晚期甲状腺乳头状癌术后放疗可能增加颈部转移淋巴结对~(131)I摄取2例病例分析

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分类号：R73学校代码：10114密级：学号：011420580硕士学位论文晚期甲状腺乳头状癌术后放疗可能增加颈部转移淋巴结对131I摄取2例病例分析Postoperativeradiotherapyforpatientswithadvancedthyroidpapillarycarcinomamayincreasetheuptakeof131Ilymphnodesinneckmetastasisof2casesanalysis研究生：阎军艳指导教师：李险峰教授专业名称：肿瘤学研究方向：放射肿瘤学学位类型：专业学位所在学院：第一临床医学院中国山西二O一七年五月二十日 分类号：R73学校代码：10114密级：学号：011420580晚期甲状腺乳头状癌术后放疗可能增加颈部转移淋巴结对131I摄取2例病例分析Postoperativeradiotherapyforpatientswithadvancedthyroidpapillarycarcinomamayincreasetheuptakeof131Ilymphnodesinneckmetastasisof2casesanalysis研究生：阎军艳指导教师：李险峰教授专业名称：肿瘤学研究方向：放射肿瘤学学位类型：专业学位所在学院：第一临床医学院中国山西二O一七年五月二十日 学位论文独创性声明本人声明，所呈交的学位论文系在导师李险峰指导下，本人独立完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果：１、交回学校授予的学位证书；２、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；３、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉；４、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。论文作者签名：ｆ攝？」日期：年ｔ月Ｊ日学位论文版权使用授权书、本人完全了解山西医科大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为山西医科大学。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名：＃１Ｉ日期：年月日ｆｑ：年月曰指导师签名日期教＞厂／＾（，经，）本声的版权归山西医大学所有未许可任何单位及任何个人不得擅自使用明 目录中文摘要.................................................................................................................................I英文摘要..............................................................................................................................III常用缩写词中英文对照表...................................................................................................V前言....................................................................................................................................11资料与方法........................................................................................................................32结果............................................................................................................................113讨论............................................................................................................................123.1甲状腺乳头状癌....................................................................................................123.2EBRT在PTC治疗中的地位.................................................................................133.3高摄取的原因探究................................................................................................144结论............................................................................................................................18参考文献..............................................................................................................................19综述..................................................................................................................................24致谢..................................................................................................................................31个人简介..............................................................................................................................32 山西医科大学硕士学位论文晚期甲状腺乳头状癌术后放疗可能增加颈部转移淋巴结对131I摄取2例病例分析文题目摘要目的：探讨放射治疗在已发生颈部淋巴结转移的晚期甲状腺乳头状癌患者中，增加转移淋巴结摄取131I的临床价值；并初步探究甲状腺乳头状癌患者行放射治疗的适应证。方法：回顾性分析2015-2017山西医科大学第一医院收治的2例晚期甲状腺乳头状癌术后放射治疗患者的临床资料并查阅国内外相关文献，复习文献中报道的有关于放射治疗晚期甲状腺乳头状癌患者的治疗效果，探讨放射治疗的临床作用价值、适应证。结果：1．本课题报道的2例甲状腺乳头状癌术后放疗的患者经病理证实，诊断明确。2．2例均为45岁以上成年人，经外科手术切除+颈部淋巴结清扫后仍有残余病灶。二者均伴有远处肺部转移病灶，胸部CT提示双肺分布大小不一结节影。3．给予2例患者根治性放射治疗后行131I治疗，均提示受照射区域淋巴结缩小，达到部分缓解疗效，并高摄取131I，呈浓聚灶。结论：1.提示发生颈部淋巴结转移的晚期甲状腺乳头状癌患者，外放射治疗可能增加转移淋巴结对131I的摄取。2.尽早采取外放射治疗，可能在提高颈部转移淋巴结摄I 山西医科大学硕士学位论文取131I的基础上，使肺部转移病灶对131I的摄取也尽早实现，从而提高病人的治愈率。关键词：甲状腺乳头状癌；放射治疗；131I；颈部转移淋巴结II 山西医科大学硕士学位论文Analysisof2casesoflatestagethyroidpapillarycarcinomaandpostoperativeradiotherapymayincreasetheuptakeof131IlymphnodesinneckmetastasisAbstractObjective:Discusstheclinicalvalueofradiationtherapyincreasingtheuptakeof131Iinpatientswithadvancedthyroidpapillarycarcinomawhohavehadcervicallymphnodemetastasis,andtoexploretheindicationsofradiotherapyforPapillarythyroidcarcinomapatients.Methods:Clinicaldataof2advancedpapillarythyroidcarcinomapatientstreatedbyradiotherapywasretrospectivelyanalysedbetween2015-2017inthefirsthospitalofShanxiMedicalUniversity.MeanwhilewereadtherelevantliteratureathomeandabroadtoreviewthetherapeuticeffectofradiotherapyinpatientswithadvancedPapillarythyroidcarcinomaandinvestigatetheclinicalvalueandindicationofradiotherapy.Results:1.2advancedthyroidpapillarycarcinomapatientswithcervicallymphnodemetastasiswasidentifiedbybiopsy.Both2caseswereadultsover45yearsold,withresidualthyroidtissueandmultiplemetastaseslymphnodesafteroperation.2.Bothofthe2caseswereaccompaniedbydistantlungmetastases.ThechestCTshoweddifferentsizesofnodularshadowindoublelung.3.All2patientsweretreatedwith131Iafterradicalradiotherapy,whichbecameIII 山西医科大学硕士学位论文smallerthanbefore,achievedpartialresponseandshowedhighuptakeinlymphnodesofirradiatedarea,beingaconcentratedstate.Conclusion:1.Promptingasforadvancedthyroidpapillarycarcinomapatientswithcervicallymphnodemetastasis,radiotherapymayincreasetheuptakeof131Iinmetastaticlymphnodes;2.Assoonaspossibletotakeexternalradiationtherapy,Thelungmetastasislesionsof131Iuptakecouldonthebasisoftheimprovementofcervicalmetastaticlymphnodeuptakeof131Iasearlyaspossible,soastoimprovethecurerateofpatients.Keywords:Papillarythyroidcarcinoma;radiotherapy;131I;cervicallymphnodemetastasisIV 山西医科大学硕士学位论文常用缩写词中英文对照表英文缩写英文名称中文名称EBRTexternal-beamradiotherapy放射治疗GTVGrosstumorvolume肿瘤靶区NISsodium/iodidesymporter钠/碘同向转运体ATAAmericanThyroidAssociation美国甲状腺协会DTCDifferentiatedthyroidcarcinoma分化型甲状腺癌PTCPapillarythyroidcarcinoma甲状腺乳头状癌OSoverallsurvival总体生存期DFSDisease-freesurvival无病生存率RAIRadioactiveiodine放射性碘疗BTABritishThyroidAssociation英国甲状腺协会AJCCAmericanJointCommitteeonCancer美国癌症协会PRPartialResponse部分缓解V 山西医科大学硕士学位论文前言甲状腺乳头状癌（Papillarythyroidcarcinoma,PTC）是较常见的恶性肿瘤，但却是甲状腺癌中恶性程度较低的肿瘤。其发病率约占甲状腺肿瘤的80%，并呈逐年增加的趋势，每年约增加4%[1]，颈部无痛性肿大为多数病人就诊的原因，多数患者发现时已出现颈部淋巴结转移，有些晚期患者肿瘤进展压迫周围正常组织器官产生呼吸及吞咽困难才就诊，使得手术及131I对晚期PTC的治疗有一定局限性。随着医疗技术及医药研究领域的不断进步，扩大了疾病治疗选择范围，而选择治疗方案是权衡副作用、风险和治疗效果的一个复杂过程。目前，临床上针对此疾病的患者通常首选手术切除。由于PTC细胞异形性及恶性程度较小，疾病早期行手术治疗即可达到治愈。术后辅助放射性碘疗（RadioactiveIodine,RAI）为常用治疗方式，PTC晚期阶段由于肿瘤体积较大，外科治疗不能彻底切除癌灶，很难保证切缘阴性，另一方面，晚期易发生广泛的浸润和转移，增加了手术操作的难度和风险，对于失去手术机会的此类患者，作为晚期PTC术后辅助治疗措施，采用131I保守治疗，可减少患者的创伤与痛苦，131I能够对远处转移癌灶及局部未完全切除的病灶起到一定的杀伤作用，但不能完全清除癌细胞，并不能延长患者的总体生存期(overallsurvival,OS)或无病生存率(Disease-FreeSurvival,DFS)。同时临床中约有30%的甲状腺癌术后患者发生去分化而丧失特异的甲状腺摄碘功能，致使碘的摄取大大降低，甚至不摄取[2-3]，临床上如何增加碘的摄取也成为热点及难点。肿瘤的精确放疗已经成为当今头颈部肿瘤的主流治疗手段之一。对于此类晚期PTC患者，国内外近年均有很多文献表示外放射治疗（External-beamradiotherapy,EBRT）有明显提高局部控制率的作用。但EBRT在PTC治疗的应用上较为谨慎，晚期PTC患者，尤其是针对以下情况：1）术后有残留或者切缘阳性的患者；2）老年患者肿瘤微小残留或侵及周围组织结构，有复发高风险，可能对放射性碘治疗不敏感的患者；3）复发甲状腺癌，手术和放射性碘疗（RadioactiveIodine,RAI）不能充分的控制，放疗可作为首选治疗手段。美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation,ATA）和英国甲状腺协会（BritishThyroidAssociation,BTA）指南已推荐，即使已出现远处转移的晚期甲状腺癌患者，放疗仍可作为首选治疗手段，对PTC1 山西医科大学硕士学位论文晚期患者的局部控制率以及远期复发率的控制仍有一定的临床意义[4-6]。虽然国内外EBRT仍有争议，但从近年文献也可看出，EBRT在治疗晚期甲状腺癌的地位在逐步提升，对于晚期PTC，特别是对131I不摄取患者的作用是肯定的。为探讨放射治疗对晚期PTC的临床应用价值，本文整理了我院近3年患者病历资料，有2例晚期PTC患者均接受了手术切除（部分）+术后放疗+131I清甲治疗+131I后续转移灶治疗，发现患者得到部分缓解（Partialresponse,PR）的同时颈部转移淋巴结对131I呈异常高摄取的浓聚灶。2 山西医科大学硕士学位论文1资料与方法1.病例资料对我院收治的2例PTC术后放疗患者的病例资料进行回顾性分析，结合复习国内外相关文献资料，对文献报道的年龄、肿瘤分期、淋巴结大小、影响碘摄取的因素及预后进行综合分析。从而对EBRT用于晚期PTC的应用价值行进一步讨论。（1）病例一、患者某XX，住院号720466，男性，46岁，2005年即诊断甲状腺结节，甲状腺功能正常，曾服用优甲乐间断治疗，定期门诊超声复查。2015年2月因甲状腺进行性肿大在我院普外科行双侧甲状腺切除术+双侧颈淋巴结清扫，术中因双侧颈部淋巴结与周围血管、神经粘连紧密，完全切除难度较大，仅完成双侧甲状腺切除及部分淋巴结清扫，双侧肿大淋巴结未能完全清除，术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。术后胸部CT结果提示双侧颈部间隙（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ）多发淋巴结转移，双肺内多发转移瘤，双侧胸膜增厚。按照NCCN指南分期，该患者的病理分期为ⅣC期（T4bN1bM1）。2015年3月20日因颈部肿大淋巴结压迫气管，导致患者呼吸困难，遂行气管切开术，术后患者恢复正常呼吸，以“甲状腺乳头状癌术后气管切开术后”收入我科。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。神志清楚，颈部正中部位可见气管插管，两侧颈部均可触及多枚肿大淋巴结，最大横截面直径5.6cm，质地偏硬，边界不清，活动度差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐、各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢未见明显浮肿。入院后相关检查：血液学及生化检查未见明显异常。甲状腺核素扫描显示颈部甲状腺床少量甲状腺残留组织，考虑为术后残留椎体叶。此次入院为缓解患者肿大淋巴结对气管、血管等产生的压迫症状，遂决定给予患者放射治疗。入院当日行螺旋CT模拟定位（图1）。患者取仰卧位，B枕，头颈肩膜体位固定，辅以外激光模拟定位系统及体表铅点标记，3mm层厚扫描，扫描前静脉高压注射碘普罗胺造影剂，扫描结束后将图像传送至VARIAN治疗计划系统行放射治疗靶3 山西医科大学硕士学位论文区勾画。用VARIAN系统行靶区勾画（图2）及物理剂量分布(图3)。该患者的放疗螺旋CT定位图像可见甲状腺床正中部位仍有少许残留病灶。双侧颈部、上纵隔淋巴结多发肿大，勾画残存甲状腺区域及转移淋巴结区域为GTV,原甲状腺位置区域及双侧颈部淋巴结区域为CTV，分别外扩3mm为PGTV及PTV，给予6mv-x射线行IMRT，处方剂量（总剂量PGTV：69.96Gy/2.12Gy/33f；PTV:59.4Gy/1.8Gy/33f）。物理师制定放疗计划。2015年3月24日模拟机CT复位，位置验证无误后开展首次放射治疗。每周一次复查血常规监测有无异常。治疗期间患者曾出现一次受凉后发热症状，给予相应对症治疗后好转。治疗第10次患者逐渐出现口腔黏膜放射性反应，照射野区域皮肤色素沉着，后期口腔溃疡、皮肤发黑，局部有干性脱皮。治疗结束患者双侧颈部淋巴结不同程度较前缩小，触之质地变软。余未见明显异常。复查颈部+胸部CT提示甲癌术后+放疗后，双颈部（最大约3.9×2.8cm2）、上纵膈多发淋巴结转移，双肺内转移。放射治疗结束后次日（2015年5月12日）转入核医学科口服131I6.66×109Bq欲行进一步清除肺部转移病灶治疗，随后口服泼尼松10mg/tid以及优甲乐150ug/qd。患者于口服131I7日后行全身扫描图像，131I全部分布于颈部受照射区域淋巴结呈浓聚灶，而肺部转移病灶未见131I摄取(图4、5)，而与放射治疗前CT定位图像相比，双侧颈部肿大淋巴结均见明显缩小（图6）。4 山西医科大学硕士学位论文图12015年3月20日患者在螺旋CT定位后图像传送至VARIAN系统中的某一层图像。图2红线区域为使用VARIAN系统软件勾画的肿大淋巴结区域(GTVnd)图3同一定位层面物理师制定放疗计划95%剂量分布云图，可见照射区域淋巴结剂量分布。5 山西医科大学硕士学位论文图4口服131I6.66×109Bq7日后所行全身扫描图像，图像显示患者肺部转移未见碘摄取，而受照射区域的颈部转移淋巴结高度摄取。图5首次131I治疗后全身及颈部碘扫描断层图像，可见131I高度分布于受照射后颈部转移淋巴结，肺部转移病灶未见摄取。6 山西医科大学硕士学位论文图6定位图像与首次碘疗后同一层面图像对比，可见双侧颈部肿大淋巴结缩小。患者平素口服优甲乐125ug/qd替代治疗，于口服131I一月前停药。2015年11月16日及2016年5月16日后续两次患者皆口服6.66×109Bq131I结果均提示双侧颈部及锁骨上淋巴结多发淋巴结浓聚灶。其余部位未见摄取。因患者肺部转移病灶持续未见碘分布，2016年11月21日患者第四次服131I剂量改为7.4×109Bq，除颈部及锁骨上淋巴结见碘分布外，此次肺内转移病灶也见碘分布。行胸部CT结果提示：甲癌术后+放疗后+碘疗，与2015年5月5日CT比较双颈部（Ⅱ-Ⅴ区）、上纵隔多发淋巴结转移及双肺内转移灶均变小。最大淋巴结约1.8×1.2cm2。较定位前肿大转移淋巴结3.9×2.8cm2，该患者肿瘤疗效评价为PR。7.4×109Bq6.66×109Bq6.66×109Bq6.66×109Bq图7患者四次口服131I后位全身扫描图像对比，可见颈部转移淋巴结呈高摄取，于第四次加量后肺部转移病灶出现131I分布。7 山西医科大学硕士学位论文（2）病例二、患者某XX，住院号761553，女性，50岁，发现双侧颈部肿大就诊于当地县医院，行颈部彩超后建议行甲状腺切除术，2015年6月27日患者就诊于解放军264医院并行双侧甲状腺全切术+右颈部淋巴结切除术，术后病理回报为：甲状腺癌伴局部钙化，术后送检右侧甲状腺可见微小乳头状癌，送检3组淋巴结可见癌转移（4/4）。2015年12月18日复查颈部超声回报甲状腺术后双侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移。随后患者为求进一步治疗就诊于我科门诊。2016年3月17日收入我科行放射治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏79次/分，血压120/85mmHg，呼吸19次/分。神志清楚，颈部可见一横线形手术切后，愈合良好，甲状腺未触及，右中颈深可触及一肿大淋巴结，大小约2.0cm，质硬，活动度差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐、各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢未见明显浮肿。完善相关化验：24小时摄碘率为：2h3.8%；6h1.4%；24h0.5%；甲状腺功能异常FT33.13ρmol/L；FT48.26ρmol/L；TSH48.87μIU/ml，甲状腺球蛋白（TG）294.3ng/ml，血液学及生化检查未见明显异常。甲状腺核素扫描显示右侧少量甲状腺残留组织，考虑为术后残留。请普外科会诊后因颈部淋巴结已多处转移，暂不考虑行二次手术。随后我科行螺旋CT定位，患者取仰卧位，C枕，头颈肩膜体位固定，辅以外激光模拟定位系统及体表铅点标记，3mm层厚扫描，扫描前静脉高压注射碘普罗胺造影剂，扫描结束后将图像传送至VARIAN治疗计划系统行放射治疗靶区勾画。该患者的放疗螺旋CT定位图像可见右侧甲状腺仍有残留病灶。双侧颈部淋巴结多发肿大，勾画残存甲状腺区域及转移淋巴结区域为GTVtb及GTVnd,原甲状腺位置区域及双侧颈部淋巴结区域为CTV，分别外扩3mm为PGTV及PTV，给予6mvx射线行IMRT治疗，处方剂量（总剂量PGTV：70.4Gy/2.2Gy/32f;PTV:60.8Gy/1.9Gy/32f）。物理师制定放疗计划。2016年3月23日行模拟机CT复位，位置验证无误后开展首次放射治疗。治疗期间患者无特殊不适，定期每周血象监测无异常。治疗第12次患者逐渐出现皮肤、口腔黏膜放射性反应，局部伴有干性脱皮。治疗结束患者右颈深淋巴结较前缩小，无明显触痛。余未见明显异常。治疗结束复查颈部+胸部CT提示双颈部Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移（最大横截面约1.1×0.9cm2），双肺多发转移。放射治疗结束后复查8 山西医科大学硕士学位论文24小时摄碘率：2h7.2%；6h9.6%；24h13.3%，较放疗前增长。2016年5月9日转入核医学科口服131I3.7×109Bq行进一步清甲及清灶治疗，随后口服泼尼松10mg/Tid以及优甲乐150ug/Qd。患者于口服131I7日后行全身扫描图像，131I全分布于颈部受照射区域淋巴结，呈浓聚灶，而肺部转移病灶未见131I摄取(图8)。2016年11月6日患者停用优甲乐一月入院行第二次服碘治疗，入院完善相关化验：甲状腺功能异常FT31.05ρmol/L；FT43.39ρmol/L；TSH135.64μIU/ml，甲状腺球蛋白（TG）492.2ng/ml，其余血液学及生化检查未见明显异常。口服131I7.4×109Bq7日后行全身碘扫描CT定位示右颈Ⅱ、Ⅲ区可见两枚肿大淋巴结，淋巴结大小为0.8×0.5cm2，显像剂分布增高；双肺可见多个结节，较大结节显像剂略有分布。与2016-5-16相比较，颈部残留甲状腺处显像剂分布影消退（图9）。与定位前颈部淋巴结转移最大横截面约1.1×0.9cm2，患者肿瘤疗效评价为PR。图8放疗后首次碘疗7日后全身碘扫描图像分布，可见受照射区域颈部转移淋巴结高摄取，肺部转移病灶未见131I分布。9 山西医科大学硕士学位论文图9两次服碘分布对比图像，可见第二次碘疗后颈部残留甲状腺处显像剂分布影消退，肺部转移病灶多处摄取。10 山西医科大学硕士学位论文2结果本课题报道的2例甲状腺乳头状癌术后放疗的患者经病理证实，诊断明确。2例均为45岁以上成年人，并经外科手术切除+颈部淋巴结清扫后仍有残余病灶。二者均伴有远处肺部转移病灶，胸部CT提示双肺分布大小不一结节影。给予2例患者根治放射治疗剂量后行131I治疗，均提示受照射区域淋巴结高摄取，呈浓聚灶。11 山西医科大学硕士学位论文3讨论3.1甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌约占全身恶性肿瘤的1.5%,男女患病比例约为1:2.5-3。好发于青壮年，平均年龄大约在40岁左右，近年的统计数据也提示其发病率呈逐年上升的趋势[7]，因其恶性程度低，预后较好，早发现、早治疗成为了提高生存率及影响其预后的重要因素。相关文献发现甲状腺乳头状癌的发病与辐射[8]、激素[9]、摄入碘[10]等有关，但具体的病因尚不明确。分子生物学技术的不断提高,发现癌症的发生和进展均与癌基因与抑癌基因有关。研究显示,甲状腺滤泡细胞肿瘤的癌变过程同样是一个多步骤、多基因参与的复杂过程。当甲状腺滤泡细胞受到射线辐射或其他事件的影响时,癌基因和抑癌基因发生重排,在此基础上癌基因继续发生突变,恶性变进一步的发生,最终形成PTC[11]。除了相关的癌基因与抑癌基因，血管内皮细胞生长因子[12]同样在甲状腺癌的发病过程中起作用。深入认识PTC的发病机制，对以后的治疗方案可能提供新的线索和途径。PTC的分期与其他癌性疾病不同，分化型甲状腺癌（Differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）包括乳头状及滤泡状，年龄成为DTC分期的重要因素。45岁以下患者，PTC分为Ⅰ期及Ⅱ期，即使出现远处转移也仅定义为Ⅱ期。但45岁及以上的患者则与其他类型甲状腺癌无明显差异[13]。美国癌症协会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)也将甲状腺癌TNM分期以45岁划分，大于45岁的患者与小于45岁的患者的预后明显不同，大于45岁的PTC患者较小于45岁的患者的复发率高[4]。晚期甲状腺定义为45岁以上T[4-6]4或者M1的患者。甲状腺癌患者早期症状与甲状腺良性疾病的临床表现相似，多数伴有甲状腺肿大或甲状腺结节。因此,对每一例甲状腺肿块或结节的病人来说,排除恶性病变的可能性在临床上是必要的。在PTC的治疗方面，实验室及影像学辅助检查可帮助判断病情进展，病理为肿瘤确诊的金标准，以进一步明确病理类型采取相应的治疗手段及治疗方案。国内外的治疗原则均以手术为主,术后辅以131I治疗以及长期口服甲状腺激素替代治疗。但临床中约有30%的甲状腺癌术后患者发生失分化而丧失特异的甲状腺摄碘功能，致12 山西医科大学硕士学位论文使碘的摄取大大降低，甚至不摄取的临床现象[2-3]，如何增加碘的摄取也成为研究的热点及难点。与此同时，虽然131I有相对的临床安全性，但其仍可引起严重的白细胞减少及胃肠道反应等不良反应。所以，早中期的PTC的治疗方面手术切除后辅助131I及甲状腺替代治疗可以取得较好的治疗效果，但是多数晚期PTC患者会出现远处脏器转移，手术切除不尽，对131I不敏感的晚期PTC患者，常规的治疗模式并不能取得很好的治疗效果。3.2EBRT在PTC治疗中的地位肿瘤放射治疗的发展已有百年历史，放射治疗的诞生与医学影像技术是密不可分的。早期的放射治疗采用铅块遮挡保护正常组织，但由于技术局限，使得靶区剂量有限，周围正常组织限量困难，治疗效果受到影响。随着放射治疗设备及技术的不断改进,CT模拟机、定向放疗、3D-CRT、IMRT[14]、伽玛刀、赛博刀及粒子放射治疗等使放疗由常规治疗跨入了精确治疗的新时代,增加了肿瘤靶区放疗剂量的同时降低了肿瘤周围正常组织受照剂量，大大提高了肿瘤局控率及病人的生存质量，并保存了重要脏器正常功能，达到肿瘤治愈的目标[15]。随着放疗应用范围越来越广，近年来国内外文献对于放疗在PTC治疗上的地位有所提升，特别是对于晚期PTC的治疗方面。既往文献报道称用外放射治疗PTC会引起放射毒性，甚至导致新发肿瘤，不建议分化好的甲状腺癌使用放射治疗[16]。国内早年的文献中也有相关报道，所以使用外放射治疗PTC尤为谨慎[17]。2015年最新的甲状腺癌诊治指南仍未将放疗作为术后常规的辅助治疗，晚期PTC究竟采取手术后131I治疗还是EBRT尚无明确定论。但是对于晚期PTC患者，很多文献均称EBRT有明显提高局部控制率的作用。Kim等[18]发表的文献结果表明术后辅助EBRT不影响总生存率，但可以显著提高局部控制率。Schwartz等[19]认为：EBRT对于手术切除肿瘤但具有高危因素的PTC有持久的局部控制作用，需要进一步研究IMRT所致慢性放射病的发病率。So等[20]发表的文献表明EBRT对于有多次复发、不适合手术及131I治疗的晚期PTC患者，有持久的局部控制作用，并提出疑问“是否未将放疗充分用于DTC的治疗？”Tsang等[21]报道的接受EBRT的PTC术后残余患者局部控制率及特异性生存率均有显著13 山西医科大学硕士学位论文提高。Billan等[22]的文献中也肯定了EBRT在DTC治疗中的作用，特别是对高危因素的局部晚期患者。Fussey等[23]的Meta分析结果表明，EBRT可提高高复发风险患者的局部控制率，尤其可以改善45岁以上局部高复发风险患者的局部控制，并提出EBRT不作为DTC的一线治疗，但建议在特定情况下使用EBRT辅助治疗。EBRT已经进入精确放疗阶段，对于靶区的精确控制可以更好地提升有效性，显著降低EBRT毒性[24-25]。EBRT在晚期PTC治疗中的作用及价值逐渐得到国内外学者及临床医生的认可[26-27]。在以下情况时：①术后有残留或者切缘阳性的患者；②老年患者的肿瘤微小残留或者侵及周围组织结构，有高复发风险，可能对放射性碘治疗不敏感的患者；③复发甲状腺癌，手术和131I治疗不能充分地控制，EBRT可作为首选治疗手段。美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation,ATA）和英国甲状腺协会（BritishThyroidAssociation,BTA）指南已推荐，即使已出现远处转移的晚期甲状腺癌患者，仍可将EBRT作为首选治疗手段，其对PTC晚期患者的局部控制率以及远期复发率的控制仍有一定的临床意义[4-6,28-29]。虽然国内外对EBRT仍有争议，但从近年文献也可看出，EBRT治疗甲状腺癌的作用正逐步被认可，EBRT对于晚期PTC，特别是不摄取131I患者的作用是肯定的。3.3高摄取的原因探究本文报道的两例晚期PTC患者行手术治疗后给予根治剂量的EBRT+口服131I治疗后的全身扫描图像皆发现受照射的颈部转移淋巴结区域碘摄取呈浓聚灶。早年国外有文献报道称受外照射后的甲状腺细胞有增加131I摄取的能力[30]。是否对于受外照射的转移淋巴结也有此效应，查阅国内外文献，均无直接性相关的报道。第2例患者放疗前后24小时摄碘率对比有明显升高。由此我们进一步提出临床疑问“为什么131I仅分布于受照射之后的转移颈部淋巴结呈浓聚灶？而肺部转移病灶未见摄取？”查阅国内外文献后提出以下几点机制假说。3.3.1炎症细胞因子EBRT作为肿瘤治疗的一把“双刃剑”,在杀伤肿瘤细胞的同时,对周围正常组织器官不可避免的造成不同程度的损伤。放射性肺炎[31-32]、放射性食管炎[33]及放射性肠炎[34]等各部位的炎症现象指明放疗有激活炎症细胞因子14 山西医科大学硕士学位论文释放的作用。射线可诱发细胞不同类型的死亡，包括凋亡、坏死、自嗜以及衰老等[35]。生理性的细胞凋亡不产生炎性浸润，病理性因素导致的大量的细胞凋亡，则炎症不易控制[36]。电离辐射可导致DNA的单链断裂和双链断裂产生严重损伤，通过非常精密的调控机制对此作出反应,表现为细胞的修复、细胞周期阻滞和细胞凋亡,而细胞凋亡是主要形式之一[37]。在此阶段转录因子NF-κB及P53被激活[34]。NF-κB是p65/p50或p65/p52异二聚体，前者是经典形式。NF-κB与κB抑制剂（IκB）结合，在细胞之中处于无活性状态。在多种外来刺激的作用下，NF-κB-IκB复合物被IκB激酶（IKK）磷酸化，进而泛素化后被蛋白酶体26S降解。游离出的NF-κB从胞浆转移到细胞核内，引起一系列基因转录，促炎症细胞因子、促血管生成的细胞因子、生长因子、趋化因子和免疫球蛋白，还有凋亡和早期炎症反应相关的的细胞因子[38]。P53也在此过程中也起着非常重要的作用，P53是一种重要的抑癌基因,其生物学功能是在G1期监视细胞基因组的完整性，X射线所致的DNA断裂可形成P53蛋白的积累,使细胞周期停滞在G1期,若受损的DNA不能修复,则P53可促进凋亡蛋白转录,或促使高尔基体释放储存的死亡因子,与死亡配体特异结合而诱导细胞凋亡[39]。射线可间接作用于细胞DNA诱导细胞凋亡，可以直接作用于组织细胞致细胞坏死。坏死是大剂量射线照射后肿瘤细胞的主要死亡形式，而低剂量照射下出现的坏死被认为是偶然和不可调节的[35]。坏死的细胞内的线粒体形态和功能逐渐改变,很快地不能维持内环境稳态,胞膜调节渗透压能力也随之丧失,细胞最终肿胀破裂,其内容物流出,引起炎症反应[40]。临床中有很多131I全身扫描假阳性现象[41-43]，虽然机制尚不完全清楚，但大致可以分为如下几类：1）功能的NIS（sodium/iodidesymporter钠/碘同向转运体）的表达（正常组织中包括胸腺、乳腺、唾液腺和胃肠道，或各种良性和恶性肿瘤）；2）放射性碘化甲状腺激素代谢；3）放射性碘标记的体液（唾液、血液、尿液、分泌物、胃粘膜分泌物、渗出液等）；4）炎症组织中的放射性碘摄取；5）生理性分泌物污染；6）一些未知因素[42]。Regalbuto[43]于今年发表的文献中发现体表外伤后的疤痕处有放射性碘的摄取显像，两种可能机制即为含有丰富白细胞的血块由髓过氧化物酶诱导碘的有机化或炎症。具体炎症摄取131I机制尚不明确，但根据文献报道均提示炎症组织可摄取131I。两名患者行根治剂量的EBRT后大量的细胞凋亡及坏死形成局部组织炎症浸润，此为131I在放疗后转移淋巴结浓聚的可能原因。15 山西医科大学硕士学位论文3.3.2钠/碘同向转运体钠/碘共同转运体（sodium/iodidesymporter,NIS）是一种跨膜糖蛋白，主要位于甲状腺滤泡细胞基底膜上，是甲状腺细胞摄碘的分子基础，对于碘摄取的调节起重要作用[44]。近年许多研究者将NIS转染到非甲状腺肿瘤的细胞组织，从而实现放射性碘的聚集，以达到提高治愈率的目的，这为许多难治性肿瘤找到了新的治疗途径。在体外的摄碘相关基础实验表明，NIS转染的肿瘤细胞的确能有效地聚集碘，并能介导131I选择性杀死癌细胞[45]。“人们对NIS进行电生理学研究,发现其发挥生理功能时,在甲状腺细胞膜两侧发生电位变化,并且要依赖Na+的存在(Na+、Li+、H+)。Na+除了与I-可以进行协同转运外,还可以与许多一价阴离子通过NIS完成此作用,包括ClO4-、SCN-、NO3-、Br-、SeCN-、IO4-等等。NIS与离子结合有一定的顺序,首先要与Na+结合,才能与各种阴离子结合。NIS对Na+的亲和性远远大于I-,将近一千倍左右。进行化学计量分析得知,胞内I-明显高于胞外,因此,这种由NIS介导的I-摄取是跨电化学梯度进行的,其能量来源于Na+/K+-ATP酶作用所形成的Na+浓度梯度”[46]。国内外许多文献也表明NIS的确有增加131I摄取的效用[47-48]。2006年的国外文献报道中也提示放疗可能有介导NIS的作用进而促进131I的摄取[30]。使得NIS也成为造成两名患者放疗后颈部转移淋巴高摄取的主要原因机制。3.3.3淋巴结大小及累计的131I剂量YingHe[49]这项研究回顾性分析218例经病理证实为DTC的术后患者，给予患者131I行术后清甲及清灶治疗，并对其治疗效果进行评估，对可能的影响因素则采用单变量和多变量分析。结果提示大于2cm的转移淋巴结较难摄取131I，转移淋巴结的大小的确影响131I的摄取(χ2＝9.387，P＜0.002)。国内发表的文献中也指出，转移淋巴结的大小(χ2＝8.099，P＜0.05)是影响131I治疗的重要因素[50]。这可能与两名患者行放射治疗颈部淋巴结缩小，肿瘤负荷减少可增加转移的颈部淋巴结进一步聚碘的能力。同时，第一例患者在2016年3月行第5次口服131I治疗后出现了肺部病灶的摄取，这可能与患者口服131I的累积剂量也有一定关系。刘媛媛[51]报道的一项前瞻性研究，选取48例DTC肺转移的患者在华西医院核医学科行131I治疗，患者口服131I剂量为5.55-7.4×109Bq治疗肺转移灶,期间常规给予患者强的松10mgTid口服、Vitc0.2gTid含化或咀嚼等,口服131I第5-7天行全身核素扫描显像。一个月后要求患者复查,复查的条件及指标与治疗前保持一致,根据患者复查的情况决定是否再次给予131I治疗。实验结果提示48例16 山西医科大学硕士学位论文DTC患者治愈5人,有效30人,无效18人。获得治愈DTC肺转移的患者131I最小、最大及平均剂量分别为：16.65×109Bq、25.9×109Bq及21.09×109Bq；最少服碘次数为3次、最多为5次、平均3.8次；30例治疗有效的DTC肺部转移的患者首次出现治疗效果的最小、最大及平均剂量分别为：3.7×109Bq、14.8×109Bq及9.62×109Bq；治疗次数最少为1次、最多为3次、平均为1.9次。18例无效患者服碘最小、最大剂量分别为：14.8×109Bq、3.7×1010Bq；次数最少为3次、最多为7次。对可能影响131I治疗DTC肺转移疗效的多种因素进行全面分析得出结论：131I累积治疗剂量高于18.5×109Bq组与131I累积治疗剂量低于9.25×109Bq组间的摄取率有显著性差异。可见131I的摄取也取决于其累积剂量的叠加。综上所述，对于晚期PTC患者行EBRT不仅可提高局部控制率，甚至对于后续的131I治疗都有重大的临床意义。为晚期患者及对131I低摄取及不摄取的患者带来福音。对晚期PTC患者EBRT发挥的作用价值要远远大于其造成的局部不适反应等不良反应[52]。EBRT用于PTC手术残留或不能手术切除患者的局部治疗，颈部淋巴结受累应辅助放疗[53-54]，对于晚期PTC患者，EBRT可能有助于提高晚期伴有广泛转移的PTC患者的生存率。EBRT用于PTC的治疗逐步得到认可，其治疗前景值得进一步研究。本次研究不足之处：本次研究的观察病例数少和观察时间相对较短,查阅的文献可能不够全面，机制的探索可能不够全面，对于该结论尚需大量的病例支持。17 山西医科大学硕士学位论文4结论1.提示发生颈部淋巴结转移的晚期甲状腺乳头状癌患者，外放射治疗可能增加转移淋巴结对131I的摄取。2.尽早采取外放射治疗，可能在提高颈部转移淋巴结摄取131I的基础上，使肺部转移病灶对131I的摄取也尽早实现，进而提高对病人的治愈率。18 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山西医科大学硕士学位论文综述放射治疗在晚期甲状腺乳头状癌中的研究进展甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）是一种低度恶性的甲状腺癌，约占甲状腺肿瘤的85%，首发症状常表现为颈部无痛性肿块，进展至晚期阶段可侵犯压迫邻近组织、器官，引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不畅等症状。目前国内外针对晚期PTC的治疗意见并不一致，特别是外照射治疗（external-beamradiotherapy，EBRT），在晚期PTC治疗中的作用及地位尚未形成共识。本文就EBRT在晚期PTC治疗中的作用及研究进展做一综述。1晚期甲状腺癌的分期定义甲状腺癌分期不同于其他癌性疾病，PTC与其他类型甲状腺癌诊治指南的分期不同，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南的TNM分期下，只有PTC的临床分期与年龄相关。1987年国际抗癌联盟(UnionInternationalControlCancer,UICC)提出分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）（乳头状及滤泡状）的病人年龄在甲状腺癌的分期中起十分重要的作用。45岁以下患者，PTC分为Ⅰ期及Ⅱ期，即使出现远处转移也仅为Ⅱ期患者。但45岁及以上的患者则与其他类型甲状腺癌无明显差异[1]。美国癌症协会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)也将甲状腺癌TNM分期以45岁划分，大于45岁的患者与小于45岁的患者的预后明显不同，大于45岁的PTC患者较小于45岁的患者的复发率高[2]。晚期PTC定义为45岁以上的T[2-4]4或M1患者。2PTC的治疗手段2.1外科手术的优势及局限性虽然靶向治疗已成为治疗PTC的研究热点[5]，但高额的治疗费用及基因靶点的特异性，使其应用受到一定局限。针对PTC的治疗，国内常规采用手术切除及术后131I辅助治疗。24 山西医科大学硕士学位论文由于PTC细胞异形性小、恶性程度较低，早期采用手术治疗即可达到治愈。晚期由于肿瘤体积较大，外科手术不能彻底切除癌灶，很难保证切缘阴性；另一方面，晚期易发生广泛的浸润和转移，容易浸润临近的气管、食管、喉返神经及其颈前各肌群，极大地增加了手术操作的难度和风险。2.2131I治疗的优势及局限性术后辅助131I治疗为常用治疗方式，131I主要通过释放β射线对病灶局部癌变细胞起到破坏作用，促使癌变细胞逐步萎缩，达到治疗目的。131I治疗作为晚期PTC术后的辅助治疗措施，能够对远处转移灶及局部未完全切除的病灶起到一定的杀伤作用，但不能完全清除癌细胞，并不能延长患者的总体生存期或无病生存率。对于失去手术机会的患者，采用131I保守治疗可减少患者的创伤与痛苦。田琼香[6]研究结果也表明，131I的临床效果较为明显，但临床中约有30%的甲状腺癌术后患者发生失分化而丧失特异的甲状腺摄碘功能，致使碘的摄取大大降低，甚至不摄取[7-8]，临床上如何增加碘的摄取也成为热点及难点。同时，虽然131I有相对的临床安全性，但其仍可引起严重的白细胞减少及胃肠道反应等不良反应。3甲状腺癌放疗的研究3.1甲状腺癌的早期放疗研究早期的甲状腺诊治指南[9]推荐常规治疗方式为手术和131I治疗及后期的甲状腺抑制治疗，指南中提到EBRT很少用于甲状腺癌的治疗,可作为局部病变无法切除时的一种姑息性治疗。常规辅助EBRT对PTC无任何价值,在PTC的一线治疗中，并不推荐EBRT。Tubiana等[10]回顾分析了1959年～1971年180例接受放疗的DTC术后患者或不能手术的患者，先后分别应用4种普放方式：镭模具、常规X射线设备、远距离钴照射、高能X射线和电子束，分别给予25Gy～60Gy的放射剂量，结果表明剂量足够（＞50Gy）的前提下，EBRT可以提高DTC的局部控制率并降低复发率。常力芳等[11]曾对1979年～1984年的27例甲状腺癌患者术后放疗随访10年，结果显25 山西医科大学硕士学位论文示EBRT对甲状腺癌有一定作用。PTC对射线比较敏感,光子束可给予肿瘤根治剂量,局部再用12MeV~18MeV电子束追加照射。不能手术的大范围病变可给予65Gy照射；术后患者给予40Gy～50Gy照射。3.2放疗的探索及进展2015年最新的甲状腺癌诊治指南仍未将EBRT作为术后常规的辅助治疗，晚期PTC究竟采取手术后131I治疗还是EBRT尚无明确定论。但是对于晚期PTC患者，很多文献均称EBRT有明显提高局部控制率的作用。Kim等[3]对1981年8月到1997年9月的91例局部晚期PTC术后患者（病理分期为T4或者N1）进行随访，其中一组患者（23例）接受EBRT和131I治疗，另一组患者（68例）仅接受术后131I治疗。两组患者的年龄、性别、分期均无明显差异。两组的7年总体生存率分别为90%和98.1%（P=0.506），5年局部控制率分别为95.2%和67.5%（P=0.0408），结果表明术后辅助EBRT不影响总生存率，但可以显著提高局部控制率。Schwartz等[12]认为：EBRT对于手术切除肿瘤但具有高危因素的PTC有持久的局部控制作用，但需要进一步研究IMRT所致慢性放射病的发病率。So等[13]研究了1992年11月到2013年7月澳大利亚的36例DTC患者，结果表明EBRT对于有多次复发、不适合手术及131I治疗的晚期患者，有持久的局部控制作用，并提出“是否未将放疗充分用于DTC的治疗”的疑问。此外，EBRT对局部复发以及骨转移性疾病能起到很好的缓解作用，但是由于此研究有地域局限性，并且病人例数少，因此存在个体差异，患者对EBRT的敏感程度不同。对于EBRT是否仅提高了PTC的局部控制率，而对远期生存率无影响的结果，国内外仍有争议[14-15,21]。Fussey等[16]对16篇符合其纳入标准，汇集了5114份病例的文章进行了Meta分析。其中只有1篇文章是前瞻性研究，没有随机对照试验。Meta分析结果表明，EBRT可提高高复发风险患者的局部控制率，尤其可以改善45岁以上局部高复发风险患者的局部控制，并提出EBRT不作为DTC的一线治疗，但建议在特定情况下使用EBRT辅助治疗。Billan等[17]也指出没有足够的证据证明EBRT对于DTC的作用，进行随机对照临床研究是必要的。2000年以前的普放技术使正常组织受照剂量增加，而靶区组织剂量分布有限。26 山西医科大学硕士学位论文随着计算机技术的应用和EBRT技术的发展，EBRT已经进入三维适形放射治疗、IMRT[18]等精确放疗阶段，对于靶区的精确控制可以更好地提升EBRT的有效性，显著降低EBRT毒性[19-20]。Tsang等[21]报道155例接受EBRT的PTC术后残余患者与未接受EBRT患者的10年局部控制率分别为93%和78%（P=0.01），同时接受EBRT患者的特异性生存率分别为100%和95%（P=0.038)也显著提高。Billan等[17]肯定了EBRT在DTC治疗中的作用，特别是对高危因素的局部晚期患者。EBRT在晚期PTC治疗中的作用及价值逐渐得到国内外学者及临床医生的认可[22-23]。出现以下情况时：①术后有残留或者切缘阳性的患者；②老年患者的肿瘤微小残留或者侵及周围组织结构，有高复发风险，可能对放射性碘治疗不敏感的患者；③复发甲状腺癌，手术和131I治疗不能充分地控制，EBRT可作为首选治疗手段。美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation,ATA）和英国甲状腺协会（BritishThyroidAssociation,BTA）指南已推荐，即使已出现远处转移的晚期甲状腺癌患者，仍可将EBRT作为首选治疗手段，其对PTC晚期患者的局部控制率以及远期复发率的控制仍有一定的临床意义[2-4,24-25]。虽然国内外对EBRT仍有争议，但从近年文献也可看出，EBRT治疗甲状腺癌的作用正逐步被认可，EBRT对于晚期PTC，特别是不摄取131I患者的作用是肯定的。4放疗的不良反应及解决办法虽然国内外文献对于放射治疗PTC有肯定的一面，但也有文献报道称EBRT甲状腺癌会引起放射毒性，甚至导致肿瘤复发，不建议DTC使用EBRT[26]。国内早年的文献中也有相关报道，所以使用EBRT治疗PTC尤为谨慎[27]。另外由于临床工作中无论是普通放射治疗还是精准放疗均可造成局部皮肤反应、食管炎、咽喉炎、声音嘶哑及吞咽困难、口干等局部不适[28-29]及血象不稳等全身反应，其中，咽喉炎、食管炎及吞咽困难可于EBRT结束后1～2周恢复，口干症状相对恢复较慢，因此PTC诊治指南并不推荐EBRT作为其常规治疗方式。随着IMRT等精准放疗技术的应用，EBRT不良反应大幅减少，同时安全性得到提高，正常组织可以控制在最低的受照剂量，因此得到了更好的保护。目前已有27 山西医科大学硕士学位论文许多包括口腔粘膜炎等放疗相关疾病的预防和治疗方法应用于临床，主要有细胞分化调节因子的应用、炎性介质的逆转、腮腺的保护和功能刺激及中医中药治疗等[29]。目前EBRT对晚期PTC患者发挥的治疗作用要远远大于其造成的局部不适反应等不良反应。5小结EBRT可用于PTC手术残留或不能手术切除患者的局部治疗，颈部淋巴结受累应辅助放疗[4,17,20,24,30-31]，对于晚期甲状腺癌患者，EBRT可能有助于提高行姑息治疗的晚期伴有广泛转移的PTC患者的生存率。EBRT用于PTC的治疗逐步得到认可，其治疗前景值得进一步研究。参考文献[1]吴毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):577-578.[2]ChowSM,YauS,KwanCK,PoonPC,&LawSC.Localandregionalcontrolinpatientswithpapillarythyroidcarcinoma:specificindicationsofexternalradiotherapyandradioactiveiodineaccordingtoTandNcategoriesinAJCC6thedition[J].EndocrineRelatedCancer,2007,13(4):1159-72.[3]KimTH,YangDK,KimCY,&ChoiMS.Valueofexternalirradiationforlocallyadvancedpapillarythyroidcancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,55(4):1006-1012.[4]LeeNK,KimCY,BaekSK,&JungKY.Theroleofadjuvantradiationtherapyforlocoregionallyadvancedpapillarythyroidcarcinoma[J].Oncology,2016,90(4):209-214.[5]LennonP,DeadyS,HealyML,TonerM,KinsellaJ,&TimonCI.Anaplasticthyroidcarcinoma:Failureofconventionaltherapybuthopeoftargetedtherapy[J].HeadNeck,2016,38(1):1122-1129.[6]田琼香.晚期分化型甲状腺癌的规范治疗[J].航空航天医学杂志,2014,25(4):474-475.[7]余永利.不摄取131I的甲状腺癌治疗[J].国外医学:放射医学核医学分册,2005,29(2):57-63.28 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山西医科大学硕士学位论文致谢满满3年的硕士生涯即将临近尾声，在这3年期间，我收获的不仅仅是知识，还有许多人对我的支持。从研究生开学对肿瘤放疗的懵懂到现在可以完成简单靶区的勾画。从文献发表到论文编写，这期间每一步的前进都离不开很多人对我的支持。首先，我想衷心的感谢我的指导老师李险峰教授，耐心的指导我这3年，教给我很多知识的同时，也在平时生活中帮助我许多。其次，我想感谢侯彦杰、胡琳君、周军涛医师教我如何与患者沟通，对待不同疾病的诊疗措施，及一些急症的处理，丰富了我的临床经验。也感谢黎妲、王永强物理师教我用科室的计划系统，在任何时候都能耐心指导我，及时纠正我在使用过程中的错误。感谢邵老师及科室全体技师能在我工作的时候给予的帮助和支持。也很感谢肿瘤科及核医学科老师在我毕业论文写作中的帮助，以及提出的宝贵意见和建议。同时，不能忘记一直支持和帮助我的同门师兄弟，给我提供专业及生活中的帮助。最后，还是想感谢我的爸爸妈妈，一直支持我读书到现在，辛苦了！论文顺利完成，毕业即将到来，以后的生活充满了未知，怀揣着梦想和一颗感恩的心，祝愿大家和我的未来前程似锦。31 山西医科大学硕士学位论文个人简介一、基本情况阎军艳，女，1989年生，汉族，山西省太原市人。专业：肿瘤学，主要研究方向：放射肿瘤学。二、学习工作经历（从大学起）2008年9月-2013年7月，山西医科大学晋祠学院，临床医学，学士2014年9月-2017年7月，山西医科大学，第一临床医学院，肿瘤学专业，硕士三、研究成果（一）发表文章1、第一作者文章[1]阎军艳李险峰放射治疗在晚期甲状腺乳头状癌中的研究进展[J].国际放射医学核医学,2017,41(1):59-62.（二）获得奖励[1]阎军艳，三等奖学业学金，奖学金，三等，山西医科大学，2016年。（三）会议[1]中华医学会第十二次全国放射肿瘤治疗学学术会议，国家级，2015年10月31日，四川成都，分会报告发言。32