珠海市高血压、糖尿病分级诊疗试点的现状及其影响因素研究

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暨南大学硕士学位论文珠海市高血压、糖尿病分级诊疗试点的现状及其影响因素研究StudyonthestatusquoandinfluencingfactorsofHierarchicalMedicalSystemofHypertensionandDiabetesinZhuhai作者姓名：郭文燕指导教师姓名梅文华及学位、职称：博士、主任医师学科、专业名称：公共卫生与预防医学、流行病与卫生统计学学位类型：科学学位论文提交日期：2018年4月论文答辩日期：2018年5月答辩委员会主席：论文评阅人：学位授予单位和日期：2018年6月 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得暨南大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。靴论文作也始乡／签叫：咐年j月2户日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解暨南大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权暨南大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书〉2二／�飞学位论文作者签名：卡沁似ν＇签字日期：y0／／年t月｝:a签字日期：；；；年j月加日学位论文作者毕业后去向：工作单位：电话：通讯地址：邮编： 暨南大学硕士学位论文目录中文摘要..........................................................................................................................IAbstract..........................................................................................................................III1前言.............................................................................................................................11.1研究背景.............................................................................................................11.2研究目的与意义.................................................................................................31.3相关概念界定.....................................................................................................31.4国内外研究.........................................................................................................42资料与方法...................................................................................................................82.1资料来源.............................................................................................................82.2研究内容.............................................................................................................82.3研究对象.............................................................................................................92.4统计学分析方法...............................................................................................102.5技术路线...........................................................................................................102.6质量控制...........................................................................................................113结果与分析.................................................................................................................123.1“两病”患者的基本情况...............................................................................123.2“两病”患者就诊行为与态度分析...............................................................133.3“两病”患者对“两病”分级诊疗试点工作的知晓情况...........................163.4“两病”患者签约“两病”分级诊疗服务协议的情况...............................213.5“两病”患者对基层医疗机构的认知与态度分析.......................................283.6医护人员的基本情况.......................................................................................313.7医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的认知分析...................................333.8“两病”分级诊疗试点工作存在的困境与建议...........................................373.9医护人员对分级诊疗的认知与态度分析.......................................................384讨论与建议.................................................................................................................404.1“两病”患者对“两病”分级诊疗的知晓有待提高...................................404.2“两病”患者转诊意愿较高，但转诊率较低...............................................414.3基层医疗机构服务能力不足...........................................................................41 暨南大学硕士学位论文4.4缺乏健全的全科医生队伍...............................................................................414.5建议...................................................................................................................42参考文献.........................................................................................................................44分级诊疗实施现状综述.................................................................................................47研究生期间参加科研工作情况.....................................................................................58致谢.................................................................................................................................59附录.................................................................................................................................61 暨南大学硕士学位论文中文摘要1目的了解基于高血压、糖尿病分级诊疗试点的珠海市分级诊疗现状、存在问题，从高血压和糖尿病患者角度，对比分析知晓患者和不知晓患者、签约患者和非签约患者的态度、需求与就诊过程的感受；从医护人员角度，对比分析基层医疗卫生机构医护人员和上级医院医护人员的认知与态度等，为推广“两病”分级诊疗试点机制到其他疾病奠定基础，更好地构建珠海市分级诊疗体系，合理分配和利用医疗卫生资源，为制定出台相关政策提供科学的参考依据。2方法（1）资料来源：文献研究法、问卷调查法、深度访谈法。（2）调查方法：采用多阶段抽样方法，从珠海市香洲区、斗门区、金湾区抽取978名“两病”患者进行问卷调查，其中有效问卷968份，问卷有效率98.98%；采用分层整群随机抽样方法抽取珠海市不同医疗机构274名医务人员进行问卷调查，其中有效问卷253份，问卷有效率92.34%。（3）统计方法：包括统计描述、单因素的秩和检验、卡方检验分析方法、以及多因素的logistic回归分析方法。3结果（1）本次研究共分析968名“两病”患者，其中香洲区441人（45.56%），斗门区357人（36.88%），金湾区170人（17.56%）；男性506人（52.27%），女性462人（47.73%）；60岁以上584人（60.33%），45-59岁293人（30.27%）、30-44岁88人（9.09%），30岁以下3人（0.31%）；绝大多数患者为汉族，达963人（99.48%），少数民族5人（0.52%）；小学及以下学历（包含文盲、小学肄业）373人（38.53%），初中278人（28.72%）、高中或中专206人（21.28%），大专、本科及以上111人（11.47%）；月收入2000元以下367人（37.91%），2000~4000元332人（34.30%），4000~6000元165人（17.05%），6000~8000元41人（4.24%），8000~10000元27人（2.79%），10000元以上36人（3.72%）；有医疗保险915人（94.52%），无53人（5.48%）；仅患有高血压532人（54.96%），仅患有糖尿病201人（20.76%），既患有高血压又患糖尿病235人（24.28%）；除高血压或I 暨南大学硕士学位论文（和）糖尿病之外，患有其他慢性疾病的有617人（63.74%），无其他慢性疾病的有351人（36.26%）；有定点基层医疗卫生机构的833人（86.05%），无定点基层医疗卫生机构的111（11.47%），不知道的24人（2.48%）。（2）经logistics回归模型分析，行政区、平均月收入、自感病重首诊医疗机构、是否有基层就诊经历为“两病”患者的知晓情况的影响因素。（3）经logistics回归模型分析，行政区、职业、有无定点基层医疗机构、自感病重首诊医疗机构、是否有基层医疗机构就诊经历为“两病”患者的签约情况的影响因素。（4）不同医疗机构医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率的差异无统计学意义（χ2=2.721，P=0.099）。（5）基层医护人员和上级医护人员均认为基层药品配备不齐全、患者对基层的不信任、医疗机构间缺乏信息沟通是影响珠海市“两病”分级诊疗工作的主要因素。两者在医护人员对患者随访过于频繁方面存在显著性差异，基层医护人员较上级医护人员倾向于认为医护人员对患者随访过于频繁是影响珠海市“两病”分级诊疗工作的重要因素。基层医护人员和上级医护人员均有50%以上认为基层为更好满足群众的需求，应提高医疗费用的报销比例、扩大基层的药品目录、提高医务人员的业务水平、合理配置基层的设备、设施、加强对基层的宣传。两者在扩大基层的药品目录、加强对基层的宣传两方面的认识存在统计学差异（P＜0.05）。4结论基于高血压、糖尿病分级诊疗试点的珠海市分级诊疗体系已实施一段时间，初具成效，但效果不是特别明显。要形成真正意义上的分级诊疗，仍有需要改进之处：患者的知晓率有待提高；“两病”患者转诊意愿较高，但转诊率较低；基层医疗机构的服务能力不足；缺乏健全的全科医生队伍。建议：加强“两病”分级诊疗政策的宣传；加强基层与医院的分工协作，提高患者转诊率；适当扩大基层医疗机构药品目录，延长患者处方的时间；加强全科医生培养的力度。关键词：高血压；糖尿病；分级诊疗；现状；影响因素II 暨南大学硕士学位论文Abstract1ObjectiveUnderstandingthestatusquoandproblemsofhierarchicalmedicalsystembasedonhypertensionanddiabetesinZhuhai.Fromtheperspectiveofhypertensivepatientsanddiabetics,wecomparedandanalyzedtheattitudes,demands,andfeelingsofpatientsincludingknowingandnotknowing,sign-upandnon-signingthesystem.Fromtheperspectiveofmedicalpersonnel,wecomparedandanalyzedtheperceptionsandattitudesofhealthcarepersonnelofmedicalinstitutionsandmedicalstaffofmedicalinstitutionsathigherlevelstolaythefoundationforthepromotionofhierarchicalmedicalsysteminZhuhaitootherdiseases,tobetterbuildhierarchicalmedicalsystemandrationallyallocateandusemedicalresources.Tomakerelevantpolicieswillprovidedascientificbasisforreference.2Method(1)Sources:literaturereview,questionnaires,andin-depthinterviewmethod.(2)Surveymethod:Usingamulti-stagesamplingmethod,978"two-diseases"patientsfromtheXiangzhouDistrict,DoumenDistrict,andJinwanDistrictofZhuhaiwereselectedtoconductaquestionnairesurvey,amongwhich968werevalidquestionnaires,andtheefficientratewas98.98%;Bystratifyingclusterrandomsamplingmethod,atotalof274medicalstafffromdifferentmedicalinstitutionsinZhuhaiwereselectedtoconductaquestionnairesurvey,ofwhich253werevalidquestionnairesandtheefficientratewas92.34%.(3)Statisticalmethods:One-factorranksumtest,chi-squaretestanalysismethod,andlogisticregressionanalysismethodwereincluded.3Results(1)Atotalof968patientswith"twodiseases"wereanalyzedinthisstudy,including441patients(45.56%)inXiangzhouDistrict,357patients(36.88%)inDoumenDistrict,170patients(17.56%)inJinwanDistrict,and506men(52.27%),462women(47.73%);584patients(60.33%)over60yearsold,293patients(30.27%)aged45-59,88patients(9.09%)aged30-44,and3patients(0.31)under30yearsold;ThevastmajorityofpatientswereHannationality,withIII 暨南大学硕士学位论文963(99.48%),5minorities(0.52%);elementaryschoolandbelow(includingilliteracy,primaryschool)373patients(38.53%),juniorhighschool278patients(28.72%),highschoolortechnicalsecondaryschool206patients(21.28%),college,undergraduateandabove111patients(11.47%);monthlyincomebelow2000yuan367patients(37.91%),2000to4000yuan332patients(34.30%),4000~6000yuanfor165patients(17.05%),6000~8000yuanfor41patients(4.24%),8000~10000yuanfor27patients(2.79%),10,000yuanformorethan36patients(3.72%).Therewere915patientswithmedicalinsurance(94.52%),nomedicalinsurance53patients(5.48%);only532patients(54.96%)withhypertension,only201patients(20.76%)withdiabetes,bothwithhypertensionanddiabetes235patients(24.28%);Exceptforhypertensionor(and)diabetes,617patients(63.74%)hadotherchronicdiseases,and351patients(36.26%)hadnootherchronicdiseases;Therewere833patients(86.05%)intheinstitution,111patients(11.47%)inthenon-establishedprimaryhealthcareinstitutions,and24patients(2.48%)intheunknown.(2)Accordingtothelogisticregressionmodel,theindependentfactorsaffectingtheknowingof“twodiseases”patientsofthehierarchicalmedicalsystemofthe“twodiseases”wereadministrativearea,averagemonthlyincome,whenthediseasewassevere,thefirstchoiceofmedicalinstitution,andwhethertherewasaprimarylevelmedicalexperience.(3)Accordingtothelogisticregressionmodel,theindependentfactorsaffectingthesigningof“twodiseases”patientsofthehierarchicalmedicalsystemofthe“twodiseases”wereadministrativearea,occupation,whethertherewasfixed-pointmedicalinstitutions,whenthediseasewassevere,firstchoiceofmedicalinstitution,andwhethertherewasaprimarylevelmedicalexperience.(4)Therewasnosignificantdifferenceinawarenessrateofthehierarchicalmedicalsystemamongdifferentmedicalinstitutions（χ2=2.721，P=0.099）.(5)Theprimaryhealthcareinstitutionsmedicalstaffandsuperiorhospitalmedicalstaffallbelievethatdrugandmedicalequipmentwasnotfullyprovided,patientsdidnottrustthemedicalstaffsworkinginprimaryhealthcareinstitutionsandthelackofinformationcommunicationbetweenmedicalinstitutionswasthemainfactoraffectingthehierarchicalmedicalsystemof“twodiseases”inZhuhai.Bothofthemhavesignificantdifferencesinthefrequencyoffollow-upvisitsbythemedicalstaff.ThemedicalstaffattheprimaryhealthcareIV 暨南大学硕士学位论文institutionstendtobelievethatthemedicalstaff'sfrequentfollow-upofpatientswasanimportantfactoraffectingthehierarchicalmedicalsystemof“twodiseases”inZhuhai.Morethan50%ofprimaryhealthcareinstitutionsmedicalandnursingstaff,superiorhospitalsmedicalandnursingstaffbelievethattheprimaryhealthcareinstitutionsshouldbettermeetthedemandsofthemasses,increasethereimbursementrateofmedicalexpenses,expandthebasicdrugcatalogs,improvethemedicalstaff'soperationalcapacity,andincreasethelevelofbasicequipmentandfacilities,enhancepublicityontheprimaryhealthcareinstitutions.Therewasastatisticallysignificantdifferencebetweenthetwointheexpansionofbasicdrugcatalogsandthepromotionthepublicity.(P<0.05)4ConclusionHierarchicalmedicalsystembasedonhypertensionanddiabetesinZhuhaihasbeenimplementedforaperiodoftimeandhasbeguntotakeeffect.Buttheeffectwasnotparticularlyobvious.Toformarealhierarchicalmedicalsystem,therewerestillareasforimprovement:theawarenessrateofpatientsneededtobeimproved;patientswith“twodiseases”hadhigherwillingnessofreferbutlowerreferralrate;theservicecapacityofprimary-levelmedicalinstitutionswasinsufficient;thelackofgeneralpractitioners.Suggestions:weshouldstrengthenthepromotionofhierarchicalmedicalsystem;strengthenthecooperationbetweenprimaryhealthcareinstitutionsandhospitalstoimprovethereferralrateofpatients;expandthedrugdirectoryofprimarymedicalinstitutionsproperlyandextendthetimeofprescriptionsforpatients;strengthenthetrainingofgeneralpractitioners..Keywords:Hypertension;Diabetes;Hierarchicalmedicalsystem;Statusquo;InfluencingfactorsV 暨南大学硕士学位论文1前言1.1研究背景1.1.1政策背景2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。2010年，《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）提出，建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时，发挥价格、基本医疗保障制度政策的引导和调控作用，引导一般诊疗下沉到基层。有条件的地区，医院可以通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置。发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢分治。2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）提出，积极探索建立分级诊疗和双向转诊制度。逐步建立基层首诊和分级诊疗管理制度，明确各级医院出入院标准和双向转诊机制。在有条件的地区先行开展全科医生首诊试点并逐步推行。建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。2012年，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）提出，提高基层医疗卫生机构服务能力，以建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成。《国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）指出，发挥医疗保险补偿和控费作用中提出医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。在加强上下联动中强调通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊1 暨南大学硕士学位论文的医疗服务模式。2013年，党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要完善分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。在2013年全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合机制。”2014年，《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号）提出，完善分级诊疗模式，提出制定分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。充分发挥医保的杠杆作用，支付政策进一步向基层倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别。李克强总理在政府工作报告中提出，建立分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质服务。2015年，《国务院办公厅全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（国办发〔2015〕14号）提出，建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协助机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）提出，按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的综合医院改革试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）提出，建立分级诊疗模式，到2015年底，预约转诊占公立医院门诊量的比例要提高到20%以上。完善与分级诊疗相适应的医保政策。2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，分级诊疗分两步走的规划。并于12月《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），提出了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务、技术方案以及中医技术方案。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会指出了未来医疗改革要建立的五大制度，首先提出：“分级诊疗制度是医改的重中之重”。2017年，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，要在5项制度建设上去的新突破。一是建立科学合理的分级诊疗制度。2018年，李克强总理在政府工作报告中提出，加强全科医生队伍建设，推动分级诊疗。2 暨南大学硕士学位论文1.1.2现实背景我国目前卫生资源分配的情况是，三级医院综合实力强于二级、基层医疗卫生机构。医院，特别是大型公立医院的虹吸现象严重，基层医疗卫生服务机构医技水平不足，上下级医院之间缺乏有效的分工协作机制，诊疗人次在基层、二级、三级医疗卫生机构呈现倒金字塔型，患者趋向于在大型公立医院就诊。当前我国的分级诊疗处于初级阶段。各地区采用不同的方式推进分级诊疗的实施，珠海市从实际出发，先行实施了高血压、糖尿病分级诊疗试点的分级诊疗政策，这与我国医改政策的方向是一致的。2016年《关于开展高血压、糖尿病分级诊疗工作的通知》（珠医改办领〔2016〕1号），按照“分级诊疗、急慢分治、三师共管、医保支持、稳步推进”的原则，率先开展高血压、糖尿病分级诊疗工作。2016年5月1日，珠海市开始正式实施高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。距今，已开展两年，其试点过程中存在的问题及影响因素等需要进一步探索，为分级诊疗政策向其他疾病推广奠定基础，也为珠海市下一轮医改政策的调整提供参考依据。1.2研究目的与意义高血压和糖尿病是最常见的慢性病，其危害主要是并发症，但通过管理和采取干预措施，可以显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》公布，我国成人高血压患病率为25.2%，成人糖尿病患病率为9.7%，推算珠海市18岁及以上常住人口高血压患病人数为315459人，糖尿病患病人数为121427人。2015年12月国家卫计委印发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），且制定了相关技术方案。2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会首先提出分级诊疗制度是医改的重中之重。2016年5月，珠海市开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，在家庭医师团队的基础上，建立由医院专科医师、基层全科医师和护师组成的“三师团队”，对高血压、糖尿病实施三师共管，实行差异化医疗费用报销政策，建立“两病”分级诊疗区域医联体。本研究在分级诊疗理论分析的基础上，总结国内外分级诊疗相关内容的发展情况，通过深入研究珠海市开展高血压、糖尿病分级诊疗试点现状，并结合“两病”患者、医务人员的问卷调查与定性访谈等内容，分析目前政策实施过程中存在的主要问题和影响因素，提出相关的政策建议，这不仅为医疗资源的合理配置和社会形成有序就医秩序提供参考依据，也为完善分级诊疗政策逐渐推广并应用到其他疾病提供科学的决策依据。3 暨南大学硕士学位论文1.3相关概念界定1.3.1分级诊疗分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别或不同服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按照病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗[1-2]，让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构诊治，疑难杂症在大型医院诊治，让患者合理分流，充分利用卫生资源，实现“小病在社区，大病在医院”的合理格局[3]。分级诊疗的实质是一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程以及医疗资源配置和使用最大化、患者管理服务精细化的医疗形态[4-5]。1.4国内外研究1.4.1国外研究现状国外分级诊疗实践的研究主要具有以下三个特点：一是依托国家立法或严格的医疗保障制度；二是建立布局清晰、分工明确的诊疗服务体系；三是实行严格的费用控制措施。（1）英国模式。1948年，英国建立了国家保健制度（NationalHealthSystem，NHS），是由政府主导为全体国民提供免费医疗服务，主要基金来源于税收。这一保健制度被世界卫生组织（WHO）评为世界最好的医疗服务体系之一[6]。NHS推行分级保健制，包括初级卫生保健和次级卫生保健。初级卫生保健是NHS的主体，占75%的资金支出，由家庭诊所和社区诊所组成，负责居民基础保健，是最基本的公共卫生服务；次级卫生保健负责治疗初级卫生保健转诊上来的患者或者是急诊患者，一般由公立医院负责[7]。英国的全科医生作为居民健康的“守门人”，与居民建立稳定的契约关系[8]，指导居民有序就医、按需就诊。全科医生提供预防、保健以及医疗服务，并协调指导社区护士提供相应的卫生服务和健康教育。英国有6000万人口，共有全科医生3.5万人，平均每位医生管理1700余名居民。除了意外事故、急性心血管患者直接送去医院治疗，社区居民必须到其签约的全科医生处首诊，若疾病超出全科医生的诊治能力范围，患者则转至上级医院。NHS规定：只有经全科医生同意转诊的患者，其医药费才能报销[9]。在英国85%~90%的患者均由全科医生首诊[10]。全科医生的收入由NHS按签约的人头数支付，在诊疗过程中除了少数处方费用外，全科医生不再向居民收取其他费用[11]。（2）美国模式。美国是发达国家中较少没有提供“全民医保”的国家，形成以商业保险为主的多元化医疗保障体系，其保健管理是由保险公司和医疗机构双方共同组织的[12]。患者看病一般通过医疗保险付费，政府为65岁以上以及低收入人群提供医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）两种医疗保险补助，但覆盖的人口很少。主要有3种健康管理模式，分别为健康维护组织（HMO）、优惠服务者提供计划（PPO）和服务点4 暨南大学硕士学位论文计划（POS）。HMO既保护患者的权益又担当患者和保险公司医疗费用的“守门人”，按人头对医疗机构定额补偿。PPO指参保者到优惠服务提供者提供的定点医疗机构就医时，其支付的费用比非定点医疗机构低。POS是上述两点的综合体。由此可见，健康管理模式利用经济杠杆和组织措施改变保险公司和医疗机构双方的行为，实现医疗资源的有效利用。美国的社区卫生服务体系建设比较完善，主要由社区医院、社区卫生服务机构、家庭式护理中心等构成。美国的社区卫生服务主要由私人诊所提供，私人诊所中的全科医生在某些医疗保险项目中充当“守门人”角色[13]，一名全科医生一般管理3000名居民。患者会先到全科医生处就诊，全科医生的工作是评估和筛选病情，若有需要，再将患者转诊到专科医师或医院治疗，病情稳定后再转回全科医生管理[14]。由于美国就诊没有强制要求，主要依据商业保险来约束，部分经济条件好的患者可以不经预约直接到大型医院就诊。（3）澳大利亚模式。澳大利亚模式为国家计划管理、私人提供服务的经营模式。其核心医疗保险制度：一是以政府为主导的覆盖国民的医疗照顾制度（Medicare）和药品照顾制度（PPS制度）；二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。澳大利亚的卫生服务体系是由三级构架组成，即社区（包括社区卫生服务中心和全科诊所等）、专科诊所、综合医院（多为急诊医院）[15]。通过这一、二、三级的卫生服务体系为患者提供医疗服务。患者首先到社区接受初级卫生服务，如病情需要，转到二级卫生服务机构，或再被转诊到三级卫生服务机构接受进一步的治疗。按照规定，患者必须经下级卫生服务机构的转诊才能到上级卫生服务机构就诊。在上级医院治疗后，病情得到控制的患者则转回初级卫生服务机构继续跟踪管理[16]。社区卫生服务机构主要为政府开办，以护士、治疗师为主，没有全科医生或专科医师，只提供预防保健、康复护理服务，不提供医疗服务。私人诊所占少部分，主要由全科医生提供初步、持续、全面的医疗服务，还有慢病管理、计划免疫等专项服务。另外还有专门面对老年患者和慢性病患者的社区和老年保健中心[17]。澳大利亚的社区卫生服务中心的经费主要来源于政府补助，其次是项目的专项拨款，还有小部分向用户收取[18]。政府对社区卫生服务中心的拨款并非固定的，一般来说，中心的项目越多，服务内容越广，服务对象越多，质量越好，获得的经费就越多。另外，为了吸引和留住全科医生到偏远或经济落后地区服务，政府制定了一系列的鼓励和优惠政策，如安置补助、培训补助、全科医生的偏远地区补助等。（4）日本模式。日本目前还没有建立家庭医生（或全科医生）制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划，强化医疗机构的功能和分工，提高基层服务能力，宣传教育，人性化服务引导等举措，建立分级诊疗制度。日本设立三级医疗圈：一级医疗5 暨南大学硕士学位论文圈以市町村为单位，为居民提供便捷的门诊服务；二级医疗圈是根据人口密度、社会经济、交通的便捷以及患者流入、流出的比例等因素设立，主要承担住院服务；三级医疗圈是以道府县为单位的区域中心医院，主要提供高精尖、疑难杂症的住院服务。除转诊外，几乎不提供门诊服务[19]。日本尚未建立全科医生制度和法律规定的转诊制度，其就诊秩序主要依靠完善的三级医疗圈的规划和强化医疗机构职能和分工协作等[20]。例如，对医疗机构，日本政府对地域医疗支援医院的考核有“双向转诊率”一项内容。对居民，日本政府也采取了激励和约束措施，即除急诊外，患者必须凭诊所医生的介绍信才能到上级医院就诊，否则需要缴纳额外的费用。（5）新加坡模式。新加坡社区医疗卫生服务由社区发展理事会统一管理，主要由公立医疗机构（区域性综合医院、专科医院（中心）和综合诊所）、私立医疗机构（私立医院、私立诊所和私人医药机构）和社会慈善团体（老人院、康复中心和慈善医疗医务中心）等提供[21]。新加坡的医疗卫生服务属于“三方共建型”，简称“3P”模式：第一个P（public）为政府出资的公立医疗卫生机构；第二个P（private）为私人或民间出资的竞争性、赢利性的医疗卫生机构；第三个P（people）为社会人士和福利团体[22]。新加坡分为“两级医疗网”：底层是社区医院和一般诊所，负责基础性保健服务；上层是综合性或专科性的大医院，负责综合医疗服务。在初级卫生保健服务中，公立医院承担20%的服务量，私人诊所承担80%的服务量；而在住院服务中，公立医院提供80%的医疗服务，20%由私人医院承担。新加坡政府制定了严格的病人逐级转院制度，病人先到社区医疗机构就诊，若有需要，会出具转诊证明，患者凭转诊证明转入大型综合医院就诊，否则其在医院不能享受政府补贴。此外，政府为了鼓励患者到社区医院首诊，一方面对经过社区首诊后再转入综合医院的患者提供10%~20%的费用优惠，而对于直接到大医院就诊的患者则额外加价；另一方面对在综合大医院接受治疗，病情稳定后愿意转回社区医疗机构康复的患者也给予相应的优惠[23]。通过“双层双向转诊”制度，使新加坡在不同性质和层级的医疗卫生机构建立畅通的双向转诊制度。据统计，新加坡的住院病人70%是由急诊转入的，慢病患者集中在社区医疗机构治疗和康复[21]。1.4.2国内研究现状（1）上海模式。在“1+1+1”分级诊疗模式，居民完全自愿按照居住地为原则就近选择家庭医生进行签约，按照自身健康需求在全市范围内选择一家二级医院、一家三级医院进行签约。在这种模式下做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作要根据“上海健康管理云”6 暨南大学硕士学位论文平台建设的有关要求做好相关配套工作，逐步实现综合性医疗机构、公共卫生专业机构和社区卫生服务中心的信息共享和业务协同，构建高血压、糖尿病等慢性病医防联合的全程健康管理体系。高血压、糖尿病防治网络内各级医疗机构要加强联系，参照相关技术方案加强疾病管理。各社区卫生服务中心要进一步完善家庭医生签约模式，鼓励有条件的社区卫生服务中心将二级以上医院专科医生、临床营养师、心理咨询师等加入签约团队，建立以“家庭医生为核心、专科医生为支撑、条线协作为形式”的签约团队，为本市居民提供综合、全程、连续的慢性病健康管理服务[24-26]。（2）厦门模式。将基层的家庭医生和上级医院的专科医师组成“三师团队”对高血压及糖尿病患者进行“三师共管”。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师侧重于健康教育和患者的行为干预。2014年创建“糖友网”，2015年创设“高友网”形成“三师共管”，有效解决了基层“接得住”、大医院“放得下”、老百姓“愿意去”的难题[27-31]。（3）镇江模式。镇江市采用“全科医师-公卫医师-护士”的协同模式。全市高血压、糖尿病患者管理率分别达到65%、48%以上；4个辖区全部建成国家慢病综合防控示范区，城乡居民健康综合素养连续4年全省第一。镇江已建立了以医疗集团为依托，所有医院全面参与，承担慢性病监测、筛查和诊治，对基层医疗卫生机构开展技术指导、接受上转慢病患者等，协同疾控机构落实防控措施，形成疾控、医院、社区“三位一体”的慢病综合防控体系，影响居民健康的主要慢性疾病综合防控能力得到有效提升[32]。（4）甘肃模式。2014年11月，《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》（甘卫基层发〔2014〕502号），确定了县级医疗机构100个分级诊疗病种和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种，均包括高血压和糖尿病。随后，甘肃试点新农合分级诊疗，在平凉市、定西市、白银市会宁县试点推行新农合分级诊疗制度，限制常见病、多发病患者到县外就医，并鼓励上级医疗机构将康复患者转至下一级医疗机构继续康复。目前甘肃省分级诊疗制度初步建立，按病种付费改革有效落实。省级医院限定50+n、市级医院150+n、县级医院250+n、乡镇卫生院50+n病种的定额付费标准，医疗资源对应病种呈现出橄榄型结构[33]。7 暨南大学硕士学位论文2资料与方法2.1资料来源2.1.1文献资料通过检索和查阅国内外有关“守门员”制度、三级医疗服务模式、社区首诊、双向转诊、分级诊疗、分工协作、高血压和糖尿病研究的学术论文、专著和期刊杂志等，了解国内外实践状况、效果以及存在问题；从政府、卫生行政部门等网站收集有关社区首诊、双向转诊、分级诊疗、分工协作、高血压和糖尿病的政策文件等资料。2.1.2现场调查资料（1）高血压、糖尿病患者的调查主要包括四部分内容：一般人口学资料（性别、年龄、文化程度、职业等）；健康状况及就诊行为和态度调查（首诊医疗机构的选择、分级诊疗的意愿、就诊过程中看中的因素等）；对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的认识和评价调查（是否知晓珠海市“两病”分级诊疗试点工作、知晓途径等）；对基层医疗机构的认知和态度调查（有无基层就诊经历、接受过何种服务等）。（2）医护人员的调查主要包括三部分内容：一般人口学资料（性别、年龄、文化程度、职称等）；对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的认知和态度调查（是否知晓珠海市“两病”分级诊疗试点工作、知晓途径等）；对分级诊疗的认知和态度调查（是否有必要实行分级诊疗制度、对分级诊疗的理解等）。2.1.3焦点小组访谈法结合访谈提纲，召开市卫计行政和市人社部门、医疗机构负责人、其他关键知情人和利益方参与的小组座谈会，就其对分级诊疗的认知、政策理解、运行模式、转诊流程规范、外部监督、信息反馈、存在的问题及未来发展趋势等方面进行讨论并提出相应的建议。2.2研究内容（1）从高血压和糖尿病患者角度，对比分析知晓患者和不知晓患者、签约患者和非签约患者的态度、需求与就诊过程的感受等。（2）从医护人员角度，对比分析基层医疗卫生机构医护人员和上级医院医护人员的8 暨南大学硕士学位论文认知与态度等。（3）分析珠海市基层医疗卫生机构及上级医院在高血压、糖尿病分级诊疗试点工作实施过程存在的问题及影响因素，了解各级医疗机构负责人、卫计行政和人社部门政策制定者、医护人员、高血压和糖尿病患者等各利益方对“两病”分级诊疗试点工作的意见，为珠海市完善“两病”分级诊疗试点工作提供科学依据。2.3研究对象2.3.1研究对象（1）纳入本次调查的高血压、糖尿病患者应具备以下特征（标准）：①在珠海居住半年及以上；②经二级及以上级别的医疗机构确诊的高血压、糖尿病患者；③年龄大于等于15周岁；④具有完整回答问题的能力，愿意接受访谈。（2）纳入本次调查的医护人员应具备以下特征（标准）：①上级医护人员为内分泌科、心血管内科或内科的医护人员；②基层医护人员为基层的全科医生、护理人员。2.3.2样本量（1）高血压、糖尿病患者：样本量计算公式：N=（µ2×p(1-p)×deff×层数α/δ）基于以往大型调查的经验，本次调查采用α=0.05，μα=1.96，δ为容许误差，为了保证精确度，本次调查取值δ=10%；deff为复杂抽样的随机效应，deff=1.5；p为社区居民对高血压和糖尿分级诊疗试点工作的知晓率，为保证样本量，本次调查取值p=0.5。计算结果n=（1.96/0.1）2×0.5(1-0.5)×1.5=144.06≈145。为了保证样本具有全市代表性，考虑到年龄、性别对知晓率的影响，在样本量计算时考虑到的分层因素，分区3层、性别2层，共计6层，样本量N=n×6=870人。考虑10%的失访率，则最终样本量为870/0.9=967。2.3.3抽样方法（1）高血压、糖尿病患者采用多阶段分层抽样方法进行抽样。第一阶段：根据珠海市三个行政区人口比例情况，考虑从香洲区、斗门区、金湾区分别抽取450、348、180名高血压或（和）糖尿病患者作为研究对象。采用完全随机抽样的方法从香洲区、斗门区、金湾区分别抽取6、3、2个街道办/镇。抽样结果：香洲抽取出狮山、香湾、前山、梅华、吉大、南屏六个街道，斗门区抽取斗门、井岸、白蕉三个镇，金湾区抽取平沙、三灶两个镇，作为调查的镇/街道办。第二阶段：从所抽取的街道/镇的社区卫生服务中心或卫生院中，随机抽取已确诊为高血压或（和）糖尿病的患者进行调查。（2）医护人员采用多阶段分层整群随机抽样方法进行抽样。9 暨南大学硕士学位论文第一阶段：从香洲区抽取2家三级医院、2家二级医院、5家基层医疗卫生机构；斗门区1家三级医院、1家二级医院、2家基层医疗卫生机构；由于金湾区没有三级医院，抽取1家二级医院、1家基层医疗卫生机构。第二阶段：采用整群抽样方法，抽取二级以上医疗机构的内分泌科、心血管内科或内科当日值班的医护人员，共抽取138名医护人员；8家基层医疗卫生机构里，每家随机抽取17名医护人员，共抽取136名医务人员。通过上述方法，从各级医疗机构共抽取274名医务人员作为调查对象。2.4统计学分析方法（1）采用Epidata建立数据库及数据的录入。（2）采用SPSS21.0进行数据的挖掘及分析。进行描述性统计分析、单因素的秩和检验、卡方检验分析方法、以及多因素的logistic回归分析方法2.5技术路线10 暨南大学硕士学位论文基于高血压、糖尿病试点的珠海市分级诊疗体系研究小组讨论政策文献回顾法研究国内分级诊疗政策背景,建立研究的理论框架文献系统分析定量研究确定研究对象、研究方法、设计问卷等进行预调查并完善采用分层整群随机抽样方采用多阶段抽样方访谈各级医疗机法调查基层医疗机构和上法在各级医疗机构构的相关的工作级医疗机构的医护人员调查“两病”患者人员专家咨询法部门征询整理与分析资料，形成初步论文撰写论文，提出相应的政策建议2.6质量控制2.6.1调查由暨南大学的两位研究生实施，调查人员在调查前经过专业、统一的培训。调查实施的过程中，各级医疗机构的医务人员进行协助、陪同，保证问卷的质量。2.6.2在正式调查前，进行了一次预调查，随机抽取了香湾社区、狮山社区60名“两病”患者作为预调查对象。调查由调查人员采取现场一对一的面对面访谈方式进行调查，并对问卷进行当场回收、审核，避免偏倚的发生。2.6.3采用Epidate3.1软件进行数据的双录入，录入后进行一致性检验。2.6.4数据分析前，进行数据的校对并进行合理性分析，保证问卷的真实、完整与可靠。11 暨南大学硕士学位论文3结果与分析3.1“两病”患者的基本情况本次调查面向珠海市香洲、金湾、斗门三个行政区的高血压、糖尿病患者，调查时间于2017年11月-2018年1月，共调查978名糖尿病患者，其中有效问卷968份，有效率98.98%。详见表1。表1“两病”患者的基本情况（n=968）变量人数（n）构成比（%）行政区香洲区44145.56斗门区35736.88金湾区17017.56性别男50652.27女46247.73年龄（岁）＜3030.3130-44889.0945-5929330.27≥6058460.33民族汉96399.48其他50.52婚姻未婚70.72已婚92595.56离异30.31丧偶333.41文化程度小学及以下37338.53初中27828.72高中或中专20621.28专科、本科及以上11111.47//职业商业、服务业人员9910.23国家机关、党群组织、企业、事业单位人员505.17//////农林牧渔水利生产人员191.96//////生产、运输设备操作人员828.4712 暨南大学硕士学位论文离退休及未就业人员69371.59其他252.58平均月收入（元）＜200036737.912000~33234.304000~16517.056000~414.238000~272.7910000~363.72有无医疗保险有91594.52无535.48//疾病类型仅患高血压53254.96仅患糖尿病20120.76既患高血压又患糖尿病23524.28//其他慢性病有61763.74无35136.26//定点的基层医疗卫生机构有83386.05无11111.47不知道242.48合计968100.003.2“两病”患者的就诊行为与态度分析3.2.1“两病”患者自感病轻时首诊的医疗机构被调查的968名“两病”患者中，当其自感病轻时，61.98%的患者首选到基层医疗机构就诊，12.91%的患者首先自行购药治疗，10.43%的患者首诊到区级医院，5.06%的患者首诊到市级及以上医院，2.38%的患者首诊到个体诊所，0.21%的患者首诊到民营医院。另外，7.03%的患者通过其他方式自行治疗，如多喝水、泡脚、多休息等。详见表2。13 暨南大学硕士学位论文表2“两病”患者自感病轻时首诊的医疗机构（n=968）医疗机构人数（n）构成比（%）市级及以上医院495.06区级医院10110.43基层医疗卫生机构60061.98民营医院20.21个体诊所232.38自行购药治疗12512.91其他687.03合计968100.003.2.2“两病”患者自感病重时首诊的医疗机构被调查的968名“两病”患者中，当其自感病重时，将近一半的患者选择到市级及以上医院就诊，22.62%的患者首诊到区级医院，21.91%首诊到基层医疗卫生机构，0.93%的患者选择自行购药治疗，仅0.20%的患者首诊到民营医院和个体诊所。另外，4.44%的患者选择其他，这部分患者主要是因为忌讳心理而选择其他。详见表3。表3“两病”患者自感病重时首诊的医疗机构（n=968）医疗机构人数（n）构成比（％）市级及以上医院48349.90区级医院21922.62基层医疗卫生机构21221.91民营医院10.10个体诊所10.10自行购药治疗90.93其他434.44合计968100.003.2.3“两病”患者由基层医疗机构转至上级医院的意愿在就诊过程中，77.17%的“两病”患者愿意由基层医疗机构转至上级医院，其中11.88%的“两病”患者非常愿意由基层医疗机构转至上级医院，65.29%的“两病”患者愿意由基层医疗机构转至上级医院，20.14%的“两病”患者的转诊意愿为一般。此外，还有2.48%的“两病”患者不愿意由基层医疗机构转至上级医院，0.21%的“两病”患者转诊意愿为非常不愿意。不愿意的原因为无法承受上级医院的医疗费用；距家较远，不方便家里人照顾；觉得在基层医疗机构就可以得到治疗，无需去上级医院等。详见表4。14 暨南大学硕士学位论文表4“两病”患者由基层医疗机构转至上级医院的意愿情况（n=968）意愿程度人数（n）构成比（％）非常愿意11511.88愿意63265.29一般19520.14不愿意242.48非常不愿意20.21合计968100.003.2.4“两病”患者由上级医院转至基层医疗机构的意愿在就诊过程中，73.86%的“两病”患者愿意由上级医院转至基层医疗机构，其中10.85%的“两病”患者非常愿意由上级医院转至基层医疗机构，63.01%的“两病”患者愿意由上级医院转至基层医疗机构，21.28%的“两病”患者的转诊意愿为一般。此外，还有4.65%的“两病”患者不愿意由上级医院转至基层医疗机构，0.21%的“两病”患者转诊意愿为非常不愿意。不愿意的原因主要为不相信基层医疗机构的医技水平，担心耽误疾病的治疗。详见表5。表5“两病”患者由上级医院转至基层医疗机构的意愿情况（n=968）意愿程度人数（n）构成比（％）非常愿意10510.85愿意61063.01一般20621.28不愿意454.65非常不愿意20.21合计968100.003.2.5“两病”患者认为掌握转诊的最终决定权情况60.12%的“两病”患者认为转诊的最终决定权在医师处，37.60%的“两病”患者认为转诊的最终决定权应由医师与患者共同决定，1.45%的“两病”患者认为转诊的最终决定权应由患者本人决定，0.31%的“两病”患者认为转诊的最终决定权应由医疗保险机构决定，0.21%的“两病”患者认为转诊的最终决定权应由单位负责人决定。另外，0.13%的“两病”患者认为无所谓。详见表6。15 暨南大学硕士学位论文表6“两病”患者认为掌握转诊最终决定权的情况（n=968）转诊的最终决定权人数（n）构成比（％）医疗保险机构30.31单位负责人20.21医师58260.12患者本人141.45医师与患者共同决定36437.60其他30.31合计968100.003.2.6“两病”患者对转诊的态度67.46%的“两病”患者认为转诊是有利于疾病得到连续及时的治疗，9.19%的“两病”患者持相反态度，23.35%的“两病”患者持无所谓态度。详见表7。表7“两病”患者对转诊的态度（n=968）态度人数（n）构成比（％）有利65367.46不利899.19无所谓22623.35合计968100.003.3“两病”患者对“两病”分级诊疗试点工作的知晓情况被调查的968名“两病”患者中，34.40%的“两病”患者知晓珠海市“两病”分级诊疗的政策，65.60%的“两病”患者不知晓珠海市“两病”分级诊疗的政策。详见表8。表8“两病”患者对“两病”分级诊疗的知晓情况（n=968）知晓情况人数（n）构成比（％）是33334.40否63565.60合计968100.003.3.1“两病”患者知晓情况的影响因素分析3.3.1.1单因素分析为了探讨“两病”患者知晓率的影响因素，对本次调查的968名“两病”患者的知晓情况进行单因素及多因素的初步探讨。运用单因素分析法比较行政区、性别、年龄等社会人口学特征及自感病轻首诊医疗机构、自感病重首诊医疗机构等在“两病”患者的“两病”分级诊疗试点工作知晓情况中的16 暨南大学硕士学位论文分布差异。单因素分析结果显示，行政区（χ2=44.878，P=0.000）、文化程度（χ2=33.622，P=0.000）、职业（χ2=15.354，P=0.009）、平均月收入（χ2=39.651，P=0.000）、有无医疗保险（χ2=29.404，P=0.000）、有无定点基层医疗机构（χ2=62.640，P=0.000）、自感病轻首诊医疗机构（χ2=55.613，P=0.000）、自感病重首诊医疗机构（χ2=59.499，P=0.000）、是否愿意由基层转至上级医院（χ2=71.136，P=0.000）、是否愿意由上级医院转至基层（χ2=66.607，P=0.000）、是否有基层医疗机构就诊经历（χ2=68.005，P=0.000），导致“两病”分级诊疗的知晓情况的差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见表9。表9“两病”患者知晓情况的单因素分析是否变量χ2P值例数%例数%行政区香洲区20060.0624137.9544.8780.000斗门区9729.1326040.95金湾区3610.8113421.10性别男18555.5632150.550.4620.497女14844.4431449.45年龄（岁）＜3000.0030.4730~329.61568.826.6470.06945~11634.8317727.8760~18555.5639962.84民族汉33299.7063199.370.4620.665其他10.3040.63婚姻未婚20.6060.94已婚32597.6059994.335.9780.113离异10.3020.32丧偶51.50284.41文化程度小学及以下9729.1327643.47初中8826.4218929.7633.6220.000高中或中专9327.9311217.64大专、本科及以上5516.52589.13//职业离退休及未就业人员22768.1746172.6015.3540.009国家机关、党群组织、企业、216.31304.7217 暨南大学硕士学位论文事业单位人员农林牧渔水利生产人员82.40111.73生产、运输设备操作人员236.91609.45商业、服务业人员4914.71528.19其他51.50213.31//平均月收入（元）＜20008324.9328444.722000~13239.6419931.344000~7622.828813.8639.6510.0006000~154.50274.258000~103.00172.6810000~175.11203.15//医疗保险有333100.0058291.6529.4040.000无00.00538.35//疾病类型仅患高血压19057.0634253.862.8640.239仅患糖尿病5917.7214222.36既患高血压又患糖尿病8425.2215123.78//其他慢性病有21764.8640062.990.4460.504无11635.1423537.01//定点的基层医疗卫生机构有32798.2050679.6862.6400.000无61.8010517.64不知道00.00242.68//自感病轻首诊医疗机构市级或以上医疗机构103.00396.14区级医院144.209114.3355.6130.000基层医疗卫生机构25375.9834454.17其他5616.8216125.36//自感病重首诊医疗机构市级或以上医疗机构19859.4627943.94区级医院309.0119029.9259.4990.000基层医疗卫生机构8926.7312319.37其他164.80436.77//是否愿意由基层转至上级医院非常愿意6318.92518.03愿意24072.0739261.7371.1360.000一般236.9117227.09不愿意61.80192.9918 暨南大学硕士学位论文非常不愿意10.3010.16//是否愿意由上级医院转至基层非常愿意5616.82487.56愿意23670.8737559.0566.6070.000一般298.7117627.72不愿意103.00365.67非常不愿意20.6000.00//转诊是否有利于疾病的治疗有利24172.3741365.041.7360.188不利278.11619.61无所谓6519.5216125.35//是否有基层医疗机构就诊经历是32397.0048476.2268.0050.000否103.0015123.783.3.1.2多因素分析以“两病”患者知晓情况为因变量Y，以行政区、文化程度、职业、平均月收入、有无医疗保险、有无定点医疗机构、自感病轻首诊医疗机构、自感病重首诊医疗机构、是否愿意由基层转至上级医院、是否愿意由上级医院转至基层、是否有基层医疗机构就诊经历为自变量X，进行多因素logistic回归分析。变量筛选方式选择Foward：LR法，纳入标准为0.05，排除标准为0.10。具体赋值情况见表10。19 暨南大学硕士学位论文表10“两病”患者知晓情况影响因素赋值说明变量变量名赋值说明行政区X1香洲区=1，斗门区=2，金湾区=3小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，文化程度X2大专、本科及以上=4离退休未就业人员=1，国家机关、党群组织、企业、事业单位人员=2，农林牧渔水利生产职业X3人员=3，生产、运输设备操作人员=4，商业、服务业人员=5，其他=6＜2000=1，2000~=2，4000~=3，6000~=4，平均月收入X48000~=5，10000~=6有无医保X5无=0，有=1有无定点基层医疗卫生机构X6无=1，有=2，不清楚=3基层医疗卫生机构=1，区级医院=2，市级或自感病轻首诊医疗机构X7以上医院=3，其他=4基层医疗卫生机构=1，区级医院=2，市级或自感病重首诊医疗机构X8以上医院=3，其他=4非常不愿意=1，不愿意=2，一般=3，愿意=4，是否愿意由基层转至上级医院X9非常愿意=5非常不愿意=1，不愿意=2，一般=3，愿意=4，是否愿意由上级医院转至基层X10非常愿意=5是否有基层医疗机构就诊经历X11无=0，有=1知晓情况Y无=0，有=1注：X表示自变量，Y表示应变量。根据表11的结果显示，最终纳入logistic方程的变量有行政区、平均月收入、自感病重首诊医疗机构、是否有基层就诊经历这四个因素。以香洲区作为参照，斗门区和金湾区的“两病”患者的知晓率与其存在差异（P＜0.05），OR值均＜1，分别为0.690（0.492，0.969）、0.582（0.367，0.923），说明斗门区和金湾区的“两病”患者对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率仅分别为香洲区的0.690倍和0.582倍。不同平均月收入的“两病”患者的知晓率存在差异（P=0.011），且OR为1.188（1.040，1.356），说明“两病”患者随着收入等级每增加一级，其对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率增加0.188倍，即收入越高，知晓率越高。自感病重首诊医疗机构，以基层医疗机构作为参照，市级或以上医院和其他医疗机构的与基层医疗机构在“两病”分级诊疗试点工作的知晓率上无差异，选择去区级医院与其存在差异（P＜0.001），且OR值为0.393（0.234，0.660），说明自感病重时，“两病”患者首诊到区级医院的知晓率是首诊到基20 暨南大学硕士学位论文层医疗机构的0.393倍。以无基层就诊经历作为参照，有基层就诊经历与其存在差异（P＜0.001），且OR值为7.208（3.625，14.334），说明有基层就诊经历的“两病”患者对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率是无基层就诊经历的7.208倍。表11“两病”患者知晓情况影响因素的logistic回归分析结果变量β值S.E.Waldχ2值P值OR值（95%CI）行政区香洲区1.000斗门区-0.3710.1734.5910.0320.690（0.492~0.969）金湾区-0.5420.2365.2820.0220.582（0.367~0.923）//平均月收入-0.1720.0686.4820.0111.188（1.040~1.356）//自感病重首诊医疗机构基层医疗机构1.000区级医院-0.9340.26512.0670.0000.393（0.234~0.660）市级或以上医疗机构-0.0660.1860.1260.7231.068（0.741~1.539）其他-0.7220.3903.4200.0640.486（0.226~1.044）//是否有基层医疗机构就诊经历否1.000是-1.9750.35131.7120.0007.208（3.625~14.33）3.3.2“两病”患者知晓“两病”分级诊疗试点工作的途径知晓“两病”分级诊疗政策的333名被调查者中，88.59%通过医疗机构医务人员介绍知晓该政策，5.70%通过报纸、电视、网络等媒体宣传了解，5.11%通过亲戚、朋友或病友的介绍，仅0.60%通过参加医疗卫生宣传活动了解。详见表12。表12“两病”患者知晓“两病”分级诊疗试点工作的途径（n=333）途径人数（n）构成比（％）报纸、电视、网络等媒体宣传195.70医疗机构的医务人员介绍29588.59参加医疗卫生宣传活动20.60亲戚、朋友或病友介绍175.11其他00.00合计333100.003.4“两病”患者签约“两病”分级诊疗服务协议的情况被调查的968名“两病”患者中，31.71%的“两病”患者签约“两病”分级诊疗服务协议，其中4.03%的“两病”患者由特定病种转签“两病”分级诊疗服务协议，27.68%的“两病”患者直接签约，之前未认定特定病种。此外，68.29%的“两病”患者未签订“两21 暨南大学硕士学位论文病”分级诊疗服务协议，其中部分患者之前已签订高血压或（和）糖尿病的特定病种，继续按照旧办法管理。详见表13。表13“两病”患者签约“两病”分级诊疗服务协议情况（n=968）是否签约人数（n）构成比（％）是，由特定病种转来394.03是，直接签约，之前未认定特定病种26827.68否66168.29合计968100.003.4.1“两病”患者签约情况的影响因素分析3.4.1.1单因素分析为了探讨“两病”患者签约率的影响因素，对本次调查的968名“两病”患者的签约情况进行单因素及多因素的初步探讨。运用单因素分析法比较行政区、性别、年龄等社会人口学特征及自感病轻首诊医疗机构、自感病重首诊医疗机构等在“两病”患者的“两病”分级诊疗签约情况中的分布于差异。单因素分析结果显示，行政区（χ2=44.211，P=0.000）、文化程度（χ2=18.264，P=0.000）、职业（χ2=17.025，P=0.004）、平均月收入（χ2=24.941，P=0.000）、有无医疗保险（χ2=26.042，P=0.000）、有无定点医疗机构（χ2=76.862，P=0.000）、自感病轻首诊医疗机构（χ2=49.169，P=0.000）、自感病重首诊医疗机构（χ2=56.719，P=0.000）、是否愿意由基层转至上级医院（χ2=73.900，P=0.000）、是否愿意由上级医院转至基层（χ2=73.900，P=0.000）、转诊是否有利于疾病的治疗（χ2=10.748，P=0.005）、是否有基层医疗机构就诊经历（χ2=78.811，P=0.000），导致“两病”分级诊疗的签约情况的差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见表14。表14“两病”患者签约情况的单因素分析是否变量χ2P值例数%例数%行政区香洲区18660.5925538.5844.2110.000斗门区9129.6426640.24金湾区309.7714021.18性别男16754.4033951.290.8130.367女14045.6032248.71年龄（岁）2.2610.51522 暨南大学硕士学位论文＜3000.0030.4530~278.79619.2345~10132.9019229.0560~17958.3140561.27民族汉30699.6765799.390.3180.573其他10.3340.61婚姻未婚20.6560.91已婚29997.3962594.555.0250.147离异10.3320.30丧偶51.63284.24文化程度小学及以下9831.9227541.60初中8026.0619729.8018.2640.000高中或中专8026.0612518.91大专、本科及以上4915.96649.69//职业商业、服务业人员4715.31548.17国家机关、党群组织、企业、175.54345.14事业单位人员17.0250.004农林牧渔水利生产人员82.61111.67生产、运输设备操作人员206.51639.53离退休及未就业人员21168.7347772.16其他41.30223.33平均月收入（元）＜20008427.3628342.812000~12440.3920731.324000~6521.179914.9824.9410.0006000~123.91304.548000~72.28203.0210000~154.89223.33有无医疗保险有307100.0060891.9826.0420.000无00.65538.02//疾病类型仅患高血压17857.9835453.560.0390.843仅患糖尿病5116.6115022.69既患高血压又患糖尿病7825.4115723.75//其他慢性病1.7921.181有20566.7841262,3323 暨南大学硕士学位论文无10233.2224937.67//定点的基层医疗卫生机构有307100.0052679.8876.8620.000无00.0011116.79不知道00.00243.33//自感病轻首诊医疗机构市级或以上医疗机构72.28426.36区级医院123.919314.0749.1690.000基层医疗卫生机构23576.5536054.46其他5317.2616625.11//自感病重首诊医疗机构市级或以上医疗机构18058.6329744.93区级医院268.4719329.2056.7190.000基层医疗卫生机构8628.0112619.06其他154.89456.81//是否愿意由基层转至上级医院非常愿意5718.57578.62愿意23175.2440160.6779.6070.000一般165.2117927.08不愿意30.98223.33非常不愿意00.0020.30//是否愿意由上级医院转至基层非常愿意5116.61538.02愿意22573.2938658.4073.9000.000一般258.1418027.23不愿意51.63416.20非常不愿意10.3310.15//转诊是否有利于疾病的治疗有利22974.5942363.9910.7480.005不利216.846710.14无所谓5718.5717125.87//是否有基层医疗机构就诊经历是30499.0250476.2578.8110.000否30.9815723.753.4.1.2多因素分析以“两病”患者知晓情况为因变量Y，以行政区、文化程度、职业、平均月收入、有无医疗保险、有无定点医疗机构、自感病轻首诊医疗机构、自感病重首诊医疗机构、是否愿意由基层转至上级医院、是否愿意由上级医院转至基层、转诊是否有利于疾病的治疗、是否有基层医疗机构就诊经历为自变量X，进行多因素logistic回归分析。变量筛选方式选24 暨南大学硕士学位论文择Foward：LR法，纳入标准为0.05，排除标准为0.10。具体赋值情况见表15。表15“两病”患者签约情况影响因素赋值说明变量变量名赋值说明行政区X1香洲区=1，斗门区=2，金湾区=3小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，文化程度X2大专、本科及以上=4离退休未就业人员=1，国家机关、党群组织、企业、事业单位人员=2，农林牧渔水利生产职业X3人员=3，生产、运输设备操作人员=4，商业、服务业人员=5，其他=6＜2000=1，2000~=2，4000~=3，6000~=4，平均月收入（元）X48000~=5，10000~=6有无医疗保险X5无=0，有=1有无定点基层医疗卫生机构X6无=1，有=2，不清楚=3基层医疗卫生机构=1，区级医院=2，市级或自感病轻首诊医疗机构X7以上医院=3，其他=4基层医疗卫生机构=1，区级医院=2，市级或自感病重首诊医疗机构X8以上医院=3，其他=4非常不愿意=1，不愿意=2，一般=3，愿意=4，是否愿意由基层转至上级医院X9非常愿意=5非常不愿意=1，不愿意=2，一般=3，愿意=4，是否愿意由上级医院转至基层X10非常愿意=5转诊是否有利于疾病的治疗X11不利=1，有利=2，无所谓=3是否有基层医疗机构就诊经历X12无=0，有=1签约情况Y无=0，有=1注：X表示自变量，Y表示应变量。根据表16的结果显示，最终纳入logistic方程的变量是有行政区、职业、有无定点基层医疗机构、自感病重首诊医疗机构、是否有基层医疗机构就诊经历这五个因素。以香洲区作为参照，斗门区和金湾区的“两病”患者签约情况的OR值均＜1，分别为0.653（0.464，0.919）、0.476（0.293，0.774），说明斗门区和金湾区的“两病”患者签约率仅分别为香洲区的0.653倍和0.476倍。以离退休及未就业人员为参照，除农林牧渔水利生产人员外，其他职业人群与离退休及未就业人员存在差异，OR值均＜1，说明离退休及未就业人群的签约率高于起其他职业人群。以无定点基层医疗机构作为参照，有定点基层医疗机构与其存在差异（P=0.042），且OR值为4.705（1.059，20.896），说明有定点基层医疗机构的“两病”患者签约率是无定点基层医疗机构的4.705倍。自感病重首诊医疗机构，以基层医疗机构作为参照，市级或以上医院和其他医疗机构的与基层医疗机构25 暨南大学硕士学位论文在签约率上无差异，选择去区级医院与其存在差异（P＜0.0001），且OR值为0.369（0.214，0.636），说明自感病重时，“两病”患者首诊到区级医院的签约率是首诊到基层医疗机构的0.369倍。以无基层就诊经历作为参照，有基层就诊经历与其存在差异（P＜0.0001），且OR值为12.291（4.339，34.813），说明有基层就诊经历的“两病”患者签约率是无基层就诊经历的12.291倍。表16“两病”患者签约情况影响因素的logistic回归分析结果变量β值S.E.Waldχ2值P值OR值（95%CI）行政区香洲区//1.000斗门区-0.4270.1745.9850.0140.653（0.464~0.919）金湾区-0.7420.2488.9490.0030.476（0.293~0.774）//职业离退休及未就业人员//1.000国家机关、党群组织、企业、-0.7880.3953.9810.0460.455（0.210~0.986）事业单位人员农林牧渔水利生产人员-0.5530.5291.0900.2960.575（0.204~1.624）生产、运输设备操作人员-0.9300.3616.6300.0100.395（0.194~0.801）商业、服务业人员-0.6310.2536.2020.0130.532（0.324~0.874）其他-1.6370.6137.1310.0080.195（0.059~0.647）//有无定点基层医疗机构无//1.000有1.5490.7614.1440.0424.705（1.059~20.89）不清楚1.5461.0292.2590.1334.695（0.625~35.27）//自感病重首诊医疗机构基层医疗机构//1.000区级医院-0.9970.27812.8550.0000.369（0.214~0.636）市级或以上医疗机构-0.0310.1870.0280.8671.032（0.715~1.490）其他-0.3990.3591.2350.2660.671（0.332~1.356）//是否有基层医疗机构就诊经历否/1.000是-2.5090.53122.3070.00012.291（4.339~34.81）3.4.2“两病”患者签约后的就诊满意程度签约的307名“两病”患者中，“两病”患者对“两病”分级诊疗的满意度为66.45%，其中8.14%的“两病”患者对“两病”分级诊疗开展的工作表示非常满意，58.31%的“两病”患者对“两病”分级诊疗开展的工作表示满意，17.91%的“两病”患者对其满意程度为一般。此外，还有1名“两病”患者对“两病”分级诊疗开展的工作表示不满意，7.49%26 暨南大学硕士学位论文的“两病”患者表示刚签约，不清楚。详见表17。表17“两病”患者签约后的就诊满意程度（n=307）满意程度人数（n）构成比（％）非常满意258.14满意17958.31一般5517.91不满意247.82非常不满意10.33不清楚，刚签约237.49合计307100.003.4.3“两病”患者签约前后的费用变化的体会签约的307名“两病”患者中，一半以上的“两病”患者认为签约后较签约前费用减少，15.64%的“两病”患者认为签约前后费用不变。此外，还有5.12%的“两病”患者认为签约后较签约前的费用增多，25.08%的“两病”患者表示不清楚，因为没留意每次诊疗费用的情况。详见表18。表18“两病”患者签约前后的费用变化的体会（n=307）费用变化人数（n）构成比（％）与之前相比减少16654.07不变4815.64与之前相比增多165.21不知道7725.08合计307100.003.4.4“两病”签约患者的转诊情况签约的307名“两病”患者中，仅6名“两病”患者有转诊经历，其中2名“两病”患者有转至上级医院的转诊经历，4名“两病”患者有转至基层医疗机构的转诊经历。此外，301名（98.05%）“两病”患者没有转诊经历。有转诊经历的6名“两病”患者均认为当前的高血压、糖尿病分级诊疗试点的双向转诊通道通畅。详见表19。表19“两病”签约患者转诊情况（n=307）转诊经历人数（n）构成比（％）转至上级医院20.65转到基层医疗机构41.30否30198.05合计307100.0027 暨南大学硕士学位论文3.4.5影响“两病”患者签约的因素未签约的661名“两病”患者中，67.63%的“两病”患者因不了解“两病”分级诊疗政策而未签约，20.57%的“两病”患者因已签订特定病种，且习惯使用特定病种的就诊方式，不愿意换其他方式就诊，6.05%的“两病”患者因了解“两病”分级诊疗政策，但是觉得无特定病种政策方便或是觉得与统筹定点医疗无异。此外，5.75%的“两病”患者因为其他原因未签约，比如觉得签约程序繁复、习惯大医院就诊、信不过基层医疗机构的医技、非珠海医保等。详见表20。表20影响“两病”患者签约的因素（n=661）影响签约的因素人数（n）构成比（％）不了解该政策44767.63了解该政策，觉得没有之前好406.05已签约特定病种13620.57其他385.75合计661100.003.5“两病”患者对基层医疗机构的认知与态度分析“两病”患者认为基层医疗机构需要改进之处依次为：扩大基层医疗机构的药品目录；提高医疗费用的报销比例，扩大报销药品种类；提高医疗人员的业务水平；合理配置基层医疗机构的设备、设施；增加服务项目；加强对基层医疗机构的服务宣传，提高居民对基层医疗机构的认识水平。另外，13.22%的“两病”患者选择了其他，提出延长单次拿药周期、保证药品的及时供应、增加停车位、增加免费体检的项目等建议。详见表21。表21“两病”患者认为基层医疗机构需要改进的地方（n=968）基层医疗机构需要改进的地方人数（n）占比（％）扩大基层医疗机构的药品目录31632.64提高医疗费用的报销比例，扩大报销药品种类17818.39提高医疗人员的业务水平14715.19其他12813.22合理配置基层医疗机构的设备、设施777.95增加服务项目747.64加强对基层医疗机构的服务宣传，提高居民对基262.69层医疗机构的认识水平无42644.013.5.1“两病”患者到基层医疗机构就诊的情况被调查的968名“两病”患者中，83.99%的“两病”患者有基层医疗卫生机构就诊的28 暨南大学硕士学位论文经历，其接受服务的前三位为：看病就诊、开药；健康体检；定期慢病随访、健康指导、健康咨询。16.01%的“两病”患者不愿意到基层医疗机构就诊，其前三位原因依次为：基层医疗机构药品种类不齐全；诊疗水平有限；医疗设备不齐全。55.48%的“两病”患者选择其他，主要为习惯去大医院就诊。详见表22-24。表22“两病”患者到基层医疗机构就诊的情况（n=968）是否有基层医疗机构就诊经历人数（n）构成比（％）有81383.99无15516.01合计968100.00表23“两病”患者到基层医疗机构接受的服务（n=813）到基层医疗机构接受的服务人数（n）占比（％）看病就诊、开药75392.62健康体检25030.75定期慢病随访、健康指导、健康咨询18923.25针灸、理疗、康复服务101.23预防保健60.74其他60.74家庭病床40.49老年护理20.25表24“两病”患者不愿意到基层医疗机构就诊的原因（n=155）不愿意到基层医疗机构就诊的原因人数（n）占比（％）其他（习惯去大医院就诊等）8655.48药品种类不齐全7045.16诊疗水平有限6340.65医疗设备不齐全3824.52科室设置不齐全1811.62医务人员的态度问题42.58就诊环境较差42.58就诊流程不合理21.293.5.2“两病”患者认为基层医疗机构的药品配备情况51.65%的“两病”患者表示基层医疗机构的药品配备能满足其需要，其中11.47%的“两病”患者表示基层医疗机构的药品配备完全能满足其需要，40.18%的“两病”患者表示基29 暨南大学硕士学位论文本能满足其需要。22.52%的“两病”患者表示基层医疗机构的药品配备部分不能满足其需要，4.96%的“两病”患者表示相差很多。此外，20.87%的“两病”患者表示无比较经历，不清楚。详见表25。表25“两病”患者认为基层医疗机构的药品配备情况（n=968）药品的配备情况人数（n）构成比（％）相差很多484.96部分不能满足21822.52基本能满足38940.18完全能满足11111.47无比较经历，不清楚20220.87合计968100.003.5.3“两病”患者认为基层医疗机构的报销情况38.64%的“两病”患者表示基层医疗机构的报销比例相对较高，其中2.48%的“两病”患者表示基层医疗机构的报销比例很高，36.16%的“两病”患者表示较高，15.91%的“两病”患者表示一般。8.57%的“两病”患者表示基层医疗机构的报销比例偏低，1.97%的“两病”患者表示很低。此外，34.91%的“两病”患者表示无比较经历，不清楚。详见表26。表26“两病”患者认为基层医疗机构的报销情况（n=968）费用的报销情况人数（n）构成比（％）很低191.97偏低838.57一般15415.91较高35036.16很高242.48无比较经历，不清楚33834.91合计968100.0041.22%的“两病”患者认为基层医疗机构具备能全面治疗各科疾病的全科医生，11.16%的“两病”患者认为基层医疗机构较少合格的全科医生。此外，47.63%的“两病”患者表示不清楚。详见表27。30 暨南大学硕士学位论文表27“两病”患者认为基层全科医生情况（n=968）全科医生情况人数（n）构成比（％）是，具备能全面治疗各科疾病的全科医生39941.22否，较少合格的全科医生，只能诊治自己擅长的疾病10811.16不清楚46147.62合计968100.003.5.4“两病”患者对基层医疗机构整体服务水平的满意程度一半以上的“两病”患者对基层医疗机构整体服务水平表示满意，其中7.23%的“两病”患者对基层医疗机构整体服务水平表示非常满意，44.73%的“两病”患者表示满意，28.93%的“两病”患者表示一般。此外，5.06%的“两病”患者对基层医疗机构整体服务水平表示不满意，14.05%的“两病”患者表示不清楚。详见表28。表28“两病”患者对基层医疗机构整体服务水平的满意程度（n=968）对基层医疗机构整体服务水平的满意程度人数（n）构成比（％）非常满意707.23满意43344.73一般28028.93不满意424.34非常不满意70.72不清楚13614.05合计968100.003.5.5提供许多优惠政策后，“两病”患者到基层的就诊意愿提供一系列的优惠政策后，绝大部分的“两病”患者愿意到基层医疗卫生机构就诊，仅3.82%的“两病”患者表示不愿意到基层就诊。此外，9.51%的“两病”患者表示不清楚。详见表29。表29提供许多优惠政策后，“两病”患者到基层的就诊意愿（n=968）到基层就诊的意愿人数（n）构成比（％）是83986.67否373.82不清楚929.51合计968100.003.6医护人员的基本情况本次研究共向基层医疗机构医护人员，发放问卷136份，回收132份，回收率97.06%，31 暨南大学硕士学位论文其中有效问卷122份，有效率92.42%；向上级医院医护人员，发放问卷138份，回收136份，回收率98.55%，其中有效问卷131份，有效率96.32%。详见表30。表30医护人员的基本情况类别变量基层医护人员（%）上级医护人员（%）行政区香洲区72（59.01）81（61.83）斗门区38（31.15）33（25.19）金湾区12（9.84）17（12.98）性别男39（31.97）46（35.11）女83（68.03）85（64.89）年龄（岁）≤3045（36.88）63（48.09）31-4037（30.33）35（26.72）41-5028（22.95）25（19.08）≥5112（9.84）8（6.11）文化程度高中（中专）及以下23（18.85）8（6.11）专科42（34.43）26（19.85）本科55（45.08）70（53.43）硕士及以上2（1.64）27（20.61）工作年限（年）≤532（26.23）54（41.22）6-1018（14.75）23（17.56）11-1512（9.84）15（11.45）16-2019（15.57）10（7.63）≥2041（33.61）29（22.14）职称未取得16（13.11）11（8.40）初级52（42.62）60（45.80）中级44（36.07）37（28.25）副高10（8.20）16（12.21）正高0（0.00）7（5.34）岗位医师69（56.56）85（64.89）护士/护师53（43.44）46（35.11）平均月收入（元）＜20005（4.10）7（5.34）2000~32（26.23）45（34.35）32 暨南大学硕士学位论文4000~41（33.61）28（21.38）6000~12（9.84）19（14.50）8000~13（10.65）18（13.74）10000~19（15.57）14（10.69）合计122（100.00）131（100.00）3.7医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的认知分析3.7.1医护人员对“两病”分级诊疗工作试点的知晓情况对不同医疗机构医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的知晓情况进行分析，发现不同医疗机构医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率的差异无统计学意义（χ2=2.721，P=0.099），说明不同医疗机构的医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率无差异。详见表31。表31医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的知晓情况知晓情况医护人员χ2P值是（%）否（%）基层医护人员119（97.54）3（2.46）2.7210.139上级医护人员122（93.13）9（6.87）基层和上级医护人员知晓“两病”分级诊疗试点工作主要通过单位内部的宣传学习，占比均在86%以上，其次是政府文件和报纸、电视、网络等媒体宣传。此外，还有少部分医护人员通过亲戚、朋友的介绍、其他途径了解。详见表32。表32医护人员知晓“两病”分级诊疗试点工作的途径知晓途径基层医护人员（%）上级医护人员（%）工作单位内部的宣传学习103（86.55）118（96.72）政府文件33（27.73）41（33.61）报纸、电视、网络等媒体宣传32（26.89）42（34.43）亲戚、朋友的介绍4（3.36）10（8.20）其他1（0.84）4（3.28）基层医护人员在“三师”团队（由医院专科医生、基层全科医生和护师（士）组成的高血压、糖尿病“三师共管”的医疗团队，以下简称“三师”团队）内的共有46人，其中84.78%接受过“两病”分级诊疗的相关培训，15.22%没有接受过相关培训。上级医护人员在“三师”团队内的共有51人，其中92.16%接受过“两病”分级诊疗的相关培训，7.84%没有接受过相关培训。详见表33-34。33 暨南大学硕士学位论文表33医护人员在“三师”团队的分布情况是否在“三师”团队名单内基层医护人员（%）上级医护人员（%）是46（37.70）51（38.93）否76（62.30）80（61.07）合计122（100.00）131（100.00）表34“三师”团队医护人员参与“两病”分级诊疗相关培训的情况是否接受过相关的培训基层医护人员（%）上级医护人员（%）是39（84.78）47（92.16）否7（15.22）4（7.84）合计46（100.00）0.00）51（100.00）0.00）3.7.2“三师”团队医护人员参与“两病”分级诊疗的工作类型基层医护人员参与过“两病”分级诊疗的工作类型依次为：随访（82.61%）、接收下转患者（67.39%）、开药（63.04%）和上转患者（63.04%）、其他（13.04%）。详见表35。表35基层医护人员参与过“两病”分级诊疗的工作类型（n=46）参与过的工作类型基层医护人员占比（%）随访3882.61接收下转患者3167.39开药2963.04上转患者2963.04其他613.04上级医护人员参与过“两病”分级诊疗的工作类型依次为：接收上转患者（84.31%）、下转患者（68.63%）、随访（64.71%）、开药（60.78%）、其他（29.41%）。详见表36。表36上级医护人员参与过“两病”分级诊疗的工作类型（n=51）参与过的工作类型上级医护人员占比（%）接收上转患者4384.31下转患者3568.63随访3364.71开药3160.78其他1529.413.7.3“三师”团队医护人员对“两病”分级诊疗工作试点的认知情况运用之和检验比较对“两病”的双向转诊制度的了解程度、对“两病”的双向转诊制34 暨南大学硕士学位论文度的认可程度、“两病”的双向转诊制度是否通畅、上/下转患者的频率、对上/下转的患者的跟踪了解情况、接诊转诊转患者的频率在基层医护人员和上级医务人员中的分布与差异。基层医护人员和上级医务人员仅在对“两病”的双向转诊制度的认可程度、对上/下转的患者的跟踪了解情况，差异有统计学意义（P＜0.05）。基层医护人员对“两病”的双向转诊制度的认可程度优于上级医护人员。基层医护人员对“两病”的双向转诊制度的认可程度为89.13%；而上级医护人员仅为50.82%。基层医护人员对上/下转的患者的跟踪了解情况的频率由优于上级医护人员，基层医护人员经常对上转患者跟踪了解情况的为58.70%，而上级医护人员仅为29.41%。详见表37。表37“三师”团队医护人员对“两病”分级诊疗试点工作的认知分布情况变量基层医护人员（%）上级医护人员（％）χ2P值对“两病”的双向转诊制度的了解程度非常了解9（19.57）15（29.41）了解29（63.04）21（41.18）一般8（17.39）14（27.45）-0.1740.862比较不了解0（0.00）1（1.96）完全不了解0（0.00）0（0.00）对“两病”的双向转诊制度的认可程度非常了解10（21.74）7（13.72）了解31（67.39）20（39.22）一般5（10.87）20（39.22）-1.7800.004比较不了解0（0.00）4（7.84）完全不了解0（0.00）0（0.00）“两病”的双向转诊制度是否通畅非常通畅5（10.87）4（7.84）通畅16（34.78）17（33.33）一般19（41.31）19（37.26）-1.2890.072不通畅6（13.04）11（21.57）非常不通畅0（0.00）0（0.00）上/下转患者的频率经常14（30.44）15（29.41）偶尔19（41.30）27（52.94）-0.5220.948从未13（28.26）9（17.65）对上/下转的患者的跟踪了解情况经常27（58.70）15（29.41）偶尔19（41.30）23（45.10）-1.4400.032从未0（0.00）13（25.49）接诊转诊转患者的频率35 暨南大学硕士学位论文经常33（71.74）27（52.94）偶尔11（23.91）23（45.10）-0.924/0.360从未2（4.35）1（1.96）合计46（100.00）51（100.00）“三师”团队中少数基层医护人员认为双向转诊不通畅，主要原因为医疗机构之间缺乏信息沟通、医疗机构之间利益不均衡、相关制度不完善。“三师”团队中上级医护人员略高于基层医护人员，认为不通畅的原因为基层医疗卫生机构服务能力有限、医疗机构之间缺乏信息沟通、相关制度不完善。详见表38。表38医护人员认为双向转诊不通畅的原因不通畅的原因基层医护人员上级医护人员基层医疗机构服务能力有限07医疗机构之间利益不均衡20医疗机构之间缺乏信息沟通36相关制度不完善14患者不了解转诊制度00其他00基层医护人员认为患者需要上转的前三位原因依次为：患者病情较为严重，基层无条件诊治；基层无检查的条件；患者需要接受专科治疗。上级医护人员认为患者需要上转的前三位原因依次为：患者病情较为严重，基层无条件诊治；基层无检查的条件；患者需要调整治疗方案。另外，29.41%的上级医护人员选择其他，主要为开确诊证明。详见表39。表39医护人员认为患者上/下转的原因上/下转患者的原因基层医护人员（%）上级医护人员（%）患者病情较为严重，基层无条件诊治24（52.17）15（29.41）基层无检查的条件9（19.56）8（15.69）患者需要接受专科治疗5（10.87）5（9.80）患者需要调整治疗方案4（8.70）6（11.77）患者及家属强烈要求2（4.35）2（3.92）其他2（4.35）15（29.41）合计46（100.00）51（100.00）基层医护人员认为康复期患者没有下转的前三位原因依次为：患者不愿意下转；基层医疗卫生机构的条件有限；上级医院对双向转诊制度不认可。上级医护人员认为康复期患者没有下转的前三位原因依次为：患者不愿意下转；基层医疗卫生机构的条件有限；转诊通道不顺畅，转诊手续复杂。详见表40。36 暨南大学硕士学位论文表40医护人员认为康复期患者没有下转的原因没有下转的原因基层医护人员（%）上级医护人员（%）患者不愿意下转28（60.87）32（62.75）基层医疗机构的条件有限20（43.48）29（56.86）转诊通道不顺畅，转诊手续复杂12（19.57）11（21.57）上级医院对双向转诊制度不认可10（21.74）4（7.84）上级医院的利益受损9（19.57）3（5.88）医保制度不衔接7（15.22）7（13.73）其他0（0.00）3（5.88）3.8“两病”分级诊疗试点工作中存在的困境与建议医护人员是“两病”分级诊疗体系中的利益相关方之一，也是直接参与者、感受者。表41反映的是上下级医护人员对于“两病”分级诊疗实施过程中影响因素的看法。基层医护人员和上级医护人员均认为基层药品配备不齐全、患者对基层的不信任、医疗机构间缺乏信息沟通是影响珠海市“两病”分级诊疗工作的主要因素。两者在医护人员对患者随访过于频繁方面存在显著性差异，基层医护人员较上级医护人员倾向于认为医护人员对患者随访过于频繁是影响珠海市“两病”分级诊疗试点工作的重要因素。另外，还有医护人员提及应加强执行过程的监管。表41基层和上级医护人员对于“两病”分级诊疗困境认知对比情况基层医护人员（%）上级医护人员（%）影响因素χ2P值是否是否患者对基层的不信任75.6324.3780.3319.670.7750.379基层药品配备不齐全71.4328.5781.9718.033.7510.053医疗机构间缺乏信息沟通42.0257.9832.7967.212.1930.139医护人员对患者随访过于频繁33.6166.3915.5784.4310.6040.001转诊标准不明确31.9368.0729.5170.490.1660.683转诊程序繁琐31.0968.9125.4174.590.9600.327基层医护人员和上级医护人员均有50%以上认为基层为更好满足群众的需求，应提高医疗费用的报销比例、扩大基层的药品目录、提高医务人员的业务水平、合理配置基层的设备和设施、加强对基层的宣传。两者在扩大基层的药品目录、加强对基层的宣传两方面的认识存在统计学差异（P＜0.05）。另外，还有医护人员提及应保证药品的及时配送、提高基层医护人员的待遇，留住人才、完善上下转诊的标准、提高医务人员的福利待遇、加强对私立医疗机构的监管。详见表42。37 暨南大学硕士学位论文表42基层和上级医护人员对于基层改进的认知对比情况基层医护人员（%）上级医护人员（%）影响因素χ2P值是否是否合理配置基层的设备、设施69.7530.2568.0331.970.3120.577提高医务人员的业务水平68.0731.9376.2323.772.0000.157加强对基层的宣传65.8934.1159.0240.984.0870.043扩大基层的药品目录63.0336.9776.2323.774.9740.026提高医疗费用的报销比例61.3438.6650.8249.182.7080.100增加服务项目36.9763.0341.8058.200.5880.443基层医护人员和上级医护人员均认为珠海市构建分级诊疗体系的前三位重要因素分别为：政府财政对基层医疗卫生机构的投入力度；医疗保险制度对分级诊疗，特别是基层首诊的支持力度；医疗机构领导对分级诊疗的支持力度。两者在政府财政对基层医疗卫生机构的投入力度、互联互通共享的网络平台、医务人员充分理解并正确认识分级诊疗中存在统计学差异（P＜0.05）。详见表43。表43基层和上级医护人员认为影响珠海市分级诊疗构建的重要因素基层医护人员（%）上级医护人员（%）影响因素χ2P值是否是否政府财政对基层医疗卫生机构的投入力度94.265.7477.8622.1413.9210.000医疗保险制度对分级诊疗，特别是基层首诊64.7535.2573.2826.722.1550.142的支持力度医疗机构领导对分级诊疗的支持力度62.3037.7070.9929.012.1550.142培训合格的全科医生队伍22.9577.0519.8580.150.3620.547互联互通共享的网络平台19.6780.339.1690.845.7190.017医疗机构之间有效的信息对接13.9386.0712.2187.790.1650.685明确的转诊程序13.1186.8913.7486.260.0210.884医务人员充分理解并正确认识分级诊疗9.0190.9922.9077.108.9680.0033.9医护人员对分级诊疗的认知与态度分析大部分医护人员均认为有必要实行分级诊疗制度。针对目前大医院“门庭若市”，基层医疗卫生机构“门可罗雀”的就医现状，82%以上的医护人员认为有必要实行基层首诊。89.34%的基层医护人员和85.49%的上级医护人员赞同“小病去基层，大病去医院，康复回基层”的就诊模式。不同医疗机构医护人员认为分级诊疗能有效缓解“看病难、看病贵”的问题差异具有统计学意义（P=0.002），基层医护人员的认同度高于上级医护人员。另外，31.97%的基层医护人员和45.04%的上级医院人员对此持中立态度。不同医疗机构医护人员对全科医生绩效考核制差异无统计学意义，但对全科医生首诊负责制差异具有统计学意义（P=0.025），基层医护人员的认同度高于上级医护人员。一半以上的医护人员认为最佳的38 暨南大学硕士学位论文转诊方式为定向转诊。不同医疗机构医护人员对最终决定权、医保对基层的补助高于上级医院的认同度的差异具有显著性统计学意义（P＜0.0001）。详见表44。表44医护人员对分级诊疗政策的认知和态度分布情况变量基层医护人员（％）上级医护人员（％）χ2P值有无必要实行分级诊疗制度有113（92.62）110（83.97）无3（2.46）5（3.82）4.9420.084不清楚6（4.92）16（12.21）有无必要实行基层首诊有101（82.79）108（82.45）无3（2.46）10（7.63）4.4960.106不清楚18（14.75）13（9.92）是否赞同“小病去基层，大病去医院，康复回社区”赞同109（89.34）112（85.49）不赞同2（1.64）8（6.11）3.3250.190无所谓11（9.02）11（8.40）可否缓解“看病难，看病贵”的问题可以73（59.83）50（38.17）不可以10（8.20）22（16.79）12.5780.002不确定39（31.97）59（45.04）是否赞成全科医生首诊负责制赞同115（94.26）113（86.26）不赞同1（0.82）10（7.63）7.3560.025无所谓6（4.92）8（6.11）是否赞成全科医绩效考核制赞同94（77.05）103（78.62）不赞同18（14.75）11（8.40）3.6000.165无所谓10（8.20）17（12.98）自身业务水平是否满足珠海市“两病”分级诊疗的需求能90（73.77）79（60.31）5.1640.023不能32（26.23）52（39.69）是否需要提高自身业务水平是121（99.18）124（78.62）否1（0.82）2（8.40）5.0020.061无所谓0（0.00）5（12.98）是否赞成建立固定的双向转诊关系赞同109（89.34）111（84.74）3.4720.17639 暨南大学硕士学位论文不赞同10（8.20）10（7.63）无所谓3（2.46）10（7.63）最佳的转诊方式自由转诊49（40.16）62（47.33）1.3170.251定向转诊73（59.84）69（52.67）最终的决定权医疗保险机构7（5.74）7（5.35）单位负责人5（4.10）2（1.53）医师56（45.90）31（23.66）90.1100.000患者本人45（36.88）12（9.16）医师与患者共同决定9（7.38）75（57.25）其他0（0.00）4（3.05）医保对基层的补助高于上级医院是否合理是104（85.24）84（64.12）否6（4.92）32（24.43）19.9560.000无所谓12（9.84）15（11.45）合计122（100.00）131（100.00）4讨论与建议4.1“两病”患者对“两病”分级诊疗的知晓有待提高被调查的968名“两病”患者中，仅333名（34.34%）“两病”患者知晓珠海市“两病”分级诊疗的政策，高于黑龙江省医院患者的17.65%[34]、南京市高淳区医院患者的26.7%[35]、广州市社区居民的32.1%[1]，低于上海市松江区居民的41.87%[36]、四川省医院患者的44.9%[37]、徐州市社区居民的49.2%[38]、南充市高坪区居民的87.3%[39]。在333名知晓“两病”分级诊疗政策的患者中，88.59%的“两病”患者通过医疗机构医务人员的宣传知晓该政策的。通过单因素和多因素分析发现，行政区、平均月收入、自感病重首诊医疗机构、是否有基层就诊经历这四个因素是“两病”患者知晓率的影响因素。在行政区方面，香洲区“两病”患者的知晓率优于斗门区、金湾区。平均月收入较高的患者优于平均月收入较低的患者，可能由于收入高者，其文化程度也相对较高，接触国家医疗政策改革相关信息的机会较多。自感病重时，“两病”患者首诊到基层医疗机构较首诊到区级医院的知晓率更高，但与病重时首诊到市级及以上医院和其他医疗机构的“两病”患者不存在差异。有基层就诊经历的患者对“两病”分级诊疗试点工作的知晓率优于无基层就诊经历的患者。40 暨南大学硕士学位论文4.2“两病”患者转诊意愿较高，但转诊率较低本次调查的968名“两病”患者，11.17%的“两病”患者愿意由基层医疗机构转至上级医院，73.86%的“两病”患者愿意由上级医院转至基层医疗机构。但在307名签约的“两病”患者中，仅6人有转诊经历，其中2人转至上级医院的转诊经历，4人有转至基层医疗卫生机构的转诊经历，转诊率为1.95%，低于南京市高淳区医院患者的16.8%[35]。基层和上级医护人员均认为，康复期患者没有下转的原因排前三位的为：患者不愿意下转、基层医疗机构的条件有限、转诊通道不顺畅，手续复杂；“两病”分级诊疗存在的困境：患者对基层的不信任、基层药品配备不齐全、医疗机构间缺乏信息沟通。归其根本原因，在居民的固化意识里，对基层医疗机构存在基层医护人员水平不高、检查设备不齐全、药品种类不多等错误认识。还有部分患者表示不愿意转诊的原因为，各种的检验结果和疾病信息在各医疗机构之间得不到相互的认同，不仅增加患者的负担，也影响了疾病的诊治。4.3基层医疗机构服务能力不足由于先天的缺陷，基层医疗机构设施相对落后，卫生人员不足，环境相对较差等问题，患者对其信心不足，缺乏到基层医疗机构就诊的意愿，与张高娃[40]、崔垚[41]研究一致。94.26%的基层医护人员和77.86%的上级医护人员认为，影响珠海市分级诊疗构建的首要因素为：政府财政对基层医疗卫生机构的投入力度。被调查的968名“两病”患者中，155的“两病”患者（16.01%）无基层医疗卫生机构就诊的经历，主要原因为：固化大医院的就诊观念、基层医疗卫生机构药品种类不齐全、诊疗水平有限、医疗设备不齐全，与夏晓红等[42]、郝晋等[43]研究一致。“两病”患者认为基层医疗卫生机构需要改进之处的前三位依次为：扩大基层医疗卫生机构的药品目录；提高医疗费用的报销比例，扩大报销药品种类；提高医疗人员的业务水平。4.4缺乏健全的全科医生队伍截至2014年，国内全科医学职业医师数只有2.5万名，占国内执业医师总数的1.6%，与国际上的30%~60%平均水平有很大的差距[44]。孟德昕等[45]认为，全科医生队伍是居民常见病、多发病的“防火墙”，是分级诊疗体系建设的核心部分。对“两病”患者的调查发现，60.12%的“两病”患者认为掌握转诊最终决定权在医师处，37.60%的“两病”患者认为转诊的最终决定权应由医师与患者共同决定。可见，绝大部分“两病”患者认为转诊的决定权关键在于医师。本次医护人员的调查中，68.07%的基层医护人员和76.23%的上级医护人员认为基层医疗机构需要高医务人员的业务水平。这在一定程度上，说明了基层医41 暨南大学硕士学位论文疗机构的医疗水平有待提高。基层医护人员的专科、本科和硕士以上学历分别为34.43%、45.08%和1.64%；而相对应，上级医护人员为19.85%、53.43%和20.61%。从学历上看，上级医护人员以本科和硕士及以上为主，而基层医护人员已专科和本科为主，鲜有硕士及以上学历的医护人员。4.5建议4.5.1加强“两病”分级诊疗政策的宣教除了通过医务人员对患者宣传相关政策的实施外，未签约的661名“两病”患者中，67.63%的“两病”患者因不了解“两病”分级诊疗政策而未签约。较低的知晓率将影响居民对分级诊疗政策的认同。“两病”患者获得分级诊疗政策的相关信息主要源于医务人员的宣传，与江一峰等[36]的研究结果一致。因此，有必要让医护人员掌握分级诊疗的相关政策，使得居民在就诊过程中获得更为直接的信息。此外，应加强报纸、电视传统媒体，以及微信、微博、抖音等新媒体的宣传。基层医疗机构多通过悬挂标语、宣传栏等方式进行宣教活动。鼓励基层工作者深入社区，发放宣传手册或宣传单，讲解分级诊疗制度。通过以上多渠道的宣传，逐渐提高居民对分级诊疗模式的知晓率和认知度，理性地引导患者改变固化的观念，根据自身病情的需要合理选择医疗机构[46]。4.5.2加强基层与医院的分工协作，提高患者转诊率构建层级分明、分工合理的诊疗体系的概念最早由世界卫生组织（WHO）提出，建议按照疾病危重程度和复杂性将诊疗服务分为三级，三级服务主要针对疑难杂症和急危重症患者；二级服务针对一般性复杂疾病和常见多发疾病诊疗；一级服务由基层医疗机构提供，主要包括常见多发病诊疗，慢性病管理及恢复期康复治疗等[47]。19.67%的基层医护人员和9.16%的上级医护人员认为，互联互通共享的网络平台是珠海市构建分级诊疗体系的重要因素。13.93%的基层医护人员和12.21%的上级医护人员认为，珠海市构建分级诊疗体系的重要因素为医疗机构间有效的信息对接。应加快构建“珠海市居民健康一卡通”的平台，使得居民健康档案和就诊信息可以在平台共享。信息平台上是具体支撑分级诊疗体系构建，并使其有效运行不可或缺的载体，也有助于各级医疗机构间的分工协作、上下联动、信息共享，不仅方便患者，也方便医护人员，进而提高患者转诊率。4.5.3适当扩大基层医疗机构药物目录，延长患者处方的时间自2009年开始实施《国家基本药物目录》，一方面，减轻了患者的药物经济负担，另一方面，也限制了基层医疗机构的药物种类，难以满足患者的需求。在调查中很多患者42 暨南大学硕士学位论文反映，由于便利性、报销比例等原因，愿意去基层医疗机构就诊、拿药，但是基层医疗机构的药品无法跟上级医院的衔接，不得不去大医院开药。杜静等[48]对北京市三甲医院的抽样调查显示，慢病患者选择大型公立医院购药的前三位原因为：三甲医院药品种类齐全、药品质量有保障以及三甲医院离家或单位较近。应适当扩大基层医疗机构的基本药物目录，特别是高血压、糖尿病等慢性病的药物，使患者在基层医疗机构可以拿到上级医院的药品。病情稳定的慢性病患者，可以适当延长处方的时间。厦门市对诊断明确的慢性病患者，若其到基层医疗机构开药，将一次性可以开7d处方的政策调整为30~42d[49]。基层医疗机构可以满足患者的需求，加上各种优惠政策，患者愿意到基层医疗机构就诊，逐渐地其就医、就诊观念也得以改变。4.5.4加强全科医生培养的力度分级诊疗体系运行的瓶颈在于基层医疗卫生服务能力尚不能匹配自身的目标的功能定位，其服务能力的核心就是全科医生队伍的建设。目前，我国全科医生的队伍有一个很大的缺口，完全符合标准的全科医生少之又少，应从以下几个方面加强全科医生培养的力度。一是各医学院校应该开设全科医学专业，为基层医疗机构培养全科人才。国家对于报考并录取全科医学专业的学生给予一定的优惠政策，如学费减免，每个月给予生活补贴等。二是转岗培训。对已取得执业医师资格的医师，可以参加全科医师的培训，参加培训最后通过考试的学员给予全科医师证书，该证书代表具有全科医师职业资格。取得证书的专科医师可以自愿转成全科医师。三是给予全科医生待遇（工资、补贴）、晋升等优惠政策[50]。四是，对基层医疗机构实行“全额拨款体制，按照差额管理”，推进基层绩效工作改革，充分调动基层医务人员的积极性，有效地推动分级诊疗工作。厦门市提高了绩效工资在基层医务人员总收入中的比例，建立奖励性增量的激励机制[27]。此外，政府还应加大全科医生的宣传力度，转变人们“全科医生就不如大医院医生”的错误观念，帮助人们正确认识全科医生，提高全科医生的社会地位[51]。43 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暨南大学硕士学位论文分级诊疗实施现状综述2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉基层，整合城市卫生资源，进一步完善医疗卫生体系，其中促进分级诊疗和双向转诊是改革重点工作之一。2013年，党的十八届三中全会《决定》指出，要完善分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。2014年，李克强总理在政府工作报告中提出，健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质服务。2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出实现分级诊疗分两步走的规划，即：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。并提出今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会指明了未来医疗改革要建立的五大制度，首先提出：“分级诊疗制度是医改的重中之重。”由此可见，分级诊疗是当前医改的重点工作，政府对推动分级诊疗的推动工作越来越重视，对实施分级诊疗的规定也是越来越清晰具体。本文对分级诊疗制度实施现状进行研究，对于完善并推进分级诊疗制度建设具有重要的现实意义。1分级诊疗的概念与主要内容分级诊疗[1-2]是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别或不同服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按照病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而建立科学有序的诊疗秩序，确保病人得到适宜治疗。张雪等[3]认为，分级诊疗的实质是一种基于医疗服务需求的逐级诊治过程以及医疗资源配置和使用最大化、患者管理服务精细化的医疗形态。马亚楠等[4]认为，分级诊疗是指社区卫生服务机构与区域中大型医院、专科医院签订协议，让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构诊治，疑难杂症在大型医院诊治，让患者合理分流，充分利用卫生资源，实现“小病在社区，大病在医院”的合理格局。张虎峰等[5]认为，分级诊疗的实质是一种基于医疗服务需求的逐级筛选过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态。我国现阶段分级诊疗体系的内涵是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。综上所述，分级诊疗的目的是构建不同层次并相互联系的医疗卫生服务体系，并且在医保等方面做出制度性安排，形成按疾病轻、重、急、缓的需要的就诊模式，发挥社区医疗机构诊治常见病、多发病、慢性病的能力，使得康复期患者转回社区继续后续治疗，同47 暨南大学硕士学位论文时使得二级、三级医院节约更多的医疗资源和精力用于疑难杂症、教学等任务，实现有效医疗资源的合理分配并使其最大化。2国外分级诊疗的实践2.1英国模式1948年，英国建立了国家保健制度（NationalHealthSystem，NHS），是由政府主导为全体国民提供免费医疗服务，主要基金来源于税收。这一保健制度被世界卫生组织（WHO）评为世界最好的医疗服务体系之一[6]。NHS推行分级保健制，包括初级卫生保健和次级卫生保健。初级卫生保健是NHS的主体，占75%的资金支出，由家庭诊所和社区诊所组成，负责居民基础保健，是最基本的公共卫生服务；次级卫生保健负责治疗初级卫生保健转诊上来的患者或者是急诊患者，一般由公立医院负责[7]。英国的全科医生作为居民健康的“守门人”，与居民建立稳定的契约关系[8]，指导居民有序就医、按需就诊。全科医生提供预防、保健以及医疗服务，并协调指导社区护士提供相应的卫生服务和健康教育。英国有6000万人口，共有全科医生3.5万人，平均每位医生管理1800名居民。除了意外事故、急性心血管患者直接送去医院治疗，社区居民必须到其签约的全科医生处首诊，若疾病超出全科医生的诊治能力范围，患者则转至上级医院。NHS规定：只有经全科医生同意转诊的患者，其医药费才能报销[9]。据数据显示，在英国85%~90%的患者都先由全科医生首诊[10]。全科医生的收入由NHS按签约的人头数支付。在诊疗过程中除了少数处方费用外，全科医生不再向居民收取其他费用[11]。2000年，英国制定了对全民保健制度（NHS）运行效果的评价指标体系，共包括6方面51项指标。评价的要素是社会健康状况改善、可及性的公平、适宜卫生服务的有效提供、效率、病人和家属国民卫生保健服务的体验、医疗服务健康的结果[12]。2.2美国模式美国是发达国家中没有提供“全民医保”的国家，形成以商业保险为主的多元化医疗保障体系，其保健管理是由保险公司和医疗机构双方共同组织的[13]。在美国，患者看病一般通过医疗保险付费，政府为65岁以上以及低收入人群提供医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）两种医疗保险补助，但覆盖的人口很少。其健康管理模式主要3种，分别为健康维护组织（HMO）、优惠服务者提供计划（PPO）和服务点计划（POS）。HMO既保护患者的权益又承担患者和保险公司医疗费用的守门人，按人头对医疗机构定额补偿。PPO指参保者到优惠服务提供者提供的定点医疗机构就医是，48 暨南大学硕士学位论文其支付的费用比非定点医疗机构低。POS是上述两点的综合体。由此可见，健康管理模式利用经济杠杆和组织措施改变保险公司和医疗机构双方的行为，实现资源的有效利用。美国的社区卫生服务体系建设比较完善，主要由社区医院、社区卫生服务机构、家庭式护理中心等构成。美国的社区卫生服务主要由私人诊所提供，私人诊所中的全科医生在某些医疗保险项目中充当“守门人”角色[14]，一名全科医生一般管理3000个病人。患者看病会先找全科医生诊治，全科医生的工作是评估和筛选病情，若有需要，会转诊到专科医生或医院处，治疗后病情稳定的患者再转回全科医生处管理[15]。由于美国的就诊没有强制要求，主要依据商业保险来约束，部分经济条件好的患者可以不经预约直接到大型医院就诊。美国由国家医疗保险质量认证委员会（NCQA）专门负责评价医疗保险计划质量的组织。2006年，美国的卫生质量评估框架包括有效性、安全性、及时性和病人中心性4个维度，共计201个指标，其中核心指标42个。2.3澳大利亚模式澳大利亚模式为国家计划管理、私人提供服务的经营模式。其核心医疗保险制度：一是以政府为主导的覆盖国民的医疗照顾制度（Medicare）和药品照顾制度（PPS制度）；二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。澳大利亚的卫生服务体系是由三级构架组成，即社区（包括社区医疗服务中心和全科诊所等）、专科诊所和综合医院（多为急诊医院）[16-17]。通过这一、二、三级的卫生服务体系为患者提供医疗服务。患者首先到社区接受初级卫生服务，如疾病需要，可以转到二级卫生服务机构，或再被转诊到三级卫生服务机构接受进一步的治疗。按照规定，患者必须经过下级卫生服务机构的转诊才能到上一级卫生服务就诊。在上级医院治疗后，病情得到控制的患者则转回初级卫生服务机构继续跟踪管理。社区卫生服务主要为政府开办，以护士、治疗师为主，没有全科医生或专科医师，只提供预防保健、康复护理服务，不提供医疗服务。私人诊所主要由全科医生提供初步、持续、全面的医疗服务，还有慢病管理、计划免疫等专项服务。另外还有专门面对老年患者和慢性患者的社区和老年保健中心[18]。澳大利亚的社区卫生服务中心的经费主要来源于政府补助，其次是专项项目的拨款，还有小部分从用户收取[19]。政府对社区卫生服务中心的拨款并非固定的，一般来说，中心的项目越多，服务内容越广，服务对象越多，质量越好，获得的经费就越多。另外，为了吸引和留住全科医生到偏远或经济落后地区服务，政府制定了一系列的鼓49 暨南大学硕士学位论文励政策，如安置补助、培训补助、全科医生的偏远地区补助等。2.4日本模式日本设立三级医疗圈：一级医疗圈以市町村为单位，为居民提供便捷的门诊服务；二级医疗圈是根据人口密度、社会经济、交通的便捷以及患者流入、流出的比例等因素设立，其主要是承担住院服务；三级医疗圈是以道府县为单位的区域中心医院，主要提供高精尖、疑难杂症的住院服务，除转诊外，几乎不提供门诊服务[20]。日本尚未建立全科医生制度和法律规定的转诊制度，其就诊秩序主要依靠完善的三级医疗圈规划和强化医疗机构机能和分工协作等[21]。例如，对于医疗机构，日本政府对地域医疗支援医院的考核有“双向转诊率”一项指标。对于居民，日本政府也采取了激励和约束，即除急诊外，患者必须凭诊所医生的介绍信才能到上一级医院就诊，否则需要缴纳额外的费用。2.5新加坡模式新加坡社区医疗卫生服务由社区发展理事会统一管理，主要由公立医疗机构（区域性综合医院、专科医院（中心）和综合诊所）、私立医疗机构（私立医院、私立诊所和私人医药机构）和社会慈善团体（老人院、康复中心和慈善医疗医务中心）等提供[22]。新加坡的医疗卫生服务属于“三方共建型”，简称“3P”模式：第一个P（public）为政府出资的公立医疗卫生机构；第二个P（private）为私人或民间出资的竞争性、赢利性的医疗卫生机构；第三个P（people）为社会人士和福利团体[23]。新加坡分为“两级医疗网”：底层是社区医院和一般诊所，负责基础性保健服务；上层是综合性或专科性的大医院，负责综合医疗服务。在初级卫生保健服务中，公立医院承担20%的服务量，私人诊所承担80%的服务量；而在住院服务中，公立医院提供80%的医疗服务，剩余的20%由私人医院承担。新加坡的3M医疗保险体系。第一M是保健储蓄（Medisave）。始于1977年，鼓励员工每月将部分收入储存起来作为保健储蓄基金，用于支付生病时的住院费（尤其是在老年时）。该项储蓄基金存入个人账户，可以用来支付本人或直系亲属的住院费。第二M是保健双全计划（Medishied）。成立于1990年，是一种低廉的重疾保险计划，弥补保健储蓄不足以支付的医疗缺口，确保参保人在患重疾或长期疾病时得以应付庞大的医疗开销。第三M是保健基金（Medifund）。设立于1993年，是一项由政府出资为贫困、失业等弱势群体以及健保双全计划也无法支付所有医药费用的重疾患者所设立的医疗基金，目的是确保每一个人无论经济如何，都能获得良好的基本医疗服务。50 暨南大学硕士学位论文新加坡政府制定了严格的病人逐级转院制度，病人先到社区医疗机构就诊，若社区医生认为有需要，会出具转诊证明，患者凭转诊证明转入大型综合医院就诊，否则不能享受政府补贴。此外，政府为了鼓励患者到社区医院首诊，一方面对经过社区首诊后再转入综合医院的患者提供10%~20%的费用优惠，而对于直接到大医院就诊者则额外加价；另一方面对在综合大医院接受治疗，病情稳定后愿意转回社区医疗机构康复的患者也有相应的优惠[24]。通过“双层双向转诊”制度，使新加坡在不同性质和层级的医疗卫生机构建立畅通的双向转诊制度。据统计，新加坡的住院病人70%是由急诊转入的，慢病患者集中在社区医院治疗和康复[22]。3国内分级诊疗的实践3.1上海模式在“1+1+1”分级诊疗模式，居民完全自愿按照居住地为原则就近选择家庭医生进行签约，按照自身健康需求在全市范围内选择一家二级医院、一家三级医院进行签约。在这种模式下做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作要根据“上海健康管理云”平台建设的有关要求做好相关配套工作，逐步实现综合性医疗机构、公共卫生专业机构和社区卫生服务中心的信息共享和业务协同，构建高血压、糖尿病等慢性病医防联合的全程健康管理体系。高血压、糖尿病防治网络内各级医疗机构要加强联系，参照相关技术方案加强疾病管理。各社区卫生服务中心要进一步完善家庭医生签约模式，鼓励有条件的社区卫生服务中心将二级以上医院专科医生、临床营养师、心理咨询师等加入签约团队，建立以“家庭医生为核心、专科医生为支撑、条线协作为形式”的签约团队，为本市居民提供综合、全程、连续的慢性病健康管理服务[25-27]。3.2厦门模式将基层的家庭医生和上级医院的专科医师组成“三师团队”对高血压及糖尿病患者进行“三师共管”。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师侧重于健康教育和患者的行为干预。2014年创建“糖友网”，2015年创设“高友网”形成“三师共管”，有效解决了基层“接得住”、大医院“放得下”、老百姓“愿意去”的难题[28-32]。3.3镇江模式镇江市采用“全科医师-公卫医师-护士”的协同模式。全市高血压、糖尿病患者管理率分别达到65%、48%以上；4个辖区全部建成国家慢病综合防控示范区，城乡居民健康综合素养连续4年全省第一。镇江已建立了以医疗集团为依托，所有医院全面参与，承担51 暨南大学硕士学位论文慢性病监测、筛查和诊治，对基层医疗卫生机构开展技术指导、接受上转慢病患者等，协同疾控机构落实防控措施，形成疾控、医院、社区“三位一体”的慢病综合防控体系，影响居民健康的主要慢性疾病综合防控能力得到有效提升[33]。3.4甘肃模式2014年11月，《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》（甘卫基层发〔2014〕502号），确定了县级医疗机构100个分级诊疗病种和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种，均包括高血压和糖尿病。随后，甘肃试点新农合分级诊疗，在平凉市、定西市、白银市会宁县试点推行新农合分级诊疗制度，限制常见病、多发病患者到县外就医，并鼓励上级医疗机构将康复患者转至下一级医疗机构继续康复。目前甘肃省分级诊疗制度初步建立，按病种付费改革有效落实。省级医院限定50+n、市级医院150+n、县级医院250+n、乡镇卫生院50+n病种的定额付费标准，医疗资源对应病种呈现出橄榄型结构[34]。4国内对分级诊疗制度实施情况的评价标准我国尚未建立对分级诊疗制度实施的评价指标体系。周余等[35]利用专题小组讨论和专家法构建出一套含有34项指标，其中一级指标3项、二级指标10项、三级指标21项的双向转诊考核评价指标体系。汪云等[36]采用德尔菲法，经过两轮专家咨询确定评价评价指标46项，其中一级指标3项、二级指标8项、三家指标35项的区级社区卫生服务系统绩效评价指标体系。李享等[37]采用信函方式进行两轮专家咨询，构建了以结构、过程和结果三大类指标为主要结构指标体系，包括一级指标3个、二级指标7个、三级指标73个的上海市社区卫生服务中心绩效考核指标体系。张计委等[38]采用文献研究法、专家咨询法、平衡积分卡法、关键绩效指标法和层次分析法构建全科服务团队分级绩效考核指标体系。赵蕾等[39]经过两轮专家咨询，确定一级指标7项、二级指标17项、三级指标29项的家庭医生绩效考核指标体系。5影响我国分级诊疗形成的主要问题及原因5.1基层医疗服务能力薄弱目前，我国卫生资源需求主要集中在基层群众中，呈现出正三角的分布，而医疗卫生资源的分布却呈现倒三角，形成我国特有的需求与供给之间不合理的分配。资料显示，我国约80%的医疗卫生资源集中在城市，约80%的城市卫生资源集中的大中型医院[40]。5.2基层首诊的刚性不强随着人民生活水平的提高，患者的自主择医的选择更大，导致基层首诊的刚性不强。52 暨南大学硕士学位论文居民不选择到社区进行首诊的主要原因是基层医疗机构硬件设施差、医务人员的技术水平有待提高、医疗信息化建设相对落后等。5.3医疗机构之间的双向转诊协作欠缺目前许多地方都实行了医联体制度或是“1+1+1”模式，有利于上级医院的医疗资源下沉到基层，患者在基层就可以享受到上级医院的服务，实现医资源的共享。目前许多地方都出现了“上转容易，下转难”的情况，北京市宣武区[41]、深圳市宝安区[42]、成都市武侯区[43]等是三个地区的实施现状都表明：双向转诊落实难，难在医院经济利益的驱动。有研究表明，缺乏详细的转诊标准、医疗机构之间缺乏信息沟通是影响双向转诊实施的主要原因[44]。5.4居民的就医观念许多患者，无论大病小病都涌向大医院就诊，形成“大医院人满为患、基层医疗机构冷冷清清”的局面。徐正虎等[45]对上海市某区医生、患者双方进行双向转诊的认知度、影响因素的调查，显示60.8%的患者优先选择到区级及以上医院就诊，只有39.2%的患者选择到基层首诊。丁香园的一项调查显示，平时就诊，41.7%的被调查会选择去三甲医院，19.5%的被调查者选择去二级医院，27.6%的被调查选着去基层医疗机构[46]。6需要进一步解决的问题6.1分级诊疗的内涵与外延分级诊疗是在医疗卫生资源的不合理分配、医疗机构之间缺乏协作、基层医疗机构服务能力不足的背景下提出的，但是目前的研究只是从“小病在社区、大病到医院、康复回社区”或者“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的角度对分级诊疗模式进行模糊的描述，没有严格对分级诊疗的内涵与外延的严格而明确的定义。6.2医疗机构间信息化的建设缺乏完善的分级诊疗信息平台，实现各个医疗机构之间的信息互通，使得患者在各个医疗机构的诊疗结果、检查结果可以在系统上获取，打破原本各个医院独立运作的“信心孤岛”的状态。6.3分级诊疗的评价指标体系目前国家、各省市的评价标准只有对上转率、下转率、达标率以及覆盖率等简单的评价指标，但却没有更进一步，专门针对分级诊疗制度建立的评价指标体系与应用。53 暨南大学硕士学位论文参考文献[1]崔华欠,方国瑜,杨阳,等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医生,2014(34):4123-4126．[2]张玉胜.期待“分级诊疗”带来民生红利[J].中国老年,2015(20):57．[3]张雪,杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学,2015,36(13):37-41．[4]马亚楠,何钦成.美国管理化医疗对我国社区双向转诊制度的启示[J].中国卫生质量管理,2007,14(04):76-78．[5]王虎峰,元瑾.对建立分级诊疗制度问题相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学,2015,05(01):11-51．[6]张嵬,马玉琴,朱敏杰,等.英国NSH体系对我国卫生服务的启示[J].中国卫生资源,2000,19(1):1-3．[7]ScottC.PublicandPrivateRolesinHealthCareSystem:ExpriencesfromSevenOECDCountries[M].MiltonKeynes:OpenUniversityPress,2001,73-74.[8]卢祖洵,姚岚,金建强.英国社区卫生服务的特点与启迪[J].中华医院管理杂志,2001,17(08):511-512．[9]黄存瑞,叶文彬,李国鸿,等.英国社区卫生服务制度及启示[J].国外医学（卫生经济分册）,2004,21(04):150-154．[10]王岚,杜亚平.中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J].全科医学临床与教育2011,9(3):241-245．[11]MadrlonWK,JoukeVZ,WimG.IncomedevelopmentofGeneralPractionersineightEuropeancountriesfrom1975to2005[J].BMCHealthServiceResearch2009,02(09):26．[12]ApplebyJ,BellA.ReportingNHSperformance:howdidthemediaperform?[J].Bmj,2000,321(7255):248.[13]于风华,曲江斌,王健.美国社区卫生服务筹资与启示[J].中国卫生经济,2011,30(07):96-97．[14]余红星,冯友梅,付旻,等.医疗机构分工协作的国际经验及启示——基于英国、德国、新加坡和美国的分析[J].中国卫生政策研究,2014,6(7):10-15．[15]马家驹.美国全科医生制度[J].医院管理论坛,2010,27(03):52-53．[16]高东英,王晨,屠志涛,等.澳大利亚公共卫生管理体系给我们的启示[J].疾病控制杂志,2005,09(03):286-287．[17]李湘江,李士雪,郝晓宁.澳大利亚社区卫生服务运行机制和管理模式研究[J].中国卫生事54 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暨南大学硕士学位论文攻读学位期间发表论文情况[1]郭文燕,梅文华,江鸿,等.珠海市某三甲医院药品和医用耗材零差率政策实施效果分析[J].中国医师,2018,21(3):445-447．[2]郭文燕,梅文华,方国伦,等.2014-2016年某市住院病人疾病谱分析[J].中国病案,2018,19(5):56-59．[3]郭文燕,梅文华,方国伦,等.综合TOPSIS法和RSR法对医院运行管理的评价[J].中国社会医学杂志,2018,35(3):314-318．[4]郭文燕,梅文华,方国伦,等.TOPSIS法和RSR法模糊联合对某院运行管理情况的综合评价[J].中国卫生统计,已接收待见刊．[5]叶仲书,梅文华,郭文燕,等.珠海地区非高血压、糖尿病的慢性病患者基层首诊意愿及影响因素分析[J].实用预防医学,2017,24(7):889-891．[6]叶仲书,梅文华,郭文燕.基于TOPSIS法和秩和比法的某市公立医院床位利用效率分析[J].医学与社会,2017(6):37-39．57 暨南大学硕士学位论文致谢时光荏苒，三年光阴匆匆而过。驻足回首，奋战考研的日子仿佛就在昨天。从考研到读研，从学校上课到单位实习，三年中所品味的酸甜苦辣，融化成心中满满的感受。三年来，感谢陪我一起度过美好时光的每一位尊敬的老师、师兄师姐和亲爱的同学以及家人，正是你们的帮助，我才能克服困难，正是你们的指导，我才能解决疑惑，直到学业的顺利完成。首先，我要对我的恩师梅文华主任医师说一声谢谢，能成为您的学生是我今生的荣耀。梅老师的谆谆教诲和亲切关怀历历在目，让人感念至深。我要衷心的感谢梅老师对我生活和学业上无微不至的关心和帮助。他严谨的科学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严于律己的崇高风范，宽阔的胸怀、乐观开朗的性格、幽默机智的谈吐深深地令我折服。尤其是梅老师的为人处世、待人接物、敏锐的洞察力，深深感染了我，让我一步步成长，收获了许多，必将在我未来的人生轨迹中起到指引方向的作用。梅老师是我的良师亦是我的益友，不仅授我以文，而且教我做人，虽历时三载，却授予我终生受益无穷之道。感谢您平时的每一次批评与训斥，让我知道如何前行；感谢您平时的每一次赞扬与鼓舞，让我知道坚定前行。您的教诲：“对他人要有一颗感恩之心”、“要对自己的工作负责，自己认为没有问题再交出去”、“要不断学习，形成自己的优势”等，老师也提起过裘老的三知：“做人要知足，做事要不知足，做学问要知不足”，学生都将这些永远铭记于心。“明师之恩，诚为过于天地，重于父母”，对梅老师感激之情无以言表，在此向梅老师致以最崇高的敬意和最真诚的谢意！感谢暨南大学基础医学院王声湧、荆春霞、夏苏建、林汉生、吴赤蓬、陈青山、董晓梅、杨光、白剑等老师对我学习和工作上的指导！感谢珠海市公立医院管理中心的方国伦科长、马文霞科长、张萍科长、曹志星主任、刘星主任、陈菊莲主任、乔淑琴老师、雷蕾老师、徐玉良老师在工作、学习、生活等各方面的帮助，谢谢你们，让我在珠海倍感温暖！衷心感谢香洲区卫计局的吕桂良科长、斗门区卫计局的林琼婵主任在数据收集方面所给予的无私帮助！感谢各家被调查医疗机构的医务工作者，感谢你们能在百忙之中，抽空协助完成本次课题的问卷调查及数据收集！感谢任娜、李杰、江鸿、黄丽婷、马玉全、崔俊宇、陈美婷师兄师姐对于我生活和课题的帮助，谢谢你们！特别感谢叶仲书师兄、郭伟文师弟在本次课题的调查实施、数据录入过程中给予我的极大帮助和支持！58 暨南大学硕士学位论文感谢同窗好友陈唯、林梓铭、周姿杏、曾成力、赵永谦等三年的勉励，对我论文写作过程中以及生活上的无私帮助，在我无助时给我的支持！需要特别感谢我的父母，你们永远坚定地站在我的身后，默默无私地奉献着爱与宽容。你们是我最坚强的后盾，我得以全身心投入学业，而不必面对生存的压力而放弃梦想和追求；你们是我最温暖的港湾，在我面临人生选择迷茫之际，为我排忧解难。你们的健康和幸福是我最大的愿望！最后，我要向百忙之中参与审阅、评议本论文的各位老师、向参与本人论文答辩的各位老师表示由衷的感谢！人生的每个阶段都值得好好珍惜，这段美好岁月，因为有你们的关心和帮助，我很幸福，我很感恩！我会更加勤奋学习、认真研究，我会努力做得更好，我想这也是我能给你们的最好的回报，把美好的祝福献给你们，愿永远健康、快乐！59 暨南大学硕士学位论文附录珠海市分级诊疗体系研究调查表（高血压、糖尿病患者）问卷编号：□□□□您好！为了研究基于高血压、糖尿病为试点的珠海市分级诊疗体系，了解其现状，拟于2017年11月-2018年1月在全市抽取部分高血压、糖尿病患者开展专题调查，您所提供的信息将有助于评估既有政策及修正后续政策。本调查采用匿名形式，不会对您本人及家人产生任何不良影响，请放心作答！非常感谢您的支持与配合！填选项时，请在符合您实际情况的选项上填写相关信息或“√”，谢谢！表A个人基本情况调查A1您的性别：①男②女A2您的年龄是____周岁A3您的民族：①汉②少数民族________族A4您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚④丧偶A5您的文化程度：①未接受正规学校教育②小学③初中④高中或中专⑤专科⑥本科⑦硕士及以上A6您从事的职业是：①商业、服务业人员②国家机关、党群组织、企业、事业单位人员③农林牧渔水利生产人员④生产运输设备操作人员及有关人员⑤军人⑥家务⑦离退休及无业人员⑧其他劳动者，请注明____________A7您最近一年平均月收入为：①＜2000元②2000-3999元③4000-5999元④6000-7999元⑤8000-9999元⑥≥10000元A8您目前参加的医疗保险是：（可多选）①城镇居民基本医疗保险②城镇职工基本医疗保险③自行购买的商业保险④大病医疗保险⑤公费医疗⑥低保医疗救助⑦其他社会医疗保险：请注明__________________⑧无60 暨南大学硕士学位论文表B健康状况及就诊行为、态度调查B1您是否患有以下疾病？①仅有高血压（答B2、B3）②仅有糖尿病（答B4、B5）③两者均有B2您确诊高血压的时间：______年______月B3你是如何知晓自己有高血压？①出现症状后在医疗机构进行检测②健康体检③自我检测④其他途径，请注明_________________B4您确诊糖尿病的时间：______年______月B5你是如何知晓自己有糖尿病？①出现症状后在医疗机构进行检测②健康体检③自我检测④其他途径，请注明_________________B6除高血压、糖尿病外，您是否有经医生诊断的其他慢性疾病：(可多选)①否②冠心病③恶性肿瘤④中风⑤风湿⑥慢性消化系统疾病⑦慢性阻塞性肺部疾病⑧高血脂⑨痛风⑩鼻炎⑪骨质增生⑫前列腺炎⑬其他，请注明__________B7您是否有本人定点的基层医疗卫生机构？①有②没有③不知道B8您在自感病轻时（患常见病、多发病时）一般去哪里首诊？①市级或以上医院②区级医院③基层医疗卫生机构④民营医院⑤个体诊所⑥自行购药治疗⑦其他，请注明_______________B9您在需要急诊或病情比较严重时一般去哪里首诊？①市级或以上医院②区级医院③基层医疗卫生机构④民营医院⑤个体诊所⑥自行购药治疗⑦其他，请注明_______________B10您是否愿意生病了先去基层医疗卫生机构就诊，若有需要再经全科医生转诊至上级医院？①非常愿意②愿意③一般④不愿意⑤非常不愿意B11当您在上级医院治疗且病情稳定后，您是否愿意到基层医疗卫生机构进行后续治疗？①非常愿意②愿意③一般④不愿意⑤非常不愿意B12若进行转诊，您认为谁应该拥有最终决定权？①医疗保险机构②单位负责人③医生④患者本人⑤医生与患者共同决定⑥其他，请注明_____________B13您认为上转或下转，是否有利于疾病得到连续及时的治疗？①有利②不利③无所谓61 暨南大学硕士学位论文表C对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的认知及评价调查C1您是否知晓珠海市已经开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作？①是②否（答2跳C3）C2您知晓的途径是：①报纸、电视、网络等媒体宣传②医疗机构的医务人员介绍③参加医疗卫生宣传活动④亲戚、朋友或病友介绍⑤其他途径，请注明_______________C3您是否签约高血压、糖尿病分级诊疗管理服务协议？①是，由原先的特定病种转来的②是，直接签订“两病”分级诊疗，之前并未认定特定病种③否（答③跳C10）C4签约后，您因高血压或（和）糖尿病的就诊感受如何？①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意⑥不清楚，刚签约C5与高血压、糖尿病分级诊疗政策实施之前对比，您在高血压或（和）糖尿病上的花费有什么变化？①与之前相比降低②不变③与之前相比增多④不知道C6签约后，您是否因高血压或（和）糖尿病有转诊经历？(可多选)①有，转诊到上级医院②有，转诊到基层医疗机构③否（答③跳C11）C7您认为当前高血压、糖尿病分级诊疗试点的双向转诊通道是否通畅？①非常通畅②通畅③一般（答①或②或③跳C10）④不通畅⑤非常不通畅C8如果不通畅，您认为的原因是：①基层医疗卫生机构服务能力有限②医疗机构之间利益不均衡③医疗机构之间缺乏信息沟通④相关制度不完善⑤不了解转诊制度⑥其他，请注明______________C9您对当前高血压、糖尿病分级诊疗的双向转诊制度的认可程度：①非常认可②认可③一般④不认可⑤非常不认可C10为什么不签约高血压、糖尿病分级诊疗管理服务协议？①不了解该项政策②了解该项政策，觉得没有之前好（如特定病种等）③其他，请注明______________C11您认为基层医疗卫生机构应解决好哪些问题才能满足群众的就医需求？（可多选）①提高医疗费用的报销比例，扩大报销药品种类②扩大基层医疗卫生机构的药品62 暨南大学硕士学位论文目录③提高医务人员的业务水平④增加服务项目⑤合理配置基层医疗卫生机构的设备、设施⑥加强对基层医疗卫生机构的服务宣传，提高居民对基层医疗卫生机构的认识水平⑦其他，请注明__________________⑧无表D对基层医疗卫生机构的认知和态度调查D1您最近一年有去基层医疗卫生机构就诊的经历吗？①有，_____次（答①跳问D3）②无D2若没有，原因是：（可多选）①诊疗水平有限②科室设置不齐全③药品种类不齐全④医疗设备不齐全⑤就诊流程不合理⑥医务人员的态度问题⑦就诊环境较差⑧其他，请注明______________D3最近一年接受过何种服务：（可多选）①看病就诊、开药②健康体检③预防保健④定期慢性病随访、健康指导、健康咨询⑤针灸、理疗、康复服务⑥老年护理⑦家庭病床⑧其他，请注明___________D4您认为，目前基层医疗卫生机构配备的药品（不含保健品）能否满足您的基本需求？①相差很多②部分不能满足③基本能满足④完全能满足⑤无比较经历，不清楚D5您平时在基层医疗卫生机构医保报销的费用占整个医疗费用的比例：①很低②偏低③一般④较高⑤很高⑥无比较经历，不清楚D6您认为基层医疗卫生机构是否具备能够诊治各种常见病、多发病的全科医生？①是，具备能全面治疗各科一般疾病的全科医生②否，较少合格的全科医生，只能诊治自己擅长的专科疾病③不清楚D7您对现时基层医疗卫生机构整体的服务水平（技术、服务态度等）是否满意？①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意⑥不清楚D8若在基层医疗卫生机构看病有许多优惠政策（如扩大基层医疗机构的药品目录，使患者得到药物治疗的延续；提高报销比例；上转时走绿色通道：优先挂号、优先诊治、优先住院；大型医疗设备资源共享；后续的康复，全科医生全程跟踪等），您是否愿意到基层医疗卫生机构看病？①是②否63 暨南大学硕士学位论文主观题您对珠海市分级诊疗制度推广到其他疾病，有什么好的建议或意见吗？衷心感谢您的大力支持与配合，您的意见将有助于完善珠海市分级诊疗体系！调查员：____________________调查日期：_______________质控员：____________________检查日期：_______________64 暨南大学硕士学位论文珠海市分级诊疗体系研究调查表（基层医疗机构医护人员）问卷编号：□□□尊敬的医务人员：您好！为了研究基于高血压、糖尿病为试点的珠海市分级诊疗体系，了解其现状，拟于2017年11月-2018年1月在全市抽取部分医务人员开展专题调查，您所提供的信息将有助于评估既有政策及修正后续政策。本调查采用匿名形式，不会对您本人及家人产生任何不良影响，请放心作答！非常感谢您的支持与配合！填选项时，请在符合您实际情况的选项上填写相关信息或“√”，谢谢！表a个人基本情况调查a1您的性别：①男②女a2您的年龄是______周岁a3您的文化程度：①初中及以下②高中或中专③专科④本科⑤硕士及以上a4您从事工作年限是______年a5您的职称：①未取得②初级③中级④副高⑤正高a6您的岗位：①医师②护士/护师a7（若为私立医疗机构无需填写）是否在编：①是②否a8您目前的月收入情况：①＜2000元②2000-3999元③4000-5999元④6000-7999元⑤8000-9999元⑥≥10000元表b对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的认知和态度调查b1您是否知晓珠海已经开展高血压和糖尿病分级诊疗试点工作？①是②否（答②跳表c）b2您是如何知晓珠海已经开展高血压和糖尿病分级诊疗试点工作？①报纸、电视、网络等媒体宣传②工作单位内部的宣传学习③政府文件④亲戚、朋友介绍⑤其他途径，请注明___________b3您是否在“三师团队”的名单内？①是②否（答②跳b6）b4您参与过高血压和糖尿病分级诊疗试点的那些工作？(可多选)①开药②上转患者③接收下转患者④随访⑤其他，请注明____________65 暨南大学硕士学位论文b5您是否接受过医疗机构或相关管理部门关于高血压、糖尿病患者转诊指南或规范的相关培训？①是②否b6您对当前高血压、糖尿病分级诊疗为试点的双向转诊制度的了解程度：①非常了解②了解③一般④比较不了解⑤完全不了解b7您对当前高血压、糖尿病分级诊疗为试点的双向转诊制度的认可程度：①非常认可②认可③一般④不认可⑤非常不认可b8您认为当前高血压、糖尿病分级诊疗为试点的双向转诊通道是否通畅？①非常通畅②通畅③一般（答①或②或③跳b10）④不通畅⑤非常不通畅b9如果不通畅，您认为的原因是：（单选）①基层医疗卫生机构服务能力有限②医疗机构之间利益不均衡③医疗机构之间缺乏信息沟通④相关制度不完善⑤患者不了解转诊制度⑥其他，请注明______________b10您向上级医疗机构上转过患者吗？①经常②偶尔③从未b11您认为患者需要上转的主要原因：（单选）①患者病情严重，机构无条件诊治②患者需要做检查，而机构无条件进行检查③患者需要接受专科治疗④患者需要调整药物⑤患者及家属强烈要求⑥其他，请注明___________b12对于上转到其他医疗机构的患者，您或您的单位有关部门会主动跟踪了解其病情吗？①经常②偶尔③从未b13您所在的医疗机构是否接受下转的患者？①经常②偶尔③从未b14您认为康复期患者没有下转的主要原因：（最多选三项）①条件有限，可能影响患者的治疗或康复②患者下转，减少上级医院的收益③患者不愿意下转④上级医院对双向转诊制度不认可⑤转诊通道不顺畅，转诊手续复杂⑥医保制度不衔接⑦其他，请注明___________b15您认为影响珠海市高血压、糖尿病分级诊疗试点工作因素：（最多选三项）①基层医疗卫生机构药品配备不齐全②医务人员对患者的随访过于频繁③患者不信任基层医疗卫生机构医务人员的诊疗水平④转诊程序繁琐⑤转诊标准不明确⑥医疗机构之间缺乏信息沟通⑦其他，请注明_____________⑧无66 暨南大学硕士学位论文b16您认为基层医疗卫生机构应解决好哪些问题才能满足群众的就医需求？（可多选）①提高医疗费用的报销比例②扩大基层医疗卫生机构的药品目录③提高医务人员的业务水平④增加服务项目⑤合理配置基层医疗卫生机构的设备、设施⑥加强对基层医疗卫生机构的服务宣传，提高居民对基层医疗卫生机构的认识水平⑦其他，请注明____________表c对分级诊疗的认知和态度调查c1您觉得有无必要实行分级诊疗制度？①有必要②无必要③无所谓c2您对分级诊疗的理解，包括以下哪些内容？（可多选）①基层首诊②患者因疾病不同分期在不同级别医疗机构进行就诊③根据患者病情的需要，在医疗机构之间进行上转或下转④急性病和慢性病的分级诊疗⑤医疗保险制度，引导患者合理分流⑥以上均是⑦其他，请注明_________________c3针对目前大医院“门庭若市”，基层医疗卫生机构“门可罗雀”的就医现状，您认为是否有必要实行基层首诊？①有必要②无必要③无所谓c4您是否赞同“小病去基层，大病去医院，康复回基层”？①赞同②不赞同③无所谓c5您认为分级诊疗能否有效缓解“看病难、看病贵”的问题？①可以②不可以③不确定c6您是否赞成全科医生首诊负责制：①赞同②不赞同③无所谓c7您是否赞成全科医生绩效考核制：①赞同②不赞同③无所谓c8您认为当前自身业务水平能否满足珠海市分级诊疗推广的需求？①能②不能c9您认为是否需要提高自身业务水平？①是②否③无所谓c10您认为在珠海市分级诊疗体系构建中最重要的三项因素：__________________①政府财政对基层医疗卫生机构的投入力度②医疗机构领导对分级诊疗的支持力度③医疗保险制度对分级诊疗，特别是基层首诊的支持力度④医务人员充分理解并正确认识分级诊疗⑤明确的转诊的程序⑥经培训合格的全科医生队伍⑦医疗机构之间有效的信息对接⑧互联互通共享的网络平台67 暨南大学硕士学位论文c11您是否赞同基层医疗卫生机构与上级医院建立固定的双向转诊关系？①赞同②不赞同③无所谓c12您认为最佳的双向转诊方式是：①自由转诊②定向转诊c13若进行转诊，您认为谁应该拥有最终决定权？①医疗保险机构②单位负责人③医生④患者本人⑤其他，请注明___________c14您认为医保对患者在基层医疗卫生机构的补偿比例高于上级医院是否科学合理？①是②否③无所谓c15您认为，分级诊疗的实现，有利于：（最多选三项）①节省医疗费用②增加患者就诊的便利性③有利于慢性病的管理④减少上级医院的门诊量，专注于疑难杂症、科研等方面的研究⑤医疗资源的合理配置⑥其他，请注明__________________c16您认为提高基层医疗卫生机构医务人员积极性较好的办法：（最多选三项）①国家政策的支持②提高工资等福利待遇③提高社会地位④明确晋升机制⑤提供学习、进修的机会，提高其业务水平⑥其他，请注明_____________c17您认为应该如何促进珠海市分级诊疗体系的构建？（最多选三项）①提高基层医疗卫生机构的服务能力②明确疾病向上、向下转诊的标准并优化流程③促进上级医院优质医疗资源的辐射④利用医疗保险制度的引导，对患者进行就诊分流⑤从政府层面出台相关的指导性政策⑥加快区域化卫生信息化建设步伐，使分级诊疗体系内机构间诊疗信息实现互联互通⑦其他，请注明__________________主观题您对珠海市分级诊疗制度推广到其他病种，有什么好的建议或意见吗？衷心感谢您的大力支持与配合，您的意见将有助于完善珠海市分级诊疗体系！调查员：____________________调查日期：_______________质控员：____________________检查日期：_______________68 暨南大学硕士学位论文珠海市分级诊疗体系研究调查表（上级医疗机构医护人员）问卷编号：□□□尊敬的医务人员：您好！为了研究基于高血压、糖尿病为试点的珠海市分级诊疗体系，了解其现状，拟于2017年11月-2018年1月在全市抽取部分医务人员开展专题调查，您所提供的信息将有助于评估既有政策及修正后续政策。本调查采用匿名形式，不会对您本人及家人产生任何不良影响，请放心作答！非常感谢您的支持与配合！填选项时，请在符合您实际情况的选项上填写相关信息或“√”，谢谢！表a个人基本情况调查a1您的性别：①男②女a2您的年龄是______周岁a3您的文化程度：①初中及以下②高中或中专③专科④本科⑤硕士及以上a4您从事工作年限是______年a5您的职称：①未取得②初级③中级④副高⑤正高a6您的岗位：①医生②护士/护师a7是否在编：①是②否a8您目前的月收入情况：①＜2000元②2000-3999元③4000-5999元④6000-7999元⑤8000-9999元⑥≥10000元表b对高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的认知和态度调查b1您是否知晓珠海已经开展高血压和糖尿病分级诊疗试点工作？①是②否（答②跳表c）b2您是如何知晓珠海已经开展高血压和糖尿病分级诊疗试点工作？(可多选)①报纸、电视、网络等媒体宣传②工作单位内部的宣传学习③政府文件④亲戚、朋友介绍⑤其他途径，请注明___________b3您是否在“三师团队”的名单内？①是②否（答②跳b6）b4您参与过高血压和糖尿病分级诊疗试点的那些工作？(可多选)①开药②接收上转患者③下转患者④随访⑤其他，请注明____________69 暨南大学硕士学位论文b5您是否接受过医疗机构或相关管理部门关于高血压、糖尿病患者转诊指南或规范的相关培训？①是②否b6您对当前高血压、糖尿病分级诊疗为试点的双向转诊制度的了解程度：①非常了解②了解③一般④比较不了解⑤完全不了解b7您对当前高血压、糖尿病分级诊疗为试点的双向转诊制度的认可程度：①非常认可②认可③一般④不认可⑤非常不认可b8您认为当前高血压、糖尿病分级诊疗为试点的双向转诊通道是否通畅？①非常通畅②通畅③一般（答①或②或③跳b10）④不通畅⑤非常不通畅b9如果不通畅，您认为的原因是：（单选）①基层医疗卫生机构服务能力有限②医疗机构之间利益不均衡③医疗机构之间缺乏信息沟通④相关制度不完善⑤患者不了解转诊制度⑥其他，请注明______________b10您向下级医疗机构下转过患者吗？①经常②偶尔③从未b11您接诊上转患者的常见原因是：（单选）①患者病情较严重，基层无条件诊治②患者需要做检查，而基层无条件进行检查③患者需要接受专科治疗④患者需要调整药物⑤患者及家属强烈要求⑥其他，请注明___________b12对于下转到其他医疗机构的患者，您或您的单位有关部门会主动跟踪了解其病情吗？①经常②偶尔③从未b13您所在的医疗机构是否接受上转的患者？①经常②偶尔③从未b14您认为康复期患者没有下转的主要原因：（最多选三项）①条件有限，可能影响患者的治疗或康复②患者下转，减少上级医院的收益③患者不愿意下转④上级医院对双向转诊制度不认可⑤转诊通道不顺畅，转诊手续复杂⑥医保制度不衔接⑦其他，请注明___________b15您认为影响珠海市高血压、糖尿病分级诊疗试点工作因素：（最多选三项）①基层医疗卫生机构药品配备不齐全②医务人员对患者的随访过于频繁③患者不信任基层医疗卫生机构医务人员的诊疗水平④转诊程序繁琐⑤转诊标准不明确⑥医疗机构之间缺乏信息沟通⑦其他，请注明_____________⑧无b16您认为基层医疗卫生机构应解决好哪些问题才能满足群众的就医需求？（可多选）①提高医疗费用的报销比例②扩大基层医疗卫生机构的药品目录70 暨南大学硕士学位论文③提高医务人员的业务水平④增加服务项目⑤合理配置基层医疗卫生机构的设备、设施⑥加强对基层医疗卫生机构的服务宣传，提高居民对基层医疗卫生机构的认识水平⑦其他，请注明____________表c对分级诊疗的认知和态度调查c1您觉得有无必要实行分级诊疗制度？①有必要②无必要③无所谓c2您对分级诊疗的理解，包括以下哪些内容？（可多选）①基层首诊②患者因疾病不同分期在不同级别医疗机构进行就诊③根据患者病情的需要，在医疗机构之间进行上转或下转④急性病和慢性病的分级诊疗⑤医疗保险制度，引导患者合理分流⑥以上均是⑦其他，请注明__________________c3针对目前大医院“门庭若市”，基层医疗卫生机构“门可罗雀”的就医现状，您认为是否有必要实行基层首诊？①有必要②无必要③无所谓c4您是否赞同“小病去基层，大病去医院，康复回基层”？①赞同②不赞同③无所谓c5您认为分级诊疗能否有效缓解“看病难、看病贵”的问题？①可以②不可以③不确定c6您是否赞成全科医生首诊负责制：①赞同②不赞同③无所谓c7您是否赞成全科医生绩效考核制：①赞同②不赞同③无所谓c8您认为当前自身业务水平能否满足珠海市分级诊疗推广的需求？①能②不能c9您认为是否需要提高自身业务水平？①是②否③无所谓c10您认为在珠海市分级诊疗体系构建中最重要的三项因素：__________________①政府财政对基层医疗卫生机构的投入力度②医疗机构领导对分级诊疗的支持力度③医疗保险制度对分级诊疗，特别是基层首诊的支持力度④医务人员充分理解并正确认识分级诊疗⑤明确的转诊的程序⑥经培训合格的全科医生队伍⑦医疗机构之间有效的信息对接⑧互联互通共享的网络平台c11您是否赞同基层医疗卫生机构与上级医院建立固定的双向转诊关系？①赞同②不赞同③无所谓c12您认为最佳的双向转诊方式是：①自由转诊②定向转诊71 暨南大学硕士学位论文c13若进行转诊，您认为谁应该拥有最终决定权？①医疗保险机构②单位负责人③医生④患者本人⑤医生与患者共同决定⑥其他，请注明_____________c14您认为医保对患者在基层医疗卫生机构的补偿比例高于上级医院是否科学合理？①是②否③无所谓c15您认为，分级诊疗的实现，有利于：（最多选三项）①节省医疗费用②增加患者就诊的便利性③有利于慢性病的管理④减少上级医院的门诊量，专注于疑难杂症、科研等方面的研究⑤医疗资源的合理配置⑥其他，请注明__________________c16您认为应该如何促进珠海市分级诊疗体系的构建？（最多选三项）①提高基层医疗卫生机构的服务能力②明确疾病向上、向下转诊的标准并优化流程③促进上级医院优质医疗资源的辐射④利用医疗保险制度的引导，对患者进行就诊分流⑤从政府层面出台相关的指导性政策⑥加快区域化卫生信息化建设步伐，使分级诊疗体系内机构间诊疗信息实现互联互通⑦其他，请注明__________________主观题您对珠海市分级诊疗制度推广到其他病种，有什么好的建议或意见吗？衷心感谢您的大力支持与配合，您的意见将有助于完善珠海市分级诊疗体系！调查员：____________________调查日期：_______________质控员：____________________检查日期：_______________72