识现象。当一个人感到他的某种观念意图或行为既来源于自我，同时又感到不能进行有意识的控制，反复涌现，无法摆脱，主观意识受其强迫，自作自受，称为自我强迫。Lewis认为强迫症的病态不在于强迫本身，而在于病人意识到必须对它加以抵制却又无能为力，因而伴有一种十分紧张不安的痛苦体验。强迫症状中常见的有（1）强迫观念，包括强迫回忆，强迫表象，强迫怀疑等，如本例常回忆一些无意义的琐事，如怀疑从邮局取的钱是否对数。（2）强迫意向或强迫冲动表现为经常感到有某种与现实社会不容或危及生命的行为的冲动感或内在驱力，病人为此甚感痛苦，如本例患者想掘坟掀棺按压死者人中，想拥抱女同学等等即是。（3）强迫动作一般是屈从于强迫观念的重复动作或对抗强迫意向的仪式性动作。如本例反复检查门锁，反复清理物件即是。-88-/88精品word 强迫性神经症的确切发病原因不甚清楚，但与精神因素有一定关系。本例患者的心因可能包括（1）对遗精的不正确认识；（2）高考带来的紧张和担忧。一般而言，强迫症与特定的个性素质似乎关系更为密切。本例患者自幼小心谨慎，循规蹈矩，穷思竭虑，这是强迫性人格的特征。典型的强迫人格有如下特点：（1）思虑甚多，犹豫不决，理智胜过情感，逻辑胜过直觉。（2）一丝不苟，吹毛求疵，过于严肃认真，重视细节，忽视全局。（3）刻板固执，墨守成规，不善随机应变，缺乏冒险精神。（4）怨天尤人，也招人怨恨，紧张、焦虑、悔恨情绪多，轻松与愉快情绪少，缺少幽默感，对人对已都深感不满。当然，完全符合这种人格特点的人并不多。同时，即使具有这种典型的强迫人格也不是必然发生强迫性神经症。不过具有这种性格的人一旦发生神经症，常表现有强迫性症状。有人统计，在强迫症患者中约有70%的人病前具有强迫性人格。人格素质与强迫性神经症的这种关系反映了本病可能有某种遗传学基础。发现某人具有强迫症状，是否即可作出强迫性神经症的诊断呢？答案是否定的，我国新近制订的诊断标准规定，除了有典型的强迫症状以外，还必须符合“严重程度标准，”即病人为此感到十分痛苦，或症状明显妨碍了他的社会功能。没有这一条标准，诊断便会扩大到正常人。几乎每个人特别在童年都曾出现过某种强迫性症状，但只要不成为他们的精神负担，不妨碍他们的正常工作生活，便不予诊断。符合严重程度标准的强迫性症状，是否都可以诊断为强迫性神经症呢？也不尽然。诊断标准的最后一条规定，应排除器质性原因所致类似强迫症现象及精神分裂症或抑郁症的强迫状态。大量临床观察发现，明显的器质性原因如脑炎，脑外伤、中毒、脑动脉硬化、老年性退变、肿瘤等，可以产生一些强迫症状或称类强迫现象。-88-/88精品word 研究强迫性神经症与精神分裂症的关系有两种途径：（1）追踪具有强迫症状者，其中有多少后来发展为精神分裂症；（2）复习精神分裂症的病史，观察其中多少曾有过强迫症状。Bleuler和Mayer-Gross提出强迫症可以是精神分裂症的一种变异形式或先驱形式，如其家族中有精神分裂症者尤为如此。Mullar追踪57例强迫性神经症达25年之久，发现其中9例发展为精神分裂症，占16%。而Pollitt追踪115例强迫性神经症仅发现一例发展为精神分裂症。另一方面，Jahrreiss研究过1000例精神分裂症，发现11例曾有强迫症状占1.1%；Rosen研究了848例精神分裂症，发现30例曾有过强迫症状，占3.5%。全部强迫症状均出现在精神分裂症显病之前或与精神分裂症同时出现，无一例出现在其后。以上资料给我们一个印象：有一小部分强迫性神经症患者最终发展成为精神分裂症。抑郁症患者可表现出强迫症状，而强迫性神经症亦可能有抑郁情绪。两者并存现象比较普遍。有人认为鉴别不难，哪种症状出现时间为先发，哪种症状严重程度占主导，便优先作出该种疾病的诊断。但我们在实际工作中发现，在病人漫长的病史中，两类症状常主次交替，互相影响，病人自己也分不清先后主次。ICD-10建议，在真象莫辨时，最好认定抑郁为原发。此论未必十分合理，好在两者的药物治疗并不矛盾。本例诊断：强迫性神经症（十八）双相情感性障碍病例摘要李某，男，50岁，已婚，初中毕业，小学教师，汉族。因间歇性兴奋话多与愁闷少语交替发作25年，再度发作3月于1985年12月13日入院。-88-/88精品word 患者于1958年与领导意见分歧、公布撤除其校长职务后即开始精神失常，表现不语，闷闷不乐，唉声叹气，坐卧不安，说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。晨起情绪特别坏，晚上稍好。不愿出门，不愿见人，不愿讲话，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减，但不觉饥饿。身体日益消瘦，对性生活无要求。入睡难，早醒。无幻觉妄想表现。家人不以为是病，以为是受处分“闹情绪”。以上表现持续到1959年5月，患者一改以往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见人就打招呼，谈个没完，喜欢结交朋友，慷慨招待，吹嘘自己。成天忙碌，走东家串西家，骑着新车穿着新衣到处逛，晚上仅睡3-4小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。至1959年10月上述表现消失，一切如常。1966年12月无明显原因又开始发病，与1958年表现一样，持续一年半至1968年7月转为欢乐话多，至1969年1月又转为发愁少语，悬梁自缢，未遂，直至1970年2月恢复正常。1977年12月因未能调整工资而闷闷不乐，闭门不出，愁家庭生活困难，多次寻机钻往汽车轮下自杀未遂，至1978年5月自行缓解，一切如常。1979年12月又兴奋话多，毛遂自荐当了某一日报义务通讯员，彻夜不眠写报道、诗歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受专科治疗。入院体格检查及神经系统检查均无阳性发现。精神状况检查为典型躁狂状态，智能良好，无幻觉妄想，自知力缺失。经氟哌啶醇治疗一月上述表现消失，自知力恢复，于80年8月痊愈出院。-88-/88精品word 1983年5月初无原因又出现躁狂发作，1983年8月底被家人捆绑入院。经碳酸锂治疗两月症状消失，自知力恢复，于1983年12月13日痊愈出院。出院后如常人，至1985年1月又出现躁狂发作，第三次入院，是由于停用碳酸锂半月所致。经用碳酸锂治疗。同月即痊愈出院。1985年9月开始欢乐与忧愁交替发作，各维持8天左右，三个月内交替各6次。在躁狂期除话多愉快外，还易激惹，常因小事而打骂妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。入院后在选举休养员委员会时，自荐当主席，通过后马上胡乱指挥病友，态度蛮横，因而当日被罢免。经碳酸锂1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治疗一月半（86年2月）上述症状消失，自知力恢复，于1986年4月21日痊愈出院。父母两系三代中，母亲年轻时有精神病，哭笑无常，赤身乱跑，经治疗2月而愈，未再发作，二弟47岁时服敌敌畏自杀身亡，自杀前精神表现不详。患者幼年生长发育良好，11岁入小学，成绩优良，初三入航空学校学习，半年后因近视复员。21岁任小学校长，并结婚，夫妻感情好。23岁时因与上级意见分歧被免去校长职务做普通教员。1981年退休。病前性格：忠厚老实、少语、少与人交往，但待人热情，肯帮助人，工作认真负责。病例讨论-88-/88精品word 本例临床有以下特点：1．持久的明显的情感障碍：欢乐愉快与忧愁苦闷两种病理心境单独发作或交替发作，后者有两种形式：缓慢交替时，抑郁相至少持续5个月，以后转为躁狂相，躁狂相至少持续3个月；快速交替时，两种病理心境各持续一周左右就交替，3月内交替6次。2．间歇性反复发作：总病程长达25年，交替和单独发作共7次（快速交替只算1次），间歇期长者7年余，短者5月。3．间歇期完全正常，恢复到病前状态，无衰退表现。4．首次发作有生活事件，以后则可有可无。5．未经治疗可自行缓解，预后良好。6．本例每次起病都急，发病数天病情即达高峰。按中国精神疾病分类方案及诊断标准（CCMD-Ⅱ-R），本例符合躁狂发作症状标准的下列特征：以精神高涨和（或）易激惹为主要特征，符合症状持续至少一周的要求，并具备下列症状项目：1．言语比平时显著增多；2．联想加快；3．注意力不集中或集中不持久，有随境转移；4．自我评价过高；5．自我感觉良好；6．睡眠需要减少无疲乏感；7．活动增多，精神运动性兴奋；8．行为轻率不顾后果。职业工作、学习效率、家务能力、社交能力受损，给别人造成困难麻烦，给本人造成不良后果，符合严重程度标准，同时，排除了器质性、躯体性、精神活性物质所致精神障碍及精神分裂症。躁狂发作的诊断可以成立。-88-/88精品word 在病程另一阶段，本例又符合抑郁发作的症状标准：以心境低落为主要特征，且持续至少两周，有以下症状：1．对日常活动丧失兴趣；2．精力明显减退，持续的疲劳感；3．精神运动性迟滞；4．自我评价过低，自杀企图和行为；5．早醒，晨重晚轻，食欲、性欲减退或丧失。严重程度标准和排除标准均符合，抑郁发作的诊断可以成立。根据情感障碍分型标准，本例属于双相情感障碍，后阶段临床表现为快速循环型。本例诊断：双相情感性障碍（十九）镇静催眠剂所致的精神障碍病例摘要李某，女，57岁，丧偶，职员。因服安眠药20余年，烦躁不安，生活难于自理，消瘦1月余入院。患者在1963年任现金会计期间，单位失窃800元，被错认为作案者而开除公职，觉满怀冤屈，多处上访均无结果，心情抑郁，睡眠不佳，开始自服安眠药。以后用量渐渐加大，且每日必用。少服或不服均感不适，几次因药源短缺被迫停药而昏倒或从床上跌下，四肢抽搐。注射“鲁米那”后立即好转。又曾多次突然间喊叫，诉浑身难受，送至医院急诊，根据患者要求给镇静药后症状全消。患者为了得到药物，有时1日数次到医院、药店配药。起初瞒着家属，被发现后公然要求家属为其代购，对劝其戒除者大发雷霆，甚至打骂。患者在床上床下、抽屉、箱子里都藏有药，每日起床后的第一件事就是服“-88-/88精品word 安眠药”。脾气暴躁，家庭及个人生活马虎随便，从不关心家人，不喜欢与人交往，无任何爱好，工作能力明显降低，做事有头无尾。每遇不悦之事服药量更为增加。入院1月前，患者的女婿闹着要分家，当面辱骂患者。患者独自伤心落泪，叹年老无所依靠，自己又染此癖不能自拔，加之得过癌症，乃愈发自暴自弃，希望用药物解除内心的痛苦，甚至想到服药死去。故而服药无度，有时一天服安眠酮40余粒或水合氯醛50毫升，或安定几十片，服药后口齿不清，神志模糊，经过一段时间尚未完全清醒便又服药。有时夜间不眠，高喊“救命”，搅得四邻不安。患者感觉口干舌燥，动作、行走不稳，经常倒开水时打破茶杯、水瓶，有时还把点燃了的香烟、火柴放在嘴里嚼，把纽扣、碎玻璃当作药片吞下。不修边幅，不知秽洁，明显消瘦。入院前的几天，患者大小便失禁，除了自己摸索着找药吃之外，一切生活均需别人帮助料理。入院2天前，家属把患者身边的药物全部搜光藏起，断药后患者日夜不眠，大汗淋漓，在床上和地上打滚，哀号叫喊，不饮不食，说想上吊自杀。入院前一天全身抽搐1次，因家中无法护理，送医院治疗。就诊时家属隐瞒了患者的服药史，门诊以“慢性精神分裂症”初步诊断于1986年7月8日入院。患者于1968年在上海确诊“右侧乳腺癌”，当时行“电灼”治疗，此后未复发过。余无精神躯体疾患史。-88-/88精品word 出生于一县城，父亲绘画为业，患者排行第二，幼年情况不详，读书至高中毕业，到铁木厂做会计。63年被开除后便外出上访，在南京、上海等地当保姆，直到71年原案破获后为患者平反，回到厂里干一般工作。患者工作能力降低，脾气暴躁，自控能力差，难与周围的人和睦相处，自81年起厂里让其在家病休。19岁结婚，丈夫做小生意，夫妻感情一般。丈夫在62年死于“肺结核”，未曾生育，过继一侄女，5年前经绝。病前个性：少语、多思、内向。抽烟20年，每日20支。父母老死多年。两系三代无精神、神经疾病史，无犯罪、酗酒者。经济状况好。体格检查：体温36.8℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压74/62mmHg。身高1.6米，体重35公斤。发育正常，营养不良，极度消瘦。意识状态有时清醒，有时模糊。表情平淡，面色灰黑，自动体位，步态蹒跚。全身皮肤无黄染，无皮疹，手臂、腿上多处有碰撞瘀斑。毛发分布正常，全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球凹陷，眼球无震颤。双瞳等大形园，对光及调节反应正常。鼻腔无分泌物，嘴角有轻微抽动，心律稍有不齐，余无特殊发现。辅助检查：Hb90g/L，WBC9300/mm3，N86%，L14%。血钾3.8mmol/L，血钠144mmol/L，血氯60.7mmol/L，血钙2.25mmol/L。CO2Cp44.8VOL%，BUN18mg%，SGPT95u，白蛋白3.7克%，球蛋白2.5克%。胸透心肺未发现异常。心电图示窦性心律不齐，脑电图基本波型为9-11周/秒的低至中幅a活动，调节欠佳，波形欠规则，偶见低中幅散在q波。各区均见较多18-25周/秒b波，b波幅偏高，可达40mn，以额区显著。-88-/88精品word 精神检查：患者由家属陪伴着踉跄步入病房。仪态不整，衣服肮脏，苍老面容，多数情况下接触困难，不能进行正常交谈。被动服从管理及治疗。大小便有时解到身上。对环境与时间有定向障碍，把医院说成是“南京旅社”。夜不眠，食少，个人生活需人协助。未发现幻觉、妄想或感知综合障碍。神清时能自述病史，称服安眠酮、水合氯醛几十年了，不吃药就浑身难过，要在外面跑，摔东西、骂人，而且遇到什么就吃什么，连袜子都吃掉了，吃了药之后就好了，此时言语流畅，答话尚切题，但转眼间患者又双目呆滞，表情茫然或空笑，反复提问难得一答，却自语而内容杂乱，如说“卡车来了，南京洗帐子淌黑水，快拿给我……”，情感不稳，易激惹，稍不遂意便大叫大嚷，毫不顾及周围环境。意志减退，注意涣散。远记忆正常，能正确叙述既往经历，但对最近1月发生的事情不能清晰回忆，计算力较差，反应慢，理解判断能力与一般常识正常。-88-/88精品word 治疗经过：患者入院第1天进食极少，神情萎靡，阵阵出现意识模糊。予以一级护理，安眠酮0.4二次/日，奋乃静4mg二次/日，静脉输注葡萄糖、生理盐水及复方氨基酸、氯化钾、VitC。密切观察抽搐的发生并预防自杀。当夜患者一直未眠，纠缠护士要打针，要吃安眠药。下半夜坐在床上自言自语，东摸西摸，烦躁不安，汗流不止。次日白天多数时间昏睡，常答非所问，食少，偶尔兴奋话多，动手动脚，影响输液，入夜躁动吵闹，踢门敲窗要求回家，劝说无效，不能完全理解别人的话语，坚持自己的要求，肌注安定10mg无效果，再肌注氟哌啶醇10mg后直至凌晨才入睡。入院第3天白天仍一阵阵进入梦幻状态，对周围事物不能正确感知，有短暂的惊恐或喜悦表情，说自己刚回家又来了。多次闯入办公室，以命令的口吻要求回家。第4天表现大致相同，入院第5天，患者意识障碍加重，幻觉明显，看到床下睡了个死人，表现极度恐惧紧张，不时探身检视床下，无法正常输液。改奋乃静每日中午4mg，晚12mg，安眠酮仍用0.4每日二次，加用苯巴比妥钠0.1每晚肌注，当晚下半夜患者安静入睡。入院第7天，患者意识始完全清晰，答话切题，能作正常交谈。血电解质正常，进食睡眠情况良好。遂停用全部注射用药，改苯巴比妥为每晚口服0.09。入院第9天情况更为进步，接触主动，与病友和睦相处，表示决心配合治疗，彻底戒除药瘾，说自己十几年来第一次感到食欲好，给高蛋白、高热量饮食，每日皮下注射胰岛素4m。第10天将安眠酮减为每晚0.4。第12天改安眠酮每晚0.2，患者白天病情稳定，下半夜睡眠不佳。入院半月时患者已如常人，精力充沛，帮助搞卫生，对自己目前的状况很满意，停用安眠酮，睡前服太尔登与苯巴比妥，并逐渐减量，至入院的第23天起全部停用镇静催眠药，2月后患者出院，叮嘱注意回家后可能遇到的反复，交待家属对药物严加管理，患者在家一直保持稳定，关心家庭及小孩，能料理家务，体重增加10公斤，1年后随访患者仍保持出院时疗效。病例讨论-88-/88精品word 患者整个服药史已20余年，反复希望减药或停药均未成功，多次出现过戒断症状，对药物有强烈渴求，严重妨碍社会功能，服用药物后症状可以减轻或缓解，根据以上表现，药物依赖的诊断可以确定。入院2天前断然停用安定、安眠酮、水合氯醛等镇静安眠药后出现了危险的戒断（或脱瘾）症状，表现为谵妄状态：抽搐，意识模糊，视幻觉、睡眠周期障碍，烦躁不安，定向障碍，以及植物神经系统症状（如大汗淋漓）。我国CCMD-３关于精神活性物质所致精神障碍的诊断标准为：1．有使用精神活性物质的证据，其用量和时间足以引起精神障碍。2．使用精神活性物质后，出现心理和（或）生理症状、行为改变。如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状和情感障碍、智能障碍、遗忘综合征和人格改变等，且有理由推断精神障碍由精神活性物质所引起。3．社会功能下降。本类疾病诊断最基本的根据是长期嗜药历史。对病史不详与意识模糊患者取血、尿作毒理化学分析有助于及时诊断。定向障碍，生动幻觉、错觉与烦躁运动不安为临床谵妄表现，应早期识别。另外，在有戒断反应时可用阿米妥0.2口服，1小时后根据受试者神志变化，来判断药物依赖的存在与否及其程度，有药物依赖的患者，服用安眠药后意识障碍减轻或消失。-88-/88精品word 随着用药者耐受性的发展，所服药量也越来越接近常人的中毒致死量，一次大剂量中毒的主要危险是脑干觉醒和呼吸中枢受抑制，出现休克、呼吸停止、循环衰竭、昏迷，最后可能死亡。而此类患者因缺药，强迫停用药物出现戒断谵妄，情况严重者也会出现抽搐甚至癫痫持续状态而危及生命，戒断谵妄如伴失水、酸中毒、休克、感染，迁延时间较久，偶可导致痴呆、遗忘综合征或人格障碍综合征等持续性脑器质性损害后遗症。本例诊断：镇静催眠剂所致的精神障碍以上病历已集成在亿达电子病历系统，可以下再使用：-88-/88精品word -88-/88精品word