自拟清肝止眩方治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）的临床观察

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学校代号０１９９学号２０１４５１１８０１４１硕士学位论文自拟清肝止眩方治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）的临床观察ＱｉｎａｎＺｈｉｘｕａｎＤｅｃｏｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｇｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｌｄｅｒｌｙａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｓｏｌａｔｅｄｐｓｓｔｏｌｉｃｈｅｒｔｅｎｓｉｏｎＬｉｖｅｒｆｉｒｅｙｙｐ（ｈｅｒａｃｔｉｖｉｔｃｌｉｎｉｃａｌｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｙｐｙ）学位申请人李双双导师姓名职称刘爱东教授专业名称中医内科学研究方向心病方向培养方式全日制申请学位类型专业学位论文提交日期２０１７年０３月 分类号密级ＵＤＣ编号自拟清肝止眩方治疗老年单纯收缩期髙血压病（肝火亢盛证）的临床观察ＱｉｎａｎＺｈｉｘｕａｎＤｅｃｏｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｇｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｓｏｌａｔｅｄｙｐｓｙｓｔｏｌｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＬｉｖｅｒｆｉｒｅ（ｈｅｒａｃｔｉｖｉｔｃｌｉｎｉｃａｌｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｙｐｙ）李双双指导教师姓名：刘爱东教授（长春中医药大学附属医院）申请学位级别：硕士专业名称：中医内科学研究方向：心病方向论文提交日期：２０１７年０３月论文答辩日期：２０１７年０６月学位授予单位：长春中医药大学提交确认：作者签名及导师签名：Ｊｊ 长春中医药大学学位论文原创性声明：所呈交的学位论文．本人郑重声明，是个人在导师的指导下，独立进行研究Ｔ作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名年６月曰丨＞７／十关于学位论文知识产权归属的声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立一项资助的计劫课题的部分，系本人在导师指导和资助下独立进行研究！：作所取得的成果，一知人承识担产权归属权为长春中医药大学和本人导师所有。特此声明，本声明的切法律责任由本。论文作者答名指导教师签名＞７年《ｉ／日十＊关于学位论文使用授权的声明本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关机论构文送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权长春中医药大学可以将本学位和汇的全部或部分内容编人有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名指导教师齡巧年“丨中曰 长春中医药大学2017届硕士学位论文目录目录中文摘要································································································································1英文摘要································································································································2英文缩略语····························································································································4前言································································································································5文献综述································································································································71中医对EISH的认识与治疗现状····················································································72西医对EISH的认识及治疗现状····················································································103EISH的治疗难点与思考·································································································14实验研究································································································································161研究内容····························································································································161.1诊断标准·················································································································161.1.1西医诊断标准·····························································································161.1.2中医证候诊断标准·····················································································161.1.3中医症状分级与证候积分评定指标·························································161.2纳入标准·················································································································171.3排除标准·················································································································171.4退出试验患者·········································································································172研究方法····························································································································172.1分组方法·················································································································172.2对照方法·················································································································182.3具体治疗方法·········································································································183观察指标····························································································································193.1一般项目·················································································································193.2安全性观测项目·····································································································193.3疗效性评价项目·····································································································193.3.1中医证候主症与次症观察·········································································193.3.2血压测定·····································································································193.3.2.1诊室血压(CBPM)·············································································19 长春中医药大学2017届硕士学位论文目录3.3.2.2动态血压监测(ABPM)·····································································193.4不良事件观察·········································································································203.4.1不良事件、不良反应的记录与报告方法·················································203.4.2不良反应与药物相关性分析·····································································203.4.3相关性判断指标·························································································213.5依从性观察·············································································································214疗效评定标准····················································································································214.1中医证候疗效评定标准·························································································214.2中医主症与次症疗效评定标准·············································································214.3降压疗效评定标准·································································································224.4血压节律评判标准·································································································225统计分析····························································································································236治疗结果与分析················································································································237安全性项目观察················································································································28讨论································································································································311基本资料分析··················································································································312疗效性结果分析··············································································································313安全性统计分析··············································································································324导师对本病的认识··········································································································325清肝止眩方的处方研究··································································································33结语································································································································35致谢································································································································36参考文献································································································································37附图································································································································41 长春中医药大学2017届硕士学位论文中文摘要中文摘要目的：通过4周的西医西药硝苯地平控释片剂的规范化治疗，联合中医中药方剂清肝止眩方的治疗，旨在观察二药联合的降压疗效、中医临床症状体征改善情况及安全性，从而对自拟方清肝止眩方治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）做客观的疗效评价，以拓宽对高血压病的中医治疗手段，为制定高血压病中西医诊疗常规奠定基础。方法：选择西医诊断为老年单纯收缩期高血压患者72例。且中医证型符合肝火亢盛证。将患者随机分为：中西药联合法治疗组、西药对照组，按1：1比例分配，西医对照组采用国际公认的一线降压药硝苯地平控释片剂30mg/次，每日一次口服，嘱患者空腹，于每日早六点三十分服用；中西药联合法治疗组在西药对照组的基础上加用疏肝泻火、平肝潜阳之自拟中药免煎颗粒冲150ml,日两次口服。疗程为4周，入组后行一次血压值及24小时动态血压监测、中医症状积分评定、安全性项目检测；治疗期间病人每天随访测量血压一次；疗程结束最后一周再进行一次24小时动态血压监测、中医症状积分评定、安全性项目检测。结果：经过临床实验观察验证，单纯的常规西药治疗方案可达到一定降压疗效，但中西药联合治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）方面：治疗组的疗效明显优于对照组，降压疗效显著(P<0.05)，各中医症状改善明显(P<0.01)，安全性强。为广大医疗工作者治疗高血压病上提供了新思路及理论支撑。结论：1.清肝止眩方联合硝苯地平控释片剂治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）患者降压疗效优于单用硝苯地平控释片剂。2.清肝止眩方联合硝苯地平控释片剂可有效改善老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）患者的中医症状。3.清肝止眩方联合硝苯地平控释片剂治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）患者，4周观察期内安全有效，无不良事件出现。关键词清肝止眩方老年单纯收缩期高血压肝火亢盛证中西药联合1 长春中医药大学2017届硕士学位论文英文摘要ABSTRACTPurpose:Thewesternmedicinenifedipine4weeksofcontrolledreleasetabletsofstandardizedtreatment,combinedwithChineseherbalmedicineprescriptionchecktreatmentQingganXuanFang,toobservetheantihypertensiveeffectofthecombinationofthetwo,theclinicalsymptomsandimprovesafety,thustheZhixuanrecipeintreatingelderlypatientswithisolatedsystolichypertensiononQingganDecoction(liverfirehyperactivity)tomakeobjectiveevaluation,tobroadentheTCMtherapyforhypertension,diagnosisandtreatmentforhypertensionintheconventionalwesternmedicinefoundation.Method:Westernmedicinewasdiagnosedin72elderlypatientswithisolatedsystolichypertension.AndtheTCMsyndromewithliverfirehyperactivity.Thepatientswererandomlydividedinto:ChineseandWesternmedicinetreatmentgroupandWesternmedicinegrouplegaldistribution,accordingtotheproportionof1:1,thewesternmedicinecontrolgroupreceivedfirst-lineantihypertensivedrugnifedipinecontrolled-releasetabletsinternationallyrecognized30mg/,oncedailyorallyindailyfastingpatientswill,atsixthirtyinthemorningtake;ChineseandWesternMedicinetreatmentgrouponthebasisoflegalcontroltreatedwithShuganXiehuo,withliverYangoftraditionalChinesemedicinegranulesat150ml,twotimesaday.For4weeks,followedbyagroupofbloodpressureand24hourambulatorybloodpressuremonitoring,TCMsymptomassessment,safetytesting;measurementofbloodpressureduringtreatmentpatientswerefolloweddailyatatime;theendofthetreatmentinthelastweekof24hoursambulatorybloodpressuremonitoringandsymptomintegralassessment,safetytestingproject.Result:Throughtheclinicalobservationofverification,theconventionalwesternmedicinetreatmentmethodonlycanreachacertainantihypertensiveeffect,butthecombinationofChineseandWesternmedicineIntreatmentelderlypatientsisolatedsystolicwithofhypertension(liverfirehyperactivity):Theefficacyoftreatmentwassignificantlythanthebettercontrolthegroupgroup,significantantihypertensiveeffects(P<0.05),theTCMsymptomsimprovedsignificantly(P<0.01),strongsecurity.Itprovidesnewideasandtheoreticalsupportforthemajorityofmedicalworkersinthetreatmentofhypertension.2 长春中医药大学2017届硕士学位论文英文摘要Conclusion:1.QingganZhixuandecoctioncombinedwithnifedipinecontrolledreleasetabletsIntheofelderlywithisolatedsystolictreatmentpatientshypertension(liverfirehyperactivity)thantheantihypertensiveefficacyofthepatientswithnifedipinecontrolled-releasetablets.2.QingganZhixuandecoctioncombinedwithnifedipinecontrolledreleasetabletscaneffectivelyimprovetheelderlyisolatedsystolichypertension(liverfirehyperactivity)patients'tcmsymptoms.3.QingganZhixuandecoctioncombinedwithnifedipinecontrolledreleasetabletsinthetreatmentofelderlypatientswithisolatedsystolichypertension(angerhyperactivitysyndrome)patients,4weekobservationperiodissafeandeffective,noadverseeventsoccur.Keyword:QingganZhixuanDecoctionelderlyisolatedsystolichypertensionLiverfirehyperactivityCombinationofChineseandWesternMedicine3 长春中医药大学2017届硕士学位论文英文缩略语英文缩略语英文缩写英文全称中文名词EISHelderlyisolatedsystolichypertension老年单纯收缩期高血压PPpulsepressure脉压差ABPMambulatorybloodpressuremonitoring动态血压监测CBPMclinicbloodpressuremonitoring诊室血压监测DSBPdaysystolicbloodpressure日间平均收缩压DDBPdaydiastolicbloodpressure日间平均舒张压NSBPnightsystolicbloodpressure夜间平均收缩压NDBPnightdiastolicbloodpressure夜间平均舒张压ARBangiotensin-IIreceptorblockers血管紧张素II受体拮抗剂ACEIangiotensin-convertingenzymeinhibitors血管紧张素转换酶抑制剂4 长春中医药大学2017届硕士学位论文前言前言现如今由于人们生活习惯不良、作息习惯不规律、饮食随心所欲不加以控制、老年化的趋势逐年攀升等一系列原因，促使我国患有高血压的人群越来越庞大，据相关研究表明：高血压成为心血管病患者的主力军，在全国2.9亿患有心血管疾病的病患中有2.7[1]亿为高血压病患者。对于年龄符合60岁以上，单纯的收缩压超过140mmHg，而舒张压处于正常范围的高血压病人，收缩压的升高为原发性的，没有其他导致血压升高的疾病及原因，我们把此情况称之为老年单纯收缩期高血压（ElderlyIsolatedSystolic[2]Hypertension，EISH）。EISH初期可能无明显症状、发病比较隐匿加之老年人对不适症状耐受度高，不易及时发现血压的增高，故使高血压在早期易失治，而任其发展，加重了对人身体的损害，易出现并发症及损伤靶器官，因此应高度重视对EISH的防治。现如今血压控制的主流方式是应用西药进行降压，此方式虽然普及并被认可与推广，但是仍未达到人们期待的疗效，综合评价仍有大部分血压未得到很好的控制，通常通过增加降压药的数量与种类来应对此问题，但是往往一味的增加降压药的种类与数量并未按预期取得更好的降压疗效。现今老年人作为特殊人群，往往身体机能下降明显，又由于人体各器官之间关系密切，相互累及，所以一般一脏器有病往往易累及其他重要脏器，所以多系统易同时受病，这便增加了降压药的选择难度，尤其是有一些种类在选择上受限，这又将降压疗效大打折扣。此时传统中医中药将其疗效及优势发挥的淋漓尽致，被临床广泛认可。如今大量医家与临床研究者加入了对传统中医中药降压疗效的研究队列中，以辨证论治为指导思想，把传统中医药带入实验室，经过临床与循证医学的研究，已经充分印证了中医药可以有效治疗EISH。随着研究者们更加深入的研究，中医药在治疗高血压方面的稳定性以及安全性都突出于传统的西医西药治疗，且中药在改善不适症状上疗效确切，优势显著。现如今将中西药联合起来治疗EISH已经成为提高临床降压疗效的首选。中医认为高血压病多是由髓海失充及阳动引火上犯使脑窍不利所致，与脏腑功能失[3]调关系密切。刘福明通过观察与分析620例原发性高血压病患者证候规律后发现：肝火亢盛最易引发高血压的发生，该证型发病率最高。导师刘爱东教授潜心致力于高血压病病因病机的研究，从肝论治，以疏泄肝火、平肝潜阳为原则立方，自拟清肝止眩方治疗EISH具有作用持久，有效降压，中医相关症状、体征改善情况良好，不良反应少等诸多优势，以中医辨证论治为指导思想，既能有效缓解临床症状，又能从根本上控制血压发5 长春中医药大学2017届硕士学位论文前言展，标本兼治，疗效可靠，具有深远的临床运用前景和理论指导意义。6 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述文献综述老年单纯收缩期高血压病的研究概况一、中医对EISH的认识与治疗现状1.中医对本病的认识EISH是当代医学病名，中医对EISH相关知识的了解与临床用药指导，均来源于对普通高血压病的总结。高血压病的并发症危害常常大于疾病的本身，易累及心、脑等人体重要脏器，严重者将导致器官功能丧失，其临床特征是体循环动脉压的升高。在疾病的早期，症状并不明显，最初的血压只是短暂升高，随时间的推移，病情的进展，表现为头痛、头晕、耳鸣、恶心呕吐、视觉障碍、抽搐、昏迷、短暂性偏瘫、失语等多器官受累，以后除上述症状外，可伴有心、血管、脑、肾等多种器官功能或结构的变化。若心气虚，推动气血之力不足，则血脉凝滞而易出现，心前区闷痛的病证；若肺气不足，吐纳无力，清窍无荣，则出现眩晕病症。高血压病是情绪障碍，久病过劳，饮食所伤，先天性等因素的共同影响下，使人体脏腑、经络、气血失调，气机逆乱，阴阳失衡，不能互制，致使人体机能失衡，所表现的病症，以头晕、头痛、血压数值上升为主。高血压的致病当分外感、内伤两端，所谓内伤者无外乎痰、虚、瘀，所谓外感者无外乎，虚邪之风中于清窍，清窍不利而出现眩晕之证。以清窍失养为病机关键。高血压疾病在病因病机研究中相对冗杂，早期多以虚证为主要表现，周慎斋在《慎斋遗书》中更是提出眩晕的病因，虚证大多是因为，肝肾阴虚，使阳无所制，而上行无度，眩晕而发。阴虚日久必发阳亢，风随阳升阳动，化为肝风肝火致阴亏更甚，肾水不足。现代人多压力大，情绪失调，体内肝火旺盛易伤及脾土，脾不能正常发挥其功效，不能运化水湿，日久化热，湿热相成上犯清空，清空被扰则发眩晕。2.历代医家对本病的认识2.1古代医家的认识古代医家对于本病的学术观点：一、与肝脏关系密切；凡是内风作祟，皆与肝脏有关，可见在眩晕的论治中肝的重要性。王叔和《脉经》中道肝主气机，肝先受病时，气机升降失常，气机逆乱，则会出现眩晕之证，同时气机郁滞不畅，也会表现为肝经络脉所过之处不适之证，比如胁肋部满闷不适等。《医灯续焰》中云火性善于上炎，故而病于火者，则善于出现肝火上扰清空，出现眩晕之证。张从正也言云，以三阴三阳为法辨7 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述证论治，厥阴当属于肝木所主，肝木所伤，气机逆乱，引发眩晕。此中皆道出眩晕与肝有关，然在病机十九条中也有相关论述。（1）《内经》提出以上虚为主；《灵枢·卫气》中道：上焦心肺气虚，心主血脉，心气足则血液充盈脉道通利，肺气足则气血生化充盛，然上焦不足则清窍失养，眩晕则由此而作。《灵枢·口问》云：上焦心肺之气不足，则七窍失养，脑窍不足，则失眠健忘，耳窍不足，则表现为头晕，耳鸣，头无上举之力，垂于胸前，眼窍不足，则视物不清。（2）下虚致眩；下虚多为肝肾之阴不足，肾者先天之本，为元阴元阳之根本，乙癸同源，肝肾阴精不足，气血化生亏虚，从而导致气血无以上荣于清空，清空失养则出现眩晕。（3）阳气虚而致眩；徐春甫云：形体肥胖的人大多阳气偏虚，多湿多痰，肥胖的人气虚痰湿不运而发眩晕。二、无痰不作眩；（1）痰、饮致眩；痰为目前比较公认的眩晕的主要原因，同时朱丹溪也指出，“痰因火动”，说明单纯痰湿为患不至于出现眩晕之证，当风扰痰动时方可出现眩晕之证。脾胃为运化水湿的枢纽，若脾胃为水湿所困，则气血精微之物生化乏源，故而表现为眩晕之冒。（2）痰火致眩；元代朱丹溪说道：火易上攻，痰邪易随火上行，蒙蔽清窍，出现眩晕之证；如果痰邪不能运化而出现淤积，则使气机不畅而致气虚，痰邪易引动火邪，故痰易与气虚、火邪并行，所以在治疗痰邪引起眩晕的时候，要同用补气与降火药。三、六淫、七情致眩；四、其他；肝风、瘀血皆能致眩。2.2现代医家的认识随着年龄的增加，不良的饮食、生活习惯等多种因素影响，EISH患者的患病率逐年增加，成为危害人类健康的一重要疾病，EISH的防治迫在眉睫，意义重大，对人类健康至关重要。EISH的发生是缓进而持久的一个过程，由个人体质，饮食习惯，精神状态，劳倦等多种原因而导致。个人的体制因素，如阴阳失衡、先天不足、后天失养等是疾病[4]产生的内在因素，紧张的情绪以及过度的精神刺激是疾病产生的主要因素，不良的饮食习惯，如暴饮暴食，不控制体重，大量喝酒，过食咸食，嗜食肥甘厚味等同样是一主[5][6]要病因。郭振球认为高血压病有三个主要原因：①七情内伤；②不当的饮食；③体虚、劳倦。长时间的情绪烦躁、易怒、抑郁、精神紧张，使肝气不舒，肝气郁结易化火，火邪耗伤肝阴，肝木动风，风袭清窍，而生眩晕；饮食不节，日久易伤脾胃，使脾胃功能失常，水湿与水谷精微等无以运化而内聚，聚久生痰化痰，痰湿困脾土，日久则化火伤阴，伤阴则会出现阴虚之证，又有津血同源，日久就会出现血虚之证，血虚清窍亦失养，眩晕之证应运而生。随着年龄增长，机体功能由盛逐渐转衰，老年人多体虚之表现，以肝肾亏虚为主。早在《灵枢·海论》中就有论述道，脑为髓之海，肾者主骨而生髓，8 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述肝肾亏虚，髓海不足则会出现头晕耳鸣，腰肾不足则发为下肢沉重、视物昏眩之冒，目精不得充养，则发为目视不清，疲乏倦怠之容。严重的疾病或者失血，过度的劳倦，使[7]气虚血亏，不能营养脑窍，可引起眩晕。杨帆则认为气机升降失调引起血压升高。唐[8][9]培立仁把气虚作为高血压发病的根本原因。李青鸟则亦同意正气亏虚致眩的论述，[10]并把情志不遂，六淫所伤，饮食不当作为高血压病产生的直接导火索。周文泉教授认为肝脏阴阳失调是导致血压上升关键；肾或肾精亏虚的发生，不仅直接导致脑髓失充[11]发为眩晕，还可因为精血同源引起气血不足，导致眩晕。孟昭阳则把老年人肾虚精亏，髓海失充，脑窍失养，作为老年高血压病发生的主要因素，则可见头晕耳鸣等老年高血压常见的病症；肾主推动调节脏腑气血津液各自的新陈代谢与能量的相互转化，肾虚，肾阳不足，使温煦推动血液运行功能失常，血液不能正常运行以荣养清窍，发为眩晕。[12]张晓磊认为多种原因导致的毒聚，热毒炽盛可能是一个新的原发性高血压的中医证型。3.中医对本病的治疗中医治疗本病多以从肝论治、从痰论治、从瘀论治、从补虚的角度论治为大法。（1）从肝论治；治疗时常选择的方剂为《伤寒论》中的小柴胡汤方，小柴胡汤临川疗效确切，被广泛推广，其中以通利少阳之柴胡、黄芩为君药；配伍半夏未病先防，以健脾运湿；人参补气，调营；生姜、大枣顾护脾胃；全方共奏和解少阳之效。（2）从痰论治；早在《金匮要略》中对该法就有论述，温化痰饮之苓桂术甘汤，熄风化痰之半夏白术天麻汤更成为首选方剂。半夏白术天麻汤主要用于痰湿郁结不化，风痰上扰清窍之眩晕；苓桂术甘汤，主要用于中阳不足，痰湿壅遏，清阳不升所致眩晕。二者临床应用时应多加以鉴别。（3）从瘀论治；选用补阳还五汤以补气化瘀通络，侧重于治疗因瘀滞不通发病者；血府逐瘀汤活血化瘀，侧重于中焦胸膈瘀滞者。（4）从补虚论治；选用归脾汤方以健脾益气，主要治疗气血亏虚型眩晕一病，主要用于中气不足或中气下陷等证；六味地黄丸则侧重于治疗肝肾阴虚型眩晕一证，其中以补益肝肾为主。［13］目前用于治疗EISH的中成药有：（1）活血化瘀利水中药方；（2）羚羊角胶囊；［14］。（3）生脉注射液；通过对粘附分子的表达和炎性细胞活性调节，而改善微循环，［15］降低血液粘稠度，抑制炎性反应。如今除了药物治疗高血压，非药物治疗被广大患者所追求，也是现今医者在应用降压药物之前让患者尝试降压的一种重要手段，此法既包括改善生活作息规律，调整饮食习惯，还有中医针灸疗法、药浴疗法及中药外敷法。中药外敷常选用疏肝下气；温中燥9 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述湿之吴茱萸，用吴茱萸粉适量，用蜂蜜或醋调匀外敷于涌泉穴，可起到补肾，潜阳，降肝火之功效，从而达到降压疗效。针刺常用穴位为合谷穴与太冲穴，中医认为二穴为保健常用穴，合谷穴和太冲穴各为阳经与阴经代表穴，二者合用，具有调和气血，行气通络的功效。药浴疗法多采用中药饮片具有平肝潜阳的药物天麻、钩藤；补肝肾，引火下行的药物牛膝等水煎去药渣，进行浴足治疗高血压，简便疗效确切，值得在临床上推广使用。二、西医对EISH的认识及治疗现状1.西医对本病发病机制的研究西医也常常致力于对EISH患者的发病机制的研究，但临床研究对其并没有得出很明确的结论，现今常常把其发病机制归结为：（1）动脉的弹性减退，致使动脉僵硬程度加大；（2）内皮的功能异常、受损；（3）血压调节机制紊乱，功能异常；（4）肾脏功能的退化；（5）不良的环境因素影响。伴随着年龄的增长，血管僵硬度不断增大，使动脉弹性减低，阻力增大，所以不能正常的缓冲左心室射血所产生的压力和冲击，致使反射时间缩短，使反射波出现在收缩期，这样将导致血压分级的结果，从而出现收缩[16]压异常增高，舒张压下降异常。循环蛋白酶浓度升高、内皮功能障碍、衰竭的自我调节系统、影响内皮素一氧化氮平衡引起血管结构的改变、炎症及血浆同型半腕氨酸升高等成为致使动脉僵硬的重要因[17]素。2.脉压增大的病理生理机制脉压增大主要与以下几个因素有关：（1）动脉结构和功能改变，这一因素在EISH患者中更常见；（2）压力感受器敏感性降低，随着年龄的增加，人体机能不断退化，颈部压力感受器敏感性降低，从而对血压变化的缓冲能力下降；（3）心动过缓；（4）主动脉瓣关闭不全；（5）自主神经功能失调；（6）肾素活性；（7）内皮功能受损；（8）不适当的药物治疗。3.脉压增大的危害PP作为公认的EISH病人大动脉弹性的参考指标，所以很多研究学者将对于EISH发病机制的研究重点致力于对PP的研究上，PP对于心血管疾病的影响已被证实，且被[18-20]单独作为一主要危险因素。大量的研究证实，随着年龄的增长，人体的PP值也将逐渐增大，二者关系非常密切，PP的增大则增加了对心血管的危害性。对于高血压病的老年患者，由于年龄较大，PP值相对也高，再加之病程较长，这便加大了并发症发生的风10 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述[21-22]险，相应的靶器官受累与认知障碍的发生概率也大大提高。国外的一些临床研究者曾经对大量的EISH患者的PP值进行了研究，最终确定了PP的增长将大大增加患者的死亡率，以及脑血管病-脑卒中发生的风险，三者之间存在这明显的数值与比率关系，若PP增长10mmHg，那么相应的EISH患者的死亡率与发生脑卒中的危险将各提高16%、[23]11%。4.血压节律与EISH的关系正常的血压节律表现为昼高夜低，早晨六点至八点出现第一个高峰，下午四点至六点出现第二个高峰，夜间血压逐渐降低，两点至三点出现最低血压，故形成“两峰一谷”的节律。正常构型的血压由交感神经和迷走神经共同维持。神经平衡作用影响，是人体自我保护机制的一种体现，也是人们维持健康状态的保障，如果人体血压异常表现为夜间长期维持在高于正常水平的非正常杓型血压，此时人体重要脏器的高负荷状态，会大大提高损伤的危险性。老年单纯收缩期高血压病患者并不是目前高血压患病人群的主体，但研究显示该患病人群的血压节律异常明显，有些甚至表现的毫无规律，完全丧失了血压的昼夜节律，其丧失比率在所有的高血压患病中发生的比率最大，其靶器官损害[24-25]率最大。如果老年单纯收缩期高血压患者的血压节律正常，表现的为昼高夜低的勺型血压，则其发生心脑血管等重要脏器损伤的概率将大大减少，反之如果血压节律异常[26]表现为非正常的勺型血压，则出现靶器官损害的机率将大大提高，曾柏企等的研究更加证实了此理论。因此对于血压节律异常或者血压昼夜节律完全丧失的EISH患者，恢复其血压节律性，对于保护其心、脑、肾等重要靶器官不受伤害尤为重要。5.动态血压情况与EISHEISH患者的血压主要存在以下特点：（1）血压不稳定，波动性较大；（2）血压节律性差；（3）血压非正常的“两峰一谷”表现，多出现晨峰现象；（4）易出现体位性低血压；故EISH患者的血压情况不易监测，偶然测量一次血压不能很好、真实的反应EISH患者的血压真实水平与正常波动情况。动态血压监测作为监测EISH患者血压的有效手段主要有以下几大优势：（1）能24小时有效监测EISH患者血压；（2）24小时的血压监测结果可以更好的反应EISH患者血压变化规律，及波动水平；（3）更加明确的揭示EISH患者昼夜血压趋势与变化规律；（4）受其他外在因素影响小，更能反应血压的真实水平。综上所述动态血压的监测可更好的明确高血压的诊断，并有利于实验中血压不良事件的监测，在更好反应患者血压真实水平及变化规律的同时可以更加有效的指导降压药物的选择，以达到更好的降压疗11 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述效，降压效果的提高也大大减少了对靶器官的损害性。6.EISH对心血管、肾脏的影响6.1对心血管系统的影响高血压病随着病程的进展或防治与治疗不当，加重了血管压力，使血管弹性减退，动脉硬化程度加重，同时加重了左室的射血负荷，易发生心肌缺血，从而导致心血管事件的发生。我国的大量研究表明，老年患者脑卒中的发生与PP水平关系非常密切；PP增加致左心室及大动脉变得僵硬，可致左室收缩末期室壁张力增加，心肌耗氧增大，心肌舒张延缓，心肌储备能力下降；PP增加还可导致血管内皮素增加、冠脉粥样硬化及斑块破裂、心脏舒张功能降低，最后可导致心衰的发生。EISH患者长期、持续的高血压状态，使周围血管阻力不断增大，从而发生左心室肥厚；另外随着年龄的增大，老年人血液越来越粘稠，也成为左室肥厚的一重要因素。冠状动脉供血不足、回心血量减少等，[27]则易导致心肌缺血。这也表明了EISH患者发生猝死的可能性增大。6.2对肾功能的损害收缩压的升高可导致肾动脉硬化性肾小球结构损害、肾脏组织缺血从而导致肾功能下降。EISH患者发生肾损害的可能性更大。7.西医对EISH的防治研究7.1非药物治疗高血压患者在确诊为高血压病规律应用降压药之前首先会试用非药物疗法控制血压，主要包括改善生活方式，改善饮食习惯等措施。具体内容包括:(1)戒烟、戒酒；吸烟是公认的发生心血管疾病的重要危险因素，戒烟本身并不能使血压降低，但是可以提高降压药的疗效和降低心血管疾病发生的危险；临床观察表明，饮酒不但导致急性血压升高，还可使降压药物的降压疗效降低，如果高血压病患者不能立即戒酒，则需要严格[28]控制每日的饮酒，不能超过20-30g；（2）低盐饮食，血压水平与膳食钠的摄入量呈显[29]著的正相关，故需要严格控制盐的摄入，每人每日摄入盐量不能高于6g；（3）加强运动锻炼，合理控制体重，降低高血压危险因素；（4）低脂饮食，改善动物性食物结构，降低高脂肪食物的摄入，多选用优质蛋白的食物摄入；(5)适当补充钾和钙，多食蔬菜和水果，钾含量高，可促进钠的排除，有利于控制血压。7.2传统西药治疗7.2.1利尿剂临床试验证实利尿剂可以作为EISH的首选药物。降压平稳，缓慢，作用时间久，12 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述适用于盐敏感、肥胖等轻、中度高血压，不良反应主要有乏力，尿量增多，痛风患者禁[30]用。研究表明，小剂量的利尿剂可有效的降低血压，可降低致死率及非致死脑卒中的危险，还可以降低心血管事件的发生率和死亡率。7.2.2钙拮抗剂(CCB)起效快，抗动脉硬化，保护肾脏，降压平稳，减少靶器官损害，也可通过降脂而改[31-32]善血管内皮功能；其优势是可增加冠脉及脑血管的血流量，舒张外周动脉，但是几乎不影响静脉张力。主要用于心绞痛，肾脏疾病，老年收缩期高血压；不良反应有头痛，心率快，下肢水肿颜面潮红，心力衰竭者禁用。7.2.3ACEI与ARB[33]研究显示，ACEI及ARB可使糖尿病发病率下降25%。ACEI与ARB可降低有心、脑血管病病史（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）患者，以及高血压患者发生心、脑血管事件的危险性。适用于合并心脏病，糖尿病，动脉硬化等患者；不良反应主要有刺激性干咳，血管水肿；高血钾，双侧肾动脉狭窄，妊娠者禁用。7.2.4β-受体阻滞剂起效快，增加胰岛素抵抗，也可适用于高血压伴有冠心病、心衰、房颤（心室率快者）等快速性心律失常患者。不良反应有心动过缓，乏力，四肢发冷；II、III度阻滞、高甘油三脂、I度、哮喘、COPD慎用。7.2.5a-受体阻滞剂可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善脂质代谢。易导致老年高血压患者发生体位性低血压，临床利用率低。7.3治疗新进展7.3.1肾素抑制剂[34-35]肾素抑制剂的降压疗效已被多种研究证实。其中阿利克仑作为其只要代表药物之一，临床观察发现阿利克仑可以有效的抑制肾素的作用，其抑制肾素的作用有效的降低了肾素在血清中的存在量，肾素含量减少可以更加有效地保护重要脏器不受累及与伤[36]害。7.3.2内皮素受体拮抗剂主要包含2大类：（1）选择性抑制内皮素-A受体；（2）非选择性抑制内皮素-A受[37]体+B受体。选择性内皮素A受体功效：1）可以有效的减少血清中内皮素含量；2）有[38]效改善血管舒张功能。因此临床研究者认为EISH患者早期应用该类药物，可以有效13 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述[39]的保护靶器官。7.3.3咪唑啉受体激动剂[40]代表药有莫索尼定、利孟尼定等。三、EISH的治疗难点与思考1.如何改善患者症状去医院就医，往往是因为有不适症状产生，事实上，人们在感到不适症状的时候会使血压受影响，致使血压升高，症状与血压升高二者的因果关系，很难清楚地辨别。几乎所有EISH患者所出现的不适症状，都给合理控制血压带来阻力，此时，中医药的整体观念，将在改善高血压不适症状中发挥重要的作用。不能及时发现血压增高，则增加了不适症状出现的风险，所以高血压病的早发现与早治疗至关重要，所以应提高大家的健康意识，及早的发现病症才能更加有效的改善不适症状。2.如何提高降压疗效EISH以单纯的收缩压升高为主要特点，临床对该病症的治疗难点在于如何在保证降压疗效的情况下，不对舒张压产生影响。故为提高降压疗效，在制定合理的降压方案，选用合适降压药的前提下，要提高患者的依从性，按时按量规律服用降压药；由于传统医学模式的固有化，只单纯关注患者躯体的疾病，很多高血压患者得不到及时的救治，使患者有痛苦却不得以医治，而高血压等躯体疾病也治疗效果不明显，患者反复就医，对就医失去信心，而失去依从性，增加经济负担，影响生活质量。这便对血压的有效控制加大了难度。在用药物或非药物疗法控制血压时，应配合高血压病相关教育，提高患者对高血压控制与治疗的重视性；并提高患者对高血压病危险因素的控制，戒烟、限酒、减少钠盐的摄入、增加体育活动、较少体重，更有效的控制血压的增高及很好的维持药物的疗效。3.如何减少并发症的发生老年患者由于机体功能的下降及患病率的增加，以及动脉硬化程度逐渐加重，故低血压、心脑血管意外等并发症的发生率增加。有效的控制并发症成为高血压防治过程中的重要环节。老年人常常存在冠心病、心律失常等疾病，使心脏搏血功能异常，易出现低血压，过低的血压，使血流不能正常流动，血液积聚，则易发生脑血管阻塞；过低的血压亦使脑灌溉不足，脑组织缺氧，而产生脑供血不足；二者均加大了脑血管病的概率。故老年高血压病患者不能一味的追求血压达标，可适当的将收缩压达标值放宽至160mmHg以内，以避免发生缺血性疾病的并发症。14 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述4.分级施治，有的放矢对于轻度高血压、1级高血压(收缩压≤140mmHg)以及正常血压高值患者、伴有低到中度心血管风险患者，在配合改善饮食习惯、控制体重、改变生活方式的基础上，初始用药可选用单药治疗。对于2级、3级高血压患者降压的同时要重视靶器官的保护，单纯的西医西药治疗，预期效果欠佳，此时配合传统中医中药治疗将大大提高保护靶器官的优势；尤其血压控制不理想、居高不下的患者，甚至已用三联、四联西药仍不能很好[41]降压者，此时若再一味的加大药物剂量往往意义不大，不能很好控制血压的同时，反而增加不良反应事件的风险。此时中医中药辅助降压成为首选，中医的整体观念，不仅[42]能辅助有效降压，同时可良好的改善患者症状，值得推广。15 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究实验研究1.研究内容采用随机试验方式，以保证组间的均衡性。根据入组时间先后随机分配。将患者随机分为：治疗组、西药对照组，按1：1比例分配，按照统计学原则，每组病例脱失率按不超过15%脱落率计算，最终共计病例68例。治疗组自拟清肝止眩方与硝苯地平控释片剂联合治疗，对照组单用硝苯地平控释片剂。通过4周的西医西药硝苯地平控释片剂的规范化治疗，联合中医中药方剂清肝止眩方的治疗，旨在观察二药联合的降压疗效、中医临床症状体征改善情况及安全性，以对清肝止眩方治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）做客观疗效评价。病例来源：课题病例为2016年1月一2017年3月长春中医药大学附属医院住院及门诊患者，且全部符合诊断及纳入标准。1.1诊断标准1.1.1西医诊断标准[43]参照《中国高血压防治指南》2010版中高血压诊断、分级和危险分层标准；拟定EISH诊断标准为:要在没有使用降压药物的前提下，不是一天测量血压，血压都达到或者3次以上达到收缩压(SBP)大于等于140mmHg而舒张压(DBP)小于90mmHg，同时年龄等于或大于65岁即可诊断为EISH。按血压值将高血压分为3级（详见附件1）。若既往有高血压病病史，正处于服用降压药物阶段，收缩压低于140mmHg和舒张压低于90mmHg，也要诊断为高血压病。高血压的危险分层标准（具体危险分层见附件2）1.1.2中医证候诊断标准参照2002年国家药品监督管理局主编的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗高血压病临床研究指导原则”有关内容制定。中医证候诊断标准，见表1。表1肝火亢盛证中医证候主症眩晕头痛急躁易怒次症面红目赤口干口苦便秘溲赤舌红苔黄脉弦数证型确定:满足2项主症及2项及以上次症；结合舌脉即可诊断。1.1.3中医症状分级与证候积分评定指标16 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究参照“中药新药治疗高血压病临床研究指导原则”中症状分级量化标准(临床症状分为轻、中、重三个等级，中医证候积分别为0分、1分、2分、3分、4分、6分（详见附件3）。1.2纳入标准①符合EISH西医诊断标准；②中医证候分型属肝火亢盛证患者；③血压标准为高血压病（1级，2级）；④符合年龄段65-79岁，男女不限；⑤知情且本人主观同意参加治疗并与医师配合。1.3排除标准①不符合纳入标准；②其他继发原因引起的血压增高，非高血压病（1级，2级）或以上；③合并严重的脑卒中、心功能不全、心律失常者，或肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤曾有大量药物过敏史者；⑥因各种原因应用与本实验药效冲突的药物。符合上述其中一项即予排除。1.4退出试验患者（详见表2）表2退出试验病例标准及处理退出试验标准病例脱落处理1.过敏反应1.要做好随访，记录脱落时疗效评估2.严重不良反应2.因不良反应脱落者应给予相应措施3.根据医生判断停止试验3.填写病例报告表（注明治疗结果脱落原因）4.主动放弃治疗未完成整个疗程者。4.凡是入组病人皆应留档2.研究方法2.1分组方法采用随机试验方式，以保证组间的均衡性。根据入组时间先后随机分配。将患者随机分为：中西药联合治疗组、西药对照组，按1：1比例分配，按照统计学原则，每组17 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究病例脱失率按不超过15%脱落率计算，最终共计病例68例。治疗组自拟清肝止眩方与硝苯地平控释片剂联合治疗，对照组单用硝苯地平控释片剂，疗程为4周。受试者可为住院病人和门诊病人。2.2对照方法采用阳性对照方法。硝苯地平控释片剂为对照组，与中西药联合法治疗组在中医证候、降压疗效、安全性等方面进行对照。2.3具体治疗方法2.3.1基础治疗治疗组与对照组均服用硝苯地平控释片（拜耳医药保健有限公司，30mg/片，批准文号：国药准字9J0800021），30mg/次，日1次，晨间6:30空腹服药，此药为基础用药，每日随访1次测量血压与心率，如果在治疗期间患者的血压达到正常范围，患者仍需继续服用此降压药物，直至本临床观察结束。2.3.2治疗组中药治法：疏泄肝火、平肝潜阳。用方：自拟清肝止眩方；药物组成如下：夏枯草15g、菊花20g、石决明20g、钩藤15g、山栀子15g、白芍15g、牛膝15g、丹皮15g、生大黄5g、生牡蛎20g、珍珠母20g、山药15g上药用农本颗粒（南宁培力药业有限公司），冲150ml,日两次口服。2.3.3疗程疗程为4星期，入组后进行血压值24小时动态血压监测、中医症候积分评定、安全性项目检测；治疗期间病人每天随访测量血压一次；疗程结束最后一周再进行24小时动态血压监测、中医症状积分评定、安全性项目检测。2.3.4合并用药:所有的入组患者在临床观察期间，因任何原因所应用的其他药物，均应详细记载于病例报告中。2.3.5应急预案（详见表3）表3突发危险情况及处理方案突发危险情况危险情况处理方案1.收缩压突然增高，大于等于180mmHg1.立即加服其他降压药2.高血压危象2.或适当静脉给予血管扩张剂(硝普钠)3.高血压脑病3.密切监测患者不适症状严重水平，评估危险性4.严重急性心脑血管事件者4.若发生严重急性心脑血管事件者，则立即终18 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究止试验，并按相关疾病的急症处理进行抢救及治疗3.观察指标：3.1一般项目：性别、年龄3.2安全性观测项目(1)临床上应密切观察可能出现的不良反应症状，并须如实记录，如腹泻、头晕、头痛、皮疹等。还应记录是否需要停药、是否采取处理措施等。(2)尿常规、血常规(全部病例治疗前、后必检项)。(3)心电图、肝功能(ALT)、肾功能(BUN)(全部病例治疗前、后必检项)。(详见附件4)3.3疗效性评价项目3.3.1中医证候主症与次症观察:2组根据积分法分别于治疗前后记分，对2组的中医证候总疗效与单项证候疗效分别进行组内与组间评价。3.3.2血压测定3.3.2.1诊室血压(CBPM):为患者就诊时测定的肱动脉血压，血压监测方法按照中国高血压防治指南(2005年修订版)方法进行。患者休息至少5分钟，暴露右上臂，肘部位与心脏同一水平，应用标准汞柱式血压计，充气后以约每秒下降2mmHg速度放气来测量收缩压(SBP)和舒张压(DBP)>DBP以Korotkoff第V音消失为准，连续测量3次，取其平均值作为偶测血压(CBP)值。所有入组患者以治疗前不是同一天的3次血压的平均值作为治疗前的血压，以临床观察结束最后一周不是同一天的3次血压的平均值作为治疗后的血压，临床观察开始每日随访测量血压1次。诊室血压測量记录表监测指标SBP平均值（mmHg）DBP平均值（mmHg）时间第1周第2周第3周第4周3.3.2.2动态血压监测(ABPM):19 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究所有入组患者临床观察期内需要测量两次动态血压，测量时间分别为：（1）治疗开始时；（2）临床观察结束的第4周。2次动态血压测量条件：（1）检测时不服用降压药物；（2）检测时生活作息规律保持统一；（3）记录结果24小时无中断，有效数据达到80%以上。动态血压测量时间设定：（1）早六点至晚十点，每十五分钟测量一次；（2）晚十点至第二天早六点，没三十分钟测量一次。无效数据计算机自动剔除，具体记录数据见表4。表4动态血压监測记录表时间治疗前治疗后监测指标24hSBPdSBPnSBP24hDBPdDBPnDBPASBP%24h平均脉压差3.4不良事件观察3.4.1不良事件、不良反应的记录与报告方法（详见附件4）对研究期间出现不良事件、不良反应，应将其种类、程度、出现时间、持续时间、处理措施、处理经过等记录于病例报告表，并且在综合考虑合并症，合并用药的基础上，评价其与试验药物的相关性，并详细记录。3.4.2不良反应与药物相关性分析①不良反应的产生与用药二者有无合理的先后关系；②可以的不良反应是否包含在己知的药品不良反应范围；③是否与疾病的发展进程有关，是否有导致该反应的既往疾患；④与药物的停用与减量是否呈正相关；⑤同种不良反应是否随相同药物的再一次应用而产生。3.4.3相关性判断指标:依据上述5条的顺序进行判定（详见表5）20 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究表5不良反应相关性判断判断结果判断指标12345肯定++-++很可能++-+？可能++±±？可疑+-±±？排除++-±-说明:+肯定,一否定,±难以肯定或否定,?情况不明。3.5依从性观察在让受试者充分理解研究意义及按时服药重要性的前提下，签署知情同意书。对入选患者定期进行电话随访，以应答率来反映患者依从性。病人应按观察方案的要求进行复诊，如病人未能按时复诊，研究者应及时通知其复诊或进行随访。4.疗效评定标准4.1中医证候疗效评定标准:（详见表6）表6中医证候疗效评定标准疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100%临床疗效评定标准临床治愈临床症状、体征明显改善，n≧95%显效临床症状、体征明显改善，n≧70%有效临床症状、体征有好转，n≧30%无效临床症状、体征无明显改善，甚有加重，n<30%总有效率=(显效例数+有效例数)/可评价的总患者例数×100%具体记录表详见附件6。4.2中医主症与次症疗效评定标准:（详见表7）疗效评定标准显效治疗后症状消失，或记分下降2个等级有效治疗后症状记分降落1个等级，仍存在无效治疗后症状无变化或加重21 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究具体记录方式见表8：表8中医证候观察表时间治疗前治疗后备注观察项目主症眩晕主症无为0分,头痛轻为2分,中为急躁易怒4分,重为6分;次症面红次症无为0分,目赤轻为1分,中为口干2分,重为3分。口苦舌、脉象不计便秘分。溲赤舌脉象总积分4.3降压疗效评定标准:（详见表9）表9降压疗效评定标准显效（须具备下列其中1项）有效（须具备下列其中1项）无效1.收缩压下降20mmHg以上，1.收缩压下降不及20mmHg，并达到正常范围；但已达到正常范围；2.收缩压虽未降至正常但已2.舒张压较治疗前下降未达到以上标准者下降30mmHg或以上；20-30mmHg，但未达到正常范围；4.4血压节律评判标准:（详见表10-12）表10动态血压监测正常血压值24小时平均血压130/80mmHg以下日间平均血压135/85mmHg以下夜间平均血压125/75mmHg以下22 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究表1124h平均脉压差:24hSBP-24hDBP正常30-40mmHg增大大于等于60mmHg减小小于20mmHg表12血压昼夜节律变化评定夜间收缩压下降百分率:SBP%=(白昼SBP均值-夜间SBP均值)/白昼SBP均值×100%杓型SBP%=10%-20%非杓型SBP%<10%反杓型SBP%<0超杓型SBP%>20%5.统计分析采用SPSS17.0统计软件行分析和检验。计量资料以x±S表示，组内治疗前后比较符合正态分布和方差齐性，采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；一般资料和2计数资料比较采用x检验;治疗后两组等级资料比较采用秩和检验。P>0.05为无统计学意义，P<0.05为有统计学意义，P<0.01为有显著性差异。6.治疗结果与分析6.1一般临床资料比较对两组患者性别、年龄等相关指标进行比较，详细结果见表1。表1一般资料比较项目n治疗组对照组P性别（男/女）3414/1020/240.310年龄（岁）3471.8529±4.120471.0882±3.776860.142从上表可以看出:治疗前两组患者性别、年龄比较无差异(P>0.05)。6.2治疗前两组患者资料比较6.2.1治疗前两组患者血压、血压分级及危险分层比较对两组患者治疗前收缩压、舒张压、血压分级，危险分层进行比较，两组收缩压（mmHg）分别为161.0882±9.38525、159.9412±8.29363；两组舒张压（mmHg）分别为23 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究810000±4.29235，80.3529±3.91487；两组血压分级分别为1级：11人，11人；2级23人，23人；两组危险分层分别为中危：15人，17人；高危：19人，17人。治疗前两组患者收缩压、舒张压、血压分级，危险分层比较（P>0.05），无差异。详细结果见表2。表2治疗前两组患者血压、血压分级及危险分层比较（x±S）项目治疗组对照组收缩压(mmHg)161.0882±9.38525159.9412±8.29363舒张压（mmHg）81.0000±4.2923580.3529±3.914871级11112级2323中危1517高危1917表2显示:P>0.05，比较无差异。6.2.2治疗前两组中医证候积分比较对两组患者治疗前中医证候积分进行比较，两组中医证候积分（分）分别为20.7647±2.41283，21.2647±2.62053，通过比较两组患者治疗前中医证候积分无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详细结果见表3。表3治疗前两组中医证候积分比较（x±S）组别n中医证候积分治疗组3420.7647±2.41283对照组3421.2647±2.620536.2.3治疗前两组患者中医主症与次症分布比较（详细结果见表4）表4治疗前两组患者中医主症与次症分布比较症状治疗组（n=34）对照组（n=34）Z值P值例数轻中重例数轻中重眩晕34121843410204-0.4140.679头痛34121483414137-0.4860.625急躁易怒291757281558-0.4110.681面红276165297175-0.1860.85224 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究目赤248142236143-0.6590.510口干16104217953-0.5690.569口苦18510317692-0.5510.581便秘121200121200-0.001.00溲赤1156012750-0.6040.546从上表可以看出:治疗前两组患者中医主症与次症严重程度比较无差异(P>0.05)。6.3治疗后两组患者资料比较6.3.1治疗后两组患者中医证候、中医主症与次症比较6.3.1.1两组中医证候总疗效比较（详细结果见表5）表5两组中医证候总疗效比较组别n显效有效无效总有效率（%）治疗组34822488.24%对照组342161652.94%注:经统计学检验得出Z=-3.380，P=0.001。治疗组对于中医证候改善情况明显优于对照组(P<0.01)。6.3.1.2治疗前后两组中医证候积分变化情况比较（详细结果见表6）表6治疗前后两组证候积分变化情况比较（x±S）组别n治疗前治疗后差值治疗组3420.7647◆■▲▲±2.412838.9118±2.7564511.85294±3.02647对照组3421.2647■±2.6205313.2941±3.298577.97059±2.49223注：◆：与对照组比较，P>0.05;■:与治疗前比较，P<0.01;▲:与对照组比较，P0.05）；治疗后两组中医证候积分较治疗前显著下降(P0.05），两组间治疗后有显著差异（P<0.01），两组内治疗前后有显著差异（P<0.01）。详细结果见表8-9。表8两组治疗前后对收缩压影响（x±S）组别n治疗前治疗后差值161.0882±130.8235±30.26471±15.1583▲治疗组349.38525◆10.99441■▲159.9412±141.3524±18.58824±12.24032对照组348.293639.25361■注：◆：与对照组比较，P>0.05;■:与治疗前比较，P<0.01;▲:与对照组比较，P0.05），两组间治疗后无显著差异（P>0.05），两组内治疗前后无显著差异（P>0.05）。26 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究详细结果见表10。表10两组治疗前后对舒张压影响（x±S）组别n治疗前治疗后差值81.0000±81.0000±0.00±1.82574▲试验组344.29235◆4.47891■◆80.3529±80.2059±0.1470±0.78363对照组343.914873.61629■注：◆：与对照组比较，P>0.05;■:与治疗前比较，P>0.05;▲:与对照组比较，P>0.05。6.3.2.3治疗后两组降压疗效比较治疗组与对照组降压总有效率分别为82.35%，52.94%，可知治疗组与对照组在降压方面均能达到较好的降压效果，且治疗组降压效果优于对照组(P<0.05)。详细结果见表11。表11两组降压疗效比较组别n显效有效无效总有效率（%）治疗组34208682.35对照组341081652.94注:经秩和检验Z=-2.766,P=0.006从上表可以看出:治疗组的降压疗效优于对照组(P<0.05)。6.3.2.4两组治疗前后24h动态血压比较动态血压结果治疗前两组内比较无差异(P>0.05)；治疗后两组血压值均与治疗前相比明显降低(P<0.01)；治疗组在改善24hSBP、dSBP、nSBP效果更好，与对照组比较(P<0.01)；余降压疗效两组未见明显差异(P>0.05)。详细结果见表12。表12两组治疗前后24h动态血压比较治疗组（34例）对照组（34例）检测指标治疗前治疗后治疗前治疗后△☆※※24hSBP162.6765±8.28186128.9706±11.48777162.1176±7.53080135.8235±6.5480527 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究△☆※※dSBP162.3824±7.90862128.4706±11.56336161.4706±7.02910135.7941±6.64593△☆※※nSBP163.2647±8.73623129.3529±11.58338162.7647±8.27577135.8235±6.56654△△※※24hDBP80.50000±3.9485379.1176±3.5909480.7353±4.0400278.8529±3.75082△△※※dDBP80.5294±4.1358479.0882±4.2094280.7353±3.7924178.7647±3.75829△△※※nDBP80.4706±4.1868179.1471±3.4212680.7647±4.5130078.9412±3.89204注：△与对照组比较(P>0.05)；※与治疗前比较（P<0.01）；☆与对照组比较（P<0.01）7.安全性项目观察对治疗组与对照组患者体温、心率、心电图、血常规、尿常规、生化等安全性指标进行统计分析，结果证明治疗前后两组在安全性指标上无显著差异(P>0.05)，均具有安全性。7.1两组治疗前后体温比较治疗前两组体温比较Z=-0.592，P=0.554，治疗前两组体温无明显差异(P>0.05)；治疗后两组体温比较Z=-0.202，P=0.840，治疗后两组体温无明显差异(P>0.05)；治疗组组内体温变化经秩和检验Z=-0.587，P=0.577，治疗组治疗前后体温无明显差异(P>0.05)；对照组组内体温变化经秩和检验Z=-1.506，P=0.132，对照组治疗前后体温无明显差异(P>0.05)。7.2两组治疗前后心率改变情况（详细结果见表13）表13两组治疗前后心率改变情况（x±S）组别n治疗前治疗后差值▲▲◆▲治疗组3478.1176±8.4951577.8529±7.707270.26471±2.58561◆对照组3477.1471±9.1788076.9118±8.346180.23529±3.86169注：▲:与对照组比较，P>0.05；◆：与治疗前比较，P>0.057.3两组治疗前后心电图改变情况（详细结果见表14）表14两组治疗前后心电图改变情况基线4周后组别ST-T正常ST-T不正常ST-T正常ST-T不正常治疗组304322对照组28630428 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究7.4两组治疗前后血常规改变情况（详细结果见表15-16）表15两组治疗前血常规情况治疗组对照组基线正常异常～未查正常异常～未查红细胞32203310白细胞31303040血红蛋白30402950血小板33103400表16两组治疗后血常规情况治疗组对照组4周后正常异常～未查正常异常～未查红细胞34003400白细胞33103220血红蛋白32203220血小板331033107.5两组治疗前后尿常规改变情况（详细结果见表17-18）表17两组治疗前尿常规情况治疗组对照组基线正常异常～未查正常异常～未查尿红细胞34003310尿白细胞32203130尿蛋白31303220尿葡萄糖33103220表18两组治疗后尿常规情况治疗组对照组4周后正常异常～未查正常异常～未查尿红细胞30003400尿白细胞3000322029 长春中医药大学2017届硕士学位论文实验研究尿蛋白29103220尿葡萄糖300034007.6两组治疗前后生化改变情况（详细结果见表19-20）表19两组治疗前生化情况治疗组对照组基线正常异常～未查正常异常～未查ALT32203130AST31303220BUN32203310Cr31303130表20两组治疗后生化情况治疗组对照组4周后正常异常～未查正常异常～未查ALT33103400AST32203310BUN34003220Cr3310340030 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论讨论1.基本资料分析1.1一般资料分析本实验对所有治疗组与对照组入组患者进行了包括性别、年龄等相关指标在内的一般资料统计分析，经统计学分析显示两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。1.2治疗前两组患者血压、血压分级、危险分层及中医证候积分分析治疗前对两组患者收缩压、舒张压、血压分级、血压危险分层、中医证候积分进行统计分析。经统计学分析显示治疗前两组患者收缩压（mmHg）分别为161.0882±9.38525、159.9412±8.29363；舒张压（mmHg）分别为81.0000±4.29235、80.3529±3.91487；血压分级分别为1级：11人，11人；2级23人，23人；危险分层分别为中危：15人，17人；高危：19人，17人；中医证候积分（分）分别为20.7647±2.41283，21.2647±2.62053；根据统计学分析可知两组患者治疗前相关资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可以进行试验，临床观察具有可比较性。1.3治疗前两组中医主症与次症分布分析经统计学分析显示，治疗前两组患者中医主症与次症严重程度比较无差异(P>0.05)，可以进行试验，临床观察具有可比较性。2.疗效性结果分析2.1中医证候疗效分析治疗后两组中医证候积分分别为13.2941±3.29857，8.9118±2.75645；两组治疗前后中医证候积分差值分别为11.85294±3.02647、7.97059±2.49223；治疗后两组中医证候积分较治疗前显著下降(P0.05)；治疗后治疗组在改善中医各症状方面亦明显优于对照组（P<0.05）。31 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论2.3降压疗效分析2.3.1收缩压疗效分析治疗组与对照组治疗后收缩压值分别为141.3524±9.25361mmHg，130.8235±10.99441mmHg，两组治疗前后收缩压差值分别为18.58824±12.24032mmHg，30.26471±15.1583mmHg。经统计学分析，收缩压两组间治疗前无显著差异（P>0.05），两组间治疗后有显著差异（P<0.01），两组内治疗前后有显著差异（P<0.01）。2.3.2舒张压疗效分析治疗组与对照组治疗后舒张压值分别为80.2059±3.61629mmHg，81.0000±4.47891mmHg，两组治疗前后舒张压差值分别为0.00±1.82574mmHg，0.1470±0.78363mmHg。经统计学分析，舒张压两组间治疗前无显著差异（P>0.05），两组间治疗后无显著差异（P>0.05），两组内治疗前后无显著差异（P>0.05）。2.3.324小时动态血压结果分析经统计学分析，动态血压结果治疗前两组内比较无差异(P>0.05)；治疗后两组动态血压值均与治疗前相比明显降低(P<0.01)；治疗组在改善24hSBP、dSBP、nSBP效果更好，与对照组比较(P<0.01)；余降压疗效两组未见明显差异(P>0.05)。2.3.4两组降压总疗效分析治疗组与对照组降压总有效率分别为82.35%，52.94%，可知治疗组与对照组在降压方面均能达到较好的降压效果，且治疗组降压效果优于对照组(P<0.05)。3.安全性统计分析本次临床观察严格对两组患者体温、心率、心电图、血常规、尿常规、生化等安全性指标治疗前后进行统计分析，结果证明治疗前后两组在安全性指标上无显著差异，均具有安全性。4.导师对本病的认识肝为刚脏体阴而用阳，肝阴不足或肝阳上亢之证，均会出现眩晕之证。凡是内风作祟，皆与肝脏有关，可见在眩晕的论治中肝的重要性。导师刘爱东教授总结历代医家对本病的观点与研究，结合现代人的生活习性，在多年临床经验的指导下分析，EISH病人多易受不良情绪影响，过度重视疾病，常性情火爆，情志不畅，使肝气不能正常抒发，日久郁结化火，火性善于上炎,易循经上行，肝火上扰清空,上犯清窍，产生眩晕，头痛，狂躁不安等表现；年老之人，肝阴、肾阴耗伤或亏虚严重，其常表现孤阳独居于上，同时上部当属阳位，同属于阳，故而阳气者易于上行于阳位，侵袭清空，而出现脑窍不利32 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论的情况，脑窍不利则出现眩晕之证，故其病机往往以肝火、肝阳亢盛为主，故治疗当从肝论治，当以清肝泻火，平肝潜阳为大法。现如今我院患者以北方人居多，由于地域原因，大部分患者久居寒地，喜咸食，地域因素与不良饮食习惯等已导致高血压患者急增，中医中药如何在其中发挥良好的降压疗效，已成为现状所需，故对传统中医药的研究尤为重要。5.清肝止眩方的处方研究5.1理论研究导师根据其坚实的中医理论基础及多年临床经验并结合临床研究结果认为老年单纯收缩期高血压患者大多存在肝火亢盛的病因病机，从而提出老年单纯收缩期高血压患者治疗中，应以疏泄肝火、平肝潜阳为立法原则，故自拟清肝止眩方。5.2清肝止眩方方药组成肝火亢盛的治疗以“疗热以寒药”为治疗大法，也是本方的立方出发点。以疏泄肝火、平肝潜阳为治疗原则，自拟清肝止眩方，具体药物组成：夏枯草15g、菊花20g、石决明20g、钩藤15g、山栀子15g、白芍15g、牛膝15g、丹皮15g、生大黄5g、生牡蛎20g、珍珠母20g、山药15g5.3清肝止眩方方义解析肝火亢盛当遵“疗热以寒药”为原则。方中夏枯草，苦、辛、寒，归肝经，直达病灶，最善清肝火而解郁结，肝火多由郁而生且肝喜条达而恶抑郁，夏枯草清肝之中而不郁遏气机；《滇南本草》言其能“行肝气，开肝郁。”；《本草求真》认为“是以一切热郁肝经等证，得此治无不效。”；钩藤，味甘性寒，归心、肝二经，善清心经之火，泄肝经之热，而熄风解痉，正如《本草纲目》所谓:“钩藤，手足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痛眩晕皆肝风相火之病。钩藤通心包平肝木，风静火熄，则诸证自除。”二者合用，直达病所，清肝泻火，行气达郁，重镇潜阳，相须为用，共为君药。菊花辛、甘、苦，微寒，入肺、脾、肝、肾经，具有疏散风热、清肝明目、平抑肝阳、清热解毒的功效。石决明，咸寒，归肝经，重镇潜阳，凉肝除热，张锡纯谓其为“凉肝、镇肝之要药…善治脑中充血作疼，作眩晕”。珍珠母，咸寒，归心、肝经，平肝潜阳，咸寒能益阴清热。生牡蛎，微寒，归肝、胆、肾经，平肝潜阳而养阴。四者共为臣药，辅佐君药清肝泻火，平肝潜阳。丹皮，苦、辛、寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血、活血化瘀，退虚热等功效；白芍养阴泄热，柔肝舒筋；山药味甘，性平，宁心安神。川牛膝，苦、酸，性平，归肝肾经，性善下行，活血引血下行，并有补益肝肾之效，《本草经疏》：33 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论“牛膝，走而能补，性善下行，故入肝肾。”山栀子味苦，性寒，归心肝经，栀子清三焦之火而除烦，且能引火下行，以折其亢阳。生大黄攻积导滞、泄热通便。六者共为使药。诸药合用，使肝气得舒，郁热得解，肝火得消，则诸证自除。34 长春中医药大学2017届硕士学位论文结语结语本实验研究对2016年1月一2017年3月长春中医药大学附属医院68例患者以1:1的比例分为治疗组和对照组进行了中西药联合治疗EISH（肝火亢盛证）的临床观察分析。结果：1.清肝止眩方联合硝苯地平控释片剂治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）患者降压疗效优于单用硝苯地平控释片剂。2.清肝止眩方联合硝苯地平控释片剂可有效改善老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）患者的中医症状。3.清肝止眩方联合硝苯地平控释片剂治疗老年单纯收缩期高血压病（肝火亢盛证）患者，4周观察期内安全有效，无不良事件出现。综上所述，中西药联合治疗EISH（肝火亢盛证）患者在临床上取得了较好疗效，值得推广。35 长春中医药大学2017届硕士学位论文致谢致谢时光匆匆，如白驹过隙，转眼间将迎来感伤与欣喜、离别与重聚的7月，我们即将告别熟悉的母校，告别对我们谆谆教诲，细心指导的恩师、朋友、同学，我们即将告别学生时代，以抖擞的精神，昂扬的斗志，踏上属于我们的光辉征程，在自己的岗位上发光与发热。值此论文提交之际，我要衷心的感谢我的恩师刘爱东教授这三年来对我的医德上的教导、学术上的指导，老师的淳淳教导、句句叮吟及高明医术的灌输与言传身教促使我学业飞快进步，老师的句句点拨与指导更成为我的指路明灯，让我在医学之路上找到前进的方向与目标，经常让我感到柳暗花明，感谢老师为我倾注了大量的心血。在此还要感谢我的同门师兄，师姐对我论文的帮助，没有你们的宝贵意见与耐心的指导，没有你们的付出与汗水，我将不能出色的完成自己的论文最后，我要再一次由衷的感谢在我研究生的生活与工作中所有给予我关心、支持、鼓励、帮助的老师、同学、朋友以及家人，在此向你们致以最崇高的敬意与最衷心的感谢。36 长春中医药大学2017届硕士学位论文参考文献参考文献[1]ChobanianAV，BakfisGL，BlackHR，etal.SeventhreportoftheJointNationalComndtteeoutPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure[J].Hypertension.2003.42:1206-1252.[2]GuidelinessubcommitteeoftheWHO-ISH.1999worldheathOrganization-IntermationalSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension[J].JHypetens，1999，17:151-183.[3]刘福明，陈晓虎.高血压病中医证型分布规律的临床研究.江苏中医药，2009，41(10):33-34.[4]傅仁杰.老年高血压病的辨证论治.中医杂志，1993，34(8):495[5]盛刚.高血压病五大治法例证.浙江中医杂志，1997；34(8):36[6]郭振球.高血压危险因素与微观证洽学综合研究[J].山西中医药2001，17(6):37一38[7]杨帆.论治血与降压[J].国医论坛，2002，17(3):41一42[8]唐培立.高血压病气虚证中医辨证施治探微[J].新祖中医药，2001，19:7[9]李青鸟.原发性高血压病病因之我见[J].光明中医，2000，15(l):8一10[10]刘方.周文泉用加味红龙夏海汤治疗高血压病经验［J］.世界中医药，2010，5，（5）:320-321[11]孟昭阳.中医药治疗老年高血压体会［J］.河南中医，2012，32（10）:1318[12]张晓磊，张军平.清热解毒法在原发性高血压病治疗中的应用［J］.吉林中医药，2010，30(1):22-23[13]钱海凌．中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的临床观察．河南中医，2010，30(8)：28～30．[14]方晓江，钱宝庆．羚羊角胶囊对老年单纯收缩期高血压患者血压变异性、脉压及左心室质量的影响．中华中医药杂志（原中国医药学报），2010，25(6)：936-937．[15]黄通武，杨振汉，李文朗．生脉注射液对老年单纯收缩期高血压患者可溶性黏附分子水平的影响．检验医学与临床，2010，7(16)：1668-1669．[16]郭月华，姬宪立.天麻钩藤饮加味治疗老年患者高血压病的临床观察[J].临床医学，2012，32(10):120.[17]赵金岭，乔新梅，张继磊，等.平肝潜阳法治疗高血压病50例[J].光明中医，2009，37 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长春中医药大学2017届硕士学位论文附件3中医症状分级及证候积分证候评分治疗前治疗后2分(轻):头晕眼花,时作时止眩晕4分(中):视物旋转,不能行走6分(重):弦晕欲仆,不能站立0分（无）2分(轻):轻微头痛,时作时止头痛4分(中):头痛可忍,持续不止6分(重):头痛难忍,上冲巅顶0分（无）2分(轻):心烦偶躁急躁易怒4分(中):心烦急躁,遇事易怒6分(重):烦躁易怒,不能自止0分（无）1分(轻):面微红赤面红2分(中):面赤明显3分(重):面赤如妆0分（无）1分(轻):轻微目赤目赤2分(中):目赤明显3分(重):目赤如鸡眼0分（无）1分(轻):口微干口干2分(中):口干少津3分(重):口干时饮水0分（无）43 长春中医药大学2017届硕士学位论文1分(轻):晨起口苦口苦2分(中):口苦食不知味3分(重):口苦而湿0分（无）1分(轻):大便干,每日一行便秘2分(中):大便秘结,两日一行3分(重):大便艰难,数日一行0分（无）1分(轻):小便稍黄搜赤溲赤2分(中):小便黄而少3分(重):小便黄赤不利0分（无）说明：舌象、脉象具体描述，有异常者分别记1分，正常者分别记0分。附件4生命体征与安全性指标观察时间治疗前治疗后备注观察项目体温正常:36°C～37°C心率正常:60～100次/分9血常规正常:4～5（×10/L)912WBC（×10/L)男:(4.0～5.5)（×10/L)1212RBC（×10/L)女:(3.5～5.0)（×10/L)中性(%)正常:50%～70%淋巴(%)正常:20%～40%尿常规44 长春中医药大学2017届硕士学位论文肝ALT(U/L)正常:5～40U/L肾AST(U/L)正常:8～40U/L功BUN(mmol/L)正常:3.2～7.1mmol/L能CR(umol/L)正常:88～177umol/L心电图附件5不良反应记录表(如有请填下表)口有口无具体表现、严重程度出现时间持续时间处理措施是否停药口肯定有关口很可能有关口可能有关口可能无关口肯定无关不良反应级别判断附件6治疗后疗效结果级别临床治愈显效有效无效项目眩晕口口口口头痛口口口口急躁易怒口口口口面红口口口口目赤口口口口口干口口口口口苦口口口口便秘口口口口溲赤口口口口中医证候总疗效口口口口降压疗效口口口口45