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学校代号10199学号：M20147123064硕士学位论文滋阴利水法联合改良格栅样光凝治疗糖尿病黄斑水肿临床疗效的观察Ziyinlishuiplanwithmodified·ETDRSCtherapyofdiabeticmacularedemaclinicalcurativeeffectobservation学位申请人夏晶晶导师姓名职称施小哲副教授专业名称中医五官科研究方向眼科方向培养方式全日制申请学位类型专业学位论文提交日期2017年3月 分类号密级ＵＤＣ号编硕士学位论文滋阴利水法联合改良格栅样光凝治疗糖尿病黄斑水肿临床疗效的观察＊ＺｉｉｎｌｉｓｈｕｉｌａｎｗｉｔｈｍｏｄｉｆｉｅｄＥＴＤＲＳＣｙｐｔｈｅｒａｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｍａｃｕｌａｒｅｄｅｍａｃｌｉｎｉｃａｌｐｙｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ夏晶晶指导教师姓名：施小哲副主任医师（长春中医药大学）申请学位级别：硕士专业名称：中医五官眼科论文提交日期：２０１７年３月论文答辩日期：２０１７年６月７学位授予单位和曰期：长春中医药大学２０１年６月提交确认：作者签名Ｓ麻先导师签名： ／长春中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明ｔ所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下ｓ独立进行研宄工作所取得的成果。除文中己经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担０学位论文作者签名年６月曰＞关于学位论文成果归属权的声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助一部分Ｉ系本人在导师指导和的计划课题的资助下独立进行研宄工作所取得的成果，归属权为长春？—大学和本人导师所有一中医药。特此声明，本声明的切法律责任由本人承担。乂士＾论文作者签名指导教师签名＿年＂月曰／｛ｆ关于学位论文使的声用授权明本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文，意学校保国的规定同留并向中科学技息中国（）电志，术信研究所及学术期刊光盘版子杂社送交论文的复印件和电子版允许被查。阅和借阅本人授权长春中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入《国学位论文中全文数据库及士学位论文全文数据库，、》《中国优秀博硕》进行检索可以采用影印缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。￣￣－ｃ保密论文在解密后应遵守此规）定ｔ论文作者签名指导教师签名＿．曰年月６Ｉｆ 目录中文摘要································································································································1英文摘要································································································································2前言································································································································4文献综述································································································································5临床研究································································································································12讨论与体会····························································································································21结论································································································································25存在问题与展望····················································································································25致谢································································································································26参考文献································································································································27 中文摘要目的：改良格栅样光凝的治疗效果虽得到普遍的认可，但它的并发症也是不可避免的，为了治疗黄斑水肿能达到更好的疗效，对辩证论治为气阴两虚，脉络瘀阻型的患者予以滋阴利水法(方用生脉散和五苓散加减）来观察其临床疗效。方法：本研究的记录的数据源自2015年6月到2016年10月长春中医药大学附属医院眼科疗区的患者。经糖尿病科医师和眼科医师确诊为T2DM,并辩证分型为气阴两虚脉络淤阻型的患者，共观察46例患者，观察组共24例，对照组共22例。以上分组均采用随机分配的方式。观察组为中药（生脉散和五苓散加减）联合改良格栅样光凝，术后即开始服用中药，疗程为1个月，对照组仅用改良格子样光凝，观察并记录治疗后1周，1月，3月，6月两组患者的BCVA，及黄斑水肿OCT数值，运用SPSS软件对观察指标进行观察，比较分析，并作出相应的结论。结果：1）两组术后1周BCVA的均数均较术前下降，术后1个月的BCVA与术前对比（P>0.05）,无统计学意义。余所观察的时间点较术前相比（P<0.05），2有显著的差异。2）各观察时间点的视力改善情况两组比较（X=6.432，P=0.010<0.05），联和疗法要优于对照组。除术后1周例外，比较无差异。3）黄斑水肿数值的比较，两组患者治疗后与术前有可比性，其中术后1周网膜厚度均值较术前提高，余均值较术前逐渐减轻。4）两组术后1个月，3个月，6个月改善程度与术前对比均有差异（P<0.05，），且随时间点后移治疗效果越好，联合疗法的效果比对照组更明显。结论：联合疗法配合中药，在提高视力，促进DME吸收的效果较单纯组更好。关键词：滋阴利水DR改良格栅样光凝BCVA黄斑水肿 ABSTRACTObjective:Toevaluatethetherapeuticeffectofmodifiedgridsamplephotocoagulationiswidelyrecognized,butitscomplicationsareinevitable,fortreatmentofmacularedemacanachievebettercurativeeffect,thedialecticaldifferentiationastwodeficiencyqiandYin,veinstasistyperesistanceofpatientstonourishYinandwater(bornwithpulsedispersionandfivethreeadjustment)toobservetheclinicalcurativeeffect.Methods:ThestudyoftherecordeddatafromJune2015toOctober2015inchangchununiversityaffiliatedhospitalofophthalmologyoftraditionalChinesemedicinecurethepatients.DiabetespractitionerandeyedoctordiagnosedwithT2DM,anddialecticalclassificationforgasYindeficiencyofveintypeYuZuofpatients,includingobservationof46patients,of24casesoftheobservationgroup,controlgroupatotalof22cases.Theabovegroupadoptsrandomizedway.Observationgroup(bornfortraditionalChinesemedicinepulsedispersionandfivethreeadjustment)combinedphotocoagulationimprovedgrillesamples,postoperativebegantakingtraditionalChinesemedicine,treatmentforamonth,thecontrolgrouponlywithmodifiedlatticephotocoagulation,observeandrecord1weekaftertreatment,1month,3monthand6monthBCVAoftwogroupsofpatients,andmacularedemaOCT,usingSPSSsoftwaretolookattheobservationindex,comparativeanalysis,andmakethecorrespondingconclusion.Results:1)Themeanofthetwogroupsofpostoperative1weekBCVAarealsopreoperative,postoperativeBCVA1monthscomparedwithpreoperative(P>0.05),nostatisticalsignificance.Overthetimingoftheobservedcomparedwithpreoperative(P<0.05),thereissignificantdifference.2)eachtimepointofvisionwasobservedinthetwogroupstocompare(X2=6.432,P=0.010<0.05),andtherapyissuperiortothecontrolgroup.In additiontothepostoperative1week,nodifference.3)numericalcomparisonofmacularedema,twogroupsofpatientswithpreoperativeaftertreatmentwascomparable,inpostoperative1weekaverageretinalthicknessisincreased,morethanaveragecomparedwithpreoperativelifting.4)inthetwogroupsafter1month,3months,6monthsimprovementcomparedwithpreoperativehavedifference(P<0.05),andovertimepointbackbettertreatmenteffect,theeffectofcombinationtherapyismoreobviousthaninthecontrols.Conclusion:ThecombinationtherapywithChinesemedicine,inimprovingeyesight,promoteabsorptionofDMEbettereffectthanpuregroup.Keywords:ziyin,watersampleDRimprovedgridphotocoagulationBCVAmacularedema 英文缩略语英文缩写英文全称中文名词DRDiabeticretinopathy糖尿病视网膜病变DMDiabetesmellitus糖尿病PDRProliferativediabeticretinopathy增生性视网膜病变OCTOpticalcoherencetomo--graph光学相干断层扫描DMEDiabeticmacularedema糖尿病性黄斑水肿FFAFundusfluoreseeinangiography眼底荧光血管造影CMECystoidmacularedema黄斑囊样水肿RPERetinalpigmentepithelium视网膜色素上皮 前言糖尿病是一种代谢性疾病，其在眼部并发的网膜病变也较为常见，DME的发生更是直接影响了患者中心视力的降低,根据Wisconsin糖尿病性视网膜病变流病性【1】研究（WESDR）报道：糖尿病患者中属于1型的，且其患病时程达15年以上的，DME的发生概率率达到了20%，疾病分类属于2型的患者中，用胰岛素控制疾病的DME的发病率是25%，使用非胰岛素的发病率是14%。因黄斑水肿至病的严重性，极大的涉及影响了患者的生活起居，目前针对这个问题，人们在不断摸索并发展着。目前已有研究显示，DME的主要病理特性是液体在内层视网膜下的堆积，而导致其发生的主要原因是一系列的病理生理变化导致血管和视网膜之间的保护屏受到了破坏，这层屏障又叫做BRB，但其具体发病原理在到目前为止的研究中还没有得到特别明确的证明。现在西医针对改善DME的有效疗法除控制基础病外主要有激光，手【2-3】术及药物。据美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组(ETDRS)报道称：局部或格栅样光凝对DME的疗效是肯定的，从而降低中心视力下降的程度。但是激光光凝越接近黄斑中心凹，将同时增加中心凹的直接损伤，进而增加中心视力损伤等副作【4-5】用。是以国内外为了降低术后的不良反应，普遍使用改良的格栅样光凝方式来逐渐取代以往的光凝术式，其降低了治疗时需要达到的光斑强度，和光斑与光斑间的强度。治疗范围为增厚的黄斑视网膜及渗漏的微血管瘤，其引起的并发症也随着光凝【6】方式的改进，逐渐减小，但还是不容忽视的。且光凝自己也可能会加重或引起DME的发生发展，在不断的临床研究中，我们总结出中药对DR及黄斑水肿的疗效也是相当可观的。历代医家认为:消渴病的发病病机乃是因阴虚，病变日久,阴虚程度加重，导致燥热，两者之间再次互相影响，致使累及眼睛，发为此目病，虚火伤津，耗气伤阴，血液因气亏无法助其正常的发挥儒养流动作用，致使血行滞涩，淤阻于脉络，【7】无力上行供养目络，其无所滋养，致视物变化。现代中医总结糖尿病整个疾病的发展过程，和其并发的眼部表现，总结各家的研究进展,指出糖尿病黄斑水肿的在中医上发生的机理从虚火内生开始，气阴两虚，最后至阴损及阳，其基本病机为阴虚。也有医家指出脾居中央，其在色表现是黄，黄斑部颜色色黄属脾,脾气失与运化，水湿凝集，病例产物聚于黄斑部，发为水肿。中医药联合激光等治疗方法也逐渐受到1 了人们的关注。辨证论治疾病体现于在黄斑水肿发生的不同阶段，其施治理论也不一样，以此达到最好的治疗效果。同时相互补充与光凝直达病所的疗法结合，更好的改善患者的中心视力，促进DME的消退。文献综述1.DME的中医学研究近况1.1中医学对该病的认识祖国医学没有明确提出“黄斑水肿”的病名,但医家们总结疾病来就诊时症候的不同表现,将本病纳入中医学“视瞻昏渺”、“视正反斜”、“视直如曲、“视瞻有色”、“视惑”范围内。王肯堂所著《证治准绳*七窍门》指出此病外观正常，只视物不清楚,《审视瑶函》称黄斑水肿表现为看物体变小，《眼科六要》中不仅指出了黄斑水肿的症状为"视惑者,谓视物颠倒紊乱。"可以把不动的东西看成了动的，或比实际的东西变小了，出现了重影，这都是对黄斑水肿症状的总结。还指出其病因病机为"目系上属于脑,后出于项中,斜中其精,精散则视歧。"1.2中医与病因病机根据消渴目病的病名，我们自然可以得出其是消渴病在疾病发展过程中尤其是【8】病情恶化的情况下所引起的严重并发症，而DME又极大的降低了病者的目力，历代医家认为:消渴在其基本病机至病的影响，时日长久，损伤津液,无法上输滋养目睛,致使睛目失养,或脾肾阳虚,失与运化,浊邪不降反升,致视物模糊或者变形，或者肝肾两虚,耗伤阴液,目络充养失足,现代中医依据糖尿病的发展转归,结合眼底病变的发展过程及现代医学的研究成果,认为DME的发展过程为阴虚为本,整个病变过程都伴有瘀血。而脾居中央，其在色表现是黄，黄斑部颜色色黄属脾,脾气失与运化，水湿凝集，病例产物聚于黄斑部，发为水肿。体质先天为阴虚，后天情志不舒，调节失常，都易耗伤精血，或者饮食失调，脾胃功能过度消耗，强则反弱，致脾气无力去运化更多的精气，也无法发挥其统摄生理功能，血液能不到一定的控制,则无法正常在脉管中运行,脾胃运化的功能失调，水液无法运输到需要的场所，变成为病理产物，并发与眼睛则生成水肿。因此,各医家对DME的发生发展各个阶段有不用的2 【9-11】治疗侧重，主要有脏腑虚实的侧重,及瘀、热、痰、湿。1.2.1气阴两虚,脉络瘀阻证症状:视力下降或眼前黑影飘舞,眼底可见视网膜、黄斑水肿，视网膜渗出，出血等，神疲乏力,气短懒言,口咽干燥,五心烦热，自汗,便干或稀溏,舌紫暗或有瘀斑,脉沉细无力。治法:补气益阴,养血通脉,以生脉散联合四物汤:西洋参、麦冬、五味子以滋阴生津、熟地、枸杞、山药补肾益精，茯苓、薏苡仁利水消肿健脾，丹参活血通络等:可见较多微血管瘤时的可加乳香、牛膝;有较多点片状出血的加棕榈炭，白蔹来止血三七补血活血而不留淤;黄斑水肿较重的加薏苡仁，滑石以减轻症状。【12】吴丹巍针对辩证为气阴两虚用黄精、麦冬，山药、沙参以益气滋阴，生地黄、【13】枸杞补肝肾，外加黄芪、白术补中益气。李振中等气阴两虚的患者用祝谌予临床常用方，此方在常用的滋阴活血基础上加了苍术和水蛭，来增加通脉的作用;王重农【14】等针在治疗本病时针对气阴两虚的患者,主要在中医大法的基础上补气、滋养阴血，在治疗的的时候主要选取针对这种状况的相关中药，如补气主要选用黄芪和党【15】参、滋阴主要选择的中药为天门冬、麦门冬等。而刘玲等针对本病的证型为气阴两虚,外加还兼有络脉畅通的症候的证型时其认为应该在益气养阴的基础上,再加用活血化瘀的中药来祛瘀生新,其主要的方子为经典的名方生脉散配合以滋阴的要方祀菊明目地黄汤;当疾病发展辩证脉络瘀阻证时,除了益气养阴，还需化瘀止血，通脉络。这样我们就可以随时的改变处方可以用生脉散配合仲景的名方六味地黄丸加减。1.2.2肝肾两虚，目络失养证症状：肝肾两虚，目络失养证：主要的临床表现为视力明显的减退,自我感觉口干烦渴,消谷善饥,大便干燥，小便短黄，主要的舌苔的质红、苔微黄,脉详脉象细数。治法：补益肝肾，养血通络方药:知柏地黄丸加减，出血日久伴有纤维增生可加软坚散结的方药如浙贝母、海藻等。吴丹巍治疗阴虚型所用的为:黄精、玉竹、沙参、麦冬、枸杞;李振中等却又提出【16】一个不同的治疗方药,针对阴虚火旺型可以用一贯煎来滋阴降火;还有张懿先等针3 对阴虚内热的治疗还是以养阴降火为法则,选用地黄汤来加知母，玉竹等。1.2.3阴阳两虚,血瘀痰凝证症状:视力严重下降,眼睛干涩;身体经常感到疲乏,双侧手心及脚心和心口感觉到烦热,经夜里难以入睡,腰酸肢冷,四肢不能自己温暖，自我感觉寒冷,双侧的腿脚经常浮肿，大便不正常;舌体淡胖且苔比较少，津液匮乏有时还有瘀点,脉象是沉细无力。治法:选用滋补阴阳,祛瘀化痰对证的方药:症状偏阴虚的可以用左归丸加减用于滋肾阴,菟丝子、龟板胶滋腻养阴，山药、山茱萸补肝肾，菟丝子补肝肾的同时还可明目;症状偏于阳虚的可选右归丸加减以补助肾阳,附子、鹿茸助肾阳，龟板胶、熟地阴中求阳，枸杞子、肉苁蓉、补肾明目。出血长时间未见吸收的加阿胶、丹参以补血活血止血。【12】吴丹巍治疗阴阳两虚型在基本方的基础上又加了肉桂助阳淫羊藿滋阴;李振中【13】等治疗阴阳两虚型用除了补肝肾的基础上还加了黄芪来补气、泽兰、茜草根以活【11】血化瘀，三七、水蛭破血止血。张懿先治疗疾病后期阴虚日久伤及肾阳,治当补【10】肾气来助阳,选用金匮肾气丸加减。刘玲阴虚日久伤及阳,血瘀痰凝的治当破血通瘀、化痰散坚。方用补阳还五汤补气活血祛瘀酌加栝楼、穿山甲、浙贝等以化痰软坚.2.DME的西医学研究近况2.1药物治疗经过大量的现代医学研究发现,血管内皮生长因子(VEGF)对本病的在其发生发展有着重要的影响力，尤其是其可以和其本身的受体相互作用导致病情进一步发展。【17】李艳等经过一系列的实验观察，以糖尿病大鼠作为实验对象，观察DME的发生机制，结果表明,VEGF能够破坏大鼠的血-视网膜屏障、在造成此伤害的基础上同时还改变了血管壁的结构，改变血管的渗透性,随着糖尿病病程越长，眼底黄斑水肿病程的持续，眼底血管内皮的形态甚至是功能都随之而改变，色素上皮层也发生了相应的变化。VEGF因子被药物阻断了与受体的结合,除了能控制或减轻新生血管的生成，对毛细血管通透性也有一定的作用，减少了液体的渗漏，达到减轻DME的治疗目的。4 正是因为抗VEGF的上述作用，我们在临床上又发现了一条新的缓解黄斑水肿治疗的方法。目前已被临床研究证实有一定临床疗效的药物主要有下列三种贝伐单抗(Avastin)、雷珠单抗(Lucentis)及(Eylea)，它们都属于VEGF剂类中，其中阿伯西普的临床有效性和安全性还没有在临床研究中得到大量的验证。2.1.1贝伐单抗(Bevacizumab),是目前临床上较多使用的VEGF抑制，它和其他抗VEGF类同属于单克隆抗体，贝伐单抗的主要来源是来自人体的内部的重组，它主要的的作用机制是可以和部分VEGF相互作用来产生病理反应,阻断VEGF过分表现所带来的种种病理变化，这样从根源上切断血管内皮进一步增生的来源，减少血管的渗漏和血管的【18】生成，作为一种治疗DME及因无灌注区的形成新生血管生成的药物治疗。吴炳慧等在对本病的治疗观察时，其采用的治疗方法是在玻璃体腔内注射Bevacizumab去观察临床效果的，最后观察的数据进行分析，她研究65例(66眼)行,时长达3月，经过临床3个月的各项指标对比观察得出:这种新的治疗方法可明显降低DME程度,从而提高患者的中心视力,但在她的试验观察中这种视力改善维持的时间有限，并且也没有更长时间的持续观察,但根据观察结果可以得出注射一次Avastin，其能维持的疗效约可持续8-12周,后期达到的作用维持的时间长短尚没有进一步得到证实。2.1.2雷珠单抗是一种单克隆抗体片段（Fab）和贝伐单抗，来自同一亲本鼠抗体的得，品牌名Lucentis，己被FDA批准是通过注射于玻璃体腔来发挥其治疗作用，其治疗范围主【19】要有下面三个方面，湿性AMD、RVO或DR引起的DME，史亚波等通过大量的试验研究，来获取Lucentis在临床上的治疗本病的有效率。结果表明，Lucentis可以短期有效的减轻黄斑水肿，但绝大部分在治疗6个月后病情较治疗前加重,中心视力再次下降,治疗效果，只能过段时间进行下次注射的治疗,且眼内炎、孔源性视网膜【20】脱离等发生的几率较小，暂时没有关于其的相关报道。近年来,抗VEGF药物的临床作用在在海内外逐渐受到认可及治疗效果快速且明显,临床使用也越来越广泛，但想要维持长期疗效却需不断多次使用，且因为黄斑缺【21-22】血或视网膜下积液色素上皮层的改变及黄斑区的萎缩而不能发挥应有的作用。5 2.2曲安奈德(TA)曲安奈德属于糖皮质激素中的一类，激素的主要作用是减轻炎症的反应、抗免疫等作用，而TA不仅具有上述的作用，而且属于激素中作用效果能维持较长时间类【23】的。其作用机制是稳血-视网膜屏障减轻网膜水肿，但要维持长期的治疗效果需反复注射，其使用方式有玻璃体腔内注射和Tenon下注射，而前者因为药物是作用于眼内，所以其引起的风险较注射于Tenon下风险大，其术后可能会伴发的风险主要有眼压升高、视网膜脱离或因局部代谢发生的白内障等可能，增加了眼内炎和眼【24】内出血的风险，且其要维持长期的治疗效果需反复注射。2.3改善视网膜功能目前研究表明DME的主要病理特征是液体在网膜内层的聚集，其发生的原因有很多种，但最主要的是血这层屏障收到了破坏，液体渗出了血管，超过了局部组织的代谢吸收，而引起液体集中在黄斑区。正是因为这个原因，学者们通过改善视网膜中的血管，修复血－视网膜屏障，减轻液体通过血管的渗漏,发现同样可以有利于水肿吸收，发挥黄斑区发挥其应有的作用，提高视力。卵磷脂络合碘是一种含碘制剂，【25】其促进黄斑水肿减轻的机制是促进甲状腺素的合成及渗入细胞，促使其功能亢进，改善网膜代谢减轻局部组织发生的因炎症所带来的反应，DME也得到了有效的改善。【26】如刘立杰等采用卵磷脂络合碘作为辅助治疗方法治疗DME，其结果不仅可促进黄斑水肿的消退，还有助于视力的提高。2.4激光治疗2.4.1作用机制视网膜色素上皮层富含黑色素，可吸收激光能量，邻近感光体受损，毛细血管和【27-29】静脉内皮增生，增加视网膜内血供，修复血-视网膜屏障；激光光凝还可以通过光能转化为热能，对扩展的毛细血管直接作用，因局部组织血管减少，其需要的氧量也直接减少，网膜因需要供养氧的区域减少，维持正常生理代谢的范围供氧量得到了大幅度的提高，血管收缩的同时就减轻了渗漏，促进了黄斑区液体的吸收，达到我们的治疗作用。2.4.2激光光凝的主要方式在当前的国内对于目黄斑水肿的治疗方式还是比较多的，大部分的医院开展了光6 凝方式来治疗本病，疗效还是可以的，但是这种治疗方式还是有很大的副作用，现在人们也在研究可以减轻光凝的不良反应的方法，当然也取得了不错的成就，比如目前已经有了可以对局部进行光凝手术来减轻黄斑的局限性水肿，格栅样激光光凝【32】和轻度格栅样激光光凝两者都可以治疗水肿，尤其对于弥漫性水肿有很好的效果。现在国际上对于光凝的应用的原则是为了减少不良反应尽量的减低了光凝的强度，这样的治疗被称为改良格栅样激光光凝。且治疗部位仅为增厚网膜水肿区域和渗漏的微血管瘤，与其他方式相比一定程度上降低了对网膜的损害，但其对中心视力仍有影响。针对本病的治疗现代的科技进步促使一种新的光凝方式得出现即轻度黄斑格子样光凝(MMG)．MMG是在有限制有量上控制的激光治疗进方法，其和其他光凝方式比较的主要区别是它主要涵盖全部黄斑部作为治疗区域。但国内外对这两种治疗方法的治疗效果及引起的并发症尚存在一定争议，所以其治疗的标准也变得严格，【33】主要以改良格子样光凝制为治疗的主要方式。邵东平等通过研究和临床观察认为糖尿病引起的黄斑水肿用MMG治疗可以得到有效的缓解,提高视力,因为光能的有效降低，对治疗部位的RPE层伤害也减小了，故能减少激光术后萎缩性瘢痕的生成,如果后期发现能量不足,未达到一定的治疗效果，也可再次行激光疗法。2.5手术治疗随着玻璃体切割术的更广泛的应用及ＯＣＴ等给我们带来更多的观测指标，在临床上，使我们能直观的看到黄斑水肿的变化，大量的试验结果证明，玻璃体手术能改善水肿的原因是因为术中的操作改变了眼球内的环境，有效的缓解血液供应不足区域的缺血情况，因玻璃体本身的性质，再加上外在手术的因素，网膜某些供养不足的区域同时可以从玻璃体内得到供应，甚至是一些营养物质，它可以在玻璃体内自由运动。从而改变网膜的缺氧状态，恢复网膜的新陈代谢，促进液体的吸收，黄【34】斑区的水液自然得到缓解。吴航等在研究因DME行玻璃体切割的临床过程中指出:对于弥漫性黄斑区发生的水肿用手术来治疗，术后在较短时间内能促进黄斑下液的吸收，患者得到了较好的治疗效果，中心视力也有提高,但其只对23例进行了临床观察，样本较小，但对于较长时间的效果维持情况仍需进一步进行研究，因其手术的风险性，术中可能还会伴发不可预测的医源性视网膜裂孔等危险性的可能。徐美【35】芳等在观察本病的患者其采用DME治疗的研究，给予患者玻璃体与黄斑部位内界7 膜消除的治疗,发现这种方法可以有效地减少黄斑下液体且还可以提高患者的视能。3.中西医治疗中药与激光的联合优劣互补，为DME的临床治疗又提供了一个新的思路，因光凝术后不可避免的会对网膜造成伤害,这种伤害也是永久性的，所以我们更要慎重。中药是祖国医学的瑰宝，其与激光的配合在体现中医治病的特色基础上，也发挥了中【36】药的优点。王燕等在治疗本病时采用了DME的消退的办法，并配合滋肾健脾化瘀方来一起治疗有明显的效果，这样的治疗比单个的西医光凝治愈率要高，患者的视能改善提高非常的良好，经临床的数据统计分析发现其有效率高达95.7%。其中非囊样黄斑的水肿其黄斑在OCT上的表现隆起高度的减退要更明显点，反之囊样水肿消退也较明显,但还是稍微差点，在视力的上升方面，也是前者要优于后者。魏丽娟【37】等拟定糖网协定方，观察光凝围手术期对黄斑水肿的疗效，最后结果为观测黄斑区水肿的指标临床有效的有90%，视力观察的是BCVA治疗结束后视力改善的百分比【38】为82%。刘路宏等在格栅样光凝的基础上，发挥中医的特色辩证，联合的中药原则以利水健脾为主,试验结果指出，黄斑水肿的改善达到了89.7%,同样比单纯治疗组，但这些研究仍停留在临床疗效的观察上,而且对于其治疗的疗效的认定方式和程度还没有达成一致的公共认可,并且DME的治疗疾病的原理尚且未被进一步的证实。4.中西医治疗在临床应用中的展望随着对DME机理知识的更新和临床经验的总结，不断的给我们提供新的治疗方向和新的治疗思路，这些治疗措施从对基础疾病的治疗到眼局部的治疗，其治疗措施越来越规范，治疗手段越来越先进，包括针对基础原发病的预防和医疗，从源头上来防范疾病的发生和发展,上述所提到的激光光凝，手术还有局部注射药物都是对于眼做出的针对性治疗方法。其中改良格栅样光凝逐渐取代传统治疗光凝方法，成【39】为治疗DME的标准，玻璃体腔内注射药也得到飞速的发展，并经过大量临床观察。但无论是哪种治疗手段都是针对疾病本身的一种补救措施，也带来了相应的风险和副作用，尤其是光凝、玻离体切割术，这种损害是大的并且是不可逆的，局部注射药物看上去似乎较前两者风险要小，且目前对此治疗方法对临床治疗的有效性和安全性有了越来越多的学者进行了研究，效果是肯定的，但长期的疗效是否定的。究其原因还是因为这些药物在某些程度上虽改善了液体在黄斑区的集聚，但却没有从8 根源上解决视网膜血氧供应不足的情况,为了维护效果的持续性，不得不反复多次治疗，在承担昂贵的经济负担的同时也增加了眼内炎、白内障，青光眼等等疾病的发【40】生。中药能改善DME程度，提高患者生活质量的报道虽有很多,但中药需长期坚持服用，患者的依从性较差，大部分的临床报道都是针对黄斑水肿和视力的变化，对于DR后期有无灌注区，同时有新生血管的增生，效果尚待进一步验证，且其疗程较长，也有耽误病情和疾病进一步发展的风险效果。另外大部分的研究都是在临床上对病例的观察和探讨，观察的病例数有限，得到的结果也都是指导临床，目前尚【41】没有中药治疗DME是如何在生理病理上发挥作用的现代药理研究。所以单纯的中药治疗黄斑水肿还需有一定程度的探讨，对于目前国际普遍认可的改良样格栅光凝，其优缺点已经在上文论述过，为了减轻患者的痛苦，减少光凝术后对视网膜损伤的程度，结合中医理论和特色方法，对辩证论治为气阴两虚，脉络瘀阻型DR伴有黄斑水肿的患者，进行中药干预辅助治疗，充分利用与激光的互相补缺,来提升患者的治疗效果。希望能为临床治疗带来新的帮助。9 临床研究1.病例来源此次研究的患者来源为眼科疗区的患者，选取的病例均在2015年6月-2016年10月就诊于长春中医药大学附属医院。经糖尿病科医师和眼科医师确诊为T2DM,并辩证分型为气阴两虚脉络淤阻型的患者。2.研究方法本研究预观察50人，4例脱落，故将其排除，两组有效病例共46例（60眼），其中这些患者中的男性患者有23例，其余均为女性患者，有23例，对这些患者的年龄进行统计分析发现其主要集中在28-67岁，其平均年龄50±1.94岁。对此次的病例进行随机分分组为观察组和对照组，观察组24例（31眼，双眼病例7例），对照组22例（29眼，双眼病例7例）。观察组为中药（生脉散和五苓散加减）联合改良格栅样光凝，术后即开始服用中药，疗程为1个月，对照组仅用改良格栅样光凝，记录术后1周，1月，3月，6月观察两组患者的BCVA及OCT结果，运用SPSS软件对观察指标进行观察，比较分析，并作出相应的结论。两组性别年龄分布比较（表1）性别组别例数平均年龄（X±S）男女观察组24111351±2.03对照组22121050±1.122注：性别经X检验：P=0.555>0.05，年龄经t检验：t=0.243P=0.535>0.05，性别和年龄两组经比较，有可比性。10 两组患者糖尿病病程分布比较（表2）S组别例数平均病程（X）tp观察组2414.00±2.440.0220.281对照组2213.95±4.84注：两组患者糖尿病病史相比，t=0.022P=0.281>0.05，观察组和对照组之间无统计学意义。两组患者治疗前眼底病情分级比较（表3）2组别眼数3级4级5级Xp观察组31417100.6810.711对照组296158注：所选的患者眼底病情基本在3级到5级，两组患者比较（P=0.711>0.05），观察组的病情分布与对照组之间无明显差异。两组患者治疗前视力比较（表4）S组别眼数视力（X）tp观察组310.43±0.210.4180.679对照组290.40±0.19注：两组数据经t检验，得出t=0.418P=0.679>0.05，观察者治疗前视力与对照组之间无明显差异。11 两组患者治疗前黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度比较（表5）中心凹1mm直径厚度（um）组别眼数tpS（X）观察组31413.19±166.150.3310.742对照组29414.93±158.78注：黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度经检验得出，t=0.331P=0.742>0.05，说明两组患者治疗前组间对比无统计学意义。3诊断标准3.12002年国际糖尿病视网膜病变临床分类标准疾病严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度NPDR仅有微动脉瘤中度NPDR有微动脉瘤,轻于重度NPDR表现重度NPDR无PDR表现,出现下列任一表现1.任一象限有多于20处的视网膜内出血2.>2个象限静脉串珠样改变3.>1个象限显著的视网膜微血管异常增生期椿尿病性视网膜病变出现以下任一改变:新生血管、玻璃体积血或视网膜前出血3.2糖尿病黄斑水肿(diabeticmacularedema,DME)诊断及分级标准参考的诊断标准取自美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(ETDRS),指出有临床意义的糖尿病性黄斑水肿(clinicallysignificantdiabeticmacluar【30】edema,CSME)的诊断标准会有以下几点：一、标准定义有：（1）在视网膜黄斑中心凹500um的范围将增加厚；（2）有在黄斑区渗出500um的硬性渗出，相邻区域12 视网膜增厚(并非视网膜增厚消退后残留的硬性渗出);(3)至少I视盘直径(PD)面积的视网膜增厚,其任何部分位于黄斑中也凹1PD范围内。【31】参照国际上相关标准,糖尿病性黄斑水肿的有无和严重程度分度方法如下:散瞳后对糖尿病患者眼底检查,可分为无黄斑水肿和伴有黄斑水肿。无黄斑水肿即是指:黄斑区及后极部无视网膜增厚和硬性渗出。伴有黄斑水肿者按其视网膜增厚和硬性渗出发生的部位分为:(1)轻度黄斑水肿:后极部视网膜有增厚及硬性渗出,但远离黄斑中心凹;(2)中度黄斑水肿:黄斑区视网膜有增厚及硬性渗出,接近但未累及黄斑中也凹;(3)重度黄斑水肿:黄斑区视网膜增厚及硬性渗出累及黄斑中心凹。3.3FFA：弥漫性黄斑水肿静脉后期可见黄斑区毛细血管扩张渗漏，形成典型的花瓣状强荧光。3.4OCT检查判定黄斑水肿的标准：黄斑水肿时OCT上显示为黄斑区神经上皮层【42】【43】不规则增厚，中心凹形态消失，数值参考Sanchez-TocinoH等研究的结论：黄斑中心凹厚度大于180μm。4.中医辩证诊断标准参照中国医药科技出版社2002年5月第一版《中药新药临床研究指导原则》制定的中医辩证标准，其中关于气滞血瘀，脉络瘀阻这一证型的症状：视力下降或眼前黑影飘舞,眼底可见视网膜、黄斑水肿，视网膜渗出，出血等，神疲乏力,气短懒言,口咽干燥,五心烦热，自汗,便干或稀溏,舌紫暗或有瘀斑,脉沉细无力。4纳入病例标准(1)经内分泌专科医生诊断，满足2型糖尿病诊断条件的患者，并要求空腹血糖数值稳定在7mmol/L以内,同时对餐后两小时所测出的血糖值也要达到一定的标准数值。要求必须小于或等于11.1mmol/L。(2)依据中医辨证标准，患者的症状属于并符合气阴两虚脉络淤阻型的临床表现。(3)眼底表现造影及OCT结果符合糖尿病黄斑水肿诊断;（4）屈光介质清晰,不影响，眼底检查且依从性较好的患者;5排除病例标准(1)不符合纳入标准的患者13 (2)有其他严重的全身病影响观察指标或者在观察的时间段会加重病情的风险如心脑血管方面的疾病等;(3)眼部未行过针对黄斑水肿的其他治疗;(4)对荧光素钠过敏的患者(5)准备或正在妊娠、和哺乳期妇女;6研究方法及步骤6.1研究方法本课题采用简单分组的方法将46例患者分成观察组24例（31眼，其中双眼病例7例），对照组22例（29眼，双眼病例7例）。观察组为中药联合改良格栅样光凝，术后即开始服用中药，疗程为1个月，对照组仅用改良格栅样光凝，分别予术后1周，1月，3月，6月观察并记录两组患者的最佳矫正视力及OCT结果。中药汤剂以生脉散和五苓散加减药物如下：西洋参10g麦门冬15g五味子10g枸杞10g茯苓10g车前子15g薏苡仁15g白术10g丹参10g川芎10g水煎取汁300ml,150ml日2次口服。6.2研究步骤6.2.1.记录患者临床资料包括眼科情况，治疗经过，全身疾病情况。家族史。6.2.2.眼部检查包括：视力检查:使用国际标准对数视力表，对有屈光不正的患者行BCVA并予以记录。记录使用非接触眼压计（CT-80A）测出的眼压。6.2.3.OCT及造影检查采用德国海德堡生产的共焦激光眼底血管造影仪及OCT一体机（Heidelbergretinaangiography，HRA）进行检查，首先嘱患者将下巴放于颌托上，双眼注视镜头内的注视点，将扫描线拖到以黄斑部为焦点的位置，进行长6mm的线性扫描，扫描结束后，利用软件厚度分析程序，记录以黄斑小凹为中心的直径为1mm的平均视网膜厚度的数值。随后向荧光素实验阴性的患者，具体说明造影的前后注意事项，并14 与患者签署知情同意书。双眼充分散瞳后即可以进行造影检查，记录保存检查的过程和结果.6.2.4.使用美国科医人公司氩离子激光（Lumenis）眼科治疗仪激光光斑反映分级：1级：依稀可辨，仅仅是RPE变白；2级：雾状淡灰色反映；3级：灰白色，中央部较白的反映；4级：致密的熟蛋白样白色反应。激光方法：改良格栅样光凝：患者充分散瞳后，选用577nm的黄色波长激光，采用格栅样光斑,激光功率为80-120mW,曝光时间0.2s，光斑直径50-100um，治疗范围仅为距黄斑区上方、下方及鼻侧500-3000um，颞侧500-350um，两激光治疗点间隔为2个光斑直径，激光强度以产生2级光斑为宜。7疗效评定标准视力的判定标准参照中国医药科技出版社2002年5月第一版《中药新药临床研究指导原则》制定的，1）矫正视力标准为;视力进步≧2行或视力≧1.0,为改善；视为进步≦1行,为稳定;视力下降,为无效。2）黄斑水肿OCT数值减少为有效，增加为无效。8研究结果选用SPSS19.0统计软件,记数数值使用卡方检验,计量资料使用t检验,全S部数据的表达均以X（数据标准差）表达。以P<0.05，有有显著性差异，P>0.05，表示无统计学意义，差异不明显。15 观察组患者治疗前后最佳矫正视力对比（表6）组别术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月观察组0.43±0.210.31±0.190.46±0.150.51±0.150.55±0.17t6.941.473.345.07P(组内）0.000.1500.0020.000注：观察组术后1个月的视力为0.46±0.15，与术前视力经t检验结果得出无明显差异，余观察时间点得出的数据与术前相比具有可比性，且术后1周BCVA均数较术前回落。对照组患者治疗前后最佳矫正视力对比（表7）组别术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月对照组0.40±0.190.29±0.180.39±0.190.43±0.200.45±0.20t22.323.192.8772,678P(组内）0.0040.1610.0030.000注：对照组术后1个月的视力经t检验得出的的结果显示与术前无明显差异，余观察时间点得出的数据与术前相比具有可比性，且术后1周BCVA均数较术前回落。两组患者术后1周最佳矫正视力（BCVA)比较（表8）2组别眼数改善（Ｎ%）稳定（Ｎ%）下降（Ｎ%）Xp观察组310(0)8(25.8)23(74,2)0.6480.421对照组290(0)5（17.2)24(82.8)22注：两组术后1周最佳矫正视力未有改善的患者，且经X检验X=0.648，P=0.421>0.05，两组不具有可比性16 两组患者术后1个月最佳矫正视力比较（表9）2组别眼数改善（Ｎ%）稳定（Ｎ%）下降（Ｎ%）Xp观察组3110(32.3)15(48.4)6(19.4)6.4320.010对照组293(10.3)13（44.8)13(44.8)22注：经X检验，两组患者术后1个月BCVA比较（X=6.432，P=0.010<0.05），有可比性，观察组改善率为32.3%，对照组10.3%。观察组优于对照组。两组患者术后3个月最佳矫正视力比较（表10）2组别眼数改善（Ｎ%）稳定（Ｎ%）下降（Ｎ%）Xp观察组3116(51.6)12(38.7)3(9.7)5.3940.032对照组297(24.1)15(51.7)7(24.1)22注：经X检验，两组患者术后3个月BCVA比较（X=5.394，P=0.032<0.05），有可比性，观察组改善率为51.6%，对照组24.1%。观察组优于对照组。两组患者术后6个月最佳矫正视力（表11）2组别眼数改善（Ｎ%）稳定（Ｎ%）下降（Ｎ%）Xp观察组3127(87.10)4(12.90)0(0)5.0060.025对照组2918(62.06)11(37.93)0(0)22注：经X检验，两组患者术后3个月BCVA比较（X=5.006，P=0.025<0.05），有可比性，观察组改善率为87.10%，对照组62.06%。观察组优于对照组。17 观察组患者治疗前后黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度对比（表12）观察组例数XStP术前31413.19±166.15术后1周31449.67±166.43141.590.000术后1个月31387.6±160.5211.2620.000术后3个月31353.03±154.3118.2280.000术后6个月31328.12±141.6113.8350.000注：观察组患者在治疗后各个观察点黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度较术前经t检验结果，P值均小于0.05，说明均具有明显差异性，其中术后1周网膜厚度449.67±166.43较术前提高。对照组患者治疗前后黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度对比（表13）对照组眼数XStP术前29414.93±158.78术后1周29451.13±158.77114.8090.000术后1个月29404.55±148.453.9700.000术后3个月29382.72±143.158.1810.000术后6个月29358.10±134.728.0470.000注：对照组患者在治疗后各个观察点黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度较术前经t检18 验结果，P值均小于0.05，说明均具有明显差异性，其中术后网膜厚度为451.13±158.77，较术前提高。两组治疗前后黄斑1mm直径网膜水肿改善程度的比较（表14）组别眼数术后1个月术后3个月术后6个月观察组3125.51±12.6160.12±18.3685.06±34.23对照组2910.37±14.0732.20±21.2056.82±38.02t4.3925.4633.026P0.000.000.00注：分别将两组患者术后1个月，3个月，6个月与术后对比,经t检验结果P均小于0.05，均有明显差异，观察组网膜水肿改善程度比对照组要明显。9不良反应本研究预观察50人，4例脱落，其中2例患者因依从性差，退出观察，1例患者观察期间，玻璃体积血加重，予以退出，1例患者电话号码更换，病例脱落。余被纳入研究的患者，整个观察阶段，反应良好，未有不良事件的发生。19 讨论与体会糖尿病中医病名做“消渴症”,由于古代医疗技术水平的局限性，祖国医学没有明确的提出黄斑水肿这个病名，只能根据症状和体征归纳出病因病机，但黄斑水肿却是导致患视力下降最直接的病因。通过历代医家的临床观察和不断地摸索大部分的中医都一致的默认了消渴的病因病机为人体的阴虚火旺致使人体的内火滋生所致，人体内生的邪火消耗人体的体液，导致人体体液流失匮乏，不能够濡养滋润人体的其他功能的正常运行，比如化生血液等，由于种种的人体功能受损导致眼睛的功能不能正常，所以发为此病。在中国古代就意识到这样的问题，如《素问》中对此描述为：“诸湿肿满，皆属于脾”。从中医的角度看西医学上的黄斑色黄其在五脏中应该属于脾脏,是故黄斑水肿其应该也与脾脏的生理功能运化水湿有很大的关系，水湿代谢的紊乱在黄斑区表现为水肿。消渴病的重并发症最为可怕，尤其在我们眼科中的相关疾病，自古以来历代中医名家对消渴病的认识也慢慢的形成了统一观点，大家都认为消渴病的形成与人体的阴虚燥热，这两者之间的存在有着不可忽略的密切的联系。著名的医家叶天士曾提出提出这样的观点“三消……不越阴亏阳亢，津涸热淫”，其认为阴精的亏损导致阳的偏亢致使人体阴液流失。由于父母的身体不佳而遗传的不好或者后天的生活方式不佳等因素，可以让人体的整个抵御邪毒的能力降低，尤其这种情况下的人体之精的匮乏，阴虚火旺，耗伤人体之正气；肾精亦有赖后天脾胃之精濡养，消渴病早期大多患者嗜食肥甘腻美之物，脾胃运化功能无法消耗太多的食物，导致脾失运化，无法传输濡养脏腑，加重肾虚。《素问阴阳应象大论》中：＂中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾......其在体为肉，在脏为脾，在色为黄＂，所中医在治疗黄斑色黄时，就考虑到了其与中医的讲的脾脏的联系，而采取健脾利水消肿的治疗大法。消渴目病的病因病机复杂，且其在疾病的不同发展阶段也需辩证，采用不同的治疗方法，本课题以中医整体理论和辨证论治为根，结合消渴病的基本病机和黄斑水肿的主要症状，导师提出对辨证为气阴两虚，脉络淤阻的患者予以滋阴益气，利水消肿的治疗方法来达到标本兼治的目的。故选用生脉散和五20 苓散加减。方中去人参加西洋参，增加滋阴生津的作用。去性热肉桂加枸杞以补肾养阴。加薏苡仁，车前子以健脾利水明目，丹参、川芎以活血通络。—方药解析生脉散的作用是“开源节流”，就是补益人体正气，促使人体化生津液，同时收敛人体耗伤体液的途径，如防止出汗，防止出血等等，这是中医对于类似病人的一种重要的药方。原方虽药味少，但补气生津、补敛合一，调和阴阳等一应俱全。可以此方益气养阴，方中的药材完美的搭配和绝妙的组合可以起到补、收、敛这三重功效，针对性极强，对症治疗。李东垣在其《内外伤辨惑论》指出:“圣人立法,夏月宜补者,补天真元气……故以人参之甘补气,麦门冬苦寒泻热补水之源,五味子之酸清肃燥金,名曰生脉散。”气阴两虚，阴虚不能敛阳以致虚火上扰，在引火归元的同时加用清心除烦之品，此方的配伍可以起到益气养阴，通畅条达人体气血，祛除心中火热而达到宁心安神之功。五苓散的成方在汉代，其开创的医家为著名的中医大家张仲景，该方记载于其名作《伤寒杂病论》，其在记录该方时，运用了对多个病例的治疗来阐述本方的作用。仲景在治疗水肿的病人时经常应用该方，该方治疗的水肿证型主【44】要是阳气不足，水湿不化所致。五苓散又被称为五苓汤、五苓饮子等，其实还是原方。汉后各代医家在对仲景方继承的基础，又扩展了不用的治疗作用，如可被作为治疗霍乱之上吐下泻的，流行性热病的。但是其最主要的治疗方向还是温阳化气，利水渗湿。本方中西洋参，茯苓滋阴利水为主药；白术不仅可以健脾益气还可以运化水湿，加上茯苓则健脾利水的作用又相得益彰，与麦冬养阴清热为辅药；五味子的功效颇多，其在本方中的主要作用是滋肾水，收摄阴液促进津液的生成；枸杞以补肾养阴。丹参，川芎，薏苡仁，车前子以健脾利水，明目通络为佐使药。这几种药物配合使用，可以滋养促使阴液产生的作用，其像样的也可以可健脾脏，祛除多余的水液，通络人体的气血。现代药理研究：西洋参主要的有效成分是皂苷类化学成分。经研究表明其不仅对中枢系统具有抑制作用、还具有抗缺氧，抗疲劳抗应激等作用作用，在21 心脏方面还可以抗心率失常，可以增加心脏的肌肉的血液供应，其对全身的其他的部位也有相似功能，而且其还具有抗高血脂，抗利尿有关疗效。甚至还具【45】有免疫作用、益智止血作用等。茯苓在《神农本草经》中被认为所治水湿各证均由水饮内停，水湿运化不利引起，可通过利小便，导水湿之邪从小便而去，则水肿自消。而中医学亦认为，水湿由脾虚无法运化引起，而茯苓对脾虚和水湿效果都可以。经过现代的科技对本药物进行研究发现，其药理作用复杂，因为茯苓的有效的化学成分有多种物质，这些物质中大多是多糖和多糖的衍生化学成分、还有茯苓素等这些都可以明显的改善人体对外邪的抵抗力，也可以抗击细胞的氧化，这样就可以延缓人体的组织衰老，其主要的方式是通过促进细胞分裂达到这样的功能。检测报告由PTcheck文献相似度检测系统生成茯苓素还可以为排尿提供条件，【11】研究认为茯苓素是醛固酮受体抑制剂，所以能促使小便排出。白术《本草会编》认为用白术有除湿，调气机的作用，除湿的同时还能促进津液的生成。现代药理研究：白术的有效成分有白术内酯类和蒲公英萜醇己酸醋酯。泽泻摩醇对于心脏的功能有重要的调节作用，其可以减少心脏的负荷，可以平衡心脏的工作和休息时间，有效的保护心脏，而且其也可以通过增加心脏的冠状动脉的供血来滋养心脏，从而确保心脏的有效寿命。还有利尿作用，抗脂质，保护肝脏。薏苡仁在这个药品在《药品化义》有明确的记载，其上描述本品属味甘气和，为清中质品，可以滋补中焦，清补脾胃，具有滋养肠胃的功能，主要治疗脾虚泻导致的水肿。现代药理学研究表明：薏苡仁含有的对人体的治疗作用的有用化学成分如脂类、多糖类等，不仅如此其还含有人体必需的多种必须氨基酸和多种微量元素等。其中一些不饱和脂肪酸具有良好的抗氧化作用ＰＷ，薏苡仁提取物甚至具有较强的抗炎消肿作用麦冬主要含有多种甾体皂苷，在对心血管类疾病的治疗方面有许多研究，如研究指出麦冬总皂苷主要加强心肌收缩力，增加了心输出量增加，小剂量的皂苷能改善冠脉血流，利于修复和保护的损伤心肌细胞。另外还可以增强机体的细胞和体液免疫。丹参在中医的治疗中有“一味丹参散功效四物汤”的美誉。由此可知本味22 中药的作用肯定有活血化瘀的作用，但是其也有其特殊的另有功效其可以清心除烦。目前的丹参的最新研究表明其具有改善心肌缺损的这种生物功能，可以明显的对心脏的血液灌注明显增强，改善心脏的末端的微循环供应，促进组织的再次自我更新和新陈代谢。【11】现代的西方医学有关黄斑水肿的标准也是统一的，目前国际上通行的是将改良格栅样光凝制定作为治疗准则，而以前很多对黄斑水肿的研究结果都是认为光能是罪魁祸首，其认为光能可以被RPE层产生的大量的黑色素所利用，从而致使相关的附近感光细胞被这种能量攻击而死亡，最后这块组织可能形成瘢痕组织，如此一来其最外层网膜层的供氧的量就明显变低，如果这样的话其就能把更多的来源于脉络膜血管供应来的氧气转移到内层，用以缓解眼睛内的这种缺氧状态，于此同时眼睛的相关网膜小的动脉分支可能就调节性收缩，从而导致其内血液的流动的不畅，那么就减小了流体静力压，最终导致眼内的相关小静脉血管的扩张增粗，导致血管内外的压力不平衡，从而促使部分液体逆流入血管中，这样就可以明显的对黄斑水肿进行缓解性的治疗。但最近一些最新的研究表明：激光光凝术治疗本病以后，其术后的副作用很大，其可以引起网膜各层各种基因的表达水平与术前产生很大的不同，最主要的是这些基因和多种分子生物学效应有着很紧密的联系，如感光体在自己的生理活动时、突触的功能发挥时等等，这些都直接或间接有相关的血管的通透性的生理活动和细胞之间的能量和信息的交换。总之，激光光凝的机制是一种可以通过化学的方法治疗本病的不错方法，其可以是很好的改善细胞血管的内外压力。但是激光光凝越接近黄斑中心凹，将同时增加中心凹的直接损伤，进而增加中心视力损伤等副作用。基于以上论述，糖尿病性视网膜病变中导致视力下降的主要原因是黄斑水肿，寻找针对减轻DME有效且最佳的方法，已成为眼科领域里一个迫切需要解决的问题。其中激光能有效的减轻DME已被充分肯定,但其伴随的其他症状也较多。本研究发挥中医特色，辨证分型对于辨证为气阴两虚并伴有DME的患者以滋阴利水之原则拟定组方酌加利水消肿的药物同时联合改良格栅样光凝，改良样格栅光凝治疗与中药治疗疾病相比重要特征是直接客观，中药辩证施治，用方精准，望两者相配和可以对本病的治愈率有明显的提高，可以跟高改善病人的生活质量，改善患者视能力。23 为临床上治疗DME提供更多的理论依据。24 结论在本次课题的研究观察中：1）两组患者在术后1月得出的数据较治疗前p值大于0.05，不具有可比性。而其他观察的时间点所记录的数据，运用spss对相关的数据进行处理和分析得出P值，P<0.05，均有统计学意义，有可比性。且两组经过治疗后1周BCVA的均数均较术前下降。2）两组患者通过spss分析其2在治疗后1周X=0.648，P=0.421>0.05，无明显差异，其他两组术后比较的数值均p值小于0.05，有差异，且治疗后1个月观察组改善率为32.3%，对照组10.3%，治疗后3个月观察组改善率为51.6%，对照组24.1%，6个月观察组改善率为87.10%，对照组62.06%联合疗法均要比对照组效果明显。3）两组患者在治疗后各个观察点黄斑中心凹1mm直径视网膜厚度较术前经t检验结果，P值均小于0.05，说明均具有明显差异性4）分别将两组患者术后1个月，3个月，6个月与术后对比,经t检验结果P均小于0.05，且观察组网膜水肿状况明显的消退了，这样就可以发现观察组的效果明显的要好过对照组。因术后1周网膜水肿程度的均数较术前增大，故未列入此项比较。综合以上所述，改良格栅样光凝能有效的缓解黄斑水肿，但如果能配合中药，病证结合，辩证精准，联合治疗方法不仅能减轻患者的黄斑水肿，从而提高患者视力，还能有效的改善视网膜的功能，提高患者的生活质量，为本病的临床提供一条新的方式，且较老的治疗方法更为合理有效。存在问题与展望1.此次对糖尿病引起黄斑水肿患者的调查与研究样的本量很少且观察时间较短，希望在以后能有大量样本和长期的观察时间来佐证本文观点。2.本次研究仅针对辩证为气阴两虚脉络瘀阻型的患者，对疾病的其他发展阶段尚未有全面的观察和研究，希望有后来者能扩大研究范围，为患者寻找到福音。25 致谢时间如水，转眼三年已过，季节更替，我们欣然。在此感谢我尊敬的施小哲导师，您是我学习上的标杆也是我生活中的向导，，您的严谨细致、的作风是我工作和学习中的榜样;您循循善诱的教导给予我无尽的启迪。您让我在这个遥远的城市里也有了家一样的温暖。感谢魏丽娟主任对我学习上和工作中的指导和帮助，您严谨的态度和执着的精神一直感染着我，感谢刘桂霞老师和夏清艳老师对我的指导，在我的心中你们一直是我的榜样。最后，衷心感谢各位专家来此，对我的论文进行进一步的指导，让我能在毕业时交上一份满意的答卷。再次感谢!26 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