先天性心脏病介入治疗的麻醉管理

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分类号：R614UDC：密级：重庆医科大学硕士学位论文论文题目先天性心脏病介入治疗的麻醉管理作者姓名吴玉萍指导教师姓名（职称、单位名称）柏林副主任医师重庆医科大学附属儿童医院麻醉科申请学位级别硕士学科、专业名称儿科学论文答辩年月2016年5月2016年5月 、．重庆医科大学，研究生学位论文独创性声明本人申明所呈吏巧论丈是我本人在导师指导下进行巧巧究工作及取得的巧究成果。据我所知，论，除了文中特别加挺标法和致聰的地方外文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，化不包含为燕得重庆屋种大学或其他教育机构的学位或证书而使周过的材料，与我同工作巧同志对本巧究所做的任何贡献均己在论文中巧了明确的说明井表示谢意。申请学位论丈与资料昔有不实之处一，本人承担切相关责任。学位论丈作者密名：０期：心Ｉ告岛＾至、碎中１学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关偏护知识产权的规定，即：巧究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医巧大学。本人保证毕业离校盾，发呆论文或使用论文工作成果时署名单估为重庆医科乂学。学校有权保留并向国家有关部口或机构进交论丈巧复印件和磁盘，允许论文被查闯和错闻。学校可斟公布学位论丈巧全部或韩分内容（保密内容除外），并編入亩关数据库进行检索，可化采用影印、骗印或其他手殷巧存论文－。保密洛丈在解密后适用本授权书。论文作者签名１、＾指导教师签名：曰期；山Ｍ矣＇３斗弓（ｔ＊：■－ｔ 目录英汉缩略语名词对照表........................................................................................................1中文摘要..................................................................................................................................2英文摘要..................................................................................................................................3论文正文：先天性心脏介入治疗的麻醉管理..................................................................4前言.............................................................................................................................41导管室..................................................................................................................................52术前评估.............................................................................................................................63麻醉方法...........................................................................................................................103.1麻醉药物................................................................................................................103.2气道管理................................................................................................................114术中常见麻醉相关不良事件及处理.............................................................................134.1低血压....................................................................................................................134.2气道梗阻................................................................................................................144.3低氧血症和窒息...................................................................................................144.4低体温....................................................................................................................144.5心包填塞................................................................................................................154.6心律失常................................................................................................................15总结....................................................................................................................................16参考文献...............................................................................................................................17致谢....................................................................................................................................22 重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称CHDcongenitalheartdisease先天性心脏病CCLcardiaccatheterizationlaboratory心导管室C3POCongenitalCardiacCatheterization先天性心脏病心导管术结ProjectonOutcomes局项目CHARMCatheterizationforCongenitalHeart先天性心脏病介入治疗风DiseaseAdjustmentforRiskMethod险调整办法SAERstandardizedadverseeventratio标准化不良事件率ECMOextracorporealmembraneoxygenation体外膜肺PAHPulmonaryarterialhypertension肺动脉高压mPAPmeanpulmonaryarterypressure平均肺动脉压力1 重庆医科大学硕士研究生学位论文先天性心脏病介入治疗的麻醉管理摘要随着经皮心导管介入治疗的迅速发展，介入治疗以其微创及疗效显著的优点已成为大多数小儿先天性心脏病的首选治疗方法。心导管室远离手术室，同时先天性心脏病介入治疗作为心脏外科手术与导管介入治疗的杂交手术，给麻醉医师带来了更大的挑战。本文通过回顾先天性心脏病介入治疗术前评估、麻醉方法及麻醉相关不良事件及防治，就如何实施安全有效的麻醉管理进行综述。关键词:先天性心脏病，介入，麻醉，儿童2 重庆医科大学硕士研究生学位论文MANAGEMENTOFPAEDIATRICPATIENTSWITHCONGENITALHEARTDISEASEUNDERGOINGCARDIACINTERVENTINALPROCEDURESABSTRACTWiththeadvancingofPercutaneousInterventions，becauseofminimallyinvasiveandoutsdandingefficacyofinterventionalprocedures，ithasbeenthefirstchoiceoftreatmentformostpaediatricpatientwithcongenitalheartdisease（CHD）.thecardiaccatheterizationlaboratory（CCL）isofenremotefromtheoperatingroom,andCardiacInterventionalProceduresiscollaborationsbetweencardiologyandsurgery,thesecometobeagreaterchallengforAnesthesiologists.Howtoimplementaeffectiveandsafeanaestheticmanagementforthehybridprocedure，ItistheaimofthisarticletoreviewthePreoperativeassessment,methodofAnesthesia,thesedation-,anesthesia-,orairway-relatedadverseeventsofpaediatricpatientswithcongenitalheartdiseaseundergoingCardiacInterventionalProcedures.Keywords:congenitalheartdisease,cardiacinterventionalprocedures,anesthesia,pediatric3 重庆医科大学硕士研究生学位论文先天性心脏病介入治疗的麻醉管理前言先天性心脏病介入治疗经历了40余年的发展，特别是近20年，肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等先天性心脏病亚型的介入治疗陆续开展，已从以诊断性检查为主的操作逐渐转变为先天性心脏病的主要治疗方法，广泛应用于临床，这不仅得益于影像学技术的发展以及各种导管和封堵器的开发，同时具备无需开胸及体外循环支持，对机体的创伤小，术后恢复快，效果确切等优点。但先天性心脏病介入治疗本身兼具了心脏外科手术及导管介入的性质，此外导管室作为“卫星”手术室，急救设备及人员不及常规手术室充足，这些问题无疑增加了麻醉医师麻醉管理挑战。为此本文通过回顾先天性心脏病介入治疗术前评估、麻醉方式、术中麻醉相关不良事件及防治，就如何实施更为安全有效的先天性心脏病介入治疗的麻醉管理进行综述。4 重庆医科大学硕士研究生学位论文1导管室导管室通常由操作间和控制台组成，不同于常规手术间，因此在先天性心脏病介入治疗手过程中，麻醉医师难以在操作间内及时进行麻醉管理，此外，导管室[1]多远离中心手术室，急救设备及人员也相对缺乏，熟悉每个房间物品设置，尤其是心脏除颤仪、麻醉及抢救药品、气管插管用品、呼吸囊的存放位置，确保其处于备用状态是必要的。由于病人与麻醉医师分处于两个房间，呼气末二氧化碳监测仪及心电监护仪需安装在醒目的位置，以便对患儿的呼吸、心率、血压、体温、[2]血氧饱和度、呼气末二氧化碳及麻醉深度进行实时监测和评估，当患儿出现心律失常、呼吸抑制、血氧饱和度降低等情况时，方可迅速做出反应。5 重庆医科大学硕士研究生学位论文2术前评估先天性心脏病介入治疗存在诸多危险因素，为了制定安全有效的麻醉管理方案，充分的术前评及术前估必不可少。在先天性心脏病介入治疗的发展过程中，许多学者对其并发症的危险因素进行了分析。Rohit等人为了确定心导管术24小时内发生的并发症危险因素，对1994年1月到2006年3月间进行心导管术（其中包括诊断性检查及治疗性操作）的11,073位儿童的记录进行分析，纳入的所有操作均在全身麻醉下进行，研究提出心导管术并发症的独立危险因素包括低龄（小[3]于6月）以及男性，但该项研究是在心脏介入治疗的高速发展期进行的，其时间跨度较大，并且研究中仅仅将并发症分类为主要并发症（包括死亡、心跳鄹停、低血压、需要治疗的血氧饱和度降低、需要外科手术治疗的时间、神经系统并发症和永久性损伤）及次要并发症（任何短暂的、治疗后可以缓解或可自愈的并发症），其研究结果并不完全适用当下。先天性心脏病介入治疗发展迅速，但不同机构间对于治疗过程中的风险因素及不良事件缺乏共识，于是Lisa等学者通过一项前瞻性多中心数据收集项目先天性心脏病心导管术结局项目（CongenitalCardiacCatheterizationProjectonOutcomesC3PO)对2007年8月到2009年12月间包括波士顿儿童医院、辛辛那提儿童医院在内的8所大型儿童医院进行的9,362例导管术数据进行分析，开发了先天性心脏病介入治疗风险调整办法（CatheterizationforCongenitalHeartDiseaseAdjustmentforRiskMethodCHARM)（表2.1，表2.2），从而使不同机构，不同人员间，通过标准化不良事件率（standardizedadverseeventratioSAER）比较先天性心脏病介入治疗不良事件，并将不良事件按严重程度分为1~5级，5级不良事件包括死亡，需要紧急外科手术及体外膜肺（extracorporeal[4]membraneoxygenationECMO）支持（表2.3）。6 重庆医科大学硕士研究生学位论文表2.1：CHARM模型高风险因素CHARM模型高风险因素心室舒张末压≥18mmHg外周动脉氧饱和度<95%（如果是单心室<78%）静脉氧饱和度<60%(如果是单心室<50%)肺动脉收缩压≥45mmHg(如果是单心室≥17mmHg）年龄小于1岁高风险操作表2.2：高风险操作高风险操作瓣膜成形术主动脉瓣二尖瓣封堵术室间隔缺损心脏瓣周反流球囊血管成形术动脉多于4处或任意数静脉支架置入术室间隔肺动脉肺静脉体-肺动脉侧枝再次支架置入室间隔其他房间隔支架植入术或房间隔扩张术外科手术后4天内行导管术闭锁瓣膜造口术7 重庆医科大学硕士研究生学位论文表2.3：不良事件分级及定义严重级别定义1级通过监护仪发现的潜在变化，对机体无害，且状态无改变，不需要干预措施便可自愈。2级没有生命危险，需要一定干预措施如给药或实验室检查，可以恢复到基线水平。3级若无及时干预可能危及生命，通过监护仪监控及干预措施，如拮抗剂、转入重症监护室或介入治疗操作轻柔，可以恢复到基线水平。4级若无及时干预将危及生命，需要转入重症监护室及有创监测手段，机体发生的改变可能是永久性，干预措施包括电复律、紧急插管、导管介入、有创操作。5级死亡，需要紧急外科手术，需要体外膜肺支持。随后，Lin等学者同样通过C3PO收集了2007年到2010年间8所儿童医院所进行的13，611例心导管术数据，研究侧重于镇静、麻醉及气道管理相关不良事件，并引入CHARM模型对风险因素进行赋值，研究结果显示低体重（尤其是体重低于4kg）、存在非心源性疾病以及低血氧饱和度（单心室＜50%或双心室＜60%）是严重镇静及气道相关不良事件（3-5级）的独立危险因素，此外研究提出低龄儿童（小于12月）、高风险操作（大于4级）、需要持续使用升压药或（和）强心[5]剂的儿童建议应用气管插管下全身麻醉。从这些大数据研究可以发现，在先天性心脏病介入治疗中，除了基本的年龄和体重以外，对儿童的心血管系统状态的评估十分重要，需要麻醉医师对其包括心脏影像学检查结果和近期药物的使用（尤其是升压药及强心剂）在内问题进行全面回顾。值得关注的是，先天性心脏病患者由于其血流动力学改变，可继发肺动脉高压(PulmonaryarterialhypertensionPAH)。通常，健康人群静息状态平均肺动脉压力（meanpulmonaryarterypressuremPAP）在15mmHg左右，并受年龄、种族和性[6]别的影响。肺动脉高压是指静息状态时平均肺动脉压力高于25mmHg，肺动脉楔[7]压正常（低于15mmHg），且肺血管阻力指数升高（高于3个Wood单位）。而8 重庆医科大学硕士研究生学位论文先天性心脏病相关性肺动脉高压特指由体-肺分流型先天性心脏病所引起的肺动脉压升高。根据体-肺分流程度，可将其分为动力型肺动脉高压期和阻力型肺动脉高压期，前者肺血管尚未发生严重病变，关闭缺损后肺动脉压力可降至正常，但当达到阻力型肺动脉高压期时，肺血管已经发生不可逆病变，即使缺损关闭后，[56]肺动脉压力也不能降至正常，甚至出现术后持续性肺动脉高压。那么肺动脉高压究竟会对进行先天性心脏病介入治疗的儿童带来哪些影响呢？Carmosino等学者便对患有肺动脉高压儿童行非心脏手术及心导管术围术期的并发症开展了研究，其纳入对象均为已诊断肺动脉高压的儿童，研究发现在进行心导管术镇静及麻醉过程中，肺动脉高压是围术期主要心血管并发症的危险因素，其主要并发症包括心跳骤停(发病率为2.1%)，肺动脉高压危象（发病率为4.3%）以及死亡（死亡率为1.4%），进一步分析发现，这些主要并发症与肺动脉高压严重程度(P=0.014)、手术持续时间(P=0.023)、手术期间氧饱和度显著降低(P=0.032)相关，青紫型肺动[8]脉高压是其独立危险因素（OR8.195%CI1.3-67.4P=0.02)。而后多项研究也证明，肺动脉高压患儿在进行心导管术过程中，其不良事件发生率显著高于其他儿[9-12]童。可见对肺动脉高压的评估显得尤为重要，以指导用药及麻醉方式的选择，并对病情转归进行预测。对于患有肺动脉高压的儿童，理想的麻醉药物需有肺血管舒张作用，并且不影响心肌收缩力、外周血管阻力及心输出量，同时是短效易于控制输注速度的药物。然而这样的麻醉药并不存在，大部分麻醉药物会影响血流动力学，如改变心率或心律、心肌收缩力、外周血管阻力或肺毛细血管阻力。但是与预想矛盾的是，肺动脉高压患者进行心导管术过程中，其不良事件发生率[8.9]并未因麻醉方式的不同而出现显著差异。那么如何从药物及气道管理方式的选择这一问题上提高合并肺动脉高压患者的安全性值得进一步研究。同时先天性心脏病儿童多由于肺多血状态，常反复出现呼吸道感染，而近期的呼吸系统问题可增加麻醉过程中的肺血管阻力，因此对于合并呼吸道感染的患儿，[13]需在感染控制、体温正常后进行手术。麻醉医师在充分认识先天性心脏病病理以及先天性心脏病介入治疗的风险因素的基础上，还需熟悉手术流程，并与心脏内科医师及导管室技术人员取得密切配合。9 重庆医科大学硕士研究生学位论文3麻醉方法3.1麻醉药物先天心脏病介入治疗中应用镇静药或麻醉药，目前尚无统一方案，治疗过程对肌松要求不高，但需要无体动，多以镇静为主，让患儿在静止状态下顺利接受介入治疗。尽管镇静药和麻醉药种类很多，但既能使患儿安静配合手术又无药物副作用的理想药物尚未被发现。目前，苯二氮卓类药物咪达唑仑因其镇静、抗焦虑效果确切，且可减轻心肌[16]再灌注损伤，没有显著的呼吸抑制作用，已在临床得到较为广泛应用。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂和交感神经阻滞剂，可提供镇静、[14.15]抗焦虑、镇痛作用，同时没有明显的呼吸抑制作用，此外，它对肺动脉压及肺[15.16]循环阻力没有影响，有升高体循环阻力及降低心率和血压的作用，在心肌保护方面，最近一项随机对照实验证明，右美托咪定镇静与咪达唑仑对比，其对心脏[17]介入治疗患者其心肌保护效应以及预后效果更佳，右美托咪定可能是更为合适心脏介入治疗患者的镇静药。丙泊酚作为合成静脉全麻药，具有起效快，作用时间短，苏醒迅速而完全等特点，适用于心导管介入这种短小手术，一些研究也证明丙泊酚运用于先天性介[18.19][20.21]入治疗是安全有效的。丙泊酚对肺循环阻力及肺动脉压力没有影响,可降[14]低血压、心率、体循环阻力及心肌收缩力，对于主动脉瓣狭窄及肺动脉高压的儿童需谨慎使用。但丙泊酚镇痛作用弱，术中镇痛不全，易出现肢动，其单独使[13.22]用难以满足手术需要，且对呼吸循环有明显抑制，因此多与镇痛药联合应用。瑞芬太尼为Ｕ受体激动剂，因其起效快，代谢不受肝肾功能影响，镇痛效果确切，长时间输注无蓄积，现已广泛应用于儿童麻醉镇痛，但在用药过程中可产[23-25]生呼吸抑制作用，还可引起低血压及心动过缓，值得注意的是，在瑞芬太尼中-高剂量(0.2-0.4μg·kg-1·h-1)输注过程中可引起窦房结和房室结传导减慢[26.27]。氯胺酮作为镇痛药，其起效快，对呼吸影响小，同时，氯胺酮对循环系统有拟交感神10 重庆医科大学硕士研究生学位论文[22.28.29]经作用，可使心率增快，血压升高，已被成功应用于先天性心脏病介入治疗。[30]此外氯胺酮对咽、喉反射具有保护作用，同时可诱发支气管扩张。儿童和婴幼儿生命器官尚未发育成熟，先心儿童循环呼吸储蓄能力以及对药[31]物的耐受性较差，因此术中常予以药物联合应用，以减少单种药物的剂量。在[30]常规手术室外，氯胺酮与丙泊酚联合用于镇静和麻醉已逐渐普及。氯胺酮与丙泊酚联合应用优点之一便是可减少单种药物的剂量，这已被Akin等人在其对比小[32]儿先天性心脏病介入治疗中丙泊酚与丙泊酚-氯胺酮联合应用的研究中证实。单种药物剂量减少，其对呼吸系统及循环系统的副作用也相对降低。同时氯胺酮对循环系统有拟交感神经作用，能有效对抗丙泊酚对心血管抑制作用，两者合用，[28]取长补短，即可保持血流动力学相对稳定。多项研究也证实氯胺酮与丙泊酚联[22.33]合应用于先天性脏病介入治疗过程中血流动学稳定,两者联合应用可提供良好[22.34][14.19]的镇静、镇痛效果，且术后苏醒快，谵妄发生率低。据Erden等人的研究结果显示丙泊酚-瑞芬太尼联合麻醉过程中，氧饱和度可降低30%，而氯胺酮与丙[30]泊酚-瑞芬太尼联合麻醉氧饱和度降低仅10%。氯胺酮与丙泊酚联合应用于小儿先心病介入治疗是较为安全有效的麻醉药物选择。3.2气道管理通过静脉复合麻醉，保留自主呼吸，其优势在于操作便捷，避免了机械通气[13]对血流动力学影响，有利于静脉回流，此外复苏时间相对较短。林冬生等学者在对氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉在小儿先天性心脏病介入封堵术的应用的研究中，以氯胺酮及丙泊酚持续静脉泵注麻醉维持，不采取气管插管，取得了满意的[22]镇静镇痛效果，且研究显示该方法对血压、心率和呼吸影响小。韦华等学者同样以氯胺酮、丙泊酚持续静泵注麻醉维持，术中患儿平均动脉压、心率均与麻醉[33]前比较差异无统计学意义。这些研究均支持先天性心脏病介入治疗可采取非气管插管下静脉复合麻醉，但大部分麻醉药物（如瑞芬太尼、丙泊酚）可产生呼吸抑制作用，在手术过程中如出现严重不良事件仍需中转为喉罩通气或气管插管。在一项收集了13611例进行先天性心脏病介入治疗的患儿数据的研究中发现，在通过非气管插管镇静的儿童中有1.8%中转为气管插管，研究同时对这一问题的危险因素进行分析，分析显示由非气管插中转为气管插管的高危因素包括低龄（小于11 重庆医科大学硕士研究生学位论文[4]11月）、高风险操作以及需要使用强心剂的儿童，推论此类患儿选择气管插管更为安全。那么，对于进行低风险操作的低风险病人，保留自主呼吸也是安全可行的。喉罩通气目前已经普遍应用于成人和儿童的多种手术，具有操作简单，无需在喉镜下显露声门便可插入气管，相对于气管插管，其对会厌、声带及气管的刺更小，插管应激反应也相对更少，特别适用于短小手术，且喉罩置入对血流动力学影响小，有利于先天性心脏病患儿心功能的保护，并且可以实现在一定的麻醉[35.36]深度下(需自主呼吸恢复)拔除喉罩，显著降低烦躁的发生率。同时小儿在瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注条件下，不使用肌松药，便可提供良好的喉罩插入条[37]件。薛晓东等学者在其随机对照研究中指出丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注联合喉罩全身麻醉在先心病介入治疗麻醉中，其循环稳定、苏醒迅速完全，呛咳和躁动[23]发生率低，麻醉效果良好。喉罩通气不仅可保留自主呼吸，减少因气管插管对呼吸道的刺激及对血流动力学的影响，也利于小儿先天性心脏病介入治疗过程中的气道管理，可及时对术中出现的气道相关不良事件进行干预。目前大多数医院都选择气管插管全身麻醉下完成先天性心脏病介入治，气管插管建立了安全人工气道，便于术中气道管理，并可通过机械通气达到满意的通[13]气量。但气管插管及拔管时对气道刺激较强，引起心率和血压大幅波动，不仅[36]加重加重可心脏负荷，也不利于术后恢复。先天性心脏病介入治疗手术时间短，且对肌松要求不高，但需要术后苏醒快，气管插管并不十分适合此类手术。但对于低年龄儿童（小于12月）、手术本身风险较高以及需要持续予以强心剂或升压[5]药的儿童，气管插管则是更为安全选择。12 重庆医科大学硕士研究生学位论文4术中常见麻醉相关不良事件及处理CHARM模型的开发，将不良事件严重程度分为5级，使不同机构不同人员间，[4]可以通过标准化不良事件率比较先天性心脏病介入治疗不良事件发生率。随后Lisa等学者采用了CHARM模型对不良事件的分级和定义，分析了2007年到2008年间C3PO所收集到的包括波士顿儿童医院在内的多家经验丰富的儿童医疗机构所进行的心导管术数据，纳入了3855例病例（670例活检、1037例心导管诊断、2148例介入治疗），分析发现介入治疗不良事件发生率显著高于诊断性检查，其镇静及气道相关的不良事件发生率为2.9%，其中包括：气道梗阻，喉痉挛、窒息、呼吸窘迫、缺氧、低血压、拔管后喘鸣、呼吸性酸中毒（PaCO2＞45）、脱管，其中最常见的不良事件为低血压。而在所有不良事件中，发生率最高的为心律失常[38]（4.3%）。由于尚缺乏对先天性心脏病介入治疗麻醉相关不良事件的独立研究，为此，Lin等学者对于这一问题进行了研究，资料来源于8所经验丰富的医疗机构，研究同样引入了CHARM模型，通过分析显示在先天性心脏病介入治疗中镇静及呼吸道相关不良事件的发生率为1.83%，其中最常见的是低血压（0.68%），另外有0.3%发生主气道不良事件及0.5%发生通气不良事件，主要包括拔管后缺氧、通[5]气不足及气道梗阻。这两项大数据研究结果中镇静及气道相关不良事件发生率有一定差距，这可能与其样本量及时间、所进行的操作有所差异有关，但可以发现，在先天性心脏病介入治疗中镇静及呼吸道相关事件总体发生率都较低，其中低血压的发生较为常见。4.1低血压[5.38]低血压是小儿先天性心脏病介入治疗最常见的镇静及气道相关不良事件，多发生于麻醉诱导及麻醉开始时，这可能与丙泊酚及瑞芬太尼等麻醉药物对循环[22-25]系统的影响所致，介入治疗中大部分低血压都是低中危的，可通过输液、低剂量升压药或强心药联合或单独使用使低血压得到改善。少数严重低血压需要进行[5]心肺复苏及肾上腺素治疗。13 重庆医科大学硕士研究生学位论文4.2气道梗阻[39.40]儿童作为特殊群体，舌体大、喉头高易产生舌后坠引起气道梗阻；分泌物较多，增加了气道的敏感性，易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛；另外药物[41]过敏、介入操作本身可引起肺血管痉挛、肺动脉高压危象，导致气道痉挛；氯胺酮麻醉时咽、喉反射仍然存在，其显著的副作用便是呕吐，在术中可能发生误吸，儿童术前不安，剧烈哭闹后可吞食大量空气,出现不同程度的腹胀，麻醉后[42.43]突然剧烈呛咳也可能发生误吸。对于存在高气道梗阻风险的儿童采用喉罩通气[39.40]及气管插管更为安全，麻醉前予以长托宁或阿托品可有效抑制呼吸道腺体分泌，从而减少因气道分泌物引起的平滑肌痉挛。对于药物过敏、介入操作本身可引起肺血管痉挛、肺动脉高压危象，导致气道痉挛，需及时采取气管插管，加压[41]给氧，并给予糖皮质激素。氯胺酮与丙泊酚联合应用后出现呕吐鲜有报道，这[5]可能与丙泊酚的止吐作用有关，若术中仍有明显的呕吐，可予静脉滴注东莨菪碱[42.43][41]可拮抗其副作用，当误吸发生需急插管。4.3低氧血症和窒息在先心介入治疗中，为保证血流动学水平和动静脉内操作顺利进行，需要足够的镇静和麻醉深度，但幼儿的脏器尚未发育完善，循环、呼吸储备能力差，同时心腔内操作本身及麻醉药物的使用均易导致血流动力学改变及缺氧等问题。因此麻醉药物的应用应充分考虑到药物对患儿的体、肺血管阻力的影响，根据患儿发育情况、营养状况、对麻醉药物的反应性、手术进展灵活决定给药速度及维持[33.44]时间，尽可能以最小剂量、联合用药达到满意麻醉深度。大部分低氧血症可经面罩加压给氧后缓解，但术中需注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，气管插管等急[33]救设备应处于备用状态，必要时行气管插管。4.4低体温在全麻期间，病人温度调节功能受损并暴露于寒冷的治疗室可致低体温发生，且婴幼儿体温调节中枢发育不全、皮下脂肪少，体表面积和体重的比例偏大，更14 重庆医科大学硕士研究生学位论文容易散热，导致体温过低。Kongsayreepong等学者认为轻度低体温为中心温度33．6~36．4℃，此时人体开始出现生理功能紊乱，导致心脏易激惹、呼吸抑制、肺血管阻力增高、术中出血量增加、药物疗效改变、麻醉苏醒延迟及切口感染率[45.46]增加等。因此术中对患儿体温进行监测和保温是必要的。在治疗中需要保持患[47.48]者的体温在36.5~37℃，鼻咽、鼓膜、直肠和体表温度监测易于实施。围术期控制室温不低于23~25℃，可限制皮肤热量散失，暖风、水毯加温、输液加温的效[49-51]果也较肯定。4.5心包填塞心包填塞是心脏介入治疗中严重的并发症之一，多发生于房间隔缺损封堵术[41]。术中应严密监测血压、心率，当血压下降、心率加快时，应考虑心包填塞的可能，可通过超声心动图检查及对比术前X线检查结果确定，一旦发现应尽早进行气管插管。少量心包积液，患者一般情况尚好，可行保守治疗，但须用鱼精蛋白中和肝素的抗凝血作用(1mg鱼精蛋白的硫酸盐对抗1mg肝素)，防止进一步出血；大量心包积液，应立即行心包穿刺；胸廓畸形的患者心包穿刺困难或患者心包积血速度快心包穿刺仍不能缓解急性心脏压塞症状的，应尽快争取外科手术处[52]理。4.6心律失常在Lisa等人的研究中，心律失常发生率为4.3%，是先天性心脏病介入治疗中[38]最常见的不良事件，另几项研究也支持这一观点，其主要类型有房室传导阻滞[13.53]及快速心律失常，但常为一过性改变。导管或造影剂直接刺激及导管在心腔内[3]停留时间过长均可诱发心律失常，尤其在导丝或封堵伞通过缺损时，手术医生暂[54]停手术操作解除机械刺激后，心律失常一般可好转，对于反复出现的以及较复[55]杂的心律失常需要使用阿托品、肾上腺素等药物治疗，必要时需行电复律。15 重庆医科大学硕士研究生学位论文总结随着先天性心脏病介入治疗的快速发展，其手术创伤小及效果确切等到了广泛的认可，也成为先天性心脏病的主要治疗方法，但由于导管室这一特殊环境，同时先天性心脏病介入治疗作为一个杂交手术，治疗过程中的麻醉管理提出了更大的挑战。对导管室以及先天性心脏病介入治疗的操作流程的熟悉十分必要，此外为了制定更为安全有效的麻醉方案，对患儿全面的术前评估显得尤为重要，特别是对先天性心脏病儿童心血管系统状态的评估，血氧饱和度、肺动脉高压均为围术期不良事件的危险因素，需要麻醉医师对其包括心脏影像学检查结果和近期药物的使用在内问题进行全面回顾。先天性心脏病介入治疗围术期合理的麻醉处管理，重点在于在提供合适的麻醉深度及镇痛的同时，维持循环系统稳定，减少外周血管阻力和肺血管阻力变化，提供气道保证，维持合适的通气和氧合，氯胺酮与丙泊酚复合静脉麻醉不仅可提供较稳定的血流动学状态,且镇静、镇痛效果确切，术后苏醒快是较为理想的选择。同时需根据术前评估结果选择合适的气道管理法，喉罩通气对呼吸道的刺激及对血流动力学的影响小，同时利于小儿先天性心脏病介入治疗过程中的气道管理，在先天性心脏病介入治疗中值得推广，但对于低龄、高风险操作以及需要使用强心剂的儿童选择气管插管下全身麻醉更为安全。先天性心脏病介入治疗中麻醉相关不良事件发生率相对较低，最为常见的是低血压，大多数不良事件经及时有效干预后可恢复正常，但呼吸道相关不良事件仍有发生，可危及生命，不可忽视。16 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]SueBraithwaitea,JolandaKluinb,WolfgangF,etal.Anaesthesiainthecardiaccatheterizationlaboratory[J].CurrentOpinioninAnaesthesiology,2010,23:507~512.[2]PeriyasamyThangavel,SivaMuthukumar,etal.AnaestheticChallengesinCardiacInterventionalProcedures[J].WorldJournalofCardiovascularsurgery,2014,4,206~216.[3]RohitMehtaMD,Kyong-JinLeeMD,RajivChaturvediMD,etal.ComplicationsofPediatricCardiacCatheterization:AReviewintheCurrentEra[J].CatheterizationandCardiovascularInterventions,2008,72:278~285.[4]BergersenL,GauvreauK,FoersterSR,etal.Catheterizationforcongenitalheartdiseaseadjustmentforriskmethod(charm)[J].JACCCardiovascInterv4:1037~1046.[5]LinCH,DesaiS,NicolasR,GauvreauK,etal.SedationandAnesthesiainPediatricandCongenitalCardiacCatheterization:AProspectiveMulticenterExperience[J].Pediatriccardiology,2015,36(7):1363~1375.[6]NefHM,MollmannH,HammC,etal.Pulmonaryhypertension:updatedclassificationandmanagementofpulmonaryhypertension[J].Heart,2010,96:552~559.[7]SimonneauG,GalieN,RubinLJ,etal.Clinicalclassificationofpulmonaryhypertension[J].JAmCollCardiol,2004,43:5S~12S.[8]CarmosinoM,FriesenR,DoranA,etal.Perioperativecomplicationsinchildrenwithpulmonaryhypertensionundergoingnoncardiacsurgeryorcardiaccatheterization[J].AnesthAnalg,2007,104:521~527.[9]FriesenR,WilliamsG.Anestheticmanagementofchildrenwithpulmonaryarterialhypertension[J].PediatrAnesth,2008,18:208~216.[10]TaylorCJ,DerrickG,McEwanA,HaworthSG,SuryMR.Riskofcardiaccatheterizationunderanaesthesiainchildrenwithpulmonaryhypertension[J].BrJ17 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重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢硕士研究生的学习即将结束，两年的学习生活是我受益匪浅。毕业论文通过收集、整理、思索、停滞、修改直至最终完成，我得到了许多关怀和帮助，现在要向他们表达我最诚挚的谢意。首先要诚挚的感谢我的导师柏林老师。柏老师在论文的选题、搜集资料和写作阶段，都倾注了极大的关怀与鼓励。在论文的写作过程中，总是不厌其烦的解答我的疑问，在初稿完成后，百忙之中抽出时间对文章认真批改，提出许多中肯的知道意见，总会有茅塞对开之感，使我受益良多。他严谨的治学之风和对事业的孜孜追求将影响我以后的医学工作，他对我的关心和教诲更将永远铭记。借此机会，我谨向柏老师致以真挚的谢意。感谢重庆医科大学附属儿童医院提供了良好的学习环境，并开展学术讲座，让我有机会接触到各种儿科病种，学习到前沿的诊疗进展，并在这两年的实习阶段不断的学习儿科学基础知识和临床技能。感谢重庆医科大学附属儿童医院麻醉科所有老师对我临床工作的指导与帮助，让我从一个麻醉学的门外汉逐渐对麻醉学有了更深的理解，并学习到许多麻醉技术。同时还要感谢麻醉科的同窗们，能成为这个集体中的一员非常荣幸，正是由于你们的帮助和支持，我才能克服一个一个的困难和疑惑，希望同窗友谊长存。还要感谢父母和亲人多年来在生活上无微不至的照顾和精神上的支持，让我能够有机会专心读书，无论成功与失败，你们总是鼓励我，让我有继续努力的动力。你们的付出难以言表，千言万语化作一句感恩的话：辛苦了！最后，我要感谢参与论文评审和答辩的而付出宝贵时间和辛勤劳动各位老师，给了我一个审视几年来学习成果的机会，论文中的有些观点以及对企业实力的归纳和阐述难免有疏漏和不足的地方，希望各位老师多多指正。22