中药组方治疗寻常型银屑病血热证疗效及安全性的META分析

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暨南大学硕士学位论文题名（中英对照）：中药组方治疗寻常型银屑病血热证疗效及安全性的META分析Meta-analysisOfTraditionalChineseMedicineEfficacyforBloodHeatSyndromewithPsoriasisVulgaris作者姓名：黎瑜指导教师姓名及学位、职称：吴艳华硕士研究生主任医师学科、专业名称：中医内科学学位类型：专业学位论文提交日期：2018年6月27日论文答辩日期：2018年5月30日答辩委员会主席：陈泽雄论文评阅人：学位授予单位和日期： 暨南大学硕士学位论文中文摘要目的:采用meta分析的循证医学统计学方法，评价中药组方治疗寻常型银屑病血热证患者有效性和安全性，探讨中药组方在治疗寻常型银屑病血热证患者过程中的价值，为临床中医师治疗银屑病提供循证医学证据。方法:根据各个数据库特点，制定相应检索策略，检索CNKI、VIP、万方等中文数据库以及PubMed、Cochranelibrary等英文数据库，全面收集有关中药组方治疗寻常型银屑病血热证的临床试验研究。按照制定的纳入、排除标准来决定是否纳入文献研究。利用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入的研究进行文献质量评价。采用数据提取表格进行数据提取，提取内容包括基本信息、干预措施、治疗组和对照组病例数及有效例数、疗效标准、统计学方法、结论等。此次META分析使用Mantel-Haenzsal方法，所有数据分析操作均在Revman5.3软件上进行，此次研究对纳入2个及以上的临床试验进行数据合并分析，单个研究仅进行描述性分析。结果用森林图显示。若同一组纳入文献超过10篇，则发表偏倚可采取漏斗图分析。若少于10篇，不进行漏斗图分析。结果:本次纳入13篇研究，其中以中文发表的研究12篇，以英文发表的研究1篇，共906例患者，其中治疗组有455例患者，对照组有451例患者。Meta分析的结果显示如下：2在有效率上，中药复方治疗与西药相比较，异质性较大（I＞50%），RR=1.55，95%CI=[0.76,3.15]，两者差异无统计学比较意义（P＞0.05）。中药复方联合西药治疗2组和单纯使用西药组相比较，数据合并无明显异质性（I=0%），RR=1.23，95%CI=[1.11,1.37],两者比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。中药复方联合NB-UVB照射与单2纯运用NB-UVB照射相比较，数据合并存在较大异质性（I＞50%），RR=1.29,95%CI=[1.01,1.55]，两者比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。在改善PASI积分上，中药复方与西药组相比较，两组数据合并未发现明显异质2性（I=0%），MD=1.86，95%CI=[0.90,2.83]，两者相比较差异存在统计学意义（P＜0.205）。中药复方联合西药与单纯西药组相比较，数据合并存在较大异质性（I=50%），MD=2.30，95%CI=[1.39,3.21]，两者相比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。中药复I 暨南大学硕士学位论文2方联合NB-UVB照射与单纯NB-UVB照射相比较，数据合并存在较大异质性（I＞50%），MD=3.89，95%CI=[2.50,5.28]，两者相比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论:META分析结果表明，中药组方联合西药或者NB-UVB照射比单纯的西医药治疗具有更好的疗效，并且能够更好的降低临床复发率与不良反应，值得临床推广。此次研究所纳入的文献，经Cochrane偏倚风险评估工具行质量评价显示总体属于中等质量研究，但样本量较少，使得此次meta分析得出的结论可信度下降，希望在临床试验中应切实遵循随机对照试验方法，为本次系统评价结论增加更多强而有力的数据支持，为中医药事业现代化做出更大的贡献。关键词:中医药；寻常型银屑病；血热证；META分析；随机对照试验II 暨南大学硕士学位论文ABSTRACTObjective:ToevaluatetheefficacyandsafetyofTCMinthetreatmentofpatientswithpsoriaticpsoriasissyndromeandtoexplorethevalueofTCMinthetreatmentbyusingevidence-basedmedicinesystemevaluationandMETAanalysis.provideevidence-basedmedicalevidenceforclinicalwork.It’spurposeistoprovideevidence-basedmedicalevidenceforclinicalwork.Methods:Accordingtothecharacteristicsofeachdatabase,thecorrespondingretrievalstrategiesweredevelopedtoretrievetheChinesedatabasesuchasCNKI,VIP,wanfangandotherEnglishdatabases,suchasPubMedandCochranelibrary,andtocollecttheclinicaltrialandresearchonthetreatmentofthetraditionalpsoriasisofpsoriasiswithtraditionalChinesemedicine.Theinclusionofresearchinaccordancewithestablishedintakingandexclusioncriteria.UsingtheCochranebiasriskassessmenttooltoevaluatethequalityoftheliterature.Usingdataextractionformstoextractdata,extractingcontentincludesbasicinformation,interventions,treatmentgroupsandcontrolcasesandeffectiveNumbers,efficacystandards,statisticalmethods,conclusions,etc.TheMETAanalysisusingtheMantel-Haenzsalmethod,alloperationsareconductedbyRevman5.3software.Thisstudyperformedadatacombinationanalysisoftwoandmoreclinicaltrials,andasinglestudyperformedonlyadescriptiveanalysis.Theresultswereshownintheforestmap.Ifthesamegroupismorethan10intheliterature,thetestofbiasispublishedthroughthefunneldiagram,andiftherearefewerthan10,nofunnelanalysisisconducted.Results:Atotalof13studieswereincludedinthisstudy,including12Chineseliteratures,1Englishliteratureand906patients,amongwhich455weretreatedinthetreatmentgroupand451inthecontrolgroup.Metaanalysisresults:Intermsofefficiency,itwasfoundthatwhenthattreatmentoftraditionalChinesemedicinewerecomparedwithwesternmedicine,theresultwaslessheterogeneityIII 暨南大学硕士学位论文2（I=0%），MD=1.86，95%CI=[0.90,2.83].TherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentheTCMgroupandwesternmedicine（P＞0.05）.Itwasfoundthatcombinationofwesternmedicineandwesternmedicinewasnotobviouslyheterogen2eitywhencomparewithwesternmedicine（I=0%），RR=1.23，95%CI=[1.11,1.37].Bothcomparativedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.ItwasfoundthatthecombinationofTCMandNB-UVBradiationcomparedwiththesimpleuse2ofNB-UVBirradiation,therearelargeheterogeneous（I＞50%），RR=1.29,95%CI=[1.01,1.55].Therewasstatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups（P＜0.05）。OnimprovingthePASIscore,itwasfoundthatwhenthattreatmentoftraditionalChinesemedicinewerecomparedwithwesternmedicine,theresultwashighheter2ogeneity（I＞50%），RR=1.55，95%CI=[0.76,3.15].Bothcomparativedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Itwasfoundthatcombinationofwesternmedicineandwesternmedicinewasobviouslyheterogeneitywhencomparewithwestern2medicine（I=50%），MD=2.30，95%CI=[1.39,3.21].Bothcomparativedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.ItwasfoundthatthecombinationofTCMandNB-UVBradiationcomparedwiththesimpleuseofNB-UVBirradiation,therea2relargeheterogeneous（I＞50%），MD=3.89，95%CI=[2.50,5.28].Bothcomparativedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）。Conclusion:ThecombinationoftraditionalChinesemedicinewithwesternmedicineorNB-UVBirradiationhasbettercurativeeffectthanpurewesternmedicine,anditcanreducetheclinicalrecurrencerateandadversereactionbetter.Itisworthyofclinicalpromotion.Keywords:TraditionalChineseMedicine;Psoriasisvulgaris;BloodHeatSyndrome;Meta-analysis；RandomizedcontrolledtrialIV 暨南大学硕士学位论文目录中文摘要.....................................................................................................................................................IABSTRACT..............................................................................................................................................III主要术语中英文对照表............................................................................................................................1引言............................................................................................................................................................31方法...................................................................................................................................................41.1纳入标准............................................................................................................................................41.1.1研究类型.................................................................................................................................41.1.2诊断标准.................................................................................................................................41.1.3研究对象.................................................................................................................................51.1.4干预措施.................................................................................................................................51.1.5结局指标.................................................................................................................................51.2排除标准............................................................................................................................................51.3检索策略............................................................................................................................................61.3.1英文数据库.................................................................................................................................61.3.2中文数据库.................................................................................................................................61.3.3其他检索.................................................................................................................................61.4技术线路图..........................................................................................................................................71.5文献筛选............................................................................................................................................81.6数据提取............................................................................................................................................81.7质量评价............................................................................................................................................81.8数据分析............................................................................................................................................91.8.1数据处理.................................................................................................................................91.8.2异质的处理..................................................................................................................................91.8.3结果指标的选择.............................................................................................................................102结果.................................................................................................................................................112.1检索结果..........................................................................................................................................112.2纳入研究特征....................................................................................................................................122.2.1研究方法特征...............................................................................................................................122.2.2分组信息特征...............................................................................................................................132.2.3不良反应...............................................................................................................................142.2.4病例脱落...............................................................................................................................142.3文献质量评价....................................................................................................................................152.3.1随机序列的产生.............................................................................................................................152.3.2分配隐藏...............................................................................................................................152.3.3盲法实施...............................................................................................................................152.3.4结局数据的完整性.........................................................................................................................152.3.5选择性发表...............................................................................................................................162.3.7其他偏倚...............................................................................................................................162.4Meta分析结果..................................................................................................................................193.4.1有效率...............................................................................................................................19 暨南大学硕士学位论文3.4.2PASI积分...........................................................................................................................213.4.3不良反应...............................................................................................................................223.4.4复发率...............................................................................................................................233讨论.................................................................................................................................................233.1方法学评价........................................................................................................................................233.2疗效评价..........................................................................................................................................243.3安全性..........................................................................................................................................263.4研究局限性........................................................................................................................................274结论.................................................................................................................................................27参考文献..................................................................................................................................................28综述--中药治疗寻常型银屑病血热证机制研究进展............................................................................301中医对银屑病的认识...........................................................................................................................302T细胞免疫及其相关因子....................................................................................................................312.1调节Th1/Th2...............................................................................................................................312.2调节Th17细胞及相关因子水平.....................................................................................................322.3抑制γδT细胞及相关因子表达.....................................................................................................343降低TNF-α水平..................................................................................................................................354激活Notch信号通路...........................................................................................................................365降低PTH水平......................................................................................................................................376血液流变学.........................................................................................................................................386.1降低VEGF水平...............................................................................................................................386.2降低血液黏稠度................................................................................................................................387结语.........................................................................................................................................398参考文献..........................................................................................................................................40附录一......................................................................................................................................................43附录二......................................................................................................................................................48附录三......................................................................................................................................................49研究生期间发表论文..............................................................................................................................54致谢..........................................................................................................................................................55 暨南大学硕士学位论文主要术语中英文对照表英文缩写词英文全称中文全称RCTRandomizedControlledTrial随机对照临床试验PASIPsoriasisareaseverityindex银屑病皮损面积与严重程度指数PubmedPublicMedicalDatabasePubmed数据库CNKIChinaNationalKnowledge中国知识资源总库InfrastructureVIPVIPDatabaseforChineseTechnical维普中文科技期刊数据库PeriodicalsCBMChinaBiologyMedicinedisc中国生物医学文献数据库RRRiskRatio相对危险度MDMeanDifference均数差95%CI95%ConfidenceInterval95%可信区间ITTIntention-To-Treat意向性分析NB-UVBNarrowBoundUltraVioletBLight窄谱UVBTh1、2、17HelperTCell1、2、17辅助性T细胞1、2、17IL-1、2、4、6、10、Interleukin-1、2、4、6、10、17、23白介素-1、2、4、6、10、17、2317、23IFN-γInterferon-γγ干扰素TNF-αTumorNecrosisFactor-α肿瘤坏死因子-αCOX-2Cyclooxygenase-2环氧化酶-2PCRPolymeraseChainReaction聚合酶链式反应ELISAEnzymeLinkedImmunosorbent酶联免疫吸附剂测定AssayWesternBlotWesternBlot蛋白质印迹法STATSignalTransducersandActivatorsof信号传导及转录激活因子TranscriptionDCDendriticCell树突状细胞rhPTH(1-34)RecombinantHumanParathyroid重组人甲状旁腺激素Hormone（1-34）VEGFVascularEndothelialGrowthFactor血管内皮生长因子OPNOsteopontin骨桥蛋白1 暨南大学硕士学位论文LDLLowDensityLipoprotein低密度脂蛋白VLDLVeryLowDensityLipoprotein极低密度脂蛋白GLUBloodglucose血糖2 暨南大学硕士学位论文引言银屑病是一种以红色斑疹或丘疹上覆盖有银白色鳞屑为特征临床表现的慢性炎症性疾病，皮损既可以局限于某一部位，也可以广泛播散于全身。依据临床症状不同，可以分为：寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型，其中以寻常型银屑病最[1]为常见。关于本病的发病机制尚未明确，一般认为与基因遗传、内分泌失调、精神因素、自身免疫异常、体内代谢障碍、感染、外伤、环境、气候以及接触某些毒性物质等众多因素有关。受到地理环境、民族、饮食习惯等各方面因素的影响，不同人群的银屑病患病率[2]存在明显差异。流行病学研究表明，银屑病的患病率在世界范围内差异较大。概括来说北欧地区患病率最高，东亚地区较低。个体人口可能会有非常高的患病率如哈萨哈斯坦（11.8%）和俄罗斯（11.8％）而安第斯印第安人和澳大利亚原住民却零发病[3]（0%），我国发病率相对较低（0.2%-1.5%）。我国在1984年曾在全国范围内开展[4]关于银屑病的流行病学统计调查，选取23个地区5742066人进行统计，结果确诊银屑病共9582人，标化患病率为0.123%。不同地区其患病率并不相一致，北方城市患病率为0.227%，南方城市为0.153%，北方农村0.176%，南方农村患病率为0.078%。此次统计学调查发现男性患者（0.193%）比女性（0.139%）多，我国银屑病患者年龄主要集中于20~54岁（占78%）。研究发现诊断为寻常型银屑病的患者约占97.9%，脓疱型约占0.69%，关节型约占0.69%，红皮症型约占0.58%，渗出型约占0.04%。1984年银屑病年新发病率约为0.12%，同年城市组高出农村组的2~4倍左右，并认为工业因素、生活环境变差等自然因素是导致两者存在差异的重要因素。2010年DingX,[5]WangT等对中国六省市共19,974人进行大样本量流行病学调查发现我国银屑病标准化发病率为0.47%，男女患病率相近（男性0.54%标化、女性0.47%标化统计学无差异）。102例银屑病患者中，临床分型以寻常型为主（99例约占97.06%），关节病型2例约占1.96%，脓疱型1例约占0.98%，红皮症型0例。[6][7][8]赵炳南、朱仁康、金起风等教授学者均认为银屑病发病主要内在因素是血热。患者平素情志不畅，肝气郁久化热，从而导致心火亢盛，热伏营血，血热生风；或者过食辛辣刺激之品，导致脾胃失和，中焦气机受阻，若外受风邪，风盛则燥，故出现红斑、脱屑、瘙痒等症状。众多医家认为血热型寻常型银屑病，可以认为相当于[9]西方医学中寻常型银屑病的进行期。我国银屑病实践指南指出寻常型银屑病的辨证论治应“辨血为主，从血论治”，主要分为血热证、血燥证和血瘀证三大基本证型。3 暨南大学硕士学位论文样本调查研究发现临床中寻常型银屑病辩证分型以血热证最为常见，占调查总人数半[10]-[11]数以上。本病的治疗一直受到国内外医师关注，西医相关治疗方法各有所长，但总体而言，缓解者居多，停药后复发率高，副作用反应较大。中药复方相对缓和，个体化治疗，因人施药，疗效较好且复发率低,副作用反应较少，对弥补现代医学不足可能存在一定优势。通过文献检索发现，中药复方治疗寻常型银屑病血热证存在较好疗效，但是其确切效果和安全性仍受争议。Meta分析是一种对考虑同质的单个临床随机对照试验进行数据合并的统计学分析方法，分析合并效应量来验证单个试验的真实可靠性，对研究间异质性来源进行检验，能够为临床提出新的有效的方案，相比单个随机对照试验更具有说服力。目前循证医学研究已经成为临床医生以及医学生进行临床科学研究的一个重要工具，能够针对确切的临床问题，选取当前收益最大的证据方案，并实施最科学可行的治疗措施，帮助患者战胜病魔的同时也减少经济支出。目前国内外仍没有关于中药复方治疗寻常型银屑病血热证疗效方面的系统评价，本文通过检索大量关于中药复方治疗寻常型银屑病血热证的临床随机对照试验，进行meta分析，希望能得到验证其疗效和安全性的可靠证据。1方法1.1纳入标准1.1.1研究类型采用随机或者有随机字样的临床对照试验，无论是否使用盲法，语种为中文或者英文。1.1.2诊断标准[1][12]①参照《临床皮肤病学》、《临床治疗指南-皮肤性病学分册》、《皮肤病学[13]与性病学》等权威著作，制定西医诊断标准：典型皮损为粟粒至绿豆大小淡红色的红疹、斑丘疹或斑块等，可融合成片，边界清楚，周围有炎性浸润，皮损上覆有银白色鳞屑，刮除鳞屑可见滴蜡现象，薄膜现象。点状出血现象等；皮损常好发于头部、躯干、四肢伸侧等，多对称出现；常有黏膜损害：多见于龟头、口唇和颊粘膜处等；发于头发者，可有束状发；指（趾）甲受累者，甲板可出现顶针样凹陷、纵嵴、横沟以及浑浊肥厚等甲损害。4 暨南大学硕士学位论文[14][15]②参照《中医病证诊断疗效标准》、《中医外科学》等权威著作，制定中医辨证标准：主症：新皮疹不断出现，以丘疹、斑丘疹为主，皮疹基底皮肤颜色鲜红，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血现象等，或伴有同形反应。次症：不同程度的瘙痒，心烦或口干，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，脉数。具备主症及次症两项以上可以诊断为血热证。1.1.3研究对象[16]根据《中药新药临床研究指导原则》，本研究确定纳入的研究对象包括年龄在18-70岁之间，不限男女、职业、地域、种族，诊断为寻常型银屑病血热证的患者，其中除外妊娠妇女或者产褥期妇女。1.1.4干预措施实验组为凉血类中药方剂内服（包括中药复方或者单味中药，剂型包括汤剂或中成药制剂，但药物疗效明确说明是以清热凉血为主）或者中西医结合治疗（凉血类中药和西药联合使用或中药组方联合窄谱紫外线照射）。对照组则采用寻常型银屑病欧[17]洲国际指南推荐临床使用的治疗方案（单纯西药或单纯窄谱紫外线照射）。两组的基本治疗须一致，疗程4周或4周以上。1.1.5结局指标主要结局指标包括：临床治疗有效率、银屑病皮损面积与严重程度指数（PASI评分）；次要结局指标包括：中医症候评分、复发率、不良反应症状等。1.2排除标准①包括动物实验或者实验室研究。②个案验案报导类。③研究对象为其他类型的银屑病，如红皮型银屑病、脓疱型银屑病等。④研究对象中医辩证并非血热证的寻常型银屑病患者。⑥伴有其他严重基础疾病，如传染性疾病、重大脏器病变、慢性消耗性疾病、血液系统疾病的患者。⑦干预措施并不是凉血类中药内服或者其他基础治疗对中药药效产生干扰或者重复的研究。⑧重复发表的研究。5 暨南大学硕士学位论文1.3检索策略1.3.1英文数据库选择PubMed数据库和TheCochraneLibrary数据库，以Psoriasis为主题词，以Psoriasia、ordinarypsoriasis、plamoplantaris、psoriasisguttata、psoriasisvulgaris为关键词和自由词进行检索；以TraditionalChineseMedicine、ChineseMedicine,Traditional、ChungIHsueh、Hsueh,ChungI、ZhongYiXue、ChineseTraditionalMedicine、TraditionalMedicine,Chinese、ChineseHerbal为主题词搜索2000年1月1日到2017年8月30日所发表的研究；用布尔逻辑AND将上述结果进行关联后导出最终结果。1.3.2中文数据库在《中国知识资源总库》网格资源共享平台（CNKI）、万方数据知识资源云服务系统、维普资讯中文期刊服务平台（VIP）、中国生物医学文献数据库等中文数据库，以“银屑病”、“牛皮癣”为主题词，以牛皮癣、白疕、白疕风、松皮癣、癣风、白壳风、蛇风、疕风、白壳疮等为关键词进行全文搜索；以随机、对照、随机对照、随机对照试验、临床试验、临床研究、疗效、疗效评价、临床观察等为主题词进行全文检索；以中医、中药、中医药、中医治疗、中药治疗、中医药治疗、中医疗法、中药疗法、中医药疗法、中药内服、中药口服、中医内治、中药内治、中医药内治、传统医学、传统治疗、中国传统疗法、草药、中草药疗法、民族医学等为主题词检索2000年1月1日-2017年8月30日的文献，用布尔逻辑AND将上面检索结果进行关联后得出最终结果（由于各个数据库检索计算方法不相同，具体检索策略见附录一）。1.3.3其他检索通过阅读检索出来的相关综述或者文章参考文献，进一步查找可能相关的研究，补充由直接电子检索数据库可能出现未能获取全文的情况。本次meta分析只纳入分析公开发表的研究。6 暨南大学硕士学位论文1.4技术线路图7 暨南大学硕士学位论文1.5文献筛选将各大数据库初步检索出来的文献导入EndNoteX8软件当中，进行初步去重。通过阅读文章标题和摘要，进一步剔除重复文献，依照既定的纳入、排除标准，初步筛选符合要求的研究。对初步筛选出来的文献研究，进行全文阅读，进一步筛选，如存在学位论文和期刊文章同时发表相同内容的研究，则选择学位论文；如有相同研究存在中英文同时发表，则选择英文文献，确定最终纳入文献本次文献筛选工作由两个评价者同时独立进行，如出现争议，则由第三名评价者介入讨论。1.6数据提取两名评价者采用相同的数据提取表格独立进行数据提取，提取内容包括：作者姓名、发表时间、随机方法、盲法的运用、干预措施、治疗组和对照组病例数及有效例数、疗效标准、统计学方法、结论等。两评价者提取后，进行交叉核对，如有分歧则由第三名评价者介入讨论，并决定最后数据提取。如出现文献未能提供本次研究所需的全部数据信息的情况，则通过电话或者邮箱联系原作者索取有关资料。（单个研究数据提取表见附录二）1.7质量评价为了考究研究的真实性以及科学性，评价各个研究是否存在偏倚以及偏倚程度，对纳入的文献研究进行质量评价是很有必要的。与Jadad评分量表相比较，Cochrane偏倚风险评估工具更注重于临床试验的实施，对每一项偏倚风险均有明确的判断理[18]由，更加客观、透明。因此本研究运用Cochrane偏倚风险评估工具作为对纳入文献进行质量评价的工具。Cochrane偏倚风险评估内容包括：1.随机方法；2.实施分配隐藏；3.对研究对象采取盲法；4.对试验结局测量者采用盲法；5.研究数据的完整；6.是否存在选择性报道试验结果；7.其他偏倚来源。两名评价人员采用相同的评估标准，针对纳入的文献，独立对上述七条作出“lowrisk”、“highrisk”、“unclearrisk”的判断，再核对评价结果，对有分歧或者难以确定的判断由第三位评价人员协助评价。确定最后评价结果后，将结果导入Revman5.3软件中完成最后的质量评价分析。（Cochrane偏倚风险评估标准详细见附录三）8 暨南大学硕士学位论文1.8数据分析此次META分析使用Mantel-Haenzsal方法，所有数据分析均在Revman5.3软件上进行，此次研究对纳入2个及以上的临床试验进行数据合并分析，单个研究仅进行描述性分析。1.8.1数据处理1二分类计数的数据资料选用相对危险度(RR)作为分析指标，连续性变量计数的数据资料选用均数差（MD）作为分析指标，为了能够更好地利用治疗前后的计量值并且体现治疗前后的变化，连续性变量的数据处理采用“ChangeFromBase-line”方法，即最后输入Revman5.3软件的效应均数X=│X1-X2│;效应标准差S=(治疗前均数=X1;治疗后均数=X2;治疗前标准差S1;治疗后标准差S2;常数R=0.5，数据精确到小数点后两位)。可信区间的估计选择95%可信区间（95%CI）表达。1.8.2异质的处理22Cochrane手册9.5.2提出：异质性分析采用卡方检验和I计量表达，I=0%则代2表研究间数据合并存在同质性，0%＜I＜25%提示研究间数据合并异质性较小，25%22＜I＜50%代表文献研究研究间数据合并存在中度异质性，I≥50%代表文献研究间数据合并存在较大异质性。[19]Cochrane手册将异质性来源分为三类：①临床异质性：参与者的不一致、干预措施的不一致及结局指标的不一致所引起异质性。②方法学异质性：由于试验的设计和质量差异导致的异质性，如盲法实施和分配隐藏等区别，或者对结局指标所采用测量方法的差异而导致的异质。③统计学异质性：不同研究间被估计的治疗结果的异质，是研究间临床和方法学上的异质性所导致的直接结果。如果数据间异质性达到中度以22下时（即I＜50%），则采用固定效应模型合并；如果数据间异质性较高时（即I≥50%），而且异质性的来源不能通过临床异质性或方法学异质性来解释时，选择随机效应模型合并。若存在较大异质性,而且异质性来源可以通过临床异质性或方法学异质性解释时根据可能出现异质性的因素以及相关资料进行亚组分析。如果异质性来源于低质量的研究，则剔除低质量文献研究，通过敏感性分析探讨该研究对合并效应量的9 暨南大学硕士学位论文影响程度以及结果的可靠性。如果异质性过于明显且无法解释其异质性来源，则放弃进行系统评价分析，只作描述性分析。1.8.3结果指标的选择假设检验采用U检验，结果用Z值和P值表示，设定显著性水平为0.05，即P＞0.05表示治疗组和对照组差异相比较不存在统计学意义，相反，P＜0.05时，两者存在统计学意义，结果用森林图显示。若同一组纳入文献超过10篇，则发表偏倚通过漏斗图进行分析，发表偏倚根据对称性及Y轴集中程度来判断。若少于10篇，则无进行发表偏倚分析的意义，不进行漏斗图分析。10 暨南大学硕士学位论文2结果2.1检索结果根据预先制定的纳入和排除标准，并结合各个数据库的特点，制定相应的检索策略，对Pubmed、TheCochraneLibrary、CNKI、VIP、CBM、VIP数据库进行文献检索，共检索出4338篇文献，去重、阅读标题及摘要后剔除4233篇文献，仔细阅读全[20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32]文后，最终筛选纳入文献13篇。具体流程如下：11 暨南大学硕士学位论文2.2纳入研究特征2.2.1研究方法特征13个研究所纳入的研究对象均来自于医院门诊患者。纳入研究中采取随机数字表［20］［25］［26］［30］［31］［32］方法的有5个，采取电脑软件随机分组的有1个，只是描述随机字［22］［23］［27］［29］［24］［28］样的有4个，采取就诊顺序随机分组的有2个，采取分段随机分组［21］方法的有1个。13篇文献均未对盲法、分配隐藏方法、样本量估计进行描述。13个研究均采用t检验或者2检验进行统计学分析。13篇文献均对研究对象的年龄、性别、病程等基线特征进行统计学分析，并显示无统计学差异。3213个研究均有对研究对象明确的纳入以及排除标准，其中1个研究未表明诊断［21］［24］［27］［28］［30］［31］标准来源。6个研究西医诊断标准参照《临床皮肤病学》，2个研究［25］［29］23西医诊断标准参照《临床疗效指南：皮肤性病学分册》，1个研究寻常型银屑［20］病的西医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》，1个研究西医诊断标准参照《皮肤［22］性病学》，1个研究寻常型银屑病的诊断参照《中药西药临床指导原则》，1个研究［26］寻常型银屑病的西医诊断依据来源于《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。8个研［20］［21］［22］［23］［24］［26］［28］［30］究中医辨证分型标准参照《中医病证诊断疗效标准》，2个研［27］［29］究寻常型银屑病血热证辨证诊断依据来源于《中药新药临床指导原则》，1个研［25］［31］究中医辨证分型标准参照《中医症候鉴别与诊断学》，1个研究中医辨证分型标准参照《中成药治疗寻常型银屑病专家共识》。13个研究均有明确疗效判定标准，其中依据《中药新药临床研究指导原则》采取［20］［21］［22］［24］［25］［26］［28］［29］［30］［31］PASI疗效指数＜30%判定无效的研究10个，依据《现代［27］中西医结合试用手册》采取PASI疗效指数＜30%判定无效的研究1个，采取患者［32］自评评分量表进行疗效判定的研究1个，采取PASI疗效指数＜60%判定为无效的［23］研究1个。12 暨南大学硕士学位论文2.2.2分组信息特征13 暨南大学硕士学位论文2.2.3不良反应纳入的文献研究中有6个研究未提及治疗过程中是否产生不良反应。［21］1个研究显示治疗组7例出现皮肤瘙痒，而对照组34例患者存在皮肤瘙痒的症状，治疗组和对照组相比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。［29］1个研究显示治疗组出现恶心呕吐、ALT轻度升高、白细胞计数减少等不良反应5例，对照组则出现13例，均为轻度症状，未对临床试验产生影响，且治疗组出现不良反应的例数少于对照组，两者相比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。［24］1个研究显示治疗过程中出现恶心、食欲不振、大便次数增多等胃肠道不良反应症状，治疗组和对照组出现胃肠道不良反应的概率相比较，差异不存在统计学意义2（χ=2.89，P＞0.05）。［23］1个研究显示治疗组仅出现胃肠道不适，而对照组则出现唇炎、头痛耳鸣、胃肠道不适、肝肾功能异常、皮肤干燥、血脂异常等不良反应，治疗组对比对照组，差异存在统计学意义。［27］1个显示仅对照组出现肝肾功能异常（1例）、皮肤瘙痒（2例）、耳鸣（3例）等不良反应，而治疗组未产生明显不良反应。［22］1个研究显示6例患者在应用NB-UVB照射治疗的过程中出现局部红斑灼痛，大部分患者均出现皮肤干燥瘙痒等不良反应，在减少照射量以及外涂润肤制剂后症状可以缓解，均未对临床试验产生影响。［32］1个研究显示整个治疗过程中均未出现严重的胃肠道反应和红斑症状，其中治疗组在治疗过程中出现眼睛干涩（1例），皮肤干燥（1例）、轻微头痛（1例），而对照组则出现3例患者血脂异常、4例瘙痒不适、3例肌肉疼痛、2例干燥唇炎的不良反应。所有症状在经过对症处理后均未见反复。2.2.4病例脱落纳入的13篇文献中，有5篇报道存在病例脱落情况，均未进行意向性分析（ITT）。［24］其中1项研究因不能及时就诊脱落治疗组18例，对照组14例；因不良反应脱落［26］治疗组1例，对照组4例。1项研究报道存在对照组2例脱落，但未描述具体原［29］因。1项研究治疗组因服用其他药物、不按时就诊脱落2例，对照组1例。1项研［30］［31］究因不能及时随访导致脱落对照组病例1例。1项研究因不能坚持复诊脱落对照组1例。14 暨南大学硕士学位论文2.3文献质量评价研究选择Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的文献进行质量评价，参照Cochrane偏倚风险评估标准表，对最终纳入的文献研究进行风险评估，结果显示如下：2.3.1随机序列的产生5个研究采取随机数字表的方法进行随机序列分组，导致偏倚的风险较低，所以［22］［23］［27］［29］被判断为“低风险”。4个研究仅描述随机字样，未对其随机序列的产生［24］［28］方法进行描述，故其偏倚风险判断为“不清楚”。3个研究采取就诊顺序、分段［21］［32］随机法进行随机分组，导致偏倚的风险较高，所以判断为“高风险”。1个研究采用电脑软件进行随机分组，导致偏倚的风险较低，所以被判断为“低风险”。2.3.2分配隐藏所纳入的13个研究均未描述是否进行分配隐藏，无法判断其偏倚风险的高低，所以判断为“不清楚”。2.3.3盲法实施所纳入的13个研究均未描述是否对研究参与者和实施者实施盲法，且疗效评价人员的结局判断很可能受到缺少盲法实施的影响，所以13个研究均判断为“高风险”。13个研究均未对结局评价是否采用盲法进行描述，虽然13个研究均采取国际公认的PASI评分进行评价，但其评判项目——患者皮损大小、红斑严重程度、鳞屑多少等均可能因为评价员的主观意识而有所偏颇，所以此项目均判断为“高风险”。2.3.4结局数据的完整性纳入的13篇文献中，有5篇报道存在在病例脱落情况，均未进行意向性分析［24］（ITT）。其中1项研究因不能及时就诊脱落治疗组18例，对照组14例；因不良反应脱落治疗组1例，对照组4例，脱落数据在治疗组和对照组的数目相当，而且两组缺失原因相类似，但由于缺失数目较大，其合理效应规模可以影响到观察的效应规［26］［29］［30］［31］模，所以判断为“高风险”。4篇报道存在数据脱落数量较少，且明确描述脱落原因，脱落数据在治疗组和对照组的数目相当，而且两组缺失原因相类似，考虑缺失数据的产生不大可能与真实结局相关，所以判断为“低风险”。其余8篇报道均无数据脱失，判断为“低风险”。15 暨南大学硕士学位论文2.3.5选择性发表13篇报道对所有首要和次要结局指标都按照试验计划书预先说明的方式进行了报道，13篇文献对其研究方法中的提到的可能产生的结果均进行了描述，不存在选择性发表偏倚的情况，故13篇文献均判断为“低风险”。2.3.7其他偏倚13个研究均对其纳入的患者的银屑病病程、年龄、性别、病情轻重等基线特征进行统计学分析，治疗组和对照组中的患者基线资料并未存在统计学差异。其他的偏倚风险暂未发现，所以此项目均判断为“低风险”。16 暨南大学硕士学位论文参与者和实施结局评价的盲随机序列的产生分配隐藏结局数据不完整选择性发表其他偏倚者的盲法实施法实施牛润亭2012不清楚不清楚高风险高风险低风险低风险低风险梁杨丽2014不清楚不清楚高风险高风险低风险低风险低风险马万里2010不清楚不清楚高风险高风险低风险低风险低风险牛拾可2012不清楚不清楚高风险高风险低风险低风险低风险张秀君2017高风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险贾敏2012高风险不清楚高风险高风险高风险低风险低风险周李燕2014高风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险陈虎2016低风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险杜晓晖2016低风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险李福伦2008低风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险李滨燕2015低风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险孙晓晖2015低风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险HongyuSha2016低风险不清楚高风险高风险低风险低风险低风险将上述评估的偏倚风险导入Revman5.3软件进行Cochrane偏倚风险评估，其偏倚风险图和偏倚风险总结图如下：17 暨南大学硕士学位论文概括来说，纳入的研究以低偏倚风险为主，总体属于中等质量研究，使得本次系统评价的可信度增加。18 暨南大学硕士学位论文2.4Meta分析结果2.4.1有效率1个研究采取患者自评评分量表进行有效率判定，报道了治疗组中药复方联合西药和对照组单纯使用西药相比较，治疗组有37例患者，对照组有35例患者，经过治疗8周后，中药复方联合西药治疗有效35例，单纯使用西药治疗有效28例，结果显示中药复方联合西药治疗寻常性银屑病血热证患者的有效率优于单纯使用西药组，两组相比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。1个研究采取PASI疗效指数＜60%判定为无效作为结局指标评价研究的有效率，报道了治疗组中药复方和对照组西药相比较，治疗组52例，对照组51例，经过治疗12周后，治疗组有效51例，对照组有效51例，结果显示单纯中药复方治疗的疗效和单纯西药组相当，两者比较差异无统计学意义。11个研究采取PASI疗效指数＜30%判定无效作为结局指标评价研究的有效率，其中中药复方与西药治疗相比较的有2个，中药复方联合NB-UVB照射与单纯NB-UVB照射相比较的有3个，中药复方联合西药治疗与单纯西药治疗相比较的文献研究有6个，分别进行meta分析：2.4.1.1中药复方VS西药组治疗组对照组RiskRatioRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Random,95%CIM-H,Random,95%CI杜晓晖20167780658055.9%1.18[1.06,1.33]贾敏20122430113044.1%2.18[1.32,3.61]Total(95%CI)110110100.0%1.55[0.76,3.15]Totalevents10176Heterogeneity:Tau²=0.23;Chi²=7.65,df=1(P=0.006);I²=87%0.50.711.52Testforoveralleffect:Z=1.21(P=0.22)对照组治疗组中药复方治疗寻常型银屑病血热证的临床有效率与西药相比较，纳入的研究数据2合并存在较大的异质性（P=0.006,I=87%＞50%），选择随机效应模型，合并效应值RR=1.55，95%可信区间=[0.76,3.15]，可以看出单纯中药复方组和单纯西药组的临床有效率相比较，差异不存在统计学意义（Z=1.21,P=0.22＞0.05）。19 暨南大学硕士学位论文2.4.1.2中药复方+西药VS西药治疗组对照组RiskRatioRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%CIM-H,Fixed,95%CI孙晓晖20153740284021.7%1.32[1.06,1.65]张秀君20171617151711.6%1.07[0.86,1.32]李滨燕20152024152511.4%1.39[0.96,2.00]李福伦20082530182814.4%1.30[0.94,1.78]梁杨丽20143539313924.0%1.13[0.93,1.37]牛拾可20122730223017.0%1.23[0.96,1.57]Total(95%CI)180179100.0%1.23[1.11,1.37]Totalevents160129Heterogeneity:Chi²=3.53,df=5(P=0.62);I²=0%0.70.8511.21.5Testforoveralleffect:Z=3.96(P<0.0001)对照组治疗组中药复方联合西药治疗寻常性银屑病血热证的有效率和单纯运用西药相比较，纳2入的研究数据合并没有明显异质性（P=0.62,I=0%），选择固定效应模型，合并效应值RR=1.23，95%可信区间=[1.11,1.37]，从森林图可以看出中药复方联合西药组的临床治疗有效率比单纯运用西药组更高，两者比较差异存在统计学意义（Z=3.96,P＜0.0001）。2.4.1.3中药复方+NB-UVBVSNB-UVB治疗组对照组RiskRatioRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Random,95%CIM-H,Random,95%CI周李燕2014921006310035.5%1.46[1.24,1.72]牛润亭20123035233523.5%1.30[0.99,1.72]陈虎20166365546440.9%1.15[1.02,1.29]Total(95%CI)200199100.0%1.29[1.07,1.55]Totalevents185140Heterogeneity:Tau²=0.02;Chi²=7.00,df=2(P=0.03);I²=71%0.70.8511.21.5Testforoveralleffect:Z=2.67(P=0.008)对照组治疗组中药复方联合NB-UVB照射治疗寻常型银屑病血热证的有效率与单纯运用NB-UVB2照射相比较，纳入的研究数据存在较大的异质性（P=0.03,I=71%＞50%），选择随机效应模型，合并效应值RR=1.29,95%可信区间=[1.01,1.55]，从森林图可以看出，中药复方联合NB-UVB照射治疗寻常型银屑病血热证患者的临床有效率高于单纯运用NB-UVB照射组，两者比较的差异存在统计学意义（Z=2.67,P=0.008＜0.05）。20 暨南大学硕士学位论文23.4.2PASI积分11个研究报道了寻常型银屑病血热证患者经治疗前后的PASI积分，其中中药复方与西药治疗相比较的有2个，中药复方联合西药组与单纯西药组相比较的有6个，中药复方联合NB-UVB照射与单纯NB-UVB照射相比较的有3个。分别进行meta分析：2.4.2.1中药复方VS西药治疗组对照组MeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CI贾敏20129.662.74307.783.133042.1%1.88[0.39,3.37]马万里20106.543.85524.692.615157.9%1.85[0.58,3.12]Total(95%CI)8281100.0%1.86[0.90,2.83]Heterogeneity:Chi²=0.00,df=1(P=0.98);I²=0%-2-1012Testforoveralleffect:Z=3.78(P=0.0002)对照组治疗组在改善患者PASI积分上，单纯中药复方治疗组与西药组相比较，纳入的研究数2据合并未发现明显异质性（P=0.98,I=0%），故选择固定效应模型，合并效应值MD=1.86，95%可信区间=[0.90,2.83]，从上述数据可以得出，在改善寻常型银屑病血热证患者PASI积分上，单纯中药复方组比西药组更好，两组相比较差异存在统计学意义（Z=3.78,P=0.0002＜0.05）。2.4.2.2中药复方+西药VS西药治疗组对照组MeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CIHongyuSha201620.43.293717.33.553517.5%3.10[1.52,4.68]孙晓晖20158.933.25406.173.34019.4%2.76[1.32,4.20]张秀君20178.080.81176.8311731.8%1.25[0.64,1.86]李滨燕20155.833.83244.123.752512.4%1.71[-0.41,3.83]梁杨丽201417.914.713915.034.783912.5%2.88[0.77,4.99]牛拾可201230.085.463026.177.28306.5%3.91[0.65,7.17]Total(95%CI)187186100.0%2.30[1.39,3.21]Heterogeneity:Tau²=0.59;Chi²=10.04,df=5(P=0.07);I²=50%-4-2024Testforoveralleffect:Z=4.93(P<0.00001)对照组治疗组在改善患者PASI积分上，中药复方联合西药治疗寻常型银屑病血热证与单纯西2药组相比较，纳入的研究数据合并存在较大异质性（P=0.98,I=50%），故选择随机效应模型，合并效应值MD=2.30，95%可信区间=[1.39,3.21]，从森林图可以看出，中21 暨南大学硕士学位论文药复方联合西药治疗组优于单纯西药治疗组，两组相比较的差异存在统计学意义（Z=4.93,P＜0.00001）。2.4.2.3中药复方+NB-UVBVSNB-UVB治疗组对照组MeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Random,95%CIIV,Random,95%CI周李燕20145.863.961003.193.8310031.3%2.67[1.59,3.75]牛润亭201212.742.51358.951.243532.9%3.79[2.86,4.72]陈虎201613.051.86581.836435.8%5.05[4.42,5.68]Total(95%CI)200199100.0%3.89[2.50,5.28]Heterogeneity:Tau²=1.30;Chi²=15.42,df=2(P=0.0004);I²=87%-4-2024Testforoveralleffect:Z=5.50(P<0.00001)对照组治疗组在改善患者PASI积分上，中药复方联合NB-UVB照射治疗寻常型银屑病血热证与2单纯NB-UVB照射相比较，纳入数据合并存在较大异质性（P=0.0004,I=87%），因此选择随机效应模型，合并效应值MD=3.89，95%可信区间在[2.50,5.28]范围内，可以看出，中药复方联合NB-UVB照射治疗组比单纯NB-UVB照射组更优，两组相比较差异存在统计学意义（Z=5.50,P＜0.00001）。2.4.3不良反应7个研究对治疗过程中出现的不良反应进行了简单的描述，由于其各自临床异质［］性较大，只进行描述性分析。1个研究21显示治疗组出现皮肤瘙痒（7例），而对照组34例患者存在皮肤瘙痒的症状，两组相比较的差异性存在统计学意义（P＜0.05）。［］1个研究22显示6例患者应用NB-UVB照射治疗过程中出现局部红斑灼痛等不良反应，大部分患者均出现皮肤干燥瘙痒等不适，在外涂润肤制剂后或者减少照射量后症［］状可以缓解，未对临床试验产生影响。1个研究23显示治疗组服用药物后出现胃肠道不适，而对照组则出现唇炎、头痛耳鸣、胃肠道不适、肝肾功能异常、皮肤干燥、血脂异常等不良反应，两组不良反应产生率及程度互相对比差异存在统计学意义。1［］个研究24显示治疗过程中出现恶心、食欲不振、大便次数增多等胃肠道不良反应症2状，治疗组和对照组胃肠道不良反应发生率相比较，差异无统计学意义（χ=2.89，［］P＞0.05）。1个研究27显示仅对照组出现肝肾功能异常（1例）、皮肤瘙痒（2例）、［］耳鸣（3例）等不良反应，而治疗组未产生明显不良反应。1个研究29显示治疗组出现恶心呕吐、ALT轻度升高、白细胞计数减少等不良反应5例，对照组则出现1322 暨南大学硕士学位论文例，均为轻度症状，未对临床试验产生影响，治疗出现不良反应的概率低于对照组，［］差异存在统计学意义（P＜0.05）。1个研究32显示整个治疗过程中均未出现严重的胃肠道反应和红斑症状，其中治疗组在治疗过程中出现眼睛干涩（1例），皮肤干燥（1例）、轻微头痛（1例），而对照组则出现3例患者血脂异常、4例瘙痒不适、3例肌肉疼痛、2例干燥唇炎的不良反应。概括来说，治疗过程中以出现胃肠道不良反应（恶心、食欲不振、大便次数增多等）、皮肤干燥瘙痒、血脂升高、肝肾功能异常、耳鸣等为主，治疗组出现不良反应的概率低于对照组，两者互相比较的差异存在统计学意义。2.4.4复发率4个研究对治疗后的复发率进行了描述，由于各个研究之间的临床异质性较大，［］无法进行数据合并，因此只进行描述性分析。1个研究20对治疗有效的病例进行随访，3个月后，治疗组复发率13.51%（5/37），对照组临床症状复发的概率为53.57%（15/28），对照组的复发率明显高于治疗组，两组数据相比较的差异存在统计学意义（P＜0.05）；随访6个月，治疗组复发率为18.92%（7/37），对照组为89.29%（25/28），对照组的复发率仍然高于治疗组，两组数据相比较的差异有统计学意义（P＜0.05）。［］1个研究22对痊愈的病例进行随访工作，随访6个月后，治疗组复发率为11.11%（2/18），对照组临床症状复发的概率达到60%（6/10），两组数据相比较的差异有统［］计学意义（P＜0.05）。1个研究25随访6个月发现，治疗组4例患者病情复发，而［27］对照组15例病情复发，两组相比有统计学差异。1个研究对痊愈患者随访2个月后发现，治疗组共21例痊愈患者只复发2例，对照组共11例痊愈患者却复发5例，经统计学比较，治疗组复发率比对照组更低，差异有统计学意义。概括来说，经治疗后，随访2个月、3个月或者6个月，治疗组复发率比对照组更低，差异均有统计学意义。3讨论3.1方法学评价本次纳入13篇研究，其中以中文发表的文献12篇，以英文发表的文献1篇，共906例寻常性银屑病血热证患者，治疗组有455例患者，对照组有451例患者。研究采用正确的随机方法进行随机分组的有6个（随机数字表、软件随机），只是描述随机字样的有4个，采取就诊顺序随机分组的有2个，采取分段随机的方法进行分组的有1个。1323 暨南大学硕士学位论文篇文献均对研究对象的年龄、性别、病程等基线特征进行统计学分析，并显示无统计学差异。所纳入的研究均未描述试验过程中是否实施盲法和分配隐藏，使得文章发表偏倚风险升高，研究质量评价下降。纳入的13篇文献中，有5篇存在病例脱落情况，虽未采用意向性分析（ITT），但均对脱落原因进行描述。13篇文献对其研究方法中的提到的可能产生的结果均进行了描述，对所有首要或次要结局指标均按预先计划的内容进行记录，不存在选择性发表偏倚的情况。依据Cochrane偏倚风险评估内容，本次纳入研究属于中等偏高质量临床试验研究，增加了系统评价结果可信度。12个文献研究均记录了详细的诊断标准及来源，其中西医诊断标准参考以《临床皮肤性病学》为主（6个），中医血热证的辩证分型标准依据来源以《中医病证诊断疗效标准》为主（7个）。所有的纳入研究均记录了详细的疗效诊断标准，其中采取PASI疗效指数＜30%判定无效的研究11个，采取患者自评评分量表进行疗效判定的研究1个，采取PASI疗效指数＜60%判定为无效的研究1个。研究之间的诊断标准以及疗效标准不一致，可能是引起研究数据合并具有较大临床异质性的主要原因之一。3.2疗效评价在临床有效率方面，单纯中药复方组和单纯使用西药相比较的临床研究有2个，差异无统计学意义，从而认为在寻常型银屑病血热证的时候，单纯中药复方治疗可能和单纯西药治疗的临床疗效基本相当，这与另外一个以PASI疗效指数下降＞60%判定为有效的研究结论相一致。在临床有效率方面，中药复方联合西药组和单纯西药组相比的研究有6个，合并数据基本同质，结果显示中药复方联合西药组比单纯运用西药组更好，差异存在统计学意义。在临床有效率方面，中药复方联合NB-UVB照射治疗和单纯NB-UVB照射治疗相比较的临床研究有3个，中药复方联合NB-UVB照射治疗寻常型银屑病血热证比单纯使用NB-UVB照射治疗的临床效果更好，差异存在统计学意义。在改善患者PASI积分上，中药复方组和西药组相比的研究有2个，结果显示中药复方组优于西药组，差异有统计学意义，合并数据未发现统计学异质性，但由于纳入样本量较少，该结论仍存争议。在改善患者PASI积分上，中药复方联合西药组和单纯西药组相比的研究有6个，结果显示中药复方联合西药治疗优于单纯运用西药治疗，差异有统计学意义，纳入数24 暨南大学硕士学位论文据合存在较大异质性，考虑可能异质性来源于患者基线资料、基础西药不一致、中药及剂量不一致等因素导致，使得合并数据可信度下降。在改善患者PASI积分上，中药复方联合NB-UVB照射组和单纯NB-UVB照射组相比较的研究有3个，结果显示中药复方联合NB-UVB治疗比单纯NB-UVB照射治疗更有效的改善患者的PASI积分，差异有统计学意义，纳入数据合并存在较大异质性，考虑异质性来源于患者基线资料、中药及剂量不一致、NB-UVB照射强度部位时间不一致等所导致。由于所有亚组中均没有超过10个以上的研究，所以本次系统评价未分析漏斗图评估发表偏倚，作者通过顺序依次移除单个研究，合并剩余数据的效应值RR以及95%可信区间，发现未出现显著区别，所以基本认为本次研究纳入数据结果尚属稳定。综上所述，联合中药组方治疗组比单纯西药组或者单纯窄谱UVB照射组对寻常型银屑病血热证的疗效更佳。13篇纳入的研究中所采用的中药以生地黄（13次）、生甘草（8次）、黄芩（6次）、紫草（6次）、金银花（5次）、防风（5次）、白茅根（4次）、牡丹皮（3次）、水牛角（2次）等清热凉血祛风类中药药材为主。实验研究表明清热凉血类中药复方在治疗血热证寻常型银屑病的过程中，能够从调节炎症部位Th1/Th2平衡、调节机体Th17细胞及相关因子水平、抑制γδT细胞及相关因子表达、降低TNF-α水平、激活Notch信号通路、降低血清PTH水平、降低VEGF水平、降低血液黏稠度等方面系统恢复银屑病患者正常内环境水平，从而起到确切的疗效。生地黄，甘、苦、寒，功能清热凉血，养阴生津。《神农本草经》曰：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹”。生地黄活性物质——地黄多糖，能提高正常小鼠T淋巴细胞的增殖反应，而起到免疫调节作用和抗炎作用。而寻常型银屑病是一个免疫炎症反应，而血热证期间患者的机体免疫炎症反应尤为严重，因而生地黄能有效的抑制血热证寻常型银屑病的临床症状。生甘草，味甘、平，清火解毒，调和药性。《神农本草经》言其“主五脏六腑寒[33]热邪气，金疮尰，解毒”。现代研究表明，其活性物质——甘草酸可纠正银屑病患者外周血淋巴细胞的凋亡异常而改善寻常型银屑病进行期的症状，且联合阿维A使用可以明显改善阿维A引起的脱发、血脂升高等不良反应。寻常型银屑病进行期即相当于血热证阶段，因此在使用西药治疗的过程中，在中医辨证的基础下适当加入生甘草能有效的较少不良反应的产生。25 暨南大学硕士学位论文黄芩，苦、寒，功能清热燥湿，泻火解毒。《神农本草经》曰：“主恶疮疽蚀”。[34]研究表明，黄芩能够过抑制TNF-αmRNA，P选择素蛋白的表达，从而减少体内肿瘤细胞因子TNF-α的量，而起到强大的抗炎作用。现在学者普遍公认，寻常型银屑病进行期——相当于血热证，机体内皮损处炎症因子表达受到激活，TNF-α明显增多，因此黄芩对寻常型银屑病血热证有较好的疗效。紫草，最早见于《神农本草经》，其性甘、咸、寒，归心、肝经，具有凉血、活血、解毒透疹的功用。《雷公炮制药性论》曰：“主心腹邪气，胀满作痛，痈肿诸毒，[35]除五疽，利九窍，通水道”。现代药理学认为，紫草中含有萘醌类、单萜苯酚及苯醌类、酚酸及其盐类、生物碱类、脂肪族及酯类化合物等多种化学成分，在抗炎、抗氧化、免疫调节方面具有较好的生物活性作用。因而在寻常型银屑病血热证的治疗中，适当加入紫草能够较好的调节免疫炎症反应，促进皮肤修复。金银花，甘、寒，功能清热解毒。《雷公炮制药性论》认为：“金银花解肌肤之毒，入肺经，为疮家之圣药”。研究表明，金银花中的酚酸类成分对脂多糖诱导机体释放NO、TNF-α和IL-6均具有不同程度的抑制作用，证实了金银花抗炎作用。而血热证期间患者的机体免疫炎症反应尤为严重，中医和西医理论知识均支持金银花能有效的治疗血热证寻常型银屑病。此外，不论从中医辨证、中药或者现代药理学出发，上述防风、白茅根、牡丹皮、水牛角等清热凉血祛风类中药，都证实可以在临床上用于治疗寻常型银屑病血热证的患者。[36]此次研究的结果与房慧媚等对中药治疗寻常型银屑病meta分析的结论相一致，房氏等研究表明中药治疗寻常型银屑病均以清热解毒、凉血活血为主，本研究主要针对血热证的寻常型银屑病进行循证医学的统计，为中药组方治疗寻常型银屑病的血热证的临床实践提供更进一步可靠的依据。3.3安全性此次纳入研究报道的不良反应以轻度胃肠道不适、皮肤干燥红斑、血脂异常、唇炎、头痛耳鸣、肝肾功能异常等不良反应为主，均属轻度反应，均可通过停止服用药物或者基本对症治疗后症状可自行恢复。2个研究统计了治疗组和对照组的不良反应，显示中药复方组的出现不良反应的概率明显低于西药组，差异有统计学意义。3个研究显示中药复方组联合西药组的不良反应发生率比单纯西药组更低，差异有统计学意义。1个研究显示中药复方组联合NB-UVB组的不良反应发生率比单纯NB-UVB组26 暨南大学硕士学位论文更低。由于出现的不良反应的症状差异较大，所以临床异质性也相应增大，且纳入的研究对不良反应均没有系统的记录，因此本次系统评价不进行数据合并分析。2个研究报道中药复方联合西药组治疗后复发率较单纯西药组更低，1个研究报道中药复方组治疗后复发率比西药组更低，1个研究报道中药复方联合NB-UVB治疗后的复发率比单纯NB-UVB组更低。不同研究的随访时间也不一致，而且有的研究随访对象为痊愈患者，有的是有效患者，有的则是全部患者都随访，方法学异质性较大，因此此次系统评价未对复发率数据进行合并分析。3.4研究局限性此次系统评价纳入13篇研究，虽然Cochrane偏倚风险评估结果显示总体属于中等偏高质量文献，但是由于采取随机方法的不科学性以及普遍未实行盲法、分配隐藏等方法学的不足，导致纳入研究仍有较大部分属于高风险低质量研究。而且检索数据库不全，纳入研究较少，样本量不足，使得此次meta分析得出的结论可信度下降。因此作者认为在将来进行临床试验研究时，研究者应该切实贯彻随机对照试验的基本原则，落实科学的随机方法、双盲设计和分配隐藏设计，尽量增大样本量，统一采用科学权威的纳入、排除标准以及疗效评价标准进行研究，从而增加临床随机对照试验的科学性及可信度。4结论META分析结果表明，中药组方联合西药或者NB-UVB照射比单纯的西医药治疗具有更好的疗效，并且能够更好的降低临床复发率与不良反应，值得临床推广。此次研究所纳入的文献，经Cochrane偏倚风险评估工具行质量评价显示总体属于中等质量研究，但样本量较少，使得此次meta分析得出的结论可信度下降，希望在临床试验中应切实遵循随机对照试验方法，为本次系统评价结论增加更多强而有力的数据支持，为中医药事业现代化做出更大的贡献。27 暨南大学硕士学位论文参考文献[1]赵辨.临床皮肤病学[M].第1版.南京:江苏科学技术出版社:2009:1008-1025.[2]VChandran,SPRaychaudhuri.Geoepidemiologyandenvironmentalfactorsofpsoriasisandpsoriaticarthritis.[J]JournalofAutoimmunity,2010,34(3):J314-321.[3]RaychaudhuriSP,FarberEM.Theprevalenceofpsoriasisintheworld.[J]JEurAcadDermatolVenereol.2001,15(1):16-7.[4]全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病,1989,11(1):60-71.[5]DingX,WangT,ShenY,WangX,etal.Prevalenceofpsoriasisinchina:Apopulation-basedstudyinsixcities.[J]EurJDermatol,2012,22(5):663-7.[6]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M]北京:人民卫生出版社,2006:211-219.[7]中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集[M]北京:人民卫生出版社,1979:153-158.[8]金起凤,周德瑛.中医皮肤病学[M]北京:中国医药科技出版社,2000:228-233.[9]中华中医药学会皮肤科分会,北京中医药学会皮肤病专业委员会,北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会.寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）[J].中医杂志.2014,55(1),76-82.[10]张广中,王萍,王莒生,等.2651例寻常型银屑病中医证候分布和演变规律研究[J].中医杂志.2008,49(10),894-896.[11]何泽慧,王冬梅,卢传坚,等.银肩病主要中医证型分布及其与病情分期的对应分析[J].中国皮肤性病学杂志.2014,28(1),22-25.[12]陈洪铎.临床诊疗指南皮肤病与性病分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:109-111.[13]王侠生.杨国亮.皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005.245-246.[14]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:154-155.[15]赵尚华.中医外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:280-282.[16]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:299.[17]AlexanderNast,Wolf-HenningBoehncke,UlrichMrowietz,etal.S3-Guidelinesonthetreatmentofpsoriasisvulgaris(Englishversion).Update[J]JDtschGes,2012,10(Supplements2):S1-S95.[18]马捷,刘莹,钟来平,等.Jadad量表与Cochrane偏倚风险评估工具在随机对照试验质量评价中的应用与比较[J].中国口腔外科杂志,2012:417-421.[19]JPHHiggins,SGreen.CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions4.2.6UpdatedSeptember2006.TheCochraneCollaboration,2006,136.[20]孙晓晖,刘俊杰.自拟凉血止痒方辩证加减配合西医治疗寻常型银屑病血热证急性期临床观察[J].中国中医急症,2015,24(11):2007-2009.28 暨南大学硕士学位论文[21]周李燕,高洁,羊建秋,等.窄谱中波紫外线联合克银合剂治疗血热证型银屑病疗效观察[J].中外医学研究,2014,12(28):8-10.[22]牛润亭.窄波UVB联合凉血消风汤治疗血热型寻常型银屑病的临床和实验研究[D].天津医科大学,2012.[23]马万里,曲永彬,潘慧宜,等.银屑病方治疗寻常型银屑病血热证52例疗效观察及其对血液流变学的影响[J].皮肤性病诊疗学杂志,2012,19(05):272-275.[24]贾敏,贺爱娟,夏瑰林,等.消疕汤治疗寻常型银屑病的疗效观察[J].贵阳中医学院学报,2012,34(01):33-35.[25]杜晓晖,杨晓丽,付龑,等.生地白茅汤对血热型银屑病的临床效果及对血清白介素-6、肿瘤坏死因子-α表达水平的影响[J].环球中医药,2016,9(07):865-867.[26]李福伦,李斌,徐蓉,等.芩珠凉血合剂治疗血热证银屑病的随机对照临床研究[J].中西医结合学报,2008(06):586-590.[27]梁杨丽,李连琨,杨延华.芩珠凉血方联合阿维A胶囊治疗血热证寻常性银屑病的疗效[J].广东医学,2014,35(5):768-769.[28]张秀君,刘栋,聂振华.凉血消风汤联合阿维A治疗银屑病血热型34例临床疗效观察.中国中西医结合皮肤性病学杂志,2017,16(1):59-60.[29]牛拾可.凉血消风散联合甲氨蝶呤治疗寻常型银屑病（血热证）的临床疗效观察[D].成都中医药大学,2015.[30]李滨燕.凉血活血法治疗寻常型银屑病的临床疗效观察[D].广州中医药大学,2015.[31]陈虎,刘淑刚,安坤杰.克银Ⅰ号方联合窄谱中波紫外线对寻常型银屑病的疗效及对氧化应激和BDNF的影响[J].重庆医学,2016,45(21):2992-2994.[32]HSha,SGuo,YLiu,JZhao.CombinationofQinzhuLiangxueDecoctionandacitretinonthetreatmentofpasoriasisvulgaris:Arandomizedcontrolledtrail[J].InternationalJournalofClinical&ExperimentalMedicine,2016,9(4):7256-7264.[33]张明发,沈雅琴,张艳霞.甘草及其有效成分的皮肤药理和临床应用[J].药物评价研究,2013,36(2),146-156.[34]郑勇凤,王佳婧,傅超美,等.王建新黄芩的化学成分与药理作用研究进展[J].中成药,2016,38(1):141-147[35]詹志来,胡峻,刘谈,等.紫草化学成分与药理活性研究进展[J].中国中药杂志,2015,40(21):4127-4135[36]房慧媚,詹庆霞,王红梅,等.中药治疗寻常型银屑病的meta分析[J].中国中西医结合皮肤性病学,2016,15(2):83-88.29 暨南大学硕士学位论文综述--中药治疗寻常型银屑病血热证机制研究进展1中医对银屑病的认识在我国存在着中医、西医两套医学体系，除了对疾病的认识和治疗不相一致之外，祖国医学在对疾病病名的设定上与西医认识也有区别。西方医学中的银屑病基本等同于祖国医学中的“白疕”、“干癣”、“松皮癣”、“蛇虱”、“风癣”等病名记载，虽然名字各异，但都从不同角度形象的描述了银屑病的主要临床症状。隋朝•《诸病源候论》记载“干癣，但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。”说明本病皮疹边界清楚，皮损部位干枯，并伴有瘙痒，搔挠之可有白屑脱落，这些症状与现代医学的银屑病的临床表现很相近，而现在日本仍然将Psoriasis翻译为干癣。唐代《外台秘要》和宋朝的《圣济总录》对于干癣的症状描述均来源于《诸病源候论》。直到明朝，《医学入门》记载“风癣即干癣，搔之则有白屑。”对于本病才有了新的病名。《外科正宗》则对风癣作出进一步的描述“风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑。”形象的描述了风癣的皮损如白云朵朵，散布于皮肤表面，病变部位皮肤多娇嫩皮薄，抓挠后有白色鳞屑产生。此种病变表现与现代医学的斑块型银屑病颇为相似明朝•《证治准绳》记载“遍身起风痧(疹)疥丹之状，其色不痛，但痒，搔抓之，起白疕，名日蛇虱。”这是古医籍第一次记载详细描述了银屑病的症状，并第一次提出“蛇虱”病名，并作为蛇虱的症状首次提出白疕的说法。清代•《外科大成》记载“白疕，肤如疹疥，色白而痒、搔起白屑，俗呼蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能容养所致”首次提出了白疕这一病名。清代•《外科证治全书》记载“白疕(一名疕风)皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”对白疕这一疾病做了进一步的临床描述。清代•《医宗金鉴》记载“松皮癣,状如苍松之皮,红白斑点相连,时时作痒。”“此症俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮，由风邪客于皮肤，血燥不能容养所致。”不但描写了白疕具有皮肤干燥，有白颜色的皮屑，伴有奇痒的主要临床症状表现，并提出白疕的病因多由于风邪客于皮肤，或阴血枯燥难以濡养于体表而导致。30 暨南大学硕士学位论文一种疾病具有多个名字，是古医籍文献中普遍存在的情况。现代中医外科学创始[1]人赵炳南老先生认为，“疕”是病字加上一匕首，就像匕首扎进皮肤一样，可见其病程顽固难愈，“白疕”这一病名能最贴切地描述了银屑病临床特征。。故现代中医外科教科书均采用“白疕”作为银屑病的中医病名。笔者搜索国内文献，发现暂时没有清热凉血中药复方治疗血热证寻常型银屑病的机理研究进展，因此本文综合总结了清热凉血法治疗寻常型银屑病血热证的机理研究进展，希望能够对进一步研究其机理靶点有所帮助，为进一步实验研究提供参考资料。2T细胞免疫及其相关因子2.1调节Th1/Th2根据细胞因子分泌模型，初始的CD4+T淋巴细胞与抗原发出的刺激信号相结合，在不同的条件下可分化成相应的T淋巴细胞亚型，其中包括Th1型、Th2型、Th9型、Th17型、Th22型、Treg型等。寻常型银屑病患者外周血及局部皮损处发现这一类T辅助细胞均有不同程度表达的改变，而此种程度的改变证实构成寻常型银屑病免疫系统平衡失调的主要因素。Th1细胞亚群主要合成IL-2、IFN-γ、TNF-α等炎症因子，介导细胞免疫，称为Th1型细胞因子。Th2细胞亚群主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等，主要介导体液免疫，称为Th2型细胞因子。目前国内外学者普遍公认Th1/Th2细胞的消长平衡是人的内环境免疫功能调节的核心部分，而银屑病发病及加重是属于Th1型细胞优势介导的[2][3]反应模式，相反，Th2型细胞则被认为具有缓解银屑病病情的作用。因此，如何调控Th1/Th2平衡成为了研究银屑病机制及治疗的重要部分。[4]于群策等将88例寻常型银屑病血热证患者随机分成对照组(予以阿维A胶囊，42例)、治疗组(予以清热凉血方＋阿维A胶囊，46例)，并测定患者血清中Th1细胞因子(IL-2、INF-γ)和Th2细胞因子(IL-4、IL-10)，经治疗8周后，治疗组和对照组患者的血清中IFN-γ、IL-2表达水平均下降，治疗组(tIFN-γ下降=4.17,tIL-2下降=4.03,P<0.05)，对照组(tIFN-γ下降=2.68,tIL-2下降=2.67,P<0.05)，两组相比，治疗组下降更明显，差异有统计学意义(tIFN-γ下降=2.67,tIL-2下降=2.69,P<0.05)；对照组和治疗组血清中的IL-4、IL-10表达水平均升高，治疗组的IL-4、IL-l0升高水平(tIL-4=5.31,tIL-10=4.32,P<0.05)比对照组(tIL-4=2.81,tIL-10=2.69)更明显,两组相比较有统计学差异(P<0.05)。因此研究者认为，清热凉血汤主要抑制Th1表达并且提高31 暨南大学硕士学位论文Th2型细胞因子免疫应答，从而使原来失衡的Th1/Th2型反应向Th2型免疫反应漂移[5]而达到治疗效果。黄萍，田静等将78例寻常型血热证银屑病患者，随机到牛皮癣Ⅱ号汤剂组（38例）和消银颗粒组（40例），通过ELISA法测定患者血清中的IL-2、INF-γ、IL-4、IL-10表达水平，并与正常对照组（64例）相比较，结果发现：治疗前，两组银屑病患者血清中IL-2、INF-γ表达水平均高于正常人对照组，而IL-4、IL-10表达水平低于正常人对照组，治疗前两者比较的差异均存在统计学意义（P＜0.05）。经治疗后，牛皮癣Ⅱ号汤剂组和消银颗粒组患者血清中的IL-2、INF-γ水平均有所降低，以牛皮癣Ⅱ号汤剂治疗组下降较为明显（P＜0.05）；而牛皮癣Ⅱ号汤剂组和消银颗粒组患者血清中IL-4、IL-10水平均升高，以牛皮癣Ⅱ号汤剂治疗组升高较为显著（P＜0.05）。因此黄萍等认为寻常型银屑病血热证患者内环境中的Th1/Th2型细胞因子的平衡已经被破坏，牛皮癣Ⅱ号汤剂治疗的机制可能是在一定程度上调节Th1/Th2漂移失衡。[6]张红等采用ELISA法检测32例寻常型银屑病血热证患者治疗前后血清中TNF-α、IL-10水平的变化，以探讨凉血化瘀法对银屑病血热证型患者调节机制，结果发现：治疗后患者TNF-α水平明显下降，治疗前后比较有统计学差异(P<0.05)，而治疗前后血清中IL-10水平差异不存在统计学意义(P>0.05)；且患者的皮损面积与严重程度指数（PASI评分）与血清中TNF-α水平存在正相关(r=0.3709，P<0.05)。因此，张红等认为消银方可显著降低寻常型血热证银屑病患者血清TNF-α水平从而调节Th1/Th2平衡。[7]刘京生等通过体外培养、流式细胞仪方法、MTT法、ELISA法分析寻常型银屑病血热证患者树突状细胞表型的变化、树突状细胞分泌细胞因子的改变以及诱导淋巴细胞增殖的变化。结果发现，经凉血活血汤中药复方治疗后，树突状细胞CD83的表达水平较治疗前均明显升高，而CD86的表达水平及刺激混合淋巴细胞增殖的能力较治疗前均受到一定程度的抑制。因此研究者认为凉血活血汤作用机制可能是抑制Th1型细胞因子的分泌，促进Th2型细胞因子的分泌，从而起到调节Th1/Th2平衡的作用。2.2调节Th17细胞及相关因子水平辅助性T细胞17(Th17)能够分泌白介素17(IL-17)，在机体自身免疫性疾病和机体防御反应中具有重要的意义。Th17细胞的发现有效的弥补了传统Th1和Th2细胞平衡介导免疫效应的空缺，对进一步深入研究CD4+T细胞免疫调节提供了极大的帮助，并且对银屑病的病因机制研究、新型药物开发提供了全新的指向。Th17这一类新发32 暨南大学硕士学位论文现的辅助性细胞亚群不同于经典的Th1/Th2细胞前炎症性的T辅助细胞家族系统，能够在白介素23（IL-23）的诱导下高表达IL-17、IL-6、TNF-α等介导免疫调节功能的[8]相关因子。IL-17作为Th17细胞因子的主要效应因子，是T细胞介导炎症反应的早期启动因素，具有强大的募集和激活嗜中性粒细胞能力，能诱导活化T细胞，并且刺激成上皮细胞、纤维细胞、和巨噬细胞等产生多种促炎症递质，如IL-1、IL-6、TNF[9]-α、化学增活素等，从而诱导炎症发生。IL-17主要通过促进角质形成细胞COX-2的激活，抑制TNF-α的诱导功能，抑制角质形成细胞的增殖分化，加重银屑病的[10][11]病情。此外，IL-17还可与TNF-α等共同作用，放大其致炎效应。研究发现寻常型银屑病的患者皮损中存在IL-17高表达，与正常对照组相比差异存在统计学意义，且结果显示Th17细胞及其相关因子主要通过分泌IL-17等细胞因子参与炎症从而参[12]与银屑病的发生。Th17细胞通过分泌IL-17A、IL-17F、IL-22等相关因子，诱导前炎症因子（如IL-6、TNF-α、IL-1β等）、趋化因子（如CXCL1、CXCL8和粒细G[13]CP-2等）的产生，参与前炎症性反应。[14]徐文俊通过采用ELISA法检测寻常型银屑病血热证患者的外周血中TH17相关因子来探讨寻常型银屑病血热证与TH17相关因子病理性变化的相关性，通过Spearman检验分析发现，患者血清中的IL-17a表达水平与PASI评分、中医主要症候分析评分呈现正相关关系（r=0.89，P＜0.001；r=0.77，P＜0.001），与患者皮损处的表皮厚度不呈相关（r=0.18，P=0.42）；而血清中的IL-1β表达水平与PASI评分、中医主要症候评分不呈相关（r=0.23，P=0.31,r=﹣0.02，P=0.93）；血清中的IFN-γ、IL-4水平与PASI评分、中医主要症候分析亦不存在相关性。研究者还采用WesternBlot法检测患者皮损处的STAT3蛋白的表达水平，发现寻常型银屑病血热证的患者皮损组织和皮损边缘的STAT3表达水平基本相似，ROCO2蛋白在皮损组织、皮损边缘及距离皮损5cm表皮组织的表达水平基本一致，而STST3蛋白、P-STAT3基因在皮损部位的表达水平则明显高于距离皮损5cm的表皮组织。经凉血活血汤治疗6周后，31例寻常型银屑病血热证患者血清中的IL-17a水平显著降低，IL-1β、IL-4、INF-γ等表达未见明显变化；治疗组经治疗后患者外周血中的IL-17amRNA（t=7.36，P＜0.001）、STAT3mRNA（t=12.5，P＜0.001）、ROCOmRNA（t=18.53，P＜0.001）的表达水平明显降低，而对照组未出现明显变化。综上，研究者认为凉血活血汤治疗寻常型银屑病血热证的作用靶点主要在于TH17细胞亚群及相关因子，通过降低外周血的IL17a、IL17amRNA、STAT3mRNA、RORCmRNA等相关TH17因子的表达水33 暨南大学硕士学位论文[15]平从而改善患者的PASI评分及中医症状评分。田海刚等检测11例寻常型银屑病血热证患者外周血Th17细胞活化因子HLA-DR(人类白细胞抗原-DR)、增殖因子Ki-67(细胞核增殖相关抗原Ki-67)的表达水平，结果均高于对照组。故认为Th17细胞活化因子HLA-DR、增殖因子Ki-67可能间接参与寻常型银屑病血热证的发病过程。人的维甲酸相关孤儿受体γt蛋白（ROCO2蛋白）是Th17细胞特异性转录因子，能促进Th17表面标志物CCR4、CCR6、IL-23R、CD161的表达，并能通过调控Th17细胞的分化及其效应因子的分析而间接参与到机体自身免疫和炎症反应当中。费良[16]阅通过凝胶迁移率试验（EMSA）对25例寻常型银屑病血热症患者外周血单个核细胞和皮肤中的ROCO2蛋白进行检测，同时对不同病期的患者外周血单个核细胞中的ROCO2也进行检测，并与正常人相比较，结果发现：25例寻常型银屑病患者的外周血单个核细胞中的ROCO2转录活性比正常人（26人）明显升高，差异有统计学意义；12例患者皮损中的ROCO2转录活性较正常皮肤显著提高，差异存在统计学意义；经凉血解毒汤治疗后，6例患者外周血的ROCO2转录活性显著降低，治疗前后比较存在统计学差异；而且进行期的患者外周血单个核细胞中的ROCO2转录活性较稳定期和消退期增强，差异有统计学意义。通过上述实验，研究者认为RORC2转录活性可能是寻常型银屑病发病的关键，通过凉血解毒汤治疗血热证患者可以使RORC2转录活性降低及PASI评分降低，并认为皮损组织中的RORC2转录活性升高可能是寻常型银屑病血热证的重要的病理改变。2.3抑制γδT细胞及相关因子表达人体T淋巴细胞分为αβT细胞和γδT细胞，两者主要区别在于表面受体分别[17]由α、β两条肽链和γ、δ两条肽链组成。研究表明，γδT细胞能诱导Th17细胞表达IL-17、TNF-α等促炎性因子，增强机体自身免疫应答反应，参与到银屑病的发病过程中。既往研究发现银屑病患者皮损处的γδT细胞亚群（以CLA+Vγ9Vδ2T细胞亚群为主）表达水平较正常皮肤升高，而患者外周血中的表达水平正常对照组明显降低，进一步表明银屑病发病过程中γδT细胞可能从外周血中迁移到皮损处而参[18]与银屑病皮损炎症反应。此外，有学者发现上游的信号分子能够直接刺激γδT细胞分泌IL-17、IL-21、IL-22、TNF-α等，参与到银屑病发病过程。[19]王建峰对寻常型银屑病血热证患者（30例）外周血γδT细胞表达水平进行研究，结果发现患者外周血中CD8－γδT细胞、CD8＋γδT细胞、效应记忆γδT细胞、CLA＋CD8－γδT细胞表达增殖因子Ki67的细胞百分比、CLA＋效应CD8-γδT34 暨南大学硕士学位论文细胞百分比、CLA＋效应CD8＋γδT细胞百分比、CLA＋效应记忆CD8－γδT细胞活化相关因子CD38和HLA-DR水平、CLA＋CD8－γδT细胞表达增殖因子Ki67均较对照组明显升高，效应CD8＋γδT细仅相关因子CD38水平较对照组降低。因此王建峰认为外周血γδT细胞可能在寻常型银屑病血热证发病过程中起到重要的作用，并指出其作用机制可能是通过影响Th17细胞通路从而参与血热证银屑病的发病过程，银屑病患者病情急性加重可能与γδT细胞变为效应记忆细胞而介导即时的免疫应答相关。3降低TNF-α水平TNF-α（肿瘤坏死因子)主要由活化的巨噬细胞产生。研究发现TNF可协助炎性细胞穿过血管壁，促进中性粒细胞活化，并与血管内皮细胞相结合介导致炎效应。TNF在银屑病发病过程中主要参与调控免疫信号通路，促进细胞因子相互作用，引起[20]病变部位强烈的炎症反应。此外，肿瘤坏死因子可以促进角质形成细胞增生，还可通过诱导血管内皮生长因子mRNA表达，促进血管内皮生长因子的产生。[21]银屑病患者血清中的TNF-α呈高表达状态，从而刺激增强T细胞的活性及分泌IL-8的活性，并能促进皮损部位的角质形成细胞增生而导致银屑病发病。近年来[22]-[23]越来越多研究证实，寻常型银屑病进行期患者血清中TNF-α水平明显升高。王[24]丽华等通过观察银屑病血热证患者血清中IL-6、TNF-α的变化，发现寻常型银屑病血热型患者血清中的TNF-α、IL-6含量比正常人高，经过凉血解毒汤治疗后IL-6含量明显降低，TNF-α水平也呈下降趋势，从而指出凉血解毒汤能降低IL-6、TNF-[25]α的表达水平达到治疗效果。刘志勇等采用双抗体夹心ELISA法对18例寻常型银屑病血热证患者进行研究，经凉血解毒汤治疗8周后，血清中的IL-6、TNF-α、sIL-2R、IL-8、IFN-γ水平均明显下降（P<0.05），从而认为凉血解毒汤可能通过调控以[26]上细胞因子达到治疗效果。夏梦等研究表明消银解毒饮通过抑制HaCat细胞分化（P＜0.001），降低TNF-α水平（P＜0.05），起到免疫调节作用。综上所述，凉血类中药组方可有效改善血热证银屑病患者PASI评分及临床症状，其作用机制可能表现在调控外周血中Th1/Th2平衡、抑制Th1型细胞因子反应，提高Th2型细胞因子应答水平，调节Th17表达，减少γδT细胞及相关因子表达，下调IL-2、IL-8、IL-6、INF-γ、IL-12、TNF-α表达水平，提高IL-10、IL-4表达水平，改善寻常型银屑病血热证患者外周血中失衡的细胞因子水平，从而发挥治疗作用。35 暨南大学硕士学位论文4激活Notch信号通路Notch信号通路通过相邻细胞的相互作用参与细胞调控过程，如果该信号通路受到干扰，都将造成生物在发育生长过程中出现异常，所以notch信号通路在无数多细[27]胞生物的发育过程中占据极其重要的地位。目前发现得人类细胞中的Notch信号通路存在5种配体（Deltalike1、Deltalike3、Deltalike4、Jagged1、Jagged2）和4种受体（Notch1、Notch2、Notch3、Notch4）。目前学术界普遍承认T淋巴细胞的浸润是诱使银屑病表皮过度增殖的原始因素，[28]而进一步研究表明初始型T淋巴细胞的活化主要依赖于一种专职提呈抗原的细胞—活化树突状细胞(DC)。DC的增殖、分化和成熟主要受到Notch信号通路的影响，其中以受到Notch信号通路中的Jagged1配体的影响最大。真皮乳头毛细血管小静[29][30]脉异常改变和血管内皮的增生是银屑病重要病理特征之一。研究发现促血管生成通路可以诱导Notch信号通路中配体的分化表达，共同作用于血管内皮细胞，促进新血管生成。Notch信号通路在人体内环境中各环节的重要作用已得到普遍共识，近年来关于Notch信号通路与寻常型银屑病的研究也被越来越多地报道。[31]吕景晶等通过采用PCR法检测寻常型银屑病血热证患者（27例）单个核细胞中Notch信号分子mRNA的表达水平，发现Notch2受体的mRNA表达水平较健康人显著升高，两者比较存在统计学差异（P＜0.05），且Notch2受体的mRNA表达水平与患者的PASI评分呈正相关关系。Notch3mRNA表达水平较健康人降低，两者比较存在统计学差异（P＜0.05）。而Notch1、Notch4、Delta1、Delta3、Delta4、Jagged1和Jagged2的mRNA表达水平未发现与健康人存在明显差异。此外，吕景晶还采用流式细胞术检测Notch信号分子平均荧光强度，研究发现寻常型银屑病血热证患者的Notch2平均荧光强度低于健康人，两者比较差异存在统计学意义（P＜0.01），而Notch2平均荧光强度与患者PASI评分不存在明显相关性，Notch1和Notch3平均荧光强度则与健康人基本一致。研究者采用蛋白免疫印记法检测Notch信号通路相关蛋白的表达，结果发现寻常型银屑病血热证患者组（30例）的Delta4蛋白表达水平比健康组（30例）明显上调，两者比较存在统计学差异（P＜0.01），Delta4蛋白表达水平与患者PASI评分不存在明显相关性，而两组Notch1和Delta1蛋白表达基本一致。以上研究表明Notch信号通路直接参与到寻常型银屑病血热证的发生发展过程。其中Notch2受体在血热证银屑病患者中mRNA水平比健康人升高，且Notch2的mRNA表达水平与患病严重程度呈正相关，说明Notch2的活跃程度36 暨南大学硕士学位论文与血热证银屑病患病程度有直接关联。Delta4也直接参与血热证银屑病的发病，而Notch1和Notch3则不能用来判断是否患病。[32]王磊通过实时荧光定量PCR和蛋白免疫印记法检测寻常型银屑病血热证患者Notch-1受体表达水平，发现其水平较健康人明显升高，两者间差异存在统计学意义（P＜0.01）。此外，王磊通过检测给予不同剂量清热凉血方干预模型后的CD4+T细胞表达下游靶基因Hes-1mRNA的表达水平以及CD4+T细胞分泌的TNF-α、IL-2、IFN-γ的水平，发现中、高剂量组的Hes-1mRNA比对照组均减少，比较存在统计学差异（P＜0.05）。中、高剂量组的TNF-α、IFN-γ表达降低，而IL-2升高，治疗前后比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。中高剂量组与低剂量组对比，差异也存在统计学意义（P＜0.05）。因此，研究者认为热凉血方通过干预Notch信号通路达到治疗效果，并指出Notch-1受体可能是银屑病治疗的有效新靶点。清热凉血方治疗血热证银屑病的作用机制可能是Notch信号通路的激活抑制了CD4+T淋巴细胞的分化增殖和Th1相关的细胞因子的分泌，从而逆转了银屑病的发展。结合以上研究可看出，凉血类中药复方治疗寻常型银屑病血热证的作用机制可能与激活Notch信号通路、调节T淋巴细胞免疫、抑制外周血中炎症因子表达有关。提示Notch信号通路可能是血热证寻常型银屑病的治疗靶点。5降低PTH水平研究表明重组人甲状旁腺素(1-34)［rhPTH(1-34)］可抑制角质形成细胞增殖，对[33]治疗银屑病起到较好的效果，但其作用机制仍未得到公认的解释。有学者发现rhPTH(1-34)有抑制角质形成细胞增殖、调节角质形成细胞生理功能、抑制银屑病小鼠[34-35][36]模型表皮过度增殖的作用。卜晓琳等通过rhPTH(1-34)诱导HaCaT角质形成细胞株，探讨rhPTH(1-34)对角质形成细胞信号通路的影响，结果显示rhPTH(1-34)组与空白组相比较，在84条基因中有23条表达明显上调，2条表达显著下调，差异达2倍以上，从而认为rhPTH(1-34)可能通过调控角质形成细胞信号通路中相关基[37]因的表达，从而调节角质形成细胞的增殖分化。此外，卜晓琳等还利用蛋白芯片技术研究蛋白酪氨酸激酶中的差异表达蛋白，结果显示：rhPTH(1-34)组与对照组比较，156种差异表达蛋白有16种显著上调，差异2倍以上（包括：EGFR、JAK3、Tyk2、EphA4），主要影响角质形成细胞，从而认为rhPTH(1-34)作用可能在于调节H[38]aCaT细胞内蛋白酪氨酸激酶的表达。俞颖等将40例银屑病血热证患者随机分成治疗组（20例予清热凉血方内服联合卤米松乳膏、卡泊三醇软膏外用）；对照组（2037 暨南大学硕士学位论文例仅予卤米松乳膏、卡泊三醇软膏外用），经治疗2个月后，治疗组临床有效率（70%）优于对照组（50%），两者比较差异存在统计学意义；治疗组能降低患者的PASI评分、外周血中甲状旁腺水平，故认为清热凉血方治疗寻常型银屑病血热证的机制可能与降低外周血PTH水平有关。6血液流变学6.1降低VEGF水平在银屑病的皮损的切片病理可发现毛细血管数量较正常组织明显增多，真皮乳头层微血管的通透性加且变粗迂曲。众所周知，血管内皮生长因子（VEGF）作为血管[39]内皮细胞特异性的肝素结合因子，可促使新血管的增生。其主要的生理作用是促进内皮细胞的形成和血管的增生、增加血管内皮的通透性、并有抑制内皮细胞的凋亡、[40]血管重构等。研究发现，VEGF是银屑病病程中导致微血管病变的重要因子之一。[41]马丽俐等通过研究复方清热凉血方治疗31例寻常型银屑病血热证患者，经治疗10周后，患者外周血VEGF明显下降，治疗前后比较存在统计学差异（P＜0.05）。周梅[42]娟通过检测正常人和寻常型银屑病血热证患者外周血中的VEGF含量，发现银屑病患者血清中的VEGF含量较正常人高，通过凉血活血方治疗8周后，28例银屑病患者外周血中的VEGF含量明显降低（57.68±10.22pg/ml），治疗组和对照组比较存在统计学差异（P＜0.05），从而认为凉血活血复方治疗寻常型银屑病血热证可能通过抑[43]制VEGF的表达来控制毛细血管新生而起效。张春红等通过观察祛银汤治疗血热证银屑病患者外周血OPN和VEGF表达的影响，发现治疗前患者外周血中OPN(64.87±24.21)和VGEF（81.17±16.72）较治疗后（OPN：48.57±18.43；VGEF:66.23±17.82）明显下降，治疗前后对比差异存在统计学意义（P＜0.05），祛银汤能纠正寻常型银屑病血热证患者异常表达的OPN和VEGF水平。6.2降低血液黏稠度[44]马万里等研究银屑病方治疗寻常型银屑病血热证患者的血液粘稠度，经治疗后发现，治疗组（银屑病方）的全血高切粘度、中切粘度、低切粘度相互比较存在统计学差异(P＜0.05);而对照组（阿维A胶囊）的全血高切粘度、中切粘度治疗前后相比差异不存在统计学意义(P＞0.05)，低切粘度治疗前后比较差异存在统计学意义(P＜0.05)，从而认为银屑病方治疗寻常型银屑病血热证的作用原理可能是降低患者的[45]全血粘稠度。刘卫红等通过研究银屑病血热证患者治疗前后血浆代谢组学，发现治38 暨南大学硕士学位论文疗后血浆中VLDL、LDL、不饱和脂肪酸和GLU水平均有所下降，而且治疗后更接近于健康人水平,从而指出凉血解毒汤通过调节血浆中的糖脂类代谢，使其代谢网络趋向恢复。以上内容提示，经凉血类中药组方治疗后，血热证银屑病患者的血液流变学指标及血黏度可明显改善，可降低血浆中过高的VEGF水平。提示凉血类中药组方治疗银屑病的机制与改善患者血循环、血流变相关指标有关。7结语银屑病是一种由众多免疫细胞及相关炎症因子参与的难治性疾病。中医药在治疗银屑病经验丰富，疗效较好且复发率低,副作用少,对弥补现代医学不足显示了一定优势。目前国内学者对中药复方治疗寻常型银屑病血热证机理研究已进行到细胞分子水平，包括了Th1/Th2失衡、Th17相关因子、肿瘤坏死因子、以Notch为首的信号通路、重组人甲状旁腺素以及血液流变学等不同层面。但综观目前国内学者的研究方法及设计,其深度和广度尚不足，也缺乏一定的科学性及系统性，因此，笔者呼吁在今后研究应加强对中医经典的熟悉，结合现代科学实验方法,做出更深领域的探讨，为临床治疗提供更有效的方案。39 暨南大学硕士学位论文8参考文献[1]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M]北京:人民卫生出版社,2006:269.[2]石继海,鞠强,夏隆庆.银屑病发病机理的某些研究进展[J].国外医学皮肤性病学分册,2002,24(3):197-198.[3]于世英.T细胞活化因子与银屑病[J].中国麻风皮肤病学杂志.2014,2(3),211-212.[4]于策群,叶子.清热凉血汤对寻常性银屑病患者Th1/Th2型细胞因子的影响[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2008,7(3):155-157.[5]黄萍,田静,陈晴燕.牛皮癣Ⅱ号汤剂治疗血热型寻常性银屑病的疗效及对外周血Th1/Th2漂移的影响[J].中华中医药学刊,2009,27(5):1102-1104.[6]张红,徐晓光,顾军.消银方治疗血热证型银屑病患者的疗效及对外周血Th1/Th2平衡的影响[J].中国中西医结合杂志,2008,28(8):683-685.[7]刘京生,杨莉,李艳佳,等.凉血活血汤调节寻常型银屑病外周血树突状细胞相关免疫功能的试验研究[J].疑难病杂志,2007,6(12):721-723.[8]BettelliE,CarrierY,GaoW,etal.ReciprocaldevelopmentalpathwaysforthegenerationofpathogeniceffectorTh17andregulatoryTcells[J].Nature.2006,411(7090):235-238.[9]AkitsuA,IwakwraY.IL-17familyandreceptorpathway[J].NihonRinsho,2012,70(8):207-211．[10]NKanda,SKoik,SWatanabe.IL-17suppressesTNF-α–inducedCCL27productionthroughinductionofCOX-2inhumankeratinocytes[J].JAllergyClinImmunol,2005,116(5):1144-50[11]KomT,BettellE,GaoW,etal.IL-21initiatesanaltermativepathwaytoinduceproinlamamatoryTH17cell[J].Nature,2007,448(7152):448-487.[12]李家文,李东升,刘厚君.寻常性银屑病患者皮损白介素17、干扰素γ及巨噬细胞炎性蛋白3αmRNA的表达[J].中华皮肤科杂志,2004,37(3):150-152.[13]WuC,YosefN,ThalhamerT,etal.InductionandeffectorfunctionsofTH17cells[J].Nature,2013,496(7446):513-517.[14]徐文俊.TH17相关因子与寻常型银屑病血热证的相关性及凉血活血汤对其干预作用的研究[D].北京:首都医科大学,2015.[15]田海刚,吴厚男,王建峰,等.寻常型银屑病血热证患者外周血Th17细胞活化和增殖相关因子的表达[J].湖南中医药大学学报,2014,34(7):39-43.[16]费良阅.RORC2转录活性与寻常型银屑病血热证的相关性及凉血解毒汤的干预作用[D].北京;北京中医药大学,2013.[17]SuttonCE,LalorSJ,SweeneyCM,etal.Interleukin-1andIL-23induceinnateIL-17productionfromgammadeltaTcells,amplifyingTh17responsesautoimmunity[J].Immunity.2009,31(2):331-341.40 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暨南大学硕士学位论文附录一中国知网检索策略(主题=银屑病OR主题=牛皮癣OR主题=白疕OR主题=白疕风OR主题=白疕OR主题=松皮癣OR主题=风癣OR主题=疕风)并且发表时间between(2000-01-01,2017-08-30)并且(主题=随机OR主题=对照OR主题=随机对照OR主题=随机对照试验OR主题=临床试验OR主题=临床研究OR主题=疗效OR主题=疗效评价OR主题=临床观察)并且(主题=中医OR主题=中药OR主题=中医药OR主题=中医治疗OR主题=中药治疗OR主题=中医药治疗OR主题=中医疗法OR主题=中药疗法OR主题=中医药疗法OR主题=中药内服OR主题=中药口服OR主题=中医内治OR主题=中药内治OR主题=中医药内治OR主题=传统医学OR主题=传统治疗OR主题=中国传统疗法OR主题=草药OR主题=中草药疗法OR主题=民族医学)并且发表时间between(2000-01-01,2017-08-30)(模糊匹配),专辑导航：全部;数据库：文献跨库检索万方数据库检索策略(主题:银屑病or主题:牛皮癣or主题:白疕or主题:白疕风or主题:松皮癣or主题:风癣or主题:疕风)and(主题:随机or主题:对照or主题:随机对照or主题:随机对照试验or主题:临床试验or主题:临床研究or主题:临床观察)and(主题:中医or主题:中药or主题:中医药or主题:中医治疗or主题:中药治疗or主题:中医药治疗or主题:中医疗法or主题:中药疗法or主题:中医药疗法or主题:传统医学or主题:传统治疗or主题:中国传统疗法or主题:民族医学)维普数据库检索策略题名或关键词=银屑病或者题名或关键词=牛皮癣或者题名或关键词=白疕或者题名或关键词=白疕风或者题名或关键词=白疕或者题名或关键词=松皮癣或者题名或关键词=风癣或者题名或关键词=疕风并且题名或关键词=随机或者题名或关键词=对照或者题名或关键词=随机对照或者题名或关键词=随机对照试验或者题名或关键词=临床试验或者题名或关键词=临床研究或者题名或关键43 暨南大学硕士学位论文词=疗效或者题名或关键词=疗效评价或者题名或关键词=临床观察并且题名或关键词=中医或者题名或关键词=中药或者题名或关键词=中医药或者题名或关键词=中医治疗或者题名或关键词=中药治疗或者题名或关键词=中医药治疗或者题名或关键词=中医疗法或者题名或关键词=中药疗法或者题名或关键词=中医药疗法或者题名或关键词=中药内服或者题名或关键词=中药口服或者题名或关键词=中医内治或者题名或关键词=中药内治或者题名或关键词=中医药内治或者题名或关键词=传统医学或者题名或关键词=传统治疗或者题名或关键词=中国传统疗法或者题名或关键词=草药或者题名或关键词=中草药疗法或者题名或关键词=民族医学并且年份=2000-2017并且学科=医药卫生"PubMedpapulosquamous[AllFields]OR("arthritis,psoriatic"[MeSHTerms]OR("arthritis"[AllFields]AND"psoriatic"[AllFields])OR"psoriaticarthritis"[AllFields]OR("arthritis"[AllFields]AND"psoriatic"[AllFields])OR"arthritis,psoriatic"[AllFields])OR("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields])OR("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields]OR("pustulosis"[AllFields]AND"palmaris"[AllFields]AND"et"[AllFields]AND"plantaris"[AllFields])OR"pustulosispalmarisetplantaris"[AllFields])OR("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields]OR("palmoplantaris"[AllFields]AND"pustulosis"[AllFields])OR"palmoplantarispustulosis"[AllFields])ORsoria[AllFields]ORpsoriasiform[AllFields]ORpsoriagenic[AllFields]OR("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields])OR("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields])ORpsoriasiform[AllFields]OR(("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields])ANDlike[AllFields])OR("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields])OR(("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields])ANDvulgaris[AllFields])OR(vulgaris[AllFields]AND("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields]))OR(common[AllFields]AND("psoriasis"[MeSHTerms]OR"psoriasis"[AllFields]))OR(vulgaris[AllFields]AND("Matrix"[Journal]OR"matrix"[AllFields]OR"MatrixSuppl"[Journal]OR"matrix"[AllFields]))AND(("medicine,chinesetraditional"[MeSHTerms]OR("medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinese44 暨南大学硕士学位论文traditionalmedicine"[AllFields]OR("traditional"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"medicine"[AllFields])OR"traditionalchinesemedicine"[AllFields])OR("medicine,chinesetraditional"[MeSHTerms]OR("medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinesetraditionalmedicine"[AllFields]OR("chinese"[AllFields]AND"medicine"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinesemedicine,traditional"[AllFields])OR("medicine,chinesetraditional"[MeSHTerms]OR("medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinesetraditionalmedicine"[AllFields])OR("medicine,chinesetraditional"[MeSHTerms]OR("medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinesetraditionalmedicine"[AllFields])ORZhong,YiJue[FullAuthorName]OR("medicine,chinesetraditional"[MeSHTerms]OR("medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinesetraditionalmedicine"[AllFields]OR("chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields]AND"medicine"[AllFields]))OR("medicine,chinesetraditional"[MeSHTerms]OR("medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"traditional"[AllFields])OR"chinesetraditionalmedicine"[AllFields]OR("traditional"[AllFields]AND"medicine"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]))OR("drugs,chineseherbal"[MeSHTerms]OR("drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields])OR"chineseherbaldrugs"[AllFields]OR("chinese"[AllFields]AND"drugs"[AllFields]AND"plant"[AllFields]))OR("drugs,chineseherbal"[MeSHTerms]OR("drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields])OR"chineseherbaldrugs"[AllFields]OR("chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields]AND"drugs"[AllFields]))OR("drugs,chineseherbal"[MeSHTerms]OR("drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields])OR"chineseherbaldrugs"[AllFields]OR("herbal"[AllFields]AND"drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]))OR("drugs,chineseherbal"[MeSHTerms]OR("drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields])OR"chineseherbaldrugs"[AllFields]OR("plant"[AllFields]AND"extracts"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]))OR("drugs,chineseherbal"[MeSHTerms]OR("drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields])OR45 暨南大学硕士学位论文"chineseherbaldrugs"[AllFields]OR("chinese"[AllFields]AND"plant"[AllFields]AND"extracts"[AllFields])OR"chineseplantextracts"[AllFields])OR("drugs,chineseherbal"[MeSHTerms]OR("drugs"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"herbal"[AllFields])OR"chineseherbaldrugs"[AllFields]OR("extracts"[AllFields]AND"chinese"[AllFields]AND"plant"[AllFields]))OR("TrendsCardiovascMed"[Journal]OR"tcm"[AllFields]OR"CaseManager"[Journal]OR"tcm"[AllFields])ORT.C.M[AllFields])AND(("randomizedcontrolledtrial"[PublicationType]OR"randomizedcontrolledtrialsastopic"[MeSHTerms]OR"randomizedcontrolledtrial"[AllFields]OR"randomisedcontrolledtrial"[AllFields])OR("clinicalstudy"[PublicationType]OR"clinicalstudiesastopic"[MeSHTerms]OR"clinicalstudy"[AllFields])OR("clinicaltrial"[PublicationType]OR"clinicaltrialsastopic"[MeSHTerms]OR"clinicaltrial"[AllFields])OR("controlledclinicaltrial"[PublicationType]OR"controlledclinicaltrialsastopic"[MeSHTerms]OR"controlledclinicaltrial"[AllFields])OR("pragmaticclinicaltrial"[PublicationType]OR"pragmaticclinicaltrialsastopic"[MeSHTerms]OR"pragmaticclinicaltrial"[AllFields])OR("randomallocation"[MeSHTerms]OR("random"[AllFields]AND"allocation"[AllFields])OR"randomallocation"[AllFields]OR"randomized"[AllFields])OR("case-controlstudies"[MeSHTerms]OR("case-control"[AllFields]AND"studies"[AllFields])OR"case-controlstudies"[AllFields]OR("case"[AllFields]AND"control"[AllFields]AND"studies"[AllFields])OR"casecontrolstudies"[AllFields])OR("comparativestudy"[PublicationType]OR"comparativestudies"[AllFields]))Cochranelibrary#1-papulosqumousorartihiritis,psoriaticorPsoriasesorpustulosispalmarisetplantarisorpalmoplantarispustulosisorpsoriaorpsoriaformorpsoriagenicorpsoriaisorpaoriasisorpsoriasiformorpsoriasilikeorpsoriasinsorpsoriasisvulgarisorvulgarispsoriasisorCommonpsoriasisorvulgarismatrix#2-TraditionalChineseMedicineorChineseMedicine,TraditionalorChungIHsuehorHsueh,ChungIorZhongYiXueorChineseTraditionalMedicineorTraditionalMedicine,ChineseorChineseDrugs,PlantorChineseHerbalDrugsor46 暨南大学硕士学位论文HerbalDrugs,ChineseorPlantExtracts,ChineseorChinesePlantExtractsorExtracts,ChinesePlantorTCMorT.C.MinTitle,Abstract,Keywords#3-randomizedcontrolledtrialorClinicalStudyorClinicalTrialorControlledClinicalTrialorPragmaticClinicalTrialorrandomizedorcase-controlstudiesorcomparativestudiesinTitle,Abstract,Keywords#1And#2And#347 暨南大学硕士学位论文附录二48 暨南大学硕士学位论文附录三随机序列的产生（随机序列产生不充分导致选择偏倚）判断为低风险的标准研究者描述随机序列产生过程譬如:参考随机数字表使用计算机随机数字生成器扔硬币洗牌的卡片和信封掷骰子抽签最小化*最小化，可实现无随机元素，被认为相当于是随机的。判断为高风险的标准研究者描述序列的产生使用的是非随机的方法。通常是系统的非随机方法，例如：通过奇偶或出生日期产生序列通过入院日期产生序列通过类似住院号或门诊号产生序列相对于上面提到的系统方法，其它非随机的方法少见的多，也更明显。通常包括对参与者进行判断或非随机的方法，例如:临床医生判断如何分配参与者判断如何分配基于实验室检查或系列测试的结果分配基于干预的可获取性进行分配偏倚风险不清楚的判没有足够的信息判断随机序列的产生存在高风险或低风断标准险49 暨南大学硕士学位论文分配隐藏（分配前不充足的分配隐藏导致选择偏倚）低风险判断标准参与者以及纳入参与者的研究者因以下掩盖分配的方法或相当的方法，事先不了解分配情况中心分配（包括电话，网络，药房控制随机）相同外形的顺序编号的药物容器；顺序编号、不透明、密封的信封高风险判断标准参与者以及纳入参与者的研究者可能事先知道分配，因而引入选择偏倚，譬如基于如下方法的分配:使用摊开的随机分配表（如随机序列清单）分发信封但没有合适的安全保障（如透明、非密封、非顺序编号）交替或循环出生日期病历号其它明确的非隐藏过程风险未知没有足够信息判断为低风险或高风险。通常因分配隐藏的方法未描述或描述不充分。例如描述为使用信封分配，但为描述信封是否透明？密封？顺序编号？对参与者和实施者的盲法（因参与者和实施者了解干预情况而导致实施偏倚）偏倚低风险标准任何如下标准:无盲法或盲法不充分，但系统评价员判断结局不太可能受到缺乏盲法的影响参与者和主要实施者均实施可靠的盲法，且盲法不太可能被打破偏倚高风险标准任何如下标准:无盲法或盲法不充分，但系统评价员判断结局很可能受到缺乏盲法的影响尝试对关键的参与者和实施者行盲法，但盲法很可能被打破，结局很可能受到缺乏盲法的影响风险未知任何如下标准:没有足够信息判断为低风险或高风险或者研究未描述此情况50 暨南大学硕士学位论文对结局评价实施盲法（结局评价者了解干预分配信息将导致测量偏倚）偏倚低风险标准任何如下标准:无盲法或盲法不充分，但系统评价员判断结局不太可能受到缺乏盲法的影响参与者和主要实施者均实施可靠的盲法，且盲法不太可能被打破高风险判断标准任何如下标准:无盲法或盲法不充分，但系统评价员判断结局很可能受到缺乏盲法的影响尝试对关键的参与者和实施者行盲法，但盲法很可能被打破，结局很可能受到缺乏盲法的影响风险未知任何如下标准:没有足够信息判断为低风险或高风险研究未描述此情况结局数据不完整（不全结局数据的数量，性质，处理方式导致失访偏倚）偏倚低风险标准任何如下标准:无缺失数据缺失数据的产生不大可能与真实结局相关（对于生存数据，删失不大可能引入偏倚）缺失数据的数目在各干预组相当，且各组缺失原因类似对二分类变量，与观察事件的发生风险相比，缺失比例不足以影响预估的干预效应对连续性结局数据，缺失数据的合理效应规模（均数差或标准均数差）不会大到影响观察的效应规模;缺失的数据用合适的方法进行估算51 暨南大学硕士学位论文高风险判断标准任何如下标准:缺失数据的产生很大可能与真实结局相关,缺失数据的数目及缺失原因在各干预组相差较大对二分类变量，与观察事件的发生风险相比，缺失比例足以影响预估的干预效应对连续性结局数据，缺失数据的合理效应规模（均数差或标准均数差）足以影响观察的效应规模;意向治疗分析中存在实际干预措施与随机分配的干预相违背的情况对缺失数据进行简单的不合适的估算风险未知任何如下标准:没有报道缺失或排除的情况，无法判断高风险或低风险（如未说明随机的数量，未提供数据缺失的原因）研究未描述此情况选择性发表（选择性发表导致发表偏倚）偏倚低风险标准任何如下标准:实验的计划书可获取，系统评价感兴趣的所有首要或次要结局均按计划书预先说明的方式报道实验计划书不可得，但很明显发表的报告包括所有的结局，包括预先说明的结局（这种性质的有说服力的文字可能少见）高风险判断标准任何如下标准:不是所有的预先说明的首要结局均被报道一个或多个首要结局为采用预先说明的测量方法、分析方法或数据子集来报道系统评价感兴趣的一个或多个首要结局报道不全，以至于不能纳入meta分析研究未报道此研究应当包含的主要关键结局风险未知没有足够信息判断高风险或低风险，貌似大部分研究会被分为此类52 暨南大学硕士学位论文其他偏倚（不包括在以上五种的其它偏倚）偏倚低风险标准研究应未引入其它来源的偏倚高风险判断标准至少有一种重要的偏倚风险，例如：具有与特殊试验设计相关的潜在偏倚来源或被指欺诈或其它问题风险未知可能存在偏倚风险，但存在以下两种中的一种没有足够信息评估是否存在其它重要的偏倚风险没有足够的证据认为发现的问题会引入偏倚53 暨南大学硕士学位论文研究生期间发表论文黎瑜,蔡兰花,吴艳华.中药治疗寻常型银屑病血热证机制研究进展[J].国际中医中药杂志,2018,40(1):82-86.54 暨南大学硕士学位论文致谢寒门学子，求得一朝题名，缘定百年暨南，“扬子滔滔连珠江，暨南教泽播八方～”历历在耳。烟雨依前时候，青丛如旧芳菲，八度春风化绸缪，几番秋雨洗鸿沟，忆来时，青葱年少，懵懂无知，所幸校风巍然，也遇良师诤友，未曾术德智体美全优，勉强修得身心俱正。旧时中医一系，师者寥寥可数，却也各有所长，师心昂然，传道授业解惑答疑，倾囊相助，于各届学子大有裨益。今学院初成，百业待兴，承蒙杨钦河教授等众师之德，倾力为15级学子求得规培圆满。籍此文末，深作揖，一谢暨大之树人，二谢学院之立人，三谢众师之授人。所谓“术业有专攻”，实习之际方感医道之洪浩，匆匆赶考，万幸入得吴门。吾师吴师，巾帼不让须眉，领国医独行于泱泱西医院，立西医为本，扬中医之所长，殷殷似友亲，谆谆数语写师魂。新竹之成，全凭老干为扶持，木棉花开几度红，深恩长存我心中。吾师李师，翩然风度一美男子，学高为师，身正为范，实属贤师益友。憾不能常伴师旁，以尽学生微薄之恩，再作揖，谢贤伉俪栽培之情。我已经想不起何时闻到那泥土的芬芳了，只是依稀记得那条延伸向山外的白茫小路。捧起一抷芳香，我像个朝圣的人，虔诚地跪对着芬芳们，合上双眼，双手合十，漂白着自我的灵魂。我听见那厚重的山在笑，笑得那么开心，笑声得那么灿烂。那高大的背影，扑扑身上的泥土，“没事，还能干几年呢~”仿佛很轻松。难忘黄灯催笔困，蛙鸣蝉唱乱题卷，竹藤破椅坐亲人，黑发积霜织岁月，尔今继步三十客，更感养育恩。谢老大、老姐，每当问起，必给钱。南方有佳人，既不倾城更不倾国，不绝世而独立，却也难再得，行行重行行，相去万余里，各在天一涯，道路阻且长，承汝不离弃，盼得白首心。昔长沙仲景立万世经典，助岐黄济世之道，余愚矣，独踟躇于大道边，徘徊而不知所求，或言求之而不得。邑城之初，遇任师，方知医之路，立身之道矣，惟身心一道，方能医人。老马者，中年油腻男子，学霸也，万千医理了然于心，潜心治学之能，吾所楷模。籍文末，谢江门五邑中医院任小红老师、马春成老师、英姐、宁姐等一众医护人员。谢剑波，每次奔波于省城，赠饱饭三碗，暖床一张。谢蔡师姐、江师兄、汤师姐等同门师兄姐在研究生期间的援助。谢詹姆斯、马努嘉伟每天催我起床。谢惠州慧、佛山菊经常带我八卦。谢我认识的所有人和认识我的所有人。谢我自己。55