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ｙ？武汉体育学院硕古学位论文（学术型学位论文）Ｉ下肢功率自行车训练对早期腊卒中病人步行能力影啼ｆ：倪常親硏究生导师：封飞虎教授专业：迄动人化科掌硏究方向：运动加练蓝控的生物学方法＿＃２０１６年０３月 武汉体育学院硕士学位论文（学术型学位论文）下肢功率自行车训练对早期脑卒中病人步行能力影响研究生：倪常耕导师：封飞虎教授专业：运动人体科学研究方向：运动训练监控的生物学方法2016年03月 １０５２２分类号：学校代号：１０巧２２２０１３０８８学号：武汉体育学院硕±学位论文下肢功率自行车训练对早期脑卒中病人步行能力影响：倪常耕指导教师姓名、职称申请人姓名：封飞虎教授申请学位类别：教育学硕±学科专业名称：运动人体科学研究方向；运动训练监控的生物学方法论文答辩曰期：扣４年／月５曰学位授予单位：武汉体育学院学位授予日期年／月Ｊ。日答辩委员会主席’寺心换 EffectofLegCycleErgometerTrainingonWalkingAbilityintheEarlyPhaseofStrokePatientsAThesisSubmittedfortheDegreeofMasterCandidate：NiChangGengSupervisor：Prof.FengFeiHuWuhanSportsUniversity 武汉体育学院学位论文原创性声明和使用授权说明原创性声明本人声明，所呈交的论文是我个人在导师的指导下进行的研究工作，除了文中恃别加レッ标注和致谢的地方外及取得的研究成果。尽我所知，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得武汉体育学院或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名：Ｊ■曰期：私《年／月日学位论文使用授权说明本人完全了解武汉体育学院有关保留、使用学位论文的规定，艮Ｐ：有权保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权武汉体育学院可ｙｘ将本学位论文的全部内容编入有关数据库进行检索，可レッ采用影印、缩印或其他复制手段保存或汇编本学位论文。同时授权经武汉体育学院认可的国家有关机构或论文数据库使用或收录本学位论文，并向社会公众提供信息服务。作者签名：曰期猶：指导麵签名禾日期：物乂杉 摘要目的：约有1/3—1/2脑卒中病人在发病后3个月内不具备步行能力，因此在这个阶段，康复治疗的核心内容之一就是恢复患者的下肢步行能力。本文旨在探讨下肢功率自行车训练结合常规治疗与单一的常规康复治疗手段相比，是否能更有效的提高早期脑卒中病人步行能力，并寻求两者结合对于脑卒中病人的最佳治疗方案。方法：从2015年5月到2015年7月，从同济医院康复医学科住院部病人中筛选出20例符合条件的脑卒中患者分为常规治疗组、综合干预组两组，每组各10人，其中综合干预组为常规治疗加LCET训练，常规治疗组仅常规治疗，两组每周治疗6天，每天治疗时间为1小时，综合干预组包括LCET训练20分钟。采用Berg平衡量表、FAC评分、下肢Fugl-Meyer评分和10米最大速度测试于治疗前、治疗后4周、治疗后8周对患者下肢步行能力进行评定。结果：1.治疗4周后，综合干预组比常规治疗组的Berg量表评分高出了1.31%；治疗8周后，综合干预组比常规治疗组高出了0.71%；治疗8周与4周的结果相比，综合干预组提高了0.55%，常规治疗组提高了1.64%。2.治疗4周后，综合干预组比常规治疗组的FAC评分高出了1.33%；治疗8周后，综合干预组比常规治疗组高出了0.72%；治疗8周与4周的结果相比，综合干预组增高了12%，常规治疗组提高了4%。3.治疗4周后，综合干预组比常规治疗组的FMA评分高出了0.32%；治疗8周后，综合干预组比常规治疗组高出了0.27%；治疗8周与4周的结果相比，综合干预组提高了0.37%，常规治疗组提高了0.45%。4.治疗4周后，综合干预组比常规治疗组的10mWT评分高出了20.83%；治疗8周后，综合干预组比常规治疗组高出了63.17%；治疗8周与4周的结果相比，综合干预组提高了2%，常规治疗组提高了1.69%。结论：1.下肢功率自行车训练结合常规治疗比单纯的常规治疗更明显地改善了早期脑卒中患者的平衡能力、步行功能、下肢运动功能和10m步行速度。2.治疗前4周，综合干预组和常规治疗组各项测试指标均进步明显；治疗后4周，综合干预组和常规治疗组各项指标均进步明显，但常规治疗组进步幅度大于前4周进步幅度，表明综合干预组在各个时间段均疗效显著，而常规治疗组的疗效随着时间的推移才能逐渐显现出来。I 3.治疗8周的各项评分结果比治疗4周更好，表明治疗时间持续越久效果越好。关键词：下肢功率自行车训练；脑卒中；步行能力II AbstractObjective:About1/3-1/2ofearlystrokepatientsareunabletowalkinthreemonths.Therefore,atthisstage,oneofthecorecontentofrehabilitationistoimprovethewalkingabilityofthelowerlimbs.ThisarticleaimstoexploretheLCETwithconventionalrehabilitationcomparedtosingleconventionalrehabilitationtreatmentofstrokepatientsearlyonwhetheramoresignificantwalkingability,andtoseekthebestcombinationforthetreatmentofpatients.Methods:FromMay2015toJuly2015,selectedfromTongjiHospital,DepartmentofRehabilitationinpatientpatientsoutof20casesofeligiblestrokepatientsweredividedintoconventionaltreatmentgroup(controlgroup),LCETgroup(interventiongroup)groups,eachgroupof10people,includingtheinterventiongroupconventionaltherapyplusLCETtrainingroutinetreatmentcontrolgroup,twogroupsofsixdaysaweektreatment,treatmenttimeis1hourperday,includingLCETinterventiongrouptrainingfor20minutes.UsingBergBalanceScale,FACscore,lowerlimbFugl-Meyerscoreand10metersmaximumspeedbeforetreatmentandaftertreatmentfor4weeks,8weeksaftertreatmentofpatientswithlowerlimbwalkingabilitywereassessed.Results:1After4weeksoftreatment,thescoreofLCETgroupishigherthantheconventionaltherapygroupBergscalescoreof1.31%;after8weeksoftreatment,LCETgrouphasgrownupby0.71%comparedtotheconventionaltreatmentgroup;Comparedwith4weeksresults,theresultof8weeksoftheinterventiongroupimproved0.55%inthecontrolgroupimproved1.64%.2After4weeksoftreatment,thescoreofLCETgroupishigherthantheconventionaltherapygroupFACscoreof1.33%;after8weeksoftreatment,LCETgrouphasgrownup0.72%comparedtotheconventionaltreatmentgroup;4-weektreatmentwiththeresultsofphase8weeksthantheinterventiongroupincreasedby12%inthecontrolgroupimprovedby4%.3After4weeksoftreatment,thescoreofLCETgroupishigherthantheconventionaltherapygroupFMAscoreof0.32%;after8weeksoftreatment,LECTgrouphasgrownup0.27%overtheconventionaltreatmentgroup;4-weektreatmentwiththeresultsofphase8III weeksthantheinterventiongroupimproved0.37%inthecontrolgroupimproved0.45%4After4weeksoftreatment,thescoreofLECTgroupishigherthantheconventionaltherapygroup10mWTscoreof20.83%;after8weeksoftreatment,LECTgroupis63.17%higherthantheconventionaltherapygroup;4-weektreatmentwiththeresultsofphase8weeksthantheinterventiongroupincreasedby2%inthecontrolgroupimproved1.69%Conclusion:1Comparedwithconventionaltreatment,Legcycleergometertrainingcombinedwithconventionaltreatmentmoresignificantlyimprovedbalanceinpatientswithearlystroke,walkingfunction,lowerlimbmotorfunctionandwalkingspeed10m.2Theformerfourweeksduringthewholetreatment,comprehensiveinterventiongroupindexessignificantprogress,progressinconventionaltreatmentgroupbalanceand10mmaximumwalkingspeedisnotobvious;thelatterfourweeksduringthewholetreatment,comprehensiveinterventiongroupandroutinetreatmentgroupindicatorsaresignificantprogress,showcomprehensiveinterventiongroupateachtimeperiodwasasignificanteffect,buttheefficacyofconventionaltreatmentgroupovertimewillgraduallyemerge.3Thescoreof8weeksisbetterthanthescoreof4weeksoftreatment,indicatingthatthelongertreatmentduration,thebetter.Keywords:Legcycleergometertraining;Stroke;WalkingabilityIV 目录摘要..................................................................................................................................................IAbstract.......................................................................................................................................III1.引言................................................................................................................................................11.1选题依据..............................................................................................................................11.2选题目的..............................................................................................................................22.文献综述.......................................................................................................................................32.1脑卒中研究现状.................................................................................................................32.2下肢功率自行车训练研究现状.......................................................................................32.2.1下肢功率自行车训练优势......................................................................................32.2.2下肢功率自行车装置与训练方法........................................................................42.2.3下肢功率自行车训练作用机制.............................................................................42.2.4下肢功率自行车训练研究现状.............................................................................52.3评定参数............................................................................................................................62.3.1肌力与肌张力...........................................................................................................62.3.2平衡能力与协调能力.............................................................................................62.3.3步态...........................................................................................................................62.3.4步行能力..................................................................................................................72.3.5步行速度...................................................................................................................83.研究对象与方法...........................................................................................................................93.1研究对象..............................................................................................................................93.1.1纳入标准...................................................................................................................93.1.2排除标准.................................................................................................................103.2研究方法............................................................................................................................103.2.1分组与治疗方案.....................................................................................................103.2.2治疗方法.................................................................................................................103.2.3评定方法（见附表）...........................................................................................153.2.4统计分析................................................................................................................164.结果..............................................................................................................................................174.1功能性步行分级（FAC）测试结果................................................................................174.2Berg平衡量表（BBS）测试结果..................................................................................174.3简化Fugl—Meyer运动功能评分法(FMA)(下肢)测试结果......................................184.410m最大步行速度（10mWT）测试结果.......................................................................185.分析与讨论.................................................................................................................................195.1脑卒中早期康复的意义...................................................................................................195.2下肢功率自行车训练对脑卒中病人下肢步行能力的影响........................................195.2.1下肢功率自行车训练治疗机制..........................................................................195.2.2下肢功率自行车训练对步行能力的影响..........................................................205.2.3下肢功率自行车训练对平衡能力的影响..........................................................21V 5.2.4下肢功率自行车训练对运动功能的影响..........................................................215.2.5下肢功率自行车训练对步行速度的影响..........................................................216.结论与建议.................................................................................................................................236.1结论....................................................................................................................................236.2建议....................................................................................................................................23参考文献.........................................................................................................................................24附录..................................................................................................................................................28致谢..................................................................................................................................................36VI 1引言1.引言1.1选题依据脑卒中（stroke），也被称作脑血管意外事件（CVA），其包括脑出血、脑梗死以及蛛网膜下腔出血，具体是指由脑血管病变引起的、突然发生的、局限性的，或者是全脑功能障碍，时间持续超过24小时，或者引起死亡的一系列临床综合征。近二十年内，我国脑卒中发病率呈不断上升趋势[1]，这可能与国家经济条件总体上升、生活节奏加快、水平的提高及人口老年化有很大的关系，严重危害着人们的生命及生活质量，除了采取大量预防脑卒中发生的手段以外，一些治疗脑卒中疾病后遗症的方法也在不断的研究出来[2-3]。急性脑卒中病人的后遗症有很多，大约有2/3的不能独立行走，下肢功能障碍是脑卒中病人常见的功能障碍。早期脑卒中病人可有一部分有下肢运动能力，但因核心肌力不足，下肢肌力及肌张力的下降及自我的神经调节不足，患者不能负重和保持平衡，采取一种代偿形式进行步行，造成后期患者足内翻、下垂，膝关节过伸，髋关节后伸不足等异常步态，因此改善下肢步行能力是脑卒中病人康复的重要目标之一。随着病人的生活水平提高、对生活的要求提高及医学模式的转变，康复越来越被社会重视，从20世纪40年代至今，康复的定义与内容在不断的改变，而康复治疗的手段也越来越多。已经广泛应用的有许多神经发育疗法[4]，包括Bobath技术、PNF技术、Brunnstrom技术、Rood技术等常规疗法，他们使脑卒中病人的步行能力得到改善，但是仍然不能很好的满足病人的生活工作需求，如平衡能力差、恢复速度慢、步行速度慢、步行能量消耗大等。近年来，一些建立在常规治疗基础上的一些治疗方法，如运动想象疗法（motorimagerypractice）[5]，虽然有一定的临床效果，但其实施时受环境干扰大，患者不能集中精力进行训练；强制性运动疗法（constraintinducedmovementtherapy，CIMT）[5]也是一种康复手段，但其运用范围受限，应用时患者腕背伸至少10o，拇外展10o，其他手指至少有两个能背伸10o等，可见其不适用于所有患者。下肢功率自行车训练(LegCycleErgometerTraining，LCETT)主要用于脑卒中发病后暂时无法独自站立或者行走的病人。功率自行车训练可以提供患者以节律性的、重复性的运动感觉输入，大脑皮质受损的脑卒中患者，可由脊髓中枢产生代偿性的活动[6]，治疗师的工作即是利用这种模式，纠正患者的错误运动模式，为大脑提供重复刺激，引发1 武汉体育学院硕士学位论文肌肉活动，通过视觉、听觉等感觉刺激，促进患者大脑功能重组。1.2选题目的早在20世纪80年代，在下肢功率自行车训练被广泛使用之前，曾有学者做过类似于功率自行车的减重步行训练[7]应用于脊髓损伤后猫的下肢步行训练，并取得一定效果。之后下肢功率自行车训练逐渐应用于临床，并成为改善脑卒中病人步行能力的热门话题之一，它能在早期对脑卒中病人进行训练，且容易被病人接受，在临床中的应用也越来越广泛，且效果显著。但下肢功率自行车训练在实际操作过程中对脑卒中病人的研究结果受样本数量、设定速度、个体差异性及周围环境等的影响，目前达到循证医学水平的研究成果还不多，因此下肢功率自行车训练在改善早期脑卒中病人下肢步行能力方面的研究还需一定规模的大量重复进行。本文旨在探讨，将下肢功率自行车训练运用到临床康复上去，针对脑卒中病人下肢步行能力的康复，结合常规神经康复方面的疗法，是否有更好的临床效果。实验设计为，从2015年5月到7月，在同济医院康复医学科筛选出20例早期脑卒中病人，分为综合干预组，即综合干预组，和常规康复治疗组，即常规治疗组，每组各10例。两组每周训练6天，每天1小时下肢步行能力训练。其中综合干预组40分钟常规训练加20分钟功率自行车训练，常规治疗组为常规训练，持续8周时间。并分别在治疗4周和8周后，用Berg平衡量表、FAC评分、Fugl-Meyer下肢运动功能量表和10m最大步行速度等，从4个维度评价病人的下肢步行能力。对该研究实验预期结果为，训练4周和8周后，综合干预组评分均应高于常规治疗组，且具有显著性差异，表明下肢功率自行车训练结合常规治疗相比于单一的常规治疗手段，对脑卒中病人下肢步行能力提高有显著影响。2 2文献综述2.文献综述2.1脑卒中研究现状脑卒中是神经系统的常见疾病，具有起病快，破坏时间持续长等特征，是人类疾病死亡的第二大原因，在中国目前的一些城市，已经成为了第一死亡率。随着社会的进步，生活质量的提高，脑卒中的发展几率不断增高，发病的年龄越来越小[8]。脑卒中的发病与吸烟喝酒等不良生活习惯、环境、气候等因素有关，预防心血管疾病，保持良好的生活习惯是必要的。我国1986-1990年大量人群调查得知，脑卒中病人的死亡率达10%以上，脑卒中的发病率约1.10~2.17/1000，患病率约7.19~7.46/1000、死亡率达1.16~1.42/1000，而每年脑卒中病人约800万[9]，随年龄的增长不断增加，危及着人类健康与生活质量、社会的建设等。目前，约70~80%的脑卒中的存活者有着不同程度的功能障碍，是人类重点预防与治疗的疾病。长期致残率和功能障碍在许多国家已经成为了一种经济负担[10]，超过半数的急性期患者在3个月内还不能行走[11]，但是康复的最好时间是1至3个月，所以患者康复治疗需要及早的，设立个性化的，加大目的性强的步态训练会对患者日后的生活质量给予很大的帮助[12]。脑卒中病人在3个月内约1/3—1/2的不能步行[13]，恢复步行能力是脑卒中病人的主要治疗目标之一，脑卒中病人的步态特点有伸肌张力高、膝过伸、支撑期缩短、摆动期延长、骨盆后缩等。一般现在床上进行被动运动、主动助力运动等，保持患者肌肉的长度，降低肌张力，增加患者运动的控制能力等。患者由床上逐渐过度到站立运动，运用下肢功率自行车训练系统可以加快这一目标的康复时间，踏板带动装置系统能补偿患者下肢肌无力、本体感觉差等功能障碍，运用脑卒中患者选择合适的康复时机这一基本原则，循序渐进，综合其他康复治疗对患者进行康复。2.2下肢功率自行车训练研究现状2.2.1下肢功率自行车训练优势随着现代科学技术的发展，下肢功率自行车训练已经成为现代康复技术中不可或缺的一部分。它具有以下三点优势：1，早期即可介入，对于早期脑卒中患者来说，在功能尚未达到站立的要求时，借用下肢功率自行车，可以坐位或者卧位下进行下肢功能训3 武汉体育学院硕士学位论文练；2，做到人力无法完成的目标，比如保持一定速度大量重复下肢的回旋、环转和屈伸运动，比如早期就进行下肢的步行功能锻炼；3，省时省力，科学技术与康复治疗的结合产物。Mayo[12]等表示步行能力的康复是脑卒中康复的一个重要组成部分，恢复步态是脑卒中患者的主要目标之一，下肢功率自行车训练能保证患者的安全和节约治疗师的时间。功率自行车训练不仅应用到脊髓损伤、脑卒中及骨关节疾病中，还可应用到脑外伤的偏瘫、帕金森综合症、脑瘫、多发性硬化性综合症等疾病中。2.2.2下肢功率自行车装置与训练方法本文所用装置主要是MotoMed智能上下肢功率自行车，它包括两个部分，既可以训练上肢，也可以训练下肢。本文中将上肢踏板固定不使用，仅使用下肢踏板。使用前先检查设备是否完好，然后将病人双腿绑在装置两侧踏板上，再接通电源显示主界面。根据MotoMed预设置好的程序，首先会进行20秒速度为5千米每小时的热身运动，随后其速度值自动稳定在20千米每小时。每次训练时间为20分钟，时间到后，装置会自动停止。训练时，至少需要一名康复治疗师给与帮助，包括前期装置设备的检查、给病人绑好踏板，特别是肌张力高的病人，需要进行2分钟左右的牵伸活动，才能弯曲绑定，以免随下肢功率自行车摆动过程中出现痉挛、动作变形等问题。2.2.3下肢功率自行车训练作用机制下肢功率自行车训练（LCETT）是一种有效的、具有任务性导向性的，恢复脑卒中后下肢运动功能的一种有效的康复治疗方法，是一种能促进脑卒中后脑神经元恢复的康复治疗方法。著名的Nudo动物实验说明，重复的大量的运动训练可以使大脑皮质神经元轴索增加，提高运动能力。研究表明[4]，在脑卒中后48小时以内（最佳康复时机），积极地介入康复治疗有助于脑卒中的康复，但现在报道较少，细胞分子机制也不清楚[14]。目前所知的理论基础是利用下肢功率自行车系统使患者能周期性、节律性的做回旋运动，激活大脑中枢模式发生器，产生大量传递兴奋的神经递质，增加突触的数量等，促进大脑神经的功能重组和恢复，强化和恢复本体感觉的刺激，增加对机体动作的控制能力，从而提高患者运动能力和日常生活能力，最终达到回归社会的目的[15]。张彭跃[14]选取了209只雄性大鼠研究早期运动训练对脑的修复及其作用机制，结果说明了早期的运动训练能够减少星形胶质细胞的过度激活，抑制卒中后的炎症反应，保护脑组织，减少损伤。还发现24小时内介入训练，可减少脑梗死的范围和脑水肿的程度，促进神经元的恢复和脑功能的重塑。早期的运动训练可以加强脑卒中后病人的神经重塑和功能重4 2文献综述组，其可能的机制是增加突触的数量，轴突的发芽，缺血半暗带的血流灌注，增加血流量，和促进了蛋白质的形成。脑卒中后数分钟之内，炎症因子即开始出现并增加，几小时后便可能达到高峰，可持续一周以上，如氧化酶SOD等，可上调降解血脑屏障的因子的基质金属蛋白酶（MMPS）等。2009年，李红玲[16]针对出血性脑卒中的大鼠作运动训练，结果显示运动组于14d恢复平衡功能，72h术后开始恢复肌力，这可能是运动改善了大脑的血流量，阻滞了脑卒中后大脑的神经元变性，促进了大鼠的运动运动功能。他还运用胶原酶做脑卒中的模型，在大鼠训练4w后，得到抑制凋亡基因bcl-2基因表达，及其蛋白增加。说明了脑卒中后的运动训练能够保护大脑神经，抑制了细胞的凋亡。康复训练可以改变患者的运动、感觉、语言及吞咽方面的问题，介入脑卒中的时间越早，对其功能康复越好。这可能跟脑卒中后病人的大脑重组有关，当病损的区域未能恢复时，基底节区等辅助运动功能区等会起到一定的替代作用，而且其远隔的部位也会代偿。王俊英[17]指出脑卒中后除了病灶及其周围病变，远处的部位也会有影响，如运动、感觉、视觉及协调性等，这可能跟大脑中枢的控制[18]有关，证实了大脑恢复有替代作用。2.2.4下肢功率自行车训练研究现状下肢功率自行车训练目前在世界范围内都是脑卒中步行训练的热点之一。1992年，魏国荣等[19]对80例脑卒中病人进行了步行训练，结果表示训练后的步态改变为68.42%，训练后步行的人数比训练前增加了52.5%，大大的改善了患者的步行能力。2001年，王爱东等[20]对100例脑卒中偏瘫病人进行了早期步态训练对患者步行能力影响的研究，结果表示经过训练后患者步行能力有了显著性提高。2008年，李长顺等[21]利用功率自行车对70例脑卒中偏瘫患者进行了训练，其研究结果表明功率自行车训练可改善脑卒中患者下肢运动功能、ADL能力和平衡功能，以提高步行能力。2011年，孙雪梅等[22]对75例早期脑卒中患者进行为期6周的常规治疗加床旁功率自行车训练，其研究结果表明床旁功率自行车训练可有效改善早期脑卒中患者步行能力。近年来的一系列研究[21-22]，不断的说明LCETT能够促进脑卒中患者下肢步行能力的康复，为我们在临床中运用下肢功率自行车训练提供了众多的理论依据和操作方法。5 武汉体育学院硕士学位论文2.3评定参数2.3.1肌力与肌张力肌力与肌张力是患者运动功能评定的重要参数。脑卒中患者早期肌力不足，肌张力下降或升高都会影响其下肢步行能力。肌力（muscularstrength）是肌肉收缩的力量，肌肉或肌肉群产生的张力。一般用徒手肌力评定（MMT），从0~5级，共6级，刘翠华等[23]应用MMT来说明脑卒中患者在做了智能反馈训练后2周、4周的下肢运动功能的改变，评定训练前后肌力的改变。肌张力是肌肉组织在静息状态下，产生的持续的、微小的收缩，是患者维持站立等姿势，以及进行正常活动的基础，一般采用改良的Ashworth分级(MAS)，有5级，分0~4级。张熙斌等[24]运用MAS对脑卒中病人在下肢康复机器人结合运动疗法后的下肢痉挛程度作了评估，说明该训练对下肢痉挛具有明显的改善作用。2.3.2平衡能力与协调能力平衡和协调能力是脑卒中后患者运动能力评定的另一组可靠参数。人体在各种情况下（包括自身和环境等），依赖于中枢神经系统控制下的感觉和运动系统的参与，保持平衡和协调，二者相互作用和合作，完成各种姿势的保持。脑卒中患者早期步行能力差，步态异常，恢复步行能力的前提之一即是恢复和提高平衡和协调能力。一般的评定量表用Fugl-Meyer下的平衡量表[25]、Sheikh评定、Berg平衡量表等。陈冲[26]在《MOTOmed智能运动训练系统对用脑卒中偏瘫患者平衡能力及日常生活活动能力的影响》中，运用Berg平衡量表（BBS）对治疗前后两组患者，进行平衡能力评定，治疗6周后患者的平衡能力得到了较好的改善。BBS一直以来被广泛应用，其信度与效度在评估平衡能力中也是很高的。2.3.3步态步态是由每个步行周期组成的，每个周期包括支撑相和摆动相。支撑相指足底与地面接触的时期，约占步行周期的60%；摆动相指支撑腿离开地面向前摆动的阶段，约占步行周期的40%。步行时，以支撑腿的步行来分，又可逐步归为首次着地、负荷反应期、站立中期、站立末期、摆动前期、摆动初期、摆动中期、摆动末期等八个时期，每个期下肢的各个关节的活动度都是不同的，不断变化的。一般应用动力学特征来分析步态的各个期，指导患者的步态训练[27]。6 2文献综述1.时空参数步态有步频、步速、步长及跨步长、步宽等时空参数。步频指的是单位时间内行走的步数，现在有很多机器都会包括这一指标，比如下肢机器人。步长指的是左右足跟（或者足尖）先后着地时两点间在纵向直线距离，正常人的步长约为50-80cm。步宽则是指量足间的横向距离。下肢的训练可以减少患者双支撑相的时间，增加单支撑相的时间，步行的速度及步幅，说明步速及步幅是步态的重要参数。在研究时，下肢功率自行车训练不一定都会产生显著的效果。偏瘫患者在下肢功率自行车训练后的步频与步幅均较治疗前增加，而二者之比却无显著差异。目前评估患者的步行能力最多最好的指标是10m最大速度，刘华卫等[28]则应用10m步行能力测试（10mWT）计算患者在平地上行走的速度，用足印法步态分析（GAF）测出患者的步长变化，用3分钟步行测试（3minWT）计算患者在平地行走3分钟后的距离，在此过程不限时间，可以休息无数次，实验得出减重跑台训练能良好的改善患者的步行能力。研究中，根据个人的研究目的选择来选择步态的参数。2.动力学特征动力学分析包括人体运动的关节力矩、地反力、肌肉活动、关节活动度、人体代谢性能量、机械能转换与守恒等。在整个步行周期中，可通过动力学分析，来揭示特异性步态产生、形成的原因。徐光青等[46]研究指出了脑卒中患者步行能力与患侧、健侧的膝关节和髋关节的角度比率是相关的，与踝关节背伸、膝关节屈曲角度的比率是无关系的，这可能与在行走时只测试了患者的步行速度有关。2.3.4步行能力脑卒中患者步行能力的恢复是一大难题，也是重要内容。主要的康复治疗是综合训练治疗，包括肌力训练、转移训练、平衡训练、步行训练等，提高患者对步态的控制能力，增强肌力、平衡能力及协调性等。评定大多采用功能性步行分级（functionalambulationcategory，FAC），分0~5级，共6级。朱叶林[29]运用FAC对在传统和常规治疗组基础上使用下肢功率自行车训练后的实验组进行步行能力的评定，结果提示说，大量的重复的运动功能训练可加强患者的本体感觉和大脑重组，从而增加患者对下肢运动的控制能力。Fugl-Meyer量表（FMA）运动评分用于评价患者的运动功能，杨小燕等[30]采用FMA对在常规治疗组基础上加用MOTOmed康复训练仪治疗，对偏瘫患者进行运动功能评定，证明了MOTOmed反复训练加快了神经回路的传递速率，对下肢伸肌模7 武汉体育学院硕士学位论文式有良好的抑制作用，促进了正常运动模式的形成，良好地改善了患者的上、下肢运动功能。综上所述，下肢功率自行车训练能够抓住脑卒中后的康复时机，促进偏瘫患者下肢运动能力的康复，包括步态、步行能力、平衡能力等，能较早地建立正确的运动模式，促进步态的正常化，是脑卒中后早期介入的良好的康复治疗方法之一。但在整个下肢功率自行车训练的研究领域中还未规范起始热身速度、运动中速度以及持续的时间等参数，在这一方面还要继续研究[30,31]，且治疗后的效果并不一致[32]，需要寄托于现用的多中心随机对照研究。有的人认为早期站立会加大训练的危险性、引发患者的高血压等症状[33]。另外，在训练的时候还需要2—3名治疗师，在工作效率上来讲是降低了的[34]。2.3.5步行速度步行速度也是脑卒中患者步行能力恢复的一大难题，但准确地说，在早期康复过程中，步行速度并不是核心要求。应当在保证病人安全的情况下，酌情要求病人保证步行速度，可以视为对病人更严格的要求。本文旨在分析病人下肢步行能力，因此也把步行速度作为一个参考值列入要求中，并选用临床上常用的10m最大步行速度测试，作为步行速度的评价标准。综上所述，虽然临床上对下肢步行能力的评定有多种参数多种方式，但由于受研究对象、研究条件和其他限制，本文决定从四个维度来评价病人的下肢步行能力，分别是步行能力（FAC功能性步行量表）、平衡能力（Berg平衡量表）、运动能力（下肢FMA量表）和步行速度（10m最大步行速度）。8 3研究对象与方法3.研究对象与方法3.1研究对象所选病例均来源于从2015年5月到2015年7月华中科技大学同济医学院附属同济医院的康复科住院部病人，选取20位病程在3个月以内的男性脑卒中病人，其中包括11个脑出血、9个脑梗塞的病人，9个右边偏瘫、11个左边偏瘫的病人，分为常规治疗组与综合干预组两组，常规治疗组：常规治疗，综合干预组：在常规治疗的基础上加下肢功率自行车训。每组10人。两组病例间在治疗前的病程、年龄、及卒中的类别无显著性的差异，如表3-1。表3-1患者一般资料相比较3.1.1纳入标准根据1995年[35]第四届全国脑血管疾病学术会议选择病例：⑴经头颅CT或MRI确定，达到脑血管疾病诊断标准；⑵年龄在35岁到65岁之间；⑶初次发病，且有神经系统后遗症,且Brunnstrom分期一级以上；⑷生命体征稳定，有认知功能障碍，能配合进行认知评定和训练；⑸心功能良好，血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者控制在130/80mmHg，心血管患者舒张压应控制在85mmHg，无其他活动禁忌症；⑹脑卒中发病后0~3个月；⑺能坚持治疗2个月以上，无其他严重器质性病变者。9 武汉体育学院硕士学位论文3.1.2排除标准⑴经头颅CT或MRI证实发病不是由脑血管疾病引起；⑵年龄未在35岁到65岁之间；⑶发病次数多，有两次及两次以上者；⑷生命体征不稳定，合并心、肝、肾脏等器官功能减退或衰竭的病人；⑸意识不清楚，无法听懂并执行命令，无法与他人进行交流者；⑹脑卒中发病超过3个月者；⑺不能坚持治疗2个月以上者。3.2研究方法3.2.1分组与治疗方案本文采用的是德国Reck公司制造生产的Motomed智能上下肢功率自行车，Viva2上下肢型号。将20例病例按照随机分配的原则分为两个组，每组10人，均符合纳入标准。综合干预组：下肢功率自行车训练+常规治疗；常规治疗组：常规治疗。病人自己在做实验前是不知道具体评估情况的，在治疗前、治疗4周后、治疗8周后对其步行能力进行评估，用Fugl-Meyer量表(FMA)评估运动功能、10米最大步速(10mWT)评估步行速度、功能性步行分级(FAC)评估步行能力、Berg量表(BBS)评估平衡能力，上面这四组数据在治疗前无明显差异，见表4-1—表4-4。3.2.2治疗方法3.2.2.1支持治疗两组均采取脑卒中二级预防措施进行处理:⑴合理使用高血压药物，脑出血的病人采取抗脑出血的药物，如甘露醇等治疗高血压的药物[35]，脑梗死则用包括抗血小板药等溶栓治疗[36]；⑵有糖尿病的病人应控制好血糖水平；⑶注意饮食和生活习惯，鼓励戒酒戒烟，多作力所能及的运动。给病人做健康讲座，运用以上所述药物和非药物治疗方法，控制脑卒中病情，并预防其再次发病。10 3研究对象与方法3.2.2.2常规治疗两组病人不可随意更换，均由专业康复治疗师完成并监督治疗。急性期的病人一般在48h后，病情相对稳定的情况下开始进行治疗：⑴早期病人均应采取良肢位摆放，防止髋关节外旋、过度外展、压疮等并发症的产生。⑵早期被动运动、主动助力运动能防止关节活动度受限、下肢深静脉血栓的形成、心肺功能的减退、泌尿系感染等并发症，增加固有肌肌张力，改善痉挛病人的肌张力等。⑶急性期多采取床上运动，如桥式运动：仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝900，足平放于床面，最好是两膝靠拢，臀部抬离床面，抬离高度越高，表明患者的核心肌力越强，然后维持此姿势，一般持续5-10秒钟，床上转移，针灸和按摩等传统治疗方法[37]。一般根据病人的具体情况制定康复治疗方案。非急性期，于Brunnstrom[38]的2~3期，患侧下肢逐渐出现随意运动、共同运动及其成分，达到3级时患者还可以在坐位或立位屈髋、屈膝、屈踝分离运动。一般认为脑卒中发病后3个月内是脑卒中康复的最佳时期。根据脑卒中康复的基本理论，多采取常规康复治疗：⑴Bobath技术Bobath技术治疗的原理是利用反射性抑制模式，抑制不正常的姿势，诱导出正确的运动模式，属于神经发育疗法中的一种。王翔等[39]详细介绍了Bobath压手的方法，用改良的Asworth表评估了治疗前后肱二头肌张力的变化为0.74级，证实了Bobath技术可以抑制上运动神经元的兴奋性，抑制痉挛，降低肌张力。丁德权等[40-42]则在Brunnstrom的基础上运用Bobath技术进行每天2h的治疗，治疗20天后发现Bobath技术不仅可以改善脑卒中患者的功能障碍，还可以对早期脑卒中病人的TNF-α产生间接的影响。说明Bobath技术是人们用来治疗患者脑卒中后功能障碍的常用技术。床上训练[42]：患者采取Bobath握手，肘关节伸直，上举并前屈至900，利用健侧手带动患侧，由手带动躯干，再带动下肢，在惯性的作用下翻身。向健侧翻身时，患侧腿放于健侧腿上；向患侧翻身时，由健侧腿蹬床实现。每天10次一侧，共20次，每周训练6次，直到离床训练。若下肢肌张力高的患者，应给予屈髋屈膝外展体位，以抑制下肢的11 武汉体育学院硕士学位论文伸肌张力[43]。离床训练[42]：坐立平衡训练——坐立位向站立位转移训练——站立训练——左右重心转移训练——单腿负重训练——骨盆控制训练——步态训练，控制髋关节这一关键点同样是Bobath技术的重要原则，每次训练20分钟，1次每天，每周训练6次。⑵Brunnstrom技术Brunnstrom技术是早期利用患者因协同运动或联合反应引起的异常模式为切入点恢复正常运动模式的技术。通过健侧的运动，诱发出患侧的运动，通过大脑皮层的调节作用和控制能力，使患者的运动相互协调，鼓励患者主动参与运动，加速患者有意识的控制运动。Brunnstrom技术分1~6期[43]，也有人[43]将联合反应代替Brunnstrom分期。训练脑卒中患者多根据Brunnstrom分期来训练[44]：Ⅰ-Ⅱ期：患者还处于软瘫期，多注意患者的体位摆放，在仰卧位，患者下肢防止髋外旋，在外侧垫一毛巾卷；防止骨盆后缩，在骨盆下垫一枕头；屈髋屈膝，用一手保持稳定，一手垂直下压膝关节，加强髋关节的伸展作用，在屈髋屈膝的体位作伸膝运动，一般做3~5次，一手放于膝关节下，一手抬起踝关节，动作轻柔，防止拉伤；并将患者的床慢慢摇起，隔天增加10o[40]，直到能直立不靠床坐起。Ⅲ期：患者出现随意的共同运动，如坐位时可髋、膝、踝协同屈曲，将患者屈髋屈膝立在床上，用手按压患者跖骨近端小关节，刺激患者向回收下肢；利用联合反应，让患者健侧下肢屈髋屈膝后，脚底不离床面往下蹬，给以阻力，促进患侧下肢往回收下肢；利用原始反射模式活动颈、腰、健侧腿等部位，诱导患者控制随意运动，如仰卧位，头、腰向健侧旋转，都可促进患侧下肢屈曲，上肢伸展。Ⅳ-Ⅵ期：患侧下肢开始出现分离运动，可在坐位时踝背伸，屈膝大于90o，髋能交替的内外旋，并伴踝关节的内外翻；立位时，伸髋的同时屈膝，伸膝的同时背伸踝，髋能外展。此段时间的训练目标主要是结合生活活动对下肢进行强化训练。①卧位向坐位转移患者先利用Bobath方法翻身，然后用健侧手撑床或拉床沿坐起，每天训练3~5次，直到患者能独立坐起。②坐位训练患者坐于床边，两腿屈髋屈膝90o，双脚掌平放于地板上，患者Bobath握手，肘伸直，治疗师坐于患者患侧，一只脚抵住患者患侧腿的脚尖，用两腿前后夹住患者患侧腿，一12 3研究对象与方法手扶住患者患侧肩膀，另一手在患者左、右、上、下及正前方拟定目标让患者用手触碰目标，在触碰时适当调节目标的远近，每个方向5个，每天1次，每周6d。若患者坐位平衡达到二级，可让其将手放于两腿上自我坐立，治疗师在左、右、前、后四个方向给予一定的推动，训练其坐位平衡，此过程应一手抓住患者的胸前衣服，以防患者跌倒，训练约3~5分钟。坐位时还可将腿伸直，背伸和跖屈踝关节，每次持续20秒，背伸时注意调整内翻姿势和伸膝时脚踢出去的方向，应该是与髋、膝是一条线上的，防止膝关节外翻，髋关节外旋等不良姿势的发生，每次练习10组。③坐位向立位的转移患者Bobath握手，肘伸直，将两手放于治疗师的肩上，治疗师两手扶住患者的髋部，命令其重心前移，将臀部抬起，脚用力蹬地站起，如果是第一次或力量不够，可加用助行架，将其调成合适高度（约与患者股骨大转子齐平）后，放于患者正前方，患者健侧手握住助行架，患侧手由家属帮忙放好并固定在助行架的另一边，令患者站立。④站立训练站立时，治疗师将两手分别放于患者的臀部与腹部，间歇挤压刺激，提醒患者其站立有力。一般从3秒开始，逐渐增加时间到10秒、30秒、1分钟等，主要视病人情况而定。⑤单腿站立患者能达到站立自我静态平衡3秒就开始单腿站立，健侧腿向前向后迈步，增加对患侧腿的刺激。单腿站立时，健侧腿站立于一小平凳（约10cm高）之上，加强患侧腿负重，一般负重由1分钟开始，逐渐增加，依据具体情况而定。⑥重心转移患者在站立位时，如同在坐位时握手，让其向前、左、右伸出手触碰目标，也可利用平衡板，患侧足放在上面，重心不稳定，可强化其平衡能力，一般训练3~5分钟。站立平衡达到二级时，患者可以迈步，练习伸膝，踝背伸的动作，足跟先着地，然后重心慢慢往前移，全脚掌着地后，健侧腿向后压，重心转移回到中立位，患侧足跟着地的位置，如此反复练习20次/天，6d/周。⑦平地步态训练13 武汉体育学院硕士学位论文步态的恢复是康复训练的主要目标之一。患者可通过两人扶持——一人扶持——一人监督——独立行走的过程进行训练。在此过程中，治疗师给患者下达行走的命令，纠正患者的异常步态，控制骨盆，治疗师站立于患者身后，双手置于患者的两侧骨盆上，在迈步的同时给骨盆一向下向后的力，提醒患者迈步，每天步行训练20分钟。⑧上下楼梯训练日常生活中，楼梯是经常会遇到的，因此患者应该具备上下楼梯的能力。患者站于治疗室内楼梯前，治疗师先做示范，告诉病人应该是健侧腿先上，患侧腿先下，然后治疗师站于患者身后给以言语提醒，并保证患者的安全，训练时间由5分钟开始，逐渐增加，患者酌情休息多次。⑶Rood技术Rood技术[45]主要是采用视、听、触、痛觉等多种感觉刺激对患者进行康复，加强感觉输入，加强与神经中枢的联系，加强中枢对运动的重组。根据人体发育顺序诱发患者的运动功能，使病人达到良好的康复。当患者有踝背伸困难，给患者以由下向上（身体方位）逆行刷擦胫前肌和腓骨长肌各50~100次/分钟，或者用电刺激加强胫前肌和腓骨长肌等肌肉的收缩。⑷PNF技术PNF技术[46]即神经肌肉本体感觉促进技术，通过刺激人体的本体感受器，募集更多运动纤维参与运动，可促进本体感觉，加大关节活动度，增加肌力，其经典的对角螺旋模式是现在用得最多的，下肢以髋为中心，作四个模式的训练：D1F屈模式：屈曲——内收——外旋，D1E伸模式：伸展——外展——内旋，这是一组加强患者髋关节内收肌肌力，改善患者髋关节活动度的运动模式；D2F屈模式：屈曲——外展——内旋，D2E伸模式：伸展——内收——外旋，这是一组加强髋关节外展肌力的模式，改善患侧腿的负重能力。合理运用PNF能够起到加强某项特定运动功能的效果。每天根据需要给予患者5~10次训练，每天1次，每周6次。3.2.2.3下肢功率自行车训练本文采用的是德国Reck公司制造生产的Motomed智能上下肢功率自行车，Viva2上下肢型号。首先由康复治疗师检查设备是否完好无损，然后根据病人坐位身高调节自行车扶手高度，并由康复治疗师将病人双腿与自行车踏板绑好，在病人小腿和膝盖与自14 3研究对象与方法行车接触部位垫一块薄毛巾，防止长时间滑动接触，磨损皮肤。接通电源，启动机器后，根据预设程序，主屏幕会显示热身过程，持续20秒，速度为5千米每小时。热身完毕后，自行车踏板速度会达到20千米每小时，持续20分钟到训练结束。Motomed设备本身程序中还含有痉挛模式缓解功能，当功率自行车监测到病人在训练过程中产生了肌张力增高，即痉挛现象，该智能设备会自动反向运动一段时间，以达到缓解痉挛的效果。3.2.2.4训练中意外的处理⑴出现痉挛，Motomed智能上下肢功率自行车内含自动缓解痉挛的程序，当检测到肌肉痉挛之后，会自动启动。但如果痉挛程度过大，导致机器设备无法运转，则需康复治疗师及时停止机器，给病人做一段时间牵伸后，方可看情况再继续。⑵过度疲劳，由于病人体质和病情存在差异，固有些病人在经过一段时间训练后，会出现疲劳现象，为防止过度疲劳现象出现，应每天按时检测病人体能和肌肉状态。3.2.3评定方法（见附表）3.2.3.1评定表⑴功能性步行分级（FAC）[47]对步行能力的评定，分0~5级，等级越高越好；⑵Berg平衡量表（BBS）[46,47]对平衡能力的评定，分14项，共56分，分数越高越好；⑶简化Fugl—Meyer运动功能评分法(FMA)(下肢)对下肢的运动功能评分，总分34分，分数越高越好；⑷10米最大速度（10mWT）[24]测定步行速度，速度越大表明患者恢复情况越好。评定方法：用粉笔在起点到终点的直线距离为16m平地上划线．并标记步行测试的起点、3m点、13m点和终点，让患者以最快和最稳定步行状态自起点走到终点，再返回，中间可休息2分钟左右。用秒表记录患者从3m点至13m点所需要的时间，精确到0.1s。记录每次患者行走来回的时间，计算出速度，取平均值（V=s/t）。3.2.3.2评定方式当选病例在治疗前的一天、治疗4周后、治疗8周后进行评估，评估全部交给一个不知实验目的的治疗师完成，并记录下三组数据。15 武汉体育学院硕士学位论文3.2.4统计分析所记录的数据用SPSS19.0版本的统计软件分析，两组数据中的计量资料组内用配对样本T—检验完成，组间用独立样本T—检验完成，检验的标准为α=0.05.。16 4结果4.结果4.1功能性步行分级（FAC）测试结果两组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后的数据FAC评分比较，见表4-1。表4-1训练前后综合干预组与常规治疗组FAC评分组别综合干预组常规治疗组治疗前0.21±0.620.20±0.404周后2.18±0.77*0.82±0.79*8周后4.61±0.70*#2.50±0.71*#注：*P<0.05，组内对比；#P<0.05，组间对比从表4-1可以看出，治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。4.2Berg平衡量表（BBS）测试结果两组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后的数据BBS评分比较，见表4-2。表4-2训练前后综合干预组与常规治疗组BBS评分组别综合干预组常规治疗组治疗前11.83±3.7811.89±3.274周后29.65±7.55*14.06±2.05*8周后45.91±5.39*#37.29±4.79*#注：*P<0.05，组内对比；#P<0.05，组间对比从表4-2可以看出，治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。17 武汉体育学院硕士学位论文4.3简化Fugl—Meyer运动功能评分法(FMA)(下肢)测试结果两组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后的数据FMA评分比较，见表4-3。表4-3训练前后综合干预组与常规治疗组FMA评分组别综合干预组常规治疗组治疗前10.03±4.397.68±2.984周后20.70±3.89*13.58±3.01*8周后28.61±2.45*#19.92±2.58*#注：*P<0.05，组内对比；#P<0.05，组间对比从表4-3可以看出，治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。4.410m最大步行速度（10mWT）测试结果两组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后的数据10mWT评分比较，见表4-4。表4-4训练前后综合干预组与常规治疗组10mWT评分组别综合干预组常规治疗组治疗前0.01±0.040.06±0.174周后0.23±0.04*0.13±0.04*8周后0.69±0.11*#0.35±0.07*#注：*P<0.05，组内对比；#P<0.05，组间对比从表4-4可以看出，治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。18 5分析与讨论5.分析与讨论5.1脑卒中早期康复的意义脑卒中病人的康复与其病变的部位、出血量及病变类型有关，与病人的心理状态有关，与介入专业的康复时间也有关，此外，还与患者的身体状况（包括是否有其他疾病、免疫力的高低等）、生活环境、脑卒中的后遗症等有关。但是患者越早介入康复效果会越好，根据国家“十五”重点课题“脑卒中三级康复方案研究”，康复训练至少在6个月内开始进行。对于早期介入的运动强度是有要求的。Cechetti等[48]将体外缺血原因造成脑外伤去除海马的Wistar鼠分成三组训练：3次每周的功率自行车训练（中等强度训练），每次20分钟，持续12个周，通过测定乳酸磷酸酶的释放量来测定大脑的重塑程度，结果显示一个周的持续训练和三个周的两天持续训练都没有引起乳酸脱氢酶的减少，说明超强度和少量运动均不能加速脑功能的重塑，中等强度的训练能够增加海马区对体外缺血引起损伤的敏感性。脑卒中病人恢复的最终目的是回归社会回归家庭，所以在训练的时候很多人都以日常生活活动为向导，给予病人康复治疗方案。杨小燕等[30]提出，人的日常生活需要有三个必备条件：单侧下肢能承受身体重量的50%-60%；坐位和站立平衡均达到三级以上；髋关节、膝关节的关节活动度无障碍，只有越接近或者超过这一指标才有可能生活得更好，实现这一目标的前提是需要运动来保持正常的关节活动度，需要特殊的康复治疗方法才能达到目的。所以在早期给予病人被动活动，主动助力活动是基础。如Tyson等[49]用Bobath技术来控制身体的姿势。姜贵云等[5]用强制性运动疗法（CIMT）来治疗中风病人的步态。5.2下肢功率自行车训练对脑卒中病人下肢步行能力的影响5.2.1下肢功率自行车训练治疗机制根据Cramer等[50]对脑卒中的分期可见脑卒中在急性期的几个小时过后就有大脑的自我修复，并且在根据个人的恢复情况，介入康复治疗。在我国2009年，赵景茹[51]将卒中后自然恢复作了综述，他指出卒中后的神经功能改变，跟病变的位置有关，可能病变的部位很小，但其改变是全脑性的改变，治疗的目的也就是脑组织功能的康复了。卒中19 武汉体育学院硕士学位论文后的脑有自我恢复的功能，3周内可有80%的病人手臂活动恢复，3个月内语言恢复最好，认知功能的恢复会比较慢，3个月以上也只能恢复36%。说明脑卒中的康复在3个月内的康复效果较好，3个月月之后的康复也是有效的，建议病人坚持锻炼。脑卒中后数分钟之内，炎症因子即开始出现并增加，几小时后便可能达到高峰，可持续一周以上，如氧化酶SOD等，可上调降解血脑屏障的因子的基质金属蛋白酶（MMPS）等。张彭跃[14]利用跑台训练大鼠，发现24小时内介入训练，可减少脑梗死的范围和脑水肿的程度，促进神经元的恢复和脑功能的重塑。早期的运动训练可以加强脑卒中后病人的神经重塑和功能重组，其可能的机制是增加突触的数量，轴突的发芽，缺血半暗带的血流灌注，增加血流量，和促进了蛋白质的形成。2009年，李红玲[16]针对出血性脑卒中的大鼠作运动训练，运动开始于出血后的24h，大鼠的运动时间为28d，在训练的前14d，滚筒的速度为4转每分钟，后14d为5转每分钟，假的手术组及常规治疗组笼养，不作任何运动。结果显示运动组于14d恢复平衡功能，72h术后开始恢复肌力，这可能是运动改善了大脑的血流量，阻滞了脑卒中后大脑的神经元变性，促进了大鼠的运动运动功能。他还运用胶原酶做脑卒中的模型，在大鼠训练4w后，得到抑制凋亡基因bcl-2基因表达，及其蛋白质增加。说明了脑卒中后的运动训练能够保护大脑神经，抑制了细胞的凋亡，这是一个临床与基础的结合点，为以后研究运动改变患者功能状况提供了理论依据，也是科研的一个新的切入点。王俊英[17]指出脑卒中后除了病灶及其周围病变，远处的部位也会有影响，如运动、感觉、视觉及协调性等，这可能跟大脑中枢的控制有关。康复训练可以改变患者的运动、感觉、语言及吞咽方面的问题，介入脑卒中的时间越早，对其功能康复越好。这可能跟脑卒中后病人的大脑重组有关，当病损的区域未能恢复时，基底节区等辅助运动功能区等会起到一定的替代作用，而且其远隔的部位也会代偿。5.2.2下肢功率自行车训练对步行能力的影响对于病人步行能力的评定，使用的是FAC功能性步行分级量表，简称FAC评分，是临床上较为常用的评价脑卒中病人的步行能力的一个量表，分为0~5级。从表4-1可以看出治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。结果显示综合干预组比常规治疗组患者步行能力的提高更明显，与国内外研究结果一致，可以看出两组在4周后的恢复速度较快，而综合干预组的速度更快，说明步行功能多在4周后才有较大恢复，训练时间越久，20 5分析与讨论恢复越好。这个结果可能与运动可以促进大脑的恢复，复杂而又有程序的运动学习可以刺激突触的形成，大脑重塑较好，结构完整性强，反过来大脑的结构改变更能控制行为有关。5.2.3下肢功率自行车训练对平衡能力的影响对于病人平衡能力的评定，使用的是Berg平衡量表，分14项，每项4分，共56分。从表4-2可以看出治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。本文结果显示综合干预组相对于常规治疗组提高患者平衡能力更有效，可能与踏板带动系统能够帮助患者强化本体感觉刺激，速度控制系统能够调节速度，使患者在尚未具备良好的步行能力时，增加信心，感受到不同速度下的步行运动，增加对称性，降低肌张力，促进步行时各个关节肌肉的协调性，使患者整体的平衡协调能力增加有关。4周后，常规治疗组恢复的速度非常快，跟常规训练的床上运动有着不可分割的关系，且Berg量表主要是在站立位测定，而不是在步行中测定，也就是说常规训练也可以使患者的平衡能力恢复较快。5.2.4下肢功率自行车训练对运动功能的影响对病人运动功能的评定，使用的是Fugl-Myer量表简化版，完整的FMA量表包括了上下肢两部分，本文仅截取的FMA量表下肢部分，其中评定下肢运动功能共34分。从表4-3可以看出治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。本文结果显示综合干预组相对于常规治疗组提高患者运动功能更有效，可能与踏板带动下肢运动，给足底和髋关节传入的感觉在脊髓运动区被加强，这种传入感觉也有可能会扩大皮质和皮质下运动区，使运动中枢对运动的控制能力增强，从而提高患者的运动功能有关[80]。而综合干预组在4周后的恢复速度增加不明显，这可能与天花板效应有关，患者功能恢复到一定的阶段，需要改变治疗计划，使患者更好的恢复，也可能是在4周前的训练效果比4周后的训练效果要好些，这与早期介入，促进大脑缺血半暗带供血，大脑重塑性好有一定的相关性。5.2.5下肢功率自行车训练对步行速度的影响对病人步行速度的评定，使用的是10米最大速度测试，具体测试方法前文已做过介21 武汉体育学院硕士学位论文绍，此处不再赘述。从表4-4可以看出治疗4周和8周与治疗前相比，综合干预组和常规治疗组均有显著性差异，即组内对比有显著性差异；同时，在治疗8周时，综合干预组与常规治疗组相比存在显著性差异，即组间对比有显著性差异。本文结果显示综合干预组相对于常规治疗组提高患者运动速度更有效，可能与早期不断的感觉输入，运动再学习，刺激大脑皮质运动区，促进中枢神经功能重组，促进各种细胞因子的表达，促进脑组织的恢复，控制运动能力增强有关[52]，也可能与踏板带动系统对踝关节、膝关节、髋关节的稳定性增强，步行运动时各关节、肌肉及神经协调性增强有关。4周后综合干预组的恢复速度更快，可能是因为患者在有一定的运动能力和平衡能力后，运动速度也随着增加了。22 6结论与建议6.结论与建议6.1结论（1）下肢功率自行车训练结合常规治疗相比单一的常规治疗更有效地提高了患者的步行能力、运动能力、步行速度和平衡能力。（2）常规治疗对脑卒中治疗的时间一般在一个月以上才对步行能力、平衡能力及步行速度有较大的影响，结合功率自行车训练的在4周后恢复程度更高。（3）治疗8周的训练效果优于治疗4周，训练时间持续越久效果越好。这与很多研究相契合。但是本研究的样本量有限，持续时间不够长久，所以研究结果还需进一步地证实。6.2建议（1）脑卒中的康复需要早期介入，软瘫期注意患者肢体的摆放，并提醒患者，给予神经发育技术，促进本体感觉，改善关节活动度，加快患者对运动有意识的控制；痉挛期降低患者的肌张力，促进患者的分离运动；患者恢复期应给予患者日常生活活动训练，以简单有目标的运动加以强化，实现运动再学习的过程，提高患者生活能力，改善生活质量，减少后遗症的形成；后遗症期，采用关节松动术、物理因子等手段，教患者正确使用矫形器，尽量减少患者的后遗症，提高患者的生活水平。（2）康复治疗方法与X线、CT、MRI等辅助手段联合，与临床治疗结合，加快恢复历程，保证病人安全，减少后遗症的发生。（3）加强全民健康教育，预防脑卒中的发生及再次发生。脑卒中患者心理教育，可加快患者配合的速度，加强配合的程度。（4）下肢功率自行车训练在国内的应用越来越广泛，是脑卒中后步行训练的有效方法，为确定其疗效，应进行大样本的多中心研究，严格控制训练的时间、速度及个体差异等指标，评定方法多采用国际标准，多与其他康复治疗方法，如认知训练[54]等，联合运用，适用于更多的患者，也是未来康复治疗的一个新的研究点。23 武汉体育学院硕士学位论文参考文献[1]王颖,齐晓飞.我国各地脑卒中流行病学调查近况[J].包头医学,2010(1):2-4.[2]刘晓宁,李颖.老年缺血性中风后遗症的中医辨证施护[C]//2013年河南省中医护理学术发展研讨会,2013:132-133.[3]JianbinLi,BoYang,JiMa1etal.CordBloodStemCellsintheTreatmentofStrokeSequela[J].NeuralRegenerationResearch,2006(7):48-51.[4]谢财忠,徐格林,刘新峰.脑卒中后早期康复的研究进展[J].中国康复理论与实践,2009(10):14-18.[5]姜贵云,杨晓莲,王文清,等.强制性运动疗法对脑卒中患者步行能力及平衡功能的影响[J].中国康复医学杂志,2009(8):723-726.[6]HidenaoFukuyama,YasuomiOuchi,ShigeruMatsuzaki,etal.BrainFunctionalActivityDuringGaitinNormalSubjects:aSpectStudy[J].NeuroscienceLetters,1997,228(3):183-186.[7]BarbeauH,RossignolS.RecoveryofLocomotionAfterChronicSpinalizationintheAdultCat.[J].BrainResearch,1987,412(1):84-95.[8]肖玉琴.中青年脑卒中126例病因分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006(4):92-93.[9]WangChunxue,LiJingjing,ZhaoXingquan,etal.StrokeCareDevelopmentinMainlandChina:Past,PresentandFuture.[J].InternationalJournalofStroke,2008,3(4):288-9.[10]HankeyGraemeJ,JamrozikKonrad,BroadhurstRobynJ,etal.Long-termDisabilityAfterFirst-everStrokeandRelatedPrognosticFactorsinthePerthCommunityStrokeStudy,1989-1990.[J].Stroke,2002,33(4):1034-40.[11]PaliJ.Friedman.GaitRecoveryAfterHemiplegicStroke[J].Disability&Rehabilitation,1990,12(3):119-122.[12]SharonWood-DauphineeSaraAhmedCarronGordonJohanneHigginsSaraMcewenNancySalbachNancye.mayo.DisablementFollowingStroke[J].Disability&Rehabilitation,1999,21(5):258-268.[13]WadeDT,WoodVA,HellerA,etal.WalkingAfterStroke.MeasurementandRecoveryOvertheFirst3Months.[J].ScandinavianJournalofRehabilitationMedicine,1987,19(1):25-30.[14]张彭跃.脑卒中后早期运动训练促进脑功能修复的作用及其机制研究[D].上海:复旦大学,2012.[15]Ming-DeChen,JamesH.Rimmer.EffectsofExerciseonQualityofLifein24 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附录2、Berg平衡量表1从坐到站指令：请站起来，尝试不用你的手支撑。（）4不需要帮助独立稳定的站立（）3需要手的帮助，独立的由坐到站（）2需要手的帮助并且需要尝试几次才能站立（）1需要别人最小的帮助来站立或保持稳定（）0需要中度或最大帮助来站立2无支撑的站立指令：请在无支撑的情况下站好2min（）4能安全站立2min（）3在监护下站立2min（）2无支撑站立30s（）1需要尝试几次才能无支撑站立30s（）0不能独立站立30s3无支撑情况下站立，双脚放在地板或凳子上指令：请合拢双上肢站立2min（）4能安全的站立2min（）3无靠背支持地站立2min，但需要监护（）2能站立30s（）1能站立10s（）0无支撑的情况下不能站立10s4从站到坐指令：请坐下（）4轻松用手即可安全地坐下（）3须用手的帮助来控制下降（）2需用腿后部靠在椅子上来控制下降（）1能独立坐下，但不能控制下降速度（）0需帮助才能坐下5转移指令：摆好椅子，让受检者转移到有扶手椅子上及无扶手椅子上。可以使用两把椅子（一把有扶手，一把无扶手）或一张床及一把椅子（）4需用手的少量帮助即可安全转移（）3需要手的帮助才能安全转移（）2需要语言提示或监护下才能转移（）1需一人帮助（）0需两人帮助或监护才能安全转移6闭目站立指令：请闭上眼睛站立10s（）4能安全地站立10s（）3在监护情况下站立10s（）2能站3s（）1站立很稳，但闭目不能超过3s29 武汉体育学院硕士学位论文（）0需帮助防止跌到7双脚并拢站立指令：请你在无帮助情况下双脚并拢站立（）4双脚并拢时能独立安全地站1min（）3在监护情况下站1min（）2能独立将双脚并拢但不能维持30s（）1需帮助两脚才能并拢，但能站立15s（）0需帮助两脚并拢，不能站立15s8站立情况下双上肢前伸距离指令：将上肢抬高90o将手指伸直并最大可能前伸。上肢上举90o后将尺子放在手指末端。手指前伸时不能触及尺子。记录受检者经最大努力前倾是手指前伸的距离。如果可能的话，让受检者双上肢同时前伸以防止躯干旋转（）4能够前伸超过25cm（）3能够安全前伸超过12cm（）2能够前伸超过5cm（）1在有监护情况下能够前伸（）0在试图前伸时失去平衡或需要外界帮助9站立位下从地面捡物（）4能安全容易地捡起拖鞋（）3在监护下能捡起拖鞋（）2不能捡起拖鞋但是能达到离鞋2~5cm处而可独立保持平衡（）1不能捡起，而且捡的过程需要监护（）0不能进行或进行时需要帮助他保持平衡预防跌倒10站立位下从左肩及右肩上向后看指令：从左肩上向后看，再从右肩上向后看。检查者在受检者正后方拿个东西，鼓励患者转身（）4可从两边向后看，重心转移好（）3可从一边看，从另一边看时重心转移少（）2仅能向侧方转身但能保持平衡（）1转身时需要监护（）0需要帮助来预防失去平衡或跌倒11原地旋转360o指令：旋转完整1周，暂停，然后从另一方向旋转完整1周（）4两个方向均可在4s内完成360o旋转（）3只能在一个方向4s内完成旋转360o（）1需要严密的监护或语言提示（）0在旋转时需要帮助12无支撑站立情况下用双脚交替踏台指令：请交替用脚踏在台阶/踏板上，连续做直到每只脚接触台阶/踏板4次（）4能独立、安全地在20s内踏8次（）3能独立、安全踏8次，但时间超过20s（）2能监护下完成4次，但不需要帮助（）1在轻微帮助下完成2次（）0需要帮助预防跌倒/不能进行 附录13．无支撑情况下两脚前后战立指令：将一只脚放在另一只脚正前方。如果这样不行的话，可扩大步幅，前脚后跟应在后脚脚趾前面。（在评定3分时，步幅超过另一只脚长度，宽度接近正常人走步宽度）（）4脚尖对足跟站立没有距离，持续30s（）3脚尖对足跟站立有距离，持续30s（）2脚向前迈一小步但不在一条直线上，持续30s（）1帮助下脚向前迈一步，但可维持15s（）0迈步或站立时失去平衡14单腿站立指令：不需帮助情况下尽最大努力单腿站立（）4能用单腿站立并能维持10s以上（）3能用单腿站立并能维持5~10s（）2能用单腿站立并能站立≥3s（）1能够抬腿，不能维持3s，但能独立站立（）0不能进行或需要帮助预防跌倒注：评分标准以及临床意义：Berg平衡评分方法是把平衡功能从易到难分为14项，每一项分为5级，即0、1、2、3、4。最高得4分，最低为0分，总积分最高为56分，最低为0分，分数越高平衡能力越好 武汉体育学院硕士学位论文3、简化Fugl-Meyer运动功能评分法年年年0分1分2分月月月日日日Ⅱ下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反无反射活动有反射活动射（2）膝腱反同上同上射2屈肌协同运动（3）髋关节不能进行部分进行充分进行屈曲（4）膝关节同上同上同上屈曲（5）踝关节同上同上同上背屈3伸肌协同运动（6）髋关节没有运动微弱运动几乎与对侧相同伸展（7）髋关节同上同上同上内收（8）膝关节同上同上同上伸展（9）踝关节同上同上同上跖屈 附录坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关膝关节能从微伸位o无主动运动屈曲>90o节屈曲屈曲，但屈曲<90（11）踝关不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈节背屈站位5脱离协同运动的活动o髋关节0时膝关节（12）膝关在髋关节伸展位o能屈曲，但<90，或能自如运动节屈曲时不能屈膝进行时髋关节屈曲（13）踝关不能主动活动能部分背屈能充分背屈节背屈仰卧6反射亢进（14）查跟活跃的反射腱、膝和膝1个反射亢进或至少2－3个明显亢进≤1个且无屈肌三种反2个反射活跃反射亢进射7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（16）辨距明显不规则的辨轻度规则的辨距障无辨距障碍障碍距障碍碍（17）速度比健侧长6s比健侧长2－5s比健侧长2s33 武汉体育学院硕士学位论文4、Brunnstrom脑卒中恢复分级阶段上肢手下肢I无任何运动无任何运动无任何运动仅出现协同运动的II仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动模式可随意发起协同运可作钩状抓握，但不能在坐和站位上，有髋、膝、III动伸指踝的协同性屈曲出现脱离协同运动的活动：1.肩0o，肘在坐位上，可屈膝90o以上，能侧捏及伸开拇指，手屈90o，前臂可旋前可使足后滑到椅子下方。在IV指有半随意的小范围的旋后2.在肘伸直的足跟不离地的情况下能背伸展情况下肩可前屈90o屈踝手背可触及腰骶部出现相对独立于协同运动的活动：1.肘伸直的肩可外展健腿站，患腿可先屈膝后伸可作球状和圆柱状抓90o.2.在肘伸直，肩前髋；在伸直膝的情况下，可V握，手指可集团伸展，屈30-90o的情况下，背屈踝，可将踵放在向前迈但不能单独伸展前臂可旋前旋后3.一小步的位置上肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头在站立位可使髋外展到超运动协调近于正常，出抬起该侧骨盆所能达到手指指鼻无明显辨所有抓握均能完成，但VI的范围；在坐位上，在伸直距不良，但速度比健速度和准确性比健侧差膝的情况下可内外旋下肢，侧慢（≤5s）合并足的内外翻评分34 附录5、简易智能精神状态检查量表（MMSE）项目记录评分星期几01几号01几月01什么季节01I定向力哪一年01（10分）省市01区县01街道或乡01什么地方01第几层楼01皮球01II记忆力国旗01（3分）树木01100-701-701III注意力和计算力-701（5分）-701-701皮球01IV回忆能力国旗01（3分）树木01手表01命名能力铅笔01复述能力四十四只石狮子01右手拿纸01V语言能力三步命令两手对折01（9分）放在大腿上01阅读能力请闭上您的眼睛01书写能力01结构能力01总分35 武汉体育学院硕士学位论文致谢值此论文完成之际，特向在这三年来对我帮助过的人们致以最衷心的感谢!首先要感谢的是我的导师封飞虎教授。封老师治学严谨，做人正直，学术思想前沿，社会知识丰富，时刻感染着我，让我硕士学习生活繁忙而充实。当我说要去同济医院实习的时候，您一口答应，并鼓励我要好好实习；当我们每次见面会时，您都会给我专业解惑，并对我的学习作指导，让我时时刻刻保持谦虚并努力的状态，您的谆谆教诲将是我前行道路上的指明灯。同时还要感谢运动康复教研室的陈建老师，正是您的一封推荐信让我有机会去同济医院实习，接触到临床，让我的理论知识得到了深层次的整合，实践能力得到提高。还要感谢华中科技大学同济医学院附属同济医院康复科的陈勇老师，您的严格要求，使我临床实践能力突飞猛进，让我深刻体会到理论结合实践的进步。感谢彭军老师、汤智伟老师、黄杰技师长，您们的扎实专业知识、活跃的科研思想、独到的分析见解，不仅让我学习到了更多的康复治疗技术，而且使我终身受益。感谢您们给我提供论文完成的平台，您们的精心帮助是我的学业顺利完成的重要保障。最后，衷心感谢每一位支持和帮助我的老师，感谢每一位支持和鼓励我的同学，谢谢您们对我的支持和理解!36 ４武巧体育学院硏究生院制
