25羟维生素D水平与2型糖尿病肾病严重程度的相关性分析

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分类号：R587.2学校代码：10601密级：公开编号：Y1502075硕士学位论文25羟维生素D水平与2型糖尿病肾病严重程度的相关性分析学科专业:内科学研究方向:糖尿病及并发症研究生姓名:李智翔学号:Y1502075学位类型:专业学位导师姓名:温玉洁教授二O一八年五月 独创声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含未获得（沣：如没有其他需要特别声明的，本栏可删）或其他教育机构的学位或证书使用过的材料一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：的签字日期：年６月Ｍ日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解桂林医学院有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权桂林医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权中国学术期刊（光盘版）电子杂志社、中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》、《中国学位论文全文数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名：导师签字：签字曰期：：乃０年＜月Ｇ曰签字曰期年月士曰Ｙ 目录25羟维生素D水平与2型糖尿病肾病严重程度的相关性分析......…………1中文摘要………………………….....……………………...............…………1ABSTRACT………………………………………………..............…………2英汉缩略词对照表…………………………………………....………………4前言…………………………………………………..............……………….5正文………………………………………………...............…………………91材料与方法...………………………………...............…………………….91.1研究对象与分组……………………………........…………………….....91.2主要实验仪器………………………….......…………………………....101.3实验方法...................................................................................................101.4统计学分析................................................................................................112结果…………………………………..........…………………………….122.1各组研究对象的一般资料分析……………….....…………………….122.2各组研究对象生化指标比较......................….......…………………….122.3各组数据相关性分析...............................................................................133讨论……………………………………….........………………………..144结论……………………………………...........…………………………19参考文献……………………………………...........………………………..20附录（综述）…………………………….........………………………………27攻读学位期间发表的学术论文目录……………………………………….42致谢………………………………………………………………………….43 25羟维生素D水平与2型糖尿病肾病严重程度的相关性分析中文摘要目的：检测2型糖尿病肾病患者血清中25羟维生素D[25-（OH）D]水平，探讨2型糖尿病肾病严重程度与25-（OH）D水平相关性。方法：选取2型糖尿病患者60例作为实验组，根据尿白蛋白排泄率（UAER）分为正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量尿蛋白组，每组20例；选取健康人20例作为对照组，检测各组25-（OH）D、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、UAER水平及分析25-（OH）D与各值的相关性。结果：对照组血清中25-（OH）D水平均高于实验组，大量蛋白尿组低于正常蛋白尿组及微量蛋白尿组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组中UAER低于微量蛋白尿组及大量蛋白尿组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），且UAER在正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量尿蛋白组中依次升高；大量尿蛋白组中Cr、BUN水平最高，与正常蛋白尿组、微量蛋白尿组及对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时Pearson相关性分析得出，25-（OH）D与Cr、BUN、UAER水平均呈明显负相关性。结论：血清25-（OH）D水平在2型糖尿病肾病中降低，且与疾病严重程度呈显著负相关性。关键词：2型糖尿病肾病；25羟维生素D；尿白蛋白排泄率；肌酐；血尿素氮1 Analysisofcorrelationbetweenserum25-hydroxyvitaminDlevelandtheseverityoftype2diabeticnephropathyinpatientsABSTRACTObjective:Toobservethelevelof25hydroxyVitaminD[25-(OH)D]intheserumofType2diabeticnephropathypatientsandtoinvestigatethecorrelationbetweentheseverityofType2diabeticnephropathyandthe25-(OH)Dlevel.Methods:Sixtypatientswithtype2diabeticswereselectedastheexperimentgroup,whoweredividedintothreegroupsaccordingtotheurinaryalbuminexcretionrate(UAER),includingnormalproteinuriagroup(20cases),microalbuminuriagroup(20cases)andmassiveproteinuriagroup(20cases).Meanwhile,20casesofhealthyvolunteerswereselectedasthecontrols,Thecorrelationanalysisofvariousindicators,suchas25-(OH)D,creatinine(Cr),bloodureanitrogen(BUN),BUNleveland25-(OH)Dwascarriedoutonthegroupsabove.Results:Itwasfoundthatthelevelof25-(OH)Dofthecontrolgroupwashigherthanthepatientsintheexperimentgroup,andthepatientswithmassiveproteinuriaweresignificantlyhigherthanthatofthenormalproteinuria2 groupandthemicroalbuminuriagroup(P<0.05).TheUAERlevelofthecontrolgroupweresignificantlyhigherthanthatofmicroalbuminuriagroupandmassiveproteinuriagroup(P<0.05).andthelevelsofUAERincreasedinthefollowingorder:theproteinuriagroup,microalbuminuriagroup,andmassiveproteinuriagroup.TheLevelofCrandBUNinthegroupwithmassiveproteinuriawerethehighest,andthereweresignificantlyhigherthanthatofnormalproteinuriagroup,microalbuminuriagroupandcontrolgroup(P<0.05).Pearsoncorrelationanalysisshowedthat25-(OH)DappearedtohaveanobviouslyinversecorrelationwithlevelsofCr,BUNandUAER.Conclusions:Thelevelof25-(OH)Dwhichwasnegativelycorrelatedwiththeseverityofthedisease,wasmarkedlyreducedinpatientswithtype2diabeticsnephropathy.KeyWords:Type2diabeticnephropathy;25hydroxyVitaminD;urinealbuminexcretionrate;creatinine,bloodureanitrogen3 英汉缩略词对照表英文缩写英文全称中文全称DMdiabetesmellitus糖尿病T2DMType2diabetics2型糖尿病DNdiabeticnephropathy糖尿病肾病UAERurinaryalbuminexcretionrates尿白蛋白排泄率CrCreatinine肌酐BUNbloodureanitrogen血尿素氮HbAlcglycatedhemoglobion糖化血红蛋白FPGFastingplasmaglucose空腹血糖25(OH）D25-hydroxyvitaminD25羟维生素DVDRvitaminDreceptor维生素D受体ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor血管紧张素转化酶抑制剂ARBangiotensinreceptorblocker血管紧张素受体拮抗剂RASreninangiotensinsysterns肾素-血管紧张素系统NF-kBnuclearfactor-kappaB核转录因子FGF-23fibroblastgrowthfactor-23成纤维细胞生长因子234 前言在世界范围内,糖尿病（DiabetesMellitus，DM）发病率随着经济飞速发展、生活方式改变、人口老龄化而迅速增加，已经成为一项重大的公共卫生挑战。据国际糖尿病联盟预计，到2030年全球DM患病人数将达到4.39亿。我国是DM高发区，其中2型糖尿病(Type2DiabetesMellitus,T2DM)可占DM患病率95%以上，糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是DM最严重的微血管并发症之一，是不同国家终末[1]期肾病的主要原因。持久、缓慢进展的蛋白尿和肾功能损伤是DN和糖尿病肾衰竭的主要特征，临床上DN的自然进展也是通过蛋白尿增[2]加的形式来追踪，但并不能在DM早期预测DN的发生。现行DN主要治疗为抑制肾素-血管紧张素系统（ReninAngiotensinSys-terns，RAS），可通过减少蛋白尿延缓DN进展，但也并不是所有DN患者均受益于血管紧张素转换抑制剂（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitior,ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（AngiotensinReceptor[3][4]Blocker，ARB）的治疗。GilbertRE等提出，对于DN的早期诊断，不应仅仅集中在检测血浆肌酐和尿蛋白尿，因为它的变化并不是DN预后的决定因素。因此，迫切需要发现一种新的DN的早期检测手段和治疗方法来延缓其进展。目前众多研究表明，T2DM的发病以及疾病进程与维生素Ｄ关系密[5]切，维生素D已成为基础研究与临床研究的热点,研究发现维生素D不仅能够调节钙磷代谢和维持骨骼结构，而且其与肾脏、心血管病变和5 糖脂代谢紊乱密切相关。一般认为人体内具有活性的维生素D，也就是25-（OH）D，具有促进胰岛素合成及分泌、增加胰岛素敏感性、调节免疫及抗炎的作用，而25-（OH）D缺乏则可导致这些功能减低或缺失，[6]从而导致糖尿病的发生。DN的发病机制复杂，其中RAS激活尤其是血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngII)生成增加是导致DN的关键因素。AngⅡ可增加肾小球毛细血管压力，诱导产生促纤维化及促炎因子，促进免疫细胞迁移，刺激细胞增殖和肥大，上调细胞外基质合成，损伤足[7]细胞。维生素D是RAS系统的负性调节剂，可以通过抑制RAS而阻止DN进一步肾脏损害。维生素D可通过激活维生素D受体(VitaminDReceptor，VDR）介导的核转录因子NF-kB(NuclearFactor-kappaB,NF-kB)途径，抑制RAS激活。NF-KB参与了血管紧张素原（Angiotensinogen，AGT）基因的表达，p65/p50与AGT基因启动子上NF-KB结合可明显刺激暴露在高糖环境下的系膜细胞及肾小囊脏层细[8]胞血管紧张素原基因的表达进而激活RAS。维生素D能通过阻断p65/p50与NF-kB的结合，从而抑制高糖诱导的AGT的表达，减少了[9]血管紧张素Ⅱ的生成。DN患者常伴有低血钙、高血磷及继发性甲状旁腺机能亢进，进而增加肾素的表达。维生素D一方面可通过直接降低肾素基因启动子活性，阻断肾素基因启动子抑制肾素基因的转录，降[10]低肾素、AngⅡ水平；另一方面还可刺激成纤维细胞生长因子FGF-23(fibroblastgrowthfactor-23,FGF-23)分泌。FGF-23可以抑制肾[11]脏1a-羟化酶基因的表达，减少肾脏的骨化三醇形成，还可以抑制甲状旁腺激素分泌。活性维生素D与其受体结合可作用于FGF-23启动6 子，增加成骨细胞FGF-23mRNA的转录，升高循环中FGF-23的水平，从而降低血清磷，升高血钙，改善甲状旁腺机能亢进并改善RAS活性[12]。近几年关于T2DM患者临床试验中25-（OH）D治疗T2DM早期肾损害的临床观察也已证实予补充维生素D可有效减轻T2DM患者的[12]早期肾损害。[13]已有队列研究显示，DM患者群中，合并肾病的患病率高达[14]12.4%，并且年龄在６０岁以上时发病率明显上升。谷丽娟等在国内首先研究发现Ⅱ一Ⅳ期DN患者的血清25-（OH）D水平明显低于单纯DM患者，提示DN患者Ⅱ一Ⅳ期时已存在活性维生素D不足。孙亚招[15]等对123例DN患者进行危险因素分析得出，DN发生的独立危险因[16]素为DM病程、血肌酐、总胆固醇，而孟秀瑾等等通过对25-（OH）D治疗糖尿病早期肾损害的临床观察证实，25-（OH）D的血清水平与T2DM患者早期肾损密切相关，在T2DM患者肾损害的早期诊断、治[17]疗以及疗效评估等方面均具有一定的临床价值。Gursoy等研究发现DM患者维生素D缺乏和不足的发生率明显高于非DM患者,维生素D缺乏和不足与DN的发生也密切相关。众多研究均已证实维生素D缺乏确实与DN进展密切相关，但具体相关影响因素及其相互间的具体关系目前尚不清楚，需要进一步探讨。目前，尿白蛋白排泄率（UrinaryAlbuminExcretionRates,UAER）[18]等作为早期肾损伤的敏感指标及DN分期依据，肌酐（Creatinine，Cr）作为评价晚期肾损伤的指标已被众多学者所认同。因此，本研究拟通过收集健康体检人群及确诊DM患者血清及尿标本，依据其尿蛋白7 含量评判DN进展程度，收集临床资料及各标本数据进行统计分析，在前人研究的基础上，对糖尿病肾病患者各项生化指标及25-（OH）D水平之间的关系进行分析，探讨DM患者肾脏微血管病变严重程度与25-（OH）D水平的相关性，为DN患者早期诊疗提供新思路。8 正文1材料与方法1.1研究对象与分组1.1.1研究对象的选择选取2016年2月~2017年3月桂林医学院附属医院收治2型糖尿病患者60例为研究对象和健康体检者20例为研究对照。研究对象纳入标准：（1）符合世界卫生组织糖尿病专家委员会1999年提出的糖尿病诊断标准，确诊为T2DM；（2）患者均在医师告知下自愿配合完成本次研究。排除标准：（1）妊娠糖尿病、1型糖尿病或其他类型糖尿病；（2）合并其它肾脏疾病患者；（3）合并泌尿系统感染者或合并泌尿系统恶性肿瘤者；（4）合并其它自身免疫性疾病、内分泌疾病、风湿骨病、恶性肿瘤，应用类固醇激素大于6个月或其他影响骨代谢药物者；（5）合并心、脑、肝等重大疾病患者。1.1.2研究对象的分组依据第八版内科学DN分期标准,通过测定UAER，定义尿白蛋白排泄率（UAER）＜20ug/min为正常蛋白尿期、微量蛋白尿期（20ug/min≤UAER＜200ug/min）和大量白蛋白尿期（UAER＞200ug/min）。选取2016年2月～2017年3月我院收治确诊DM患者60例，根据UAER分为正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组，每组各20例作为9 实验组；选取同期我院体检中心体检健康自愿者20名作为对照组。实验获得医院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。1.2主要实验仪器罗氏全自动电化学发光免疫分析仪8000Tosoh全自动糖化血红蛋白分析仪HLC-723G81.3实验方法1.3.1资料收集研究对象基本资料：姓名、性别、年龄等基本资料。1.3.2血清收集所有研究对象入组后，于次日空腹状态下抽取肘部静脉血，以2000r/min速度离心10~15min，取血清保存于-20℃冰箱中待检测。采用罗氏全自动生化分析仪及配套试剂检测25-（OH）D、Cr、BUN、UAER、FPG水平，采用Tosoh全自动糖化血红蛋白分析仪测定HbA1c。所有检测均严格按照说明书操作，检测数据经抽取校正后均合格。1.3.3生化指标检测：以下指标检测均在医院检验科完成（1）25-（OH）D水平测定电化学发光法，试剂来源罗氏诊断产品（上海）有限公司（2）Cr测定采用苦味酸法，试剂来源罗氏诊断产品（上海）有限公司（3）BUN采用测定采用比色法，试剂来源罗氏诊断产品（上海）有限公司10 （4）尿蛋白测定采用免疫比浊法，试剂来源罗氏诊断产品（上海）有限公司（5）FPG测定采用己糖激酶法，试剂来源罗氏诊断产品（上海）有限公司（6）HbA1c测定采用洗脱缓冲液以分级梯度溶离法，试剂来源希森美康医用电子（上海）有限公司1.4统计学分析本次研究用SPSS24.0软件包对所得数据进行分析，计量资料用x±s表示；多样本均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，相关因素采用Pearson相关性分析。以P≤0.05判断差异是否具有统计学。11 2.结果2.1各组研究对象的一般资料正常蛋白尿组20例（男12例，女8例）：年龄50~71岁，平均（62.90±5.81）岁；微量蛋白尿组20例（男11例，女9例）：年龄53~70岁，平均（62.26±5.49）岁；大量蛋白尿组20例（男10例，女10例）:年龄49~73岁，平均（62.67±6.93）岁；对照组健康人20例（男14例，女6例）：年龄53~74岁，平均（62.12±5.16）岁。四组受试者性别、年龄比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；对照组FPG、HbA1c均低于正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组（P＜0.05）。表1四组研究者各基本资料比较组别n性别（M/F）年龄FPGHbA1c对照组2014/662.12±5.165.53±0.685.23±0.33正常蛋白尿组2012/862.90±5.8112.51±2.77*7.78±1.57#微量蛋白尿组2011/962.26±5.4913.22±2.94*8.07±1.34#大量蛋白尿组2010/1062.67±6.9311.11±4.42*8.63±1.55#P值-＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05注：与NC组比较，*P＜0.05；与NC组比较，#P＜0.05；FPG=空腹血浆，HbA1c=糖化血红蛋白。2.2各组研究对象生化指标比较对照组血清中25-（OH）D水平均高于实验组，大量蛋白尿组低于正常蛋白尿组及微量蛋白尿组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组中UAER低于各实验组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），且UAER在正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量尿蛋白组中依次升高；大量尿蛋白组中Cr、BUN水平最高，与正常蛋白尿组、微量蛋白尿组12 及对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。表2四组研究者25-（OH）D、Cr、BUN、UAER水平（x±s）组别n25-（OH）DCr（umol/L）BUN（mmol/L）UAER（ug/min）（ng/mL）对照组2033.24±6.30a61.63±10.995.03±0.765.62±0.83正常蛋白尿组2018.33±6.9063.53±15.065.21±1.457.06±3.22微量蛋白尿组2016.06±3.5579.57±14.826.66±1.4293.03±7.82d大量蛋白尿组2013.38±3.27b255.37±38.47c16.37±3.64c580.56±38.04eF值-57.236344.634131.0534002.841P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001注：a与正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组比较aP＜0.05；b与正常蛋白尿组、微量蛋白尿组及对照组比较，bP＜0.05；c与无蛋白尿组、微量蛋白尿组、对照组比较cP＜0.05；d与无蛋白尿组、大量蛋白尿组、对照组比较dP＜0.05；e与无蛋白尿组、微量蛋白尿组、对照组比较eP＜0.05。2.3各组25-（OH）D与Cr、BUN、UAER相关性分析Pearson相关性分析得出，25-（OH）D与Cr、BUN、UAER水平均呈显著负相关性。详见表3。表325-（OH）D与Cr、BUN、UAER相关性分析因素R值P值Cr-0.462＜0.001BUN-0.424＜0.001UAER-0.482＜0.00113 3.讨论DM为临床中常见慢性疾病之一，由于胰岛素分泌障碍以及胰岛素敏感性改变，引起以血糖升高为主要临床症状，随着病情发生、发展，[19]可引起微血管、神经、大血管等多系统严重并发症,在众多DM类型中，以T2DM最为多见。DN为T2DM常见微血管并发症，是世界上终末期肾衰竭最常见的原因，在T2DM患者中，约25%的T2DM患者[20]在其DM发病后20-25年内出现DN。在我国，DN也是引起肾功能不全的第二大原因，仅次于慢性肾炎。临床统计指出，约50%T2DM[21-22]可发展为DN，其中约45%患者可发展为终末期肾病。DN的病理改变总体可归纳为早期以肾小球基底膜增生为主，逐渐向肾小管基底膜纤维化、硬化等晚期病变不断进展。临床上根据肾脏损害程度将糖尿病肾病分为5期：I期主要特征为肾体积增大、血流丰富、肾小球滤过升高，病变可逆；Ⅱ期肾小球基底膜增厚，活动后肾小球滤过率轻度升高，此时UAER多数正常，可间歇性增高（如应激状态、运动后）；Ⅲ期早期肾病，出现持续微量白蛋白尿，但20ug/min≤UAER〈200ug/min；Ⅳ期为临床期肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER＞200ug/min，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h，可合并双下肢浮肿、肾性高血压等临床症候群；Ⅴ期为尿毒症期，出现肾单位闭锁、血肌酐升高、大量蛋白尿。依据以上糖尿病肾病分期可知，在临床诊疗中评估DN进展程度，早期主要通过尿白蛋白排泄率，晚期主要为肌酐及尿蛋白总量，进而间接评估DN肾脏病变严重程度，临床上检测尿蛋白、肌酐、血尿素氮等水平能作出相应诊断和病情严重程度判定。但研究发现，DN的发生发展具有一定14 隐匿性，这与肾脏强大代偿功能有关，多数T2DM患者被诊断后即可[22]检出微量蛋白尿，当患者在出现典型临床症状就诊时，肾损伤往往进入中晚期，维持令人满意的血糖、血压、血脂和控制生活方式因素等[23]临床治疗并不能获得逆转，难以提高临床疗效和改善患者预后。而且在临床操作中，尿蛋白排泄受饮食干扰较大，操作步骤繁琐，血肌酐在反映肾小球滤过上，也易受外源性肌酐（比如肉类）摄入的影响，这使得对于DM患者早期肾脏微血管病变评估往往出现滞后及不准确。因此，寻找早期诊断DN的敏感性及特异性指标，可以对早期诊断的DN患者进行早期干预，避免难以逆转的肾损伤结局，这对改善患者预后至关重要。已有流行病学研究指出，维生素D缺乏症与T2DM患病率之间存[24]在很强的相关性。维生素D不仅与T2DM发生有相关性，T2DM缺乏维生素D同样可增加相关并发症发生风险，为DN发生独立危险因[25]素。在一项包含557名DM患者血清的样本研究中发现，并发DN患者血清25-OH维生素D水平较低，提示维生素D缺乏可能与DM患[26]者微血管并发症有关。维生素D是一种具有多种功能的类固醇激素，有五种化合物，对人体具有生物效应的为维生素D2与维生素D3。正常人体日常生活中维生素D来源主要为饮食与光照，饮食中的维生素D通常含有维生素[27]D3，很少含有维生素D2，在夏季正午光照20到30分钟、每周两到[28]三次，就足以使皮肤白皙的人获得足够的维生素D。皮肤和饮食中的维生素D在肝脏中被修饰生成25（OH）D，然后经肾脏羟化合成体15 内生物活性最高的为1，25（OH）D，但因1，25（OH）D其半衰期极短无法运用于常规临床检测，而25（OH）D是维生素D在机体内循环主要物质，故临床中检测25-（OH）D水平可准确反映机体维生素D水平。近年来随着基础研究深入，发现维生素D水平缺乏在胰岛素分泌紊乱、胰岛素抵抗、减少蛋白尿保护足细胞、抑制RAS系统中均发[29]挥重要作用。维生素D可抑制高血糖引起的系膜细胞增殖，显著降低白蛋白排泄、肾小球体积、肾小球基底膜以及糖尿病肾病大鼠的总肾体积，有效抑制高血糖引起的血管内皮细胞增殖，从而抑制糖尿病肾病[30]的发展。维生素D可通过改善胰岛素信号通路，上调葡萄糖转运体4细胞膜的表达和转运，显著改善骨骼肌胰岛素抵抗这一导致2型糖尿[31]病的主要缺陷。补充维生素D可通过显著改善骨骼肌内的胰岛素抵[32]抗和肌性骨化，对高热量饮食引起的代谢紊乱起到有益帮助,摄入一[33-34]定量维生素D可延迟DM发病。而维生素D之所以在DN患者中具有强大的保护作用，主要归功于其广泛分布的特异性受体VDR的介导作用，VDR属于核激素受体的超家族，它包含类固醇、甲状腺激素和维甲酸的受体。VDR激动剂在各种肾病模型中具有抗炎和抗纤维化作用，有充分的证据表明，1,25(OH)D通过与它结合，然后招募辅助因子，形成一个转录复合物，在目标基因的启动子区域内与VDR结合，[35-36]从而改变靶细胞内的转录事件。VDR可以通过促进胰岛细胞修复、[37]降低胰岛素抵抗和葡萄糖耐受来预防糖尿病的进展。肾脏为体内维生素D二次强化部位，具有丰富的VDR，VDR介导的信号转导通路在[37]DN的发展中起关键作用，如炎症反应、免疫调节、RAS系统抑制等。16 [38-41]VDR介导的基因表达可使循环抗衰老因子klotho蛋白的浓度升高而加强DN患者抗氧化能力保护肾脏微血管、预防高糖状态下足细胞损[42][43]伤减少蛋白尿、通过核转录子因子NF-kB途径抑制RAS激活等多种途径保护肾脏。近来，维生素D因其在DN发生发展中起到关键作用为国内外多次报道，但多以其强大的肾脏保护作用这一角色出现，多为针对其具体作用机制的基础研究，但对它在DN早期诊断这一意义上并无太多研究。本研究通过测定糖尿病肾病患者血清中维生素D水平，以目前临床上DN诊断标准及严重程度评估指标，对DN患者进行严格分组，以探讨维生素D是否参与了糖尿病肾病的一系列病理生理过程，探讨维生素D在该疾病病情进展中的作用，以及血清维生素D水平与DN病情严重程度的相关性。通过将DN患者根据病情严重程度分组与健康自愿者对比分析，得出健康对照组25-（OH）D水平均高于DM患者及DM并发DN患者，且随着DN患者病情加重25-（OH）D水平随之降低（P＜0.05）。即使DM患者未出现肾脏微血管病变，无尿蛋白、肌酐等临床指标异常，25-（OH）D水平亦明显低于正常对照组，但这与前[44]人研究DM与健康对照组血清25-（OH）D浓度无显著差异结论不一致。经进一步查阅文献及分析，原因应为分组时糖尿病正常蛋白尿组即使UARE尚处于正常范围，也可能已出现糖尿病肾脏微血管病变，这也符合本研究的初衷：寻找DN早期敏感指标，对DN患者进行早期诊断。同时本研究将25-（OH）D与Cr、BUN、UAER水平进行相关性分析，得出25-（OH）D与Cr、BUN、UAER水平均呈显著性负相17 关。研究指出，维生素D在T2DM患者中发挥对肾脏保护作用可能与抑制RAS系统活性、抑制炎症因子、减少肾小球足细胞丢失和肥大有[45-46]相关性。综上所述，在DN患者当中，随着UAER、Cr等临床指标进行性恶化，25-（OH）D水平普遍降低，25-（OH）D为高活性肾脏保护性激素，可通过多种途径延缓DN进展，可作为诊断DN敏感性指标，并能反映DN疾病严重程度，与DN疾病严重程度具有显著负相关性。但是事实上，尽管数据显示维生素D水平与DN病变程度之间存在显著负相关，但目前尚不清楚这种关联是否反映了一种因果关系。本研究不足之处在于：首先，无肾脏细胞显微镜下活检直接证据证实DN各病理阶段与维生素D水平的关系，但本实验所选取的DN评判标准UAER、Cr均为目前临床上公认的DN分期指标；其次，因人[47]体维生素D的合成主要发生在皮肤上，它依赖于阳光照射，本实验检测周期较短，未对各个季节光照等因素进行控制，但为尽可能减少这些因素对实验造成的影响，我们采取尽可能扩大样本，实验中剔除明显离群个体结果，以增强实验可靠性；最后，如果能动态监测每个患者DN进程，纵向对比患者自身DN病变轻、重各个时期与前后25-（OH）D水平变化，将更具有说服力。18 4.结论（1）糖尿病肾病患者中，大量蛋白尿组患者血清25-（OH）D水平显著低于无蛋白尿组及微量蛋白尿组，且25-（OH）D与糖尿病肾病病情程度呈负相关，25-（OH）D将为糖尿病肾病的诊治提供新思路。（2）2型糖尿病患者正常蛋白尿组血清25-（OH）D水平显著低于对照组，提示此组病人在未出现蛋白尿时期，或许已经出现肾脏微血管病变，突出了血清25-（OH）D水平在糖尿病肾脏早期诊断的价值。19 参考文献：[1]JørgensenL,HeuchI,JenssenT,etal.AssociationofAlbuminuriaandCancerIncidence[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrologyJasn,2008,19(5):992.[2]ROSSIL,GESUALDOL.Diabeticnephropathyandcardiovascularrisk[J].Giornaleitalianodinefrologia:organoufficialedellaSocietaitalianadinefrologia,2017,34:104-118.[3]ZhangY,DebDK,KongJ,etal.Long-termtherapeuticeffectofvitaminDanalogdoxercalciferolondiabeticnephropathy:strongsynergismwithAT1receptorantagonist.[J].AmericanJournalofPhysiologyRenalPhysiology,2009,297(3):F791.[4]GilbertRE.ProximalTubulopathy:PrimeMoverandKeyTherapeuticTargetinDiabeticKidneyDisease.[J].Diabetes,2017,66(4):791.[5]HarinarayanCV.VitaminDanddiabetesmellitus[J].Hormones,1900,13(2):163-81.[6]许桂平，于明香.维生素D与糖尿病[J].复旦学报:医学版，2011,38(1):81-88.[7]ShanklandSJ.Thepodocyte'sresponsetoinjury:Roleinproteinuriaandglomerulosclerosis[J].KidneyInternational,2006,69(12):2131-2147.[8]DebDK,ChenY,ZhangZ,etal.1,25-DihydroxyvitaminD3suppresseshighglucose-inducedangiotensinogenexpressioninkidneycellsbyblockingtheNF-{kappaBpathway[J].AmJPhysiolRenalPhysiol,2009,296(5):1212-8.[9]MitrogianniZ,BarboutiA,GalarisD,etal.Oxidativemodificationof20 albumininpredialysis,hemodialysis,andperitonealdialysispatients.[J].NephronClinicalPractice,2009,113(3):c234-c240.[10]YuanW,PanW,KongJ,etal.1,25-dihydroxyvitaminD3suppressesreningenetranscriptionbyblockingtheactivityofthecyclicAMPresponseelementinthereningenepromoter.[J].JournalofBiologicalChemistry,2007,282(41):29821.[11]PatelTV,SinghAK.RoleofvitaminDinchronickidneydisease.[J].SeminarsinNephrology,2009,29(2):113-121.[12]黄水金，赖晓阳.维生素D对糖尿病肾病的保护作用[J].江西医药,2012.47(10):939-942.[13]BenerA,AllaftahF,AlhamaqAO,etal.Astudyofdiabetescomplicationsinanendogamouspopulation:anemergingpublichealthburden.[J].Diabetes&MetabolicSyndromeClinicalResearch&Reviews,2014,8(2):108-114.[14]谷丽娟，刘建萍，霍亚南，等.血清1,25，二羟维生素D3水平与糖尿病肾病的关系研究[J].中国全科医学杂志。2011，34(12A):3936-3939.[15]孙亚招.2型糖尿病患者糖尿病肾病的危险因素分析[J].糖尿病新世界,2016,05:57-59.[16]孟秀瑾,代永红,江志辉.25-羟维生素D_3治疗2型糖尿病患者早期肾损害的临床观察[J].山西医药杂志,2016,04:386-389[17]GürsoyG,CimbekA,KirnapNG,etal.RelationofSerum25HydroxyVitaminD3LevelswithNephropathyinType2DiabeticPatients[J].2013.[18]LucarelliG,ManciniV,GalleggianteV,etal.Emergingurinarymarkersofrenalinjuryinobstructivenephropathy[J].Biomed21 ResearchInternational,2014,2014(10):303298.[19]刘雪峰,张睿.肾炎康复片联合金天格胶囊对糖尿病肾病患者维生素D-FGF23-Klotho内分泌轴及骨代谢的影响[J].解放军医药杂志,2016,28(12):32-36.[20]RemuzziG,SchieppatiA,RuggenentiP.Clinicalpractice.Nephropathyinpatientswithtype2diabetes.[J].NewEnglandJournalofMedicine,2002,346(15):1145-51.[21]何立芳,李青科,张秀香等.骨化三醇对糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄率影响的研究[J].河北医科大学学报,2017,38(2):142-145.[22]李艳红,黎艳,李莉等.维生素D联合盐酸吡格列酮干预对糖尿病肾病患者血清炎症因子的影响[J].广东医学,2016,37(1):125-127.[23]张伟,张浩,易斌等.维生素D核受体在糖尿病肾病中的保护作用[J].中华肾脏病杂志,2014,30(4):313-317.[24]SongY,WangL,PittasAG,etal.Blood25-HydroxyVitaminDLevelsandIncidentType2Diabetes[J].DiabetesCare,2013,36(5):1422-1428.[25]李晨露,杨立勇,陈秀清等.血清25羟维生素D3缺乏与2型糖尿病微血管并发症的相关性研究[J].福建医科大学学报,2017,51(1):10-16.[26]UsluogullariCA,BalkanF,CanerS,etal.TherelationshipbetweenmicrovascularcomplicationsandvitaminDdeficiencyintype2diabetesmellitus[J].BmcEndocrineDisorders,2015,15(1):33.[27]MathieuC,GysemansC,GiuliettiA,etal.VitaminDanddiabetes[J].Diabetologia,2014,121(1–2):205-232.[28]LipsP.VitaminDphysiology.[J].ProgressinBiophysics&22 MolecularBiology,2006,92(1):4-8.[29]马红雨,董磊,孙立美,李瑞琦.维生素D与糖尿病肾病相关作用机制的研究进展[J].空军医学杂志,2017,33(04):283-285.[30]HangW,WangJ,HuaQ,etal.InvitroandinvivoinhibitionofmTORby1,25-dihydroxyvitaminD3,toimproveearlydiabeticnephropathyviatheDDIT4/TSC2/mTORpathway[J].Endocrine,2016:1-12.[31]ZhouQG,HouFF,GuoZJ,etal.1,25-DihydroxyvitaminDimprovedthefreefatty-acid-inducedinsulinresistanceinculturedC2C12cells.[J].Diabetes/metabolismResearch&Reviews,2008,24(6):459-464.[32]BenettiE,MastrocolaR,ChiazzaF,etal.EffectsofvitaminDoninsulinresistanceandmyosteatosisindiet-inducedobesemice:[J].PlosOne,2018,13(1):e0189707.[33]CangozS,ChangYY,ChempakaserilSJ,etal.VitaminDandtype2diabetesmellitus.[J].JournalofClinicalPharmacy&Therapeutics,2013,38(2):81-4.[34]BoucherBJ,MannanN,NoonanK,etal.GlucoseintoleranceandimpairmentofinsulinsecretioninrelationtovitaminDdeficiencyinEastLondonAsians[J].Diabetologia,1995,38(10):1239.[35]DerakhshanianH,Shab-BidarS,SpeakmanJR,etal.VitaminDanddiabeticnephropathy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Nutrition,2015,31(10):1189-1194.[36]ChokhandreMK,MahmoudMI,HakamiT,etal.VitaminD&itsanaloguesintype2diabeticnephropathy:asystematicreview[J].JournalofDiabetes&MetabolicDisorders,2015,14(1):58.23 [37]JoergensenC,TarnowL,GoetzeJP,etal.VitaminDanaloguetherapy,cardiovascularriskandkidneyfunctioninpeoplewithType1diabetesmellitusanddiabeticnephropathy:arandomizedtrial.[J].DiabeticMedicineAJournaloftheBritishDiabeticAssociation,2015,32(3):374-81.[38]KurooM,MatsumuraY,AizawaH,etal.Mutationofthemouseklothogeneleadstoasyndromeresemblingageing.[J].Nature,1997,390(6655):45-51.[39]WeiLL,LeafEM,MingCH,etal.VitaminDreceptoragonistsincreaseklothoandosteopontinwhiledecreasingaorticcalcificationinmicewithchronickidneydiseasefedahighphosphatediet[J].KidneyInternational,2012,82(12):1261-1270.[40]ScholzeA,LiuY,PedersenL,etal.Solubleα-klothoanditsrelationtokidneyfunctionandfibroblastgrowthfactor-23.[J].JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2014,99(5):855-61.[41]BarkerSL,PastorJ,CarranzaD,etal.ThedemonstrationofαKlothodeficiencyinhumanchronickidneydiseasewithanovelsyntheticantibody.[J].Nephrology,dialysis,transplantation:officialpublicationoftheEuropeanDialysisandTransplantAssociation-EuropeanRenalAssociation,2015,30(2):223-33.[42]ZhangX,SongZ,GuoY,etal.ThenovelroleofTRPC6invitaminDamelioratingpodocyteinjuryinSTZ-induceddiabeticrats.[J].Molecular&CellularBiochemistry,2015,399(1-2):155-165.[43]ZhangZ,YuanW,SunL,etal.1,25-DihydroxyvitaminD3targetingofNF-kappaBsuppresseshighglucose-inducedMCP-1expressioninmesangialcells.[J].KidneyInternational,2007,72(2):193-201.24 [44]UsluogullariCA,BalkanF,CanerS,etal.TherelationshipbetweenmicrovascularcomplicationsandvitaminDdeficiencyintype2diabetesmellitus[J].BmcEndocrineDisorders,2015,15(1):33.[45]向茜,李万碧,张弦等.维生素D受体基因FokI位点单核苷酸多态性与糖尿病肾病的相关性[J].昆明医科大学学报,2016,37(4):71-75.[46]罗君,陈莉农,郭奇等.糖尿病肾病患者血清25羟维生素D含量检测对病情评估的价值[J].海南医学院学报,2016,22(10):984-987.[47]MaclaughlinJA,HolickMF.MacLaughlinJ,HolickMF.AgingdecreasesthecapacityofhumanskintoproducevitaminD3.JClinInvest76,1536-1538[J].JournalofClinicalInvestigation,1985,76(4):1536-1538.25 综述糖尿病肾脏病变中维生素D作用的研究进展摘要：糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病微血管病变中的常见及严重并发症之一，具体发病机制尚不明确，早期诊断率低下。25羟维生素D（25-hydroxyvitaminD,25-(OH）D）与维生素D受体（vitaminDreceptor，VDR）结合发挥生物效应，经典作用为调节钙磷代谢。近来研究发现，维生素D可通过VDR介导的信号转导通路在DN发展中起到抑制炎症因子、抗氧化应激、负性调节肾素-血管紧张素系统（reninangiotensinsystems，RAS）、保护肾小球足细胞和预防纤维化等作用延缓DN进展，本文就近年来对于维生素D在DN中具体的作用机制做一综述。关键词：糖尿病肾病；25羟维生素D；肾素-血管紧张素系统；氧化应激；足细胞保护随着生活方式、环境等改变，世家各国糖尿病发生率迅速增加，糖尿病是一种糖代谢异常所致的代谢性疾病，可并发多脏器损害，糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是最严重的不可逆并发症之一。DN已成为一种重要的公共健康问题，有30%的糖尿病患者可能患上DN，甚至进一步进展为终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）。在美国,DN是ESDR的主要原因（2型糖尿病占30%左右，1型糖尿病占6%26 [1-2]左右）。DN现行主要治疗为胰岛素强化治疗控制血糖和控制高血压，[3]尽管经过这些干预措施，也仅可延缓DN的进展，在DN患者中很大一部分仍进展到终末期肾脏疾病。过去几年，治疗DN的新策略主要集中于减少炎症和延缓纤维化发展，虽然在实验模型和小型随机研究中取得了很好的结果，但仍要进行充足的随机实验来评估这些治疗方案在DN人群中的益处和风险。近来研究发现，维生素D经与VDR结合，可通过抑制炎症反应、调节免疫、抑制RAS系统等对肾脏起到保护作[4]用，本文主要介绍维生素D与DN发病机制的最新研究进展。在这篇综述中，我们讨论了依据已知致病机制建立的治疗方法以及目前正在进行的随机研究中的干预措施。1.1维生素D维生素D是在佝偻病的研究中发现，又称佝偻病维生素，为类固醇衍生物，有五种化合物，对DN影响较密切的是25-(OH）D，25-（OH）D为维生素D在机体内循环主要物质，临床中检测25-（OH）D水平可准确反映机体维生素D水平。在正常生理范围内，25-(OH）D没有自身作用而只是作为活性激素的前体主要存在于脂肪组织及血浆中，当它在甲状旁腺激素促进下，在肾线粒体单氧酶系统中经1-α羟化酶羟化形成更高活性的1,25-（OH）D，通过与维生素D受体结合，在肾外[5]细胞产生对免疫系统或细胞增殖的影响，同时亦有研究证实肾外多处如皮肤和巨噬细胞也都有1-α羟化酶具有促进维生素D转变的能力，目前对其生理意义尚不清楚。维生素D是钙磷代谢的主要调节因子，27 体内广泛分布的VDR（不仅仅在经典靶器官、肠、肾、和骨中，而且在不同的细胞类型中包括免疫系统）表明，维生素D的功能超出了钙和磷代谢的调节。它在多系统扮演重要角色,包括免疫系统、心血管系统、生殖系统、醣脂类代谢等。一些研究表明维生素D可以保护胰岛β细胞,诱导抗炎因子白介素1β和γ干扰素。维生素D还能增加SOD、[6-7]CAT和GPX酶的含量，降低脂质过氧化作用。单独使用维生素D或与其他免疫抑制剂联合治疗可以预防1型糖尿病的发生，例如，婴儿时期补充维生素D可以降低患1型糖尿病的风险这均表明维生素D对[8]DM乃至DN患者均具有保护作用。维生素D可以通过多种途径积极影响DN，其中最主要的为1,25-（OH）D特异性受体VDR的介导作用。在缺乏VDR的小鼠中，高血糖会更容易引起肾损害，会比正常小[9]鼠出现更严重的蛋白尿和肾小球硬化，上述均表明维生素D与DN存在紧密的联系，下面将具体阐述维生素D在DN中的作用机制。2.1维生素D与DN的抗氧化应激作用在糖尿病患者中，长期高血糖毒性引起的慢性炎症和氧化应激是导致糖尿病微血管病变的根本原因之一，慢性炎症过程和免疫细胞的刺激会导致自由基的过量产生，导致氧化应激。随着DN逐渐进展为ESRD，[10-11]患者的氧化应激也随着病情的发展而增强，RAS的激活和高血糖引起的氧化应激是DN发展和进展的重要介质。在DM患者高糖毒性生理状态下，肾组织糖代谢紊乱，并发多元醇途径、氨基己糖途径等均可产生过多氧自由基；而维生素D代谢紊乱，会进一步降低肾脏抗氧28 化能力。众多研究报道了维生素D对氧化应激或氧化损伤的保护作用，维生素D受体与氧化应激及氧化损伤之间存在重要联系，卫生素D可[12]增强对紫外线以及其他光、化学损伤诱导氧化的细胞防御。抗衰老因子klotho蛋白具有强大的抗氧化作用，但DN患者循环klotho蛋白下降，维生素D通过VDR介导的基因表达可增加循环klotho蛋白浓度[13-16]。在动物模型中，补充维生素D可以预防、并逆转氧化应激诱导的肌肉蛋白水解，维生素D缺乏可通过氧化应激相关机制增强对比剂[17]的肾毒性。同时，维生素D对氧化应激的影响也被认为与对尿素依赖性变化的炎症状态、抗增殖和免疫功能有关，在膳食诱导的大鼠尿毒症模型中，VDR激动剂降低了尿素诱导的肾脏氧化应激，也减少了肾[18-19]脏的炎症。在Kallay等人建立的微量白蛋白尿、显著增加的肾重量/体重比等早期DN特征的维生素D受体模型中，完全丧失VDR后，[20-21]氧化DNA损伤显着增加。因在人类中直接调查维生素D对组织特异性氧化应激不太可行，目前尚缺乏足够的临床研究来证实外源性补充维生素D对于DN患者治疗氧化应激或炎症反应的积极反应，但至少[22]现有动物模型实验中可以看到，维生素D抗氧化能力显著。目前已知的多种抗氧化剂如氨基胍、泛癸利酮等可延缓DN的发生发展，但均因其较大的不良反应或副作用限制了其临床应用，而维生素D可从多种来源获得:表皮对阳光的照射使人体合成、额外补充含有高浓度的维生素D的鱼油；禁忌和副作用相对较小；抗氧化作用显著。因此，DN患者通过补充维生素D用以抗氧化治疗是非常有前景的。29 2.2维生素D的足细胞保护DN是DM患者常见的微血管并发症，其特点是肾脏结构和功能的改变，进而导致ESRD。DN的主要临床表现为蛋白尿、血尿、渐进性慢性肾病，蛋白尿是DN最常见的临床表现之一，在DN患者中，微量白蛋白尿是对肾功能逐渐损害的主要危险因素。发生DN的DM患者尿白蛋白排泄率是20200μg/分钟，是10到20倍高于DM患者与正常[23]蛋白尿,因此，减少蛋白尿是DN患者肾保护的主要目标。蛋白尿的发生与间充质细胞的跨分化和屏障功能损伤密切相关，足细胞是位于肾小球基底膜上的高分化上皮细胞，是肾脏过滤屏障中独特的末端分化的上皮细胞，形成了肾小球滤过的最外层，足细胞损伤与蛋白尿的发生和进展有着密切的关系，蛋白尿会导致DN恶化，发展为ESRD，因此，[24-25]DN也被认为是一种肾小球足细胞疾病。自从观察到维生素D类似物可以减少慢性肾脏病患者的蛋白尿，人们就推测足细胞是维生素D保护作用的主要靶点。已有大量试验证实了维生素D治疗的有效的抗蛋白尿活性，在小鼠模型的HIV相关肾病中，HIV可在体外下调足细胞中的维生素D受体表达，同时上调活性氧生成和DNA损伤，经维生[26]素D受体激动剂治疗可降低其影响；Garsen等人发现在DN大鼠模型中，通过1,25-(OH)D治疗可降低蛋白尿，其机制可能与维生素D抑[27]制了podcyteuPAR表达减轻足细胞损伤有关，而VDR激动剂的治疗对于减轻足细胞和蛋白尿也非常有效，在DN中，VDR表达减少，而给予VDR激动剂可部分缓解动物模型中DN的蛋白尿。DN大鼠模型中肾小球基底膜厚度明显增强，并出现足细胞凋亡，但经VDR激动剂[28]治疗后，上述形态学肾损害明显减弱，肾小球直径和超微结构均有30 改善。因此笔者总结，维生素D对DN具有保护作用，其具体机制可能为通过激动VDR表达水平，影响足细胞基因表达以及对其屏障功能的影响保护足细胞。2.3维生素D与RAS系统RAS抑制剂，包括ACEIs和ARBs，目前广泛应用于的肾脏疾病治疗，以减少蛋白尿，延缓DN进展。许多研究表明，ACEIs和ARBs[29]对DN具有重要的保护作用。然而，并不是所有DN患者均受益于ACEI或者ARB的治疗，与这些药物有关的主要问题是，当肾素生产的反馈抑制被他们干扰时，肾素的代偿性增加，肾素活性的增加刺激了AngI和最终Ang的转化。AngII激活NADPH氧化酶，通过增加自由基的生成，特别是活性氧(ROS)，诱导肾脏氧化应激，从而有效降低RAS抑制的效力。在正常的生理环境下，自由氧自由基的生成与用于抑制其毒性的抗氧化防御机制之间存在着平衡，而前文已经阐述了维生素D在抗氧化机制中的作用，当维生素D缺乏，氧化/抗氧化平衡被打破后，可出现许多病理状态，包括足细胞损伤等，DM患者进一步出现DN等并发症，最终向ESRD进展。1，25-（OH）D是维生素D的活性激素代谢物，在缺乏维生素D的野生小鼠中RAS活性增加，而通过1，25-[30]（OH）D的治疗减少了肾素活性。1,25-（OH）D已被证明是RAS的一个独立的关键的负性内分泌调节因子，可以抑制肾素基因转录，是肾素生物合成抑制剂，被认为可以辅助ACEI或者ARB类调节RAS系[31-32]统保护DN。因此维生素D通过调节RAS在肾脏乃至心血管系统中发挥重要的保护作用。也有研究表明，对比于DN模型小鼠并未使用31 ACEI单用维生素D治疗，肾素表达亦略有减少，这表明维生素D抑制[33]肾素表达并非此唯一途径，可能存在一些其他的协同作用。笔者经查阅其他文献发现，协同效应的一个重要的共同通路是高血糖和维生素D缺乏下TGF-β的刺激。反过来，TGF-β诱发profibrotic事件导致肾间质纤维化。而活性维生素D代谢物可通过抑制RAS的激活，并抑制[34]这一纤维化级联反应。2.4维生素D在DN中的抗炎作用[35]炎症，被认为是DN发生发展的中心环节，过去一直认为DN损伤主要原因为代谢和血流动力学异常，但最新大量研究表明炎症在DN发生发展中起着至关重要的作用，因此，减轻DN炎症反应可能是延缓DN早期发展的一种非常有前景的治疗策略。DN早期阶段发生的单核细胞浸润等炎症细胞的存在，以及疾病进展后期的肾小管纤维化均是[36]DN的常见病理特征。因VDR分布广泛，维生素D在从多疾病中均具有强大的抗炎功能。如在结肠炎中保护黏膜屏障减轻慢性结肠炎症、改善高脂饮食下心肌组织炎症和氧化应激、减少皮肤晒伤引起的急性炎[37-39]症中促炎介质表达。CarvalhoJTG等人发现维生素D可通过改善[40]慢性肾衰竭透析患者淋巴细胞内调控酶起到抗炎作用，但关于维生素D在DN中所起到抗炎具体作用机制的相关基础研究报道较少。目前已知的维生素D抗炎的主要途径为调节巨噬细胞活性，Nguyen提出巨噬细胞在人类DN中起到关键致病作用。巨噬细胞是肾小球和肾小管间质炎症和纤维化的关键介质，因其产生的促炎性和前纤维化细胞因子，在过去几年，肾脏炎症和损伤的严重程度被认为与浸润巨噬细胞的32 数量有关，但是最新研究结果表明，最终决定肾损伤的演变和预后的是[41-43]巨噬细胞的激活状态而非浸润数量。已知经典激活的巨噬细胞（M1）是促炎性效应物，而激活的巨噬细胞(M2)具有抗炎作用，而在[44]张晓良等人的研究中表明，1,25（OH）D可通过VDRPPARγ途径抑制M1激活，增强M2巨噬细胞激活，上调抗炎细胞因子白介素10的表达，抑制了DN早期炎症反应，在DN小鼠中，维生素D不仅在早期抑制M1巨噬细胞活化和减轻炎症和肾损伤，而且在后期加强M2活化以保护。3.结语综上所述，DN是一种多致病机制导致的疾病，维生素D可通过抗炎、抗氧化应激、保护足细胞、抑制RAS系统等多途径对DN起到保护作用，为DN的治疗新策略提供了可观的前景。参考文献[1]ChadbanSJ,BrigantiEM,KerrPG,etal.PrevalenceofKidneyDamageinAustralianAdults:TheAusDiabKidneyStudy[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrologyJasn,2003,14(7Suppl2):S131.[2]ReutensAT.Epidemiologyofdiabetickidneydisease[J].MedClinNorthAm2013;97:1–18.[3]RossingP,DeZD.Needforbetterdiabetestreatmentforimprovedrenaloutcome[J].KidneyIntSuppl,2011,79(120):S28–S32.33 [4]WilliamsS,MalatestaK,NorrisK.VitaminDandChronicKidneyDisease[J].Ethnicity&Disease,2014,29(4):416.[5]BouillonR,CarmelietG,VerlindenL,etal.VitaminDandhumanhealth:lessonsfromvitaminDreceptornullmice.[J].EndocrineReviews,2008,29(6):726-776.[6]PinomontesJD,BenitoGE,FernándezsalazarMP,etal.Calcitriolimprovesstreptozotocin-induceddiabetesandrecoversbonemineraldensityindiabeticrats.[J].CalcifiedTissueInternational,2004,75(6):526-32.[7]DebDK,SunT,WongKE,etal.CombinedvitaminDanalogandAT1receptorantagonistsynergisticallyblockthedevelopmentofkidneydiseaseinamodeloftype2diabetes[J].KidneyInternational,2010,77(11):1000.[8]SkylerJS.PrimaryandsecondarypreventionofType1diabetes.[J].AccCurrentJournalReview,2013,30(2):161–169.[9]GürsoyG,CimbekA,KirnapNG,etal.RelationofSerum25HydroxyVitaminD3LevelswithNephropathyinType2DiabeticPatients[J].2013.[10]MitrogianniZ,BarboutiA,GalarisD,etal.Oxidativemodificationofalbumininpredialysis,hemodialysis,andperitonealdialysispatients.[J].NephronClinicalPractice,2009,113(3):c234-c240.[11]DounousiE,PapavasiliouE,MakedouA,etal.OxidativestressisprogressivelyenhancedwithadvancingstagesofCKD.[J].AmericanJournalofKidneyDiseases,2006,48(5):752-760.[12]GordonthomsonC,GuptaR,TongkaoonW,etal.1α,25dihydroxyvitaminD3enhancescellulardefencesagainst34 UV-inducedoxidativeandotherformsofDNAdamageinskin.[J].PhotochemPhotobiolSci,2012,11(12):1837-1847.[13]KurooM,MatsumuraY,AizawaH,etal.Mutationofthemouseklothogeneleadstoasyndromeresemblingageing.[J].Nature,1997,390(6655):45-51.[14]WeiLL,LeafEM,MingCH,etal.VitaminDreceptoragonistsincreaseklothoandosteopontinwhiledecreasingaorticcalcificationinmicewithchronickidneydiseasefedahighphosphatediet[J].KidneyInternational,2012,82(12):1261-1270.[15]ScholzeA,LiuY,PedersenL,etal.Solubleα-klothoanditsrelationtokidneyfunctionandfibroblastgrowthfactor-23.[J].JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2014,99(5):855-61.[16]BarkerSL,PastorJ,CarranzaD,etal.ThedemonstrationofαKlothodeficiencyinhumanchronickidneydiseasewithanovelsyntheticantibody.[J].Nephrology,dialysis,transplantation:officialpublicationoftheEuropeanDialysisandTransplantAssociation-EuropeanRenalAssociation,2015,30(2):223-33.[17]BhatM,IsmailA.VitaminDtreatmentprotectsagainstandreversesoxidativestressinducedmuscleproteolysis[J].JournalofSteroidBiochemistry&MolecularBiology,2015,152:171-179.[18]FinchJL,SuarezEB,HusainK,etal.EffectofcombininganACEinhibitorandaVDRactivatoronglomerulosclerosis,proteinuria,andrenaloxidativestressinuremicrats[J].AmericanJournalofPhysiologyRenalPhysiology,2012,302(1):F141.[19]WangXX,JiangT,ShenY,etal.VitaminDreceptoragonist35 doxercalciferolmodulatesdietaryfat-inducedrenaldiseaseandrenallipidmetabolism.[J].AmericanJournalofPhysiologyRenalPhysiology,2011,300(3):F801.[20]KállayE,BareisP,BajnaE,etal.VitaminDreceptoractivityandpreventionofcolonichyperproliferationandoxidativestress.[J].Food&ChemicalToxicology,2002,40(8):1191-1196.[21]BaumgartenM,GehrT.Chronickidneydisease:detectionandevaluation[J].AmericanFamilyPhysician,2011,84(10):1138-48.[22]DengX,ChengJ,ShenM.VitaminDimprovesdiabeticnephropathyinratsbyinhibitingreninandrelievingoxidativestress.[J].JournalofEndocrinologicalInvestigation,2015,39(6):1-10.[23]ParvingHH,LehnertH,,Br?Chner-MortensenJ,,etal.[Effectofirbesartanonthedevelopmentofdiabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetes].[J].UgeskriftforLaeger,2001,163(40):5519.[24]LiuJ,LiQX,WangXJ,etal.β-Arrestinspromotepodocyteinjurybyinhibitionofautophagyindiabeticnephropathy[J].CellDeath&Disease,2016,7(4):e2183.[25]CaoAL,WangL,ChenX,etal.Ursodeoxycholicacidand4-phenylbutyratepreventendoplasmicreticulumstress-inducedpodocyteapoptosisindiabeticnephropathy.[J].LaboratoryInvestigation,2016,96(6):610.[26]RaiP,SinghT,LedermanR,etal.HyperglycemiaenhanceskidneycellinjuryinHIVANthroughdown-regulationofvitaminDreceptors.[J].CellularSignalling,2015,27(3):460-469.[27]ZhaoZ,ChoiJ,ZhaoC,etal.FTY720normalizeshyperglycemia36 bystimulating尾-cellinvivoregenerationindb/dbmicethroughregulationofcyclinD3andp57(KIP2)[J].JournalofBiologicalChemistry,2012,287(8):5562-5573.[28]ZhangX,SongZ,GuoY,etal.ThenovelroleofTRPC6invitaminDamelioratingpodocyteinjuryinSTZ-induceddiabeticrats.[J].Molecular&CellularBiochemistry,2015,399(1-2):155-165.[29]JenningsDL,KalusJS,ColemanCI,etal.CombinationtherapywithanACEinhibitorandanangiotensinreceptorblockerfordiabeticnephropathy:ameta-analysis.[J].DiabeticMedicine,2007,24(5):486–493.[30]ZhangY,DebDK,KongJ,etal.Long-termtherapeuticeffectofvitaminDanalogdoxercalciferolondiabeticnephropathy:strongsynergismwithAT1receptorantagonist.[J].AmericanJournalofPhysiologyRenalPhysiology,2009,297(3):F791.[31]LiYC,KongJ,WeiM,etal.1,25-DihydroxyvitaminD(3)isanegativeendocrineregulatoroftherenin-angiotensinsystem[J].JournalofClinicalInvestigation,2002,110(2):229-38.[32]YuanW,PanW,KongJ,etal.1,25-dihydroxyvitaminD3suppressesreningenetranscriptionbyblockingtheactivityofthecyclicAMPresponseelementinthereningenepromoter.[J].JournalofBiologicalChemistry,2007,282(41):29821.[33]DengX,ChengJ,ShenM.VitaminDimprovesdiabeticnephropathyinratsbyinhibitingreninandrelievingoxidativestress.[J].JournalofEndocrinologicalInvestigation,2015,39(6):1-10.[34]LiYC.MolecularmechanismofvitaminDinthecardiovascular37 system[J].JournalofInvestigativeMedicinetheOfficialPublicationoftheAmericanFederationforClinicalResearch,2011,59(6):868.[35]WadaJ,MakinoH.Inflammationandthepathogenesisofdiabeticnephropathy[J].ClinicalScience,2013,124(3):139-52.[36]VielhauerV,KulkarniO,ReichelCA,etal.Targetingtherecruitmentofmonocytesandmacrophagesinrenaldisease.[J].SeminarsinNephrology,2010,30(3):318-333.[37]DuJ.Microbiota-DependentInductionofColonicCyp27b1IsAssociatedWithColonicInflammation:ImplicationsofLocallyProduced1,25-DihydroxyvitaminD3inInflammatoryRegulationintheColon[J].Endocrinology,2017，11;158(11):4064-4075.[38]FarhangiMA.CardiactissueoxidativestressandinflammationaftervitaminDadministrationsinhighfat-dietinducedobeserats[J].BMCcardiovasculardisorders.2017Jun19;17(1):161.[39]ScottJF,DasLM,AhsanuddinS,etal.OralvitaminDrapidlyattenuatesinflammationfromsunburn:aninterventionalstudy.[J].JournalofInvestigativeDermatology,2017,137(10):2078.[40]JtgC,SchneiderM,CuppariL,etal.CholecalciferoldecreasesinflammationandimprovesvitaminDregulatoryenzymesinlymphocytesintheuremicenvironment:Arandomizedcontrolledpilottrial[J].PlosOne,2017,12(6):e0179540.[41]WangY,WangY,CaoQ,etal.ByHomingtotheKidney,ActivatedMacrophagesPotentlyExacerbateRenalInjury[J].AmericanJournalofPathology,2008,172(6):1491.[42]LeeS,HuenS,NishioH,etal.DistinctMacrophagePhenotypes38 ContributetoKidneyInjuryandRepair[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2011,22(2):317-26.[43]CaoQ,WangY,ZhengD,etal.IL-10/TGF-beta-modifiedmacrophagesinduceregulatoryTcellsandprotectagainstadriamycinnephrosis[J].JournaloftheAmericanSocietyofNephrologyJasn,2010,21(6):933.[44]XZhang,MZhou,YGuo，etal.1,25-DihydroxyvitaminD3PromotesHighGlucose-InducedM1MacrophageSwitchingtoM2viatheVDR-PPARγSignalingPathway[J].BiomedResearchInternational,2015,2015(9):1-14.39 攻读学位期间发表的学术论文目录[1]李智翔,刘陶文,温玉洁.2型糖尿病并发肾病与25羟维生素D水平相关性分析[J].吉林医学,2018,39(01):163-165.40 致谢时光荏苒，转眼充实忙碌的三年专硕研究生生活即将结束，在这里，我真诚的向所有关心、帮助过我的人表示深深的谢意！首先，衷心地感谢我的导师温玉洁教授，温老师严谨的治学、温和的为人处世在我三年研究生期间的学习和生活中深深的影响了我，不仅仅是我读研期间学习的榜样，更是我以后人生方向的航标。感谢刘陶文老师在科研上给予我的指导和关怀，刘老师对于敏锐的科研嗅觉、严谨的科研思维让我在忙碌的规培生活中依然顺利的完成了作为一名硕士研究生合格的科研训练，这将是我以后从事科研的宝贵财富。感谢孟云超老师对我论文后期的修改、审核，孟老师丰富的论文写作经验给予了我非常大的帮助。感谢百忙之中抽空参加我论文答辩的各位专家和教授，谢谢您们对我论文评阅提出宝贵意见。同时，我要感谢桂林医学院研究生院，给我提供了这样一个专业型硕士的学习平台，谢谢蒋晓山院长对于我们这一届专硕同学学习、生活上无微不至关怀，谢谢15级专硕这一大家族，三年规培中正是有你们这群战友互相扶持才能一路走下来，谢谢！最后，衷心感谢我家人，这么多年来默默对我的支持和帮助，谢谢！李智翔2018年5月41