《苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
Ｈ学校代码８５学号：２０１４５２３４００４ＩＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶ硕士学位论文位）苏州地区儿童七种下呼吸道毒感染临床流行｜｜病学及随访研究＇遍１ｉ－ＣｌｉｉｃａｌＥｐｄｅｍｉｏｌｏｇａｎｄＦｏｌｌｏｗｕｅｓｅａｒｃｈｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄｙｐｒｌｏｗｅｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｄｕｅｔｏｓｅｖｅｎｖｉｒｕｓｅｓｉｎＳｉｕｚｈｏｕＨ研究生姓名鲁成刚ｈ指导教师姓名严永东Ｈ专业名称儿科学研究方向小儿呼吸所在院部苏州大学附属儿童医学院论文提交日期２０１７年４月￣￣￣ 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究中文摘要I 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究中文摘要I 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究中文摘要目的：比较下呼吸道呼吸道合胞病毒(RSV)、鼻病毒(HRV)、博卡病毒(HBoV)、副流感病毒（PinF）、流感病毒（Flu）、腺病毒（ADV）、偏肺病毒（hMPV）感染患儿的临床流行病学特征。随访RSV和HRV感染后喘息的发生情况，分析喘息相关的危险因素。方法：回顾性分析2013年01月至2016年10月于我院住院的4369例急性下呼吸道感染(ALRTI)患儿的临床资料，比较七种下呼吸道病毒感染临床流行病学特征。电话随访RSV和HRV感染后喘息的发生情况，采用Logistic多元回归分析喘息相关的危险因素。结果：一、七种下呼吸道病毒感染临床流行病学⑴病毒检出情况：4369例患儿鼻咽部分泌物标本中，1543例检出至少1种病毒，总检出阳性率为35.32％，各种病毒检出阳性率由高到低依次为RSV12.45%、HRV12.22%、HBoV6.13%、PinF5.15%、Flu1.12%、ADV0.85%和hMPV0.46%。有118例病毒与其他病毒混合感染，626例病毒与细菌混合感染，235例病毒与MP混合感染，以HRV和HBoV与其他病原的混合感染居多，HRV与其他病毒占65.25%，与细菌40.82%，与MP18.91%，HBoV与其他病毒占53.38%，与细菌32.09%，与MP20.52%。⑵年龄分布：在≤1岁婴儿中RSV的检出率最高，其中29天～6个月为21.92%,＞6个月～1岁为12.16%（P＜0.05)；在＞1岁儿童中HRV的检出率最高，其中＞1岁～3岁为11.08%，＞3岁～5岁为9.68%，＞5岁为8.79%，HRV在各年龄段检出率差异无统计学意义（P＞0.05)；HBoV在＞1岁～3岁幼儿中检出率最高，为8.36%（P＜0.05)；PinF在＞6个月～1岁婴儿中检出率最高，为6.99%（P＜0.05)。⑶季节分布：RSV在冬季检出率最高，为29.99%（P＜0.05)；HRV在秋季检出率最高，为15.95%，其次为分别为春季12.41%和夏季12.00%（P＜0.05)；HBoV在夏秋季检出率高于冬春季（8.11%、I 8.54%比4.67%、5.09%，P＜0.05）；PinF在春夏季检出率高于秋冬季（7.32%、8.65%比2.14%、0.42%，P＜0.05)；Flu在冬季检出率最高，为3.54%（P＜0.05)。⑷临床特点：①RSV、HRV和HBoV在喘息组检出率高于无喘息组（18.08%、13.06%和5.53%比6.57%、8.56%和3.98%，P＜0.05）。②RSV和HRV在无发热组检出率高于发热组（16.92%、13.47%比6.60%、7.88%，P＜0.05），HBoV、Flu和ADV在发热组检出率高于无发热组（5.61%、1.28%和1.07%比3.34%、0.26%和0.26%，P＜0.05）；③RSV和HBoV在气促/呼吸困难组检出率高于无气促/呼吸困难组（18.25%、6.49%比10.13%、4.32%，P＜0.05），PinF在气促/呼吸困难组检出率低于无气促/呼吸困难组（2.81%比4.79%，P＜0.05）。⑸疾病：在毛细支气管炎组中RSV检出率最高，达27.23%；在哮喘急性发作组中HRV检出率最高，为21.08%；在普通肺炎组中HRV检出率最高，为9.32%，而在重症肺炎组中RSV检出率最高，为27.36%；RSV和HRV在不同疾病检出率差异均有统计学意义（P＜0.05）；HBoV在重症肺炎组检出率最高，为8.46%（P＜0.05）；其他病毒在不同疾病组检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。⑹实验室检查：①RSV在WBC＞10×109组检出率低于≤10×109组（7.84%比10.03%，P＜0.05），HRV在WBC＞10×109组检出率高于≤10×109组（13.54%比7.82%，P＜0.05）；②RSV在Gra＞75%组检出率低于≤75%组（1.96%比9.83%，P＜0.05），Flu在Gra＞75%组检出率高于≤75%组（2.52%比0.60%，P＜0.05）；③RSV和PinF在sCRP＞8mg/L组检出率低于≤8mg/L组（4.66%、2.45%比11.17%、5.36%，P＜0.05），HRV、Flu和ADV在sCRP＞8mg/L组检出率高于≤8mg/L组（11.68%、1.23%和1.39%比9.57%、0.57%和0.30%，P＜0.05）；④RSV在CKMB＞3.7ng/ml组检出率高于≤3.7ng/ml组（10.22%比6.18%，P＜0.05）；⑤RSV在ALT＞40U/L组中的检出率高于≤40U/L组（12.92%比8.53%，P＜0.05）。其他病毒在各检查指标中两组的差异均无统计学意义（P＞0.05）。⑺特应性体质：HRV在特应性体质患儿中检出率高于非特应性体质患儿（16.23%比10.11%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）。二、危险因素分析及随访研究⑴年龄＜2岁（OR=3.816，95%CI：2.044～7.124）、特应性体质（OR=2.166，95%CI：1.456～3.218）是儿童RSV相关性喘息的独立危险因素。⑵男性（OR=1.694，95%CI：1.127～2.547）、特应性体质（OR=1.560，95%CI：1.031～2.359）、反复呼吸道感染（OR=2.062，95%CI：1.299～3.274）、人工喂养（OR=1.947，95%CI：1.303～2.911）、II 居住于城市（OR=1.905，95%CI：1.249～2.905）是儿童HRV相关性喘息的独立危险因素。⑶随访一年，RSV和HRV感染导致日后喘息的发生差异无统计学意义（P＞0.05）。⑷两病毒感染后反复喘息的影响因素分析：特应性体质[RSV组（OR=5.804，95%CI：1.118～30.144）、HRV组（OR=16.986，95%CI：2.710～106.478）]和出院后反复呼吸道感染[RSV组（OR=12.829，95%CI：1.379～119.350）、HRV组（OR=13.264，95%CI：2.520～69.799）]是RSV感染和HRV感染患儿日后反复喘息的独立危险因素。结论：⑴RSV易感染＜1岁婴儿，尤其是＜6个月，多流行于秋冬季，RSV感染后易出现喘息、气促和呼吸困难等临床表现，易导致毛细支气管炎和重症肺炎等疾病，实验室检查常出现心肌损害、肝功能异常。年龄＜2岁、特应性体质和反复呼吸道感染是RSV感染后反复喘息的危险因素。⑵HRV易感染大于1岁的儿童，春夏秋季均高发，HRV感染易出现喘息症状，在哮喘急性发作的患儿中检出率最高。易与细菌混合感染，实验室检查结果易出现WBC、sCRP炎症指标升高。男性、特应性体质、反复呼吸道感染、人工喂养和居住于城市是HRV感染后反复喘息的危险因素。⑶HBoV易感染1～3岁的儿童，多流行于夏秋季，在重症肺炎患儿中检出率最高，易与其他病原体混合感染。HBoV感染易出现喘息、发热、气促等临床表现，但实验室检查结果无特异性。⑷PinF易感染6个月～1岁的儿童，多流行于春夏季，PinF感染引起的临床表现和实验室检查结果无特异性。⑸Flu多流行于冬季，Flu感染易出现发热症状，易与细菌混合感染，实验室检查结果易出现Gra、sCRP炎症指标升高，在本研究中因为Flu检出率较低，其他临床流行病学特征无统计学意义。⑹ADV感染易出现发热症状，实验室检查结果易出现sCRP升高。在本研究中因为ADV检出率较低，其他临床流行病学特征无统计学意义。⑺hMPV在纳入研究的4369例患儿中检出率最低（0.46%），因此在本研究中结果易出现偏性。关键词：呼吸道合胞病毒；鼻病毒；博卡病毒；副流感病毒；流感病毒；腺病毒；偏肺病毒；临床流行病学；喘息；随访作者：鲁成刚指导教师：严永东III ClinicalEpidemiologyandFollow-upresearchofchildhoodlowerrespiratorytractinfectionduetosevenvirusesinSuzhouAbstractObjective：Tocomparetheclinicalepidemiologicalcharacteristicsofchildrenwithlowerrespiratorytractrespiratorysyncytialvirus（RSV）、humanrhinovirus（HRV）、humanbokavirus（HBoV）、parainfluenza(PinF)、influenzavirus（Flu）、adenovirus（ADV）andhumanmetpneumonia(hMPV)infection.TofollowuptheincidenceofrecurrentwheezingafterRSVandHRVinfectionandanalyzetheriskfactorsassociatedwithwheezing.Methods：Theclinicaldataof4369patientswithacutelowerrespiratorytractinfection(ALRTI)whowerehospitalizedinourhospitalfromJanuary2013toOctober2016wereretrospectivelyanalyzed.Theclinicalepidemiologicalcharacteristicsofsevenlowerrespiratorytractinfectionswerecompared.Thefollow-upofrecurrentwheezingafterRSVandHRVinfectionwasfollowedbyLogisticmultipleregressionanalysisofrespite-relatedriskfactors.Result：First.Clinicalepidemiologyofsevenlowerrespiratorytractvirusinfections⑴Virusdetectionsituation:Fromthe4369casesofnasopharyngealsecretionsspecimens,1543casesweredetectedatleastonevirus,thetotaldetectionratewas35.32%,avarietyofvirusdetectionpositiveratefromhightolowfollowedbyRSV12.45%,HRV12.22%,HBoV6.13%,PinF5.15%,Flu1.12%,ADV0.85%andhMPV0.46%.Thereare118casesofvirusandothervirusmixedinfection,626casesofvirusandbacterialinfection,235casesofvirusandMPmixedinfection,whichHRVandHBoVmixedwithotherpathogensaccountedforthemajority,HRVmixedwithothervirusesaccountedfor65.25%,mixedwithbacterialinfectionaccountedfor40.82%,mixedwithMPinfectionaccountedfor18.91%,HBoVmixedwithothervirusesaccountedfor53.38%,mixedwithIV bacterialinfectionaccountedfor32.09%,mixedwithMPinfectionaccountedfor20.52%.⑵Agedistribution:ThedetectionrateofRSVwasthehighestamonginfants≤1yearold,including21.92%for29daysto6monthsand12.16%for6monthsto1year(P<0.05).ThedetectionrateofHRVwasthehighestamongchildrenaged>1years,including11.08%for1yearoldsand9.68%for3yearsoldand8.79%for5yearsold,therewasnosignificantdifferenceinthedetectionrateofHRVamongallages(P>0.05).ThedetectionrateofHBoVinchildrenaged1to3wasthehighest,whichwasabout8.36%(P<0.05).ThedetectionrateofPinFwasthehighestininfants>6monthsto1yearold，whichwasabout6.99%(P<0.05).⑶Seasonaldistribution：ThedetectionrateofRSVwasthehighestinwinter(29.99%,P<0.05).ThedetectionrateofHRVwasthehighestinautumn,15.95%,followedby12.41%inspringand12.00%insummer(P<0.05).ThedetectionrateofHBoVinsummerandautumnwashigherthanthatinwinterandspring(8.11%,8.54%vs4.67%,5.09%,P<0.05).ThedetectionrateofPinFinspringandsummerwashigherthanthatinautumnandwinter(7.32%,8.65%vs2.14%,0.42%,P<0.05).Fluhighestdetectionratesinwinter,is3.54%(P<0.05).⑷Clinicalfeatures:①ThedetectionrateofRSV,HRVandHBoVinthewheezinggroupwashigherthanthatinthenowheezinggroup(18.08%,13.06%and5.53%vs6.57%,8.56%and3.98%,P<0.05).②ThedetectionrateofRSVandHRVinfevergroupwashigherthanthatinfevergroup(16.92%,13.47%vs6.60%,7.88%,P<0.05).ThedetectionrateofHBoV,FluandADVinfevergroupwashigherthanthatinfevergroup%,1.28%and1.07%vs3.34%,0.26%and0.26%,P<0.05).③ThedetectionrateofRSVandHBoVinthegroupofdyspneawashigherthanthatingroupwithoutdyspnea(18.25%,6.49%vs10.13%,4.32%,P<0.05),ThedetectionrateofPinFindyspneagroupwaslowerthanthatingroupwithoutdyspnea(2.81%vs4.79%,P<0.05).⑸Disease:ThedetectionrateofRSVinbronchiolitisgroupwasthehighest,reaching27.23%；ThehighestdetectionrateofHRVinacuteasthmagroupwas21.08%;ThehighestdetectionrateofHBoVinseverepneumoniagroupwas8.46%;TherewasnosignificantdifferenceinthedetectionrateofPinF,Flu,ADVandhMPVindifferentdiseasegroups(P>0.05).ThehighestdetectionrateofHRVwas9.32%innormalpneumoniagroupand27.36%inseverepneumoniagroup.⑹Laboratorytests:①ThedetectionrateofRSVinWBC>10×109groupwaslowerthanthatin≤10×109group(7.84%vs10.03%,P<0.05).ThedetectionrateofHRVinWBC>10×109groupwasV higherthanthatin≤10×109group(13.54%vs7.82%,P<0.05).②ThedetectionrateofRSVinGra>75%groupwaslowerthanthatin≤75%group(1.96%vs9.83%,P<0.05).ThedetectionrateofFlowinthe75%groupwashigherthanthatinthe≤75%group(2.52%vs0.60%,P<0.05).③ThedetectionrateofRSVandPinFinsCRP>8mg/LgroupwaslowerthanthatinsCRP≤8mg/Lgroup(4.66%,2.45%vs11.17%,5.36%,P<0.05).ThedetectionrateofHRV,FluandADVinsCRP>8mg/LgroupwashigherthanthatinsCRP≤8mg/Lgroup(11.68%,1.23%and1.39%vs9.57%,0.57%and0.30%,P<0.05).④ThedetectionrateofRSVinCKMB>3.7ng/mlgroupwashigherthanthatinCKMB≤3.7ng/mlgroup(10.22%vs6.18%,P<0.05).⑤ThedetectionrateofRSVinALT>40U/LgroupwashigherthanthatinALT≤40U/Lgroup(12.92%vs8.53%,P<0.05).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsintheotherindexes(P>0.05).⑺Appropriatephysicalfitness:ThedetectionrateofHRVinchildrenwithatopicfitnesswashigherthanthatinchildrenwithoutatopicfitness(16.23%vs10.11%,P<0.05).Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).Second.Theriskfactorsanalysisandfollow-upstudy⑴Age<2years（OR=3.816，95%CI：2.044～7.124）andatopic（OR=2.166，95%CI：1.456～3.218）areindependentriskfactorsforchildrenwithRSV-relatedwheezing.⑵Male（OR=1.694，95%CI：1.127～2.547）,atopic（OR=1.560，95%CI：1.031～2.359）,recurrentrespiratorytractinfection（OR=2.062,95%CI：1.299～3.274）,artificialfeeding（OR=1.947，95%CI：1.303～2.911）andlivinginurban（OR=1.905，95%CI：1.249～2.905）areindependentriskfactorsforHRV-relatedwheezinginchildren.⑶Ayearafterfollow-upofchildrenwithRSVandHRVinfection,itwasfoundthattherewasnosignificantdifferenceintheincidenceofrecurrentwheezingbetweentheRSVinfectiongroupandtheHRVinfectiongroup(P>0.05).⑷Analysisofinfluentialfactorsofrepeatedwheezingintwovirusinfections:Atopic[RSVgroup(OR=5.804,95%CI:1.118~30.144),HRVgroup(OR=16.986,95%CI:2.710~106.478)andpost-dischargerecurrentrespiratoryinfections[RSVgroup(OR=12.829,95%CI:1.379~119.350),HRVgroup(OR=13.264,95%CI:2.520~69.799)areindependentriskfactorsforsubsequentrecurrentwheezinginchildrenwithRSVinfectionandHRVinfection.Conclusion：⑴RSVissusceptibletoinfantslessthan1yearsold,especiallylessthan6monthsold,withapeakinautumnandwinter,RSVinfectioncancausewheezing,VI shortnessofbreathanddifficultyinbreathingandotherclinicalmanifestations,leadingtobronchiolitisandseverepneumoniaandotherdiseases,Laboratorytestssuggestthatmyocardialdamage,abnormalliverfunction,buttheinflammationisoftennormal.Agelessthan2yearsold,atopy,recurrentrespiratorytractinfectionsareriskfactorsforrecurrentwheezingafterRSVinfection.⑵HRVissusceptibletochildrenolderthan1yearold,withapeakinspring，summerandautumn,mostlikelytobedetectedinpatientswithacuteasthmaattacks.HRVinfectioncancausewheezingsymptoms,duetoeasymixedwithbacterialinfection,LaboratorytestsoftensuggestthatWBC,sCRPincreased.Male,atopic,recurrentrespiratorytractinfection,artificialfeedingandlivinginthecityareriskfactorsforrecurrentwheezingafterHRVinfection.⑶HBoVismostlikelytobedetectedinchildrenaged1to3yearsold,withapeakinsummerandautumn,mostlikelytobedetectedinpatientswithseverepneumonia.HBoVisoftenmixedwithotherpathogens.HBoVinfectioncancausewheezing,fever,shortnessofbreathandotherclinicalmanifestations,butthelaboratorytestresultsarenotspecific.⑷PinFismostlikelytobedetectedinchildrenfrom6monthsto1yearold,withapeakinspringandsummer.BothclinicalmanifestationscausedbyPinFinfectionandthelaboratorytestresultsarenotspecific.⑸ThedetectionrateofFluwashigherinwinter.Fluinfectioncancausefeversymptoms.Duetoeasymixedwithbacterialinfection,LaboratorytestsoftensuggestthatGra,sCRPincreased.Inthisstudy,becauseofthelowdetectionrateofFlu,otherclinicalepidemiologicalcharacteristicswerenotstatisticallysignificant.⑹ADVinfectioncancausefeversymptoms.LaboratorytestsoftensuggestthatsCRPabnormalities.Inthisstudy,becauseofthelowdetectionrateofADV,otherclinicalepidemiologicalcharacteristicswerenotstatisticallysignificant.⑺ThedetectionrateofhMPVwasthelowestamongthe4369children(0.46%)includedinthestudy,sotheresultswerepronetobiasinthisstudy.Keywords：Respiratorysyncytialvirus;Rhinovirus;Bocavirus;Parainfluenzavirus；Fluvirus;Adenovirus;Partiallungvirus;ClinicalEpidemiology;Wheezing;Follow-up.Writtenby:LuChenggangSupervisedby:YanYongdongVII 目录前言....................................................................................................................................1参考文献............................................................................................................................2第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学....................................6材料.................................................................................................................................6一、研究对象.................................................................................................................6二、主要设备.................................................................................................................7三、主要试剂.................................................................................................................7方法.................................................................................................................................8一、标本采集.................................................................................................................8二、标本检测.................................................................................................................8三、统计分析.................................................................................................................9结果.................................................................................................................................91.病毒检出情况..............................................................................................................92.年龄分布....................................................................................................................103.季节分布....................................................................................................................124.临床特点....................................................................................................................135.疾病............................................................................................................................146.实验室检查结果........................................................................................................157.特应性体质与病毒感染的关系................................................................................18讨论...............................................................................................................................18参考文献..........................................................................................................................23第二部分呼吸道合胞病毒和鼻病毒感染相关性喘息的危险因素分析及随访研究..28材料...............................................................................................................................28一、研究对象...............................................................................................................28 二、主要设备...............................................................................................................29三、主要试剂...............................................................................................................29方法...............................................................................................................................30结果...............................................................................................................................311.喘息相关危险因素分析............................................................................................312.随访............................................................................................................................333.日后反复喘息相关危险因素分析............................................................................33讨论...............................................................................................................................36参考文献..........................................................................................................................38结论..................................................................................................................................41综述..................................................................................................................................42参考文献..........................................................................................................................51缩略词表..............................................................................................................................57附表..................................................................................................................................59致谢..................................................................................................................................62 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究前言前言急性呼吸道感染是儿童较为常见的感染性疾病，严重危害儿童的身体健康。据WHO统计，全世界每年死于社区获得性肺炎的5岁以下儿童大约200万，占5岁以下儿童死因的19%，是社区卫生服务的重大负担[1,2]。在儿童中，下呼吸道感染常由病毒、细菌、非典型病原等引起，病毒在其中所占的比例最大[3]。有研究显示，2岁以下儿童社区获得性肺炎中，病毒性肺炎可达86%，5岁以上也占37%。我科曾报道[4]2007年3月至2012年12月苏州大学附属儿童医院收治的急性下呼吸道感染患儿的病原菌分布，结果显示，8547例痰液标本中5187例检测结果阳性，其中病毒、细菌、支原体检出率分别为35.05%、30.72%、25.13%，证实苏州地区儿童急性下呼吸道感染性疾病亦多是由呼吸道病毒引起。目前，引起儿童下呼吸道感染常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus,RSV）、人鼻病毒（humanrhinovirus,HRV）、博卡病毒（humanbokavirus,HBoV）、副流感病毒(parainfluenza,PinF)、流感病毒（influenzavirus,Flu）、腺病毒（adenovirus,ADV）和偏肺病毒(humanmetapneumonia,hMPV)等[5-11]，但是不同的年龄、不同的季节、不同的地区下呼吸道病毒感染的流行病学不尽相同，另一方面，不同的病毒所导致的疾病、临床表现及生物学指标改变也不一样[12,13]。近年来随着经济水平的不断提高，人民生活不断改善及各种抗生素的广泛使用，我国广大地区尤其是大中城市，下呼吸道病毒感染的地位越来越突出，已成为危害儿童身心健康的重要病原。我院在上个世纪90年代即开展了儿童呼吸道感染RSV、ADV、Flu、PinF四种病毒的检测及临床研究[14-16]，2005年起相继开展了hMPV、HBoV、HRV的常规检测和临床研究[17-19]。但目前缺乏更系统全面的关于七种常见呼吸道病毒临床流行病学的研究。本研究第一部分通过分析苏州地区儿童下呼吸道病毒感染的临床资料，总结苏州地区儿童下呼吸道病毒感染流行规律及其临床特征，为临床诊断、治疗和预防提供可靠的依据。喘息是婴幼儿呼吸道感染后极为常见的临床表现，大约25-30%的婴儿发生过至少一次喘息，而到三岁之前，发生过喘息的比例则大约为40%，其中40%-50%会发生1 前言苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究反复喘息，甚至变成真正的哮喘[20]。多项研究结果显示，近年来婴幼儿喘息的发生率呈逐年上升趋势。英国在1990年与1998年分别调查Leicestershire地区5岁以下儿童出生后喘息发生率为16％和29％[21]，我国上海市在2000年与2008年调查3岁以下婴幼儿喘息发生率为3.6％和9.25％[22,23]。婴幼儿喘息高发病率、高增长率已成为一个重要的公共健康问题，已经引起人们的广泛关注。婴幼儿喘息病因复杂，除了胃食道反流、支气管发育不良、支气管异物，闭塞性毛细支气管炎、肺血管和支气管发育异常等外，最常见的原因是呼吸道病毒感染导致的气道反应性增高[20]。大量的临床调查表明，RSV是2岁以内婴幼儿喘息发作最常见的感染病毒[24]，HRV是2岁以上喘息发作最常见的感染病毒[25]。在儿童哮喘急性发作时，呼吸道病毒检出的阳性率达80%～85%[26]。绝大部分病毒感染导致的喘息是暂时的，但生命早期某些病毒感染也是日后反复喘息危险因素。病毒感染可以趋化、活化炎性细胞，促进细胞因子的产生和释放，加剧气道炎症及气道反应性[27]。一项长达19年的随访研究显示毛细支气管炎组哮喘患病率为30%，而对照组仅为11%[28]。HRV诱导的早期喘息也是日后反复喘息的重要危险因素[19]。研究发现，61%的HRV阳性的住院喘息患者在学龄期诊断为哮喘[29]。既往有学者发现，HRV感染后可使淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞在呼吸道局部聚集，激发上皮细胞产生白介素（IL-6、IL-8、IL-11）、粒-巨细胞集落刺激因子等细胞因子，诱导患儿哮喘发作[30]，也有文献报告[31]通过对哮喘患者HRV感染气道上皮细胞与血管内皮因子（VEGF）关系的研究发现：哮喘患者HRV感染时支气管上皮细胞明显增加血管内皮生长因子的释放，进而介导血管发生，促成气道重塑。这也证实HRV感染参与了哮喘患者的气道重塑。以上均说明了RSV感染和HRV感染在日后喘息与哮喘中的作用，然而RSV和HRV感染后哪些患儿易出现喘息甚至反复喘息或变成哮喘，其危险因素尚不太清楚。本研究第二部分首先对儿童RSV和HRV下呼吸道感染的病例进行回顾性分析，探讨两病毒下呼吸道感染后诱发喘息危险因素，并通过一年随访，前瞻性研究两组患儿日后反复喘息甚至哮喘的发生及相关危险因素。对预防高危患儿感染后发生喘息等具有重要意义。参考文献[1]WalkerCL,RudanI,LiuL,etal.Globalburdenofchildhoodpneumoniaand2 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究前言diarrhoea[J].Lancet,2013,381(9875):1405-1416.[2]ZarHJ,FerkolTW.Theglobalburdenofrespiratorydisease-impactonchildhealth[J].PediatrPulmonol,2014,49(5):430-434.[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,编辑委员会中华儿科杂志.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.[4]李萍,孙秋凤,陈正荣,等.苏州地区住院儿童下呼吸道感染的病原菌分布[J].儿科药学杂志,2014(09):33-36.[5]李权恒,高文杰,李金英,等.5150例急性下呼吸道感染儿童呼吸道病毒检测结果分析[J].中国当代儿科杂志,2016,18(1):51-54.[6]李家才,彭娅梅,沈梅,等.儿童下呼吸道感染的病原菌及药敏结果分析[J].医药前沿,2016,6(25):110-111.[7]王娟丽,熊诗思,梁敏,等.武汉地区重症急性呼吸道感染住院患儿人博卡病毒感染的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(19):4512-4514.[8]李万琼.小儿下呼吸道感染临床分析[J].贵州医药,2016,40(4):404.[9]张玲玲.成都地区儿童七种下呼吸道病毒感染流行病学特征[J].医学美学美容（中旬刊）,2014(5):6-7.[10]肖霓光,张兵,段招军,等.1165例急性下呼吸道感染住院儿童的病毒病原学分析[J].中国当代儿科杂志,2012,14(1):28-32.[11]张冰,王晓,张微,等.儿童急性下呼吸道病毒感染的临床流行特征[J].浙江医学,2012,34(4):250-252,255.[12]HuijskensEG,BiesmansRC,BuitingAG,etal.Diagnosticvalueofrespiratoryvirusdetectioninsymptomaticchildrenusingreal-timePCR[J].VirolJ,2012,9(1):276.[13]RuuskanenO,LahtiE,JenningsLC,etal.Viralpneumonia[J].Lancet,2011,377(9773):1264-1275.[14]张学兰,季伟,季正华,等.苏州地区呼吸道合胞病毒及相关支气管肺炎患儿的流行病学研究[J].中华预防医学杂志,2007,41(5):371-374.[15]张学兰,朱宏,邵雪军,等.2001年至2008年苏州地区儿童急性呼吸道感染中腺病毒感染的流行趋势[J].苏州大学学报（医学版）,2010,30(5):998-1001.[16]张学兰,季正华,丁云芳,等.苏州地区急性呼吸道感染儿童中副流感病毒的研3 前言苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究究[J].江苏医药,2008,34(4):345-347.[17]季伟,王宇清,陈正荣,等.2006-2008年苏州地区儿童呼吸道人偏肺病毒感染的流行和临床特征[J].临床儿科杂志,2010,28(12):1155-1158.[18]李蓓荃,季伟,蔡利红,等.2009-2010年苏州地区博卡病毒感染住院患儿临床特征分析[J].临床儿科杂志,2012,30(8):753-756.[19]于乐香,陈正荣,蒋吴君,等.苏州地区儿童急性下呼吸道人鼻病毒感染的流行病学及喘息相关因素[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(23):1816-1820.[20]WeissLN.Thediagnosisofwheezinginchildren[J].AmFamPhysician,2008,77(8):1109-1114.[21]KuehniCE,DavisA,BrookeAM,etal.Areallwheezingdisordersinveryyoung(preschool)childrenincreasinginprevalence?[J].Lancet,2001,357(9271):1821-1825.[22]李臻,韩连书,王乃礼.上海市0岁～14岁儿童支气管哮喘患病情况调查[J].临床儿科杂志,2002,20(3):144-146,149.[23]张玉娥,单蓓兰,虞炯,等.上海市普陀区儿童喘息及哮喘流行病学调查[J].临床儿科杂志,2012,30(4):339-341.[24]JohnstonS.Theroleofviralandatypicalbacterialpathogensinasthmapathogenesis[J].PediatrPulmonolSuppl,1999,18(S18):141-143.[25]柳雪婷,刘恩梅.呼吸道病毒、17q21基因多态性与哮喘易感性的研究进展[J].实用医院临床杂志,2013,10(6):8-11.[26]ChauhanAJ,InskipHM,LinakerCH,etal.Personalexposuretonitrogendioxide(NO2)andtheseverityofvirus-inducedasthmainchildren[J].Lancet,2003,361(9373):1939-1944.[27]张明强,高金明.病毒在哮喘发作的研究进展[J].基础医学与临床,2016,36(2):253-257.[28]Piippo-SavolainenE,RemesS,KannistoS,etal.Asthmaandlungfunction20yearsafterwheezingininfancy:resultsfromaprospectivefollow-upstudy[J].ArchPediatrAdolescMed,2004,158(11):1070-1076.[29]JohnstonNW,JohnstonSL,NormanGR,etal.TheSeptemberepidemicofasthmahospitalization:schoolchildrenasdiseasevectors[J].JAllergyClinImmunol,2006,117(3):557-562.[30]MurrayCS,SimpsonA,CustovicA.Allergens,viruses,andasthmaexacerbations[J].4 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究前言ProcAmThoracSoc,2004,1(2):99-104.[31]ShelfoonC,ShariffS,TravesSL,etal.Chemokinereleasefromhumanrhinovirus-infectedairwayepithelialcellspromotesfibroblastmigration[J].JAllergyClinImmunol,2016,138(1):114-122.5 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学急性呼吸道感染是儿童期常见的呼吸道疾病，严重危害儿童的身体健康。据WHO统计，全世界每年死于社区获得性肺炎的5岁以下儿童大约200万，占5岁以下儿童死因的19%，是社区卫生服务的重大负担[1,2]。大量的临床流行病学资料证明病毒是引起儿童下呼吸道感染性疾病的主要病原[3-6]，但是，不同的年龄、不同的季节、不同的地区下呼吸道病毒感染的流行病学不尽相同，另一方面，不同的病毒所导致的疾病、临床表现及生物学指标改变也不一样[7,8]。近年来随着经济水平的不断提高，人民生活不断改善及各种抗生素的广泛使用，我国广大地区尤其是大中城市，下呼吸道病毒感染的地位越来越突出，已成为危害儿童身心健康的重要病原。我院在上个世纪90年代即开展了儿童呼吸道感染RSV、ADV、Flu、PinF四种病毒的检测及临床研究[9-11]，2005年起相继开展了hMPV、HBoV、HRV的常规检测和临床研究[12-14]。但目前缺乏更系统全面的关于七种常见呼吸道病毒临床流行病学的研究。本研究通过分析苏州地区儿童下呼吸道病毒感染的临床资料，总结苏州地区儿童下呼吸道病毒感染流行规律及其临床特征，为临床诊断、治疗和预防提供可靠的依据。材料一、研究对象1.病例来源：2013年1月至2016年10月因下呼吸道感染入住苏州大学附属儿童医院呼吸科的4369例患儿纳入本研究。2.病例入选标准：①年龄29天～16岁；②临床诊断为肺炎、毛细支气管炎、哮喘急性发作、重症肺炎、支气管炎等下呼吸道感染，均依据《诸福棠实用儿科学》第8版[15]诊断标准；③病程在1个月以内；④均有入院当天或次日的鼻咽分泌物病毒检测资料。3.病例排除标准：①免疫缺陷病；②先天性心脏病；③闭塞性细支气管炎、肺大泡、支气管扩张、支气管肺发育不良等；④先天性气道畸形（如气道狭窄和气道软化症）等。6 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分4.特应性体质的诊断标准[15]：①有湿疹、皮肤过敏、食物过敏、药物过敏等病史；②血清总IgE增高或外周血嗜酸粒细胞计数增多。最终入选4369例ALRTI患儿，中位年龄13个月(29天～16岁)，其中男2716例（62.17%）、女1653例（37.83%），男女比例为1.64:1。二、主要设备1.超净工作台苏净集团AirTech公司2.超低温冰箱日本SANYO公司3.台式低温高速离心机瑞典Heraeus公司4.TGL-16台式离心机上海医用分析仪器厂5.GmeAmpPCRsystem9600扩増仪美国PERKINELMER公司6.荧光显微镜德国莱卡020-518.5007.Vilber凝胶分析系统法国Lourmat公司8.Leica图像分析系统德国Leica公司9.Bio-icycler扩増仪美国B10-RAD公司10.电泳仪美国B10-RAD公司11.实时荧光PCR自动循环仪美国B10-RADicycle公司12.负压吸引器北京兴华仪器厂13.无菌吸痰管苏州晶乐高分子医疗器械公司三、主要试剂1.病毒快诊试剂盒美国Chemicon公司，2.6-随机引物(HRV，hMPV)上海生物工程技术服务有限公司3.正、反相引物(HRV，hMPV)上海生物工程技术服务有限公司4.TrizolInvitrogen公司5.逆转录酶M-MLVPromgea公司6.Taq酶Promgea公司7.正、反相引物上海生物工程技术服务有限公司7 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究方法一、标本采集入院24h内使用无菌负压吸痰法采集患儿鼻咽分泌物。先清理鼻腔，后将塑料吸痰软管经鼻腔插入7cm左右达到咽部以下，吸取鼻咽部分泌物2ml移入到加入无菌生理盐水的试管中，振荡混匀后送检（分为三份）。合格标本的判断标准：白细胞﹥25个/低倍镜视野，鳞状上皮细胞﹤10个/低倍镜视野。二、标本检测1.常见呼吸道病毒检测采用直接免疫荧光法检测呼吸道4种常见病毒，即呼吸道合胞病毒（RSV），腺病毒（ADV），流感病毒A、B型（Flu-A和Flu-B），副流感病毒l、2、3型（PinFl～3）。试剂盒购自美国Chemicon公司，按说明书进行操作，按阳性标准判断结果。荧光显微镜购自德国莱卡公司。2.人鼻病毒（HRV）、人偏肺病毒（hMPV）、博卡病毒（HBoV）及非典型病原体检测①DNA和RNA的提取：鼻咽分泌物中加入4倍体积的生理盐水，4℃冰箱过夜，吸取1ml置离心管中，12000r/min离心5min（离心半径8cm），去上清，沉淀物分为2等份，1份加入50µlDNA提取液充分混匀，100℃恒温处理10min，12000r/min离心5min（离心半径8cm）；1份加入50µlRNA提取液充分混匀，100℃恒温处理10min，12000r/min离心5min（离心半径8cm）。②核酸扩增：应用RT-PCR检测HRV、hMPV，荧光定量PCR检测HBoV及肺炎支原体（MycoplasmaPneumoniae，MP），PCR检测肺炎衣原体（CP）。③结果判定：取10µlRT-PCR产物用质量分数为1.5%的琼脂糖凝胶电泳，紫外灯观察，106bp荧光片段为HRV阳性，213bp荧光片段为hMPV阳性，528bp荧光片段为CP阳性。HBoV及MP阳性根据荧光曲线结果判定，结果以Ct值显示，反应结束电脑自动分析结果，详见试剂盒说明。④序列测定：选取2份PCR阳性扩增产物经凝胶纯化回收后进行核苷酸序列测定，测序反应由上海生工生物工程技术服务有限公司完成。8 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分3.细菌培养取10μl痰标本制成悬液，取菌悬液分别接种于哥伦比亚选择性培养基（血平板、巧克力平板各一块），置5%CO2培养箱（35℃，18～24h）培养，根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察以及生化反应等方法鉴定细菌，人工计数菌落＞1.0×103cfu/ml为阳性。哥伦比亚琼脂为英国Oxoid公司产品。具体操作及结果判定按标本的细菌学检验程序进行。三、统计分析所有的统计分析采用SPSS18.0软件进行。计数资料以百分比或率表示；各组检出率比较采用χ2检验、χ2校正检验或Fisher确切概率法检验；非正态分布计量资料以中位数M表示；P＜0.05为差异有统计学意义。结果1.病毒检出情况4369例患儿鼻咽部分泌物标本中，1543例检出至少1种病毒，总检出阳性率35.32％，各种病毒检出阳性率由高到低依次为RSV12.45%（544/4369例）、HRV12.22%（534/4369例）、HBoV6.13%（268/4369例）、PinF5.15%（225/4369例）、Flu1.12%（49/4369例）、ADV0.85%（37/4369例）和hMPV0.46%（20/4369例）。有1425例检出1种病毒，分别为RSV489例、HRV453例、HBoV201例、PinF198例、Flu36例、ADV31例、hMPV17例；有118例病毒与病毒混合感染，其中两种病毒混合感染114例，三种病毒混合感染4例，其中HRV与其他病毒混合感染占65.25%（77/118例），其次是HBoV与其他病毒混合感染占53.38%（63/118例）和RSV与其他病毒混合感染占45.76%（54/118例）；有626例病毒与细菌混合感染，各病毒与细菌混合检出率均较高，依次为HRV40.82%（218/534例），Flu38.76%（19/49例），PinF37.33%（84/225例），RSV37.32%（203/544例）；HBoV32.09%（86/268例），hMPV30%（6/20例），ADV27.03%（10/37例），均与肺炎链球菌混合感染最多，其次是流感嗜血杆菌；有235例病毒与MP混合感染，HBoV与MP混合检出率为20.52%（55/268例），其次是HRV与MP混合检出率18.91%（101/534例）和Flu与MP混合检出率14.29%（7/49例）。具体检出情况见表1。9 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究表1病毒检出情况（例）感染情况nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPVRSV54448928161811HRV534284533514220HBoV268163520111221PinF22511411198100Flu4982213600ADV3712200311hMPV2010100117与其他病毒混合感染118547763251353与细菌混合感染626203218868419106与MP混合感染2354010155287222.年龄分布在≤1岁的婴儿中RSV的检出率最高，其中，29天～6个月为21.92%（303/1382例）,＞6个月～1岁为12.16%（94/773例），不同年龄段检出率差异有统计学意义（χ2=280.682，P＜0.05)；在＞1岁儿童中HRV的检出率最高，其中，＞1岁～3岁为11.08%（126/1137例），＞3岁～5岁为9.68%（58/599例），＞5岁为8.79%（42/478例），HRV在各年龄段检出率差异无统计学意义（χ2=2.330，P＞0.05)；HBoV在＞1岁～3岁幼儿中检出率最高，为8.36%，不同年龄段检出率差异有统计学意义（χ2=103.135，P＜0.05)；PinF在＞6个月～1岁婴儿中检出率最高，为6.99%，不同年龄段检出率差异有统计学意义（χ2=36.975，P＜0.05)；Flu在＞5岁儿童中检出率最高（P＜0.05），ADV在＞3岁～5岁学龄前儿童中检出最高（P＜0.05），但Flu和ADV检出率太低，组间比较结果易出现偏性，hMPV在不同年龄段检出率差异无统计学意义(χ2=7.785，P＞0.05)，见表2。10 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分表2各病毒在不同年龄段检出情况[例（%）]年龄nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPV29天～6个月1382303（21.92）144（10.42）16（1.16）64（4.63）3（0.22）4（0.29）2（0.14）＞6个月～1岁77394（12.16）83（10.74）61（7.89）54（6.99）6（0.78）3（0.39）6（0.78）＞1岁～3岁113765（5.72）126（11.08）95（8.36）63（5.54）15（1.32）8（0.70）7（0.62）＞3岁～5岁59925（4.17）58（9.68）20（3.34）14（2.34）5（0.83）11（1.84）1（0.17）＞5岁4782（0.42）42（8.79）9（1.88）3（0.63）7（1.46）5（1.05）1（0.21）χ2280.6822.330103.13536.97512.06416.1617.785P＜0.0010.675＜0.001＜0.0010.017①0.003②0.100③①2单元格(20.0%)的期望计数少于5，最小期望计数为3.94，结果易出现偏性；②2单元格(20.0%)的期望计数少于5。最小期望计数为3.39，结果易出现偏性；③4单元格(40.0%)的期望计数少于5。最小期望计数为1.86，结果易出现偏性。图1各病毒在不同年龄段的检出率（注：①RSV、HBoV、PinF、Flu和ADV在不同年龄段检出率差异有统计学意义（P＜0.05）；②HRV、hMPV在不同年龄段检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。）11 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究3.季节分布RSV在冬季中检出率最高，为29.99%（212/707例），其次为秋季15.58%（124/796例），不同季节检出率差异有统计学意义（χ2=342.269，P＜0.05)；HRV在秋季中检出率最高，为15.95%（127/796例），其次为分别为春季12.41%（122/983例）和夏季12.00%（111/925例），不同季节检出率差异有统计学意义（χ2=342.269，P＜0.05)；HBoV在夏秋季检出率高于冬春季（8.11%、8.54%比4.67%、5.09%），不同季节检出率差异有统计学意义（χ2=16.160，P＜0.05)；PinF春夏季检出率高于秋冬季（7.32%、8.65%比2.14%、0.42%），不同季节检出率差异有统计学意义（χ2=81.350，P＜0.05)；Flu在冬季检出率最高，为3.54%（25/707例），不同季节检出率差异有统计学意义（χ2=34.650，P＜0.05)；ADV在不同季节检出率差异无统计学意义（χ2=6.338，P＞0.05）；hMPV检出率太低，无法进行组间比较，见表3。表3各病毒在不同季节检出情况[例（%）]季节nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPV春季98370（7.12）122（12.41）50（5.09）72（7.32）10（1.02）10（1.02）8（0.81）夏季92512（1.30）111（12.00）75（8.11）80（8.65）6（0.65）12（1.30）2（0.22）秋季796124（15.58）127（15.95）68（8.54）17（2.14）4（0.50）3（0.38）0冬季707212（29.99）47（6.64）33（4.67）3（0.42）25（3.54）3（0.42）5（0.71）χ2342.26931.26416.16081.35034.6506.3388.869P＜0.001＜0.0010.001＜0.001＜0.0010.0960.031①①4单元格(50.0%)的期望计数少于5。最小期望计数为3.11，结果易出现偏性。12 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分图2各病毒在不同季节的检出率（注：①RSV、HRV、HBoV、PinF、Flu和hMPV在不同季节检出率差异有统计学意义（P＜0.05）；②ADV在不同季节检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。）4.临床特点①RSV、HRV和HBoV在喘息组检出率高于无喘息组（18.08%、13.06%和5.53%比6.57%、8.56%和3.98%，P＜0.05），PinF、Flu、ADV和hMPV在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）；②RSV和HRV在无发热组检出率高于发热组（16.92%、13.47%比6.60%、7.88%，P＜0.05），HBoV、Flu和ADV在发热组检出率高于无发热组（5.61%、1.28%和1.07%比3.34%、0.26%和0.26%，P＜0.05），PinF和hMPV在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）；③RSV和HBoV在气促/呼吸困难组检出率高于无气促/呼吸困难组（18.25%、6.49%比10.13%、4.32%，P＜0.05），PinF在气促/呼吸困难组中检出率低于无气促/呼吸困难组（2.81%比4.79%，P＜0.05），HRV、Flu、ADV和hMPV在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。13 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究表4不同病毒的临床表现和体征比较[例（%）]组别nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPV喘息1753317（18.08）229（13.06）97（5.53）87（4.96）16（0.91）12（0.68）8（0.46）无喘息2616172（6.57）224（8.56）104（3.98）111（4.24）20（0.76）19（0.73）9（0.34）χ2139.85822.8775.8041.2570.2820.0260.342P＜0.001＜0.0010.0160.2620.5950.8720.559发热2424160（6.60）191（7.88）136（5.61）103（4.25）31（1.28）26（1.07）12（0.50）无发热1945329（16.92）262（13.47）65（3.34）95（4.88）5（0.26）5（0.26）5（0.26）χ2115.50236.29612.6551.00613.78710.1881.577P＜0.001＜0.001＜0.0010.316＜0.0010.0010.209气促/呼570104（18.25）55（9.65）37（6.49）16（2.81）5（0.88）3（0.53）2（0.35）吸困难无气促/3799385（10.13）398（10.48）164（4.32）182（4.79）31（0.82）28（0.74）15（0.39）呼吸困难χ232.8080.3655.3394.508校正0校正0.085校正0P＜0.0010.5460.0210.03410.77115.疾病在毛细支气管炎组中RSV检出率最高，达27.23%（311/1142例）；在哮喘急性发作组中HRV检出率最高，为21.08%（43/204例）；在普通肺炎组中HRV检出率最高，为9.32%（247/2651例），而在重症肺炎组中RSV检出率最高，为27.36%（55/201例）；支气管炎组HRV检出率最高，为9.94%（17/171例），见图3。RSV和HRV在不同疾病检出率差异均有统计学意义（RSVχ2=503.487、HRVχ2=32.610，P＜0.05）；HBoV在重症肺炎患儿检出率最高，为8.46%（17/201例），其次是毛细支气管炎患儿，检出率5.60%（64/1142例），不同疾病中检出率差异有统计学意义（χ2=14.801，P＜0.05）；其他病毒在不同疾病检出率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。表5不同下呼吸道疾病病毒检出情况[例（%）]疾病nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPV肺炎2651107（4.04）247（9.32）111（4.19）117（4.41）20（0.75）22（0.83）10（0.38）毛细支气管炎1142311（27.23）132（11.56）64（5.60）61（5.34）10（0.88）4（0.35）5（0.44）哮喘急性发作2047（3.43）43（21.08）4（1.96）8（3.92）1（0.49）2（0.98）1（0.49）重症肺炎20155（27.36）14（6.97）17（8.46）5（2.49）4（1.99）1（0.50）0支气管炎1719（5.26）17（9.94）5（2.92）7（4.09）1（0.58）2（1.17）1（0.58）χ2503.48732.61014.8014.0093.9363.4921.088P＜0.001＜0.0010.0050.4050.415①0.479②0.896③①3单元格(30.0%)的期望计数少于5，最小期望计数为1.41，结果易出现偏性；②314 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分单元格(30.0%)的期望计数少于5，最小期望计数为1.21，结果易出现偏性；③4单元格(40.0%)的期望计数少于5，最小期望计数为0.67，结果易出现偏性。图3各病毒在不同疾病中的检出率（注：①RSV、HRV和HBoV在不同疾病中检出率差异有统计学意义（P＜0.05）；②PinF、Flu、ADV和hMPV在不同疾病中检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。）6.实验室检查结果①RSV在WBC＞10×109组检出率低于≤10×109组（7.84%比10.03%，P＜0.05），HRV在WBC＞10×109组检出率高于≤10×109组（13.54%比7.82%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）；②RSV在Gra＞75%组检出率低于≤75%组（1.96%比9.83%，P＜0.05），Flu在Gra＞75%组检出率高于≤75%组（2.52%比0.60%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）；③RSV和PinF在sCRP＞8mg/L组检出率低于≤8mg/L组（4.66%、2.45%比11.17%、5.36%，P＜0.05），HRV、Flu和ADV在sCRP＞8mg/L组检出率高于≤8mg/L组（11.68%、1.23%和1.39%比9.57%、0.57%和0.30%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）；④RSV在CKMB＞3.7ng/ml组检出率高于≤3.7ng/ml组（10.22%比6.18%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）；⑤RSV在ALT＞40U/L组中的检出率高于≤40U/L组（12.92%比8.53%，P＜0.05），HBoV在ALT＞40U/L组检出率低于≤40U/L组（2.39%比4.95%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6、图4。15 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究表6不同病毒间实验室检查结果的比较[例（%）]实验室检查nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPV＞10×1091632128（7.84）221（13.54）87（5.33）66（4.04）9（0.55）7（0.43）7（0.43）WBC≤10×1092224223（10.03）174（7.82）91（4.09）105（4.72）21（0.94）18（0.81）9（0.40）χ25.42533.4713.2831.0181.8812.1150.013P0.020＜0.0010.0700.3130.1700.1460.908＞75%3577（1.96）46（12.89）21（5.88）11（3.08）9（2.52）4（1.12）0Gra≤75%3499344（9.83）349（9.97）157（4.49）160（4.57）21（0.60）21（0.60）16（0.46）χ224.2532.9851.4321.700校正13.095校正0.673校正0.719P＜0.0010.0840.2310.192＜0.0010.4120.396＞8mg/L122457（4.66）143（11.68）53（4.33）30（2.45）15（1.23）17（1.39）6（0.49）sCRP≤8mg/L2632294（11.17）252（9.57）125（4.75）141（5.36）15（0.57）8（0.30）10（0.38）χ242.8374.0400.33316.654.65115.2670.246P＜0.0010.0440.564＜0.0010.031＜0.0010.620＞3.7ng/ml2788285（10.22）284（10.19）137（4.91）127（4.56）17（0.61）17（0.61）11（0.39）CKMB≤3.7ng/ml106866（6.18）111（10.39）41（3.84）44（4.12）13（1.22）8（0.75）5（0.47）χ215.2520.0362.0270.3453.6910.233校正0.001P＜0.0010.8500.1550.5570.0550.6300.969＞40U/L50365（12.92）46（9.15）12（2.39）15（2.98）1（0.20）1（0.20）4（0.80）ALT≤40U/L3353286（8.53）349（10.41）166（4.95）156（4.65）29（0.86）24（0.72）12（0.36）χ210.2010.7596.5362.8802.514校正1.101校正1.104P0.0010.3840.0110.0900.1130.2940.29316 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分图4各病毒与实验室检查相关性17 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究7.特应性体质与病毒感染的关系HRV在特应性体质患儿中检出率高于非特应性体质患儿（16.23%比10.11%，P＜0.05），其他病毒在两组中的差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。表7特应性体质与七种病毒的关系[例（%）]组别nRSVHRVHBoVPinFFluADVhMPV特应性体质87556（6.40）142（16.23）30（3.43）39（4.46）10（1.14）3（0.34）4（0.46）非特应性体质82170（8.53）83（10.11）27（3.29）38（4.63）9（1.10）8（0.97）3（0.37）χ22.78413.7830.0260.0290.0082.622校正0P0.095＜0.0010.8730.8650.9270.1051讨论病毒性下呼吸道感染是儿童期的常见疾病，虽然目前已知呼吸道病毒有10余种，240多个血清型，但综合以往众多报道，检出率最高的仍是常见的七种呼吸道病毒。儿童下呼吸道感染病毒检测的阳性率各地区有所不同。本研究共检测4369例ALRTI患儿鼻咽分泌物，病毒总检出率为35.32%，介于上海地区病毒40.5%[16]和重庆地区32.6%[17]之间，说明病毒是儿童下呼吸道感染的主要病原之一。本资料显示在2013年1月至2016年10月苏州地区下呼吸道感染病毒总检出阳性率35.32％，检出率最高的是RSV，为12.45%，高于长春地区8.06％[18]，低于昆明地区24.82%[19]，国外VardasE等[20]报道，湿度越大，RSV感染机会越多。由于苏州地区环境湿度介于北方长春地区与南方昆明地区之间，因而其检出率同样介于两地区之间。HRV阳性检出率为12.22％，介于广东地区9.3%[21]和重庆地区15.6%[22]之间，低于香港35.4％和西班牙25.0％[23,24]，HBoV、PinF检出率分列第三、四位（6.13%、5.15%）。HRV与其他病原混合感染占所有混合感染的65.25%，目前关于HRV与呼吸道常见病毒混合感染的研究较多[25-27]，尤其是与HBoV、RSV和PinF混合感染，被认为是最主要的呼吸道疾病病因[25,28]，而在本研究发现HRV不仅与病毒的混合感染较多，同时与细菌或MP混合感染的患儿亦不少见。有学者认为，HRV可在气道中持续较长时间，且无症状的正常儿童往往亦可检出[29,30]，进而导致HRV的过度检出[31]。HRV与其他病原体的高混合感染是否与一种病原感染后促进另一病原的侵入有关，或仅由于个体对这两种病原易感造成，仍有待研究。关于HRV混合感染是否增加疾病的严重程度或18 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分其对预后的影响目前仍尚有争议，有待于进一步观察研究[25]。本研究中HBoV与其他病毒的混合感染仅次于HRV，占所有混合感染的53.38%，高于FoulongneV等[32]报道的HBoV与其他病毒的混合检出率（43%），机制尚不明确。RSV与其他病毒混合感染亦较多，推测可能与RSV检出率较高有关。不同地区检出率的不同可能与检出方法、受检的人群、地区经济水平及气候因素等有关。4369例住院患者中29天～1岁年龄段人数最多，考虑系婴儿期机体免疫低下，尤其是体液免疫功能尚未完善，气道黏膜上皮细胞缺乏分泌性IgA（sIgA）的保护有关，提示婴儿期是防治病毒感染的重点，该年龄段RSV检出率最高，与既往国内昆明地区、广州地区研究结果相符[19,33]；＞1岁儿童均是HRV检出率最高，该结果与谢正德等对北京地区儿童急性下呼吸道HRV感染的监测研究相近[34]，HRV是国内儿童普通感冒最常见的致病菌（30%～50%）[35]，病初以鼻咽部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等症状，如治疗处理不及时，可能蔓延至下呼吸道，引起肺部炎症，这也可以部分解释大于1岁患儿HRV的检出率高；HBoV在＞1～3岁患儿的检出率显著高于其他年龄组（P＜0.05），与王娟丽等[36]研究结果相同。PinF于＞6月～1岁检出率最高（P＜0.05），与国内其他地区研究结果相似。RSV流行具有季节性，在北半球流行高峰多为晚秋至初春时间段，在我国南方多发生于夏秋季，以农村、山区为重，北方则发生在冬春季，而本研究资料表明苏州地区RSV秋冬季检出率最高。HRV在苏州地区春夏秋季均高发，流行高峰期出现在春秋两季，冬季检出率最低，PinF呈常年散发，春夏季节多见，均与既往其他地区研究结果相符[37]。HBoV感染多以夏秋为主，与武汉地区流行季节相同[36]，而在上海地区几乎全年流行，尤其是秋冬季[38]，也有文献报道HBoV易在冬季流行，但是韩国、美国和澳大利亚报道HBoV在春季和初夏更易流行[39-41]，因为HBoV混合检出率较高，所以我们可以推测由于各地常见病毒流行时节不同，导致与其混合感染的HBoV流行季节存在差异。国家流感中心统计Flu在我国北方地区冬季高发，南方地区春季高发，中部地区呈双峰周期即每年1～2月份与6～8月份高发，而本研究显示苏州地区Flu肺炎冬季较高发，而张亚丽等[42]报道温州地区Flu流行季节以夏秋为主。各病毒在不同地区流行季节不同，可能与地区间卫生条件、经济水平及自然气候存在一定关系，有待于进一步探究。病毒感染是导致婴幼儿喘息最常见的病因。本研究结果显示RSV、HRV和HBoV19 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究感染均易导致喘息。RSV是引起以喘息为主要表现的毛细支气管炎最常见的病原。在本研究中，RSV在毛细支气管炎中检出率达27.23%，这与田曼等[43]的报道一致。RSV引起的毛细支气管炎也与患儿日后反复喘息甚至哮喘密切相关，Piippo-Savolainen等进行了一项长达19年的随访资料显示毛支组哮喘患病率为30%，对照组为11%[44]，而另一项长达20年的随访研究表明，50%毛支患儿的父母诉有反复喘息史或发展为哮喘[45]。国内报道，RSV所致的肺炎患儿约1/3在首次感染后易反复咳喘并发展为哮喘，国外也有研究发现75％～95％RSV所致的毛细支气管炎可能发展为反复的咳嗽和喘息。Sigurs等[46]研究也发现，婴儿时期RSV所致毛细支气管炎是以后发生哮喘和过敏状态的重要因素。HRV诱导的喘息多见于哮喘急性发作，既往有资料显示80%～85%的儿童哮喘发作时可以检测出病毒，其中HRV最为常见[47]，本研究中在哮喘急性发作组HRV检出率为21.08%，亦说明了HRV感染在哮喘发作中的作用。HRV诱导的早期喘息也是日后发展为哮喘的重要危险因素[48]，61%的HRV阳性的住院喘息患者在学龄期时诊断为哮喘[49]。HBoV亦可引起喘息，美国一项流行病学调查显示HBoV检出阳性患儿50%出现喘息[50]，日本亦有报道感染HBoV后主要引起肺炎和喘息性支气管炎[51]，更有学者进一步研究显示，在急性喘息患儿的鼻咽抽吸物中HBoV的检出率高达19%[52]。病毒感染引起喘息的机制可能为病毒直接导致气道黏膜损伤，同时又作为变应原诱导机体免疫应答，从而导致喘息和哮喘的病理生理学改变。RSV感染后易出现气促或者呼吸困难症状，在重症肺炎中RSV检出率最高，为27.36%。RSV感染引起重症肺炎的病理学改变主要是：上皮坏死、粘膜下层和外膜水肿充血、纤毛缺乏、细支气管炎、淋巴细胞浸润、中性粒细胞及纤维蛋白栓塞，进而引起通气功能阻塞性（小气道堵塞），通气功能限制性（肺顺应性下降）及通气血流比例失调（肺内分流、气体滞留充气过度）等病情改变，因而可造成喘息和呼气性呼吸困难等重症表现[53]，在本研究中RSV感染可引起CKMB和ALT升高，提示除重症表现外可同时合并心肌、肝脏的损害，因此在临床工作中需警惕RSV感染引起的心肌损害和肝功能异常，并及时对症治疗。HRV在哮喘急性发作中检出率最高，HRV感染与哮喘发作密切相关，既往有学者发现，HRV感染后可使淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞在呼吸道局部聚集，激发上皮细胞产生白介素（IL-6、IL-8、IL-11）、粒-巨细胞集落刺激因子等细胞因子，从而诱导患儿哮喘发作[54]，也有文献报告[55]通过对哮喘患者HRV感染气道上皮细胞与血管内皮因子（VEGF）关系的研究发现：哮喘患20 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分者HRV感染时支气管上皮细胞明显增加血管内皮生长因子的释放，进而介导血管发生，促成气道重塑，这也证实HRV感染参与了哮喘患者的气道重塑。HBoV的检出率在重症肺炎中最高，目前有3例关于单一HBoV感染导致重症肺炎的报道。Edner等[56]报道了一例患有严重呼吸衰竭的4岁男性患儿，并排除了其他常见呼吸道病毒和细菌的混合感染，既在下呼吸道吸出物中检出了高滴度的HBoV，也在血液中检出了HBoV1IgM抗体。Korner等[57]报道了患有严重肺炎的8月龄女性患儿，其实验室检查提示单一HBoV感染。国内赵百慧等[58]报道了一例于ICU住院的18天男婴，在其下呼吸道吸出物、血液和粪便中都检测到高滴度的HBoV1DNA,同时排除了其他常见呼吸道病毒和细菌的混合感染，上述结果提示是HBoV可能导致儿童严重呼吸道疾病如肺炎和呼吸衰检竭的重要致病菌，而在本研究中，单一HBoV感染在重症肺炎中最易检出，这一结果进一步证实了HBoV可以导致儿童严重肺炎。本研究发现，RSV感染后WBC、Gra和sCRP水平多为正常。既往我科室曾进行RSV感染和非RSV感染的毛支患儿临床特征的比较，RSV感染组患儿的WBC、Gra及sCRP水平均低于非RSV感染组，ALT均高于非RSV感染组（P＜0.05），与本次结果相符，赵明波等报道的昆明地区的RSV感染的临床特征中，同样是WBC、sCRP未升高，可能与RSV感染后的免疫机制有关，可能的机制：RSV的结构蛋白（G蛋白）本身似乎在RSV的免疫逃避中起主要作用。由于其高度糖基化的，这可能阻碍免疫识别，其高变异性允许容易逃脱中和抗体[59]。此外，在病毒复制期间，可溶形式的G-蛋白（sG-蛋白）被释放并结合RSV的特异性抗体，降低可用于中和RSV的抗体浓度[60]。最后，sG蛋白功能可作为Toll样受体（TLR）拮抗剂，下调TLR2，TLR4和TLR9介导的炎症反应[61]，以上导致炎症反应降低。HRV在无发热组中检出率高，提示HRV感染较温和，一般HRV感染后外周血WBC不高或偏低，sCRP正常或轻度增高[35]，但本研究中实验室检查WBC、sCRP易出现升高，结合HRV与细菌混合感染达40.82%，因此实验室检查异常可能主要由合并的细菌感染引起。Flu感染后易出现发热症状（P＜0.05），感染后外周血Gra减少，sCRP正常或轻度增高[62]，而本研究中Flu感染患儿Gra、sCRP易升高，且Flu与细菌混合感染率为38.76%，仅次于HRV，同样需考虑合并细菌感染导致。因此，临床医师若观察到HRV和Flu感染患者的WBC、Gra或sCRP升高时，需警惕合并细菌感染可能，完善细菌培养检测，及时予以抗生素治疗。ADV感染疾病急骤，可引起的强烈炎症反应与组织坏死，中毒症状重，所以往往血常规21 第一部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究WBC、Gra及sCRP均明显升高，同时ADV肺炎也容易继发细菌感染，所以临床对于白细胞及sCRP变化需要有正确认识，本研究中ADV易引起sCRP升高，但WBC、Gra与其他病毒比较无意义，可能由ADV感染者样本量不足引起误差导致。通过分析特应性体质与病毒感染的关系，我们发现特应性体质患儿更易感染HRV，与MillerEK等[63]研究结果一致，可能由于特应性体质患者出现Th1/Th2失衡，Th1参与了限制病毒复制相关细胞因子的表达，如IL-12、IFN-α、IFN-γ和IFN-λ，在过敏性哮喘患者中，这些因子表达减少，向Th2免疫偏离，从而有利于HRV的复制。此外，由T辅助（Th）细胞参与HRV免疫反应中细胞因子的合成和释放，如IL-2、IL-4，IL-5，IL-10和IL-13，其能够增加HRV受体——细胞间粘附分子（ICAM）-1在支气管上皮细胞（BEC）的表面上的表达，这可能使该细胞更容易受到感染，增加了HRV感染的严重程度。综上所述，病毒是小儿下呼吸道感染的主要病原之一。不同年龄，不同季节存在不同的病毒感染率和不同的感染病毒种类。RSV易感染＜1岁婴儿，尤其是＜6个月，多流行于秋冬季，RSV感染后易出现喘息、气促和呼吸困难等临床表现，易导致毛细支气管炎和重症肺炎等疾病，实验室检查常出现心肌损害、肝功能异常；HRV易感染大于1岁的儿童，春夏秋季均高发，HRV感染易出现喘息症状，在哮喘急性发作的患儿中检出率最高。易与细菌混合感染，实验室检查结果易出现WBC、sCRP炎症指标升高；HBoV易感染1～3岁的儿童，多流行于夏秋季，在重症肺炎患儿中检出率最高，易与其他病原体混合感染。HBoV感染易出现喘息、发热、气促等临床表现，但实验室检查结果无特异性；PinF在3岁内各年龄段均有感染，尤以6个月～1岁年龄段多发，春夏季较流行，PinF感染引起的临床表现和实验室检查结果无特异性；Flu多流行于冬季，Flu感染易出现发热症状，易与细菌混合感染，实验室检查结果易出现Gra、sCRP炎症指标升高，在本研究中因为Flu检出率较低，其他临床流行病学特征无统计学意义；ADV感染易出现发热症状，实验室检查结果易出现sCRP升高。在本研究中因为ADV检出率较低，其他临床流行病学特征无统计学意义；hMPV肺炎临床发病率并不低，但本研究中其样本量少，检出率低，结果易出现偏性，临床特征均无意义。以上资料不仅为临床诊断和治疗提供了可靠的依据，也为以后疾病预防甚至疫苗研制奠定了基础。22 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第一部分参考文献[1]WalkerCL,RudanI,LiuL,etal.Globalburdenofchildhoodpneumoniaanddiarrhoea[J].Lancet,2013,381(9875):1405-1416.[2]ZarHJ,FerkolTW.Theglobalburdenofrespiratorydisease-impactonchildhealth[J].PediatrPulmonol,2014,49(5):430-434.[3]李家才,彭娅梅,沈梅,等.儿童下呼吸道感染的病原菌及药敏结果分析[J].医药前沿,2016,6(25):110-111.[4]李权恒,高文杰,李金英,等.5150例急性下呼吸道感染儿童呼吸道病毒检测结果分析[J].中国当代儿科杂志,2016,18(1):51-54.[5]孙秋凤,严永东,陈正荣,等.下呼吸道感染性疾病7794例病原分布研究[J].中国实用儿科杂志,2014,29(03):214-217.[6]肖霓光,张兵,段招军,等.1165例急性下呼吸道感染住院儿童的病毒病原学分析[J].中国当代儿科杂志,2012,14(1):28-32.[7]HuijskensEG,BiesmansRC,BuitingAG,etal.Diagnosticvalueofrespiratoryvirusdetectioninsymptomaticchildrenusingreal-timePCR[J].VirolJ,2012,9(1):276.[8]RuuskanenO,LahtiE,JenningsLC,etal.Viralpneumonia[J].Lancet,2011,377(9773):1264-1275.[9]张学兰,季伟,季正华,等.苏州地区呼吸道合胞病毒及相关支气管肺炎患儿的流行病学研究[J].中华预防医学杂志,2007,41(5):371-374.[10]张学兰,朱宏,邵雪军,等.2001年至2008年苏州地区儿童急性呼吸道感染中腺病毒感染的流行趋势[J].苏州大学学报（医学版）,2010,30(5):998-1001.[11]张学兰,季正华,丁云芳,等.苏州地区急性呼吸道感染儿童中副流感病毒的研究[J].江苏医药,2008,34(4):345-347.[12]季伟,王宇清,陈正荣,等.2006-2008年苏州地区儿童呼吸道人偏肺病毒感染的流行和临床特征[J].临床儿科杂志,2010,28(12):1155-1158.[13]李蓓荃,季伟,蔡利红,等.2009-2010年苏州地区博卡病毒感染住院患儿临床特征分析[J].临床儿科杂志,2012,30(8):753-756.[14]于乐香,陈正荣,蒋吴君,等.苏州地区儿童急性下呼吸道人鼻病毒感染的流行病学及喘息相关因素[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(23):1816-1820.23 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第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第二部分呼吸道合胞病毒和鼻病毒感染相关性喘息的危险因素分析及随访研究急性下呼吸道感染是儿童较为常见的感染性疾病，严重危害儿童的身体健康，可引起患儿咳嗽、喘息、发热、气促、呼吸困难等症状，其中喘息是急性下呼吸道感染患儿常见的临床症状，尤其在婴幼儿中多见，而影响儿童喘息的感染因素众多，包括病毒、细菌、支原体以及衣原体等，其中病毒感染是诱发儿童喘息性疾病的最重要因素之一，可引起毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等多种喘息性疾病，以RSV和HRV感染多见。本文第一部分研究结果显示RSV感染组和HRV感染组均易发生喘息。既往调查显示，RSV是2岁以内引起喘息最常见的病毒病原[1]，HRV则是2岁以上喘息发作最常见的病毒病原[2]。另有研究显示，在80％至85％的哮喘急性发作儿童中可检测出HRV[3]。生命早期病毒感染不仅会引起下呼吸道感染患儿的喘息症状，也与患儿日后反复喘息甚至哮喘形成密切相关。一项长达19年的随访研究显示RSV感染引起的毛细支气管炎组哮喘患病率为30%，而对照组仅为11%[4]。HRV感染诱导的早期喘息也是日后反复喘息的重要危险因素[5]，Johnston等研究显示，61%HRV阳性的住院喘息患者在学龄期被诊断为哮喘[6]。以上均说明了RSV和HRV感染在喘息性疾病中的作用，然而RSV和HRV感染后导致喘息和反复喘息的危险因素有哪些，目前尚不太清楚。为了分析RSV和HRV下呼吸道感染后诱发喘息危险因素，研究两组患儿日后喘息的发生及相关危险因素，探讨危险因素与RSV和HRV感染存在的关系，笔者进行了以下病历对照及电话随访研究。材料一、研究对象1.病例来源：2013年1月至2016年10月因下呼吸道感染入住苏州大学附属儿童医院呼吸科的4369例患儿纳入本研究，并选择2015年3月1日至2016年2月28日通过病原学检查证实为单一RSV和HRV感染的毛细支气管炎、肺炎患儿154例进行为期一年的随访研究。28 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第二部分2.病例入选标准：①年龄29天～16岁；②肺炎、毛细支气管炎、哮喘急性发作、重症肺炎、支气管炎等诊断标准均依据第8版《诸福棠实用儿科学》[7]；③病程在1个月以内；④均有入院当天或次日的鼻咽分泌物病毒检测资料。3.病例排除标准：①免疫缺陷病；②先天性心脏病；③闭塞性细支气管炎、支气管扩张、支气管肺发育不良等；④先天性气道畸形（如气道狭窄和气道软化症）等。4.其它判断标准：母乳喂养定义为生后6个月内纯母乳喂养。早产定义为胎龄＜37周。特应性体质的判断标准[7]：①有湿疹、皮肤过敏、食物过敏、药物过敏等病史；②血清总IgE增高或外周血嗜酸粒细胞计数增多。反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超过正常范围，具体诊断标准依据《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》[8]。二、主要设备1.超净工作台苏净集团AirTech公司2.超低温冰箱日本SANYO公司3.台式低温高速离心机瑞典Heraeus公司4.TGL-16台式离心机上海医用分析仪器厂5.GmeAmpPCRsystem9600扩増仪美国PERKINELMER公司6.荧光显微镜德国莱卡020-518.5007.Vilber凝胶分析系统法国Lourmat公司8.Leica图像分析系统德国Leica公司9.Bio-icycler扩増仪美国B10-RAD公司10.电泳仪美国B10-RAD公司11.实时荧光PCR自动循环仪美国B10-RADicycle公司12.负压吸引器北京兴华仪器厂13.无菌吸痰管苏州晶乐高分子医疗器械公司三、主要试剂1.病毒快诊试剂盒美国Chemicon公司，2.6-随机引物(HRV，hMPV)上海生物工程技术服务有限公司3.正、反相引物(HRV，hMPV)上海生物工程技术服务有限公司29 第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究4.TrizolInvitrogen公司5.逆转录酶M-MLVPromgea公司6.Taq酶Promgea公司7.正、反相引物上海生物工程技术服务有限公司方法1.呼吸道病毒检测：①采用直接免疫荧光法检测呼吸道4种常见病毒抗原，即呼吸道合胞病毒（RSV），腺病毒（ADV），流感病毒A、B型（Flu-A和Flu-B），副流感病毒l、2、3型（PinFl～3）；②应用RT-PCR检测HRV、hMPV，荧光定量PCR检测HBoV（具体方法步骤及其它病原检测同本文第一部分）。2.临床资料收集：选取单一RSV和HRV感染的毛细支气管炎、肺炎患儿病例，通过查阅电子病历对如下信息进行采集：年龄、入院日期、家庭住址（城市、农村）、联系电话、特应性体质（湿疹、鼻-鼻窦炎、特应性皮炎、食物药物过敏史等情况）、喘息史、反复呼吸道感染情况、个人史（是否足月、出生体重、是否母乳喂养）、诊断、EOS绝对计数。3.电话随访：根据事先设计好的调查表格（见附表），对2015年3月1日至2016年2月28日纳入研究的63例RSV和91例HRV检出阳性且既往无哮喘的患儿在出院后进行为期1年的电话随访，对年龄、入院日期、家庭住址、个人史等进行再次确认，并询问家长以下问题：患儿出院后喘息的次数；出院后上呼吸道感染、气管支气管炎、肺炎的次数，家中是否有人吸烟或饲养皮毛动物（猫、狗）。4.统计学分析：所有的统计分析采用SPSS18.0软件进行。计数资料以百分比或率表示；各组检出率比较采用χ2检验、χ2校正检验或Fisher确切概率法检验；P＜0.05为差异有统计学意义。危险因素及赋值：参考文献[3,9,10]，筛选RSV和HRV感染可能导致喘息的危险因素并赋值如下：性别(女性=1，男性=2)、年龄(＜2岁=1，≥2岁=2)、特应性体质（否=1，是=2）、反复呼吸道感染史（无=1，有=2）、出生体重(≥2500g=1，＜2500g=2)、胎龄(≥37周=1，＜37周=2)、出生方式（顺产=1，剖宫产=2）、喂养方式(母乳喂养=1，人工喂养=2)，居住地（农村=1，城市=2）、入院时喘息（无=1，有=2）、被动吸烟/饲养皮毛动物(无=1，有=2)。资料齐全的RSV感染患者63例，HRV感染患者共91例。采用Logistic回归对HRV和RSV感染引起喘息相关危险因素进行单因30 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第二部分素和多因素分析。采用向前逐步回归分析(将P≤0.1的变量入选模型，将P＞0.1的变量剔除出模型)，将有意义的相关独立变量进一步行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果1.喘息相关危险因素分析1.1RSV感染组：单因素分析发现，年龄＜2岁、特应性体质的下呼吸道RSV感染患儿喘息的发生率高，差异有统计学意义（χ2=19.119、14.438，P＜0.05），见表1。多因素分析发现，年龄＜2岁（OR=3.816，95%CI：2.044～7.124）、特应性体质（OR=2.165，95%CI：1.456～3.218）是儿童RSV相关性喘息的独立危险因素，见表2。1.2HRV感染组：单因素分析发现，男性、特应性体质、反复呼吸道感染、人工喂养、居住于城市的下呼吸道HRV感染患儿喘息的发生率高，差异有统计学意义（χ2=9.986、10.970、17.885、8.210、11.827，P＜0.05），见表3。多因素分析发现，男性（OR=1.694，95%CI：1.127～2.547）、特应性体质（OR=1.560，95%CI：1.031～2.359）、反复呼吸道感染（OR=2.062，95%CI：1.299～3.274）、人工喂养（OR=1.947，95%CI：1.303～2.911）、居住于城市患儿（OR=1.905，95%CI：1.249～2.905）是儿童HRV相关性喘息的独立危险因素，见表4。31 第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究表1RSV感染患儿喘息相关危险因素的单因素分析性别年龄特应性体质反复呼吸道感染出生体重早产出生方式喂养方式家庭住址组别例数男女＜2岁≥2岁是否有无≥2500g＜2500g是否顺产剖腹产母乳人工城市农村喘息组3032101932851814116256247275283626717812514815520697非喘息组1709080138321106022148155151515510367917910763χ20.03319.11914.4382.4280.0231.0580.1530.9561.239P0.855＜0.001＜0.0010.1190.880.3040.6950.3280.266表2RSV感染患儿喘息相关高危因素的多因素Logistic回归分析危险因素B值标准误差Wald检验P值OR（95%CI）年龄＜2岁1.3390.31817.681＜0.0013.816（2.044～7.124）特应性体质0.7720.20214.567＜0.0012.165（1.456～3.218）表3HRV感染患儿喘息相关危险因素的单因素分析性别年龄特应性体质反复呼吸道感染出生体重早产出生方式喂养方式家庭住址组别例数男女＜2岁≥2岁是否有无≥2500g＜2500g是否顺产剖腹产母乳人工城市农村喘息组20013664144561326871129194681921001009910114654非喘息组2461311151608612412244202233131423213511115591141105χ29.9862.46210.97017.8851.4120.6731.0538.21011.827P0.0020.117＜0.001＜0.0010.2350.4120.3050.004＜0.001表4HRV感染患儿喘息相关高危因素的多因素Logistic回归分析危险因素B值标准误差Wald检验P值OR（95%CI）男性0.5270.2086.4170.0111.694（1.127～2.547）特应性体质0.4450.2114.4390.0351.560（1.031～2.359）反复呼吸道感染0.7240.2369.4100.0022.062（1.299～3.274）人工喂养0.6660.20510.5510.0011.947（1.303～2.911）居住于城市0.6440.2158.9480.0031.905（1.249～2.905）32 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第二部分2.随访笔者对2015年3月1日至2016年2月28日纳入研究的63例RSV和91例HRV检出阳性且既往无哮喘的患儿在出院后1年进行电话随访，成功随访45例RSV检出阳性患儿和64例HRV检出阳性患儿；RSV组成功随访的45例患儿中有17例（37.78%）至少喘息1次，其中有2例（4.44%）喘息1次，3例（6.67%）喘息2次，12例（26.67%）喘息≥3次；HRV组成功随访的64例患儿中有29例（45.31%）至少喘息1次，其中有9例（14.06%）喘息1次，7例（10.94%）喘息2次，13例（20.31%）喘息≥3次；喘息的发生在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。表5RSV组和HRV组患儿喘息情况随访结果[例（%）]组别例数喘息1次喘息2次喘息≥3次RSV452（4.44）3（6.67）12（26.67）HRV649（14.06）7（10.94）13(20.31)χ22.6940.5780.604P0.1010.4470.4373.日后反复喘息相关危险因素分析3.1RSV感染组：单因素分析发现，特应性体质、出院后反复呼吸道感染患儿日后喘息的发生率高，差异有统计学意义（χ2=6.482（校正）、9.661，P＜0.05），见表6。多因素分析发现，特应性体质（OR=5.804，95%CI：1.118～30.144）、出院后反复呼吸道感染（OR=12.829，95%CI：1.379～119.350）是RSV感染患儿日后反复喘息的独立危险因素，见表7。3.2HRV感染组：单因素分析发现，特应性体质、出院后反复呼吸道感染患儿日后喘息的发生率高，差异有统计学意义（χ2=7.136、6.578，P＜0.05），见表8。多因素分析发现，特应性体质（OR=16.986，95%CI：2.710～106.478）、出院后反复呼吸道感染（OR=13.264，95%CI：2.520～69.799）是HRV感染患儿日后反复喘息的独立危险因素，见表9。33 第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究表6RSV感染患儿日后反复喘息相关危险因素的单因素分析性别年龄特应性体质反复呼吸道感染入院时喘息出生体重组别例数男女＜2岁≥2岁是否有无有无≥2500g＜2500g喘息≥3次12849393111102102喘息＜3次33171624992413202112294χ21.169校正0校正6.4829.661校正0.807校正0P0.28010.0110.0020.3691早产出生方式喂养方式家庭住址被动吸烟/饲养皮毛动物组别例数是否顺产剖腹产母乳人工城市农村有无喘息≥3次12210571116693喘息＜3次33132181520131419267χ2——0.584校正2.6450.205校正0P0.169*0.4450.1040.6511*Fisher确切概率法表7RSV感染患儿日后反复喘息相关高危因素的多因素Logistic回归分析危险因素B值标准误差Wald检验P值OR（95%CI）特应性体质1.7590.8414.3770.0365.804（1.118～30.144）出院后反复呼吸道感染2.5521.1385.0280.02512.829（1.379～119.350）34 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第二部分表8HRV感染患儿日后反复喘息相关危险因素的单因素分析性别年龄特应性体质反复呼吸道感染入院时喘息出生体重组别例数男女＜2岁≥2岁是否有无有无≥2500g＜2500g喘息≥3次139421111210367130喘息＜3次5128231833222919322031492χ20.872校正1.0977.1366.5780.207——P0.3500.2950.0080.0100.6491*早产出生方式喂养方式家庭住址被动吸烟/饲养皮毛动物组别例数是否顺产剖腹产母乳人工城市农村有无喘息≥3次1311267765858喘息＜3次512493219341727241041χ2——1.182校正0.2880.869校正1.136P0.500*0.2770.5920.3510.287*Fisher确切概率法表9HRV感染患儿日后喘息相关高危因素的多因素Logistic回归分析危险因素B值标准误差Wald检验P值OR（95%CI）特应性体质2.8320.9379.1460.00216.986（2.710～106.478）出院后反复呼吸道感染2.5850.8479.3090.00213.264（2.520～69.799）35 第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究讨论喘息是婴幼儿呼吸系统常见的临床症状，也是儿童就诊和住院的重要原因。喘息患儿尽管具有相同的临床症状和体征，但其原因和转归不尽相同。常见的原因有呼吸道感染、变态反应和哮喘，少见的原因有支气管肺发育不良、气道异物吸入、胃食管返流，罕见的原因有闭塞性细支气管炎、先天性血管发育异常、充血性心力衰竭、免疫缺陷、原发性纤毛运动障碍、气管支气管异常、声带功能障碍等[11]。其中病毒性呼吸道感染是诱发婴幼儿喘息最常见的因素，以RSV和HRV感染最常见。此外，生命早期呼吸道病毒感染又是日后反复喘息的重要原因。但目前关于病毒感染后喘息及反复喘息的危险因素认识不够。本研究结果显示，年龄＜2岁是婴幼儿RSV相关性喘息的独立危险因素,可能是由于婴幼儿免疫系统发育不完善，抵抗病毒的免疫应答不成熟，增加了病毒蔓延到下呼吸道的可能性，可引起更严重的下气道感染[12]，而Th1功能延迟成熟也增加了变应原致敏的危险性和严重下呼吸道感染发生的可能[13]。男性患儿HRV感染后喘息的发生率明显高于女性患儿，与既往国内其他研究结果[14]一致。Mandhane等[15]研究显示，男性患儿比女性患儿更容易发展成为哮喘，但女性患儿比男性患儿更易早期发作，其机制有待进一步研究。既往有反复呼吸道感染的患儿在HRV感染时更容易发生喘息，原因可能为反复气道感染可改变气道粘膜的局部免疫反应和增加气道高反应性[16]。生后人工喂养是HRV感染患儿喘息的独立危险因素，而母乳喂养是其保护因素，其机制可能为：①母乳中蛋白属人体蛋白，胃肠吸收好，不易引起过敏；②母乳中含有乳铁蛋白较多，有抗感染作用；③母乳中含有活性免疫因子，尤以分泌型免疫球蛋白A(sIgA)居多，可以保护肠粘膜和呼吸道黏膜免受细菌、病毒、微生物侵害；④母乳中尚有活的免疫细胞，包括T及B淋巴细胞、巨噬细胞等，可以吞噬和杀死病原体；⑤母乳中乳糖含量高，以α型乳糖为主，促进肠道内乳酸杆菌生长，通过调节肠道菌群来辅助食物蛋白吸收和减少感染发生这两方面来减少过敏。因此，母乳可能通过减少感染和降低特应性炎症反应来降低儿童哮喘的发生率[17]。此外，研究中还发现城市患儿比农村患儿更容易出现喘息，我国儿科哮喘协作组2013年对国内0~14岁儿童进行哮喘患病调查：华东地区哮喘患病率分别为4.23％，远高于2.00％的东北地区；人口密度高、工业经济水平发达的上海哮喘患病率最高，为5.73%，而人口稀少工业经济相对落后36 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究第二部分的拉萨最低，为0.42%[18]，以上研究结果提示自然环境、生活环境以及人口密度等因素对反复喘息或哮喘发生的重要影响，尤其是环境因素，与农村地区相比，城市地区由于汽车尾气、工业废气以及雾霾等对呼吸系统造成的刺激会加重气道高反应性[19,20]，促发喘息。另外，与农村儿童相比，城市儿童更容易暴露于二手烟和房屋装修的环境中，这些室内污染同样也已被证实为儿童反复喘息发作的危险因素[21]。既往队列研究表明，早期RSV和HRV病毒感染是日后反复喘息甚至发展为哮喘的危险因素[4-6]。我们在随访研究中发现有37.78%的RSV感染患儿日后出现喘息，高达45.31%的HRV感染患儿日后出现喘息，证实了生命早期RSV和HRV病毒感染是日后反复喘息危险因素。在随访研究中，本文将RSV感染患儿日后反复喘息情况与HRV感染患儿做了对比研究，未发现两者日后反复喘息的情况存在差异（P＞0.05）。各组内分析发现，出院后反复呼吸道感染是日后反复喘息的独立危险因素，陈晓媛等[22]研究显示，喘息性疾病(包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎、婴幼儿哮喘)的病例组中73.33％的婴幼儿有反复呼吸道感染病史，明显高于对照组(10.67％)。其机制可能是反复呼吸道感染后形成气道慢性炎症，导致气道上皮细胞脱落坏死，神经纤维末梢暴露及神经源性炎症，从而表现为气道高反应性。本研究发现，特应性体质既是RSV和HRV感染患儿入院时喘息的独立危险因素，也是日后反复喘息的重要危险因素。瑞典Sigurs等[23]进行的前瞻性对照研究中发现，婴儿期患有严重RSV毛细支气管炎的住院患儿7岁时哮喘发生率为30％，而对照组为3％。此外，RSV组特应性症状的增加率为43％比17％，变应原致敏的增加率为41％比14％，提示RSV感染可加重患儿特应性炎症反应[24-27]。作为HRV受体的ICAM-1在特应性体质患儿呈现高表达，HRV感染后进一步提高ICAM-1表达，放大特应性炎症反应[28]。Fraenke等[29]实验研究了受HRV感染后出现感冒症状的哮喘组和正常组患儿，支气管活检显示哮喘组上皮的嗜酸性粒细胞数增加，而正常患儿未见增高。也表明HRV感染与特应性炎症反应存在协同作用[30]。所以，病毒感染与过敏在喘息和哮喘发病中发挥着双向作用，下呼吸道病毒感染可增加机体对抗原的敏感性，而过敏状态又可增加下呼吸道对病毒感染的炎性反应，当个体同时暴露于过敏原与病毒时可出现两者的协同作用，从而促进喘息或哮喘的发生[31]。综上所述，RSV和HRV是引起患儿喘息的重要危险因素。年龄＜2岁、特应性体质和反复呼吸道感染是RSV感染后反复喘息的危险因素。男性、特应性体质、反复呼37 第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究吸道感染、人工喂养和居住于城市是HRV感染后反复喘息的危险因素。故了解影响本地区RSV和HRV相关性喘息的危险因素，对于采取措施预防高危患儿发生喘息具有重要意义。在随访研究中，由于病例数较少，观察时间短，存在一定的局限性。因此，病毒感染与日后反复喘息的关系还需进一步探讨。参考文献[1]JohnstonS.Theroleofviralandatypicalbacterialpathogensinasthmapathogenesis[J].PediatrPulmonolSuppl,1999,18(S18):141-143.[2]柳雪婷,刘恩梅.呼吸道病毒、17q21基因多态性与哮喘易感性的研究进展[J].实用医院临床杂志,2013,10(6):8-11.[3]徐勇胜.鼻病毒与气道炎症研究进展[J].临床儿科杂志,2009,27(5):491-494.[4]Piippo-SavolainenE,RemesS,KannistoS,etal.Asthmaandlungfunction20yearsafterwheezingininfancy:resultsfromaprospectivefollow-upstudy[J].ArchPediatrAdolescMed,2004,158(11):1070-1076.[5]LehtinenP,RuoholaA,VantoT,etal.Prednisolonereducesrecurrentwheezingafterafirstwheezingepisodeassociatedwithrhinovirusinfectionoreczema[J].JAllergyClinImmunol,2007,119(3):570-575.[6]JohnstonNW,JohnstonSL,NormanGR,etal.TheSeptemberepidemicofasthmahospitalization:schoolchildrenasdiseasevectors[J].JAllergyClinImmunol,2006,117(3):557-562.[7]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:1251-1288.[8]中华医学会儿科学分会呼吸组.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[J].2008,46(02):108-110.[9]NairH,NokesDJ,GessnerBD,etal.Globalburdenofacutelowerrespiratoryinfectionsduetorespiratorysyncytialvirusinyoungchildren:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Lancet,2010,375(9725):1545-1555.[10]田曼,赵德育,陈荣华.呼吸道合胞病毒感染与儿童哮喘[J].中华儿科杂志,2005,43(6):425-428.[11]WeissLN.Thediagnosisofwheezinginchildren[J].AmFamPhysician,2008,77(8):1109-1114.[12]GernJE.Rhinovirusandtheinitiationofasthma[J].CurrOpinAllergyClinImmunol,38 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第二部分苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究[26]BeckerY.Respiratorysyncytialvirus(RSV)evadesthehumanadaptiveimmunesystembyskewingtheTh1/Th2cytokinebalancetowardincreasedlevelsofTh2cytokinesandIgE,markersofallergy--areview[J].VirusGenes,2006,33(2):235-252.[27]PeeblesRJ,HashimotoK,GrahamBS.Thecomplexrelationshipbetweenrespiratorysyncytialvirusandallergyinlungdisease[J].ViralImmunol,2003,16(1):25-34.[28]江文辉,赵明奇,陈羿,等.鼻病毒感染诱发儿童哮喘急性发作时血清粘附分子水平及意义[J].中国儿童保健杂志,2012,20(1):82-83.[29]FraenkelDJ,BardinPG,SandersonG,etal.Lowerairwaysinflammationduringrhinoviruscoldsinnormalandinasthmaticsubjects[J].AmJRespirCritCareMed,1995,151(3Pt1):879-886.[30]TantilipikornP.Therelationshipbetweenallergicrhinitisandviralinfections[J].CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,22(3):249-252.[31]GuilbertTW,DenlingerLC.Roleofinfectioninthedevelopmentandexacerbationofasthma[J].ExpertRevRespirMed,2010,4(1):71-83.40 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究结论结论1.RSV易感染＜1岁婴儿，尤其是＜6个月，多流行于秋冬季，RSV感染后易出现喘息、气促和呼吸困难等临床表现，易导致毛细支气管炎和重症肺炎等疾病，实验室检查常出现心肌损害、肝功能异常。年龄＜2岁、特应性体质和反复呼吸道感染是RSV感染后反复喘息的危险因素。2.HRV易感染大于1岁的儿童，春夏秋季均高发，HRV感染易出现喘息症状，在哮喘急性发作的患儿中检出率最高。易与细菌混合感染，实验室检查结果易出现WBC、sCRP炎症指标升高。男性、特应性体质、反复呼吸道感染、人工喂养和居住于城市是HRV感染后反复喘息的危险因素。3.HBoV易感染1～3岁的儿童，多流行于夏秋季，在重症肺炎患儿中检出率最高，易与其他病原体混合感染。HBoV感染易出现喘息、发热、气促等临床表现，但实验室检查结果无特异性。4.PinF易感染6个月～1岁的儿童，多流行于春夏季，PinF感染引起的临床表现和实验室检查结果无特异性。5.Flu多流行于冬季，Flu感染易出现发热症状，易与细菌混合感染，实验室检查结果易出现Gra、sCRP炎症指标升高，在本研究中因为Flu检出率较低，其他临床流行病学特征无统计学意义。6.ADV感染易出现发热症状，实验室检查结果易出现sCRP升高。在本研究中因为ADV检出率较低，其他临床流行病学特征无统计学意义。7.hMPV在纳入研究的4369例患儿中检出率最低（0.46%），因此在本研究中结果易出现偏性。41 综述苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究综述合胞病毒与气道炎症研究进展鲁成刚综述严永东审校摘要：合胞病毒（RSV）可以感染下呼吸道引起毛细支气管炎，是婴幼儿时期常见的呼吸道感染性疾病，且患过RSV毛支的病人其中1/3左右发展成哮喘，严重危害儿童健康。主要发生于2岁以内的婴幼儿，发病高峰年龄为2～9月龄，由于人类对RSV的免疫并不完全，首次感染后不能阻止以后的重复感染和暴发流行，而RSV长期反复感染可致婴幼儿未来肺功能的慢性异常变化。故RSV感染与支气管哮喘发作之间的关系已普遍受到重视。呼吸道上皮细胞受感染后产生大量细胞因子和趋化因子，并激活和募集炎症细胞，激活机体的天然免疫和适应性免疫应答。损伤的上皮细胞和抗病毒反应导致血管通透性增高、黏液高分泌和呼吸道水肿，引起小呼吸道狭窄、通气功能障碍，甚至喘息，而RSV与其他过敏原、遗传因素等相互作用，通过Th1/Th2细胞失衡、Th17/Treg细胞失衡等机制，共同参与了患儿后期哮喘的发生。关键词：合胞病毒；气道炎症；哮喘目前认为，RSV是引起婴幼儿病毒性呼吸道感染的最常见病原体，越来越多的研究表明RSV不仅可以引起毛细支气管炎，在后期还可导致反复喘息或哮喘，故应得到重视。1.RSV感染的流行病学RSV感染世界各地均有发生，其流行具有季节性，在北半球流行高峰多为晚秋至初春时间段[1-4]，在我国南方多发生于夏秋季，以农村、山区为重，北方则发生在冬春季，其传染性强，国内70、80、90年代曾有多次较大规模流行的报道，既往所谓流行性喘憋性肺炎，其病原学检测结果大多证实为RSV。北京、南京、广州等地区病毒分离、鉴定证实是由RSV引起[5,6]。后来发现其病变主要在直径75～300μm的小呼吸道，称RSV毛支。此外，RSV感染在我国散发流行，但每隔几年还可引起农村地区大规模的暴发流行。在儿童病毒性肺炎中发病率占首位，多见于2岁以内婴幼儿，是1岁内婴儿住院的首要原因[2,3,7,8]，尤其好发于2～9月龄婴儿。然而，只有受感染的一部分会出现严重的疾病[1-4]，除了不同的季节间的严重程度的变化，一些与宿主有关42 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究综述的危险因素可以增加因RSV感染诱发LRTI的住院率[1-4]，主要包括早产、低出生体重、男性、日常护理、第几胎第几产和有无被动吸烟、接触皮毛动物等[9,10]。一个常见的特征是，因RSV感染引起LRTI导致住院的婴幼儿往往比因其他病毒感染而住院患儿年龄要小，在婴儿的感染高峰年龄≤3个月[9,10]。在生命的最初几个月（特别是早产儿）中RSV诱导的LRTI的严重性可以通过呼吸系统的发育不完善，小气道直径以及未成熟的免疫系统来解释。对在生命早期的RSV感染的免疫应答的研究已经得到证明：与较大的婴幼儿相比，＜9个月的婴儿产生较少的针对F融合糖蛋白和G糖蛋白的抗体（IgM，IgG，IgA和sIgA），因此，该阶段中可经胎盘传递的IgG和RSV抗原之间的III型免疫反应通过招募和激活损伤气道结构的炎性细胞[11]，在机体免疫调节中发挥重要作用。在患有细支气管炎的婴幼儿中，在感染部位缺乏保护性抗体（sIgA）,因而有利于病毒复制，导致高的RSV病毒载量，已经显示其与疾病的临床严重性和住院时间长度正相关[12]。病毒复制直接增加感染细胞的数量，并因此增加对气道的损害。这些观察结果可以部分地解释RSV感染的严重性，而且还解释了年幼婴儿感染后更长的恢复期。2.检测RSV感染的技术变化RSV属于副粘病毒科，是一个基因组具有10个基因单链RNA病毒，编码七个结构和四个非结构蛋白[3]，称为G糖蛋白和F融合糖蛋白的两种病毒糖蛋白参与病毒-宿主细胞附着和细胞融合。当前，RSV诊断主要依赖于基于核酸/PCR的测试。严格地说，这些测试的高灵敏度可能使临床解释复杂化，因为少量的病毒靶标的存在可能不一定证明它们的致病作用。然而，一项关于无症状和有症状的幼童控制研究已经证明了积极的RSV测试结果是几乎总是有临床指导意义的[3,4]。当前实验室检测RSV的主要方法有病毒分离法、血清抗体检测及免疫荧光法等[13,14]。病毒分离法需要特定的实验条件和操作人员，而且实验周期长，仅局限于特殊目的及用途；血清抗体检测操作相对简单，但受外界干扰因素较多，所以灵敏度不及另外两种方法，并且需要与他实验结果结合其才能进一步确诊；免疫荧光法是目前采用较广泛的快速检测标准方法，受外界干扰小，灵敏度比另外两种方法高，特异性强，是现今RSV快速诊断的首选方法。但由于免疫荧光法检验时，需要离心所采集的患者咽拭子样本，然后还要涂片后处理，因此检验结果的准确与否所采集样本的质量及保存条件密切相关，并且重复性差，因此为满足临床对RSV诊断的需求，需要建立一种43 综述苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究更加灵敏、特异及重复性好的方法。依赖核酸序列扩增技术（NASBA）是近几年发展起来的一种新型核酸扩增方法[15-19]。该方法以RNA（主要）或DNA为模板，在禽骨髓母细胞瘤病毒（AMV）逆转录酶、T7RNA聚合酶及核糖核酸酶（RNase）H的共同作用下，由一对特异性引物介导在42℃恒温环境下进行连续、均一的扩增。NASBA由于其灵敏度高、特异性强、耗时短等优点，已广泛应用于多种病毒性病原体的检测[20-22]。另有研究组对目前应用较多的免疫荧光法进行改进[23]——复合探针技术，一种基于荧光能量传递的实时荧光定量PCR新技术[24]，与以往的相关研究结果相比，该检验反复使RSVA型的检测灵敏度首次到达2.0×102PFU/ml，且线性关系、特异性以及精密度均与同类方法相比较好。3.RSV感染的免疫机制RSV是通过损伤上皮细胞，产生抗病毒反应，进而引起呼吸道水肿、黏液高分泌和血管通透性增高等病变，导致小呼吸道狭窄和通气功能障碍。呼吸道上皮细胞受感染后产生大量细胞因子和趋化因子，并激活和募集炎症细胞，激活机体的天然免疫和适应性免疫应答。3.1天然免疫包括：1.呼吸道黏膜分泌乳铁蛋白、Clara细胞分泌蛋白（CCSP）和胶原选凝素，这些成分可以与RSV表面的糖蛋白结合，激活淋巴细胞免疫，清除病毒；2.微生物编码的模式识别受体(PRRs)，可以识别和启动病原相关分子模式(PAMPs)。存在两种主要的PRRs：细胞相关性PRRs，包括Toll样受体(TLRs)和接合分子；分泌性PRRs，包括胶原选凝素家族蛋白和CD14分子。胶原选凝素家族蛋白包括表面活性蛋白A(SP-A)和表面活性蛋白D(SP-D)。二者分别通过与病毒表面F和G蛋白结合，在抗病毒防御反应中发挥重要作用。表面活性蛋白D(SP-D)与病毒表面的G蛋白结合，使病毒吸附于宿主细胞表面；而SP-A与病毒表面的F蛋白融合，可以使病毒的脂膜与宿主细胞脂膜融合，病毒可借此将RNA插入人的宿主细胞内，融合的同时，宿主细胞也识别F蛋白，通过单核细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞（EOS）、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞及树突细胞等免疫细胞释放大量细胞因子，如IL-1、IL-8、TNF-α、IFN-α及黏附分子增强抗病毒反应呼吸道内中性粒细胞聚集增多，这也是引起呼吸道阻塞的主要因素。CD14分子和TLRs受到RSVF蛋白激活后，呼吸道上皮细胞的TLR4mRNA表达增加[25]，产生大量的氧化应激作用。初始呼吸道上皮细胞所表达的细胞因子、趋化因子均依赖于TLR4，与此时正在细胞内复制的病毒无关[26]。TLR4识别RSV44 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究综述的过程是RSV天然免疫应答的重要组成部分。但也有实验研究[27]发现当C57BI/10小鼠缺陷IL-12-IL-12R时，其早期清除RSV的能力受损；缺陷BALB/c小鼠IL-12时，肺NK细胞募集和毒性功能受损；但两种品系小鼠缺陷TLR4时，对NK细胞募集活性和清除RSV功能均无影响。该实验表明在鼠类RSV感染的天然免疫过程中，TLR4作用并非主要作用。除此之外，还有淋巴细胞在感染早期的聚集与限制感染的扩散和清除被病毒感染的细胞。NK细胞，对趋化因子信号迅速作出反应，分泌抗病毒细胞因子以控制感染。它们都在抗感染中起到重要作用，但当免疫应答出现不平衡时，可能加剧炎症反应，导致疾病发生。例如：EOS脱颗粒释放核糖核酸酶，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白发挥抗病毒活性，嗜酸性粒细胞源性神经毒素，这些介质的不恰当表达与患者的支气管高反应性及RSV相关的喘息有关。3.2适应性免疫：由B细胞和T细胞应答组成，具有抗原特异性、抗原识别多样性、记忆性、自身免疫耐受性等特点。B细胞应答包括：RSV感染在上呼吸道的抵御由局部分泌性IgA介导，黏膜和血清抗体可以保护宿主对RSV感染和再感染。而在血清中的抵御主要来自唯一可通过胎盘的IgG介导，但生后3～5个月可降至最低，此后可由迅速增加的IgM长期抗RSV体液免疫反应，被动获得的母传抗体IgG水平与RSV感染下呼吸道疾病的保护力呈平行关系。婴幼儿血清中sIgA滴度通常比年长儿低，而感染后几个月又逐渐降低，这可能是导致婴幼儿RSV再感染率比较高的重要原因。被动获得高滴度免疫球蛋白，如人丙种球蛋白，可有效防止高危婴幼儿出现严重RSV疾病。T细胞免疫应答：①CD4+T淋巴细胞亚群，依据其功能分为Th1和Th2细胞，Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ等因子，参与细胞免疫及迟发型超敏性炎症反应；Th2细胞则主要分泌IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等，刺激B细胞增生并分泌抗体，与体液免疫有关。②CD8+T细胞：在控制RSV疾病中似乎占有主要作用，抑制肺内CD8+记忆性T细胞的产生。大量研究表明，CD4+T细胞和CD8+T细胞均可参与RSV感染早期混合型Thl/Th2细胞因子反应，IL-4和IL-13主要由CD4+T细胞合成，可促进B淋巴细胞合成IgE增多，而干扰素（IFN-γ）由CD8+T细胞合成，可抑制IL-4和IL-13诱导的IgE合成，在过敏喘息性疾病中，CD4+T细胞（Ｔ辅助细胞）的数目增加或功能增强，CD8+T细胞（Ｔ抑制细胞）数目减少或功能的下降，可导致CD4+细胞及CD8+细胞比例失调，引起IL-4、IFN-γ比例失衡，导致Ｂ淋巴细胞合成IgE增多，而早期IFN-γ表达在控制45 综述苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究Thl/Th2细胞因子平衡中有重要作用，IFN-γ缺失，导致Th2细胞因子的优势应答，从而影响Thl/Th2细胞因子平衡，增加疾病的严重程度。③趋化因子，调节激活正常T细胞表达和分泌细胞因子（RANTES）、粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和MIP-1α均是T细胞、EOS等免疫活性细胞的趋化因子，RSV感染史这些趋化因子参与发病经过，趋化因子表达的形式和数量与RSV疾病的严重程度有关。3.3免疫耐受机制：RSV核蛋白和RSVG-蛋白都可以拮抗对感染的免疫应答。RSV使用其两种独特的非结构蛋白NS1和NS2有效抑制I型IFN的产生[28]。I型IFNs负责诱导大量基因的转录，激活先天和适应性免疫系统，在抗病毒、抗感染中起到重要作用。其在宿主对病毒感染的抗性中起作用。G蛋白本身在RSV的免疫逃避中起主要作用。这种蛋白质是高度糖基化的，这可能阻碍免疫识别，其高变异性允许容易逃脱中和抗体[29]。此外，在病毒复制期间，可溶形式的G-蛋白（sG-蛋白）被释放并结合RSV特异性抗体，因此，降低可用于RSV中和的浓度[30]。最后，sG蛋白功能可作为TLR拮抗剂，下调TLR2，TLR4和TLR9介导的炎症反应[31]，减弱对病毒的清除功能。4.RSV感染后哮喘的机制4.1Th1/Th2细胞失衡：现已明确，并非是由于吸入性抗原所产生的免疫反应本身决定哮喘的发病过程，而是在抗原激发免疫反应之后，T细胞向不同方向分化决定了哮喘是否发生[32]。Th1细胞主要分泌INF-γ、IL-2和TNF-β，抗病毒和抗胞内寄生菌感染，并参与炎症反应、细胞免疫和移植物排斥。INF-γ是最典型的Th1细胞因子,其主要作用是活化巨噬细胞并使之产生IL-12,IL-12又反作用于Th1细胞、CTL细胞和NK细胞。此外,INF-γ还促进MHC表达抗原,以此来增加抗原的递呈和促进宿主对抗原识别。并且INF-γ可以诱导B细胞产生同种异型抗体。IL-2支持T细胞的分化和生长,促进NK细胞、CTL细胞和巨噬细胞分化。Th2细胞主要通过分泌IL-3、IL-4、IL-5、IL-6和IL-10，主要功能为刺激B细胞增殖、抗体产生和超敏反应。IL-4、IL-5和IL-6可刺激B细胞分化、成熟和免疫球蛋白类别转换。IL-5还作用于嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞,是嗜酸性粒细胞增多的直接原因。IL-10抑制单核巨噬细胞释放炎症介质,同时增强这些细胞抑制、免疫耐受诱导和清道夫功能，此外，特异性免疫细胞和产生细胞因子T细胞也受到抑制。Th1型细胞因子抑制Th2型免疫，而Th2型细胞因子的作用恰好相反,促进自身发展同时抑制Th1型免疫。Th1细胞和Th2细胞相互制约可以有效进行调节并维持免疫平46 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究综述衡。Th1细胞和Th2细胞所产生相关因子决定了细胞亚群的功能,还在相应细胞亚群活化和增殖中发挥重要作用,并且它们作用时相互辅助、拮抗,使得Th1/Th2也成为功能上相互协调的T细胞亚群。例如,Th1细胞分泌的INF-γ可进一步促进Th1亚群的分化,但却抑制Th2亚群的分化。反之亦然,Th2细胞产生的IL-4可促进Th2亚群的分化,而Th2细胞产生的IL-10却抑制Th1细胞的活化。研究显示RSV是在呼吸道黏膜中复制时，其结构蛋白（NS1、NS2）抑制CD80、CD86(2个参与T淋巴细胞活化的协同刺激分子)的表达，并通过elonginC结合域抑制Thl、Th2及Th17的分化，同时NS2通过泛素-蛋白酶体途径抑制Th2和Thl7的分化；在活体中，NS1抑制干扰素和干扰素诱导基因产物三磷酸鸟苷(GTP)结合蛋白l的表达，同时促进细胞因子信号抑制因子的表达，这可能会导致Thl/Th2相关细胞因子失衡[33,34]。另有研究发现，RSV感染时外周血CD4+细胞、Th1细胞亚群及IFN-γ明细下降，而Th2细胞数无明细变化，IL-4水平增高或稍减低，IL-5、IL-10水平明细增高；RSV毛支患儿外周血单核细胞培养上清液中，IFN-γ水平明细减低，与IL-4及血浆总IgE水平呈负相关。4.2Th17/Treg细胞失衡：近年来已发现Thl7和调节性T淋巴细胞(regulatoryTcells，Treg)，它们是一种不同于Th1和Th2细胞的免疫调节细胞并将其称为Th细胞的两类新亚群，它们参与了哮喘等自身免疫性疾病的发生、发展过程。Treg可以特异性表达Foxp3转录因子，主要通过调节外周免疫耐受控制免疫性疾病，可避免疫反应中效应T细胞的过度活化和组织损伤[35]。其作用机制主要由以下几方面：1.Treg通过抑制性细胞因子IL-10和TGF-β发挥作用[36]。相关研究发现，RSV感染早期婴幼儿外周血中Treg可出现显著降低[37],导致RSV特异性CD+8细胞毒性T细胞向肺的聚集延迟,从而导致病毒的清除效率降低，但病毒最终可清除。2.Treg可显著增加CD+4和CD+8T细胞的数目。当小鼠缺乏Treg细胞时，其气道中嗜酸粒细胞表现出大量集聚,进而引发全身炎性反应和过度的RSV特异性T细胞反应。此时，CD+8T细胞的大量存在，可以产生IFN-γ减轻炎症反应，相反可导致组织炎症和病情加重[38]。3.Treg可通过NK细胞和中性粒细胞限制低效的Th2型免疫反应，控制非特异性免疫反应和抑制过度的炎性反应。Th17细胞是一种重要的促炎细胞,主要通过分泌IL-17等炎性细胞因子来刺激炎性反应和增强对胞外细菌、真菌和及病毒的获得性免疫应答。许多研究表明,在RSV47 综述苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究感染小鼠模型中,RSV能够通过激活补体C3a和速激肽诱导Th17反应[39]。研究发现RSV毛支的肺泡灌洗液中,中性粒细胞百分比占50%～76%,说明其在炎性细胞中占主导地位[40]。IL-17过度表达能使哮喘小鼠气道出现高反应性、黏液分泌增多及中性粒细胞聚集,而在IL-17基因敲除的小鼠中,无IL-17表达后RSV感染后气管内黏液的分泌明显减少[41]。表明IL-17在RSV感染中发挥重要作用,可能通过以下四个方面导致严重感染：①IL-17可导致气道黏液腺分泌大量黏液。②IL-17被认为能够促进Th2型细胞因子产生,从而能够促进多种细胞释放一系列细胞因子,如IL-13等,而不是直接影响气道高反应。IL-13是主要由Th2细胞分泌的一种促炎细胞因子,是增加气道上皮黏液产生、影响EOS迁移、促进气道高反应性、致平滑肌痉挛的主要关键因子。③IL-17似乎能通过对转录因子（T-bet和Eomes）负调控调节减少效应CD+8T细胞反应,减弱其病毒清除功能。因此我们可以推断Th17细胞在气道炎症、高反应以及病原清除中起着重要作用,但其具体机制仍需进一步探究。国内有研究发现,RSV感染人支气管上皮细胞时,可刺激其分化为Th17细胞,而抑制分化为Treg细胞[42]。RSV感染毛细支气管炎儿童外周血中Treg细胞比率及IL-10、TGF-β水平与非RSV感染组健康对照组比较，均明显降低，而Th17细胞比率及IL-17水平较非RSV感染组、健康对照组明显增高[43]。秦岭[44]等研究发现，RSV感染人支气管上皮细胞后，可以通过过度分泌IL-8而引起Th17/Treg亚群分化异常。这些研究显示,Treg/Th17可能是决定RSV临床严重程度的重要因素。4.3神经源性炎症：有学者提出神经免疫机制在RSV感染发病机制中的作用,并将其简单概括：RSV感染促进上皮细胞和炎症细胞释放NGF，并使其受体表达增加。NGF的释放刺激P物质的产生和上调P物质受体(NKl)在各种浸润细胞中的表达。P物质通过NKl受体和T细胞激发一个新的炎症反应。RSV感染后，神经系统和免疫系统长期相互作用，导致调节异常，产生气道炎症、高反应性。这种长期的神经免疫应答反应可能与婴幼儿RSV感染进展为儿童期哮喘有关。殷晓霞[45]等研究通过比较RSV组和抗NGF组的SD大鼠肾上腺髓质细胞神经生长因子(NGF)的表达量、肾上腺素的浓度，指出RSV感染相关性哮喘可能为RSV感染后造成肾上腺组织和血清NGF的表达量升高，促进肾上腺髓质细胞向神经方向转化，导致肾上腺素生成不足，血清中浓度减低，不能维持正常的支气管舒张，从而引起哮喘的发生。4.4遗传因素：生命早期严重的RSV感染与后期喘息性疾病的发生密切相关，还48 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究综述可持续至学龄期,乃至青春期。但是并不是所有的病毒感染患儿都会喘息，也不是所有喘息患儿后期都转变为哮喘。近年来有研究显示除病毒感染因素外，遗传因素也起重要作用。2006年Moffatt等首次运用GWAS(GenomeWideAssociationStudies)实验，表明了17q21染色体基因多态性与儿童哮喘有相关性[46]。这种相关性在后续的全基因组测序实验及候选基因实验中均得到了验证，此位点成为儿童哮喘相关性最为密切的基因之一[47,48]。17q21位点上基因多态性主要与儿童哮喘相关[49,50]，在婴幼儿时期，有呼吸道病毒感染病史的患儿其基因多态性往往哮喘密切相关[51]。这些基因多态性与17q21染色体上的两个基因GSDMB和ORMDL3在白细胞5、淋巴细胞12及CD4+T13细胞中的表达水平相关。基因和环境复杂的相互作用在喘息发生及发展中发挥重要作用，尤其在早期中更为关键。在环境因素中，呼吸道感染[52]是其重要的影响因素。其中，呼吸道病毒、细菌感染是引起哮喘急性发作最常见的诱发因素。将近80%哮喘急性发作诱因为呼吸道病毒感染。不过，2013年Minalcaliscan等在哮喘儿童中进行队例研究实验也探讨了17q21与病毒种类的相关性，发现在3岁以内的患儿中，17q21基因多态性与HRV所致的喘息性疾病显著相关，并与HRV所致喘息次数显著相关。与此相反，此位点与RSV所致的喘息及所致喘息的次数均无相关关系。4.5其他：①NH细胞最初是在腹腔脂肪组织被发现，一种有着新淋巴结构的固有淋巴细胞，NH细胞在IL-2刺激下增殖，并分泌大量的Th2型细胞因子，如IL-5和IL-13，其中IL一5和IL一13介导过敏炎性反应[53]；②IL-33属于IL-1家族的成员，有研究发现在新生小鼠感染RSV后，直接或间接诱导先天淋巴样细胞亚群(ILC2S)生成和诱导以Th2型为主的免疫反应[54]；③胸腺基质淋巴生成素（Thymicstromallymphopoietin，TSLP）受体，肺通过TSLP受体信号招募CD4+T淋巴细胞，进而使呼吸道嗜酸性粒细胞聚集，杯状细胞增生，加剧呼吸道炎症[55]。5.RSV与下呼吸道感染RSV是引起婴幼儿呼吸道感染最重要的病原体之一，RSV感染后病情严重程度不一，大部分儿童感染后仅显示轻度的上呼吸道感染或者偶发中耳炎，另有接近1/3的儿童可发生下呼吸道感染，可表现为毛细支气管炎、肺炎，重者可致患儿死亡[56]，轻者主要是由炎性细胞浸润、黏液过度分泌、呼吸道上皮细胞坏死脱落以及气道壁水肿造成的，而重症的发生与肺组织中病毒量大和淋巴细胞相对缺乏存在一定关系[57]，往往会出现阻塞性肺病伴充气过度、限制性肺实质病变伴弥漫性肺实变、肺内大分流和49 综述苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究急性呼吸窘迫综合征等急症[58]。因此，RSV也是世界范围内婴幼儿急性下呼吸道感染住院的主要原因[59]，是婴儿死亡的第二个最重要的原因[60]。RSV感染累及上呼吸道的纤毛细胞、小支气管上皮细胞及Ⅰ型肺泡上皮细胞，可以造成毛细支气管炎并伴有明显的炎性细胞浸润，病毒主要在浅层增殖，完成生命周期，这可能利于其逃避免疫。当引起下呼吸道感染时，其发病机制包括病毒与宿主受累细胞损伤、炎症、体液和局部免疫反应及气道高反应性之间的互相作用，进而造成呼吸道上皮细胞受损，免疫反应和营养状况在疾病恢复过程中起着至关重要的作用。呼吸道局部免疫是占主导地位的。感染后一般潜伏期在3～5d后开始出现鼻炎，咽炎症状，随之呼吸道分泌物增多，流涕，以及细小支气管内炎性物质积聚，1～2d后病情迅速进展，出现以咳嗽、喘息，气促，吸气三凹征和呼吸困难为特征的急性毛细支气管炎的临床表现，常见急性病容，严重时可有梗死性肺气肿，两肺部满哮鸣音，在喘憋稍减轻缓解后可听到细湿啰音且呼气相延长，可导致呼衰、心衰等。病情严重或后期反复发作，与患者个体免疫反应、遗传特异性有关，感染促使宿主与变应原接触，大大增加发展为支气管哮喘的可能。因此，气道高反应性在造成长期后遗症的宿主因素中占有很重要地位。如特异体制的患者多表现为支气管炎、支气管肺炎局部症状。而在免疫缺陷患者中，肺囊性纤维化的小婴儿可能出现全身性感染。因此，早期诊断和及时治疗是临床防治的主要方法。研究发现，RSV感染是患者后期反复喘息、哮喘的重要危险因素。一项回顾性调查结果显示，早期受到RSV感染的患儿，6岁时出现喘息性疾病的概率高于对照组3～4倍，随着年龄增长，这种趋势逐渐减小，13岁时与对照组比较，无明显差异[61]。说明RSV感染患有毛支婴幼儿，儿童时期更易发生哮喘。另有研究报道，在患湿疹及家族为特异性体质背景相同的情况下，婴幼儿期患RSV毛支的患儿，7.5岁时诊断哮喘的比例将近30%，而正常对照组诊断哮喘的比例仅有2%，说明婴幼儿RSV毛细支气管炎是儿童7.5岁时患哮喘及过敏反应的重要危险因素[62]。以上说明RSV感染的毛支仅仅是哮喘特异性体质的一个早期表现，这是RSV毛支与患儿哮喘关系的一种解释，而另一种解释则认为，RSV通过影响机体免疫反应的Th1/Th2细胞平衡、Th17/Treg细胞平衡等来直接诱导或导致哮喘。具体机制笔者前文已叙述。大多数学者倾向于将两种解释向结合。一部分儿童生后就已经存在对过敏原的高敏感性、气道高反应性或者存在肺部解剖结构及生理异常等特征，在受到RSV感染后易患毛支以及受到其他变应原50 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究综述刺激后易患喘息相关性疾病。而RSV感染引起的气道感染性炎症损伤了气道黏膜上皮，削弱了对病毒和变应原的防御能力，引起气道出现高反应性，同时还诱导机体免疫状态发生改变，产生Th1/Th2细胞失衡、Th17/Treg细胞失衡，进而诱发或加重了哮喘的产生。综上所述，RSV与其他过敏原、遗传因素、神经源性炎症及免疫调节的失衡等相互作用，共同参与了患儿后期哮喘的发生。随着研究的深入，RSV检验技术逐渐进步，而RSV感染所造成的气道炎症越来越受到医疗工作者的重视，RSV作为常见的呼吸道病毒，在下呼吸道感染和喘息性疾病发病中的作用机制也逐渐得到了阐明，这将对喘息性疾病的诊疗预防提供巨大的帮助。参考文献[1]JacksonDJ,LemanskeRJ.Theroleofrespiratoryvirusinfectionsinchildhoodasthmainception[J].ImmunolAllergyClinNorthAm,2010,30(4):513-522.[2]MalhotraR,WardM,BrightH,etal.Isolationandcharacterisationofpotentialrespiratorysyncytialvirusreceptor(s)onepithelialcells[J].MicrobesInfect,2003,5(2):123-133.[3]JansenRR,WieringaJ,KoekkoekSM,etal.Frequentdetectionofrespiratoryviruseswithoutsymptoms:towarddefiningclinicallyrelevantcutoffvalues[J].JClinMicrobiol,2011,49(7):2631-2636.[4]KumarS,WangL,FanJ,etal.Detectionof11commonviralandbacterialpathogenscausingcommunity-acquiredpneumoniaorsepsisinasymptomaticpatientsbyusingamultiplexreversetranscription-PCRassaywithmanual(enzymehybridization)orautomated(electronicmicroarray)detection[J].JClinMicrobiol,2008,46(9):3063-3072.[5]徐关仁,孙颂文,徐旭卿,等.流行性喘憋性肺炎流行特征初探[J].疾病控制杂志,2000,4(1):37-39.[6]邓洁,耿学辉,钱渊,等.北京地区呼吸道合胞病毒分离株的亚型监测[J].中华实验和临床病毒学杂志,1997(03):93.[7]KocevarVS,BisgaardH,JonssonL,etal.VariationsinpediatricasthmahospitalizationratesandcostsbetweenandwithinNordiccountries[J].Chest,2004,125(5):1680-1684.51 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苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究缩略词表缩略词表英文缩写英文全称中文全称ALRTIAcuteLowRespiratoryTractInfection急性下呼吸道感染HRVHumanrhinovirus人鼻病毒HBoVHumanbokavirus人博卡病毒PinfParainfluenza副流感病毒RSVRespiratorysyncytialvirus呼吸道合胞病毒FluInfluenzavirus流感病毒hMPVHmanmetapneumonia偏肺病毒ADVAdenovirus腺病毒RT-PCRReversetranscriptionpolymerasechain逆转录聚合酶链反应reactionMPMycoplasmaPneumoniae肺炎支原体IgEImmunoglobulinE免疫球蛋白EIL-4Interleukin-4白介素-4IL-13Interleukin-13白介素-13IFN-γInterferin-γ干扰素-γIFN-αInterferin-α干扰素-αIL-12Interleukin-12白介素-12IL-10Interleukin-10白介素-10sIgASecretoryImmunoglobulinA分泌型免疫球蛋白AICAM-1Intercellularcelladhesionmolecule-1细胞间黏附分子-1NGFNervegrowthfactor神经生长因子LRTILowRespiratoryTractInfection下呼吸道感染IgMImmunoglobulinM免疫球蛋白MIgGImmunoglobulinG免疫球蛋白GIgAImmunoglobulinA免疫球蛋白A57 缩略词表苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究PCRPolymeraseChainReaction聚合酶链式反应NASBANuclearacidsequence-basedamplification依赖核酸序列扩增技术AMVAvianMyelobastosisVirus禽骨髓母细胞瘤病毒CCSPClaracellsecretoryproteinClara细胞分泌蛋白mRNAMessengerRNA信使核糖核酸DNADeoxyribonucleicacid脱氧核糖核酸RNARibonucleicAcid核糖核酸EOSEosinophils嗜酸性粒细胞TregRegulatoryTcells调节性T淋巴细胞Th17Thelpercell17辅助性T细胞17TSLPThymicstromallymphopoietin胸腺基质淋巴生成素ILC2sGroup2innatelymphoidcells先天淋巴样细胞IL-5Interleukin-5白介素-5IL-13Interleukin-13白介素-1358 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究附表附表随访研究调查表一、调查表管理信息住院号1.感染病毒种类（呼吸道合胞病毒=1人鼻病毒=2）2.调查表编号[yyyy/mm/dd＋问卷调查顺序号(3位)]二、病案信息采集1.姓名2.性别(女性=1，男性=2)3.出生体重(≥2500g=1，＜2500g=2)4.联系电话5.居住地（农村=1，城市=2）6.喘息症状7.特应性体质（否=1，是=2）7.1湿疹、奶癣、过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎、特应性皮炎，有无以上症状之一（无=1，有=2）7.2食物、药物检出过敏或有过敏史（无=1，有=2）7.3宠物、毛发、花粉、粉尘检出过敏或有过敏史（无=1，有=2）7.4Ⅰ级亲属、Ⅱ级亲属有无过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎、特应性皮炎、支气管哮喘等特应性疾病（无=1，有=2）7.5总IgE或EOS绝对计数增高（否=1，是=2）59 附表苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究8.反复呼吸道感染史（无=1，有=2）9.出生体重(≥2500g=1，＜2500g=2)10.胎龄(≥37周=1，＜37周=2)11.出生方式（顺产=1剖宫产=2）12.母乳喂养至6个月（否=1，是=2）13.入院时期（年/月/日）14.入院时诊断三、电话随访信息（包括再次确认的信息）1.随访时年龄(≥2岁=1，＜2岁=2)2.随访时特应性体质（否=1，是=2）2.1湿疹、奶癣、过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎、特应性皮炎，有无以上症状之一（无=1，有=2）2.2食物、药物检出过敏或有过敏史（无=1，有=2）2.3宠物、毛发、花粉、粉尘检出过敏或有过敏史（无=1，有=2）2.4Ⅰ级亲属、Ⅱ级亲属有无过敏性鼻炎、过敏性鼻窦炎、特应性皮炎、支气管哮喘等特应性疾病（无=1，有=2）2.5总IgE或EOS绝对计数增高（否=1，是=2）3.出院后反复呼吸道感染史（无=1，有=2）3.1上呼吸道感染的次数3.2气管支气管炎的次数3.3肺炎的次数4.居住地（农村=1，城市=2）60 苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究附表5.随访时喘息共有几次6.被动吸烟(无=1，有=2)7.饲养猫、狗皮毛动物(无=1，有=2)填表人：填表日期：年月日61 致谢苏州地区儿童七种下呼吸道病毒感染临床流行病学及随访研究致谢三年的研究生生涯也即将过去。回首在美丽的苏大留下的点点滴滴，心中充满了感动和留恋。这里有我的恩师，知己好友，还有太多的美好回忆，让我珍藏心底。值此论文完成之际，向所有关心和帮助过我的老师、同学和朋友们表示衷心的感谢!首先向我的导师严永东主任医师表示衷心的感谢和深深的敬意!感谢导师三年来对我学习、科研及生活各方面的关怀和指导。本论文是在导师的悉心指导下完成的。导师渊博的专业知识、严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严于律己、宽以待人的崇高风范，朴实无华、平易近人的人格魅力对本人影响深远。不仅使本人树立了的学习目标、掌握了基本的研究方法，还使本人明白了许多为人处事的道理。本论文从选题到完成，每一步都是在导师的悉心指导下完成的，倾注了导师大量的心血。在此，谨向导师表示崇高的敬意和衷心的感谢！感谢陈正荣、蒋吴君老师在本次论文写作中给予的帮助。感谢呼吸科季伟主任，黄莉、孙惠泉、杨晓蕴、陆燕红、王美娟、周菁、赵显虹、孙慧明、王婷等老师在学习、生活和临床工作中的关怀和帮助。感谢顾秀萍护士长及护理部的全体姐妹在两年多的临床工作中给予的热情帮助。感谢我的师兄张新星、师姐于乐香、顾文婧对我学习、生活和临床工作的帮助，感谢同学廖亚茹、丁林、任吟莹、董贺婷对我热情的帮助，感谢张嵘、陈嘉韡、孙赛男、支婉莹、戴鸽、谭佳红、郭素玉、李庆玲、武银银等师妹们对我的帮助。也要感谢我的家人，是他们在背后一直支持、鼓励着我。最后，要特别向我的论文评阅和答辩委员会的全体专家表示最诚挚的谢意。鲁成刚2017年4月62 苏州大学—（专业学位）苏州大学研究生院统一印制
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