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ＣｈｅｎｇｄｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ（临床医学院）二〇一七届硕士研究生学位论文自拟消银软裔外治斑块型银屑病临床疗效观察ｌ－ＳｔｕｄａｂｏｕｔＣｌｉｎｉｃａＥｆｆｉｃａｃｏｆｔｈｅＳｅｌｆｍａｄｅＳｉｌｖｅｒｙｙＯｉｎｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｔａｔｉｃＰｌａｑｕｅＰｓｏｒｉａｓｉｓ研究生姓名：张宇宏指导教师：陈明岭主任医师？学科专业．中医外科学（皮肤）二〇一＾ｂ年五月 学位论文自拟消银软膏外治斑块型银屑病临床疗效观察StudyaboutClinicalEfficacyoftheSelf-madeSilverOintmentintheTreatmentofStaticPlaquePsoriasis张宇宏指导教师姓名：陈明岭主任医师申请学位级别：硕士学位专业名称：中医外科学论文提交时间：2017年5月论文答辩时间：2017年5月二○一七年五月 成都中医药大学硕士论文中文摘要目的：通过对自拟消银软膏与卡泊三醇软膏治疗轻中度静止期斑块型银屑病的临床疗效观察，探讨自拟消银软膏治疗轻中度静止期斑块型银屑病的可行性及作用机理，为中医外治斑块型银屑病提出一种有效且安全的外治方法。方法：采取随机单盲法，将符合纳入标准的60例轻中度静止期斑块型银屑病受试者分为两组，即治疗组与对照组。给予治疗组自拟消银软膏外搽，对照组卡泊三醇软膏外搽，两组皆适量外用，每日早晚各一次。受试第0、2、4、6、8周，分别记录患者单项皮损、瘙痒评分，受试期间每隔2周记录不良反应，记录治疗前、治疗后实验室检查结果。疗程结束后对痊愈及显效患者随访1个月记录复发情况。用SPSS19.0统计软件对所得数据进行分析，比较两组临床疗效指数、不良反应发生情况、实验室检查及复发情况。结果：（1）本研究最后共完成临床研究病例54例，治疗组与对照组各完成了27例。两组受试者的一般基线资料在治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05），临床具有可比性。（2）试验第4周，治疗组总有效率70.37%，对照组55.55%；第8周，治疗组总有效率77.77%，对照组62.96%。二组的综合疗效（P＞0.05）相当。（3）试验第4周，治疗组在浸润、鳞屑的改善方面均优于对照组（P＜0.05）；治疗第8周，治疗组在皮损面积、红斑、鳞屑、浸润及瘙痒的改善方面均优于对照组（P＜0.05）。（4）试验第4周、第8周，治疗组与对照组的PASI评分改善的差异均有统计学意义（P＜0.05），自拟消银软膏PASI评分改善率优于对照组卡泊三醇。结论：（1）本研究证实自拟消银软膏治疗轻中度静止期斑块型银屑病的临床疗效确切。（2）自拟消银软膏外治轻中度静止期斑块型银屑病，对单项皮损的症状及瘙痒程度改善优于卡泊三醇软膏。关键词：银屑病；斑块型；轻中度；自拟消银软膏1 成都中医药大学硕士论文AbstractObjective:ComparativeStudyontheClinicalEfficacyoftheSelf-madesilverointmentandCalcipotriolOintmentintheTreatmentofmildtomoderatestaticplaquePsoriasis,andtoexplorethefeasibilityandthemechanismofSelf-madesilverointment.Methods:Arandomizedmethodwasusedtodividethe60patientsw-homeettheinclusioncriteriaintotwogroups,thetreatmentgroupandthecontrolgroup.GiventhetreatmentgroupofSelf-madesilverointmentandtheanothergroupofCalcipotriolOintment.Beforetreatment,4th,8thweek,recordingpatie-ntsofthetwogroupswithsinglelesions,itching,observingcasesofadverser-eactionsandlaboratorytestresults.Analyzingthedatastatisticallyintheend.Results:Inthisstudy,54casesofclinicalstudieswerecompleted,andthetreatmentgroupandthecontrolgroupwerecompletedin27cases.The4thweekoftreatment,thetotaleffectiverateinthetreatmentgroup70.37%,55.55%inthecontrolgroupthe8thweek,thetreatmentgroupaccountedfor77.77%,thecontrolgroupoccupy62.96%.Thecomprehensiveeffectofthetwogroup.Inthe4thweek,thetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroupintheinfiltrationandscaling,thetreatmentgroupintheareaoftheskinlesions,Er-ythema,scaling,infiltrationanditchimprovementthanthecontrolgroup.ThedifferenceofPASIscorebetweenthetwogroupsatthe4thweekandthe8thweekwasstatisticallysignificant.Theself-madesilverointmentontheremissionofthediseasewerebetterthanthecontrolgroupofCalcipotriolOintment.Conclusion:Thisstudyconfirmedtheclinicalefficacyofself-preparedsilverointmentinthetreatmentofmildtomoderatestationaryplaquepsoriasis.Keywords:psoriasisvulgaris；plaquePsoriasis；Self-madesilverointment2 成都中医药大学硕士论文英文缩略词英文缩写英文全文中文翻译APCaitigenpresentingcell抗原提呈细胞BSABodySurfaceArea体表受累面积DDesquamation鱗屑EErythema红斑IInfiltration浸润IL-2Interleukin-8白介素—8IL-10Interleukin-10白介素—10INF-γInterferon-γγ-干扰素NCneurocyte神经细胞PASIPsoriasisAreaandSeverityIndex银屑病面积和严重程度指数PMNspolymorphonuclearneutrophils中性粒细胞THF-αTumornecrosisfactor-α肿瘤坏死因子－α3 成都中医药大学硕士论文目录中文摘要........................................................1Abstract........................................................2英文缩略词......................................................3目录............................................................4引言............................................................6第一部分临床研究..............................................81.研究目的..................................................82.研究资料.................................................82.1研究对象............................................82.2诊断标准............................................82.3纳入标准............................................92.4排除标准............................................92.5剔除与脱落标准......................................92.6终止试验标准.......................................103.研究方法.................................................103.1病例选择...........................................103.2分组方法...........................................103.3治疗方法...........................................103.4疗效判定...........................................123.5疗效判定方法.......................................133.6安全性评价.........................................143.7复发情况...........................................153.8依从性评判.........................................154.统计分析方法.............................................165.研究结果.................................................165.1病例资料...........................................165.2一般基线资料分析...................................174 成都中医药大学硕士论文5.3疗效分析...........................................185.4.........................................225.5复发情况...........................................236.讨论.....................................................236.1古代中医对银屑病的认识.............................236.2近现代中医对银屑病的认识...........................256.3银屑病的现代医学研究...............................276.4立题依据...........................................286.5结果分析...........................................347.结论.....................................................358.问题与展望...............................................368.1本试验存在问题.....................................368.2展望...............................................36致谢...........................................................37参考文献.......................................................38第二部分综述..................................................411.传统中医外治法...........................................411.1涂药法.............................................411.2洗药法.............................................432.近现代中药外治疗法......................................432.1外搽剂.............................................432.2熏吸疗法...........................................452.3中药药浴疗法.......................................452.4封包疗法...........................................462.5其他...............................................463.结语.....................................................46参考文献.......................................................48附录..........................................................505 成都中医药大学硕士论文引言银屑病，俗称“牛皮癣”，中医称之为“白疕”、“松皮癣”、“白壳疮”等。本病是免疫介导的多基因遗传性皮肤病，也是一种常见的慢性、炎症性、复发性皮肤病。本病的特征性皮损是红斑、增厚、鳞屑，全身皮肤均可受累，好发于头皮、四肢伸侧，部分患者自觉不同程度的瘙痒。该病可在任何年龄起病，多见于青壮年，多在冬季皮损加重，夏季皮损缓解。持续性、复发倾向是银屑病的[1]两个主要特征。寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型银屑病是银屑病依据临床特征分为的四型，以寻常型为主。在寻常型银屑病中，其中斑块型又占80%以上，属于寻常型银屑病中最为常见且顽固难治的一型，为较严重的类型。该病临床分期有进展期、静止期和消退期，斑块型银屑病以静止期多见。大多数国内外研究显示，严重泛发的寻常型、红皮病型、脓疱型和关节病型银屑病在银屑病发病中仅占少数，以轻中度患者居多。在世界范围内，有超过1.25亿的该病患者，因此该病整体患病率高。我国1984年流行病学调査的该病患病率为0.123%，近几年有调查显示发病率为0.47%，是1984年的3倍。作为一种外观缺陷性疾病，脱屑、瘙痒、皮损这些症状和体征，是银屑病患者普遍较为关心的。该病常使患者身心憔悴、情绪低落、抑郁，痛苦难言，对患者心理生理健康都有着十分明显的影响，这种影响又可进一步加重患者病情，如此病情更容易反复迁延难愈，形成恶性循环，使患者身心创伤严重。因此该病为皮肤科的重点防治的疾病之一。目前认为本病为多基因遗传缺陷，免疫、感染、外伤等都可以是本病的激发因素，易在人群的易感个体中诱发本病。[2]该病目前尚缺乏满意的治愈方法，非常棘手。美国皮肤病协会（ADD：AmecicanAcademyofDermatology）指出大约80%的银屑病患者的病情属于轻到中度，可以仅用外用药治疗。该病为人体的肌表受累，肌表处于机体的最外层，外用药物可以直接接触皮损部位，保证药物的利用，且较口服药物来讲，相对副作用较小。因此，轻中度斑块型银屑病的治疗，以外用药物为有效的治疗手段。现代医学常见外用治疗药物有皮质类固醇类、焦油类、维生素D3衍生物、6 成都中医药大学硕士论文蒽林、外用维A酸类等。尽管现代医学治疗银屑病起效快，但远期疗效差，存在较多不良反应及毒副作用，容易出现停药复发甚至出现反跳加重，使医疗经济负担加重等情况，因此现代医学对于银屑病的治疗方法不易被患者接受。中药外治疗法在银屑病的外治中同样占有举足轻重的地位，毒副作用、复发情况均较小，药品的价格相对经济，具有一定的治疗优势。在传统医学的古籍中有大量外用药方对银屑病的治疗起到良好作用，目前已经有很多医者借鉴古方运用于银屑病临床，很多疗法临床疗效明确、安全性良好，因此探究、筛选古方中行之有效的外治疗法不失为寻求银屑病有效疗法的一条捷径。客观评价自拟消银软膏对于轻中度静止期斑块型银屑病临床疗效、安全性，观察自拟消银软膏是否具有安全有效治疗该病的优势，能否在临床具有可行性。本试验应用随机单盲对照的研究方法进行观察，以期将其在临床上推广，最终使更多该病患者获益。7 成都中医药大学硕士论文第一部分临床研究1.研究目的本研究通过对比观察自拟消银软膏与卡泊三醇软膏在治疗轻中度、静止期、斑块型银屑病的临床疗效，并对其临床疗效及安全性进行客观分析，探讨自拟消银软膏治疗轻中度静止期斑块型银屑病的可行性与作用机理，从而为临床外治斑块型银屑病提出一种安全有效的中医外用制剂。2.研究资料2.1研究对象本研究所入选的观察病例均来自成都中医药大学附属医院皮肤科门诊，皆为符合诊断标准及纳入标准的轻中度静止期斑块型银屑病的患者，且时间符合2016年1月至2017年1月期间者。2.2诊断标准[3]参照中华医学会《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》（2006年修订）关于银屑病的西医诊断，如下：（1）皮损为红色的丘疹、斑疹，可以融合成片，边缘明显，形态为斑块型，上覆银白色鳞屑多层，将上覆的鳞屑刮去后可见薄膜现象，即可见发亮的薄膜，再刮除薄屑有点状出血现象(即Auspitz征）。（2）可伴有不同程度的瘙痒。（3）头部、四肢伸侧为好发部位，但可在体表各处均有发生，发于头皮的患者，毛发呈束状；顶针状点状凹陷可见于甲板（指、趾）受累者，或甲板可见浑浊增厚，或可见纵嵴、横沟、甲床剥离与游离端。临床分期标准（静止期）：基本上不见旧有皮疹的消退，亦不见出现新的皮损，病情稳定。银屑病严重程度分级参照《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑8 成都中医药大学硕士论文[4]病学组，2008）：体表受累面积（BSA）＜3%为轻度，3%-10%为中度。2.3（1）临床符合静止期斑块状的寻常型银屑病患者；（2）年龄18-65周岁,男女不限；BSA≤10%；（3）近２周内未使用过其他外用制剂治疗皮损（包括局部糖皮质激素）者；（4）近4周内未服用系统性银屑病药物（如皮质类固醇、维A酸或免疫抑制剂等），未接受过光化学治疗者；（5）充分了解本试验，自愿参与并签署知情同意书者。2.4排除标准（1）不符合纳入标准者；或合并有红皮病型、脓疱型和关节型银屑病患者；（2）皮损发于面部者；皮损发于腋窝、会阴等皮肤皱襞粘膜患者；（3）妊娠、计划妊娠或哺乳期妇女；（4）已知对试验药物任何一种有全身或局部过敏史者；（5）钙代谢失调患者；（6）皮肤有破溃、糜烂、溃疡或伴有渗出者；（7）患有明显的肝肾功能障碍、心脑血管或造血系统等内科疾患者；有严重的精神疾患者；2.5剔除与脱落标准（1）误纳入不符合纳入标准的病例；（2）试验中自行加用其他治疗，影响临床疗效、安全性判定的患者；（3）试验中未按规定方法、疗程用药，或资料不全影响临床疗效、安全性判定的患者；（4）其他原因，疗程中自行退出的病例；（5）因故而失访者。9 成都中医药大学硕士论文2.6中止试验标准（1）试验期间有出现严重不良反应；（2）试验期间受试者皮损转为进行期者。3.研究方法3.1病例选择根据上述诊断标准，共纳入符合诊断者60例作为受试对象，每组各30人。采用随机法分为2组：试验组30人，外用自拟消银软膏；对照组30人，外用卡泊三醇软膏。3.2分组方法将60例受试对象依次编号，通过随机数字表随机分组，设44为提示数，以随机数字表第4行第4列的99被定为开始数，由左向右抄录数字，用奇数为A组（治疗组），偶数为B组（对照组），从附录2可知，A组28例，B组32例，需从B组中调2例到A组，从93往右抄录二个随机数：23、78，分别除以32、31，因随机数23除以32余数为23，将第23个B（对象编号40）调入A组，因78除以31余数为16，因此将B组余下的31例中能够的第16个B（对象编号30）调入A组，两组例数相等，均为30例。3.3治疗方法3.3.1治疗组自拟消银软膏方药组成：土大黄15g、川椒5g、硫磺10g、轻粉2g、冰片5g，凡士林100g。(10g/盒)药物来源：土大黄、冰片（均由河北省安国市瑞琪中医药有限公司提供）、硫磺粉（由河南商丘亮峰有限公司提供）、轻粉（由湖北省汉川市轻粉厂提供）、川椒（由四川省中医院提供）、凡士林（由山东利尔康医疗科技股份有限公司10 成都中医药大学硕士论文提供）、10g塑料盒（由河北沧县开源塑料制品厂提供）。配制：由成都中医药大学附属医院药剂科配制提供。配制步骤：①土大黄、川椒、硫磺、轻粉、冰片研为极细粉备用，将凡士林放入容器中加热；②待凡士林融化后冷却至60℃，再将土大黄、川椒、硫磺、轻粉、冰片依次缓慢倒入已经溶化的凡士林中，轻轻搅匀；③待药物凝后停止搅拌，将已经制好的膏药装满10g的塑料盒。3.3.2对照组药物：卡泊三醇软膏药品来源：四川省中医院西药房（门诊部）商品名：澳夫清；生产厂家：香港澳美制药厂；批准文号：国药准字：HC20150012；商品规格：10g/支。3.3.3用药方法2两组皮损各以适量药物均匀外涂，每次2mg/cm，厚度约1mm，轻轻按揉，每日早晚各1次。3.3.4治疗观察（1）治疗疗程与随访本试验以8周为一疗程。治疗组、对照组从受试开始，连续外用8周。对痊愈、显效患者随访1个月。（2）观察时点病例筛选入组后于受试0、2、4、6、8周，共5个时间点进行观察，并观察记录其鳞屑、浸润、红斑、皮损面积变化，每隔2周观察不良反应并评分，以了解病人的疗效、不良事件的发生等。11 成都中医药大学硕士论文3.3.5调护治疗期间防止上呼吸道的感染，忌辛辣发物、烟酒，避免劳累；避免肌表受到外力；洗浴时不可温度过高。3.4疗效判定3.4.1观察项目（1）一般记录项目：姓名、性别、年龄、病程、身高、体重、职业、过敏史、既往史、个人史、家族史。（2）实验室检査项目两组分别于治疗前、治疗后查血细胞分析，尿常规，肝肾功，血钙。（3）疗效观察指标受试者于受试0、2、4、6、8周分别记录各单项皮损症状评分变化情况；PASI评分；瘙痒程度评分。所有观察期内，病情加重随时访视、记录。（4）疗效判定指标PASI评分下降率。3.4.2评分标准（1）皮损面积评分全身主要分为4个解剖部位，即头颈、上肢、躯干、下肢，全身体表面积中头颈占10%、上肢占20%、躯干占30%、下肢占40%，将4个解剖部位利用7分制记分，分别进行相应皮损的面积评分，标准如下:0分：没有皮损；1分：皮损占各部位面积＞0%且＜10%；2分:皮损占各部位面积≥10%且＜30%；3分：皮损占各部位面积≥30%且＜50%；4分：皮损占各部位面积≥50%且＜70%；5分：皮损占各部位面积≥70%且＜90%；12 成都中医药大学硕士论文6分：皮损占各部位面积≥90%。（2）皮损严重程度评分红斑、浸润、鳞屑是皮损严重程度评分的3个观察指标，对全身4个主要部位的皮损严重程度评分，对每个患者的头颈、上肢、躯干、下肢分别给予以上3个皮损严重程度观察指标进行皮损评分，以0-4记分来表示严重程度：0＝无皮损；1＝轻度；2＝中度；3＝重度；4＝极重度。具体如下:①红斑（E）0分:无红斑可见；1分:皮损呈淡红色；2分:皮损呈红色；3分:皮损呈深红色；4分:皮损红色极深。②浸润（I）0分:皮损与正常皮肤平齐；1分:皮损轻微高出于正常皮肤表面；2分:皮损中等度隆起,斑块的边缘为圆或斜坡形；3分:皮损肥厚，隆起明显；4分:皮损高度增厚，隆起极为明显。③鳞屑（D）0分:皮损表面无鳞屑可见；1分:部分皮损表面覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主；2分:多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状；3分:几乎全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑较厚成层；4分:全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚成层。（3）皮肤瘙痒VAS（VisualAnalogScale）评分在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示不痒；另一端为10，表示瘙痒难以忍受；中间部分表示不同程度的瘙痒。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示瘙痒的程度。13 成都中医药大学硕士论文3.5疗效判定方法用PASI评分（PsoriasisAreaandSeverityIndex）来判定疗效。红斑用字母E表示、鳞屑用字母D表示、浸润用字母I表示、皮损面积用字母A表示。则PASI评分等于A头乘以(D头+I头+E头)乘以0.1加A上肢乘以(D上肢+I上肢+E上肢)乘以0.2加A躯干乘以(D躯干+I躯干+E躯干)乘以0.3再加A下肢乘以(D下肢+I下肢+E下肢)乘以0.4。依据上述方法，分别计算患者受试前、受试4周、受试8周后的PASI评分，以受试前后PASI评分的下降率来判定疗效。PASI评分下降率、疗效判断的标准参照《中药新药临床研究指导原则（试[5]行）》的“尼莫地平法”，具体如下：PASI评分下降率=（受试前PASI评分-受试后PASI评分）受试前PASI评分×100%。疗效的判定标准，共分为4个等级，即痊愈、显效、有效、无效4等级。具体评判如下：临床痊愈：PASI评分改善率大于等于95%；显效：PASI评分改善率大于等于70%且小于95%；有效：PASI评分改善率大于等于50%且小于70%；无效：PASI评分改善率小于50%。总的有效率=（临床痊愈受试例数+临床显效受试例数+有效受试例数）该组总患病例数×100%。根据以上给出的计算方法，两组分别计算受试第4周、第8周的PASI评分下降率、总有效率。3.6安全性评价3.6.1不良反应试验期间，密切观察二组受试者病患处的皮损变化，观其是否有不良反应出现。不良反应的评价参考《皮肤外用药局部不良反应评价专家共识（2014）》，总体评价内容由不良反应的主观症状及皮损表现二者构成。14 成都中医药大学硕士论文主观症状（疼痛、瘙痒、烧灼感）将其分为4级评价，具体如下：0＝无1＝轻度，不影响日常生活及睡眠；2＝中度，影响日常生活，但不影响睡眠；3＝重度，影响睡眠。皮损表现（红斑、水疱、渗出、丘疹、水肿、肥厚、脱屑、糜烂、溃疡、大疱、脓疱等）。将其分4级评价，具体如下：0＝无1＝轻度，没有丘疹、水肿（皮损摸不到），只有模糊的红斑；2＝中度，伴有丘疹、水肿（皮损可摸到），可见清晰的红斑，3＝重度，有溃疡、水疱、大疱、或者有脓疱、糜烂、渗出，或可见风团、肥厚。主观症状与皮损表现这二者的积分之和≤2，该受试者可在临床的密切观察下继续应用，无须处理；二者积分之和分≥3的受试者，应停止用药。对于不良反应，必要时进行相应的应急处理，严重者需考虑是否终止试验。并进行随访以保证患者的安全。3.6.2实验室检查分别观察治疗组与对照组在治疗前、治疗后的实验室检查，密切观察血细胞分析、肝肾功、尿常规、血钙是否高于正常值。3.7复发情况对于疗程结束后临床痊愈及显效的患者于疗程结束后进行随访，如PASI积分超过受试中的PASI评分，则视为复发。3.8依从性评判每次复诊时，受试者需要将上一次已经用完的软膏药盒全部交还，便于研究15 成都中医药大学硕士论文者对受试者的依从性进行评判。4.统计分析方法采用SPSS19.0统计软件，对所以观察数据进行分析，根据数据资料的不同选用不同的统计方法。用均数±标准差(x±s)表示定量资料，用率或构成(比)来表示分类资料。（1）定量资料符合正态分布且方差齐用独立样本t检验。若方差不齐，则用t’检验；若不符合正态，采用Mann-WhitneyU检验；（2）分类资料，使用卡方检验；（3）二组药物不同时间点比较采用重复测量方差分析，满足球形检验，采用SphericityAssumed方法；不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser方法校正；采用双侧检验，以α=0.05为检验水准，若P＜0.05，统计学有显著差异，P＜0.01，统计学有极显著差异，若P＞0.05，无统计学意义。5.研究结果5.1病例资料5.1.1病例入组情况本研究符合诊断、纳入标准的受试者共入组60例，治疗组及对照组各30例。在试验过程中有6例脱落及剔除，最终有54例受试者完成试验，因此实际计入统计学的为54例。其中治疗组、对照组各27例。5.1.2病例剔除及脱失情况在试验期间，脱落或剔除的受试者共有6例。其中治疗组3例，1例因工作繁忙，自行退出；1例因违背方案，自行加用药物（倍他米松尿素乳膏）治疗而被剔除；1例失访；对照组共有3例，其中1例因不满意治疗的效果而退出，2例失访。16 成都中医药大学硕士论文表5-1病例剔除及脱落原因组别原因合计治疗组对照组不良反应000违背方案101自动退出112失访123合计3365.2一般基线资料分析5.2.1两组性别比较表5-2两组性别比较性别分布2组别例数XP值男女治疗组2716110.7310.393对照组27198采用卡方检验，P＝0.393＞0.05，表示差别不具有统计学意义，在临床具有一定的可比性。5.2.2两组年龄比较表5-3两组年龄比较（岁）年龄分布平均年龄（岁）组别例数18-35岁36-50岁51-65岁χ±s治疗组27810941.89±11.27对照组271011641.19±10.79经独立样本t检验，t＝-0.234，P＝0.816（P＞0.05），差别不具有统计学意义，临床具有一定可比性。17 成都中医药大学硕士论文5.2.3两组病程比较表5-4两组病程比较（年）组别例数平均病程Z值P值治疗组279.74±8.09-0.5030.615对照组278.57±7.29经Mann-WhitneyＵ检验，Ｚ＝-0.503，P＝0.615（P＞0.05），差别不具有统计学意义，临床具有一定的可比性。5.3疗效分析5.3.1两组PASI评分比较表5-5PASI评分比较组别治疗前治疗4周治疗8周治疗组5.84±2.382.83±1.511.79±1.34对照组6.28±1.883.71±1.612.76±1.55t值-0.748-2.068-2.464P值0.4580.0440.017987654评分3PASI210治疗前治疗4周治疗8周治疗组对照组组间：采用独立样本t检验，两组受试前的PASI评分相比，P＝0.458＞0.05，差别不具有一定的统计学意义，临床具有的可比性；两组分别将受试第4周18 成都中医药大学硕士论文、第8周后的PASI评分做比对，分别可见P＝0.044，P＝0.017，均为P＜0.05，因此两组在受试4周、8周后其差别都有一定的统计学意义。组内：球形检验P＝0.000＜0.05，不符合H-F的条件，依据多元检测结果，可知3次重复测量变量差异有统计学意义（P＝0.000＜0.05）；在统计学，重复测量与组别交互作用不具有一定的意义（P＝0.556＞0.05）；分组变量的效应方差分析P=0.046＜0.05，可见差异具有统计学意义。5.3.2两组红斑评分比较表5-6两组红斑评分比较组别用药前用药4周用药8周治疗组1.85±0.660.85±0.410.60±0.40对照组2.10±0.641.10±0.540.87±0.52组间：两组受试前用独立样本t检验，t＝-1.406，P＝0.166＞0.05，差别不具有一定的统计学意义，临床具有一定的可比性。两组受试的第4周、第8周用Mann-WhitneyＵ检验，受试4周时，Z=-1.727，P=0.084＞0.05，表明受试4周时，两组红斑改善无明显差别；受试8周时，Z=-2.122，P=0.034＜0.05，表明两组红斑在受试8周时差别有一定统计学意义。组内：球形检验P＝0.000＜0.05，不符合H-F条件，依据多元检测结果，可知重复测量变量的3次测量间差异有统计学意义（P＝0.000＜0.05）；在统计学，重复测量与组别的交互作用不具有差别意义（P＝0.958＞0.05）；分组变量的效应方差分析P=0.046＜0.05，差别具有一定的统计学意义。5.3.3两组浸润评分比较表5-7两组浸润评分比较组别治疗前治疗4周治疗8周治疗组1.69±0.590.95±0.450.57±0.38对照组1.90±0.531.34±0.500.95±0.55组间：两组受试前采用独立样本t检验，t＝-1.385，P＝0.172＞0.05，在统计学，表明两组的差别不具有统计学意义，临床认为具有可比性。治疗第4周，19 成都中医药大学硕士论文两组采用独立样本t检验，t＝-3.019，P＝0.04＜0.05，表明两组差别具有统计学意义。受试第8周，两组采用Mann-WhitneyＵ检验，Z=-2.787，P=0.005＜0.01，表明两组皮损浸润在受试8周时有极显著差别。组内：球形检验P＝0.000＜0.05，不符合H-F条件，依据多元检测结果，可知3次测量间的差别有一定的统计学定见（P＝0.000＜0.05）；在统计学，重复测量与组别的交互作用之间的差别不认为有一定的意义（P＝0.317＞0.05）；分组变量的效应方差分析P=0.008＜0.05，差别可以认为有一定的统计学意义。5.3.4两组鳞屑评分比较表5-8两组鳞屑评分比较组别治疗前治疗4周治疗8周治疗组1.76±0.620.71±0.390.44±0.34对照组1.94±0.550.97±0.450.76±0.38组间：两组受试前采用独立样本的t检验，t＝-1.098，P＝0.277＞0.05，在统计学，差别不认为有一定的统计学意义，临床具有一定的可比性。两组治疗后4周、第8周采用Mann-WhitneyＵ检验，第4周Z=-2.216，P=0.027＜0.05，表明两组鳞屑在受试4周的改善具有一定的统计学差异；第8周Z=-2.836，P=0.005＜0.01，表明在治疗后的第8周，两组鳞屑皮损差异显著。组内：球形检验P＝0.000＜0.05，不符合H-F条件，依据多元检测结果，可知重复测量变量的3次测量间差异有统计学意义，组别与时间的交互作用对鳞屑疗效有影响（P＝0.000＜0.05）；分组变量的效应方差分析P=0.000＜0.05，可见差异具有统计学意义。5.3.5两组面积评分比较表5-9两组面积评分比较组别治疗前治疗4周治疗8周治疗组0.75±0.210.66±0.210.49±0.26对照组0.82±0.180.76±0.200.69±0.23组间：采用Mann-WhitneyＵ检验，治疗前，Z＝-1.300，P＝0.194＞0.05，20 成都中医药大学硕士论文二组的差异在统计学上不具有意义，临床具有可比性；两组治疗后4周Z=-1.658，P=0.097＞0.05，表明在治疗4周后，两组面积改善没有明显差异；治疗后第8周Z=-2.750，P=0.060＞0.05，表明在治疗第8周，两组在皮损面积的改善方面未见明显差异。组内：球形检验P＝0.000＜0.05，不契合H-F的条件，依据多元检测结果，可知3次的重复测量间，其差异在统计学都有意义（P＝0.000＜0.05）；分组变量的效应方差分析P=0.018＜0.05，可见其在统计学，差异具有一定的意义。5.3.6两组瘙痒评分比较表5-10两组瘙痒评分比较组别治疗前治疗4周治疗8周治疗组3.26±1.262.59±0.931.41±1.08对照组3.33±1.362.89±1.292.15±1.10组间：均采用Mann-WhitneyＵ检验。治疗前，Z＝-1.44，P＝0.886＞0.05，差异不具有统计学意义，临床具有可比性；两组试验后4周，Z=-0.735，P=0.462＞0.05，表明两组治疗4周后瘙痒程度无明显差异；第8周Z=-2.372，P=0.018＜0.05，表明在治疗第8周时，两组皮损的瘙痒改善差异具有统计学意义。组内：球形检验P＝0.084＜0.05，符合H-F条件，观察SpherictyAssumed结果，可知重复测量变量的3次测量间其差别具有一定的统计学意义（P＝0.000＜0.05）；组别与时间的交互没有统计学的意义（P=0.067＞0.05）；分组变量的效应方差分析P=0.182＞0.05，在统计学，其差别不具有一定的意义。5.3.7临床疗效比较表5-11两组临床显效比较组别例数痊愈显效有效无效有效率（%）治疗组2704121159.26第4周对照组2701121448.15治疗组273711677.78第8周对照组2714121062.9621 成都中医药大学硕士论文表5-12两组临床显效比较组别总有效数无效例数有效率（%）治疗组16112759.26第4周对照组13142748.15治疗组2162777.78第8周对照组17102762.9622采用Pearsonχ检验，治疗第4周，Pearsonχ=0.670，P=0.413＞0.05，表明2差异不具有统计学意义；治疗第8周，Pearsonχ=1.421，P=0.233＞0.05，表明其差别不具有统计学意义。5.4安全性5.4.1观察期间，所有患者生命体征平稳。治疗组1例出现患者用药局部出现轻度红斑等不适症状；对照组2例局部皮肤轻度刺激。两组均未予特殊处理，继续用药后症状缓解。表5-12两组不良反应比较组别例数发生未发生治疗组27126对照组2722522经Pearsonχ检验，χ＝0.000，P＝1.000（P＞0.05），差异无统计学意义。5.4.2实验室检查22 成都中医药大学硕士论文表5-13两组实验室检查明显异常比较组别例数发生未发生治疗组27027对照组270275.5复发情况在本试验结束后，对治疗组和对照组痊愈和显效的患者进行为期30天的随访，主要有复诊、电话、微信随诊等随访方式，结果显示两组均无复发情况。6.讨论6.1古代中医对银屑病的认识6.1.1病名和症状关于银屑病的名称，历代中医有很多不同的称谓，如“干癣”、“风癣”、“白疕”、“白壳疮”、“顽癣”等，皆在古文献记载中和银屑病相关。[6]关于“干癣”，《诸病源候论》中就有对其的描写，是传统医学关于本病的最早记录。其描述：“干癣，…，皮枯索痒，搔之白屑…”。关于“风癣”的[7]描述，可见于明《外科正宗》，“风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑。”[8]明《医学入门》亦有记录，表明风癣即是干癣，搔抓则有白屑。而《外科启玄[9][10]》、《洞天奥旨》关于本病认为：“白壳疮者即癣也”、“白壳疮……亦顽癣之类也”，称本病为“白壳疮”。“白疕”一词首载于明《证治准绳》，曰：“遍身起风疹、疥、丹之状，其色白不痛，但痒，搔抓之，起白疕。名日蛇風”，此“白疕”是作为一个症状描述。至清《外科大成》，始将“白疕”作为一个独立疾病进行论述，言：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风。[11]”《外科心法要诀》中有：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快。”《外科证[12]治全书》描述该病“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”“白疕”一词，既反映了本病23 成都中医药大学硕士论文脱屑的特点，又反映了本病慢性而顽固的特点。古代医学对该病未形成统一的病名规范，对于现今更好的研究、借鉴本病带来了不便。目前，中医命名采用“白疕”这一名称已经成为共识。6.1.2病因病机纵观古代中医文献,古代医家对银屑病病因病机的认识主要体现为两种学说,一为外因说，二为内外因说。①外因：包括的因素主要有风湿、寒湿及虫邪；[6]《诸病源候论》言：“干癣，……皆是风湿邪气，客于腠理。复值寒湿……为干癣也。其中亦生虫。”指出，机体疾病的外因除了风湿、寒湿，虫邪也是其中的致病因素，指出癣皆有“虫”这一致病外因。后外因致病的观点被唐、宋[13]所沿用，如《外台秘要·干湿癣方一十五首》：“病源干癣但有匡郭，……皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生，……故无汁为干癣，其中生虫。”②内外因致病：主要认为风邪客于肌肤为外因，血分燥热，肌肤失于荣养为内因。如《医学入门》认为：疥癣都是因为体内的血分有热且燥，易致风毒侵袭肌表，病位表浅[7]的为疥疮，多挟有热邪，病位较深的为癣，多挟有湿邪。《外科正宗》记载，风、热、湿、虫这四者因素，是顽癣形成的主要病因，并认为“此等总皆血燥风毒客于脾、肺二经。”《外科大成》中，认为白疕的形成，是因为皮肤受到风邪[10]的侵袭，血分很燥以致不能荣养肌体的体表所致。《洞天奥旨》强调：“白壳疮……亦顽癣之类也。”认为如风癣、牛皮癣这样的癣都是因为毛窍受到风湿邪气的侵袭，而肌表没有得到气血的滋润，致毒邪附在上面而生成。6.1.3外治法《素问·至真要大论》中载有：“内者内治，外者外治”。皮肤病发生于肌表，是典型的“外者”，因而外治之法显得尤为重要。正如《洞天奥旨》所言“此等之疮，非一二剂补气补血可速愈也，故必须外治为妙。”最早关于外治疗法的古文献记载可见于《黄帝内经》，有桂心渍于酒来外治疗寒搏的记录。我国古24 成都中医药大学硕士论文代医籍记载有众多的中药外治方法、方药，且疗效明显。在古代，主要的外治相关疗法有涂药、洗药。涂药法：古文献记载的银屑病相关涂药方法，剂型有药膏、药汁、药糊之分，其涂药、载药器也是种类很多，可用新布、绢等来沾取，均匀涂擦于皮损。其组方配伍更是精彩丰富，依据组方的不同，可以发挥养血润燥、润肤止痒、清热解毒等诸多功效。[14]《圣济总录·第一百三十七卷》中有“雄黄膏方，治一切癣”的记录，其中药物组成有“雄黄（研末）、石硫黄（研末）、羊蹄根（湿者）…”“上五味…同研成膏，旋添少许蜜调之。”《寿世保元·卷九（外科诸症）》的外科诸症中，载有以川椒、轻粉、杏仁、海桐皮等7味药共研为末，蘸汁河水、井水外洗药法：是使用药液对皮损进行洗涤，可祛除秽物，软化肌表的角质层，使皮损洁净。古文献对该病外用药物的组成，性味俱全，可解毒燥湿、重镇杀虫止痒、温经活血、养血润燥等。古代医家认为，该病作为一种“癣”病，一定有虫毒之邪，兼挟有热邪、湿邪，可以使人血燥干枯，日久顽固难治。故外用方药常可见到[15]如轻粉、水银、明矾等药性毒且猛的矿物药。历代医籍有关银屑病外治法的资料很多，收集治疗癣、干癣、燥癣、松皮癣、久癣和白疕的外用方剂，去其重复共149则，其中复方80则，单方69则，加以归纳分析，复方以杀虫攻毒为主，其中轻粉（22）、硫磺（19）、羊蹄根（17），为最常用的3味杀虫攻毒药。综观古代文献，药物剂型无论种类、方法都十分丰富，是一个很值得我们后世医者挖掘的珍贵宝库。6.2近现代中医对银屑病的认识6.2.1病因病机古代医学对银屑病的认识是一个不断发展的过程，近现代医家亦在继承古人经验的基础上，对本病进行了更为具体和细致的研究，在理论上亦有所发明和创造。25 成都中医药大学硕士论文近现代大多医家认为，尽管外感六淫、七情内伤、饮食不节等是众多因素可以导致银屑病的发病，但“血”是其根本原因所在。目前有血热论、血虚论、血瘀论、血燥论及热毒论等相比而言较著名的学说。其中近现代许多学者提出“热毒论”。“火盛者，必有毒……热聚而成毒”，这是《重订通俗伤寒论》关于“热、火、毒”关系理解的记载。[16]禤国维认为，尽管外感六淫、七情内伤、饮食失节等虽为银屑病的发病因素，但并非最主要因素，其根本原因是机体阳热偏盛。当各种致病因素作用机体后，极易从阳化热，热蕴体内，郁而化毒，致热毒壅盛。[17]金起凤认为“血热毒盛”是银屑病病因病机的根本核心，“血热偏盛”[18]而致化火化毒，所谓热盛则毒盛。李萍等人提出“血分蕴毒”的病因病机学说，指出该病病位在“血”，病性为“毒”与“热”，并通过现代医学T淋巴细胞活化及其产生的细胞因子、角质形成细胞、血管内皮细胞增生、血管通透性增加等理论阐释了中医“血分蕴毒”的病理基袖。[19][20]刘巧认为该病病因以热毒和血毒较为常见；李佃贵教授提出“以毒攻毒”的疗法，认为该病最主要的病因是受浊毒之邪，该邪伏于营血分则发为本病[21]，用药则应当根据毒之轻重来选择。王玉兴教授都将血毒壅盛是银屑病的病机关键，并通过大量临床观察发现，不同时期银屑病表现虽然不一，但血毒病机却贯穿始终。[22]王玉玺亦提出了毒邪可以致病的理论。王玉玺认为无论是情志内伤还是外感六淫，久郁皆可化火化毒，与气血相搏，外发于肌肤而致病；更是从中医理[23]论出发，提出“血分蕴毒学说”，将该病的病因归结为九毒。周丽君等通过总结发现，多位专家在治疗银屑病时，常将清热解毒药于发病的全过程贯彻始终，而且也贯穿对不同证型的银屑病治疗中，如赵炳南、张作舟等多位中医专家。另外，还有“虫毒”之说。赵成鼐结合数十年之临床实践，提出本病应着重从“虫毒”立论，方能切中病机，有验临床，认为本病主要由风湿、风热等外邪侵袭肌肤，蕴于血分，化燥生风，加之病人素体血分燥热，内外合邪，日久“化毒生虫”，遂成此病。金梦贤老中医，积数十年之临床经验，总结出，对于银屑病，除应用一般方法外，尚需加若干“驱虫之品“，并自拟驱虫疗癣汤。26 成都中医药大学硕士论文6.2.2近现代中医外治法近现代，关于银屑病的中药外治在传承历代医家经验的基础上，不断改革创新。使现阶段外用药物不仅在用法上灵活多变，选取上也更加宽泛。从制剂类型上讲，在传统的基础上，运用现代的工艺，研制出软膏、酊剂、油调剂、涂抹剂等。从给药的途径上讲，主要有离子的导入、中药药浴、熏蒸、涂擦法、中药的封包疗法、相关穴位的注射、电烘等等。使药物可以直接杀虫止痒，祛风燥湿，润肤止痒于皮损的表面；又可通过肌表渗透吸收入肌肉、脏腑，使药物更好的发挥疗效。6.3银屑病的现代医学研究6.3.1流行病学银屑病具有广泛的流行性，遍布世界各地的患者及可在各个年龄段均可起病都是其流行性广泛的主要体现。国外曾有报道，自然群体中银屑病的发病率在0.1%一3.0%之间，美国、加拿大的发病概率是4.6%、4.7%。即便日本的银屑病患病率相对较低些，但据有关推测，该国银屑病患者也在10万以上。[24]1984年，全国银屑病科研协作组对我国银屑病的发病情况进行了一次系统调查，当时估计我国银屑病的总患病率约为0.123%和年发病率0.015%，其中寻常型约占97.9%，为最常见。[25]近年来又有学者对全国六省市进行银屑病流行病学调查，结果显示：患病率为0.47%。这是1984年患病率的3倍。人口基数很大是我国的基本国情，所以我国银屑病人群绝对数较多，推算全国有患者624万。再加之现阶段中国老龄化进程加快，人口寿命延长，该病经常迁延不愈，因此患者的数量在逐年增加。但是在1984年以后30多年，还没有再进行一次全国性的银屑病流行病学调研。6.3.2病因和发病机制关于银屑病，其病因仍不明。目前认为该病是一种多基因遗传性缺陷的慢性27 成都中医药大学硕士论文疾病。外伤、感染、药物等容易成为引发该病的诱因。其中感染，特别是细菌感染，为银屑病发病的重要诱因，链球菌的感染是最[26]常见的病菌感染。Bartenjev等通过培养慢性斑块型银屑病受试者（成人有197个、儿童有24个）的上呼吸道中的病原微生物，结果显示：在上呼吸道中链球菌亚临床型感染者中成人中约为68%和儿童中约为54%，表明上呼吸道链球菌亚临床感染是影响并促使慢性斑块状银屑病复发的重要因素，不应仅与点滴状的银屑病有关。真菌、病毒也都可以是银屑病发病的关键诱因。真菌被认为与该病[27]的发病及病情的加剧有关，如糠秕孢子菌、白色念珠菌。Bunse等研究发现糠秕孢子菌中可溶性的蛋白质成分，其对银屑病患者的PMNs具有显著的趋化作用，而且还提示该菌可能参与到银屑病的同形反应之中。免疫反应在该病的发生及发展中均起到很重要的作用，尤其是在T细胞中的免疫功能异常。角质形成细胞(CK)、T淋巴细胞，这两种细胞是与T细胞免疫致银屑病发病最相关的两类细胞。有学者认为，CK、T淋巴细胞之间能够通过细胞因子相互作用，而二者之间相互作用水平上的调节异常是银屑病发生和不断复发的重要原因。其中T细胞在真皮层的浸润为该病的主要病理特征，此外，还有如APC、NC等多种细胞参与该病的病变过程。银屑病在发病机制方面有炎性病变、分化异常、角质形成细胞的过度性增生[1]这三项重要特征。6.3.3现代医学外治法现代医学在银屑病治疗中对外用药物的选择十分重视，尤其对于该病的轻、中度患者，在治疗中有着很重要的作用。角质促成剂、焦油制剂、外用皮质类固醇、外用维甲酸、维生素D3衍生物、免疫抑制剂等药物，是现代医学最常见用于临床的外用药。6.4立题依据6.4.1选题出发点寻常型银屑病尤其是其中斑块型是皮肤科最为常见病，具有顽固难愈和反28 成都中医药大学硕士论文复发作的特点。对于这一顽疾，尽管现代医学一直在探索新的方法，但目前尚无较为理想的应对策略。且单纯依靠内服药物治疗,往往达不到满意的效果。《医学源流》言：“外科之法，最重外治”。外治的药物是经过皮肤给药，可以直接作用于病患部位，如此可以使药物的有效成分直接接触患病部位，在局部发挥其直接的治疗作用，就如同古代在外敌入侵时，将士在城墙最外围、最薄弱区坚守一般，可以消除打败入侵机体的外在邪气。同时外用药还可以使药物的药力深入腠理肌肉、乃至脏腑，通过作用于内外，达到调和气血、阴阳、疏经通络的功效。而且经过皮肤给药，可以不经过消化道，这样不仅免除了患者服用口服药之痛苦，减轻了全身的副作用，使病者的依赖性增强，还加大了疾病的治疗效果、缩减了疾病的病程。因此相比于内治法有独特优势。祖国医学中，银屑病外治疗法的运用时间长远、悠久，其中不少的外治方法已经在现今临床中得以运用，并且有着良好的治疗效果。古医籍中的很多精华部分，对当代该病的治疗无疑起到借鉴作用，因此将探究、筛选古医籍中行之有效的外治方法作为一条寻求捷径，不失为一种方法。该膏药由土大黄、川椒、硫磺、轻粉、冰片5味中药及凡士林作为基质组[7]成。该膏药组成源自《外科正宗》的“大土黄膏”。文中记载“风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑……，久者……外擦土大黄膏。”文中的“风癣”描绘形容，与现代西医的斑块型银屑病症状相吻合。文中还记载，“土大黄膏用硫黄八两、生矾四两、点红川椒二两，上各为末，用土大黄根捣汁，和前药调成膏，碗贮”。“不论新久，但皮肤顽厚，串走不定，唯痒不痛者”。该膏药在“土大黄膏”的基础上减白矾，加治疗银屑病外用药中常用的轻粉、冰片。6.4.2自拟消银软膏中药成分分析本方中，土大黄清热解毒、杀虫止痒，为君药；硫磺、川椒解毒杀虫，燥湿止痒，助君药解毒杀虫之效；轻粉攻毒杀虫止痒为佐；冰片清热杀虫为使。君：土大黄，为酸模属（RumexL.），为蓼科第二大类，主入药部位为根部，习称羊蹄类中草药，别称羊蹄、牛舌头等。土大黄性味苦寒，归心、肝、大肠经。土大黄的外用，具有清热解毒、凉血止血、祛瘀消肿、杀虫的功效。关于土大黄的功效，《湖南药物志》就载有：“疏风祛湿，杀虫止痒，清热解毒”。29 成都中医药大学硕士论文[9]从古到今，我国用土大黄治疗银屑病经验丰富，效果良好。《外科启玄》记载：“治白壳疮。……用羊蹄根枯白矾捣汁。……，一二次效。”宋代的“一[28]抹散方”中，捣绞羊蹄根成自然汁调，外用来治疗干癣。徐宜厚用“土大黄根搽剂”：土大黄30g、50%乙醇溶液100ml，浸泡７天后将其滤过备用，每日[29]2-3次，以治疗银屑病。高玉斌通过观察复方土大黄酊治疗银屑病的临床疗效，证实其治疗银屑病是安全有效的，且有效率高达93.5%。臣：硫磺，是自然元素类矿物硫族的自然硫，其性酸、温、有毒，归肾、大肠经。外用可解毒杀虫，燥湿止痒。《神农本草经》记载其可“坚筋骨，除头疮”；《医宗金鉴·卷七十四》记载有“臭灵丹”：将硫磺与轻粉、斑蝥、冰片共研为末，同香油、面粉一起制成膏，涂敷患处，可以治顽癣瘙痒。《圣济总录》载有“如圣散”，记载其由半钱石硫黄、半两风化石灰、二钱铅丹，一钱腻粉同研成粉，再使用生油调和，可以治一切干、湿癣。大黄合剂（大黄、硫黄、雄黄）制成油剂，每日外擦２次，结果显示其治疗组痊愈率为74%，显效率26％，总的疗效率可高达100%。川椒，为青椒或花椒的成熟果皮（干燥），是芸香科植物中的一种。又名蜀椒、花椒。其性辛、麻、温，归于脾、胃、肾经，可以温中散寒，杀虫止痒。复方土瑾皮洗剂由川椒10克，加土瑾皮30克、土茯苓60克、野菊花20克、白鲜皮30克、蜂房10克组成，用水煎药，取汁搽洗患处，每周用2次或3次，可适[30]用于各期的寻常型银屑病。复方川椒散穴位划痕法治疗银屑病89例中，皮疹全部或90%以上消退，仅留少许斑点状者占68.5%。皮疹消退50%以上，无新疹发者占27%。硫磺、川椒二药共称之为臣药，解毒杀虫、燥湿止痒，以增强君药的解毒杀虫效果；佐药：轻粉，又名水银霜、水银粉、汞粉等。将水银、食盐、皂矾(胆矾、明皂)、红土、清水混合均匀，加热升华，冷却后选取结晶粉末（升华、冷却、收药）。又名甘汞，主要含有氯化亚汞（Hg2CL2）。其药性辛、寒，有毒，归大肠、小肠经，外用可攻毒杀虫止痒、生肌敛疮，临床上多以外用为主，是中医外科的常用药。轻粉与其他的汞化合物对比，其毒性较小，但如果长期、大量的[31]接触，将引发毒副反应。王晓光等用青蛤散（青黛、轻粉等共研磨成细粉末30 成都中医药大学硕士论文，过筛后用香油、茶水各半调成糊状）敷用在皮损上。临床总有效率可达96.1%。《圣济总录》中轻粉配伍风化石灰、铅丹及硫黄一起研为细粉末，生油调成涂[32]来治干癣和湿癣。银屑病软膏（青黛30g、轻粉10g、冰片、凡士林100g）治疗银屑病临床效果良好。因此，轻粉可以佐助君、臣药攻毒杀虫，为佐药。使：冰片，是一种结晶或是龙脑香树脂的加工品，或经化学方法将松节油、樟脑等作为原料合成的精制药品，来源于菊科植物艾纳香叶，作为其中的提取物。其性辛、苦、凉，无毒，归心、肺及脾三经，内服开窍醒神、外用清热止痛、杀虫生肌。该药于《新修本草》首载，《本草纲目》中对其有“通诸窍、散郁火”之功的记载。《本草衍义》记录其“独行则势弱，佐使则有功”。陈明岭教授用白疕软膏（花椒、冰片等）治疗银屑病，临床效果良好。方中为使，有透皮地功效，以加强其他药物的吸收力度，增强全方解毒杀虫止痒的效果。故全方共奏解毒燥湿，杀虫止痒之效。6.4.3自拟消银软膏现代药理分析①土大黄现代药理学研究表明，大土黄化学中的有效成分主要分为4大类：黄酮类、二苯乙烯类、蒽醌类、萘醌类，因其有效成分的复杂多样性，决定了土大黄多样的药理作用。其具有抗细菌、真菌、寄生虫作用，还有抗炎作用。[33]艾克拜尔·安扎尔为探讨土大黄对实验性银屑病的作用以及可能的机理，用小鼠银屑病样模型研究，研究结果结合光镜检查，发现土大黄提取物对于实验性小鼠银屑病有治疗作用，其具体机制可能是：对Th1类的细胞因子具有抑制发展、对Th2类的细胞因子具有促进分泌之效，调节Th1/Th2的稳态与平衡。在银屑病疾患中，Th1类的INF-γ、THF-α、IL-2等促进炎症的因子占优势，而Th2类型中分泌的IL-2、IL-10等抑制炎症因子减少，则起着保护作用的力[34]度减轻，因此大大加重了银屑病的病情。黄青等，在土大黄等药的提取液的单体成分中做抗银屑病的实验性治疗时发现：这些提取液，可以抑制人体内角质形成细胞的异常性的增殖形成，与相比于对照组（甲氨喋呤和环孢素），P<0.031 成都中医药大学硕士论文1，差异具有极显著意义。②硫磺现代药理研究认为其对细菌、真菌有杀灭作用，并能除去油脂及软化表皮、溶解角质。在体温状态下，机体局部外用，可以与皮肤相接触，产生硫化氢；或者使得微生物和上皮细胞与之结合，氧化成为pentathionicacid(五硫黄酸)，从而有溶解角质、软化皮肤、杀灭疥虫等皮肤寄生虫及灭菌、杀真菌等作用。因此常可用于银屑病的治疗。③川椒现代药理表明，川椒中的有效成分—挥发油，可以对多种多样的皮肤癣菌以及深层次的真菌有特定的抑制、杀死的功能；川椒还可以镇痛抗炎。④轻粉现代药理表明，能减少多种致病性皮肤真菌数量；其有广谱的抑菌的作用，对杀灭病菌（包括G+、G-）效果均良好；但大量口服容易中毒。⑤冰片现代药理表明其对金黄色葡萄球菌、链球菌等有抑制作用，且能促进其他药物的透皮吸收。研究发现冰片的促进作用主要在角质层，可能是由于冰片改变脂质分子的排列和增加其流动性。另外冰片还能增加完整皮肤及其去角质层皮肤的贮库效应。因此，表明了冰片是一种有效的透皮促进剂，可见冰片在皮[35]肤科有广阔的应用前景。局部应用还有一定的止痛作用。郭姗姗等报道外用具有抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗炎镇痛、促进药物经皮肤和粘膜吸收，内服冰片具有保护缺血脑细胞并改善其能量代谢。6.4.4剂型及基质的选择软膏的剂型的选择，是因该剂型具有细腻、均匀、软滑、稠度适宜、性质稳定、无刺激性及易于涂布的特点。该剂型也是临床中最为常见、常用的剂型。肌表的皮肤粘膜是药物吸收的主要途径，药物可经过角质层中的水合作用，以一种或多种途径吸收，此外还可通过皮肤附属器吸收。要使药物良好的利用、吸收，疗效得以很好的发挥，皮肤对药物的透皮吸收是疗效发挥的基础。改善药物的经皮吸收能力，是提高外用药物利用度的根本途径。基质的选择是软膏疗效发挥的关键一环，因此基质需要具有：性质稳定，不影响主药疗效的发挥；释药性能需要良好，不能使皮肤的正常屏障因基质的因素受到妨碍，影响了吸收、分泌功能；清洁不污染衣物。该膏药选择以凡士林作为为基质，凡士林音是一种石油衍生品，呈油脂状。32 成都中医药大学硕士论文凡士林音译自vaseline，该名词源于德语“水”（wasser）及希腊语“油”（elaeon）二词合并而来。精制的药用凡士林不具有亲水性，因此涂抹于皮肤，可使皮肤保持湿润，从而帮助皮肤组织，尤其是伤口部位，可使患处皮损保持最佳状态。此外，凡士林可以抵御外界细菌、病毒的侵犯，具有屏障性，且抗氧化、与抗光安定性、稳定性，均体现了凡士林化学性的不易转化的稳定特性。该基质是目前制作药膏的主要基质，并单独有润肤保湿抗菌的作用。该基质可以与中药的成分完美融合，从而促进药物的经皮吸收，并且还具有对肌表保湿锁水的作用。且其易于涂抹，质量也易于控制，不沾染衣物，是皮肤外科用药常见的一种基质。6.3.4对照组治疗药物的选择卡泊三醇软膏是维生素D3衍生物中的一种。其作用机制是与角质形成细胞及免疫细胞表面表达的维生素Ｄ受体结合，调控角质形成细胞的增殖分化，并能调节细胞因子的释放，抑制促炎因子的产生，从而抑制炎症和免疫反应。近期研究表明它还可诱导角质形成细胞的自噬。具有疗效确切、不反跳、耐受性好等特点，因此被广泛应用于银屑病的治疗。[36]欧洲银屑病患者联盟（EUROPSO）对银屑病患者进行了一项关于“银屑病常用药物”的大型抽样问卷调查，结果显示：卡泊三醇统计数量超越激素，排名列居首位。目前在多个国家和地区被当作轻至中度斑块型银屑病的一线用药。在一项随机安慰剂对照实验中，70％的银屑病患者（斑块型），使用卡泊三醇软[37]膏后有效率为75％，对照组仅为19％。临床研究表明：长期（52周）使用0.005%卡泊三醇软膏治疗斑块型银屑病[38]安全有效。卡泊三醇软膏局部副作用可发生于使用的部位及其周围，主要不良反应是出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥和红斑。继续进行治疗后，这些副作用一般会减轻。全身性副作用包括可逆性的高钙血症和甲状旁腺激素抑制，但极少发生，除非患者使用了超过推荐剂量（100ｇ／ｗ）使用或存在基础[37]肾脏疾病或钙代谢能力受损。卡泊三醇可以有效治疗头皮及躯干银屑病，同[39]时血钙长期监测无明显变化。[40]上海交通大学医学院附属新华医院、上海市皮肤病性病医院3家医院20033 成都中医药大学硕士论文8年12月至2009年5月对国产卡泊三醇软膏（商品名澳夫清,香港澳美制药厂生产）治疗寻常性银屑病进行多中心、随机、单盲、平行对照临床试验，结果显示：其皮肤萎缩、色素沉着过度、高钙血等不良发生率低于1%。对钙代谢影响在同类药品中最低。故在本试验，阳性对照的选择为卡泊三醇软膏。6.5结果分析6.5.1总疗效比较观察试验第4周、第8周的PASI评分，P＜0.05，因此可见两组在受试的4周、8周后，差异皆有统计学意义。组内重复测量，显示差异具有统计学的意义，可以认为在不同时间，两组组内各自PASI评分都不同，两组药物都有起效。效应方差分析的分组变量，结果显示有差异：P=0.046＜0.05，因此在统计学上具有一定意义。试验第4周，治疗组总有效率59.26％，临床痊愈0例，显效4例，有效12例，无效11例；对照组总有效率48.15％，临床痊愈0例，临床显效的为1例，有效的有12例，无效为14例。试验第４周，两组的临床疗效比较，Ｐ＞0.05在统计学没有差异。试验8周后，治疗组总有效率77.78％，临床痊愈3例，显效7例，有效11例，6例无效；对照组总有效率62.96％，痊愈1例，显效4例，12例有效，无效10例。试验８周后，两组临床疗效比较，P＞0.05，在差异不具有统计学意义。表明两组治疗方案均有效，但在受试4、８周后，治疗组总的临床疗效均没有较对照组有优势。6.5.2皮损单项症状比较组间比较：试验第４周后，两组红斑、面积改善在统计学没有显著的差异（P＞0.05），浸润、鳞屑改善均有明显的差异（P＜0.05）；治疗８周后，两组各单项评分34 成都中医药大学硕士论文显示均有显著差异（P＜0.05）。表明在治疗8周后，各单项疗效方面治疗组均比对照组有优势，其中红斑、面积的疗效在治疗第4周后疗效开始优于对照组。组内比较：两组各单项比较，重复测量P＜0.05，表明不同的时间的临床疗效不同；各单项的分组变量效应的方差分析结果均显示：P＜0.05，故可认为二组受试者在对各单项的治疗疗效均不同。6.5.3自觉症状比较组间比较：试验第４周后，两组瘙痒改善的差异无统计学意义（P＞0.05）；试验第8周，两组瘙痒改善差异有统计学差异（P＜0.05）。表明治疗组在第4周后瘙痒的临床疗效对照组相比存在优势。组内比较：组内重复测量，P＜0.05，表明在随着治疗时间的不同，瘙痒临床的疗效有所不同。6.5.4安全性比较治疗期间，关于用药引起的不良的反应，两组患者均未见明显的中度或重度的不良的反应，仅少数患者可见到有局部的刺激症状，程度轻微，且上述的不良症状在没有给予特殊的处理后均能得以自行的缓解；两组实验室检查，观察指标均未见任何异常。说明在临床安全方面，两组治疗方案总体体现良好。7.结论（1）本研究证实自拟消银软膏在轻中度静止期斑块型的银屑病中，其外用治疗的疗效显示确切。（2）自拟消银软膏轻中度静止期斑块型银屑病起效较慢，对皮损的单项的症状的改善及瘙痒的程度的缓解显示比卡泊三醇软膏有优势。（3）该药的临床使用安全性较好，可以推广使用。35 成都中医药大学硕士论文8.问题与展望8.1本试验存在问题（1）因每位受试者所处的日常生活的习惯、地理位置、情志等多方面多存在很大差异，因此可能对该药的治疗结果有着一定的影响、干扰。（2）关于安全性，实验室相关指标方面因受本试验医院检验的限制，未开展如汞、砷等相关药物金属的检测，不能够充分表明该药的安全性问题。对其安全性，尤其是长期运用该药，还需要更进一步的监测、研究。（3）土大黄药用资源存在严重的混用现象，原因多为同名异物。不同种类其所含化学成分有所差异，该药药材的植物形态极为类似，不同品种质量不一，因此鉴别极为困难，药材的质量也无法得以控制。市场上饮片杂乱混用无章。因此受药源的影响，可能会对膏药的疗效有所影响。（4）受客观条件限制（时间、经费等），本试验没有对受试者开展较长期的随访，缺乏对该药的临床远期效果、复发状况的了解。8.2展望（1）对实验室的相关指标监测加强，如汞、砷等金属指标，对该药的临床安全性进行更全面的客观分析；（2）由于在本试验进行时，受多种因素的影响，样本量太小，希望以后可以开展多中心、大样本的试验；（3）延长远期的随访时间，可以对远期的疗效及复发的情况得以进一步了解，使可以更好的对本试验进行全面的临床评价。（4）做动物模型试验，以进一步观察使用自拟消银软膏的安全剂量。36 成都中医药大学硕士论文致谢公元二零一四，岁次甲午，孔历二五六五，愚幸以入陈师门下再续学途，秉弘文修德精医之抱负，以先师之训，不敢怠慢。而今已落三载芙蓉矣！才觉岁月已逝，学业已毕，谈何易哉。陈师学术专精，医术精湛，道德极优，实乃学术之典范，岐黄之大才，德行之楷模。其言简，业专，医道精诚，愚致力习业，恐此生难以望其项背。传于业，陈师严苛，字字玑珠，推敲至丝毫。传于术，陈师精益求精，日夜精研，方能授业解惑。传于德，陈师以身示教，可谓无贵无贱，无长无少，道之所存师之所存也！陈师倾一己之力，于师门，于校，于中医广纳贤才，而今陈师已桃李遍布天下然。现愚不敢妄称才，仅以言志立德术医而行，行方智圆心小胆大，陈师教导不至迷惘。愚将近而立，日再省吾身，非父母之行不可言教，非父母之训不可言德，非父母之托不可言志也。而今父母皆近花甲，游学于巴蜀之地，母亲常挂念，慈母线，身上衣，纵行千里难述母亲之思，纵缝千尺难尽母亲之盼。家母常言：“君子之行，静以修身，俭以养德。愿儿以训。”愚常思之，纵有昏蒙之时，亦可警之。如今不能于父母尽孝道，反令父母多为愚劳心劳神，愚无地自容，有愧于满纸仁义道德，有愧于先师“修身齐家”之道乎！愚只盼父母健康长寿，顺心泰然，吾于家于国尽绵薄之力，方能报答父母辛劳养育之万一。读研三载，承蒙诸位尊师、师门家人、挚友鼎力相助。诸位或言语以解烦忧，或指点以墨文字，此情此景令愚感慨万千，承蒙诸君受益匪浅，不胜感激，此情谊将永铭于心。浅薄之言，无能尽以表述及陈师，及父母，及师门家人，及挚友敬谢之情，然此情至真至诚，愿诸君扶摇直上，幸福安康。愚诚惶诚恐，再拜以谢。37 成都中医药大学硕士论文参考文献[1]（美）R.B奥多姆等编，徐世正等译.安德鲁斯临床皮肤病学（原书第9版中文翻译第1版）[M].科学出版社.2004:150.[2]宋月星等.美国皮肤病协会2009年银屑病外用药治疗指南解读[J].实用皮肤病学杂志2010,3（3）:146.[3]中华医学会．临床诊疗指南(皮肤病与性病分册）[M]．北京:人民卫生出版社，2006:372.[4]中华医学会皮肤性病学分会.中国银屑病治疗指南（2008版）[J].中华皮肤科杂志.2009.42(3):213-4.[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:19-20.[6]隋.巢元方.《诸病源候论校注》[M].北京：人民卫生出版社,1992:1589[7]明·陈实功撰.外科正宗[M].集锦堂刻本.清嘉庆十一年丙寅(1806).[8]明·李梴.医学入门[M].宏道堂刻本,清光绪二十年甲午(1894):卷五.外科.痈疽总论.遍身部.[9]明·中斗垣撰.外科启玄[M].人民卫生出版社，1955年排印本.[10]明·陈士铎.洞天奥旨[M].清乾隆五十五年庚戊(1790)刻本:卷九.自壳疮.[11]清·吴谦等撰.医宗金鉴.外科心法要诀[M].上海:上海古籍出版社,1991年影印本.[12]清·许克昌、毕法辑.外科证治全书[M].云梦程氏刻本.清道光十一年辛卯(1831).[13]唐.王焘.《外台秘要》[M].北京：华夏出版社，1997:1189.[14]赵估,郑金生.圣济总录.校点本[M].北京：人民卫生出版社,2013，814-817.[15]王远红.五脏俞刺血拔罐法治疗寻常型银屑病的临床及实验观察[D].黑龙江中医药大学.2005.14.[16]查旭山.禤国维教授治疗寻常型银屑病经验介绍[J].新中医.2006.38(6):7.[17]金起凤,周德英.中华皮肤病学[M].北京:中国医药科技出版社,2001:228-233.[18]李萍，王莒生等银屑病“血分蕴毒”病机解析[J].首都医科大学学报，200938 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成都中医药大学硕士论文第二部分综述1.传统中医外治法1.1涂药法涂药法是以适当的器具，如绢、新布等沾取药膏、药糊、药液等，均匀涂擦于患处的治疗方法。依据所用药物不同，具有润肤止择、养血润燥、清热解毒等不同功效。古人记载的银屑病相关涂药方法，其所用涂药、载药器具多种多样，药物剂型有药膏、药汁、药糊之别，组方配伍更是精彩丰富。药膏：药膏的应用是先将药物研末，再调入酥脂熬煮成膏，擦洗患处后，直接或间接涂敷于皮损之上。“狼牙膏方，治一切癣。”出自《圣济总录·卷第[1]一百三十七》。方中“狼牙（捣）、雄黄（研）、丹砂（研）、硫黄（研）、雷丸（捣）、白矾（熬令汁枯研）、藜芦（去芦头捣各一分），上七味，细罗为散，蜜调成膏，涂癣上，日三遍，取瘥为度。”“雄黄膏方，治一切癣”。同出[1]自《圣济总录·卷第一百三十七》，药物组成有“雄黄（研末）、石硫黄（研末）、羊蹄根（湿者）、沙糖（色白者）、荷叶（新者各一两）。”药液：药液的应用是将汁液状药物直接涂于皮损上。《家用良方·卷六》记载“用鸡冠血频涂之”，治疗“久年松皮癣疮”；《寿世保元·卷九（外科诸症）》记载以“大枫子（四十九个）、川懂皮（二两）、斑蝥（去翅足五个）、川椒、轻粉（各一钱）、杏仁（兰钱）、海桐皮（二钱），上共为末。河水、井药糊：药糊多以药物研制粉末状，再以油、津、自然汁、醋等调如糊，涂于皮损之上。古籍记载中，制成药糊的最多，原料纷杂，这可能与当时的生产为和社会环境有关。这充分体现出中医治病法自天然，临证临方调配的特点。[2]《太平圣惠方·卷第六十五》记载了多种治疗“干癣”的方药。如：“胡粉散方，治干癣痒不止。胡粉、黄连（去须）、蛇床子、白蔹（各半两）；上件药，捣罗为末，面脂调涂”“治久干癣必效方，斑蝥（三枚微炒）、硫黄（一分细研）、猪牙皂芙（一分炙黄）、地卷皮（一分）、背阴草（一分）；上件药，41 成都中医药大学硕士论文捣罗为末，合和令匀，用津唾调涂之。”[1]《圣济总录·卷第一百三十七》所载调涂药糊更是丰富，且取材、制作十分独特。除了常见的中药材，还有鱼肉、雀尿；并以自然汁、醋、酱、酒等调制成糊。其记载有“备急羊蹄根涂方，治一切风癣，及诸般癣瘙痒，搔之不已者。羊蹄根、草乌头上二味，净拂多人行砖，上滴好醋，先磨草乌头约一分，次磨羊蹄根二分，爬令发痒，以指点药抹之。”“白矾涂方，治一切干湿癣。白矾（一两研为末）上一味，用醋调如糊，涂摩癣上，日三五度即瘥。”“如圣散方：风化石灰（半两）、铅丹（二钱）、腻粉（一钱）、石硫黄（半钱）上四味，同研如粉，用生油调，先以布揩破癣涂之，末涂药间，煎葱白甘草汤淋洗，如换时亦依此。《寿世保元·卷九（外科诸症）》记载：“一治干癣不瘥，以天南星、草乌（各一个生用）为末，用羊蹄根捣匀和调涂。”《古今医统大全·卷之五十五》[19]记载了“八宝散，治一切风癣、干癣、湿癣神效。以水银（七分）、枯矾（三分）、蝎梢（一枚）、大风子（五枚）、胡粉、雄黄、硫黄、槟榔（各五分）共为末，同大风子一处研如泥，再加陈猪油调。要先用羊蹄根和盐醋捶之，擦破，然后以此药搽上，一日一次，不过三次愈。”《明医指掌·卷八·外科》记载治疗：“干癣，羊蹄根汁调腻粉涂之；又，狼巴草、川槿皮、海桐皮末之，河水调敷；或白胶香末入轻粉少许，油调擦之，铁锈油调涂之。”综观古代文献，无论是药物种类还是剂型、方法都十分丰富，是一个珍贵宝藏等待着我们的挖掘。分析其药物组成，寒、热、温、凉俱全；酸、苦、甘、辛、咸齐备；功用重镇解毒杀虫、燥湿止痒、养血润燥、温经活血、软坚等为主；性味功效的不一，体现出此病复杂难治的特点。同时，这些药物也反证出古人对于银屑病的认识。他们认为银屑病作为一种“癣”病，必有虫毒之邪，兼挟热邪、湿邪，致人血燥干枯，经脉不通，日久坚固难治。所以治疗以祛邪扶正为大法。外用方药常见轻粉、水银、明矾、丹砂等毒猛矿物药，或乌头、附子、南星性辛燥烈之品。42 成都中医药大学硕士论文1.2洗药法洗药之法是通过药液的洗涤之力，可去除秽物，洁净皮损，软化角质，调理气血。依据所用药物的不同，可以起到清热凉血、杀虫止痒、润燥养血等不同的功效。[1]《圣济总录·卷第一百三十七》记载了蛇床子汤方、棟实洗方。其中蛇床子汤方可“治一切干湿诸癣。岁久不瘥。蛇床子、白土、羊蹄根、葛根、苦参、菖蒲、莽草（各三分）、黄连（去须半两），上八味细锉，以水五斗。煎至三斗。滤去滓，温暖淋洗癣上，三日后，重暖药汤更洗之，不过三五度瘥”；棟实洗方“治一切新久干湿癣。棟实（半升无实用根皮代）、棟叶及嫩枝、凌霄叶及藤（锉各一升）、丹参、枳壳（去瓤）、蛇床子、地榆、皂荚（各三两并细锉）、2.近现代中药外治疗法近现代的银屑病的中药外治法继承和发扬了古人经验，药物选取更加广泛，用法也更加灵活多变。其治法主要包括中药涂擦法、中药药浴、中药熏蒸、中药封包、中药灌肠等。其中，中药涂擦是最为传统、简单、直接的外治疗法。药物经过表皮吸收，进入血脉经络，调和气血；同时药物直接作用于皮肤表面，起到杀虫止痒，祛风燥湿，润肤止痒等的疗效。其包括如下：2.1外搽剂2.1.1软膏剂软膏剂系将药物用适宜基质均匀混合制成的容易涂布于皮肤或黏膜的一种外用半固体剂，具有保护创面、活血、消肿等局部治疗作用，为外治银屑病中常用的一种剂型。软膏剂要求：均匀、细腻、软滑、性质稳定，容易涂布，无刺激性等。其制法主要有研合法和焙融法。该剂型其中的基质不仅是赋形剂，在治疗上也有明显作用，一般多采用芝麻油、菜油、凡士林、蜂蜡等作为基质。临床上的软膏种类很多，而且疗效较好，举例如下：43 成都中医药大学硕士论文[3]牛皮癣软膏（青黛30g，轻粉10g、冰片10g、凡士林100g）治疗银屑病[4]，每日1～2次，7天为1疗程，1～3个疗程见效。玉黄膏由当归、甘草各30g，白芷9g，姜黄90g，轻粉、冰片各６g，蜂白蜡90～125ｇ制成软膏外擦，每日1-2次；由2.5%莪术挥发油、5%五倍子水提取物加入软膏基质制成的复方莪[5]倍软膏，外涂治疗斑块状银屑病，可有效改善瘙痒及浸润状况，疗效不低于达[6]力士软膏，且具有价格低廉的优势；吴立祥等用金黛膏结合自拟白疕方胶囊治疗银屑病85例，收到较满意效果。2.1.2酊剂酊剂是将不同的药物浸泡于乙醇溶液内一定时间后取其药液而得。由于酊剂有刺激性，凡皮肤有破溃、糜烂者应禁用。[7]卢益萍等外用祛银酊（白鲜皮、苦参、雷公藤、土大黄各30g，黄芩20ｇ，75％酒精1000ml浸泡２周）治疗银屑病，２次／天，18天为１疗程，22例对照组外涂皮炎宁酊，结果显示治疗组总显效率达77.4%，有效率90.3%，均优于[8]对照组。喜树酊（喜树果100g，二甲基亚砜250ml，75%乙醇溶液750ml），将上药浸泡３天，取滤过汁外涂，每日２～３次，经过喜树酊外用，皮损消退5[8]0%者可占73.26%。土大黄根搽剂土大黄30g、50%乙醇溶液100ml，浸泡７天后滤过备用，每日２～３次治疗寻常型银屑病。2.1.3油剂又称油调剂，由植物油调配适量的药粉，或经加热等手段制成。具有润泽保护、解毒止痒的作用。[9]大黄合剂（大黄、硫黄、雄黄）调花生油制成油剂，每日外搽２次。结合口服凉血解毒、祛风活血中药汤剂，治疗组痊愈46例（74%），显效16例（26%），总有效率100%。2.1.4搽剂[10]王洪德等研制的祛银搽剂，主要组成为大黄、红花、黄精、山慈茹、马齿苋、地骨皮、当归、棒脑、冰片等，单独应用，总有效率达70.9%，并且，不污44 成都中医药大学硕士论文染衣物，稳定性好。2.1.5[11]姜相德等研究首创的以大黄为主药制成的银屑灵涂膜剂外用治疗银屑病，以蔥林软膏做阳性对照，99例临床疗效观察，总有效率96%，显效率44.5%痊愈，患者五年随访有５例复发。2.1.6喷雾剂[12]马平勃研制了银屑净喷雾剂。将其外喷治疗银屑病总有效率达95.9%，其结果与皮炎平比较具有显著差异，且较传统剂型更加清爽透气。2.2熏吸疗法熏法是利用中药雾化或燃烧的烟雾局部治疗达到治疗目的的方法。吸是通过[13]鼻吸入中药烟鼻，从而达到治疗目的的方法。刘永宽用败毒烟（炒白及、朱砂、鸡脑、密佗僧）通过鼻腔吸入治疗银屑病36例。将上药等分共研细末，再用宣纸卷成纸卷，再将上药装于纸卷内，封口，治疗时口含清水，点燃药卷，以鼻闻吸药烟10min，每日1次，30天为1疗程，结果显示有效率可达100%。周亮等[14]在80例血虚风燥证寻常型银屑病患者中进行雾化后涂抹硫磺膏与直接外用硫磺膏，治疗１个月后前者疗效更佳。2.3中药药浴疗法中药药浴疗法是将一定量的对症中草药煎汤稀释后，以适当的温度通过一定的方法洗浴局部或全身，以达到缓解和治疗疾病的目的。是将药、热两者结合，[1通过升高皮肤表面湿度、扩张毛细血管，从而使药物更好的被吸收。李雪君等5]用“狼毒散”（狼毒、雄黄、木鳖子、大枫子、荆芥、防风、苦参、白鲜皮、羌活、地肤子、紫草、当归、川芎）水煎趁热擦洗治疗银屑病57例，每日擦洗2-3次。结果：痊愈率为75.4%，好转率为21.1%，有效率为96.5%。45 成都中医药大学硕士论文2.4封包疗法封包疗法是一种外涂药物后，用塑料薄膜封包的治疗方法，具增强药物穿[16][17]透为，促进皮损愈合的作用。王淑惠采用自体对照的方法观察紫色膏封包治疗寻常型银屑病静止期56例，患者右下肢用紫色膏（紫草、紫参、荆芥穗、红花各15g、丹参30ｇ、赤芍30ｇ、当归60g、蜂蜡120g、香油640g）外涂后用塑料薄膜根据皮损大小扩大2～3cm裁定或剪成12cm～12cm大小方块封包为治疗组；左下肢用紫色膏外涂（但是不用封包）为对照组。结果表明紫色膏封包治疗软化银屑病肥厚皮损的疗效明显优于单纯外涂治疗。2.5其他此外，现代外治银屑病疗法还包括：敷脐疗法、灌肠疗法、剌络拔罐疗法、穴位埋线疗法、耳穴割治法离子导入、穴位注射、电烘等。3.结语银屑病近现代中药外治疗法发展迅速。在传承古人经验的基础上，不断改革创新。这些疗法既可单独应用，也可配合中药内服，内外合治，具有副作用小，疗效显著的优势。并且还有许多报道研究中药外治法联合西药系统干预手段，不仅疗效显著，还能够减低西药的不良反应。中药外用治疗寻常型银屑病虽然在实验和临床方面都取得了很大进展，但仍存在很多的不足。主要包括以下几方面：第一，以往人们认为中药无毒副作用，但天然药物不等于无毒药物，很多中药仍然存在局部剌激等不良反应。寻常型银屑病尤其处于急性期不宜用剌激性强的药物，误用刺激性药物会诱发同形反应，使皮损扩大，加重病情，甚至诱发红皮病或脓疱型银屑病，过去几十年中药外用治疗银屑病疗效及安全性主要以临床经验为主，没有对其进行系统地研究和探索尚欠缺，应从药理作用机理，到药物的毒副作用，系统地、深入地从理论上探明中药外治的作用机理。只有理论研究上的突破，才有可能对外治法的发展有大的促进。第二，过去中药外用治疗银屑病主要以单味药物或复方为主，即“大”的问46 成都中医药大学硕士论文题，药味多，药效复杂，其药效、毒副作用及作用靶点不明确。近年来也有部分有效成分的研究，但对于有效成分的深入研究，如多种有效成分共同作用方面研究尚缺乏。有效成分的进一步研究将是今后研究的方向。但是，在银屑病的治疗中，中医外治法其独特的优势，根据皮损的不同阶段及病人个体差异来选择不同的外治方法，以直接减轻病人自觉症状，且方法相对较安全，它简便易行、安全可靠、无明显副作用。说明临床应用中医外治技法治疗银屑病有较大的优势及广阔的应用前景。展望未来，对中药外用进行改造和创新，发挥其优势，弥补其不足，有望在祖国医学遗产中发掘治疗银屑病的新药，闯出一条新路。47 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成都中医药大学硕士论文附录1随机分组表编号12345678910随机数992696966827315372组别ABBBBAAAAB调整编号11121314151617181920随机数93155712101421882649分组AAABBBABBA调整编号21222324252627282930随机数81765559563564385482分组ABAABABBBB调整A编号31323334353637383940随机数462231624399061844分组BBABAABBBB调整A编号41424344454647484950随机数3253238313030162277分组BAAAABBBBA调整编号51525354555657585960随机数94394954435482173793分组BAABABBAAA调整50 成都中医药大学硕士论文附录2病例观察表自拟消银软膏外治斑块型银屑病临床疗效观察病例报告表患者编号：患者姓名：性别：入组时间：年月日结束时间：年月日治疗组对照组51 成都中医药大学硕士论文患者知情同意书尊敬的患者：您好！我们将邀请您参加“自拟消银软膏外治斑块型银屑病临床疗效观察”的临床研究。现将该研究的有关情况介绍如下：本项研究的目的是：初步评价自拟消银软膏外用治疗轻中度静止期斑块状的临床疗效。本方系明·陈实功《外科正宗》的“土大黄膏”化裁而成，由土大黄、川椒、轻粉、冰片、硫磺组成，具有清热解毒，杀虫止痒的功效。本研究采用随机、对照的方法分为两组，预计有60名患者自愿参加，如果您自愿参加本研究并签署知情同意书，将被随机纳入任意一组。如果您符合本研究入选标准，并且不属于排除标准，您将进入治疗阶段。本研究的整个治疗周期为8周。治疗前您的医生将会详细采集并记录您的症状、体征及各项指标评分情况，每2周复诊一次，并于每次复诊时对您的皮损拍照。随访4周，随访后将再次采集您的各项指标评分，并对皮损拍照。以上所有检查安全无创，不会对您的健康和病情产生不良影响。如果您的疾病在治疗周期内痊愈，请您及时通知您的医生。在治疗期间，如您出现任何不适，也请详细告诉您的医生，调整下一步的治疗方案。在治疗期间，不得自行使用一切不属于本研究范围治疗该病的其他药物和其他治疗方法，如有使用，请务必告知医师。治疗过程中所有原始资料归本研究负责人所有。我们会保护您的隐私权，无论何时，您的姓名都不会出现在公开的刊物上，但在有关部门需要时，有使用这些资料的权利。您有权不按要求参与本次研究，也有权随时退出，这并不影响对疾病的正常治疗。但我们希望您能尽量完成本次研究。无论因何种情况退出该研究，请务必告诉您的医师。患者承诺：我已清楚该研究的相关要求，我同意参加该项研究并按照该研究方案进行治疗、随诊，并及时报告出现的不适情况。患者签字：研究医师签字：日期：年月日日期：年月日52 成都中医药大学硕士论文患者一般资料姓名：ID：性别：男女年龄：岁出生日期：民族婚否：已婚未婚离异丧偶职业：身高cm体重Kg病程籍贯或住址：联系方式：首次发病时间：年月首次确诊时间：年月病情资料主诉：专科检查：过敏史：无有：既往史：无有：个人史：吸烟:否是饮酒:否是:家族史：无有53 成都中医药大学硕士论文一、实验室检查实验室检查未做已做，请填下表日期：年月日检查项目测定值临床意义判定血常规白细胞1234血红蛋白1234红细胞1234血小板1234尿常规尿蛋白1234红细胞1234白细胞1234生化ALT1234AST1234BUN1234Cr1234Ca1234正常异常注：临床意义判定：1未查2正常3异常无临床意义4异常有临床意义（仅可填一项）二、瘙痒自评视觉模拟尺（VAS）注：该模拟尺10cm，0cm表示不痒；另一端为１０，表示瘙痒难以忍受；中间部分表示不同程度的瘙痒。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示瘙痒的程度。54 成都中医药大学硕士论文三、皮损面积和严重程度指数（PASI）无轻度中度重度极其重度5分6分评分0分1分2分3分4分头面红无红上肢淡红色红色深红色红色极深斑斑躯干下肢多数皮损部分皮损表面完全几乎全部头面表面表面覆有全部皮损表面均或不完全皮损表面上肢鳞无鳞鳞屑，以细覆有鳞屑，鳞屑覆有鳞屑，均覆有鳞躯干屑屑可微的鳞屑很厚成层。鳞屑呈片屑，鳞屑较下肢见为主；状；厚成层。皮损皮损中等皮损轻微与正度隆起,斑头面高出于正皮损肥厚，浸常皮块的边缘皮损高度增厚，上肢常皮肤表隆起明显；润肤平为圆或斜隆起极为明显躯干面；齐；坡形；下肢皮头面损70%-90%-上肢0＜10%10%-29%30%-49%50%-69%面89%100%躯干积下肢55 成都中医药大学硕士论文四、不良反应表症状分数评定评分0123主观症状（中度，影响日常瘙痒、疼痛、烧轻度，不影响日无生活，但不影响重度，影响睡眠灼感）常生活及睡眠睡眠皮损表现（0123红斑、丘疹、水轻度，只有模糊中度，清晰的红重度，出现水疱肿、水疱、大疱红斑，没有水斑，伴水肿（皮、大疱、渗出或、渗出、脓疱、无肿（皮损摸不到损可以触摸到）脓疱、糜烂、渗糜烂、渗出及溃）及丘疹及丘疹出或溃疡。疡）56 成都中医药大学硕士论文附录3：在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及奖励类别序本人署名成果（论文、专著、获奖项目）名称、等级或发表刊物与出版单位、号次序时间1陈明岭教授治疗雄激素源性脱发1中医药临床杂志（已录用）第一作者临床经验57 ｉ１成都中医药大学硕士论文附录４：申明及授权书独创性声明本人郑重申明：所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。￥）学位论文作者签名（亲笔）：７－年月＞曰７学位论文使用授权书根据国家相关规定，已通过的学位论文应当公开发表。本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供査阅和借阅；有权向国家有关部门、其他相关机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名（亲笔）＞ｓ：＞年月Ａ曰７指导教师签名（亲笔）年ｒ月＞｝曰５８
