基于子午流注理论探索冠心病慢性心衰患者eNOS浓度的昼夜规律

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５分类号．：１：Ｒ２５６２９学号５０７０Ｚ密级：公开学位类型：专业学位硕士学位论文／Ｊ０基于子午流注理论探索冠心病慢性心衰患者ｅＮＯＳ浓度的昼夜规律研究生：黄森宇导师：唐耀平主任医师所属学院：瑞康临床医学院专业：中西医结合临床医学研究方向：中西医结合心血管疾病防治完成日期：２０１８年０５月２８日广西．南宁 原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均己明确注明出处。除文中已经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究成果做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名日期：１〇丨６１１关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西中医药大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名导师签名：日期ｉ：〇Ｌ）日期： 基于子午流注理论探索冠心病慢性心衰患者eNOS浓度的昼夜规律中文摘要目的：本研究旨在探索冠心病慢性心衰患者eNOS的浓度是否具有昼夜规律，试图立足中医子午流注理论，结合分子生物学，揭示eNOS昼夜变化规律的内在机制，为冠心病慢性心衰的防治提供启发。方法：在2017年2月至2018年2月,从广西中医药大学附属瑞康医院住院部选取符合冠心病慢性心衰纳入标准的患者20例（NYHA心功能分级III-IV级）为病例组以及从体检中心等选取健康人20例为健康组进行研究；通过右手肘静脉取血，采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附测验（ELISA）检测血清中的eNOS的浓度。结果：两组在性别、年龄、体重指数的比较均无统计学意义(P>0.05)；健康组午时eNOS浓度明显高于子时eNOS浓度，两组比较差别显著(P<0.05)；病例组午时eNOS浓度明显高于子时eNOS浓度，两组比较差别显著(P<0.05)；病例组与健康组午时eNOS浓度比较差别显著(P<0.05)；病例组与健康组子时eNOS浓度比较差别显著(P<0.05)。结论：(1)本研究结果显示eNOS浓度具有昼夜规律，符合心经气血盛衰的时间特点，并且与心病病情变化发展的昼夜节律密切相关；(2)心衰病人eNOS浓度也具有昼夜规律，但其昼夜浓度较正常人明显下降；(3)eNOS的昼夜浓度干预可能成为冠心病慢性心衰治疗的一个新途径，改善心衰患者晚上eNOS浓度可能为其平安度过后半夜提供保障。关键词：冠心病慢性心衰，eNOS，子午流注，昼夜节律 BebasedonthetheoryofZiWuLiuZhutoexplorethecircadianrhythmofeNOSinthepatientswithchronicheartfailureofcoronaryheartdiseaseABSTRACTObjectives:Thepurposeofthisstudywastoexplorethecircadianrhy-thmofeNOSinpatientswithchronicheartfailure（CHF）ofcoronaryheartdiseaseandattemptedtodiscoverthemechanismofeNOSthesepatientsbasingonthetheoryofZIWULIUZHUintergratewiththemolecularbiology.Bythisway,AnewstrategyforpreventionandtreatingCHFofcoronaryheartdiseasefromtheperspectiveoftimer-hythmmaybefound.Methods:Grouping:20patients(NYHAheartfunctionclassIII-IV)wereselectedasthecasegroupwhowerehospitalizedinRuikangHos-pitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicinefromFebru-ary2017toFebruary2018andmetthediagnosticcriteriaforCHFofcoronaryheartdisease.Atotalof20healthypeoplewereselectedasthehealthygroupfromthephysicalexaminationcenter.Specimenco-llection:4mlofvenousbloodfromtherightelbowwascollectedatnoon(from11:00to13:00)andatmidnight(from23:00to1:00)onthesameday,thenthesupernatantwasobtainedaftercentrifugation(3000rpm)for10minutes.Specimendetection:TheconcentrationofeNOSinthesupernatantwasmeasuredbythedoubleantibodyone-stepsand-wichenzyme-linkedimmunosorbentassay(ELISA).Results:(1)Therewasnosignificantdifferenceingender,age,andBMIbetweenthetwogroups(P>0.05);(2)Therewasasignificantdiff-e renceintheconcentrationofeNOSbetweennoonandmidnightinthehealthygroup(P<0.05);(3)Therewasasignificantdifferenceinthecon-centrationofeNOSbetweennoonandmidnightinthecasegroup(P<0.05);(4)TherewasasignificantdifferenceintheconcentrationofeNOSbetweenthecasegroupandthehealthygroupatnoon(P<0.05);(5)TherewasasignificantdifferenceintheconcentrationofeNOSbetw-eenthecasegroupandthehealthygroupatmidnight(P<0.05).Conclusion:(1)TheresultsofthisstudyshowedthattheconcentrationofeNOShadacircadianregularity,whichwasconsistentwiththetimecharacteristicsoftheqiandbloodriseorfallinheartmeridian,andwascloselyrelatedtothecircadianrhythmofthedevelopmentinheartdisease;(2)TheconcentrationofeNOSinpatientswithCHFstillhadthecircadianregularity,butitsconcentrationnomatterindaytimeornighttimewassignificantlylowerthanthatofthenormalpeople.(3)Theinterventionoftheconcentra-tionofeNOSindayandnightmaybeco-meanewwaytotreatCHFofcoronaryheartdisease.ImprovingtheconcentrationofeNOSatnig-htinpatientswithheartfailuremaypro-videprotectioninthemiddleofthenight.Keywords:Chronicheartfailureofcoronaryheartdisease,eNOS,ZiWuLiuZhu,Circadianrhythm 目录引言......................................................1正文......................................................31临床资料..................................................31.1病例来源.................................................31.2诊断标准.................................................31.2.1慢性心衰诊断标准.......................................31.2.2冠心病诊断标准.........................................51.3时间标准.................................................61.4纳入标准.................................................71.5排除标准.................................................71.6病例剔除.................................................72研究方法...................................................72.1资料采集.................................................72.2实验方法.................................................82.2.1标本收集...............................................82.2.2生化检测...............................................82.2.3实验材料...............................................82.2.4检测原理...............................................92.2.5检测步骤..............................................102.2.6计算结果..............................................102.3数据管理................................................113结果分析..................................................113.1一般资料分析............................................113.1.1病例组与健康组年龄分析................................123.1.2病例组与健康组性别分析................................12 3.1.3病例组与健康组体重指数分析............................133.2健康组午时、子时eNOS浓度分析...........................133.3病例组午时、子时eNOS浓度分析...........................133.4病例组与健康组午时eNOS浓度分析.........................143.5病例组与健康组子时eNOS浓度分析.........................144分析讨论..................................................154.1现代医学对慢性心力衰竭的认识............................164.2传统医学对慢性心力衰竭的认识............................184.2.1传统医学对慢性心衰病名的认识..........................184.2.2传统医学对慢性心衰病因病机的认识......................194.3时间心脏病学研究现状....................................214.3.1现代时间心脏病学研究现状..............................214.3.2中医时间心脏病学研究现状..............................244.4eNOS与冠心病慢性心衰的关系.............................275本研究结果分析............................................296本研究对心衰时间治疗学的启发..............................317不足与展望................................................328结论......................................................33参考文献...................................................34综述.......................................................42致谢.......................................................50个人简历及攻读学位期间获得的科研成果.....................51 引言冠心病慢性心力衰竭为一种临床常见的心血管内科疾病。其患病率和死亡率高，给社会家庭带来巨大的经济负担，是危害人类健康的主要杀手。因此，如何防治慢性心力衰竭已经成为医疗界的重要课题,目前治疗冠心病慢性心力衰竭虽取得了长足进展，既有药物治疗，也有介入和手术治疗，但仍不能从根本上解决问题。因此，需要我们不断探索新的途径。一氧化氮合酶（eNOS）与心衰的发生发展有密切关系，在正常生理条件下，eNOS的浓度起到舒张血管、抗血小板聚集等保护心脏的作用。一旦其浓度降低，就会使保护心脏的作用减弱，使心脏功能恶化，反过来，心功能受损亦会使其浓度降低。eNOS与心衰密切相关。近年来的研究表明，时间医学对心脏疾病的治疗有重要的指导意义。中医“子午流注”理论历史悠久，在中医的临床中发挥了重要的指导作用，中医时辰医学就是根据中医“子午流注”理论来阐人的生理，病理节律变化，并运用这些节律变化来诊断、治疗和预防疾病的一门科学，对人体生理、[1]病理以及疾病的诊断和治疗方面均有它的特点。本研究从“子午流注”理论角度出发，研究冠心病慢性心力衰竭患者eNOS的浓度是否具有昼夜规律，试图在临床中为冠心病慢性心力衰竭的防治提供一些启发。1 正文1临床资料1.1样本来源本研究中一共纳入研究对象40例，分为病例组和健康组。病例组为20例冠心病慢性心力衰竭患者，年龄从50岁至81岁，皆来源于广西中医药大学附属瑞康医院住院部及门诊部；健康组为20例健康者（排除心、脑、肾等疾病），年龄从50岁至81岁，皆来源于体检中心，时间从2017年2月至2018年2月。1.2诊断标准1.2.1慢性心力衰竭的诊断标准（1）参考由陈灏珠主译上海医科大学出版社出版的《临床心脏病学》中所采用的Framingham心力衰竭诊断标准（见表1）。表1Framingham心力衰竭诊断标准主要标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸活动后呼吸困难肺部啰音夜间咳嗽颈静脉怒张肝脏肿大急性肺水肿踝部水肿肝颈静脉返流征阳性胸腔积液静脉压增高>1.57Kpa胸膜渗液心脏扩大主要或次要标准：治疗中第三心音奔马律5天内体重下降≥4.5kg循环时间>25S注：确诊必须同时具备以上2项主要标准，或具有1项主要标准和2项次要准2 （2）心功能不全程度判断心功能分级情况主要参考陆再英、钟南山教授主编的第七版西医《内科学》教科书中美国纽约心脏病学会NYHA心功能分级（见表2）。表2NYHA心功能分级NYHA分级临床表现Ⅰ级心功能代偿期。病人有心脏基础病变，一般活动患者可不感觉到疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等不适。II级轻度心衰。心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，平时一般活动可感觉到疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时可自觉缓解。III级中度心衰。心脏病患者体力活动明显受到限制，小于平时一般活动即引起以上的表现。IV级重度心衰。心脏病患者体力活动基本受制约。平静时可有心绞痛或心衰表现，任何体力活动都会使症状加重。六分钟步行测试参考美国的卡维地洛研究的设定标准（见表3）。表36min步行试验分级参考标准6分钟步行距离重度心力衰竭<150m中度心力衰竭150m-425m轻度心力衰竭426m-550m3 killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能情况（见表4）。表4killip分级分级临床症状I级无肺部啰音和第三心音II级肺部啰音的范围<50%肺野III级全肺大、小、干、湿性啰音IV级心源性休克1.2.2冠心病诊断标准参照2010年《中华人民共和国卫生行业标准WS319-2010》中的“冠[2]状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准”，具体如下：结合年龄和心血管危险因素，有典型的心绞痛临床表现，鉴别其他原因导致的胸痛。（1）典型心绞痛临床表现：①疼痛部位：位于心前区（胸骨体后），巴掌样大小范围，可以牵及前胸，边界不清，疼痛可呈放射性，涉及左肩、左侧内臂、左手无名指、小指，甚至颈部、咽喉部、下颌部等；②疼痛性质：常为闷痛，呈现压迫感、紧缩感，沉重感，发作时部分患者可有濒死感；③疼痛诱发因素：常因体力劳动、情绪影响、心动过速、饱食受凉、抽烟等；④持续时间：多呈阵发性，持续数分钟，很少大于10分钟；⑤缓解方式：停止诱发活动，稳定情绪或者舌下含服硝酸甘油症状可在2-5分钟内缓解；（2）心电图提示有新发或者一过性ST段压低≥0.1mV，或者T波倒置≥0.2mV，以及心脏肌钙蛋白T、心脏肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等心肌损伤标志物增高；（3）对于诊断有怀疑或者困难患者，结合症状和危险因素，可行冠脉CTA或者冠脉造影，对于冠脉造影中确定心脏血管是否存在狭窄，有一支心外膜下血管狭窄≥50%即可诊断冠心病。4 1.3时间标准（1）昼夜时间节律主要采用24小时计时法，中医时辰以子午流注时辰为基础，以陈述堂的《子午流注说奥》为参考（见表5）。表5十二经脉子午时辰流注子时丑时寅时卯时辰时巳时午时未时申时酉时戌时亥时胆肝肺大肠胃脾心小肠膀胱肾心包三焦23-11-33-55-77-99-1111-1313-1515-1717-1919-2121-23（2）昼夜时间节律采用24小时计时法，十二经脉气血昼夜盛衰节律以子午流注时辰为基础，表现如下（见表6）。表6十二经脉气血盛衰时间经脉名称盛行时间衰竭时间足少阳胆经23至111至13足厥阴肝经1至313至15手太阴肺经3至515至17手阳明大肠经5至717至19足阳明胃经7至919至21足太阴脾经9至1121至23手少阴心经11至1323至1手太阳小肠13至151至3足太阳膀胱经15至173至5足少阴肾经17至195至7手少阳心包经19至217至9手少阳三焦经21至239至115 1.4纳入标准（1）年龄在50-81岁；（2）患者均使用氢氯噻嗪、螺内酯、硝酸甘油、ACEI、β受体阻滞剂；（3）符合上述冠心病及慢性心力衰竭诊断标准，临床病史至少大于6个月；（4）符合美国纽约心脏病学会（AHA）NYHA心功能分级，主要以心功能III-IV级为主；（5）患者及家属对本研究知情、自愿参加，能够配合标本采集和相关理化检查；1.5排除标准（1）由于其他(毒性心肌炎、心脏瓣膜病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、贫血性心肌病、肥厚性和限制性心肌病、心肌淀粉样变性、以及先天性心脏病)等非冠心病导致的心力衰竭或由洋地黄类药品中毒导致心力衰竭者；（2）合并血液系统疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病、免疫系统疾病以及近期使用皮质类固醇等影响免疫反应药物者；（3）血糖、血压波动大、不平稳的糖尿病、高血压病者，以及排除妊娠妇女；（4）合并有其它严重传染病者，如肺结核、艾滋病等；（5）不配合本研究、神志不清及精神病者。1.6病例剔除纳入后发现冠心病病史资料采集不全者、观察标本采集不完全的病例需予剔除。2研究方法2.1资料采集所有患者入院后均由1名以上心内科主治医师仔细询问病史及做详细的查体，对符合纳入标准的20例明确诊断为冠心病慢性心力衰竭患者6 基本信息、临床病史及相关实验室检查等信息进行采集集，包括完善患者性别、年龄、民族、职业、体重、身高，评价患者心功能（按NYHA标准分级），确定冠心病慢性心力衰竭病程并了解目前主要用药情况（如利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、硝酸酯类、洋地黄、他汀类）以及近期药物疗效如何。常规检测血常规、NT-proBNP、血脂、心肌酶、空腹血糖、心脏多普勒彩超、心电图及胸片。信息收集完成、整理、填写病例报告表。2.2实验方法2.2.1标本收集对所有符合纳入标准的冠心病慢性心力衰竭患者20例（病例组）及健康者20例（对照组）取坐位，于午时（11：00至13：00）及当日天子时（23：00至1：00）各采右手肘静脉血4ml，放置无菌带塞试管中，不加抗凝剂，于室温静置2小时后遂离心（3000转/分）10分钟，分离出上清液，离心结束后将试管取出移放试管架于水平面静置10分钟，再提取上清液，分成两等份以备份，均存于1.5ml无菌ep管中并做好标记，置放于-80℃超低温冰箱内保存至检测时。2.2.2生化检测各相关血生化检测由医院检验科完成。2.2.3实验材料（1）试剂设备：名称公司人内皮型一氧化氮合酶ELISA试剂盒上海酶联生物科技有限公司Haier立式-80℃超低温冰箱青岛海尔特种电器有限公司TG16W微量高速离心机湖南湘仪离心机仪器有限公司TGL16M台式高速冷冻离心机湖南湘仪离心机仪器有限公司CH80-2S台式离心机上海医疗器械（集团）有限公司ZMX-988B洗板机北京华运安特科技有限责任公司7 Finnpipette移液器20-200ul北京开源国创科技有限公司RaytoRT-6100酶标仪上海巴玖实业有限公司37℃电热恒温培养箱武汉一恒苏净科学仪器有限公司水平摇匀床沃德生物医学仪器公司（2）人内皮型一氧化氮合酶（eNOS）ELISA试剂盒组成（见表7）。表7试剂盒组成名称规格微孔酶标板（CoatedWells）12孔*8条标准品0.3mL*6管酶标抗体工作液（EnzymeConjugate）12ml20×缓冲洗涤液（WashBuffer）15ml检测抗体-HRP5ml标本稀释液（SampleBuffer）3ml底物工作液A（TMBSolutionA）3ml底物工作液B（TMBSolutionB）3ml终止液（StopSolution）3ml封板膜2张自封袋1个（3）试剂盒性能：①检测范围：1.5IU/mL至48IU/mL；②灵敏度：最低检测浓度小于0.1IU/mL；③特异性：试剂与其它可溶性结构类似物不发生交织反应；④重复性：板内、板间变异系数分别小于10%、15%。2.2.4检测原理8 原理：本实验主要采取双抗体一步夹心法酶联免疫吸附测验（ELISA）。往预先包被人内皮型一氧化氮合酶（eNOS）捕捉抗体的包被微孔中，依次滴入上清液、标准品、HRP标记的检测抗体，经过温育并充分洗涤。用底物TMB显色，底物TMB在过氧化物酶的催化下可转化变成蓝色，并在酸的作用下最后变成黄色。颜色的变化和样品中的人内皮型一氧化氮合酶（eNOS）呈正相关。用酶标仪在450nm波长下测定吸光度（OD值），计算样品浓度（可通过绘制标准曲线求出标本中eNOS浓度）。2.2.5检测步骤严格按照试剂盒说明书进行，实验进行的具体操作步骤如下：①20×洗涤缓冲液的稀释：取蒸馏水按1：20的比例稀释，操作要点为1份20×洗涤缓冲液中加入蒸馏水19份，充分混匀；②试剂盒从冷藏环境中拿出，放置在室温（20-25℃）平衡后使用；③待室温平衡20分钟后，从铝箔袋中掏出所需板条，剩下板条用自封袋密封放回4℃保存，以留备用；④设好标准品孔和样本孔，标准品孔各加不同浓度的标准品50μL；⑤样本孔中滴入待测样本50μL，空白孔不需加入待测样本；⑥标准品孔和样本孔中每孔均加进辣根过氧化物酶（HRP）标记的检测抗体100μL，并用封板膜封住反应孔，置于37℃恒温箱温育60分钟；空白孔不加辣根过氧化物酶；⑦将液体甩去，用吸水纸上拍干，每孔滴满已配好的WashBuffer（350μL），静置1分钟，用洗涤液将反应板充分洗涤5-6次以确保反应板洗净（避免影响结果），再甩去洗涤液，向滤纸上印干；⑧每孔加入底物A、底物B各50μL，然后放置37℃避光暗处反应时间为10分钟到15分钟；⑨每孔滴入终止液50μL，充分混均匀，终止反应，此时蓝色立刻变为黄色，15分钟内，用酶标仪在450nm波长处测定各孔的OD值。2.2.6计算结果9 ①所测标准品的OD值作为横坐标，标准品的浓度值作为纵坐标；②用相关软件绘制出标准曲线图，并得到相关的直线回归方程，其方程2为y=8.8111x-0.7834，回归系数R=0.9908（见图1）。HumaneNOSy=8.8111x-0.7834R2=0.990818161412108ng/mL642000.511.522.5图1eNOS标准曲线③将样品的OD值代入上述直线回归方程，计算出样品的浓度，即为相应的eNOS含量，单位以ng/mL表示。2.3数据管理数据统一录入Excel软件，数据录入采用一人录入，由另一人核对，由专人随机抽样检查形式，以达到提高整体数据质量的目的。待检查录入的结果再次确认无误后，建立数据库，最后导入SPSS20.0统计软件中进行数据统计分析。2.4统计学方法对数据进行处理分析采用统计学软件SPSS20.0，计量资料以均数±标准差（xs）描述，两组间独立样本对比采用t检验，组内对比采用配对样本t检验，计数资料及率的比较采用pearson卡方检验，检验水准均以P<0.05为统计学有差异，P<0.01为统计学有显著性差异。10 3结果3.1一般资料分析3.1.1病例组与健康组年龄分析两组年龄符合正态分布,采用独立样本t检验进行两组间的比较，结果p=0.679＞0.05，两组间年龄差异均无统计学意义，两组之间具有可比性（见表8）。表8病例组与健康组年龄分析（单位：岁）组别人数年龄（x±S）tp病例组2068.90±9.340.4160.679健康组2067.60±10.38注：病例组与健康组年龄比较，p＞0.05，差异无统计学意义。3.1.2病例组与健康组性别分析入选的病例组和对照组共40人，其中病例组20例，男11例，女9例。健康对照组20例，男10例，女10例，健康组和病例组采用pearson卡方检验，结果p=1＞0.05，性别差异无统计学意义，两组间可进行比较（见表9）。表9病例组与健康组性别分析组别人数男性女性病例组20119健康组201010合计402119注：病例组与健康组性别采用pearson卡方检验，p=＞0.05，差异无统计学意义。3.1.3病例组与健康组体重指数分析11 两组体重指数符合正态分布，采用独立样本t检验分析，结果P=0.626＞0.05，各组间体重指数差异均无统计学意义，两组间可进行比较（见表10）。2表10病例组与健康组体重指数分析（单位：kg/m）组别人数体重指数（x±S）tp病例组2068.90±9.340.4910.626健康组2067.60±10.38注：病例组与健康组体重指数比较，p＞0.05，差异无统计学意义。3.2健康组午时、子时eNOS浓度分析健康组午时eNOS浓度5.40±0.26ng/mL，子时eNOS浓度4.92±0.24ng/mL，采用样本配对t检验进行统计分析，P=0.000<0.01，说明在健康组午时、子时外周血内eNOS的表达具有显著性差异，两个时间段eNOS浓度具有可比性（见表11）。表11健康组午时、子时eNOS浓度比较（单位：ng/mL）时间人数eNOS浓度（x±S）tp午时205.40±0.266.030.000子时204.92±0.24注：健康组子时与午时eNOS浓度比较，p<0.01，具有显著性差异。3.3病例组子时、午时eNOS浓度分析病例组午时eNOS浓度3.81±0.41ng/mL，子时eNOS浓度3.29±0.45ng/mL，采用样本配对t检验进行统计分析，结果P=0.000<0.01，说明在病例组午时、子时外周血内eNOS的表达具有显著性差异，两个时12 间段eNOS浓度具有可比性（见表12）。表12病例组午时、子时eNOS浓度分析（单位：ng/mL）时间人数eNOS浓度（x±S）tp午时203.81±0.413.800.000子时203.29±0.45注：病例组午时与子时eNOS浓度比较，p<0.01，具有显著性差异。3.4病例组与健康组午时eNOS浓度分析病例组午时eNOS浓度3.81±0.41ng/mL，健康组午时eNOS浓度5.40±0.26ng/mL，两组采用独立样本t检验进行统计处理，结果P=0.000<0.01，表明在病例组和健康组午时外周血内eNOS的表达具有显著统计学意义，两组具有可比性。（见表13）。表13病例组与健康组午时eNOS浓度比较（单位：ng/mL）组别人数时间eNOS浓度（x±S）tp病例组20午时3.81±0.41-14.380.000健康组20午时5.40±0.26注：病例组与健康组午时eNOS浓度比较，p<0.01，具有显著性差异。3.5病例组与健康组子时eNOS浓度分析病例组子时eNOS为3.29±0.45ng/mL，健康组子时eNOS为4.92±0.24ng/mL，采用独立样本t检验进行统计处理，结果P=0.000<0.01，说明在病例组和健康组外周血内eNOS的表达具有显著性差异，两组可具有可比性（见表14）。13 表14病例组与健康组子时eNOS浓度比较（单位：ng/mL）组别人数时间eNOS浓度（x±S）tp病例组20子时3.29±0.45-14.420.000健康组20子时4.92±0.24注：病例组与健康组午时eNOS浓度比较，p<0.01，具有显著性差异。4分析讨论随着我国经济的发展增长，人们的生活水平的日益提高，人们的生活习惯发生了重大变化，我国人口老龄化日益加重，冠状动脉疾病的患病率日渐上升，尽管冠心病在急性期采用的先进医疗技术极大降低病死率，但因冠心病造成的慢性心力衰竭依然严重危害着我国人民的健康。CHF因心脏泵衰竭而引起器官、组织灌注不足等临床综合征，是各器质性心脏疾病发展的最后结局。据有关权威资料分析显示，目前全世界[3]已拥有超过3800万的心力衰竭患病人数；而在中国，心脏疾病患者约[4]有2.9亿，其中心脏泵衰竭患者就高达450万。在慢性心力衰竭的诸多原因中，冠状动脉粥样硬化性心脏病仍然是引起慢性心力衰竭的最主要病因。新英格兰医学杂志近10年发表的13项多中心随机化心力衰竭试[5-6]验资料显示，69％的心力衰竭患者以冠心病为基础病变69％。国内心[7-8]力衰竭的发病年龄集中在35-75岁，女性患者发病率高于男性患者。据Framingham心脏研究资料报道男性心力衰竭患者平均存活时间为1.7年，女性心力衰竭患者平均存活时间为3.2年。据相我国关资料报道，国内慢性心力衰竭患者平均存活时间为2.1年。就CHF的病死情况而言，无论是否发生过心肌梗死，冠心病是引起慢性心力衰竭患者的死亡的罪[9]魁祸首，冠心病CHF患者的死亡率均显著高于不伴冠心病的CHF患者。可见，CHF的发病率和死亡率都居高不下，严重威胁到人们的生活质量和造成巨大的经济损伤，已成为人类健康主要杀手之一。目前，对CHF的防治仍然是医疗界的难题。我国指南推荐“金三角”的药物组成，即主要以β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（或血14 [2]管紧张素II受体阻滞剂）、利尿剂为基础的心衰常规药物治疗方案，必要时可据病情加用地高辛、醛固酮受体拮抗药。此外，各国医学家还积极探索新疗法和新技术，如干细胞治疗、基因治疗、植入性器械治疗（如CRT、ICD）以及心脏移植手术等，取得了长足进展，为CHF的防治做出了巨大贡献，在一定程度上改善了患者的生活质量和提高了生存率，但仍然不能充根本上解决问题。因此，为提高治疗心力衰竭患者的临床疗效及改善预后，仍迫切需要探索新的治疗途径和方法。随着时间医学的深入研究，人们发现昼夜节律是人类生命活动的基本节律之一，与自身的“生物钟”息息相关，人体通过神经调节、体液因子调节及自身调节而适应内部的病理生理状况以及外部变化的环境。人们在临床实践中发现时间节律与心血管疾病的发生、不良转归有密切[10]关系。为了适应昼夜环境，心脏代谢需做出迅速的调整，而心肌细胞[11]的生物钟与心肌代谢密切相关。有研究表明心脏循环系统中许多生理及病理现象具有昼夜节律，比如心律状况、血压波动、心绞痛发作、心肌梗塞、心源性碎死等。有趣的是，早在我国古代《素问·脏气法时论篇》中就有描述“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”这阐明了心脏疾病的昼夜表现规律。子午流注理论根据气血运行规律，阐述了日中午时心经气血旺盛，至夜半子时心经气血衰弱的特点，这与心病“日中慧，夜半甚”有着密切联系。古人对疾病的变化发展认识是经过长期观察自然界的变化感知总结而来，从宏观上把握疾病的动态变化。由于当时的条件限制，无法更进一步深入到神经内分泌、体液因子等更为微观的研究。然而，现代医家越来越重视体液因子与心脏疾病的关系，许多研究证实了eNOS及NO水平与心血管疾病的发生有密切联系。在正常人体生理环境下，血管系统[12]中的NO主要通过经典途径：eNOS利用L-精氨酸(L-Arginine)和氧分子（O2）产生NO（L-Arg-NOS-NO）从而发挥扩张血管、调控血压、减少血小板聚集、抗平滑肌细胞增殖等维持血管内环境平衡的生物网络调节15 作用。长期慢性心力衰竭患者的神经体液调节机制错综复杂，神经体液激素异常分泌变化是导致充血性心力衰竭(CHF)发生与发展的一个重要[13-14]原因。有研究发现，eNOS及NO与心力衰竭有着密切的联系，当心力衰竭时内皮型eNOS表达减少可使内源性NO合成减少，造成内皮细胞[15-16]依赖的舒血管作用减弱，可加重心力衰竭。可见，通过eNOS产生的内源性NO对心血管功能及衰竭的心脏起到有益的保护作用。然而，国内外尚未见有文献报道从“子午流注”理论出发，探讨eNOS与冠心病CHF的关系。因此，本研究吸收了传统中医理论，并结合现代的基础研究，基于中医“子午流注”理论，初探冠心病CHF患者外周血eNOS的浓度昼夜规律，以期在临床中对冠心病CHF的防治有所启示。4.1现代医学对CHF的认识至今，CHF的防治仍然面临着巨大挑战，其病理生理改变十分复杂，心力衰竭的发病机制尚不十分明确。因此，CHF的防治依然是世界性难题。目前，为医疗界所公认的心力衰竭的基本病因主要包括了原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病）及心脏负荷过重（压力负荷过重和容量负荷过重）。感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳动、医治不当、原有心脏疾病加重或并发其他疾病等都是心力衰竭的常见诱因。心肌受损伤之始，为保障心脏的泵血功能，机体首先发生了一系列的代偿机制，主要包括心肌肥厚、神经体液代偿机制、Frank-Starling机制。虽然，这些代偿机制在一定时期内可使心功能维持在相对正常状态，但这些代偿机制也带来一定程度负面的影响，随着病情演变其负面影响逐渐凸显，恶化心功能。随着科技的进步和临床科研水平的提高，经过长期的临床实践，人们对CHF的认识有了进一步加深，逐渐重视在CHF发生、发展中，肾素血管紧张素酸固酮系（RAAS）、交感神经系统（Sympatheticnervesystm）及炎症细胞内分泌因子所起的重要作用。这些激素能被直接释放进入血液,作用于靶器官及组织,发挥生理效应。心力衰竭的发生发展最主要16 的基础是心室的重构，心肌受损，交感神经系统和肾素血管紧张素酸固酮系受到刺激而兴奋性开始增高。心衰患者常见血中去甲肾上腺素（NE）水平升高，作用于心肌β1受体，收缩周围血管、增加心脏后负荷、加快心率，加重了心肌耗氧，并且NE对心肌细胞有直接的毒性作用，可促使心肌细胞凋亡，开启心脏重塑病理进程，并且有文献报道过患者发生心衰时，外周血中NE的表达水平与死亡率成正相关，推测血清NE水平可作CHF预后的指标之一。而激活了的RAAS系统致使AⅡ及醛固酮分泌增加，作用于心肌、血管平滑肌等，进而造成细胞和组织重塑。并且，慢性心力衰竭亦会促使心钠肽（ANP）、脑钠肽(BNP)、精氨酸加压素（AVP）、内皮素（endothelin）、肿瘤坏死因子、白介素6(IL-6)等体液因子的异常分泌，作用靶器官产生一系列的生理病理效应，它们都参与了心肌的重塑病理过程，长期处于异常激活状态，可加剧心功能的恶化。此外，除了上述体液因子，NO是近年研究发现的心血管系统的重要活性物质，是目前已知最强的扩张血管因子之一，由eNOS产生的NO通过调节血管张力、抑制炎性反应、改善脂质浸润、抗血栓形成和血管重塑等多种作用而达到保护心脏的作用等，一旦eNOS表达异常，则与循环系统的许多疾病的发生、发展有着密切联系。随着人们对eNOS来源的NO研究深入，发现eNOS及NO与心力衰竭有着密切的联系，心脏泵功能受损时会降低eNOS的表达，可加重心功能受损。在心衰患者及心衰实验模型中,衰竭的心脏eNOS浓度下降，eNOS源性的NO生物活性下降,冠状动脉不能充分舒张,以及其它重要的生理功能障碍，加重了心脏功能不全，由此认为NO在心衰中发挥保护心脏作用。由eNOS来源的NO在心衰出现心肌代偿性肥厚时，可减缓心肌肥厚的进程，阻止心室重构。由此推测，eNOS可作为CHF的一个新型的研究靶点。可见，多重内源性的神经分泌和细胞因子激活，一系列复杂的分子和细胞机制造成了心肌重构，其主要特征有：心肌细胞出现病理性肥大；心肌细胞出现坏死凋亡；心肌细胞外基质降解增加或者过度纤维化。然17 而，神经内分泌及细胞因子的长时间、慢性激活促进了心肌的重构，加重心肌损伤和心功能恶化，反过来又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成不良循环。因此，CHF治疗由以往注重短期血流动力学、药理学措施转变为长期、修复性的策略，关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。4.2传统医学对CHF的认识4.2.1传统医学对CHF病名的认识中医根据气短、疲乏、水肿和心悸等临床症状，将心衰归属于“心咳”、“心悸”、“水肿”、“喘证”等范畴。早在2000多年以前，《黄帝内经》就开始描述心衰症状，如《素问·水热穴论》曰：“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”详细描述了心衰时机体水肿、不能平卧、气喘的典型临床特征。又如《素问·痹论篇》:“脉痹不已，复感……心暴上气而喘。”可见“心痹”亦归属于心衰表现范畴。总之，《内经》中许多心衰临床表现的描述多归于肿、喘、悸、痹等。亦有后来张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》曰:“水在心，心下……筑微者短气。”《金匮要略·水气病脉证并治》，曰“心水者，其身重（肿）而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”此处“心水”的提出，与现代所说的心衰更为接近，说明心病日久，耗伤心之阳气，故而无力推动脉中血液运行，积于体内，造成气机不畅、气短、肌肤水肿[17]等症状。然而，有文献认为最早提出“心衰”一名见于宋代医家赵佶在《圣济总录·心脏门》描述：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸……舌本强。”清代医家周学海《形色外诊简摩·外诊杂法·闻法》曰：“面起浮光，久哑，无外邪实证者，心衰肺瘪，所谓声嘶血败，久病也”。所有这些都与我们临床CHF的症状相似，但有的描述仍然不能完全等同于我们日常临床中所说的心力衰竭。经过历代医家的努力，至今对心衰的病名认识有一定的统一，为更好地方便交流与学习，经过收集多18 方医家的意见，国家技术监督局曾发布了一些中医心衰病名，如“心痹”[18][19][20][21]、“心水”、“心衰”、“悸－喘－水肿联证”。将“心衰”[22]作为心力衰竭的中医病名是合适的，这较为大家接受，并定义为“因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”[23]。这为临床中从中医角度认识CHF有一定意义。4.2.2传统医学对CHF病因病机的认识中医讲究辩证论治，在治疗冠心病CHF方面所取得的疗效是十分肯定的，尤其是在改善心功能、控制症状、降低病死率、减轻经济负担等方面，中医药疗效显著。中医认为，本病病机总括为本虚标实。本虚多指心之阳气虚衰，为冠心病心衰之共性，病久可损及阴阳，影响五脏六腑；标实则表现为水肿、痰浊、血瘀等病理产物蓄积。心阳气虚衰是心力衰竭的病因根本，气虚血瘀连接本病发生发展的全程，痰浊、水湿、瘀血则是本病病理产物。本病病位在心，“心主血脉”，心之阳气，为鼓动脉中血液运行之动力，“气行则血行”。若心阳气不足，鼓动无力，则脉中血液运行无力，淤滞皮下、体内组织则发为身重肢肿，是为“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”（《灵枢·经脉篇》），心气虚是慢性心衰发生不可缺或的首要原因，若心气继续耗损，影响到血液运行，进一步发展加重时可出现水肿，是为“血不利则为水”（《金匮要略·水气病脉证并治》），清代医家程杏轩《医述·脏腑》亦曰“心主血脉，爪甲不华，则心衰矣。”充分强调了心气是导致心衰的重要原因；水液困阻胸中，气机不利，则见心悸、或为呼吸困难，甚则不能平卧，故《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也”。《圣济总录》曰:“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”在心衰的发展变化中，心气不足可造成肺气不足，出现气喘，这与临床中心衰发展过程中出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等症状相似，表明疾病已进展累及它脏。19 《景岳全书》曰：“水肿乃肺、脾、肾三脏之病。盖水为至阴，故其本在脾肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”。显然，心衰病位虽主要在心，与肺、脾、肾三脏密切相关、相互影响，在心衰的变化发展中，其它三脏中任何一个脏器出了问题，皆可导致水液在体内运化输布功能障碍，使水液在体内停滞而引发一系列病症。心气虚,上则累及肺之宣发肃降，中则无法行血以濡养脾脏，下则心火不能温养肾元，至使肺脾肾均失于濡养，日久影响肺、脾、肾三脏，使其功能失调，最终影响水液的输布运化。然肾为水液气化之根，脾为水液运化之关键，肺朝百脉、通调水道。肾阳气不足，水液不化；脾阳虚衰，水液运化输布失约，化生血液、主四肢的功能受损；肺气不足，则宣发肃降、通调水道功能失调。这些皆可导致水液上凌心肺，可表现出心悸、喘、咳，轻者可见咯白色浆液性泡沫痰，重者见血络受损则咯粉红色浆液性泡沫痰；停滞中焦，则见脘腹胀满、恶心、食欲不振，甚则呈现四肢倦怠,疲惫乏力；水液犯溢肌肤、肢体和脏腑组织间，则可出现水肿、胁下积块[24]等。可见，气虚血瘀水停病机始终贯穿慢性心衰，气虚血瘀水停是其[25]主要中医病机，痰浊、水湿、瘀血等病理产物又会耗伤心气心阳，反过来又能使心衰加重，形成一个不良循环。4.3时间心脏病学研究现状4.3.1现代时间心脏病学研究现状随着时间生物学的兴起，有大量研究发现心脏疾病的发生与变化有着明显的时间节律，越来越多临床医家重视时间医学对临床实践的指导，并采取择时治疗，取得显著疗效。昼夜节律（circadianrhythm)是生命活动的一个基本特点，由生物在长久进化过程中逐渐形成的内源性顺应[26][27]机制。1926年有学者提出昼夜节律活动由机体内的生物钟所形成。并且，生物钟主要由关键基因如clock、Pers、Bmall、Tim、Crys等和[28-29]其相关的蛋白产物组成。可见，生物钟是一种分子机制，它能使24小时的基因表达和功能发生变化，从而使身体和环境的日常变化之间趋20 于更好的协调性。我们人类的生命活动有明显的昼夜节律，人体内的各种“生物钟”发挥着管理者的作用，司管着各类生理活动。凭借运用时间生物学方法，时间心脏病学对心血管系统的生物节律进行探索，认为心脏循环系统的[30]许多生近日节律特征主要通过其生理与病理现象表现出来。近日节律是人体内最强的生命活动节律，健康生理状况下的血压呈现“双峰一谷”近日节律，即在晚间血压降低，清晨4：00至5：00血压开始升高，早晨６：00至８：00血压基本上达到最顶峰，之后平稳降低，在午后１６：00至１８：00血压又一次小幅度的升高，其后逐渐下降，至夜间２：00[31]到３：00血压回落低谷。目前认为形成这种血压昼夜节律机制尚未完全清楚，可能与血管舒缩相关的体液细胞因子昼夜分泌规律调节有关。国内外许多文献报道内皮依赖性血管舒张因子NO的昼夜活性变化对于血[32-37]压昼夜节律的形成与维持具有重要作用。在小鼠实验中，剔除小鼠－/－eNOS基因(eNOS），其血压可明显升高，推测eNOS可影响血压水平，[38]eNOS调节产生的内源性NO具有血压缓冲效应。然而，根据血压昼夜波动的特点，可归纳为以下三型：杓型血压、非杓型血压、反杓型血压［39］及超杓型血压。在上述所有血压类型中，这种正常生理状况的“双峰一谷”勺型血压变化对人体是一种有益的保护机制，使心、脑等重要器官正常发挥生理功能，处于稳态的环境。如若发生心力衰竭，其血压的“双峰一谷”正常近日节律则发生了显著改变。CHF可打破原有血压的昼夜节律，受损情况与CHF的严重水平密切相关，其原有正常的波动节律[40]可被削弱甚至丧失。CHF病人的24h小时nsBP、sBP或dsBP会随心功能的变差，平均收缩压有逐渐下降的趋向,各级心功能患者的nsBPR减弱[41]甚至消失，而且心脏泵功能受损程度越严重，ns-BPR就会越小。国内[42-46]外已有许多文献报道，血压的昼夜节律改变与CHF的水平成正相关，即心力衰竭越严重其昼夜节律改变发生率越高。这些昼夜节律紊乱或甚至消失，无疑是造成靶器官损害的重要原因，会使心功能恶化、进一步21 加重病情。本研究结果显示，半夜时eNOS的浓度表达较中午时降低，从而会导致eNOS源性NO减少，一定程度上可能与夜间血压的反常波动相关。CHF不但会影响血压昼夜节律的改变，而且对患者自主神经调控心血管的节律产生影响，主要表现为心率变异降低。正常人体的自主神经对于心血管的调控节律表现是白昼交感神经兴奋优势，心率快，晚上则转为迷走神经兴奋优势，心率较白昼慢。而在病理条件下，心率节律会出现显著变化，非勺型心率是因夜晚平均心率较白昼下降幅度不足10％而[47-48]形成，相反，若晚上心率较白昼升高，则形成反勺型心率。这一反昼夜节律的心率变化，使机体适应性环境变化的能力受到削弱，会带来负面影响。在充血性CHF病程中，交感神经过于兴奋，迷走神经激动受抑制等心力衰竭所特有的自主性不平衡持续存在，降低了自主神经调控心[49]血管能力。心率变异性指标的降低与心功能受损害水平密切相关,并且心率变异性下降与反映冠心病CHF患者病情严重程度的NYHA心功能分级相关，心功能Ⅲ级组和Ⅳ级组的心率变异性均显著低于心功能Ⅱ级组的[50][51]心率变异性，两者的变化具有差异性（P<0.05）。亦有研究显示在心功能Ⅱ级组心率变异性仍表现出昼夜变化规律，但存在削弱趋势，而在心功能Ⅲ级或大于Ⅲ级心功能组心率变异性各能谱的昼夜节律性已丧失。可见，心力衰竭程度越重，自主神经调节功能受损也越严重，非勺[52]型心率和反勺型心率的发生率也越高。随着CHF的病情变化发展，HRV（心率变异性）昼夜节律性偏离了正常状态并趋于严重，其昼夜协调能力降低，反过来也会加重心衰，其猝死的风险也就愈大。然而，心率的变化亦与eNOS密切相关。eNOS可调制并介导窦房结、房室结与心肌细毒蕈碱乙酰胆碱受体（M受体）的信号，由eNOS源性NO[53]引起心率或心肌细胞搏动频率减慢。本研究的结果显示，心衰患者的eNOS的浓度表达是有异常的，其昼夜浓度均低于相同年龄的正常人，可能造成夜间心率下降幅度较正常人低，中午心率升高的幅度亦较正常人22 低，这对心衰患者HRV昼夜的改变有一定影响。综上所述，慢性心力衰竭打破了正常心血管系统的昼夜规律，重建了CHF病理状态下的节律，无论是血压的改变，还是心率的变化，都将严重损害心脏等靶器官，进而形成了恶性循环。因此，在临床治疗过程中，应充分考虑昼夜节律因素，以求进一步发挥疗效。本研究的eNOS昼夜规律有可能成为治疗冠心病CHF的一个新研究靶点。4.3.2中医时间心脏病学研究现状现代医学研究发现了心血管系统的昼夜节律改变，对人体生理变化规律描述着重强调人体的独立性及内环境的稳定性，在一定程度上忽略了生命活动是时空有序性的复合并且受自然界时间节律影响。早在2000多年前我国传统医学详细阐述了人体生理、病理节律，并用之以指导防病治病。在中医理论的指导下，并经历代医家的继承和发展，至今已形成了自己完善的时间理论体系，注重整体观，提倡“天人合一”、注重“择时治疗“、倡导“因时用药”等，具有优越性。显然，中医时间医学历史悠久、源远流长，其主要把时间的变化演变为阴阳的消长等变化。受自然界阴阳之消长、昼夜更替、月象变化、二十四节气之变更、四季之转化影响，人体的脉象、气、血、津、液、[54]等具有周期性变化，及与上述因素相适应的节律特点，这也突出的表现出“天人合一”的时间观、整体观。“子午流注”被当代世界医学界称为“中国式生物钟”，是在《内经》基础理论上发展形成的时间治疗[55]学，它是世界医学中最早运用人体时间节律的医学，阐释人体与自然[56]昼夜节律相协调的气血盛衰循行规律。“子午流注”理论认为：人体中脏腑气血的运行遵守特定的时间表，在特定的时间，气血流注于特定的经络和脏腑之中，如(23：00～1：00)子时足少阳胆经→(1：00～3：00)丑时足厥阴肝经→(3：00～5：00)寅时手太阴肺经→(5：00～7：00)卯时手阳明大肠→(7：00～9：00)辰时足阳明胃经→(9：00～11：00)巳时足太阴脾经→(11：00～13：00)午时手少阴心经→(13：00～15：00)23 未时手太阳小肠经→(15：00～17：00)申时足太阳膀胱经→(17：00～19：00)酉时足少阴肾经→(19：00～21：00)戌时手厥阴心包经→(21：00～23：00)亥时手少阳三焦经→(23：00～1：00)子时足少阳胆经，气血于十二时辰交替灌注经脉，环周不休。子时、卯时、午时、酉时是人体昼夜阴阳变化的关键时间点，是阴阳交替之枢机，其中子时、午时是阴阳[57]的转折点，卯时、酉时是人体阴阳平衡点。同时，这也是脏腑气血盛衰、阴阳消长的昼夜生理规律，使人体在十二时辰内表现出不同的生理现象及抗病能力强弱之不同。正常时在值时的经脉上表现着气血生旺的特殊功能，脏腑主时气血最充盛，相对时气血最衰弱。基于子午流注的时辰气血流注规律，有医家进行连续12小时的十二经五输穴皮肤电阻跟踪与测定，最终结论认为十二经脉气血在十二时辰中盛衰各有时值,并且[58]与十二经气血流注有着基本一致的昼夜节律，这与上述规律不谋而合。那么，人体气血于日中午时（11：00～13：00）流注手少阴心经，此时自然阳气也达到一天中最高峰，阳盛阴弱，人体正气充足，心阳旺盛，心神得养；心经气血衰弱于夜半子时（23：00～1：00），此刻自然阳气已转为一日内最衰弱状态，阴盛阳衰，人体正气衰弱，心经气血不[59]足，心神乏养。有文献报道了30名健康人不同时辰的收缩压(PS)、舒张压(PD)、心率（HR）、左室总泵力(TPF)、心肌耗氧量(CMOr)、射血时间（JT）、冠状动脉必须阻抗(CMRr)等11个参数在白昼与夜晚的变化情况，结果显示心脏的多项生理变化均反应心脏功能在夜半子时较低，中午午时较强，与心经的气血消长的时间规律相符，并且认为人体能量转换具有午时增高,子时降低的特征。在时辰治疗学上，子午流注纳支法认为在某经络处于气血盛行的“旺时”，是其驱除本脏腑病邪最有利的时[60]机，此时采取药物治疗措施，可取得最好的临床效果。有临床研究治疗60例夜间心绞痛发作的病人，在午时投以药物，该治疗方法获得令人[61]满的临床意疗效。根据人体气血运行规律，治疗冠心病心绞痛患者以温经通络的方药采取在午时至酉时贴敷穴位的方法，药物随气血的流注24 和阴阳的消长更容易入心经、肾经，药物直达病所充分发挥其疗效，而[62]使临床治疗冠心病心绞痛取得满意疗效。心经气血于午时旺盛，人体正气充足，阳盛阴衰，故再投以药物协助驱逐病邪，疗效显著。《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”中医理论认为，心病的变化有明显的昼夜规律，罹患心病之人在中午的时候神情爽慧、处于病情最平稳的时期，病情在半夜时容易加重，清晨处于时相对平稳的状态。心病演变之剧缓决定于阳气的盛衰，与人体气血阴阳及自然环境一天中阴阳消长有极为密切的关系，故《灵枢·顺气一日分四时》指出：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧。日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪[63]气独居于身，故甚也。”现代文献报道也认为心血管病在夜半(23:00～1:00)为多发时段，日中(11:00～13:00)发作最少,然而心功能状态不同其节律亦有不同表现。有研究对90例冠心病病人的发作情况进行了[64]观察，结果显示冠心病患者夜间亥子时发作例数最高。有文献对慢性心力衰竭室性心律失常进行了报道，在夜半子时心衰患者室性心律失常出现发作高峰，低峰位于晨起后的巳时，可见其存在着明显的昼夜节律失调，该研究的主要结论相符合中医理论“心病者，日中慧，夜半甚，[65]平旦静”。在临床实践中，我们发现心脏病患者半夜病情容易出现变化。绝大多部分心脏病患者在夜间发病或猝死，尤其是急性左心衰竭，[66]多在子时（23∶00～1∶00）发生变化。人气在心，心气不足则病矣，冠心病慢性心力衰竭其心阳气虚衰是根本，《素问·生气通天论》里曰：“故阳气者，一日而主外，平日人气生，日中而阳气隆，日西而阳气己虚。”随着时辰演变，人体气血阴阳及自然环境的阴阳跟着出现消长的变化特点。日中午时为阳中之阳，心经处于一天中气血最为旺盛之时，并且此时自然阳气生旺，机体抗邪有力，病情相对稳定。显然，午时为阴阳转换时间点，自日中午时过后，机体阴阳状况为由阳转阴，阳逐渐转衰而阴逐渐转盛，至夜半子时阴阳交汇之际，心经气血转为一天中气25 血最为衰弱之刻，人体阳气及自然阳气处于最为衰弱之时，此刻心衰患者机体阴阳易处于动荡期，抗邪能力低下，病情容易变化加重，故容易出现心病“夜半甚”。可见，传统中医理论关于心脏昼夜病理生理规律的阐述已相当详细，已经形成了自己独特的时间理论，对治疗心衰有一定指导作用。但目前关于冠心病慢性心力衰竭中医时间节律方面的实验研究仍较欠缺，这在一定程度上限制了对本病的深入认识，进而有可能阻碍了心脏时间治疗学的发展。本研究的结果显示，在夜半子时，心衰患者的eNOS浓度是较白天降低的，可能是造成“正气不足”的一个原因，因而出现上述病情变化。4.4eNOS与冠心病慢性心衰的关系1998年颁布的诺贝尔生理学和医学奖，作为表彰RobertFurchgott，FeridMurad及LouisIgnarro在科研中发现“NO作为心血管系统的信号分子”所做出的巨大贡献。从此，激起了各科研工作者对NOS和NO的极大研究热情。目前研究已经表明，NO主要由NOS催化产生。NOS主要包含三种异构家族，即神经型(nNOS)、诱生型(iNOS)和内皮型(eNOS)。神经型(nNOS)是存在于脑和脊髓的结构型酶,经神经刺激而活化；诱生型(iNOS)是主要存在于血管平滑肌细胞和巨噬细胞的诱导型酶，主要在基因水平上其表达被促进，主要与细胞因子、细菌脂多糖(LPS)相关；eNOS存在于血管内皮细胞的结构型酶，通过缓激肽、乙酰胆碱等激动剂而活化。[12]心血管系统中内皮细胞的NO主要通过经典途径产生，eNOS是该途径的关键限速酶。在正常生理条件下，一氧化氮(NO)可以通过激活可溶性鸟苷酸环化酶（cGMP），并升高细胞内环鸟苷的水平从而起到抗血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板粘附、舒张血管、调节血压等保护心脏循环系统作用。心肌细胞的血供主要来源于冠脉，其周围布满冠脉血管网的内皮，因而血管内皮细胞旁分泌的NO可以调节心肌细胞的功能。eNOS26 源性的NO在心力衰竭中发挥有益作用。NO可以减弱儿茶酚胺的释放，2+削弱β-肾上腺素受体介导的心肌过度收缩，降低Ca超负荷，增加冠脉[67]血流,抑制白细胞黏及附血小板聚集等，从而起到心脏的保护作用。2+eNOS源性一氧化氮可经亚硝基化或激活PKG通路，使LTCC的Ca内流机2+制受阻碍，削弱GPCR-PKC-MAPKs与Ca－钙调素－钙调神经素通路的作用，阻止心肌细胞肥大。并且，eNOS还可以通过LTCC通道抑制后除极来[68]预防心律失常的发生，在一定程度上可降低因心率失常导致猝死的风-/-[69]险。在eNOS小鼠体内，eNOS信号的缺失更加突出的表现出其副作用。-/-例如带有eNOS的小鼠发生心肌梗死，小鼠心脏会表现出更严重的心室[70]重构、心肌肥厚和收缩功能障碍。而在心脏特异性eNOS转基因小鼠和野生型小鼠的冠状动脉结扎实验中，与野生小鼠相比，心脏特异性eNOS转基因小鼠eNOS过度表达可减轻冠状动脉结扎后左心室肥厚和心肌肥[71]厚，亦可改善左心室的舒张和收缩功能。剔除eNOS的动物与eNOS野[72]生型相比，缺乏eNOS明显增加心肌梗死的面积，提示eNOS有抗心肌梗死的作用，保护心肌细胞。并且，心肌高表达eNOS的转基因小鼠，还[73]可明显减弱ISO灌流。这些实验证明，eNOS源性NO参与抑制心肌细胞的肥大以及心肌的重塑过程，保护心肌细胞，保存心肌收缩功能。已有实验间接证明NO增多可抑制心肌细胞的β肾上腺素效应，抑制CGMP介[74]导的Ca2+内流从而导致心肌收缩力下降。此外，eNOS源性NO还可轻[75]度减缓心率、抑制收缩力与加速舒张而增加心肌顺应性。可见，eNOS[76]发挥着“内源性-肾上腺受体抑制剂”的作用，eNOS在一定程度上可起保护受损的心脏的作用。虽然eNOS源性的NO可让心率减缓、心肌的收缩力下降，可减轻心脏做功，降低心肌的耗氧，对衰竭的心脏来说是一种保护机制。然而，[77]心脏衰竭时，eNOS的表达是降低的。早在1998年，国外Drexler等采用RT-PCR技术对心脏移植术患者晚期衰竭心脏左心室组织中eNOS的基因表达进行测定，结果发现与正常外伤后死亡的正常心脏相比，衰竭心27 [78]脏中eNOSmRNA的表达是减少的。国外文献报道，缺失NOS的小鼠会自发的产生左室肥大、左室舒张功能障碍等一系列类似于人类舒张性心力衰竭的症状。那么，处于冠心病慢性心力衰竭状态下，患者的血管内皮细胞会出现一定程度的功能紊乱，他们的内皮细胞凋亡会增加，造成eNOS的表达减少，活性降低，进而出现NO的合成减少，造成舒张血管、降低血压、抗平滑肌细胞增殖、抑制血小板粘附等功能下降，长此以久，从而带来冠脉血流减少、血压升高、血管平滑肌增值、心肌顺应性降低、心肌重构等负面影响，最终使衰竭的心脏进一步恶化，加重病情。因此，我们推测恢复和增强eNOS活性，增加NO水平可能是治疗冠心病慢性心力衰竭的一个新方法。5本研究结果分析本课题研究结果显示，纳入研究对象共40例，其中病例组20例，健康组20例，分别对年龄、性别及体重指数进行统计学分析，两组间年龄、性别及体重指数差异均无统计学意义，两组可进行eNOS的浓度比较。在健康组的研究对象中，我们检测到午时eNOS浓度为5.40±0.26ng/mL，子时eNOS浓度为4.92±0.24ng/mL，两个时间段相比午时浓度较子时高，具有显著统计学意义（p<0.05），这表明正常人eNOS的表达具有明显的昼夜规律，使机体在昼夜维持不同的生理状态，如正常的勺型心率、勺型血压的形成部分原因就与eNOS表达的昼夜节律有关，这在一定程度上起到保护心脏的作用。从病例组午时、子时的检测结果看，午时的eNOS浓度3.81±0.41ng/mL，子时为3.29±0.45ng/mL，两者间有统计学意义，此时eNOS的表达仍然存在昼夜规律，但跟同龄的健康人相比，其已有减弱趋势，逐渐偏离了正常状态，与其它的研究结果相一致。并且，分别进行病例组和健康组午时、子时eNOS浓度进行独立t检验时，病例组的eNOS表达均较同一时段的健康组低，这可能与心衰状态下，血管内皮细胞功能受损有关。28 综上所述，受自身的“生物钟”及昼夜环境的影响，正常人体的eNOS表达具有明显的昼夜节律，正常状态的生理浓度发挥着保护心脏循环系统的作用。当处于心衰状态时，eNOS的表达仍有一定的昼夜差异，但其昼夜浓度已较健康人明显降低，削弱了eNOS的保护心脏的作用。更进一步探析，此次研究发现eNOS的表达与中医“子午流注”理论中心经气血盛衰时间规律以及“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”病情昼夜变化的规律不某而合，虽然样本量偏少，但在一定程度上仍然可以解释上述理论。本虚标实为冠心病慢性心衰的主要病机，人体心阳虚衰，鼓动无力，心脏其它各项生理功能也受到一定的影响，较正常人下降。在心经气血旺盛之时，心神得养，人体正气充盛，此刻机体充满活力，在一定程度上激发体内各细胞代谢分泌活动，功能旺盛，eNOS的表达相应也增高，通过经典途径L-精氨酸通道产生的NO的含量也增多，发挥着有益的生理作用，因而此时心病“日中慧”，心病患者神情爽慧、处于病情最平稳的时期。随着时间推移，气血出走心经而流注于它经及阴长阳消的变化，夜半子时心经气血转为一天最衰弱时刻，阳气虚衰程度在夜半加重，人体正气下降，机体的分泌代谢功能较白天明显减弱，一些细胞周期活动在夜半也可能处于相对下降，一些信号通道传导减弱，生物活性降低或丧失，本来已受损的血管内皮细胞其eNOS表达也较白天明显下降，NO的经典途径功能明显受削弱，eNOS源性NO显著减少，故抗病能力减弱，调节血压、舒张血管、抗血小板聚集、调节心率的能力下降，保护心脏的生理功能下降，心病患者病情更容易变化加重，猝死的风险极高。6本研究对心衰时间治疗学的启发心脏时间医学发展至今，仍方兴未艾。人体正常生理状态下心血管系统表现出与周围环境相适应的昼夜规律，从而让机体处于一个稳态环境。当处于冠心病心衰的状态下，人体生理病理的昼夜节律变化带来一系列影响，已为大家所公认，并且在临床实践中注意到时间节律的因素对疾病疗效的提高有重要作用。中医时间医学已经形成完备的理论体系，29 本研究中eNOS的昼夜表达在一定程度上从现代的细胞因子分泌微观的角度可能解释了心病的昼夜表现规律以及心经气血盛衰的表现特点。在心衰的防治中，针对eNOS浓度的表达规律，我们推测保护血管内皮活性，恢复和增强eNOS活性，增加NO水平可能是治疗冠心病慢性心力衰竭的一个新方法。现在一些研究已经证明药物干预可以增强eNOS活性，使NO水平提高，从而发挥保护心脏作用。瓜蒌薤白配伍后能显著增加NO的[79]释放总量，部分工作原理是通过L－精氨酸－NO通路起作用。还有一[80][81][82]些常见中药及中药提取物如红景天、葛根素、苦参碱等起到调节eNOS表达的作用，从而发挥保护心肌的作用。并且在大鼠实验中发现不同时间灌服药物会对其eNOS基因表达量的昼夜节律产生影响，NO、eNOS[83]及心肌组织中eNOS-mRNA含量明显升高，并且昼夜节律特征更加显著。在临床上常用的药物如硝普钠等可以调节内皮功能，以改善临床症状。在冠心病慢性心衰的防治中，挖掘中医“子午流注”理论的精髓，充分考虑时间节律的因素，结合在辩证论治组方遣药时结合人体气血运行规律，考虑eNOS的表达规律，将因时治疗与时辰药理有机结合起来，提高临床疗效。根据eNOS水平的昼夜规律，及时提前采取干预措施，适时调节其浓度水平，让患者平安度过危险时期，从而达到提高疗效、降低猝死风险的目的。7不足与展望第一，本研究由于时间、经费有限，本次研究中所收集的样本量相对较少，此次病例收集未能对冠心病慢性心衰心功能I级、II级患者进行纳入，并且30岁-50岁之间较为年轻年龄段存在巨大空白，导致分组尚不够合理，部分数据有可能存在偏倚的情况；其二，本研究中只采集了两个时间点的血液标本，对其它时间段的浓度的多寡尚未知；第三，本研究的后续eNOS时间节律治疗干预研究未能开展。因此，希望在以后能进一步扩大样本量，能把中青年这一年龄段的患者以及心功能I-II级患者收集近来研究；同时，根据“子午流注”理30 论增加采血时间点，比如在“平旦静”等时间点，亦值得纳入探究；其次，结合心经气血盛衰的时间特点以及eNOS浓度分泌的昼夜规律特点，开展时间治疗学的研究，尤其是在eNOS浓度明显下降的半夜，及时改善eNOS浓度，可能为冠心病慢性心衰患者平安度过后半夜提供保障；最后，我们期待未来能研发出一种新药：可有效、迅速提高机体eNOS的浓度。31 结论（1）本研究结果显示eNOS的分泌具有昼夜规律，符合心经气血盛衰的时间特点，并且与心病变化发展的昼夜节律密切相关；（2）冠心病慢性心衰病人eNOS的浓度的昼夜规律仍然存在，但其昼夜浓度已较正常人明显下降；（3）eNOS的昼夜浓度干预可能成为冠心病慢性心衰治疗的一个新途径，改善心衰患者晚上eNOS的浓度可能为其平安度过后半夜提供保障。32 参考文献[1]李彦飞.浅议中医时间医学的择时治疗[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(94):191.[2]周玉杰,贾德安.批阅三载增删十次——《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》诞生记[J].中国卫生标准管理,2010,01(4):20-21.[3]BraunwaldE.Thewaragainstheartfailure:theLancetlecture.Lancet,2015,385(9970):812-824.[4]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2014概要.中国循环杂志，2015，30(7):617-622.[5]Santulli,Gaetano,Wronska,etal.AselectivemicroRNA-basedStrategyinhibitsrestenosiswhilepreservingendothelialfunctional[J].JournalofClinicalInvestigation.2014,12(9):220-225.[6]BasakIcli,PranavDorbala,MarkW.Feinberg.AnemergingroleforthemiR-26familyincardiovasculardisease.[J].TrendsinCardiovascularMedicine.2014,11(6):115-120.[7]顾东风,黄广勇,何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华血管病杂志,2003,31:3-6.[8]中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35:1076-1095.[9]徐中,廖敏蕾,顾俊英,等.瑞舒伐他汀对介入治疗术后冠心病慢性心力衰竭的影响[J].现代中西医结合杂志,2013,31(15):3439-3441.[10]焦华琛.《从时间医学角度看心血管病的治疗》[J].实用心脑肺血管病杂志,2006,14(6):435-436.[11]DavidJ,Durgan,MartinE,Young.LinkingtheCardiomyocyteCircadianClocktoMyocardialMetabolism.CardiovascDrugsTher.2008,(22):115-124.33 [12]KevilCG,kolluruGK,PattiloCB,GB,GiordanoT.Inorganicnititethergrapy:historicalperspectiveandfuturedirectionsFreeRadicBiolMed.2011,51(3):576-593.[13]ManciaG.Sympatheticactivationincongestiveheartfailure[J].EurHeartJ.1990,11(supplA):3.[14]KatzSD.TheroleofendothelumderivedvasoactivesubstancesinthepathophysiologyofexerciseintoleranceinpatientswithCHF[J].ProgCdrdiovascDis,1995,38(1):23.[15]岳志杰,余志斌.一氧化氮对心肌的抑制性保护作用[J].生理学报,2011,63(3):191-197.[16]UmaeS,vanderLaarseA.NitricoxideandNitricoxidesynthaseinsoformsinthenormol,hypertrophic,andfailingheart[J].MolCellBiochem,2010,333(1/2):191-201.[17]董波,王东海．对充血性心力衰竭中医病名、辨证分型及评估指标规范化的研究[J].实用中医内科杂志,2007,21,(6):22-23.[18]徐润.实用中医内科急症学[M].北京:北京出版社,1992:186.[19]吕光荣.中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978：98.[20]任继学.心衰辨治[J].中医药学报,1985(1)：43-47.[21]丁有钦.强心煎治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察[J].新中医,1991,(4):25-28．[22]吴伟,刘勇,赵英强.中医杂志,2013,10(54):891-892.[23]中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语疾病部分[J]成都中医药大学学报,1999,22(1):63.[24]张艳,礼海,王彩玲.浅谈慢性心衰中医病名病机研究[J].辽宁中医杂志,2011,38(1):12-13.[25]解海宁,张艳,胡晓虹.气虚血瘀水停在慢性心衰实质研究探讨[J].中华中医药学刊,2007,25(12):2603-2604.34 [26]OkamuraH.Clockgenesincellclocks:Roles,actions,Andmysteriers[J].JBiolRhythms,2004,19(5):388-399.[27]JohsonMS.Activityanddistributionofcertainwildmiceinrelationtobioticcommunities[J].JournalofMammalogy,1926,7(4):245-277.[28]YoshimuraT,YasuoS,SuzukiY,etal.Identificationofthesuprachiasnucleusinbirds.AmJPhysiol,2001,280:R1185-R1189.[29]AntleMC,KriegsfeldLJ,SilverR.Signalingwithinthemasterclockofthebrian:localizedactivationofmitogen-activatedproteinkinasebygastrin-releasingpeptide.JNeurosci,2005,25:2447-2454.[30]LombardiF.Heatratevariability-macrorhythmandmicrorhythm[M].TimeStructureandHeart:DeeganT,SlarinPL,eds,1998,751-767.[31]石俊婷,丁彦春,于磊.血管疾病发生的生物钟现象与时间治疗学[J].医学与哲学（临床决策论坛版),2011,32,(12):56-58.[32]HigashiY,NakagawaK,KimuraM,etal.Circadianvariationofbloodpressureandendthelialfunctioninpatientswithessentiialhypertension:acomparisonofdippersandnondippers[J].JAmCollCardiol,2002,40(11):2039-2043.[33]OhkuboT,HozawaA,YamaguchiJ,etal.Probnosissignificanceofthenocturnaldeclineinbloodpressureinindidualswithandwithouthight24hbloodpressure:theOhasamastudy[J].JHypertens2002,20(11):2183-2218.[34]刘敏,丁志坚,范莉．血压昼夜节律与血管内皮功能关系探讨[J]天津医药,2006,34(11):817-818.[35]谢克俭,潘芙蓉,曾焕森,等．一氧化氮和内皮素在高血压左室肥厚形成中的作用[J].山东医药,2006,46(11):13-14.[36]张莉,王毅,林刚,等.高血压病患者血浆血管紧张素Ⅱ、一氧化氮、35 内皮素含量变化及与动态血压节律的关系[J].江西医学院学报,2006,(46):109-110.[37]陈正贵,孔祥廉,缪灿铭,等.高血压患者血压昼夜节律消失与一氧化氮和内皮素关系的研究[J].中国医师杂志,2006,8(10):1345-1347.[38]StaussHM,NafzB,MrowkaR,etal.BloodpressurecontrolineNOSknock-outmice:comparisonwithotherspeciesunderNOblockade[J].ActaPhysiolScand,2000,168(1):155-160．[39]BASTOSJM,BEＲTOQUINIS,SILVAJA,etal.Ｒelationshipbetweenambulatorybloodpressuremonitoringvaluesandfutureoccurrenceofischemiccerebrovascularandcoronaryeventsinhypertensivepatients[J].ＲevPortCardiol.2006,25(3):305-316.[40]VandeBroneP,AbramowiczM,DegrcS,etal.Effectsofchrobiccongestiveheartfailureon24hourbloodpressureandheartratepatterns:Ahamodybamicapproach.AMHeartJ,1992,123:998.[41]申源生,施丽芳,陈妙芳.充血性心力衰竭患者动态血压的变化及意义[J].广东医学,2000,21(12):1024-1025.[42]张文斌,傅国胜.动态血压监测在心力衰竭治疗中的应用进展[J].浙江医学,2006,28(3):237.[43]许丽娃.充血性心力衰竭病人80例昼夜动态血压分析[J].中国热带医学,2007(11):2077+2079.[44]黄小芳,方永生,袁晓红.充血性心力衰竭患者动态血压昼夜节律、血压变异性特点及临床意义[J].浙江实用学,2008,13(2):81-84.[45]邰胜,刘志华.心力衰竭患者的血压节律变化[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(6):600-602.[46]FranklinSS,LevyD.Aging,bloodpressure,andheartfailure:Whataretheconnections[J].Hypertension,2011,58(5):895-901.[47]ColucciWS,RibeiroJP,RoccoMB,etal.Impairedchronoro-pic36 responsetoexerciseinpatientswithcongestiveheartfailuer:roleofpostsynapicbeta-adrenergicdsensitization[J].Ciculation,1989,80(2):314-323.[48]EguchiK,HoshideS,IshikawaJ,etal.Nocturalnondippingofheartratepredictscardiovasculareventsinhypertansivepatients[J].JHypertensives,2009,27(11):2265-2270.[49]CohnJN,LevineTB,OlivariMT.plasmanorephrineasaguidetoprognosisispatientswith.JournalCardialClinNorthAm,1992,10:487-498.[50]范咏梅,陈友桂,资新爱,等.冠心病慢性充血性心功能衰竭患者心率变异性及其昼夜节律变化[J].中国动脉硬化杂志,2005,13(1):79-81.[51]高修仁,彭龙云,曾群英,等.CHF治疗中血浆醛固酮变化规律与心率变异的生物规律相关性.中华临床医药,2003,4(9):14-17.[52]李华义,冯应君.心力衰竭患者心率昼夜节律变化的研究[J].临床荟萃,2014,29(12):1389-1391.[53]MassionPB,FeronO,DessyC,BalligandJL.Nitricoxideandcardiacfunction:tenyearsafter,andcontinuing.CircRes2003,93:388-398.[54]刘济跃,李冰.论五运六气对现代时间医学发展的指导作用[J].山东中医药大学学报,1997,21(20):93-98.[55]雷顺群《内经》多学科研究,江苏科学技术出版社,1990,第1版:291.[56]陈述堂.子午流注说[M].北京:人民卫生出版社,1991:2-3.[57]陈权韩,吴丽丽,严灿.《中医时间医学与现代生物节律若干问题的探讨》[J].辽宁中医杂志2010,37(10):1935-1937.[58]刘豫淑,陈友梅,刘又香.五输穴电阻值在十二时辰中变化的研究中国针灸,1997,17(7):401-402.37 [59]赵岚娱,朴联友,张学丽,等.子午流注纳子法心经开阖的观察[J].北京中医药大学学报,1994,17(1):56.[60]董振咏,黄慧咏.中医药物治疗的时间学.河北医药,2004,26:5[61]牟大鹏.择时服药治疗夜间发作心绞痛60例观察[J].实用中医内科杂志,2007,21(2):94-95.[62]廖光荣,兰洁,张秀芳,等.午酉时穴位贴敷对冠心病心绞痛患者的影响[J].护理实践与研究,2012,9(16):5-7.[63]王秀,胡剑北.心血管病昼夜节律的流行病学研究[J].皖南医学院学报,2003,22(1):59-61.[64]顾嫌.运用中医论探讨冠心病的发作时间与护理现代护理[J].现代护理,2006,12(6):1535-1536.[65]曹旺波.慢性心衰室性心律失常与子午流注时辰规律的研究[D].广州中医药大学,2008.[66]张根妹.时辰医学在临床护理中的应用[J].辽宁中医杂志,2002,29(7):442-443.[67]GIANNESSID.DELRY.VITALRL.Therolsesofendothelinsandtheirfactorsinheartfailure[J].PharmacolRes,2001,43:111-26.[68]TweedieD,HardingSE,MacleodKT.SarcoplasmicreticulumCacontent,sarcolemmalCainfluxandthegenesisofarrhythmiasinisolatedguinea-pigcardiomyocytes.JourmalofMolecularandCellularCardiology,2000,32(2):261-272.[69]BuysES,RaherMJ,BlakeSL,etal.Cardiomyocte-restrictedrestorationofnitricoxidesynthase3attenuatesleftventricularremodelingafterchronicpressureoverload.2007,293(1):620-627[70]Scherrer-CrosbieM,UllrichR,BlochKD,etal.Endothelialnitricoxidesynthaselimitsleftventricularremodelingaftermyocardialinfarctioninmice.Ciculation,2001,104(11):1286-1291.38 [71]JANSSENSS.POKREISZP.SCHOENJANSL,elaLCardiomyocyle-specificoverexpressionofnitricoxidesynthase3improvesleftventricularperformanceandreducecompensaroryhypertrophyaftermyocardialinfarction[J].CircRes.2004,94:1256-1262.[72]BellRM,YellonDM.Thecontributionofendothelialnitricoxidesynthasetoearlyischaemicpreconditioning:theloweringofthepreconditioningthreshold.AninvestigationineNOSknockoutmice[J].CardiovascRes,2001,52(2):274-280．[73]OzakiM,KawashimaS,YamashitaT,HiraseT,OhashiY,InoueN,HirataK,YokoyamaM.Overexpressionofendothelialnitricoxidesynthaseattenuatescardiachypertrophyinducedbychronicisoproterenolinfusion.CircJ2002;66:851-856.[74]任艺虹,李天德.一氧化氮与慢性充血性心力衰竭[J].心血管病学进展,1997,18(2).104～107.[75]UmarS,vanderLaarseA.Nitricoxideandnitricoxidesynthaseisoformsinthenormal,hypertrophic,andfailingheart.MolCellBiochem2010,333(1–2):191–201.[76]UmarS,vanderLaarseA.Nitricoxideandnitricoxidesynthaseisoformsinthenormal,hypertrophic,andfailingheart.MolCellBiochem2010;333:191-201.[77]DrexlerH,KastllerS,StrovelA,etal.Expression,activityandfunctionalsignificanceofendothelialandinduciblenitricoxidesynthaseinthefailinghumanheart.JAmCellCardiol,1998,32(4):955-963[78]BalligandJ-L,KobzikL,HanX,KayeDM,BelhassenL,OHaraDS,SmithTW,MicheT.Nitricoxide-dependentparasympaheticsignalingisduetoactivationofconstitutiveendothelial(typeIII)nitricoxidesynthaseincardiacmyocytes.JBiol39 Chem.1995:270:14852-14856.[79]TangYP,GargH,GengYJ,etal.NitricoxidebioactivityoftraditionalChinesemedicinesusedforcardiovascularindications[J].FreeRadicalBiology＆Medicine,2009,47(6):835－840．[80]陆齐,吴翔,王政华,等.红景天调节eNOS表达在保护大鼠心肌缺血损伤中的机理探讨[J].交通医学,2009,23(6):06-07.[81]San-YinZhang,GangChen,Pei-FengWei,etal.TheeffectofpuerarinonserumnitricoxideconcentrationandmyocardialeNOSexpressioninratswithmyocardialinfarction[J].JAsianNatProdRes,2008,10(3/4):373.[82]ZhanweiSuo,YeLiu,MiroFerreri,etal.Impactofmatrineoninflammationrelatedfactorsinratintestinalmicrovascularendothelialcells[J].JEthnopharmacol,2009,125(3):404.[83]高洁.不同时间灌服缬沙坦对大鼠内皮素与一氧化氮近日节律的影响[D].河北医科大学,2007.40 综述冠心病慢性心衰治疗进展摘要：随着人们生活水平的提高，人类平均寿命不断延长，人口老龄化趋势也越来越明显，心血管疾病的发病率逐年增高，并冠心病造成的心力衰竭严重危害人类健康。近年来，对慢性心衰的防治取得许多突破,现就冠心病慢性心衰的有关研究综述如下。关键词：冠心病，慢性心衰，治疗进展心力衰竭（HeartFailure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血，临床主要表现是呼吸[1]困难和无力而致体力活动受限和水肿。据有关权威资料统计，目前全[2]世界已拥有超过3800万的心力衰竭患病人数；而在中国，心脏疾病患[3]者约有2.9亿，其中心脏泵衰竭患者就高达450万。近10年开展的13项多中心随机化心力衰竭试验数据显示，因冠心病引起的心力衰竭患者[4-5]高达69％。据弗雷明汉心脏研究资料报道，男性心力衰竭患者及女性心力衰竭患者平均存活时间分别为1.7年、3.2年。据相我国关资料报道，国内慢性心力衰竭患者平均存活时间为2.1年。国内心力衰竭的发病年[6-7]龄集中在35-75岁，女性患者发病率高于男性患者。就慢性心力衰竭的病死情况而言，无论是否发生过心肌梗死，冠心病是引起慢性心力衰竭患者的死亡的罪魁祸首，冠心病慢性心力衰竭患者的死亡率均显著高[8]于不伴冠心病的心力衰竭患者。可见，心力衰竭的发病率和死亡率都居高不下，严重威胁到人们的生活质量和造成巨大的经济损伤，已成为人类健康主要杀手之一。41 1病因目前，为医疗界所公认的心力衰竭的基本病因主要包括了原发性心肌损害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病）及心脏负荷过重（压力负荷过重和容量负荷过重）。感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳动、医治不当、原有心脏疾病加重或并发其他疾病等都是心力衰竭的常见诱因。心力衰竭的发生发展最主要的基础是心室的重构，若心肌受损伤，为保障心脏的泵血功能，机体首先发生了一系列的代偿机制，主要包括心肌肥厚、Frank-Starling机制、神经体液代偿机制。虽然，这些代偿机制在一定时期内可使心功能保持在相对正常状态，但这些代偿机制也均有其负面的影响。经过长期的临床实践，人们逐渐重视在慢性心力衰竭发生、发展中，肾素血管紧张素酸固酮系（RAAS）和交感神经系统（Sympatheticnervesystm）所起的重要作用。神经内分泌在心室重构所起的负面作用越来越为人们所重视。有研究发现，一氧化氮合酶（eNOS）及NO与心力衰竭有着密切的联系，当心力衰竭时内皮型eNOS表达减少可使内源性NO合成[9-10]减少，造成内皮细胞依赖的舒血管作用减弱，可加重心力衰竭。2西药治疗心衰已经步入了规范化和个体化的循证治疗时代。我国指南推荐主要以利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素II受体阻滞剂）、[11]β受体阻滞剂为基础的心衰常规药物治疗方案，必要时可据病情加用[12]地高辛、醛固酮受体拮抗药。刘晓梅等在常规利尿、强心及扩冠的基[13]础上，使用倍他乐克治疗冠心病慢性心衰8周，取的满意疗效。贾琼采用阿托伐他汀联用环磷腺苷对治疗冠心病慢性心衰患者，可显著提高[14]BNP、LVEF、E/A值,降低CRP水平,改善心功能,值得临床推荐。严红等认为依那普利联用坎地沙坦可显著改善左室重塑,明显改善心功能,提高LVEF,对冠心病慢性心衰的治疗疗效肯定,具有重要的临床应用价值。周[15]温在冠心病慢性心衰的基础治疗上加用尼可地尔，结果发现BNP值、IVS、LVP、LVEDD、LVESD值较对照组治疗后降低明显,LVEF值较对照组42 治疗后升高明显(P<0.05)，疗效令人满意。并且，叶酸联合维生素B12治疗老年冠心病心力衰竭,可有效降低患者的血清炎性因子、Hcy及[16]NT-proBNP水平,具有一定的临床价值。3手术治疗[17]随着现在的科学技术发展，心衰的手术治疗已有巨大进步。赵扬程采用经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗冠心病慢性心力衰竭的方法，结论认[18]为PCI可改善患者心功能和运动耐受力。2005年发表的SCD-HeFT研究发现，在常规药物治疗基础上联合ICD可显著降低收缩性心力衰竭患者[19]（包括缺血性和非缺血性）全因死亡率，但疗效仍不甚满意。杨佳认为CRT是治疗老年心力衰竭的有效方法,可改善心功能状况，CRT治疗无反应可能与左室电极位置、合并症心脏收缩不同步有关。有研究发现，CＲT治疗能使高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性降低，迷走神经张力增加，从而通过抑制神经内分泌激素使心力衰竭进展得到减缓，逆[20]转心室重构。心室辅助装置适用于心脏手术后心功能不全恢复前辅助治疗、心脏移植术前临时支持、终末期心力衰竭长久支持。到上世纪末全世界至少有1500例应用心室辅助装置存活达50天。国内相继有心室[21-22]辅助装置临床应用的报道。经皮心肺辅助（PCPS）优点在于经皮穿刺[23]即可建立床旁体外循环，迅速纠正各种原因所致的心肺衰竭，是一种[24-29]有效且副作用较少的床旁辅助循环支持系统。国内多家单位采取持续血液滤过（CVVH）方式治疗心衰，可以减轻水钠潴留等保护心脏的作用。有文献报道干细胞在体内存活率约为8%，移植细胞大量丢失与心肌梗死相关区域的炎症反应存在一定的相关性。4中西医结合治疗中西医结合在防治冠心病慢性心力衰竭有良好效果，可降低毒副作用、提高患者生活质量。强心汤联合鲁南欣康对阳虚水泛型冠心病慢性心力衰竭患者，可抑制血浆Ⅲ型胶原前肽、层粘连蛋白、醛固酮水平，[30][31]提升阳虚水泛型冠心病慢性心衰疗效。郭慧娟等在西医常规治疗基43 础上加用参麦注射液能更好地改善心肌血供，降低心肌耗氧量，改善心[32]肌代谢,减少心肌损伤,改善心脏泵血功能，降低再住院率。周长学予强心汤及西医药物治疗治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病重度心力衰竭可[33]明显提高疗效。刘海涛认为中西医结合治疗冠心病慢性心力衰竭的疗[34]效明显优于单纯西医常规治疗。李梅在西医治疗的基础上加用芪苈强心胶囊治疗冠心病慢性心衰，可使左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)和6min步行距离心功能指标明显优于对照组，血清总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)下降程度及治疗总有效率明显高于对照组，差别具有统计学意义(P＜0.05)。5时间医学的应用时间心脏病学凭借运用时间生物学方法，对心血管系统的生物节律进行探索，认为心脏循环系统的许多生近日节律特征主要通过其生理与[35][36][37]病理现象表现出来。心衰患者的血压、心率的昼夜节律发生了改[38-43]变，并且与心功能的严重程度成正相关。虽然目前发现了这样昼夜节律的改变，但对其治疗方案的研究鲜见文献报道。然而，中医“子午流[44]注”理论阐释人体与自然昼夜节律相协调的气血盛衰循行规律,指导人们防病治病有重要意义，近年来为人们所重视。6总结与展望综上所述，目前对冠心病慢性心衰的防治主要还是以药物、手术为主，虽然取得一定疗效，但仍然不能根本解决问题，仍有一定的局限。首先，西药在慢性心衰治疗中，容易出现药物的副作用；其次，手术治疗带来后续的一系列问题，其效果难以维持，并且费用昂贵，不能大规模开展；虽然中西医结合治疗有一定效果，但具体疗效的作用机制未能充分阐明；时间医学近年兴起，但用于冠心病慢性心衰的防治仍欠缺文献报道。因此，我们在未来的治疗中，应充分评价好心衰治疗的适应证，充分发挥药物、手术、及中西医治疗的优势；扩大实验，寻求更多的基础支持；时间医学方兴未艾，用以指导冠心病慢性心衰的治疗值得期待。44 参考文献[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:165.[2]BraunwaldE.Thewaragainstheartfailure:theLancetlecture.Lancet,2015,385(9970):812-824.[3]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2014概要.中国循环杂志，2015，30(7):617-622.[4]Santulli,Gaetano,Wronska,etal.AselectivemicroRNA-basedStrategyinhibitsrestenosiswhilepreservingendothelialfunctional[J].JournalofClinicalInvestigation.2014,12(9):220-225.[5]BasakIcli,PranavDorbala,MarkW.Feinberg.AnemergingroleforthemiR-26familyincardiovasculardisease[J].TrendsinCardiovascularMedicine.2014,11(6):115-120.[6]顾东风,黄广勇,何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华血管病杂志,2003,31:3-6.[7]中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病志,2007,35:1076-1095.[8]徐中,廖敏蕾,顾俊英,等.瑞舒伐他汀对介入治疗术后冠心病慢性心力衰竭的影响[J].现代中西医结合杂志,2013,31(15):3439-3441.[9]岳志杰,余志斌.一氧化氮对心肌的抑制性保护作用[J].生理学报,2011,63(3):191-197.[10]UmaeS,vanderLaarseA.NitricoxideandNitricoxidesynthaseinsoformsinthenormol,hypertrophic,andfailingheart[J].MolCellBiochem,2010,333(1/2):191-201.[11]中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):4.[12]刘晓梅,张燕,李炜.倍他乐克治疗冠心病慢性心衰70例疗效观察45 [J].武警医学院学报,2011,20(05):390+394.[13]贾琼.阿托伐他汀联合环磷腺苷对冠心病慢性心衰患者的疗效观察[J].中国民康医学,2016,28(16):43-45.[14]严红,林田,何晓薇.依那普利、坎地沙坦联合治疗冠心病慢性心衰的疗效观察[J].西部医学,2008(06):1200-1201.[15]周温.尼可地尔治疗冠心病慢性心力衰竭疗效观察[J].海南医学,2012,23(04):18-20.[16]窦灵芝,张毅刚,曹秋玫,刘子夏.叶酸和维生素B12辅助治疗对老年冠心病慢性心力衰竭患者血清炎性因子、Hcy和NT-proBNP的影响[J].海南医学院学报,2017,23(13):1759-1761+1765.[17]赵扬程.冠心病慢性心力衰竭患者行经皮冠状动脉介入术的临床疗效观察[J].心血管病防治知识(学术版),2016(05):54-55.[18]BardyGH,LeeKL,MarkDB,etal.AmiodaroneoranImplantableCardiover-DefibrillatorforCongestiveHeartFailure.NEnglJMed,2005,352(3):225-237.[19]杨佳.CRT治疗老年心力衰竭的临床效果及无反应原因分析[J].中国当代医药,2017,24(13):41-44.[20]AMMANNP,KIENCKESSCHER,etal.Cardiacresynchronizationinsevereheartfailureandleftbundleblock:asinglecentreexperience[J].SwissMedWkly,2004,134(19/20):277-282.[21]卢蓉,范慧敏,李健,等.心室辅助装置的临床管理[J].中国体外循环杂志,2003,2(1):78～80.[22]胡盛寿,孙寒松,朱小东,等.12例左室辅助装置临床应用体会[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(22):139～140.[23]ArhM,PhippA,ZimmermannM,etal.Firstexperiencewithanewminiaturizedlifesupportsystemformobilepercutaneouscardiopulmonarybypass[J].Resuscitation,2008,77(3):345-356.46 [24]姬喜荣,张全玲,李志刚.连续性血液滤过治疗顽固性心力衰竭的临床研究[J].中国危重病急救医学,2011,23(12):765～766.[25]汪征兵,汪志忠,刘宝,等.顽固性心力衰竭20例床边超滤治疗的临床分析[J].中国医师进修杂志,2010,33(22):66～67.[26]胡北平,汪永斌.连续性静脉血液滤过治疗顽固性心力衰竭24例[J].浙江实用医学,2009,14(1):28～75.[27]磨红,赵志权.连续性血液净化治疗难治性心力衰竭的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志,2007,14(4):251.[28]陈次滨,董学滨,黄东健,等.连续静脉-静脉血液滤过治疗顽固性充血性心力衰竭[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(6):633～635.[29]赵华,徐文达.连续性血液净化技术在治疗危重病中的体会[J].中国危重病急救医学,2004,16(11):698.[30]李佩,张鹏,贾伟,等.强心汤联合鲁南欣康治疗阳虚水泛型冠心病慢性心衰的疗效及心肌保护作用[J].湖南中医药大学学报,2017,37(07):770-773.[31]郭慧娟,陶秋贤,李仕林.中西医结合治疗冠心病慢性心力衰竭58例[J].吉林中医药,2012,32(07):681-683.[32]周长学.中西医结合治疗冠状动脉粥样硬化心脏病重度心力衰竭临床疗效观察[J].河北医学,2015,21(07):1192-1194.[33]刘海涛.中西医结合治疗冠心病慢性心力衰竭76例[J].四川中医,2003(02):27-28.[34]李梅.中西医结合治疗冠心病慢性心力衰竭的临床疗效分析[J].内蒙古中医药,2017,36(06):66-67.[35]LombardiF.Heartratevariability-macrorhythmandmicrorhythm[M].TimeStructureandHeart:DeeganT,SlarinPL,eds,1998,751-767.[36]申源生,施丽芳,陈妙芳.充血性心力衰竭患者动态血压的变化及意47 义[J].广东医学,2000,21(12):1024-1025.[37]高修仁,彭龙云,曾群英,等.CHF治疗中血浆醛固酮变化规律与心率变异的生物规律相关性.中华临床医药,2003,4(9):14-17[38]张文斌,傅国胜.动态血压监测在心力衰竭治疗中的应用进展[J].浙江医学,2006,28(3):237.[39]许丽娃.充血性心力衰竭病人80例昼夜动态血压分析[J].中国热带医学,2007(11):2077+2079.[40]黄小芳,方永生,袁晓红.充血性心力衰竭患者动态血压昼夜节律、血压变异性特点及临床意义[J].浙江实用学,2008,13(2):81-84.[41]邰胜,刘志华.心力衰竭患者的血压节律变化[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(6):600-602.[42]FranklinSS,LevyD.Aging,bloodpressure,andheartfailure:Whataretheconnections[J].Hypertension,2011,58(5):895-901.[43]李华义,冯应君.心力衰竭患者心率昼夜节律变化的研究[J].临床荟萃,2014,29(12):1389-1391.[44]陈述堂.子午流注说[M].北京:人民卫生出版社,1991:2-3.48 致谢岁月如梭，转眼间，三年的研究生求学生活即将结束，回首过去，心中倍感充实。毕业之际，我谨向所有关心、爱护、帮助我的人们表示最诚挚的感谢与最美好的祝福。本课题是在导师唐耀平主任医师的悉心指导下完成的，我的导师不仅学识渊博，也有着丰富的人生经验和领导才能，在我读研期间不但教会我如何更好地将理论知识与临床实践有效地结合起来，使我的专业水平得到更高的提升，更教育我如何在工作和生活中找到人生的目标，并为之奋斗。在此再次向我导师表达我的敬意！感谢广西中医药大学附属瑞康医院何金龙、白法文、廖海菲、黎燕、黄夏云老师等全体医护人员，谢谢你们这三年来在学习生活方面给予的无私帮助。感谢我的同门师弟师妹们给予的支持与帮助。感谢三年来对我教导和关怀的广西中医药大学研究生处的各位领导和老师们。感谢我的家人和朋友对我的支持和理解！49 个人简历及攻读学位期间获得的科研成果姓名：黄森宇性别：男出生年月：1990.01民族：汉族籍贯：广西梧州政治面貌：中共党员教育经历：（1）2010年9月至2015年7月本科就读于广西中医药大学；（2）2015年9月至2018年7月硕士就读于广西中医药大学。研究生实习简历：2015年9月至2018年6月于广西中医药大学附属瑞康医院进行中医住院医师规范化培训。参与管理科研项目：（1）2016年1月至2018年5月参与导师国自然项目“从冰片的一氧化氮生物活性探索其佐使内涵的实验研究”（项目批准号81460721）；（2）2016年1月-5月参与收集、整理有关导师国自然面上项目基于心开窍于舌“探索硝石雄黄散调控口腔菌介导的硝酸盐还原酶保护心肌缺血的研究”（项目批准号81774115）资料。发表论文：（1）黄森宇,覃世阳,唐耀平.瓜蒌薤白汤类方剂治疗冠心病研究近况[J].广西中医药大学学报,2017,20(03):42-44.（2）覃世阳,黄森宇,岳桂华,郑景辉,唐耀平.冠心病冠状动脉支架植入术后伴焦虑、抑郁研究进展[J].河南中医,2018,38(04):552-555.50