基于风险控制理论的慢性病管理研究医疗大数据的运用

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学校代码：密级：公开ＵＤＣ：６５８学号：１４１９５９工商管理硕士学位论文基于风险控制理论的慢性病管理研究医疗大数据的运用研究生姓名：黄海雁导师姓名：吕鸿江教授申请学位类别硕士学位授予单位东南大学专业名称工商管理论文答辩日期２０１７年９月２日研宄方向企业管理学位授予日期２０年月日答辩委员会主席吴斌评阅人２０年月日 ＣＨＲＯＮＩＣＤＩＳＥＡＳＥＲＩＳＫＦＡＣＴＯＲＳＭＡＮＡＭＥＭＥＮＴＢＹＲＩＳＫＣＯＮＴＲＯＬＴＨＥＯＲＹ：ＭＥＤＩＣＡＬＤＡＴＡＡＤｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎＳｕｂｍｉｔｔｅｄｔｏＳｏｕｔｈｅａｓｔＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｏｒｔｈｅＡｃａｄｅｍｉｃＤｅｒｅｅｏｆＭａｓｔｅｒｏｆＢｕｓｉｎｅｓｓＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｇＢＹＨｕａｎｇＨａｉｙａｎＳｕｅｒｖｉｓｅｄｂｐｙＰｒｏｆｅｓｓｏｒＬｖＨｏｎｇＪｉａｎｇＳｃｈｏｏｌｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｏｕｔｈｅａｓｔＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭａ２０１７ｙ 东南大学学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研宄工作及取得的颈宄成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发菱或撰写辻的研宄成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我—同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢瓮。研宄生签名日期：东南大学学位论文使用授权声明东南大学、中国科学技术信息研宄所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论艾的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质一，允许论文被査阅和借阅，可以公布论文的内容相致。除在保密期内的保密论文外（包括以电子信息形式刊登）论文的全部内容或中。论文的公布（包括以电、英文摘要等部分内容子信息形式刊登。）授权东南大学研宄生院办理研究牛签么似师签名為Ｖ曰期：／＾＇■Ｉ 基于风险控制理论的慢性病管理研究医疗大数据的运用：研究生黄海雁导师：吕鸿江教授东南大学摘要随着国人生活水平的提高和老龄化的快速发展，慢性病己经成为中国人致死率排名一第的疾病，每年花费的医疗费占医保支出的７０％以上。如何更有效的识别慢性病的根源和危险等级成为一个迫切的问题。结合早发现早治疗的理念，有效的发现和控制慢性病的风险源，持续监视慢性疾病的发展对于提高中国人的健康水平以及控制医疗费用的快速增长有重要意义。本文通过文献研宄了解目前医疗大数据的现状以及使用风险控制理论分析慢性病脑卒中的危险源。重点介绍了Ｇ公司在参与卫计委的脑卒中筛查项目中与多省市合作中一的脑卒中筛查数据，运用数据挖掘方法得出了些有关脑卒中风险的风险高低及多因素相关性结论，希望通过这样的分析在后续推广脑卒筛查中更精准的找到高危人群，降低人均投入提高筛查效率。基于大数据分析结果和不同地区脑卒中高危人群的比例，提出控制脑卒中危险的方法。结合中国目前的实际状况，简单讨论了医疗大数据在慢性疾病风险控制方面的应用，降低数据收集的成本来提高常见慢性病的监控和治疗。关键词：风险控制医疗大数据脑卒中慢性病Ｉ ＣＨＲＯＮＩＣＤＩＳＥＡＳＥＲＩＳＫＦＡＣＴＯＲＳＭＡＮＡＭＥＭＥＮＴＢＹＲＩＳＫＣＯＮＴＲＯＬＴＨＥＯＲＹ：ＭＥＤＩＣＡＬＤＡＴＡＰｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ：ＨｕａｎｇＨａｉｙａｎＴｕｔｏｒ：ＬｖＨｏｎｇＪｉａｎｇＳｏｕｔｈｅａｓｔＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＡＢＳＴＲＡＣＴＷｉｔｈｔｈｅｒａｐｉｄｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｏｆａｇｉｎｏｕｌａｔｉｏｎｓａｎｄＣｈｉｎａｅｃｏｎｏｍｆａｓｔｒｏｗｔｈｉｎａｓｔｐｇｐｐｙｇｐｔｈｉｒｔｙｙｅａｒｓｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｈａｓｂｅｃｏｍｅｏｕｌａｒｉｎｏｒｄｉｎａｒｅｏｌｅａｎｄｔａｋｅｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｎｅ，ｐｐｙｐｐｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｄｅａｔｈｒａｔｅｉｎＣｈｉｎａａｎｎｕａｌｒｅｐｏｒｔ，ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｏｓｔａｃｃｏｕｎｔｓｆｏｒｍｏｒｅｔｈａｎ７０％ｓｅｎｄｉｎｆｏｒｔｏｔａｌＣｈｉｎｅｓｅｈｅａｌｔｈｃａｒｅｃｏｓｔ．ＨｏｗｔｏｄｅｔｅｃｔｔｈｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｐｇｅａｒｌｉｅｒａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｗｉｌｌｈｅｌｔｏｉｍｒｏｖｅＣｈｉｎｅｓｅｅｏｌｅｈｅａｌｔｈｓｔａｔｕｓａｎｄｌａａｃｒｉｔｉｃａｌ，ｐｐｐｐｐｙｆａｃｔｏｒｆｏｒｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｒａｉｄｒｏｗｔｈｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｐｅｎｓｅ．ｐｇＧｃｏｍｐａｎｙｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｔｈｅｐｒｏｇｒａｍｏｆｓｔｒｏｋｅｓｃａｎｎｉｎｇｐｒｏｊｅｃｔｌｅａｄｂｙｔｈｅｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｌｔｈａｎｄｆａｍｉｌｌａｎｎｉｎｇｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎａｎｄｆｉｎｄｏｕｔｈｉｈｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｒｏｍｓｅｖｅｒａｌｒｏｖｉｎｃｅｓｙｐ，ｇｐｓｃａｎｎｔｔｏｔｈ－ｒｉｓｕｎｏｔｉｎｇｄａａ．Ｉｔｈｅｌｓｓｃｒｅｅｎｈｅｉｈｋｏｌａｔｉｏｆｓｔｒｏｋｅｗｉｈｈｉｈｅｆｆｉｃｉｅｎｃｌｏｗｅｒｐｇｐｐｇｙ，ｔｈｅｃｏｓｔｏｎｃｅｔｈｉｓｒｏｅｃｔｒｏｍｏｔｉｏｎｔｏｗａｒｄｓｔｈｅｅｎｔｉｒｅｃｏｕｎｔｒ．ＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｔｈｅａｃｔｕａｌｐｊｐｙｃｏｎｄｉｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅｈｅａｌｔｈｔｈｅａｅｒｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｈｅｂｉｍｅｄｉｃａｌｄａｔａａｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｈｉ，ｐｐｇｐｐｇｈｂｌｏｏｄｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｃａｎｃｅｒａｓｗｅｌｌ．Ｒｅｄｕｃｅｔｈｅｃｏｓｔｏｆｄａｔａｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎｔｏｉｍｒｏｖｅｆｏｒｔｈｅｐｐｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｏｎｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｔｈｒｏｕｇｈｅｆｆｅｃｔｉｖｅｈａｒｄｗａｒｅｄｅｓｉｎｇｓｕｐｐｏｒｔａｎｄｍｅｄｉｃａｌｄａｔａｍｉｎｉｎｇ．ＫｅｙＷｏｒｄｓ：Ｒｉｓｋｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｍｅｄｉｃａｌｄａｔａ，ｄａｔａｍｉｎｉｎｇ，ｓｔｒｏｋｅ，Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ；ｉｉ 目录摘要ＩＡＢＳＴＲＡＣＴＩＩ第一章绪论１１．１研宄背景和意义１１．２２１．２．１国内研宄现状２２１．．２国外研宄现状３、１．３研究内容思路和方法４１．４４１．５本文的结构安排４第二章项目风险控制理论和大数据分析理论６２．１项ｇ管理的风险控制理论６２１．１．风险管理雖７２．１．２风险识别方法７２１．．３风险分析与评估方法８２．１．４风险处麵监督８２．２９２．３大麵的分析理论９２．３．１可视化分析１０２３２１０．．数据挖掘２．．３３预测性分析１２第三章识别慢性病脑卒中的风险和实施筛査项目的风险１３１３．１Ｇ公司介绍３．１３３２慢性病筛查项目介绍３．３慢性病脑卒中筛査项目的风险识别１４３．４脑卒中风险因素识别１５－第四章如何实施慢性病筛査项目以脑卒中筛査为例１７４．１项ｇ实施准备１７４．２五个省份的脑卒中筛查数据及分析２０４．２１１．山西运城２０４年脑卒中筛查情况２０１４４２２２０２３．．宁夏永宁年脑卒中筛査情况４３２０４２．２．湖南长沙１年脑卒中筛查情况５．４２．４陕西延安２０１４年脑卒中筛查情况２６４．２．５江苏南京２０１４年脑卒中筛查情况２８４．２．６多地区脑卒中筛查结果对比３０ＩＩＩ 第五章现基于风险控制理论实施控制慢性病风险３３５．１风险控制的四种方式３３５．２脑卒中筛查项目风险控制对策３３５．３慢性病风险的控制对策３４第六章总结与展望３６６．１研宂价值及推广意义３６６．２研宄的局限性和展望３７＆谢３９４０ＶＩ 东南大学硕士学位论文第一章绪论第一章绪论１１研．宄背景和意义世界卫生组织最新的研究报告指出，世界正经历从急性疾病向慢性疾病转型的时一代。世界卫生组织目前认为的慢性病有４个主要类型：第类是心血管疾病（主要是心一）、二、。脏病发作，脑卒中第类是癌症第三类是慢性呼吸道疾病，最后类是糖尿病除此之外还包括耳聋或听力障碍，，精神疾病等。慢性病的全称是慢性非传染性疾病不是我们平常认为的某一种疾病，它是指演变较慢而且不具有传染性的某些疾病的总称。据最新统计，２０１５年６０岁以及以上的人口己达２．２２亿，占总人口的１６．１５％，到２０５０年左右，预计中国将会有超过５亿的人口超６０岁。随着中国城镇化快速推进、工业化进程加快、人口老龄化愈发严重以及国人缺乏锻炼等因素的综合影响下，近年来中国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病和恶性肿瘤等慢性病已成为中国人主要死因，因慢性病导致的死亡人数己占到全国统计的总死亡的８６．６％，因慢性病导致的疾病负担占总、、疾病负担的近７０％，亟需突破传统医疗模式，创新运用互联网大数据智能终端技术手段，提高识别慢性病风险的能力和效率，帮助人们在日常生活中更好预防和监测慢性病－２０２５年）》。国务院办公厅今年发布了《中国防治慢性病中长期规划（２０１７，这是自建国以来首次以国务院名义印发的慢性病防治规划主要为了加强慢性病防治工作，对于慢性病的管控已经受到国家层面的重视和支持。一般指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测和监测慢性病管理，评估风险大小与综合干预管理的医学行为及过程，主要包括慢性病早期筛查，影响因素风险大小，预警与综合千预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理控制效果评估等。健康管，提前干预和预防疾病的发生理通过体检，健康筛查。一脑卒中，又称中风，是种严重威胁人类生存和生活质量的心脑血管疾病，也是神经？１０％５０％７０％的存活者有严重的系统的常见病，死亡率约占所有疾病死亡人数的，而且后遗症，给社会和家庭带来沉重经济负担。脑卒中有很多的分类方法，比较常用的是根据病理性质可分为出血性脑卒申（即脑出血）和缺血性脑卒中（即脑梗死）两大类。中国第三次死因调查表明０４一，脑卒中在２０年已经成为国人死亡原因的第位，依照世界卫生组织的预测，到２０３０年中国将出现脑卒中爆发趋势预计有３０００万以上的脑卒中病人。这些都给我一心脑血管疾病可能会成为严重的公共卫生问题需要引起所有人的重视们个严重的警告，。一本文的主要意义就是通过分析脑卒中的危险因子的不同风险，加强级预防和高危人群的不良生活习惯的改变有助于减缓或者控制脑卒中的危害。２０１１年卫生部正式成立脑卒中筛查与防治工程委员会，推进心脑血管疾病的防治为主１ 东南大学硕士学位论文第一章绪论一要任务。定量城乡地区的，工作重心从疾病救治到预防为主的模式转变开展全国所有省份一脑卒中筛查，为下步全国脑卒中等心脑血管慢性病管理提供科学的依据。通过对大量的慢一性病相关的大数据整理、分类、分析，，找到控制、减缓、治愈慢性病患者的方法提升这庞大群体的生活质量，为健康中国的大战略做出贡献。一Ｇ公司是家总部位于英国伦敦的跨国公司１００多个国家有销售公司或者办，在全球事处，年销售额髙达１５０亿美金。Ｇ公司在主要产品有ＣＴ扫描系统、磁共振成像系统和Ｘ光成像系统一些省份，超声和患者监护仪设备。从２０１３年开始Ｇ公司开始与卫生部合作在与基地医院完成所在省份脑卒中筛查的任务。Ｇ公司主要的职责在于提供脑卒中筛查所需的一设备、对基地医院正确使用设备进行培训、对于筛查项目的实施进行定的项目指导，保证筛查的质量。与卫生部的合作也包括对于脑卒中筛查数据的共享和分析，为开发更加适合中国城乡差异巨大的市场提供更合适的设备。基于中国脑卒中的严峻现实状况，为了脑卒中筛查项目顺利实现识别普通人群中哪些是高危因子，，通过筛查大数据的分析找到其中的相关性同时找到项目实施过程中的风险并予以控制或消除，使筛查项目更顺利更完善。１．２国内外研宄现状１．２．１国内研究现状王福艳在其论文《常见慢性病危险因素测量及风险登记评估方法研宄》中研究了一些常见慢性病的危险因素，基于慢性病风险评估基础问卷，得出不同慢性病的危险因素不同，构建年龄、性别、高血压家族史、甘油三酯异常、饮酒及吸烟等危险因素模型。汪蔷在其论文《慢性病危险因素状态控制技术及其社区应用的研宄》中研究建议加强社区卫生服务机构服务一一，通过对定参与改善项目的志愿者年的因素控制之后，高风险组的志愿者有９５％的健康改善，之后利用大数据神经网络模型建议个体生理状态与慢性病的各危险素音间的数学模型，通过长期跟踪认为基于神经网络模型的慢性病风险控制一模型是可行的。尹贻林等（２００６）借鉴国外的研究思路在其篇论文中《全生命周期项“目管理思想在我国政府投资项目中的应用研宄》提出了基于项目的全生命周期理论和”理论集成化风险管理，他强调医疗风险管理的连续性，即观察从患者接受治疗，一初步诊断的基础上作初步的治疗，然后观察效果再深入诊断并进步治疗等治疗全过程宏观风险管理。李国杰、程学旗等在其专著《大数据研宄》中简要剖析了大数据的基本概念，以及目前大数据的研宄现状和意义，，阐述了大数据处理的基本框架重点介绍了大数据分析、一，般应具备的重要特性大数据分析理论及技术列举了大数据分析平台，同时分析了大一些建设性意见数据应用所面临的问题与挑战，最后对大数据未来发展战略提出了。周２ 东南大学硕士学位论文第一章绪论光华等在其论文《医疗卫生领域大数据应用探讨》中首先对我国医疗卫生领域中数据资源管理的现状进行了说明，结合目前国外医疗卫生领域使用大数据技术的情况，结合中国实际情况探讨在疾病预测、疾病治疗效果、慢病管理以及药品研发等方面的应用。医疗健康大数据的数据收集和分析方法。徐凯田在论文《基于大数据的智慧移动医疗信息系统结构研究》中提出针对大数据的智慧移动医疗系统结构，从下述三个方面大数据的基础设施层、信息处理层和服务提供层进行了分析。利用成熟的移动物联网设备采集大数据，确保了数据的全面性和准确性；系统基于Ｈａｄｏｏｐ平台，采用数据存储和管理方案在Ｈａｄｏｏｐ平台。，保证医疗机构能用较少的投入获取大数据存储分析的能力王颖等人的研宄论文《脑卒中患者的康复治疗》显示，中国的脑卒中发病率逐年递增，因为城乡性别，年龄等因素在地理区域上呈现出北高南低的态势。刘建平等人２０１２采用决策，，（）回归模型建立了缺血性脑卒中的预测模型整个决策树模型包括４层１９个结点６树，，，共筛选出个影响发病的因素，其中体育锻炼缺乏和高血压对于缺血型脑卒中的影响最大。１．２．２国外研宄现状弗明汉卒中量表是在美国广泛使用的卒中风险评估工具量表，在１９９１年由Ｗｏｌｆ首先提出，主要通过在美国弗明汉小镇长期筛查心血管病病史、糖尿病史、心房颤动史、年龄、收缩压、降压治疗、吸烟及心电图诊断的左心室肥厚等风险因子，建立风险评估与卒中发病的模型，预测未来１０年人群发病的风险。Ａｇｏｓｔｉｎｏ等根据接受降压治疗前后收缩压水平，对该风险模型积分规则进行调整，建立了改良版的弗明汉卒中量表，进一步提高了模型对卒中发病风险的预测能力。２００４年美国密西根大学与中国科研人员，－合作结合中国人群统计数据开发出了针对中国人的健康风险评估软件ＣＨＲＡ。，，汇集队列方程是通过在线评估量表来测量普通人群未来十年动脉样硬化发生风险一的概率，包括般意义上的心脑血管疾病如脑卒中。它的数据来源主要是弗明汉研究，包括心血管病病史、糖尿病史、心房颤动史、年龄、收缩压、降压治疗、吸烟及心电图诊断的左心室肥厚等项目。一－ＭａｙｅｒＳｃｈ６ｎｂｅｒｅｒ在《大数据时代》书中指出，大数据时代处理数据需要转变ｇ三大理念全体不要抽样数据要效率不要求绝对精确。，即要，要相关不要因果，“埃里克．托普在其著作《颠覆医疗大数据时代的个人健康革命》中阐释，随着纳米’‘一技术、传感技术等科技的发展，对人的信息感知，已经打破了般意义上的空间和时间的限制。时间是指从宏观影像到分子基因，从医院到家庭的全时间段检测，空间是指从离散监测到连续监测，医学诊断正在演化为对全人全程的信息跟踪、预测预防和个性化治疗。３ 东南大学硕士学位论文第一章绪论１．３研究内容、思路和方法本文主要阐述风险控制理论和医疗大数据的定义特征，在数据挖掘理论的基础上分析如何利用医疗大数据的庞大资源去解决重大的公共医疗卫生事件，在老龄化问题越来越突出的今天，尽早筛查出脑卒中或者其他的慢性病，做到早发现早治疗，对于控制医疗费用的快一速增长以及増强人民群众的幸福感有非常大的帮助。Ｇ公司从２０１３年与些地方的医院合作参与了卫计委主持的全国脑卒中高危人群筛查和干预项目，Ｇ公司主要的职责在于提供脑一卒中筛查所需的设备、对基地医院正确使用设备进行培训、对于筛查项目的实施进行定的项目指导，保证筛查的质量。从２０１３年累计完成了近三万名基层的超声科医生，为部分省市的基地医院提供了有效的技术保障去完成脑卒中筛查。从山西、宁夏等五个省份数万群众的筛查确定国家脑卒中防控委员会提供的八个潜在的危险因素实际表现，揭示在不同省份之间是否在某些危险因素中存在明显差异。这样可以找到后续脑卒中筛查可以改进的地方，如更高效地针对高危人员的筛查办法，在有限的财政经费下完成更多的高危人群筛查。针对调查结果，如何有效的向普通人群宣传防控脑卒中的关键因素，利用大数据的分析和风险控制理论去识别脑卒中的高风险因子。过对几个省份２０－１３２０１４年度脑卒中筛查的深入本文使用调查研宄法，通分析研宄明确在中国的南北哪些危险因素与脑卒中的发生具有更高的相关性，建立能够预测中国普通人群脑卒中发病的健康风险评估模型。另外，对各个不同地区抽样结果的对比中探讨可能造成。结果偏差的人为因素，为完善该项目提供数据保证１４．本文的创新点本文主要创新点在于结合卫生部的全国脑卒中高危人群筛查和干预项目，提出在筛查结果大数据分析的基础上甄别关键因子，使用关联规则、可视化数据、回归分析等手段更好的挖掘大数据后面的有效医疗信息，同时提出将不同医疗机构的医疗信息整合，使之平台化。和电子化，更加方便不同群体使用这些丰富的资源随着医疗数据的不断积累和手机移动端设备的普及，利用传感器等新设备收集慢性病人的病情现状，有助于及时发现潜在的风险，通过早期筛查或者定期的检测一些慢性病的危险因素对于尽早发现或控制病情控制医疗卫，，生费用的快速增长有非常积极的意义。１．５本文的结构安排本文通过对大数据分析的理论及对脑卒中筛查项目的阐述，对医疗大数据在慢性病的检测管理和控制方向作了些初步研宄，主要包括以下内容：４ 东南大学硕士学位论文第一章绪论一第一章绪论，通过对研究的实际背景即中国严峻的快速老龄化这社会问题，面临越来越大的健康挑战引出本文的研究课题。绪论部分归纳了国内外对此的研宄现状，同时也制定了本文研究的思路和方法一，即通过对脑卒中这大项目的介绍引申出医疗大数据在更多慢性病管理上的可行性。最后，本文的主要创新点和不足之处也进行了介绍。第二章，本章介绍了项目风险控制理论、大数据应用理论和医疗大数据的特点和应用，主要在如何识别风险及工具和风险评价方法。最后介绍数据挖掘的常用方法，如关联规则挖掘算法、神经网络模拟、决策树模型、联机分析处理及罗吉斯回归分析等，为后面的实例介绍作了理论上的铺垫。第三章，简单介绍了Ｇ公司的情况和慢性病脑卒中的基本情况及分类，通过德尔菲法、核检表法和面谈法评估脑卒中的风险因子，基于历史病人数据确定脑卒中的危险因子，为后面的大数据分析做准备。第四章，介绍脑卒中高危人群筛查的准备工作，它所瞄准的主要人群和样本选择方法，通过几万例筛查数据得出中国部分省份脑卒中高危患者的危险因素主要有哪些，他们中间是否存在关联，深入分析原因。此外，这些基础数据还可以运用在其他什么领域。通过这样的深入分析找到脑卒中高危人群的群画像，后续可以将脑卒中筛查以更低的成本铺开，更快的“”找到目标人群，真正做到早发现、早预防、早治疗。、、第五章，通过前面的大数据分析确定了高危人群的危险因子，通过减轻预防、转移一回避或者自留等策略，控制脑卒中高危人群的风险等级同时也为普通人群预防脑卒中提供些建议。第六章在以脑卒中为实例的慢性病风险管控在健康管理上的应用。以及脑卒中筛查项，目后续需要继续提高优化的方面。５ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论第二章项目风险控制理论和大数据分析理论４‘”国外对风险以及风险管理理论的研宄起步较早风险一。在对词的概念界定上，美国学者威雷特认分风险是指不愿意发生但又确实存在发生可能性的这一客观事实”。奈特则提“可测定的不确定性”“”出风险是，不可测定的不确定性不是风险。风险和不确定性是我们很一“”容易混淆的概念》一《风险管理与保险书中进步提出风险是客观的状态，而不确定性却“”“”是认识风险者的主观判断，风险是在给定情况下，在特定时期内发生结果的偏差。不一确定性是事物发展的客观存在的种特性，它是产生风险的原因不确定性仅仅要考虑事情；是否确定，而风险要评估事物发展的可能后果。一一２风险般应具备以下四个要素：１般指不希望发生的某类事件（）；（）某个事件发生具有不确定性；（３）风险的可能导致的后果；（４）风险发生的原因。用数学函数表示事件发生的概率，就是风险由可能发生的概率以及它可能产生的后果综合作用的结果。即＝－风险■－ｉｆｃ式中，ｃ（，ｒ概率，后果。ｐ，）ｐ一一一般来说大多数人对于两种事件的风险看法是致的，类就是发生概率很高并且结一类就是发生概率极低果很严重，这类事件大家都能很快判断是高风险事件；还有，产生的不良结果也很轻微，这类事件大多数人也能够很快判断为低风险事件。还有另外两类事件就一一有点模棱两可，，不同的人判断的结果有差异，类是发生概率很高但结果不严重最后类就是发生概率极低但后果非常非常严重，这两种情况由于个体差异包括成长环境、工作性质、持有不同的立场观点都会有非常不同的判断。２．１项目管理的风险控制理论？对风险方面的研宄始于１８世纪中期的产业革命，法国著名管理学家亨瑞法约尔在其一般管理一著作《工业管理和》中正式把风险管理思想引入企业经营领域。在战后的德国，由于通货膨胀严重影响企业的生存，企业的风险管理理论逐渐受到重视，莱特纳１９１５年发表了著名的一《企业风险论》书，当时德国的风险管理主要包括风险的识别、控制、分散、转移和回避。二十世纪八十年代开始，风险管理理论有了很大的发展，特别是在金融领域。从一２０００年，美国项目管理协会出版了影响力巨大的项目管理知识体系指南，这指南在之后经过多次的改版，在众多大型项目中得到运用和实践。一各个行业都涉及风险管理，也因为行业性质不同有不样的特点。企业风险管理就是对所有可能造成企业经营中断、损失、项目延后的各类风险因素进行识别、分析、控制、再一个过程评估进而改善的这么，实现对风险控制的投入比预期得到的回报更有利的原则进行风险的识别、评估、控制、分析等。风险控制的技术选择要符合经济性的要求，选择适合本６ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论组织具有成本效益的方案。另外，风险管理是全项目周期的过程，在某项目进行风险管理技术的选择需要符合经济性的原则，体现风险成本效益关系，不是技术越高级越好，而是平衡好成本、时间及效果等多种因素。风险管理还具有生命周期性，在实施过程的每一阶段，都要进行风险管理并且应根据风险变化状况适时调整风险应对策略，实现全，项目生命周期的动态风险管理。２．１．１风险管理过程风险管理的基本程序是风险识别、估测、评价、选择风险管理技术和风险管理效果评价的循环过程。风险识别，就是对所有面临的或者潜在的风险因素进行判断、分类以及评估风一险性质的过程一。对风险的识别，方面可以通过感性认识和生活工作的经验进行判断，另方面，也是更重要的，通过对所有收集来的资料、数据进行分析整理，评估各种风险可能的损害报告。风险估测是在识别的基础上，利用数理统计运用概率论等数学方法，估计风险发生的概率以及可能的损失程度。风险估测的重要性在于使风险分析定量化，为后面选择最佳管理技术控制或降低风险提供较可靠的依据一。风险评价就是使用某种衡量方法来确定是否以及如何处理风险，举例来说就是投入降低风险的资源不能高于风险预计造成的损失。第四一。步是选择合适的风险管理手段，实际运用中般使用控制性技术和财务型技术的结合第五步就是评价上述风险管理手段是否合适，投入的成本与因为采用某项技术而减少的直接损失一及间接损失之差是否小于零，如果小于零说明该办法还是有定效果，否则不能继续采纳。最后风险管理周期是一个循环往复的过程，因为项目的不断推进外部及内部的各种因素随之发生改变，所以相应的风险识别、估测、评价、新的风险手段都需要及时跟进才能避免被前一周期的影响。２．１．２风险识别方法一步风险识别是风险管理的第，主要是对尚未发生的和客观存在的各种风险系统地连续地进行识别和归类一特定条。风险识别主要包括感知风险和分析风险两方面内容。风险在某件下和一定时期内是否客观存在，存在的条件又是什么，以及损害发生的可能性等问题。风险识别的工具和方法主要有：（１）德尔菲法，又名专家意见法该方法通过调查者拟定调查表，按照既定程序以函件，的方式分别向专家组成员进行征询，而专家又匿名回复自己的意见给调查者，这样反复多次征询反馈之后一家们的意见趋向于致．，进而确定所征询的风险因素构成，专⑵头脑风暴法力激荡法？，又称脑由美国创造学家亚历克斯奥斯本首先提出的，通过横，向思维找到创新或者异想天开的点子，它要求头脑风暴的组织者创造无拘无朿的环境，让所有参与者都能够畅所欲言，不论他的点子在其他人看来多么不可思议或者不可执行，目的主要是让参与者相互激发灵感的源泉，产生共鸣进行产生更多的创意，众人拾柴火焰高，找出所有的风险源。⑶情景分析法一，又称前景描述法，它的前提是基于某种现象或者趋势将直持续下去，７ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论它更多的是一种直观的定性预测法对于预测对象以后的发展做出所有可能的设想．，⑷核检表法一般根据风险要素，它主要利用核检表作为风险识别的重要工具。核检表编撰，包括项目的总体目标、主要产品、技术资料或者团队成员的技能等因素。一（５主要与不同的项目相关人员面谈帮忙收集）面谈法，些在常规的计划中未被识别的风险因素。２．１Ｊ风险分析与评估方法风险识别，就是对所面临的以及潜在的风险加以判断、分类以及鉴定风险性质的过程。一一方面对风险的识别，方面可以通过感性认识和生活工作的经验进行判断，更重要的另，通过对各种数据的统计分析整理，发现各种风险最终可能的损害程度。包括以下内容：风险事件发生的可能性、可能的危害程度、发生的频次等等。风险估计的工具有：⑴风险可能和可能的危害程等级矩阵，⑵数据精度分析风险估计需要准确的数据信息，包括数据质量、风险的数据、数据的真实性可行度等。风险评价的方法和工具⑴故障树分析法，又被称为事故树分析，它是项目安全等系统工程最重要使用最多的一个可能的事故开始一分析方法。事故树分析从，然后从自上而下层层的寻找上层事件的直一直到基本原因事件接原因和间接原因事件，，最后使用逻辑图把这些事件之间的逻辑关系表达出来。（２ＭｏｎｔｅＣａｒｌｏ模拟法），是随机地从每个不确定风险因素中抽取样本，然后进行整个项目的计算，之后重复进行成百上千次，模拟所有不确定组合，进而通过统计和处理这些结果的大数据找出项目变化的规律。⑶层次分析法一直到所有具，将决策问题按照最上层的总目标、下层目标、评估要求一体的备选方案逐层分解为不同的层次结构，，接着使用求解矩阵特诊向量的办法计算出每层所有相关的风险因素对它上一层风险元素的优先权重，最后使用加权处理的办法合并备选方案对最上层的总目标的最终权重，这个最终权重的最大的方案就是希望找到的最优方案。⑷外推法，它分为三类前推、后推、旁推。前推就是把未来事件发生的概率和后果依照根据历史经验和数据推断出来一己知事件与后果。后推时把未知的想象的事件及后果与某联系起来一些有数据可以查询的特定风险事件上，把未来可能的风险归结到．旁推就是把类一似项目的数据进行外推，在充分考虑环境的各种变化的基础上用某项目的历史数据进行外推。２．１４风．险处理及监督基于改变风险后果的性质、风险发生的概率和风险后果影响大小等方面考虑的，风险处理的策略主要有，：转移、风险减轻、回避风险、自留风险等。尤其是预防风险特别重要通８ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论过工程技术手段或者教育方式引导可以很好的预防或者减轻风险的不利结果。风险转移主要是采用担保或保险的方式让其他的主体比如保险公司或者增加合伙人等方式来分担风险，从而减少单个主体所承担的风险，但这种处理方式并不能减少项目本身的风险。风险规避是考虑到某项目的风险及其所导致的损失都很大时，进而主动放弃或终止该项目以避免与该项目相联系的风险它是一种最彻底的风险处置技术。风险减轻主要通过降低损失发生的概率或，，一般使用编制损失控制计划者降低所发生损失的严重性等办法，。项目早期阶段预防性措施降低风险发生概率和对项目的影响，肯定要比在风险事件发生后进行补救的效果要好得多。自留风险很好理解，就是项目组织方完全承担风险所有损失的措施，它有主动自留和被动自留两类情况．２．２医疗大数据的特点随着医疗机构信息化建设进程的不断加快医疗数据的类型和规模正以前所未有的，速度在增长规模巨大的临床实验数据一，疾病诊断数据以及居民行为健康数据等汇聚在，起形成了医疗大数据并呈现出大数据的特征主要有以下一些方面：数据规模大Ｖｏｌｕｍｅ，ａ．数据结构多样Ｖａｒｉｅｔｙｂ．数据增长快速Ｖｅｌｏｃｉｔｙｃ．数据价值巨大但密度很低ｖａｌｕｅ大数据的快反映在诸多方面一，是生产速度快，ＩＢＭ的研究表明，在整个人类文明进程中，有九成的数据是过去两年产生的。２０１２年全球每天产生的数据量为２．５ＥＢ２（的６０次方）；二是处理速度要求快，有大数据的大伽说过时间就是数据的敌人，大数据的价值会随着时间流逝而消失怠尽。除了大数据上面所列的特诊外，医疗大数据还具有不完整性和多态性一，时间性及冗余性等医疗领域特有的些特征。多态性是指医疗大数据包括各种不同的文件格式，，如文本型、数字型和图像型多态型是医疗大数据区别其他行业的最根本和最显著的特征一，同时因为这特征加大了分析难度和进度。不完整性是指医疗数据的搜集和处理过程存在脱节，人工记录的数据会存在数据的偏差，主观性比较强一。再强调下隐私性，在医疗数据的挖掘中不可避免设计到病人的隐私别是，特在移动健康和服务体系中。２．３大数据的分析理论数据分析是对搜集到的所有数据之间挖据其内部联系进行建模的过程。大数据分析主要有三个方面：可视化分析、数据挖掘算法、预测性分析能力。９ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论２．３．１可视化分析数据可视化分析是通过将数据以及数据对象之间的复杂关系以图形，图像或者虚拟现实等方式呈现出来。２．３．２数据挖掘数据挖掘最早是由Ｆａｙｙａｄ在１９９５年的知识发现大会提出的，他认为数据挖掘是自动或者半自动地从海量的数据中发现有意义的、有效的、易于理解的数据模式的复杂过程。、目前标准的定义是，数据挖掘是指从大量不完全、有噪声、模糊、随机的数据中提取蕴含其中的、事先不得知但又潜在有用的信息和知识的过程，广泛用于科学、工程、医学、商业等领域。随着数据挖掘理论和技术的不断发展完善，其在解决数据处理难题方面表现出了强大生命力，成为公共卫生大数据分析的有效武器。数据挖掘包括预测性和描述性算法，、。前者产生用于预测和分类的模型，后者用于发现数据中的关联聚集和亚组等关系公共卫生领域常用的数据挖掘方法有关联分析，分类与预测，聚类分析，可视化分析，联机分析处理等。２．３．２．１关联规则挖掘算法关联规则是通过关联分析的方法找出数据中隐藏的关联，利用关联根据己知情况对未知问题进行预测，它主要反映事件之间的依赖或关联，描述数据之间的密切程度。与传统方法不同，关联规则挖掘算法不需人为引入设置变量，通过设置参数能自动地对数据进行分析，，得到有意义的规则对于卫生决策和控制具有重要参考价值。关鹏等将关联规则运用于细菌性痢疾和甲型肝炎的疾病风险预测中，通过对疾病和气象数据的分析，得到易理解的疾病与季节气象等影响因素之间的关联关系，为采取有针对性的预防控制策略提供理论依据。蒋敏等用关联、规则算法分析影响患者就医行为各因素间的联系，发现不同收入水平不同报销渠道与疾病不同严重程度的患者就医行为模式存在差异，为卫生服务研宄提供了参考价值。关联规则挖掘算法是关联规则挖掘研宄的主要内容，迄今为止己提出了许多高效的关联挖掘算法。最著名的两个关联规则发现方法是Ａｐｒｉｏｒｉ算法和ＦＰ－Ｔｒｅｅ算法。Ａｐｒｉｏｒｉ算法主要包一含两个步骤：第步是找出所有事务数据库中所有大于等于用户指定的最小支持度的数据项集；第二步是利用频繁项集生成所需要的关联规则，根据用户设定的最小置信区间进行取舍ｒｉｏｒｉ算法的两大缺点一最后得到强关联规则。Ａｐ，是它有可能产生很多的候选集，二是它在处理过程中需要重复扫描数据库，效率比较低。为了解决上面提到的两类确定，Ｊ．Ｈａｎ采一一取各个击破的策略，在经过第次数据扫描之后，把数据库中的频集压缩进棵频繁模式树－（ＦＰｔｒｅｅ），但前提是保留其中的关联ｆｇ息。２Ｊ．２．２神经网络模拟神经网络模拟大脑的神经组织结构和工作机制，由节点和相互连接的输入输出结构１０ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论构成自适应非线性预测模型，能够自身适应环境、总结规律、完成运算识别，具有良好的预测效果。李卫红等利用遗传神经网络模型模拟了登革热的时空扩散，基于登革热和环境、气象、人口等数据，分析与登革热相关的影响因子，将所有因子带入模型，通过一数据训练、机器学习、模型优化最终构建个基于复杂地理因素驱动的遗传神经网络模型，模拟效果较好。一定规则连接起来的多个神经元神经网络其实就是按照。它的规则包括：①神经元按照层来布局。最左边的层叫做输入层，负责接收输入数据的层；最右边叫输出层，我们可以从这层获取神经网络输出数据。输入层和输出层之间的层叫做隐藏层，因为它们对于外部来说是不可见的。一层的神经元之间没有连接②同。－③第Ｎ层的每个神经元和第Ｎ１层的所有神经元相连这就是ｆｌｉｌｌｃｏｎｎｅｃｔｅｄ的含义，（）－第Ｎ１层祌经元的输出就是第Ｎ层神经元的输入。一个权值④每个连接都有。上面这些规则定义了全连接神经网络的结构。２Ｊ．２３决策树模型算法决策树是使用最为广泛的归纳推理算法，处理描述型或连续型变量的分类预测问题，－可以用图形和ｉｆｔｈｅｎ的规则表示。决策树模型通过不断地划分数据，使因变量的差别最大，将数据分类到不同的组织和不同的分支是其主要目的，可以使因变量的值上建立最强的归类。决策树的目标是针对描述型变量加以预测或解释反应结果。决策树的弹性使其对数据具有更强的适应性，但这不是说许多传统的方法会被排除在外。当数据本身符合传统方法的理论条件与分配假说时，在实际应用上这些方法或许是最佳的，但是站在探索数据技术的角度或者当传统方法的设定条件不足时，分类树则更合适。２Ｊ．２．４聚类分析及其他＿挖掘方法聚类分析是根据特征的相似性将对象进行分类，事先类别未知，主要用于模式识别。聚类分析的目的在于识别有部分特征相似的事物或者对象，按照这些相似特征分成特定的群一一特征高度致．组，这样可以使这类事物的某，同时不同群组的对象则有比较大的差异聚类一分析是种没有使用训练数据的无监督式学习．张吉凯等利用聚类分析对流行病学调查资料中的混杂因素进行分层，提高了分层分析效率，解决了混杂因素分层界限不清时分层困难的问题，有效控制了混杂偏倚。宋忙华等将聚类分析用于构建膳食模式，所形成的膳食模式符合研宄人群的特点，结果较合理。ＡＰ一联机分析处理是，是由用户驱动，（ＯＬ）种基于多维方法的数据探索和分析工具可以根据不同人群的需求，将历史数据按照不同维度进行汇总和呈现。赵宜静研究建立了职业卫生数据仓库和ＯＬＡＰ分析系统，改变了数据利用的传统报表形式，实现对职业卫生数据的多维分析。１１ 东南大学硕士学位论文第二章项目风险控制理论和大数据分析理论罗吉斯回归分析（ＬｏｇｉｓｔｉｃＡｎａｌｙｓｉｓ），一当研究对象不符合正态分布假设时，选择罗吉斯回归分析就是个很好的方法。罗吉斯回归分析不是预测该事件是否发生，而是通过统计分析预测该事件发生的机率。它的假设是自变量与因变量的关系为Ｓ行的形状，当自变量靠近底部时，机率值接近为零；一当自变量值沿着曲线往上走，但，机率值沿着曲线增加增加到定程度时或者叫转折点时，曲线斜率开始减小，故几率值介于０与１之间。整合分析是同时分析多个独立数据集，减少或避免因地域和时间等因素造成的样本差异而引起的误差一自变量在不同数据源中，是研究大数据差异型的有效方法。根据同。的显著型是否相同，可分为同构型和异构型大数据往往来源于不同的数据源，且呈现高维性和稀疏性的特点，如何建立适当的统计方法去挖掘数据集间的差异性和关联性并实现降低维度去噪是大数据时代建模的难点。基于惩罚方法的整合分析变量选择和整合分析相结合，可以同时分析多个数据源。利用原始数据信息分析不同数据源的异同，避免数据源差异引起的建模偏差问题，实现大数据分析目标的有效方法。２．３．３预测性分析一大数据的核心是预测。预测分析是种统计或数据挖掘解决方案，可在结构化和非结一构化数据中使用以确定未来结果的算法和技术，可用于预测和模拟未来段时间内目标对象或某一事件发生的几率等许多用途。它已经在社会和商业中得到广泛用途。随着数据库的不断增长，未来预测分析必定在许多行业发挥关键性作用。预测的基本原理：①相关性原理，它是指所研宄预测对象与另外的事物的相关性，利用事物的相关性来推测预测对象的未来状况。相关原则：建立在聚类分类的思维高度，关注事物之间的关联性，当发现某些先决条件发生变化时一，则可以推知另外个事物的变化趋势。按照先导事件和。预测事件的关系表现，相关性可分为同步相关和异步相关两类同步相关是指事物之间是正向促进的一一，而异步相关是指事物之间逆向制约的，种事物发展导致另种事物受到限制。大数据时代人们更关注全体数据，希望从数据中得到有价值的信息。舍恩伯格在《大数据时代》一理数据需要转变三大理念书中指出，大数据时代处即要全体不要抽样数据，，要效率不要求绝对精确。相关性比因果关系更显重要，这点从亚马逊的，要相关不要因果购物推荐系统和谷歌的流感预测等现实例子中得到验证，大数据的相关分析能满足人们大部分的决策需求。②类推原理，寻找类似事件的规律，把前人或者己知的发展变化规律推广到类似的事件中去的办法。。③概率推断原理，指当被推断的结果能以较大的概率出现时，则认为该结果成立在实际预测中，可以先采用概率统计方法求出随机事件出现各种状况的概率，然后根据概率推断原理去分析。１２ 东南大学硕士学位论文第三章识别慢性病脑卒中的风险和实施筛查项目的风险第三章识别慢性病脑卒中的风险和实施筛查项目的风险基于严峻的慢性病高发形势，有必要推广以全面筛查为手段的诊疗方法，在疾病早期阶段及时发现，减少后期恶化之后医疗费的几何级增长。很多慢性疾病都是由可控因素及不可控因素相互作用下诱发的。对于像脑卒中这样的心脑血管疾病，首先要了解其风险因子，哪些是先天家族因素造成的，又有哪些是平时不良生活习惯引起的，它在整个风险因素群中的权重有多大。在不同省份以及城市居民与农村村民存在怎样的差异，形成如此结果的原因可能有什么一，在本文中不会过多涉及只是参考前人研究作些假设。以前有学生调查过单省份的脑卒，中筛查结果，但多省份筛查的对比还不多见，尤其是有代表性的江苏、湖南以及西北、华北等省份找到不同省份的特点使用这些数据作出一定的预测提出改善的办，利用筛查的大数据，，，法。通过不同省份的调查数据，挖掘相同点寻找不同点。希望通过风险控制模型全面的分析脑卒中筛查风险因子，如何全面的控制这些因素，利用医疗大数据的手段有针对性作出预测。３．１Ｇ公司介绍Ｇ公司是一家总部位于英国伦敦的跨国公司００，在全球１多个国家有销售公司或者办事处，，年销售额高达１５０亿美金。早在１９８６年就进入中国中国在北京成立了办事处，目前Ｇ公司在中国建了四个独资工厂，员工人数在５０００人以上。Ｇ公司主要产品有ＣＴ扫描系统、磁共振成像系统和Ｘ光成像系统，超声和患者监护仪设备。Ｇ公司还携手本土合作伙伴，大力支持中国医疗事业发展。“”“应对行业挑战”“２０１３年Ｇ公司中国在北京举行关爱先行市场战略峰会，从和提倡公”“”一众早健康等方面努力。为达成关爱先行的上述战略目标，Ｇ公司在中国推出的其中之、措施就是推动重大疾病筛查防治，Ｇ公司将提供包括技术、设备系统研发服务和相关培训的全套整体解决方案，用于脑卒中筛查在基地医院的推广。其中，针对各级医院筛查诊治的不同需求，Ｇ公司将提供业界领先的创新技术设备，包括静／动态心电图机、心血管彩超仪等，，协助基地医院开发脑卒中筛查防治系统，打造临床数；同时将利用先进的信息化技术。据库中心，便于及时掌握患者的病历数据及病史，提高诊断精确性不仅如此，该数据库中心还能实现对筛查人群的长期跟踪随访，从而对脑卒中的高危人群进行及时预警，降低脑卒中的罹患风险。３．２慢性病筛査项目介绍一慢性病的全称是慢性非传染性疾病，，不是我们般意义上的特指某种疾病而是对一一，，类病情来势较缓，病程持续时间长但病因复杂般不具传染性有些甚至尚未完全１３ 东南大学硕士学位论文第三章识别慢性病脑卒中的风险和实施筛查项目的风险一被确认的疾病的总称。世界卫生组织目前认为的慢性病有４个主要类型：第类是心血）、二、管疾病（主要是心脏病发作，脑卒中第类是癌症第三类是慢性呼吸道疾病，最后一类是糖尿病。一脑卒中是种严重威胁人类生存及降低患者生活质量的突发疾病，也是神经系统比较常见的疾病和多发病，死亡率约占中国所有疾病死亡数的１０％，居人口死亡原因的前３位，一、。而且半以上的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担它是以猝然昏倒，伴发口眼歪斜、语言不利、不省人事，半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状。卒中从医学上是指急性脑循环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。？？（１５０２５０）／１０万（７２０从近些年我国大规模人群调查显示，脑卒中年发病率为，患病率为？？７５０）／１０，死亡率为（１２０１５０）／１０万比率为（１．３１．７）：１。万，男女发病脑卒中的分类脑卒中有很多的分类方法，比较常用的是根据病理性质来分类，可分为出血性脑卒申（即脑出血）和缺血性脑卒中（即脑梗死）两大类，前者包括短暂性脑缺血发作简称ＴＩＡ，脑（）血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。ＴＩＡ是由动脉粥样硬化、心脏疾病、颈动脉或脑动脉狭窄一、血液成份异常和血流动力流速等多因素造成的临床综合症。次Ｔ１Ａ－－５１个月发生中风的概率为４％８％－后，１年内约１２％１３％年内发生的概率高达２４％２９％．脑，一、梗死：包括脑血栓形成脑栓塞。脑血栓形成也叫做血栓性卒申，它是最常见的种卒中类－型。在这种类型里，有时候也％％可能是向，脑内的动脉内形成血凝块（血栓）使血流阻塞脑输送血液的颈部血管（颈动脉或椎动脉）中形成了血栓。在那些有动脉粥样硬化损害的动脉中最容易形成血栓。脑栓塞也叫做栓子性卒中，它也是由于血凝块引起的，然而和脑血栓形成不同的是，血凝块不是在脑动脉內直接形成的，而是起源于其他部位的动脉，最常见的是心脏内壁或辫膜上的血栓。当其他部位的血凝块（栓子）脱落下来时，栓子会随着血流被带到脑内，就会停留在那里阻塞血。蛛网膜下腔出血和脑内出血统称为脑出血，蛛网膜下腔出血是指脑组织和颅骨之间的间隙内，脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接进入含有脑脊“”血液溢出到液的蛛网膜下腔和脑池中。脑出血俗称脑溢血。是由于脑实质内部动脉破裂，。脑组织内，出血灶周围被脑组织所包围２００９年６月，原国家卫生部启动了脑卒中筛査与防治工程，在２０１１年４月正式成立了脑卒中筛查与防治工程委员会。脑防委主要的主要工作就是推进以脑卒中为代表的心脑血管“”“”疾病防治工作，形成覆盖全国的脑，将工作重心由治疗为主向防治结合、预防为主转移卒中筛查与防治基地医院，开展脑卒中筛查，明确高危人群并进行预防管理。３．３慢性病脑卒中筛查项目的风险识别利用情景分析法，从项目的人、机、料、法、环等五个方面全面的分析脑卒中筛查的风险。１４ 东南大学硕士学位论文第三章识别慢性病脑卒中的风险和实施筛查项目的风险一首先从人这最重要的因素来说一，有几个方面的风险。第类的问题是选择筛查的对象有没有代表性，因为在不少经济欠发达地区人员流动率比较高，不少农村只有老年人和留守一些经济条件较好的地区儿童在家中，人员结构不具有代表性；在，不少居民对于参与这样的免费脑卒中筛查积极性可能不高，这样造成的结果就是整群抽样不合格，不能代表所抽查一的地区脑卒中风险的代表性别是４〇＿４９次人口普查数据相差较大，特岁人群的比例与最近，所以在整群抽样时要特别注意筛查人群的代表性问题。第二类问题是社区服务中心和乡镇卫生所参与脑卒中筛查的医务人员不了解项目本身的意义，或者对于脑卒中筛查的技术要求不够了解，造成的结果是筛查结果不准确。第二，关于机器也就是设备上面的风险，最大的问题来自于对于设备操作的不熟悉。考虑到每个筛查点需要完成至少六千例以上的人员筛查，而医务人员除了完成医院本身的工作外，还需要兼顾额外的脑卒中筛查，这样很可能出现的情况是有经验的医务人员数量不足投入到脑卒中筛查中去。这些经验不足的医务人员在短时间内１００％的准确实施项目是个很大的挑战一。不少生化项目的检验也对设备有定的要求。第三，材料方面的风险，主要在于负责筛查的医务人员对于问卷调查的填写完整性，填一＋写准确率以及问卷的致性是否做到位。再收集到筛查人群数据庞大的结果如何准确的输入系统也十分关键一，便于脑防委集中各地区的数据进步分析。第四个方面的风险是方法一，与第条有点类似，关键在于医院人员能够严格按照脑卒中筛查的技术规范来操作培训是否做到全覆盖有没有培训考核检验培训的效果。，，最后一点就是环境，这里更多的是指脑卒中筛查的居民环境，根据以往的检测数据，一，经济状况般和文化水平较低的人群患脑卒中的比例更高，如何营造或者说更好的宣传到位一一使他们都能够积极参与到脑卒中项目中来是这项目成功的关键步。３．４脑卒中风险因素识别脑卒中是很多种风险因素综合作用的结果，其风险因素依照是否可干预可分为可干预性和不可干预性两类一。级预防就是以可干预这些风险因素为主要目标，如高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、月Ｅ胖、高血压、心脏病、糖尿病、无症状性颈动脉狭窄、代谢综合征、一些无法更改的条件比如年龄短暂性脑缺血发作，血脂异常等。而不可干预的因素就是，、种族、家族遗传史、性别因素造成的不同风险等等。结合国内外许多专家的访谈意见，形成了比较全面的脑卒中相关因子，并且查询循证医学文献检索结果显示，脑卒中的主要危险因素有无症状颈动脉狭窄、吸烟、被动吸烟、大量饮酒、蔬菜摄入不足、房颤或明显的脉搏不齐、其他心脏病史、年龄（２４５岁）、性别（男性）、脑卒中家族史、高血压病史（之１４０／９０ｍｍＨ）或正在服用降压药、糖尿病、明显超重ｇ或肥胖、血脂异常、水果摄入不足、缺乏体育锻炼、精神压力、情绪等。通过德尔菲法，结合国家脑卒中的研究成果和全国脑卒中筛选的相关因子，我们选择１５ 东南大学硕士学位论文第三章识别慢性病脑卒中的风险和实施筛查项目的风险排名靠前的八类因子作为脑卒中的风险因素作为研宄对象。＜＾、①高血压病史１４０／９０ｎｍｉＨｇ）或正在服用降压药；脑卒中发病率病死率的上升与血压升高有着十分密切的关系。国内前人的研宄显示：控制其他风险因素后收缩压每升高１０ｍＨｇ，脑卒中发病的概率增加４９％，控制其他风险因素后舒张压每增加５ｍＨｇ，脑卒中发病的相对危险因素增加４６％。东亚地区的人群相比欧美国家的人群更易受高血压的影响前者为，后者的大约１．５倍．②房颤或明显的脉搏不齐；③吸烟（每天吸烟１支以上，吸烟持续１年以上者为吸烟）；④血脂异常或未知．２６ｍｍｏｌ／Ｌ，．２２ｍｍｏｌ／Ｌ甘油三脂２２或总胆固醇之６，或低密（度脂蛋白胆固醇ＬＤＵ４．／Ｌ．１４ｍｍｏｌ，或高密度脂蛋白胆固醇ＨＤＬＳ０４ｍｍｏｌ／Ｌ；１）？⑤糖尿病３倍。；糖尿病患者发生脑卒中的概率大约为健康人的２⑥很少进行体育运动（体育锻炼每周不少于三次，，每次保证在３０分钟以上持续时间也要求在一年以上一；般从事体力劳动工作的人被视为经常有体育锻炼）２⑦明显超重或肥胖（ＢＭ泛２６ｋｇ／ｍ）；⑧有脑卒中家族史。针对慢性病构建疾病风险预测模型，对高危人群进行早些检测早期发现疾病风险是慢病防控的关键。自上世纪九十年代以来，慢性病风险预测模型发展非常快，它的大面ａ积推广成为发达国家防控多种慢性病的有利工具，比较著名有Ｆｒｍｉｎｇｈａｍ冠心病风险评估模型，哈佛癌症风险评估工具。１６ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例４．１项目实施准备脑卒中筛查是原卫生部启动的为建立全国脑卒中发病及治疗情况的一个重大项目，该项目是以城市社区、乡镇常住居民（包括常住人口）为主要对象的筛查。首先从统计部门拿到本地区第六次全国人口普查数据、或者当地疾控中心获得当地居民健康档案包括目标人群的人口学信息，之后利用这些信息建立待筛查对象的详细人口档案。一一（）确定项目筛查点。每个被选中的地区分别在城市社区和农村乡镇各选择个项目筛查点。项目筛查点主要由卫生行政部门根据基地医院提出的建议研究确定，要求，具有代表本地区普通人群健康水平区域分布合理便于筛查工作的安排与实施，所选社且有一区或者村庄的街道重视本辖区医疗卫生事业，并定的健康档案基础，综合条件相对完善等要求。特别对于国家慢性病综合防控示范区、以及全国居民死亡监测点这类有历史数据的社区以及村庄予以照顾，还有心脑血管病防控综合项目的区域优先考虑。（二）确定筛查对象。选择４０岁以上的全部常住居民列为待筛查对象，并且在当地居住超过半年以上者也可列为待筛查对象，提前通过人口普查数据了解４０岁以上各年龄层的人口比例，便于后续对照实际参与筛查人群的年龄层组成有没有大的差异。（三）确定筛查人群数量和比例。每个筛查组（即某个街道社区或者村庄）总的筛查人数不得少于６０００人。城市街道或者村庄都必须是整群抽样，每个筛查点参与实际体检的人数不少于所在街道或村庄所有在筛查人数的８５％，各筛查点人数按照人口普查数据以及常驻人口数量确定一。特别点，所有的筛查对象不包含医院门诊和住院登记病人。（四）筛查内容（１）筛查的主要内容。筛查对象的基本资料信息，医生当场询问并记录，包括病史等。脑卒中危险因素筛查包括常规的体格检查、部分生化指标需要检测，基于上述初一筛的结果判定其危险水平，然后进行高危人群的复筛进步了解其状况。（２）脑卒中危险因素风险评估。根据上面第二章中依据专家访谈和循证医学的信息，我们选择以下８＋２项危险因素作为初筛的风险评估因素：①高血压病史（＾１４０／９０ｍｍＨｇ）或正在服用降压药；②房颤或明显的脉搏不齐；，吸烟持续１年以上者为吸烟）③吸烟（每天吸烟１支以上；．２６ｍｍｏ．２２④血脂异常或未知（甘油三脂２２ｌ／Ｌ，或总胆固醇冰ｍｍｏｌ／Ｌ，或低密ＬＤＬ２４．１４ｍｍｏ１．ｌ／Ｌ，或高密度脂蛋白胆固醇ＨＤＬＳ０４ｍｍｏｌ／Ｌ度脂蛋白胆固醇）；１７ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例⑤糖尿病；⑥很少进行体育运动（体育锻炼每周不少于三次，每次保证在３０分钟以上，持续时间也要求在一年以上一；般从事体力劳动工作的人被视为经常有体育锻炼）；２⑦明显超重或肥胖（ＢＭ泛２６ｋｇ／ｍ）；⑧有脑卒中家族史。既往是否有脑卒中病史、短暂性脑缺血发作病史。（３）如何判定脑卒中高危、中危、低危人群。这在不同的国家甚至国内不同地区一有不同的定，我们选择与卫计委的相同标准，即具有大于３项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中发作，甚至三类中兼有者评定为脑卒中高危人群；如果是一（小于３项危险因素，但同时患有慢性病的某或某几种高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，则被评定为脑卒中中危人群；而假设具有＜３项危险因素，并且无慢性病者为脑卒中低危人群。１８ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例筛查流程图如下图１：街道、乡镇政府与当地卫生行政部门共同组织健康教育、宣传动员ｉ确定筛查对象名单和基本信息Ｉ居委会、村委会通知筛查对象接受筛查Ｉ基地医院、疾控机构、基层医疗卫生机构共同组织开展社区／乡镇脑卒中高危人群初筛、评估厂Ｔ，ｉ３评估为评估为脑卒中高危人群者（危险因素多，非高危人群或有ＴＩＡ病史者，或既往有脑卒中者）Ｔ▼￣￣有￡１Ｉ无．．，丨实验室体格脑颈部血管有脑颈部血｝｜｜＿病病检查检查超声检查管病变患者１————－－者者Ｉ｜ｊ▼ｔｉ强化健康对需要药物疑似脑？教育，根干预者，由相卒中、ＩＩ＾ｍ点制定相根据指南进群＾＾Ｍ＾＾＾应的生活行综合的治＾＾＾＾指导疗Ｌ－－—１方式预ｒ”ｊ转诊到基地医院Ｈ＾｜＾进行诊治，随访ｍ．ＩＹ“基地医院和基层医疗卫生机构负责收集、整理、汇总筛查数据信息，网络直报中”国卒中数据中心。高危人群需开展定期随访。图１脑卒中筛查流程图９１ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例４．２五个省份的脑卒中筛查数据及分析４．２．１山西运城２０１４年脑卒中筛查情况目标筛查对象的街道或者乡镇选择标准如下一：利用整群抽样法抽取定数量的街道、社区和农村乡镇作为调查对象，该区域目标人群（＞４０岁的人群结构）与人口普查时的比例分布无显著差异。且该区域要分布合理，有代表性，有完善的居民健康档，利于项目的开展。选定研究现场４０岁以上，出生年月在１９７３年１２月３１日前出生的本地户籍居民或者常住居民作为研宄对象。排除标准：半年以上在外居住或打工者可排除。按照城市和乡镇人口１：１的原则，确定样本量。与Ｇ公司合作的山西运城人民医院作为负责该市脑卒中筛查的医院，他们选择了五个一社区和个乡镇作为脑卒中筛查的人群：，总人数为１９１３７人，城乡比例大致为１１其中男，性９２９８人，女性９８３９人。对应的年龄分布如下，男性筛查人群按四个年龄层次４０－４９５０－６０－６９０百分比分别为４０６９％２９％％５９．１７．６，大于７岁的．５３５１２．１３％性筛查人，，，，，；女－－群按四个年龄层次４０４９５０５９６０－６９大于７０３８１．５１％，２８．２９％，９．５０％，，岁的百分比分别为，，。。１３．７０％，如表１所示不论男女年龄小于６０岁的比例都在六成以上表１运城筛查人群年龄分布表Ｉ男座｜女性年龄分布－—人数百分比人数ｒ百分比４０￣４９３７８３４０岁．６９％３７８９３８．５１％－５０５９岁２７４６２９％２．％．５３２７８３８２９－４７６０６９．６５岁丨６１〗％１９１９１９．５０％７０１１２８１２１３％１１３７０％＞岁．３４８．基于脑防委设定的脑卒中危险程度的标准，分为低危、中危、高危及ＴＩＡ，脑卒中。脑卒中高危人群（包括脑卒中和ＴＩＡ）所占比例为９．２％，它指的是危险因素大于等于三一项的个体．３７％；中危人群占比为９，它指的是患有单疾病（如高血压、糖尿病、心房一颤动、瓣膜性心脏病）的危险素人群；低危人群占比为８１．４３％，它指具有小于三种危险因素的人群，如下图二。２０ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例山西运ｔｅ卒中筛查结果ｇ＾ｙＷｉ：（脑卒中．—．’１！Ｍ．：图２运城脑卒中筛查结果在对所有对象的筛查结果进行描述性统计分析，其中八类危险因素的占比发现体育锻炼很少或无、高血压、吸烟、明显超重、血脂异常、有脑卒中家族史、糖尿病、房颤２０１．、４７８％、１３．或心率不齐的暴露率分别为．８６％、７３７％１．．９２％、８．０５％、２８８％、２．６６％、０．８０％。吸烟的暴露率最高达１７．３７％，其次是高血压１４．７８％，考虑到样本数量比较大，这么高比例的暴露率反应吸烟和高血压在普通人群中巨大的潜在危害，需要通过加大社会控烟力度，减少吸烟人群以及被动吸烟对于普通人群的重大健康影响。表２运城脑卒中筛查八类危险因素暴露率￣￣房颤或心ｒｚｒｚ体育锻炼有脑卒中胃Ｍ｜Ｂ＿＿｜｜｜率不齐很少或无雜史１４．７８％０．８０％１７．３７％８．０５％２．６６％２０．８６％１３．９２％２．８８％，两者有显著差异从下图屮看出男性吸烟比例明显高于女性吸烟比例。从年龄分布一０－４９上可以看出４岁这年龄阶段的比例在男性和女性中都是最高的，分别为４０．６９％和－－＞．５１％５０５９７０３３８，后面三档岁６０６９岁的年龄阶段百分比依次减少，如表和、岁和表４。不同年龄组的男性和女性，除脑卒中家族史无统计学差异外，Ｋ他的因素均有统计学差异。表３不同年龄段的男性脑卒中危险因素暴露率％’人＇’、调’血＾吸烟５５明显超重？ＳＳ、益）丨習霖農ｆ￥－－０４０４９７８３６．．９６岁３．３２０．４３７５９１９．９９１３．３２．６５－－３４．９３．９５０５９岁２７４６１２．６８０．８１３１４１．５６１３．７３３．５４－－４６０６９岁１６４１２３．９５１．７７３３．８９．３３１７．１９１３．３５３．１７〉７０－１１２８２９．２６０．０４２７．３１５．５９２５．１８１０．０２２．４９岁合计９２９８１４．０９０．９６３４．９２．７６２０１３．０４２．９８２１ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例表４不同年龄段的女性脑卒中危险因素暴露率％房颤或体育锻有脑卒ｎＩＩＩｎＲＩｒｆＰＩＩＩＩ调查人数＾心率不炼很少＋中豕族史＾－－０４０４９岁３７８９５．１８０．１６０．８２．６９１８．３２１２．９６２．２７－－２５０５９岁２７８３１４．５２０．６９０．５８．３４２１．６４１５．６７３．７４－９－５６０６９岁１９１２６．３７１．５７０．５８．１１２３．０４１８．７１３．２９７０－＞岁１３４８３０．５７０．６１．５６４．７５２９．２３１．１２１．４９合计９８３９１５．４３０．６４０．８１２．５８２１．６７１４．７５２．７８Ｐ＝０分析男性ｖｓ女性高血压的暴露率．００９，两者之间存在显著性的统计学意义。分＝ｖｓ．０析男性女性房颤的暴露率，Ｐ０１４男性与女性在房颤的暴露率上存显著差异。，不同年龄段的男性Ｍ卒中各危险因素人数调查人数高血压房麵或心吸烟血脂异常糖尿病体育锻炼明显腫有脑卒中｜｜丨，｜丨丨叫｜＿４０￣４９３７８３２３９１５１４２２０３６７５６５０３岁１００￥＇５９岁２７４６３４８２２９５９０８６５３７３７７９７＇￣＾６９岁１６４１３９３２９５５６０７１２８２２１９５２＇—ＹＴｏ岁１５９〇３０８０６３２８４１１３２８９２９８丨１１３９１６７丨３２４５丨０丨２５７丨１８５９丨１２１２丨２７８不同年龄段的女性Ｍ卒中各危险因素人数调查人数高血压房颤或心吸烟血脂异常糖尿病体育锻炼明显超重有脑卒中｜｜０｜｜＾｜｜｜－￣３７８９９６６３２６６９４４９４０４９岁１０１８６１￣￣－５９岁２７８３４０４１而１９１６０６５６０２４３６０４＇￣￣￣瓦６９岁１９１９５０６３０１１０９８４４２３５９６３７７〇岁１３４８４万各２１０６４３９４１５２０忌Ｉ十９８３９丨１５１８丨６３１７９１０丨２５３丨２１３３丨１３０１丨２７３从下图的数据对比很明显可以看出，糖尿病和高血压都是随着年龄的增长而暴露率显著增长的－５０－５９。糖尿病在６０６９岁年龄层的发病率是岁年龄层发病率的两倍左右，一－女性发病率相对男性较高，但差异不显著６０６９岁年龄。高血压的发病率在层有个大一－跳跃，男性女性相比５０５９岁都增长超倍，如图三。表５运城筛查高血压和糖尿病不同年龄层暴露率，ＩＬＩ［。年龄结构男糖尿病％女糖尿病／。男高血压％＾ｆ压〇／〇４０－４９９６００６９６３２５１Ｖ．８－５０５９Ｖ２３４６８．１４５２＾－６０６９４１岁．３３５．１２３．９５２６．３７４．．．＞７０岁１５９７５２９２６３０５７２２ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例高血压糖尿病随年龄增长趋势３５３０：：＾２５＇＿＿ｓｉ２０＾ｊ，ｒｉ．°男糖尿病／。女糖尿病％男高血压％女高血压％－－－匯４０４９岁■５０５９岁暖６０６９岁，．＞７０岁图３运城筛查高血压和糖尿病随年龄增长变化趋势４．２．２宁夏永宁２０１４年脑卒中筛查情况一宁夏永宁县作为脑卒中筛查地区之它的样本选择依据国家卫计委的统一标准，，即整群抽样１：１，，城市与农村样本量比值接近同时所抽样的群体占所有符合要求的４０８５％。４１３４１２２５２岁以上的人群总数在抽样总数为人，男性８８２，女性，按照年龄分－－４０－４９岁７０４人３０＞４布为，５０５９岁１４人６０６９５６６，７０３４，岁１人岁人。其中潜在脑５２７．１６卒中人群比例为．０３％高危人群比例％中危人群比例为１２．９９％，低危人群比例为，，５４一５．０３％．８１％。依照统的筛查标准确定２０８人存潜在的脑卒中风险，占比，男性８８１５人，女性２０，３，５５１人他们的文化水平为初中及以下的人数为人初中以上学历人数人。肥胖人数９丨人，正常体重１１７人。宁夏永宁筛查结果■＿，ｊ？ＩＣｉ■驗图４永宁脑卒中筛查结果从筛杳的人群中年龄分布可以，随着年龄的增长潜在的脑卒中风险也逐渐增加，７０岁筛查人群的吋能发病率是４０－４９岁人群的五倍以上。２３ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例表６永宁不同年龄层潜在脑卒中人数及发病率年龄分布筛查人数潜在脑卒中人数患病率｜｜－０４４０４９１４．９９％岁７１５０－５９４３０５０３岁１．５０％－６０６９岁１５６６．１０１６４５％４３４４３％〉７０岁１１脑卒中各年龄发病率及人数１２０１２．００％１０１１１％１００１０．００％ｓｏ８．００％６０５０６．００％４０圍．４．。。％２０圖國國２．。。％丨：．」？丄Ｊ〇〇．〇〇％４０－４９岁５０－５９岁６０－６９岁７０〉岁＇一一患病率％■鑼潜在脑卒中）（图５永宁不同年龄层潜在脑卒中发病率在２０８的脑卒中高危人群中，危险因素出现的比例都非常高，其中血脂异常和高血压暴露率都接近７０％，而吸烟率相比普通人群筛查还偏低，这与其他地区的高危人群＋良危险因素相比有显著差异（后面汇总分析），具体原因不明，有可能是当地负责脑卒中筛查医生标准趋严导致的，具体如下：表７永宁脑卒中筛查八类危险因素人数及暴露率￣￣＂＾一房颤或心７１体育锻炼有脑卒中咼血压｜｜吸烟｜血胎异常Ｉ糖尿病ＩＩ明显超重Ｉｍ率不齐很少或无家族史１４４６７４５１４５３３８１９１１０２６９．２３％３２．２１％２１．６３％６９．７１％１５．８７％３８．９４％４３．７５％４９．０４％２４ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例宁夏高危人群各危险因素暴露率１６０１４４１４５８０．００％２３％＞１〇２Ｓ＾９１４！」遞＼４１１１人数一百分比图６永宁脑卒中筛查八类危险因素暴露率４．２．３湖南长沙２０１４年脑卒中筛查情况一一按照整群抽样的方法选取样本，其中个城市社区和个建制村，按照年龄在４０岁以上的常住居民为调查对象，按照卫计委的脑卒中筛查的要求确定筛查对象５２２８例，农村２４１３例，城市居民２８１５例，抽样率达９２％，符合项目的质量控制要求。筛查出高危人群共６１２例（阳性筛查率１１．７１％），其中城市居民筛查出的高危人数为２８２人，０．０２占城市筛查总数的比例为１％；筛查出农村居民的高危人数伟３３０人，占农村筛查°总数的比例为１３．６８／。，如表８。农村高危人口比例高于城市高危人口比例，两者有显著４０－４９５０－５９岁－差异。其年龄构成比（岁、、６０６９岁、之７０岁）分别为２２．０６％、３３．９９％、－３４．６４．３１６０６９４４．６１％、４９．８４％、９％，以岁为主；低、中、高等文化程度分别为％、５．５６％如图７所示，以中等文化程度为主；务农４０．８５％，非农职业５９．１５％，以非农职业为主高血压病６５．５９％，４５．２６％，缺乏运动２４．３５％，肥胖２５．４９％，糖尿；吸烟病２４．３５％，，高脂血症６２．７５％，如表９。表８长沙农村与城市筛査结果对比筛查样本总数高危人数百分比城市２８１５２８２１０．０２％农村２４１３３３０１３．６８％总数５２２８６１２２５ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例高危人群文化水平状况％難‘Ｉ。．１＿文麵＾ＷＰ冲等文化醜Ｐ：：■高等文《？■—图７长沙筛查高危人群文化水平分布图表９长沙脑卒中筛查八类危险因素人数及暴露率￣￣高血压Ｍ血脂异常糖尿病明显超重｜｜｜｜率不齐｜｜｜很少或无家族史人数４０１４０２７７３８４１４９１４９１５６９４百分比６５．５９％６．５４％４５．２６％６２．７５％２４．３５％２４．３５％２５．４９％１５．３４％湖南高危人群各危险因素暴露率４５０４０１７０．００％３８４６５＇５９／〇〇＂５２７５／ｏ６０＊Ａ００％＼＾．■ＢＢ人数百分比图８长沙脑卒中筛查八类危险因素暴露率４．２．４陕西延安２０１４年脑卒中筛查情况按照整群抽样的方法选取样本，按照登记的年龄大于等于４０岁的户籍人数为２９４３人，实际筛查２１９０人，因各种原因未纳入筛查人群或未能参与筛查的有７５３人，有效初筛查率为７４．４１％，其屮男９７７例（４４．６１％），女１２１３例（５５．３９％）。在筛查人群中，高危人群３７５人，一１７．１２危人群９３７４２７９８７８所占构成比％．％般人群，，屮人，所占构成比，人所占构成比４０．０９％。脑卒中高危人群３７５例中，男１４０例（３７．３３％），女２３５例（６２＿６７％）。２６ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例表１０延安筛查高危人群不同性别人数性别筛查样本高危人数ＩＩ男性９７７１４０２１３２３５女性１总数２１９０３７５０？４９岁２６９６３％５０￣５９９６？？年龄在４１６．８４％６０６９１３５１１６％７０７９例（．岁７．），例（），岁例（），；岁１１８例１８．２３％８０岁１１例７．４８％。文化程度以初中为主。（）之（）表１１延安筛查高危人群年龄层分布及比例年龄人数百分比４０－４９岁２６６．９３％５－５９９６２５０岁．６０％６０－６９岁丨５３６．００％３７０－７９岁１１８３１．４７％各种危险因素在脑卒中高危人群中的分布情况：高血压患者２８１人占高危人群总数，７４２１５．６．８７％血脂异．９３％饮酒者人占高危人群总数％吸烟者８２人占高危人群总数２１；，；，；常者１６７人４４．５３％超重ＢＭＩ＾２６ｋ／ｍ２１３７，占高危人群总数者人，占高危人群总数；（ｇ）３６．５３％；糖尿病者１２２人，占高危人群总数３２．５３％；心脏病者６６人，占高危人群总数１７．６０％；脑卒中家族史者５３人１４．１３％体育锻炼很少者３０７，占高危人群总数人，占高危人群总数；８］．８７％。表１２延安脑卒中筛查八类危险因素暴露率＾＾房颤或心Ｉ体育锻炼有脑卒中｜｜｜｜率不齐很少或无家族史７４．９３％６．９３％２１．８７％４４．５３２．５３％８８７％％３１．３６．５３％１４．１３％陝西局危人群各危险因素暴露率４００！〇〇■〇〇％３０７２１８１．８７％８０．００％３００７４．９３％＾｜１６７＇６０．００％２００以ｉ３７４０．００％！８２七．如上妙３２Ｓ３％、ｉｎｎ＞１００〇０％“３＆１４１ｔｌＳ－ｂＥ故．９３％ｉａｆｅｉ〇０６〇〇＾／＇０人数百分比图９延安脑卒中筛查八类危险因素人数及暴露率２７ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例４．２．５江苏南京２０１４年脑卒中筛查情况按照整群抽样的方法选取样本，按照国家卫生和计划生育委员会脑卒中防治工程项目的筛查标准，于２０１３年１０月至２０１４年５月在南京市江宁区抽取６０６１名４０周岁以上常住居民作为调查对象。调查对象均知情同意。共筛查６０６１名常住居民，男性２７１９：名，女性３３４２名，男女性别比为１１．２下学历占８８．１％，初中学历占１０．０％，；小学及以高中及以上学历占．９％。８４５３．９％）１高危人群筛查情况共筛查出脑卒中高危者例（１，中危者７２２例（１１．９％），低危者４４９４例（７４．２％）。其中筛查出的高危人群中男性为＞３８３人，女性为４６２人，ｐ０．０５两者之间无显著性的差异。表１３南京脑卒中筛查结果脑卒中ＴＩＡ高危中危低危００８４５７２２４４９４分析不同年龄分组人群的检出率ｐ＜０．０１。，两者之间有显著性的统计学差异表１４南京筛查高危人群年龄层分布及比例年龄人数百分ｆ｜｜４０－４９９６岁１１．３６％５０－５９２６３３１．１２％岁６０－６９岁３５８４２．３７％＞７０岁１２８１５．１５％从南京江宁地区筛查结果可以得出，高危人群中糖尿病、有脑卒中家族史和房颤、高血压、体育锻炼少、体重超重、血脂异常、吸烟的出现比例分别为７２％．，６３．５０％３８０％，８，。３４．。．９０％，３３．１０／。，３３．１０％，２２５０％，２１．９０％，２．４０％表１５南京脑卒中筛査八类危险因素暴露率体育锻有脑卒曰？ＩＩ明ＩＩ高血压心率不吸烟糖尿病炼很少中家族Ｍ或无史＾＾７２％２．４０％３３．．１０％３４９０％２２．５０％６３．５０％３８．８０％２１．９０％２８ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例江苏高危人群各危险因素暴露率７００６０８８０％２／〇７〇〇５〇／〇＆５００＾４ｙ＃Ｖ２１＾ＩＶＴｉｔ！＾ｆｃ＇＇ｒ，Ｑ２ｆＷ，灰＂ｉ．？乂／．／／Ｍ■人数一一百分比图１０南京脑卒中筛查八类危险因素人数及暴露率ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析中变量赋值表１５ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析中变量赋值变量赋值＾｜＝＝Ｉ别，１男性２女性＝—＝－＝—＝—＝—＞年龄（岁）１４０，２５０，３６０，４７０，５８０，６９００＝＝高血压否，是１＾＝＝１Ｔ脂异常０否１，是＾尿病０＝＝否，１是＾０＝＝１颠或脉搏不齐否，１是＝＝０否１，是＿ｉ乏锻炼０＝否，卜是０＝＝超重或肥胖否，１是脑卒中家族史＝＝０否，１是＝＝１ｉ卒中高危人群〇否丨，是｜表１６南京脑卒中高危人群影响因素的多因素分析危险因素ｐ值ＳＸＷａｌｄｘ２值ｐ值ＯＲ值（９５％ＣＩ）｜｜｜｜｜＜？高血压２．７９８０．．４１．（１１）１６４２９２９００１１６．４１２１．９０９２２．６６？２．３９．血脂异常１０２３１０８．４３１＜０．０１１０．９２８（６．９６７１７１４０）．？糖尿病３．６０．２．＜．．（．１．）１５５７１５０７３９００１２３４７１１４８２３８８４３＜？２．４４４．９２５０房颤或脉搏不齐０．６８１２．０１１１．５２０（３．０３９４３．６６６）—１７４Ｍ．９３５０．１１２３．９５８＜０．０１６．９２２（４．９２４９．７３）１＜？３．６９９０．．．．（）缺乏锻炼１７２４６１７００１４０４１４２８．８４０５６．６３４＜？超重或肥胖．．１１．１丨６７丨０１６０７１３６０．０５．３２０（３．８７６７．３００）＜？脑卒中家族史４．９５９０．６６８．３６７０．０１４２４６）１．４（４３．９６９４６１．４８３２９ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例脑卒中高危人群的罗杰斯回归分析以脑卒中高危人群作为因变量，以糖尿病、有脑卒中家族史和房颤、高血压、体育锻炼少、体重超重、血脂异常、吸烟为自变量，结果显示，糖尿病、有脑卒中家族史和房颤、高血压、体育锻炼少、体重超重、血脂异常、吸烟均与脑卒中有显著差异。４．２．６多地区脑卒中筛查结果对比－基于四省份筛查出的脑卒中人群的数据，分析出６０６９岁这个年龄层的人群在所有一－筛查的高危人群中比例最高，其次是５０５９岁这年龄层。其中湖南的高危人群年龄层－４０４９岁和大于７０岁人群比例与陕西和宁夏存显著差异。湖南与江苏各年龄层高危人群比例不存在显著差异。如果以中国南北方归类，将湖南和江苏归为南方，而宁夏和陕西“”归为北方的话，将他们两两数据汇总分析可以看出南方的更年轻人群就是６０岁以下“年轻”人群相比高危比例明显更高年龄层的群体与北方的，原因据前人的研宄可能是南方经济相较北方更发达，所谓的富贵病更早的出现在南方省份的普通人群中，并且他们更多的职业缺少运动。而６０岁以上人群，北方省份宁夏和陕西相比南方省份湖南和江苏的高危人群占比明显更高一，据其他人的历史研宄分析的原因存在于两方面，是南方省份经济较发达，他们的医疗及保健水平较高，保健意识增强在更富裕的经济基础上更容易控制慢性病的发展一；二是北方省份的饮食般来说更油腻口味更咸，客观上造成年纪大的人群处于高危水平的比例更高一致。这点也与王拥军教授的研宄相无论是患病，率、发病率还是死亡率，都呈现从东北到西南的逐渐减轻的趋势，王教授的推测有如下３类原因。①与环境相关。越远离赤道脑卒中发病率越高②与生活习惯相关。如，北方人爱吸烟。。，冬季户外活动少更详细的比较需要基于更大规模的数据分析才能得出表１７四省份筛査高危人群年龄层分布及比例宁夏陕西湖南江苏－６７３％６９３％２２４０４９．０６％１１．３６％岁．．５０－２４５９．０４％２５６０％３３９９％３１．１２％岁．．－６０６９４８．５６％３６．岁．００％３４．６４％４２３７％＞７０岁２０．．６７％３１．４７％９３１％１５．１５％３０ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例四省份高危人群年龄分布百分比６０．００％５０．００％４〇．〇〇％３０．００％ｒ．｜｜｜｜＇：〇ｉ３Ｐ．Ｐｉｌ１１１；；〇〇〇／：Ｊｌｉｌ〇；４０－４９岁５０－５９６０－６９岁７０岁＞岁Ｂ宁夏臛陕西ＩＩ湖南江苏图丨丨四省份筛查高危人群年龄层分布及比例从四个省份的八个危险因素的对比中发现，高血压的暴露率都比较接近，高血压为２０一７０％，，左右，糖尿病为％左右陕西相对偏高些宁夏各类危险因素的暴露率都起其一，，他省份高，有可能和两方面的因素相关是所抽取的整体样本不具有代表性样本人群普遍慢性疾病或者不良生活习惯比较突出，二是筛查标准趋严或者医师判定的依据有偏差，他们的八类危险因素的占比发现体育锻炼很少或无、。结合前面山西省的筛查情况高血压、吸烟、明显超重、血脂异常、有脑卒中家族史、糖尿病、房颤或心率不齐的暴２０．８６％、１７１４．７１３．．０．８．．露率分别为．３７％、８％、９２％、８５％、２８％、２６６％、０８０％，他们这些是基于大样本１９０００中的占比，可以看到宁夏、陕西、湖南、江苏在所有的因素都比山西全样本数据要高，但因为缺乏山两具体的高危人群的八类危险因素的数据因此无法一一对比。表１８四省份脑卒中筛查高危人群性别年龄层及八类危险因素暴露率高危人群数据汇总宁夏湖南陕西江苏Ｌ男８８３３８１４０３８３ｎ，１２０２７４２３５４６２＾４０－４９１７岁．０３％２２．０６％６．９３％１１．３６％－９３４５０５岁．５９％３３．９９％２５．６０％３．２％１１ｙ＾年龄分布（％）－６０６９３７．．岁．８８％３４６４％３６００％４２．３７％１１％３４７）７０岁０．５０％９．３１．％１５．１５％高血压６９．２３％６５．５９％７４．９３％７２％房颤或心率不齐３２．２１％６．５４％６．９３％２．４０％２１．６３％４５．２６％２．．１８７％３３１０％血脂异常６９．７１％６２．７５％４４．５３％３４．９０％＇个Ｏ／｛本才＇＾ｑ）糖尿病１５．８７％２４．３５％３２．５３％２２．５０％３８．体疗锻炼很少或无．９４％２４３５％８１．８７％６３．５０％明显超重４３．７５％２５．４９％３６．５３％３８．８０％有脑卒中家族史４９．０４％０．００％１４．１３％２１．９０％３１ 东南大学硕士学位论文第四章如何实施慢性病筛查项目－以脑卒中筛查为例四省份８种危险因素在高危人群中暴露率对比９０．００％８０．００％Ａ＾画２０．００％０：００％－？￣？＿宁夏一＊一陕西？－湖南江苏２图１四省份脑卒中筛查八类危险因素暴露率以宁夏、湖南、陕西、江苏四省份的抽查加上山西运城的数据，可以分析出下面的一些结论：①从所有的筛查数据中得到，高血压、缺乏运动、糖尿病与脑卒中的相关性排在所有八项危险因素的前三位。美国Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ社区研宄和芬兰北卡的研宄也证实了高血压和脑卒中的相关关系．②男性与女性在脑卒中高危情况中存在明显差异（江苏的数据对比显示男女无明显差异），男性较女性发病率高。－４０－４９５０５９岁和岁的年龄层中吸烟；③在、血脂异常、肥胖的暴露率比较高而在６０－６９岁以及大于７０岁的年龄层中高血压、血脂异常、糖尿病的暴露率排名前三。－－④６０６９岁这个年龄层的人群在所有筛查的高危人群中比例最高，其次是５０５９岁一年龄层这。一⑤从几个省份的数据可以看出，在文化水平相对低的人群中脑卒中属于高危类的比例越高，很可能与低文化水平人群的保健知识的缺乏以及相对经济基础较差有关。３２ 东南大学硕士学位论文第五章现基于风险控制理论实施控制慢性病风险第五章现基于风险控制理论实施控制慢性病风险根据风险控制理论，选择与实施最佳风险管理技术是风险管理的第四步。风险管理技术分为两大类一，为控制型技术，它是为了避免或者消除和减少意外事故发生的机会，采一切措施限制己发生损失继续扩大取，其关键在于改变引起意外事故和扩大损失的各种条一一件；另为财务型技术，则是在实施控制技术后对无法控制的风险所做的财务安排。这一技术的核心是将消除和减少风险所有付出的成本均匀的摊在定时间内，减少因为不确定性而引起的财务上的波动，这样通过财务手段处理爽平财务上的起伏和不平衡。５．１风险控制的五种方式⑴减轻风险，主要是为了降低风险发生的可能性或减少后果的不利影响。如何能够减轻风险，按照已知风险、可预测风险和不可预测风险来分别采取不同的措施。⑵预防风险，采用有形或者无形手段消除危险因素。⑶转移风险，其目的不是降低风险发生的概率和不利后果的大小，主要通过与第三方一协议等方式同分担所有的风险，降低可能的损失金额。⑷回避风险项目风险潜在威胁比较大，但又没有其他更好的策略去减轻或者转移相。关的风险，只能采取保守做法主动放弃该项目，实现规避风险的目的５（〉风险自留，就是指没有办法减轻或转移风险时，自己承担所有的风险，这里面可以分为主动或被动选择。５．２脑卒中筛查项目风险控制对策在前面我们按照情景分析法分析了在脑卒中筛查项目中依照人机料法环等五个方面具体探讨了该项目在实施过程中的哪些风险，主要是定性分析。现在我们从项目的实施中依照解决问题也就是故障树分析法来阐明控制或消除项目实施过程中的风险。首先，关于筛查对象的选择，这点非常关键，在最终确定入选的社区／农村筛查前应事口普查数据基本一先了解其居民的整体构成，它是否与最近的人致，特别是年龄结构以及性别比例符合要求；其次，该社区／农村居民有相对好的健康数据库，便于核实初步筛查之后的结果是否准确。提前摸底了解居民／村民参与筛查的出勤率，使之符合项目出勤率以保证质量控制的要求。特别对于医务人员，都要求在正式筛查前完成全面的项目以及筛查技术要求的培训。机器方面的风险，Ｇ公司作为生产心电图机和超声波检测设备的厂家可以为医务人员提３３ 东南大学硕士学位论文第五章现基于风险控制理论实施控制慢性病风险供全面的系统培训并组织技术人员现场支持，保证设备的正常工作。材料方面的风险规避主要通过入录系统和核对人员的紧密配合完成，交叉核对等减少录入错误一定数量的稽核人员正，对于原始数据的记录要求在筛查现场安排，发现问题及时纠，需要重新检验的现场立即完成，对于筛查方法的风险管理主要在于医务人员按照筛查的技术指导要求规范操作。对于脑卒中筛查的环境风险的消除／控制，就是保证所却的居民／村民出勤率在项目要求的范围内，为了保证年龄较大的农村居民积极参与，提前宣传到位并且尽量使初步筛查在村一民居住地完成，对于复查的部分高危人群提供定的交通补贴，减少筛查人员的流失很有必要。５．３慢性病风险的控制对策数据己经在各种不同领域证明其具有优化决策提高效率的作用，对于慢性病而言在大数据时代下，首先需要基于已经收集到的数据有针对性地找到这些高危慢性病患者，使用高效手段监测其遵守医嘱或者改变其生活习惯的情况，及时反馈给患者或者其家人，更多人来帮助他们改变不正确的生活方式或者遵守医生的要求及时服药使病情得到有效控制。基于前面识别的风险和五个省区筛查的结果，可以将这些风险的应对策略归类如下：表１９脑卒中八类风险因素应对策略表识别的风险风险控制策略高血压预防，减轻房颤或心率不齐预防，减轻吸烟减轻，自留—血脂异常预防，减轻＾糖尿病减轻，自留体育锻炼很少或无回避明显超重减轻、回避有脑卒中家族史预防，减轻基于上面多地的脑卒中筛查，预防脑卒中发生有些基本建议：＞４一一①年龄〇岁的人应该定期测量血压，无血压异常的中年人年至少测次，若确定为高血压则需及时治疗。降压治疗可显著降低卒中风险，国家脑卒中登记平台对大量的患者一分析发现，如果患者出院之后坚持降压治疗，年内脑卒中复发的概率降低２２％，死亡概率贝｜显达４３％脑卒中致残的概率也降低了％。中国人的膳食结构以油煎暴炒为Ｊ下降更明，因２７主容易摄入过多的油和纳盐据前人的一项研究膳食中钠的摄入量与收缩压及舒张压的相，特别，。，关系数分别达到０．６３及０．５８人群平均每人每天摄入食盐增加２ｇ则收缩压和舒张压分别升高２ｍｍＨ．．ｏｍｍＨｇ及１．２ｇ３４ 东南大学硕士学位论文第五章现基于风险控制理论实施控制慢性病风险②定期体检对于全面了解身体状况非常有用，及时调整不健康的生活方式恢复。③不抽烟少喝酒。④发生小中风之后需要严密监视，特别是血压和血糖等常规指标，收缩压降至４一１０ｍｍＨｇｌ４０ｍｍＨｇ以下。避免天中血压忽高忽低，在血压持续稳定之前坚持服药。。⑤预防动脉粥样硬化，对于颈动脉严重堵塞的及时予以手术治疗高血脂从第四章的数据分析可以得出是卒中的第三大危险因素一，低密度脂蛋白胆固醇会像垃圾样慢慢沉积在血。管壁上，最终导致动脉粥样硬化形成斑块一定的体力劳动⑥适度锻炼或者，预防糖尿病。对于糖尿病患者需坚持检测血糖水平。“三高”。中最易导致卒中的是高血压，紧随其后的是血糖高血糖对颅内微血管和大血管的损一伤是持续性的。中国国家卒中研究发现，通过降糖治疗可使脑卒中年复发概率减少３０％，而死亡率巨幅降低了５７％，因脑卒中致残概率减少４０％。３—６个月监测血脂水平饱和脂肪酸过⑦对冠心病或有非瓣膜型房颤的患者，每，减少量ＭＡ。控制体重，对于体重超重或者肥胖的人士，应通过合理饮食、适当体育锻炼等措施控制－正常体重人群ＢＭＩ的范围为－１８．５２３．９ｋ／ｍ２２４２７．９ｋ／ｍ２，８０ｋ／ｍ２体重，ｇ为超重大于２．，ｇｇ为肥胖。缺乏体育锻炼？这是国人身体素质不断下降的重要原因。据调查现实，有定期锻炼习惯的一人数只有大约１３％，般要求成年人每周安排不少于３次，每次时间不少于３０分钟。对于老年人患有不少慢性病，在进行体育锻炼前要注意心脏的应急检查，考虑体育锻炼的强度。对脑卒中高危人群实施筛查和干预，这项已开展了６年的脑卒中筛查今年有内容的升级：“”“”。除了颈部超声检查外，还在复查中增加高同型半胱氨酸检测项目高同型半胱氨酸检测宄竟有什么意义？如果说运用颈部血管超声能发现血管内的动脉硬化斑块，那么通过检测高同型半胱氣酸就能深入了解动脉硬化形成的原因。有前人研究显示，高同型半胱氨酸人群的脑卒中的危险较正常人群增加８７％。其中，中国人普遍存在的饮食陋习是动物性脂肪摄入过一多但新鲜果蔬摄入过少，这也是导致动脉硬化的主要原因之。了解人体血液中同型半胱氨酸的水平，这对于高血压患者更有意义，所以需要通过高同型半胱氦酸检测。３５ 东南大学硕士学位论文第六章总结与展望第六章总结与展望６．１研宄价值及推广意义通过以脑卒中为代表的慢性病筛查，在多省份脑卒中大数据的深入分析下，可以找到不同地区脑卒中高危人群的危险因子等级，再结合社区或者农村基层医疗卫生组织有针对性的跟进监测和干预一，找到降低脑卒中高发的有效办法。这类的办法可以在不少高发的慢性病中予以推广。上世纪６０年代末，芬兰心脑血管疾病高发，政府为此开展了对心脑血管病干预的健康管理项目。经研究发现导致芬兰人心脑血管疾病高发的原因是常见食物中胆固醇含量很高，于是芬兰逐步探索了一种通过改变人群饮食习惯、发挥基层社区卫生组织的预防功能、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式。我国目前正大力推广的社区卫生服务工作与芬兰模式强调社区合作的做法比较类似，通过对慢性病高发区域人群进行重点干预，取得良好成效后推广至全国的做法也值得我们探索学习。一般来说￣，慢性病患者中６５％８０％属于低风险患者，主要靠患者自我管理，使用合适的技术手段进行监测防止病情加重即可。随着技术进步，已经有成熟的移动健康管理设备来监测各种慢性病的指标，如血糖、血压、心率，还可以获得类似生活方式的指标参数，如饮食、睡眠、吸烟饮酒等情况，经过长时间的累计形成可靠的个人健康大数据，定期上传到社区或者其他医疗卫生机构的平台，给予实时的健康风险预，使用大数据来分析个体健康状况一警。在中国的现实环境下，医疗大数据可以在下面些方面为慢性病的保健和治疗提供很多帮助。健康评估进而健康干预之后再次评估这么一个循环过程是健康管理模式的核心也是慢，，性病防治的基础。慢性病健康管理包含健康信息采集、数据存储、风险评估、慢性病监测、健康千预等内涵，所有这些任务为慢性病移动社区健康管理服务平台的系统功能单一元划分提供了清晰的基础。在大数据时代，政府相关部门应该建立个大数据控制中心，整合分散在各部门的数据向外部开放，利用远程血压管理网络收集从各患者上传得数据，随时掌握患者的动态健康数据，定期监测患者血压波动变化，观察用量的治疗效果等等，利用市场的资源充分挖掘大数据的潜力。医疗大数据在慢性病管理上主要的挑战在于医疗数据的收集和多来源数据的整合。以及如何保证数据的质量可靠等方面无论做慢病管理还是随访也好，尤其是做健康管理，都是需要有数据支撑的，。没有数据支撑，所有的健康管理都是虚的把分散在医院各方面的一个可视化的展现形式数据聚集起来，提供给大夫些数据、结果来更好，提供，大夫透过这的为患者提供健康服务。居民健康指导服务系统，提供个性化的健康保健指导，使居民在社区和上级医院都享受信息共享，保证了效率。３６ 东南大学硕士学位论文第六章总结与展望慢性病患者多为老年人，他们对信息技术熟悉程度比较低，移动设备比如智能手机的使用在老年人中还不够普及，导致参与率比较低。热别是在中国的中西部农村地区，老年文盲率比较高，他们不太了解医学常识再加上不少年轻人都外出工作，他们还需要负担自己的生活开支甚至是照料孙辈，需要他们定期监测慢性疾病指标非常困难。如果退回到一３０年前，中国几乎每个村子都有名赤脚医生，他们对整个村子的村民健康进行管理。他们对身边的村民的疾病非常清楚并及时解答他们的问题。现在需要基层的医疗卫生部门提供上门服务培训及指导，另外也需要开发适合文化不高的人士也能轻易操作的监测硬件，比如通过手指测血压心跳等常规的指标。其次，我们国家针对慢性病专业的传感器设备水平参差不齐，部门患者使用之后对这类设备评价不高，无法形成对设备或者ＡＰＰ的使用黏性，这样的结果会造成数据收集的不连贯，并且影响数据的和可靠性和真实性。互联网医疗时代产生了很多医疗健康数据，大多数时候收集这些数据的平台并不互联，包括可穿戴设备一、电子病历、保险公司收集的病人数据，过去这些数据直是碎片化缺乏整合的工具。对于绝大多数数据类型都为非结构化的医疗健康大数据，而且数据来源多元化，社区建立的很多慢性病资料录入者和分析者事实上脱节，这对准确及时挖掘这些个人健康大数据造成了很大的挑战。一个上升两早三下降目前我国慢性病管理的总体目标可以简单概括为，具体含义是以控制和预防疾病为主，做到早诊断早治疗，降低发病、死亡率和致残率。依照目标人群分为三个层次，即所有人群、高危人群及患者；关注三个重要环节，分别是控制高危因素、早诊断，分别是血压升高、血糖升高早治疗以及规范化治疗；重点关注四个指标、血脂异常、肥胖因素，吸烟、不合理饮食、运动不足、过量饮酒。，另外不良生活习惯的影响也非常大６．２研宄的局限性和展望慢性病管理是一个大的系统工程涉及到经济社会医疗保障和营养保健等方方面面的，，，内容有许多机构都在为实现控制慢性病的高发而努力一。作为从事医疗器械生产行业的员，，本人对这一领域十分感兴趣但囿于不是医学和统计相关的专业人士只能对脑卒中这一难题，，提些比较肤浅的建议，其中难免存在不少疏忽遗漏和缺陷但下面这些方面如果在后续的筛，，查中予以提高会有很大帮助。第一选择样本需注意代表性的问题所选择的城乡各一个必须是整群抽样有一些历史，，，健康数据更佳。提前宣传到位，尤其是免费筛查必须让所有被选取的群众事先知情，不能让筛””查仅仅成为６０岁以上老年人的体检项目证群众４０－５９，保年轻（岁）参与率与该区人口普查比一例致。第二，医务人员培训到位。不能为了完成六千例筛查人数而忽视质量赶进度。在项目计划过程中必须重视参与筛查医务人员这一关键环节制定培训材料统一安拼且有培训考核，３７ 东南大学硕士学位论文第六章总结与展望一项这。注意在筛查中厘请群众个体描述与实际状况明显矛盾的及时印证。第三，对于筛查所得的大量数据，保证录入系统准确和利用合理的分析方法获得更多有价值的信息很有意义，寻求大数据和统计相关的专业认识的帮助。本文还存在数据样本不够大，考虑到不同省份取样及调查分析标准因医生不同而造成的差异，所以对于筛查结果的差异分析不太好衡量。３８ 东南大学硕士学位论文致谢致谢一经过近年多的努力，我的ＭＢＡ硕士论文终于完成了。首先我要特别感谢我的导师吕鸿江老师。从论文的框架、资料处理、修改到定稿，吕老师都给了不少很有帮助的意见和建议，在繁忙的教学、科研工作之余抽空指导，给了我很多启发和宝贵意见。吕老师非凡的敬业精神、严谨的治学态度、和蔼的沟通风格给我留下了深刻的印象。本文在写作过程中，还得到了很多任课老师和同学以及通用电气医疗很多同事的支持和帮助，他们在资料收集方面也给予了我很大的帮助，在此表示衷心的感谢。再次衷心感谢所有帮助过我的老师！、同学和朋友们３９ 东南大学硕士学位论文参考文献参考文献１于广军杨佳泓主编医疗大数据Ｍ上海科学技术出版社，２０１５．［］［］［２］王乾论大数据分析的方法论意义［Ｄ］，武汉科技大学２０１５［３董诚，林立，金海，廖小飞医疗健康大数据：应用实例与系统分析Ｐ］２０１４］４郭昕孟晔．大数据的力量Ｍ？北京：机械工业出版［］，［］［５］颜延秦兴彬樊建平王磊医疗健康大数据研宂综述［Ｄ］中国科学院深圳先进技术研宄－Ｋ２０１４５：３１６，［６］周光华，辛英，张雅洁，等．医疗卫生领域大数据应用探讨［Ｊ］．中国卫生信息管理杂志２０－１３１０４：２９６３００３０４．，，（），［７］左颖．数据挖掘在医学数据分析中的应用［Ｄ］．长沙：国防科技大学，２００７．８常崇旺国栋陈洪等．人工神经网络诊断帕金森病的应用研究Ｊ．中国临床康复［Ｊ，高，，［］２００３２８－１９：２１２３．，，（）９李男，邱天爽，刘惠，等．基于粗糙集的数据挖掘技术及其在临床医学诊断中的应用Ｊ．上［］［］Ｊ２００２２－２海生物医学工程１１１：３１３．［］，，（）１０］韩家炜堪博，范明等．数据挖掘概念与技术Ｍ．北京：机械工业出版社２０１２．［，，［］，［１１］闫茜海量医疗数据挖掘平台的研究与设计［Ｄ］武汉理工大学，２０１４．１２］埃里克．托普《颠覆医疗大数据时代的个人健康革命》［Ｍ］？电子工业出版社．２０１４［２０３－１３陶丹：９９１？大数据中国记者１４００．［］，，１４马建光姜巍：１？大数据的概念、特征及其应用Ｊ？国防科技２０１３２０．［］，［］，，２０１徐凯田．基于大数据的智慧移动医疗信息系统结构研宄青岛科技大学１５［习１６］樊震林，黎爱军，吴宏．医疗风险影响因素的有序多分类回归分析［Ｊ］．中国卫生质量管［－理，２００９１６：１１１３－１７郭昕孟晔？大数据的力量Ｍ？北京：机械工业出版社２０１３：２６２７．［］，［］，［１８］吕本富陈健？大数据预测研究及相关问题［Ｊ］．科技促进发展．２〇１４，０１：６３．，一？１９大卫芬雷布．大数据云图：如何在大数据时代寻找下个大机遇Ｍ．盛杨燕译．浙江人［］［］，民出版社２０１３．，＂＂［２０］奥尔霍斯特．大数据分析：点数成金［Ｍ］．王伟军，刘凯，杨光，译．人民邮电出版社，２０１３．［２１］伊恩．艾瑞斯．大数据思维与决策［Ｍ］宫相真，译人民邮电出版社，２０１４．－曹光琼．２２，文薇．脑卒中患者危险因素的调查分析［Ｊ］中国医疗前沿，２０１０５３９２９５［］，（）８－２３洪震：Ｊ．脑卒中的流行病学及其危险因素［Ｊ］中国卒中２００６１５５９５６３［，（）［２４］中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指２０１０［Ｊ］．中华心血管病杂志－２０：１１３９５７９６１６，，４０ 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