北京协和支气管哮喘病例分析

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如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流北京协和支气管哮喘病例分析【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流支气管哮喘哮喘全称支气管哮喘（BronchialAsthma），又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，被世界医学界公认为四大顽症之一，被列为十大死亡原因之最。哮喘严重危害人们身心健康，减弱劳动能力，降低生活质量，且难以得到根治，易反复发作，轻者伤身，重者致人丧命，因此防治哮喘刻不容缓。哮喘-概述哮喘哮喘的英文名称asthma的词源是古希腊文aazein，意指“急促的呼吸”，这个名词首次出现于《木马屠城记》。在前450年，希波克拉底是第一个用这个字来描述这种病况。希波克拉底认为，结合哮喘的痉孪大都可能是发生在裁缝、钓鱼者和金属工身上。六个世纪以后，盖伦写了关于哮喘的文章，特别提及它是由部份或完全的支气管阻碍所造成。1190年，一名有影响力的中世纪教士、哲学家与医师摩西·迈蒙尼德（Moses Maimonides）写了一篇有关哮喘的预防、诊断和治疗的论文。在17世纪，伯纳迪诺·拉马齐尼（Bernardino Ramazzini）注意到了哮喘和有机粉尘之间的关连。1901年开始使用支气管扩张剂来治疗哮喘，而直到60年代开始发现到哮喘不只是单纯的支气管收缩，而是一连串的发炎反应，因此才将消炎药加入疗程之中。 哮喘是世界公认的难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。1998年12月11日，在举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从2000年起，每年都有相关的活动举行，但此后的世界哮喘日定为每年5月的第一个周二，而不是12月11日。据调查，在中国至少有2000万以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受过规范化的治疗，结合中国哮喘防治情况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会名誉主任委员在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘虽然不能根治，但实施以控制为目的的疾病评估、治疗和疾病监测的“三步骤”，特别是使用经全球循证医学证实的联合治疗方案，哮喘是能够控制的。在中国，控制哮喘的关键是积极鼓励患者寻求正规的治疗方案。流行病学资料显示全球范围内大约有1.6亿哮喘患者。在我国哮喘的患病率为1%～4%，儿童和老年人是高发人群，无显着的性别差异，大约40%的患者有家族史。哮喘的病因尚不十分清楚，认为与多基因遗传及吸入物、感染、食物、药物及气候变化等环境因素有关。哮喘-流行病学哮喘是一个全球性的健康问题，估计有3亿人受本病困扰。由于标准的不统一，不同的流行病学资料难以比较。哮喘-地区分布发达国家高于发展中国家，城市高于农村。这提示本病与城市化有一定关系。在其它类型的过敏性疾病中，也可以看到这种现象，这提示伴随城市化而来的致病因素，其影响是遍及全身的。时间分布【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流在过去30年间，发达国家的患病率一直在增高，目前似乎已趋于稳定；发展中国家的患病率仍处于上升阶段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限，这个上限或许反映的是哮喘易感基因的携带率。人群分布哮喘在各年龄组均有分布。儿童高于青壮年，3岁左右出现一个发病高峰；老年人群再次出现增高趋势。14岁以前，男女患病比例大概是2:1，成年期之后女性患病率反而高于男性。在一个家族中，后出生者的患病率较先出生者的低。约40％的患者有阳性家族史，亲缘关系越近，患病风险越高；先证者病情越重，亲属患病率越高，病情也越重。黑人和波多黎各人似乎更易得病。在中国哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1%～13%不等，近年、、等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1%～5%。全国五大城市的资料显示13～14岁学生的哮喘发病率为3～5%，而成年人患病率约1%。男女患病率大致相同，约 40%的患者有家族史。哮喘-病因与诱因概要而论，哮喘是在易感性的基础上经由因素相互作用而发生的疾病。遗传易感性涉及多个基因及其相互作用；致病的环境因素也是多种多样。就病因学而论，哮喘是一种异质性明显的疾病。再加上研究标准不同，研究结论迥异的情况也时常发生。导致哮喘这种疾病发生的危险因素称为“病因”；导致哮喘发作的危险因素称为“诱因”。有些危险因素既是病因，又是诱因，再加上哮喘的发病很复杂，将具体某个危险因素界定为病因或者诱因有困难，因此，将各种危险因素合并介绍。目前，大部分研究资料来自于儿童；成人起病的哮喘，其危险因素的研究仍有待加强。宿主因素遗传这是最主要的宿主因素。未有一个已知基因存在于两个或以上的研究人群，这说明间的相互作用可能更为重要，也再次印证了哮喘的多基因遗传特性。目前已知的可能有关的基因可分为四大类： 1、TH应答与TH2应答。  2、IgE抗体生成及其调节。  3、炎症介质的生成（如、、等）。  4、气道高反应性的发生。 此外，药物作用的靶点，比如β2受体、糖皮质激素受体等相关基因也是研究热点，这些基因的异常不仅可能与发病有关，也与治疗效果有关。肥胖肥胖是哮喘发病的独立危险因素，尤其是对女性。肥胖的哮喘患者，治疗起来更困难。可能的机制： 1、改变呼吸系统的机械特性。  2、脂肪组织释放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒细胞趋化因子（eotaxin）、瘦素等炎症因子，使免疫功能整体呈现促炎倾向。  3、肥胖的发生也是机体在遗传上、发育上、上、神经调节上存在某些缺陷的集中反映，这些缺陷可能也是哮喘的病因。 环境因素在哮喘的发生发展中，有些环境因素起了病因的作用，有些则是诱因，还有些既是病因，又是诱因。过敏原【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流1、吸入过敏原是哮喘的诱因，这一观点已广为接受。（Dermatophagoides sp.）是诱发哮喘发作的最为常见的吸入过敏原。、、诱发的哮喘常常具有季节性的特点。起风暴的时候，常常扬起大量花粉，有可能引起众多哮喘患者同时发作，称为“风暴性哮喘”（thunderstorm asthma）。常年存在于环境中的过敏原，可以导致患者出现慢性持续症状，这类过敏原多半来源于家庭宠物毛屑、、粉尘等。 2、过敏原与哮喘发病的关系就比较复杂，可能受到过敏原的种类、暴露的剂量、暴露的时间、暴露时宿主的年龄以及宿主的遗传特征等多种因素影响；有时候，早期接触过敏原可以诱导免疫耐受，反而具有保护作用。另外，严格地避免接触过敏原未能降低罹患哮喘的风险。吸烟1、宫内以及出生后接触吸烟烟雾，可增加患儿出现哮喘样症状的风险。研究资料已确认的机制是吸烟影响了肺的发育，但是否增加过敏性疾病的风险尚无定论。 2、吸烟对哮喘患者有严重的负面影响：可导致哮喘频繁发作，肺功能衰退速度加快，病情更严重，住院率增加，削弱皮质激素的作用，死亡率更高。吸烟的哮喘患者气道中存在占优势的炎症反应，与一般的哮喘有所不同。 3、哮喘患者接受戒烟治疗有助于改善病情，减少皮质激素抵抗，改善肺功能。刚开始戒烟时，哮喘可有一过性恶化，这可能是因为烟雾中的氮氧化物具有气管舒张作用。 空气污染1、空气污染物，如、，可以诱发哮喘发作。 2、空气污染物对哮喘患病率的影响仍未确定。交通尾气污染严重的城市，并未发现哮喘患病率升高。德国统一前，东德空气污染严重，但是哮喘患病率比西德要低；德国统一后，东德哮喘患病率与经济富裕程度同步上升。 职业性致敏物暴露于工作环境中出现的物质后引发的哮喘称为职业性哮喘（occupational asthma）。那种物质即为职业性致敏物（occupational sensitizer）。已知的职业性致敏物就多达300余种（例如油漆）。称其为“致敏物”是因为它们诱发哮喘的机制不仅包括过敏反应，还包括直接引起气道收缩。大部分已知的致敏物属于过敏原，也就是说通过诱发病理免疫反应引起哮喘。少数致敏物依靠单纯的刺激效应诱发哮喘样发作，这种既往无哮喘或气道高反应性疾病病史，在接触刺激性物质后反复出现哮喘样发作的疾病称为“反应性气道功能障碍综合征”（reactive airways dysfunction syndrome，RADS），RADS在表现上与哮喘有很多相似之处，但RADS不存在过敏反应，因而不属于哮喘，目前将其划归为环境性肺疾病（environmental pulmonary diseases）。处于工作年龄的哮喘患者中，超过10％的案例属于职业性哮喘，高危的职业包括： 1、农业、种植业  2、喷涂业  3、清洁业  4、塑料制造业  预防职业性哮喘的关键在于职业防护。避免再次接触致敏物是治疗职业性哮喘的关键之一。感染1、病毒感染是最常见的哮喘诱因，机制尚未明确。在病毒感染期间，气道中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞数量增加。另外，哮喘患者的上皮细胞产生干扰素的能力下降，因此对病毒感染的易感性增加。【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流哮喘患者的支气管与正常人支气管示意图2、病毒感染在哮喘发病中的作用仍有待进一步确定。例如，在儿童人群，呼吸道合胞病毒（）感染常常表现出喘息的症状，一项前瞻性研究发现，大约40％的已确诊为RSV感染的儿童持续存在哮喘样症状；而另外的研究却认为，RSV、病毒感染具有降低了哮喘的患病率。 3、在婴幼儿时期，如能早期接触内毒素，有助于减少哮喘的发生。 4、非典型病原体（如：衣原体、支原体）似乎参与了重症哮喘发病过程，但仍需进一步证实。 5、感染似乎具有一定的保护作用，其它的寄生虫感染未发现可以降低哮喘患病率。 6、霉菌的呼吸道感染，都可引起呼吸道发炎而诱发过敏反应。 7、卫生假说：人类出生时即呈现TH2应答的倾向，这种应答方式是促进炎症和过敏反应的。如果此时及时接触到病毒、细菌、内毒素等感染性物质，有助于促进TH1应答，从而抑制TH2应答并形成对过敏原的耐受。相反，如果在生命的早期缺乏感染的刺激，TH2应答的优势地位得以保留，这就解释了随着卫生条件的提高，感染性疾病的发病率逐步下降，哮喘的患病率却在逐步提高；也解释了农场长大（有机会频繁接触到高水平的内毒素）的儿童很少出现哮喘。在同一个家族中，后出生的小孩常常从先出生的小孩处获得感染，因而能够更早地接触到感染性物质，所以，哮喘的患病率低于先出生的小孩。 饮食1、给婴幼儿喂养含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，将增加其长大后罹患哮喘的风险。 2、食物过敏导致哮喘发作的证据尚不充分；特制的无过敏原食品也不能降低哮喘发作的频率。贝类、坚果类食物引起的过敏反应可有喘息的症状，有可能会被误诊为哮喘发作。 3、无水杨酸食品可能对哮喘患者有帮助，但长期坚持有困难。 4、某些食品添加剂可能诱发哮喘。防腐剂焦亚硫酸盐（metabisulfite）在胃内释放出二氧化硫，从而诱发哮喘发作。 5、其它的饮食因素对哮喘的作用则仍存争议。观察发现，缺乏抗氧化剂（如：维生素A、C）、微量元素（镁、硒）和Ω-3多不饱和脂肪酸（），或者过度摄入钠、Ω-6多不饱和脂肪酸，都将增加哮喘的风险。然而，针对上述因素的干预试验并未得出阳性结论。   药物作为异体物质，任何药物都有成为过敏原的可能性，此外，还有些药物不经过敏反应机制诱发哮喘：【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流1、β阻滞药（贝他交感神经阻断剂）：常常加重哮喘，甚至致命。机制尚不清楚，可能与增加胆碱能支气管收缩物质有关。 2、：可抑制激肽降解，由于激肽具有收缩气管作用，因此，理论上ACEI不利于病情。不过，实践发现ACEI极少加重哮喘，而且，其特征性副作用——干咳在哮喘人群中的发生率亦无增加。 3、阿司匹林和某些都可以诱发阿司匹林哮喘。 内分泌1、部分女性患者在月经前出现症状加重，个别患者甚至出现严重发作。这可能与黄体酮水平突然下降有关，严重发作的个案在应用大剂量或促性腺激素释放因子治疗后病情出现改善。 2、和甲状腺功能减退症均可导致哮喘恶化，机制尚不清楚。精神紧张（stress）情绪可以影响哮喘[1]。很多哮喘患者报告在精神紧张时出现症状加重。毫无疑问，心理因素可以经由胆碱能神经反射引起支气管收缩，不过，在严重的精神刺激下（比如丧亲），哮喘症状反而有可能出现改善。运动运动也是常见的哮喘诱因，尤其是较激烈的运动，儿童患者尤为明显。可能的机制是：运动时通气量增加，导致气道黏膜表面的液体浓缩，渗透压增高后诱发肥大细胞脱颗粒。可见，干燥、寒冷的天气要比温暖、潮湿的天气更容易加重这类哮喘。物理因素1、大笑：与运动相似，大笑可能导致过度通气进而诱发哮喘。 2、天气变化：很多患者报告炎热天气以及天气变化时哮喘会加重，尤其是气温降低时。 3、浓烈的气味和香水：机制不详。 胃食管反流哮喘合并的情况非常常见，因为支气管舒张药可有这种副作用。虽然酸反流可以反射性地引起支气管收缩，但极少引起哮喘的症状，而且抗反流治疗无法减轻大部分患者的哮喘症状。其它环境因素：（1）室内的尘螨、有皮毛的动物、蟑螂、花粉及霉菌的过敏原等；（2）化学性刺激物及药物，如合成纤维、塑料等行业接触的刺激性物质；（3）各种烟雾，如烟草烟雾、气雾剂、除草剂等；（4）细菌、病毒寄生虫等引起的感染等。此外低龄、、低出生体重、体力活动减少等都有证据提示可能与哮喘发病有关，但无法解释全球范围内逐渐增高的患病率。哮喘-病理目前，有关哮喘的病理学资料大都来自死于哮喘的患者的尸体，以及普通哮喘患者的活检标本。不同类型的哮喘（如：变应性哮喘、、、阿司匹林哮喘、等），其病理改变基本一致。1、大体观：肺膨胀，支气管腔内可见黏液栓（合并感染时可有脓性渗出物），支气管壁水肿、增厚。黏液栓栓塞处可见肺不张。哮喘的病变遍布于整个气道，但不累及肺间质；哮喘越严重，小气道炎症越明显。病变可以呈灶性分布，在支气管镜下可见气道狭窄的不均匀性。 2、镜下观：可以概括为“慢性剥脱性嗜酸性粒细胞性支气管炎”。  （1）管腔内黏液增多，甚至形成黏液栓；黏液中可见嗜酸性粒细胞及其崩解产物（Charcot-Leyden晶体），有时可见中性粒细胞；黏液中还能见到脱落的上皮细胞，上皮细胞破碎后和黏液混合可形成细丝（Curschmann丝）。  （2）杯状细胞肥大、增生。上皮细胞脱落，暴露出基膜。  （3）基膜增厚。  （4）黏膜下水肿明显，炎症细胞浸润。炎症细胞的成分包括：、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、等。 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流 （5）平滑肌细胞肥大、增生。  （6）黏膜下黏液腺增生。  （7）血管增生、扩张，可有血浆成分渗出。  （8）重症哮喘患者还可以出现气道壁内的纤维化。 哮喘-发病机制炎症哮喘的炎症是多种细胞及其释放的物质参与的慢性过程，与气道高反应性有关，但是炎症的剧烈程度与病情的关系尚不明确。炎症遍布于整个气管树，在软骨支气管尤其明显。很多细胞参与炎症的过程，但并不存在占主导地位的细胞，细胞间的相互作用也不甚清楚。与炎症有关的炎症介质可能超过100种，每一种炎症都可能有多重效应，因此，要搞清楚单个炎症介质在哮喘中所起的作用并不容易。由于哮喘的发病过程涉及多种炎症，因此，阻断某一种介质似乎并不能起太大作用（目前已知的唯一一个例外是白三烯）。目前，大部分研究仍集中于炎症的急性过程，对慢性化机制的研究有待深入。结构细胞结构细胞数目庞大，它们释放出的炎症介质可能是驱动炎症的慢性过程的关键因素。 （1）上皮细胞：可感受环境的物理刺激，与空气污染物、相互作用；可以释放多种炎症介质，是吸入的潜在作用靶点。  （2）平滑肌细胞：释放的炎症介质与气道上皮细胞相似。  （3）成纤维细胞和肌成纤维细胞：产生胶原、蛋白多糖等细胞外基质成分，参与及气道重塑过程。  （4）内皮细胞：参与炎症细胞的招募。  （5）神经：可以释放促进炎症的神经肽类物质（neuropeptides），比如P物质。 炎症细胞（1）树突状细胞：是主要的抗原提呈细胞，摄取气道表面的抗原后迁徙至局部，与调节相互作用后，最终使naive T淋巴细胞分化为TH2细胞。树突状细胞只有在IL-2、TNF-α等细胞因子存在的情况下，才具有促进TH1细胞应答的作用。 （2）T淋巴细胞：T淋巴细胞在哮喘的炎症过程中起到非常重要的作用。哮喘患者倾向于TH2细胞应答（而正常情况是以TH1细胞应答为主的）。TH2细胞活性增强，部分原因是调节T细胞数量减少，而调节T细胞具有抑制TH2细胞的作用。TH2细胞释放IL-4和IL-13，可增加B淋巴细胞产生IgE；释放IL-5，可促进嗜酸性粒细胞参与的炎症。 （3）肥大细胞：活检标本显示，肥大细胞聚集于气道平滑肌层；这种现象在正常人和嗜酸性咳嗽（eosinophilic cough）患者中并不存在。的激活机制包括高亲和度IgE受体介导的过敏反应，以及某些刺激因素（如渗透压改变、温度改变、烟雾）的直接作用。人源化抗IgE抗体可以减轻哮喘症状、避免加重，这说明肥大细胞激活的主要机制是IgE介导的。激活的肥大细胞释放多种支气管收缩物质（如，组织胺、半胱胺酰白三烯、前列腺素D2），所以，肥大细胞是导致支气管收缩的重要起始因素。肥大细胞在炎症的慢性过程中的作用尚不明确。 （4）巨噬细胞：可经低亲和力IgE受体（FcεRⅡ）途径被过敏原激活。激活后，可释放多种炎症介质、细胞因子等，放大炎症反应。 （5）嗜酸性粒细胞：哮喘的特征性病理改变之一，就是嗜酸性粒细胞浸润。可以释放碱性蛋白、氧自由基破坏上皮细胞；通过释放生长因子参与气道重构。 （6）中性粒细胞：在重症哮喘和吸烟的哮喘患者中，可见中性粒细胞在气道中浸润，并出现在痰液里。中性粒细胞的作用尚不清楚，或许与糖皮质激素的应用有关。 炎症介质【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流1、趋化因子：主要由产生，是招募炎症细胞的重要物质。上皮细胞释放的胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）可能是驱动其它吸引TH2细胞的趋化因子陆续释放的上游信号。 2、细胞因子：协调炎症过程，并决定炎症的程度。关键的细胞因子包括：  （1）IL-4：TH2细胞分化的关键因子之一。  （2）IL-13：IgE生成必须的细胞因子之一。  （3）IL-5：嗜酸性粒细胞分化和存活必须的细胞因子之一。  （4）GM-CSF：延长嗜酸性粒细胞存活时间。  （5）IL-1β、TNF-α：放大炎症过程。  （6）IL-10、IL-12：具有抗炎活性，在哮喘患者中可能缺失。 3、半胱氨酰白三烯：主要由肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放，是促炎因子，并具有潜在的支气管收缩作用。抑制半胱氨酰白三烯可以改善哮喘症状和肺功能。 4、组织胺：由肥大细胞释放，参与支气管收缩和炎症反应。 5、一氧化氮：由上皮细胞的诱导合酶生成，可导致血管扩张，具有潜在的支气管舒张作用。此外，临床上可将呼出气中的一氧化氮浓度作为气道炎症的标志物进行监测。 6、前列腺素D2：主要由肥大细胞产生，可招募TH2细胞，并具有收缩支气管的作用。 气道改变慢性炎症反应对气道的靶细胞有多种效应，并导致哮喘特征性的病理生理改变，不过，慢性炎症与症状之间的关系仍未明确。慢性炎症反应对气道造成的不可逆改变称为“气道重塑”（airway remodeling），这种现象实际上是慢性炎症背景下气道的病理性修复的产物。1、上皮细胞脱落：过敏原、病毒感染、化学物质（如等）均可导致上皮细胞脱落。上皮细胞脱落是导致气道高反应性的重要原因。 2、黏液分泌亢进（mucus hypersecretion）：炎症渗出以及杯状细胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。过多的黏液可以形成黏液栓，阻塞气道。在实验模型中发现IL-4和IL-13可诱导黏液分泌增加。 3、基膜增厚：嗜酸性粒细胞释放促纤维化因子（fibrogenic factors）引起Ⅲ型和Ⅴ型胶原沉积在正常基膜之下。可作为嗜酸性炎症的标志物。另外，表型也可能发生转变，有利于纤维化。  4、平滑肌：  （1）气道平滑肌的收缩是可逆性气道缩窄的主要机制。炎症过程释放的物质中，有不少物质可导致收缩，但是，体外实验并未发现哮喘患者的平滑肌对气管收缩物质的反应性有增加；平滑肌的收缩效应基本上可被支气管舒张药逆转。慢性炎症有可能导致平滑肌β受体解耦联，因此，其对β激动药的反应性可能出现降低。另外，炎症介质可能改变了平滑肌的离子通道，进而改变了平滑肌膜的静息电位，从而引起平滑肌细胞的兴奋性变化。 （2）平滑肌肥大、增生是生长因子等炎症介质介导的，与气道壁增厚有关，可能与疾病严重度相关。  4、血管：  （1）血管增生是血管内皮（VEGF）等物质介导的，可能与气道壁增厚有关。 （2）血管扩张、血流量增加，一方面有助于清除炎症介质，另一方面可能导致气道缩窄，因为支气管血流量可能是调节气道管腔内径的重要机制。运动诱发哮喘发作，可能就是因为血管扩张、血流量增加。 （3）渗出增加：在急性发作期间尤为重要。由于炎症因子的作用，毛细血管后静脉的渗出增加，可导致气道壁水肿，严重者，渗出的血浆成分还会流入气道管腔内。 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流5、神经：炎症过程中产生的神经营养素（neurotrophins）可导致气道内感觉神经增生。多种炎症产物可使感觉神经末梢敏化，引起咳嗽、胸闷等症状，并经神经反射引起支气管收缩、黏液分泌增加。气道高反应性气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR）是指气道对各种刺激因素的过早或过强的收缩反应。这些刺激因素既包括直接刺激物（如、），也包括间接刺激物（通过刺激肥大细胞或感觉神经）。气道高反应性与哮喘症状的频率有关。导致气道高反应性的其机制包括： 1、炎症反应：这是导致气道高反应性的最重要机制。 2、上皮细胞脱落。上皮细胞损害导致气道高反应性的机制包括：  （1）上皮屏障缺失，增加过敏原的穿透。  （2）丢失降解炎症介质的酶类[如中性内肽酶（neutral endopeptidase）]  （3）丢失内皮源性舒张因子（epithelial-derived relaxant factor）。 3、气道壁增厚：包括平滑肌的肥大、增生，血管增生、扩张，以及气道壁水肿等。 4、感觉神经敏化：炎症以及上皮细胞脱落导致感觉神经纤维暴露可增强感觉神经的敏感性，导致神经反射过度活动。胆碱能神经元可通过M受体介导支气管收缩，并促进黏液分泌。 5、气道平滑肌过度收缩：平滑肌细胞肥大、增生参与其中。 急性发作的机制1、吸入过敏原后，根据哮喘发作的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（OAR）。速发型哮喘反应几乎就在过敏原吸入的时候立即发生，10～30分钟达到高峰，2小时后逐步恢复正常。迟发型哮喘反应则在吸入过敏原后6小时开始发生，可以持续数天，而且临床症状重。迟发型哮喘反应反映了慢性炎症过程。 2、上呼吸道病毒感染（尤其是呼吸道合胞病毒、）加重了下气道的急性或慢性炎症反应，可能导致较为持续的发作（数天～数周）。 夜间好发的原因未能完全阐明。可能的原因有： 1、激素水平的昼夜节律变化。 2、神经张力的昼夜节律变化。 3、已有研究报告气道炎症在夜间加剧，可能是因为抗炎机制的昼夜节律变化。 内源性哮喘约10％的哮喘患者血清IgE浓度正常，对吸入性过敏原的皮肤试验也呈阴性反应，常常伴有鼻息肉，并可能对阿司匹林敏感。这类找不到明确过敏原的哮喘被称为“内源性哮喘”（intrinsic asthma）或“非变应性哮喘”（nonatopic asthma）。这种哮喘通常在成年期起病，并且程度更严重，持续性更强。此类哮喘的机制尚未完全明确，来自痰液和支气管活检组织的免疫病理学研究提示它的炎症特点与变应性哮喘（atopic asthma）并无区别。新近的研究还发现此类哮喘患者的气道IgE生成是增加的，这说明内源性哮喘可能跟普通哮喘一样，都有相同的IgE介导的机制。难治性哮喘的机制尚不清楚。可能的原因有： 1、治疗依从性差。 2、很多难治性哮喘的患者在一开始起病时即表现出难治性，研究发现这类患者受累的气道更广泛，出现中性粒细胞浸润，结构改变更多哮喘-病理生理1、气流受限主要取决于气管收缩的程度，气道管腔阻塞、水肿、充血亦有贡献。气流受限可导致1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、呼气流量峰值（PEF）降低，气道阻力增高。 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流2、外周气道的过早关闭可导致肺部过度充气，可增加残余气量，尤其是在急性加重期。 3、由于过度通气，动脉血Paco2常常是偏低的。 4、通气功能衰竭非常少见，即使是的病例。 5、严重的哮喘还可能出现通气量降低、肺血流量增加，因此出现V/Q比例失调。哮喘-病征1、缓解期可以毫无症状。 2、发作前可能出现前驱症状：鼻塞、喷嚏、眼痒、肩胛骨间不适、莫名的恐惧感等。 3、发作可以毫无诱因，亦可以被某些诱因诱发。 4、典型的发作症状：胸闷、咳嗽、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者可出现。数分钟内症状达到最严重程度。夜间～清晨出现或加重，是哮喘的特征之一。 5、部分患者只有干咳（称为“咳嗽变异型哮喘”）；部分患者有大量黏液痰，痰液甚至极度粘稠难以咳出。 6、发作持续数小时至数天后可自行缓解，或经药物治疗缓解。这说明哮喘患者的气流受限具有可逆性（reversibility）。可逆性的定量含义指的是FEV1的快速改善（吸入短效β2激动药）或持续改善（吸入或口服）；改善指的是与治疗前相比，FEV1相对值增加≥12％且绝对值增加≥200mL。如果采用PEF，则改善指的是吸入短效β2激动药后，PEF相对值增加≥20％，或者绝对值增加≥60L/min。 7、易变性（variability）是哮喘的另一个特点，指的是症状、肺功能等不断变化。可以是昼夜变化，也可以是日间、周间、月间、季间变化。 8、儿童时期发病的哮喘患者，到了似乎有自发缓解的趋势；随着年龄的增长，再发的几率逐步增加；儿童时期就有持续、严重哮喘者，其成年期再发的风险更高。成年期的哮喘（包括成年时期起病和成年时期再发的哮喘），通常会反复发作；发作的程度存在明显个体差异，但对某个给定的个体，每次发作的程度大致相同。哮喘-体征1、缓解期可以毫无体征。 2、典型体征：弥漫分布的哮鸣音，呼气相延长。 3、轻症患者哮鸣音并不明显，如要求患者用力呼吸，或许可以听到微弱的哮鸣音。 4、重症患者：急性病容，端坐呼吸，言语不连贯，大汗，紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾运动，三凹征，肺部过度充气，呼吸音/哮鸣音微弱或消失（称为“寂静胸”），心率快，奇脉。哮喘-辅助检查肺功能的测量根据典型的发作特点，即可临床诊断哮喘。但是，患者对症状的重视和认知不足（如，老年患者会认为喘息是“正常”现象），会影响病史的可靠程度；同时，判断症状的程度也存在主观性。肺功能检查可以客观评价气流受限程度、可逆程度和变异程度，提高诊断、评估的准确性。儿童和成人的研究均表明肺功能检查的结果与症状、体征的关联性不强，但是，肺功能检查提供的信息与症状、体征互补，有助于哮喘控制的全面评估。 在众多评估哮喘的肺功能指标中，公认的指标是1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（又名1秒率，FEV1/FVC）、呼气流量峰值（PEF）。这三个指标的参考值受患者配合程度、年龄、身高、研究人群等多种因素影响。目前，测定过程已经标准化，需将技术要点充分告知患者，以便提高检测结果的可重复性；报告时，通常采用最佳的结果。上述三个指标的参考值仍需不断修正。【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（1）EV1：可逆性下降。不过，不是肺功能检查时都能符合可逆性的诊断标准，尤其是在治的哮喘患者。常采用“达到预计值的百分之几”的方式表达病情程度。在＜20岁和＞70岁人群，FEV1的参考值范围明显变宽，因此，在上述两个年龄段的人群，FEV1的预计值将不太可靠。 （2）FEV1/FVC：可逆性下降（低于80％）。很多疾病会影响FEV1，因此，更可靠的方法是采用FEV1对FVC的比值定性判断是否存在气流受限。 （3）PEF：由于PEF仪非常便宜、易用，因此，PEF已是诊断和监测哮喘病情的重要指标之一。不同仪器、不同人群的PEF差异很大，这导致了PEF的参考值范围过大。因此，解释PEF的结果时，需使用同一部仪器，并且观察数值的动态变化情况；用于比较的标准，也多采用个人最佳值，而非预计值或参考值。个人最佳值多在无症状，或者充分治疗控制后出现。 PEF的可逆性亦可用于哮喘的诊断，虽然临床实践中更多的是采用FEV1。 PEF的变异性反映了哮喘易变性的特点。每日监测PEF，可用于评估哮喘控制，也有助于提高患者的依从性。PEF的日常监测，通常只需测定两次，一次是在早上起床后、用药前，这个值一般是当日的最低值；另一次在当天晚上。目前用于描述PEF变异性的计算方式有两种：（10方法一：PEF变异率=（当日最高值-当日最低值）/当日PEF平均值。当日PEF平均值=（当日最高值+当日最低值）/2。 （2）方法二：从监测PEF变异率之日起，连续监测1周，每日测定晨起、用药前的PEF和晚上的PEF各一次。则这一周的PEF变异率=本周用药前的最差值/本周个人最佳值。本计算法与其它反映气道高反应性的指标关联度高，而且，在临床工作中常常可以简化为只测晨起、用药前的那次PEF（因为个人最佳值通常变化不大，可采用既往测定值，无需经常复查）。 此外，由于PEF仪携带方便，因此，在接触可疑的诱因后及时测量、比较PEF的变化，有助于明确诱因。对于职业性因素，也可以采用多时点监测PEF的方法，协助诱因的判断。（1）支气管舒张试验：测定FEV1、FEV1/FVC、PEF下降，随后吸入支气管舒张药（通常是短效β2激动药、）测定上述指标的可逆程度，这种肺功能测试就是支气管舒张试验。阳性的判断标准请见上文“可逆性”的定义。 （2）一般情况下，上述肺功能检查项目已经足够。更高级的肺功能检查可以发现气道阻力、肺总量、残气量增加；气体弥散功能通常正常，少数患者还可能轻度增加。这些高级的肺功能检查无需常规进行。 气道反应性的测量主要采用支气管激发试验的方式评估患者的气道反应性。用于激发的因素有运动，或者是吸入、、等。阳性的诊断标准是FEV1下降≥20％。如采用吸入药物进行激发试验，则FEV1下降=20％时的药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1）可用于定量评估气道的敏感性。 由于有诱发严重哮喘发作的风险，采用吸入过敏原的方式来确定诱因的方法仅限于职业性哮喘，而且，仅限于有经验的专科中心开展，在试验开展前需要备好相关的抢救措施。 支气管激发试验阳性只是说明患者存在气道高反应性，而气道高反应性也见于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等。由于支气管激发试验诊断哮喘的敏感性高，但特异性低，且存在一定风险，因此，只用于肺功能正常的疑似哮喘患者的确诊。气道炎症的测定未常规用于临床，且对诊断和治疗的意义有待累积更多资料。 （1）痰液嗜酸性粒细胞、中性粒细胞计数 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流 （2）呼出气一氧化氮浓度（FeNO）  （3）呼出气一氧化碳浓度（FeCO） 过敏状态的测量（1）皮肤针刺试验：简单、快速、灵敏、廉价，因此，是确定过敏原的主要方法。不过，操作者应接受专门培训，以确保手法正确。 （2）特异性IgE测定：有助于确定过敏原，敏感性与皮肤针刺试验相似，但价格高昂。 （3）皮肤针刺试验和特异性IgE测定对确诊哮喘没有帮助。在这两种试验呈阳性反应的过敏原，仅仅说明患者对该物质存在过敏反应，不代表该物质可以导致哮喘或其它过敏性疾病。 （4）职业性哮喘的诱发因素可通过自我监测PEF获得线索，也可在专科中心行该诱发因素的支气管激发试验进一步确证。 胸片（1）多无异常，严重者可以见到肺部过度充气。 （2）重症哮喘患者应常规行胸片检查，以便发现气胸、纵膈气肿、肺不张、肺炎等并发症或合并症。胸片上的，除了考虑肺部感染外，还应注意可能是变态反应性肺浸润。 （3）胸片还有助于鉴别诊断，如咳嗽变异型哮喘的慢性咳嗽应与、等相鉴别。 动脉血气分析存在呼吸困难时用于评估呼吸功能的衰竭程度： （1）轻症者动脉血气分析可完全正常。  （2）典型表现是PaO2≥60mmHg，而PaCO2偏低，并可能有呼吸性碱中毒。  （3）重症者PaO2＜60mmHg，PaCO2正常甚至偏高，可以出现失代偿的酸中毒（性质为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性+呼吸性酸中毒）。分期（1）急性发作期：喘息、气促、胸闷、等症状突然发生，或在原有基础上急剧加重，常有呼吸困难，并见呼气气流明显降低。 （2）非急性发作期：完全没有症状（旧称“临床缓解期”）或长期存在不同频度、不同程度的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状（旧称“慢性持续期”）哮喘-分度1、急性发作期：按发作程度分： 临床特点   轻度 中度  重度   危重   气短  步行，上楼时  稍微活动时  体息时  体位    可平卧  喜端坐端坐呼吸      说话连续   常中断  单字 不能讲话   精神状态可有焦虑/尚安静    时有焦虑或烦躁  常有焦虑、烦躁嗜睡    出汗  无  有  大汗  【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流  呼吸频率稍增加    增加  常大于30次/分  辅助呼吸肌参与及三凹征  常无  可有 常有  胸腹矛盾运动哮鸣音    散在，呼气末响亮、弥漫    响亮、弥漫  减弱~消失  脉率（次/分）  小于100  100~120  大于120  变慢或不规则 奇脉（深吸气时收缩压下降（mmHg) 无，小于10 可有，10~25常有，小于25 无 使用短效激动药后PEF 大于80%个人最佳植 60%~80%个人最佳值小于60%个人最佳值或小于100Lmin或作用时间小于2h  Pao/2（呼吸空气进，mmHG） 正常 大于或等于60 小于60 小于60 Sao2（呼吸空气时） 大于95% 91%~95% 小于或等于90 小于或等于90 Paco2（mmHg） 小于45小于或等于 45 大于45 大于45 pH    小于7.352非仇性发作期，按控制程度分：   临床特点 控制  部分控制未控制    日间症状 小于或等于2次/周   大于2次/周  任何一周出现部分控制的表现大于或等于三项  活动受制  无  有  任何一周出现部分控制的表现大于或等于三项  夜间症状/憋醒  无  有  任保一周出现部分控制的表现大于或等于三项【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流  对缓解药/急求救治疗的需求  小于或等于2次/周  大于2次/周  任何一周出现部分控制的表现大于或等于三项  PEF或FEV1  正常  小于80%个人最佳值或预计值  任何一周出现部分控制的表现大于或等于三项  急性发作  无  小于或等于/次/年 任何一周出现1次 备注： ①指满足表项中列出的全部条件。 ②任何一周出现表项中列出的任一种表现。 ③5岁以下测定PEF或FEV1的可靠性差。 ④一旦出现急性发作，必须启动维持治疗方案的再评估，以保证维持治疗方案的合理性。 ⑤根据定义，任何一周出现1次急性发作就说明那一周的哮喘根本没有得到控制哮喘-诊断符合以下(1～3)+5，或4+5者可以诊断哮喘。 1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。多与接触变应原、冷空气、运动、各种理化刺激以及病毒性上呼吸道感染等有关。 2.发作时，双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状和体征可自行缓解或治疗后缓解。 4.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下任一项： ①支气管舒张试验阳性 ②支气管激发试验阳性 ③PEF昼夜变异率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。哮喘-鉴别诊断一般来说，诊断哮喘并不困难，判断哮喘程度简便方法是让患者讲话，因发声靠呼出的气流冲击声带，故说话声音越重小，病情越重。（1）惊恐发作 （2）过度通气综合征 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（3）上气道阻塞、声带功能障碍 吸气性呼吸困难，阻塞的局部可闻及局限性哮鸣音，肺功能检查提示吸气相流速减低，纤维支气管镜、等相关影像学检查可确定。本类疾病，尤其是声带功能障碍，有时被误诊为难治性哮喘，因此，“哮喘”治疗效果不理想时，应重视本类疾病的相关检查。 （4）慢性阻塞性肺疾病 本病造成的气流受限是不完全可逆的，肺功能逐步恶化，且对支气管舒张药和抗炎药反应不如哮喘。部分患者鉴别困难，需要诊断性吸入支气管舒张药和吸入/口服糖皮质激素治疗。约10％的慢性阻塞性肺疾病同时合并哮喘。 （5）弥漫性间质性肺疾病 （6）变态反应性肺浸润 胸片或CT可发现易变的淡薄阴影，常伴相应肺外改变。 （7）引起的喘息样呼吸困难（旧名“心源性哮喘”） 本病导致的活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等现象均可导致误诊。本病可有心力衰竭前期疾病病史、症状、体征（如：、等），咳粉红色泡沫痰，两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心界扩大，心率快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心影扩大，肺淤血。难以鉴别时，可吸入β2激动药或静脉注射氨茶碱，改善症状后进一步检查。鉴别不清时不宜应用肾上腺素或吗啡。 （8）主支气管梗阻或喉头水肿 寂静性哮喘，无哮鸣音时应与此种疾病相区别。 （9） 咳嗽型哮喘，临床表现很似一般气管炎，故反复咳嗽治疗效果不佳时，要想到咳嗽型哮喘。哮喘-治疗一般治疗方式： 过去的治疗方式：发作—治疗—缓解—停治—再发作的旧模式 现在的治疗模式：发作—治疗—缓解—继续治疗—减药—长期控制的新模式 为了配合这一治疗方式，推出了哮喘.治疗带这一准字号医疗器械，他针对支气管炎、哮喘反复发作的特点，采取预防与治疗并重的治疗方法，实行长期控制治疗，在过去大部分病人采取应急手段，只在支气管炎、哮喘等发作时才想起治疗，而在缓解期不加控制，这样疾病反复发作，久而久之引起肺气肿、肺心病等严重并发症，而哮喘.治疗带的治疗重点则放在缓解期，通过正确佩戴，使磁场作用于心俞，肺俞，膻中，大椎等穴位，从而增强体质，提高机体免疫力和长久的御病能力，彻底消除气道内的炎症，从而有效控制哮喘的发作。治疗的目标是哮喘完全控制（见非急性发作期的分度）。避免诱因过去认为避免接触诱因是治疗手段之一，新近的观点则认为如果接触诱因之后可以引发哮喘发作，说明患者的哮喘控制不良，需要加强控制发作药（controller）的剂量，而不是让患者避免接触该种诱因。某些特殊的情况另当别论：（1）尽量避免所有类型的β阻滞药，包括选择性β2阻滞药、β阻滞药的外用制剂等。 （2）对于职业性哮喘，在症状出现后的头6个月内，如能彻底避免暴露职业性因素，甚至有望完全康复。患者教育（1）建立合理的预期，令患者明白虽然哮喘无法根治，但是经过长期恰当的治疗，绝大多数人可以获得有效控制。 （2）教会患者识别诱因。 （3）教会患者哮喘的先兆、症状、自我监测和自救。 （4）确保患者正确掌握吸入制剂的用法。 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（5）帮助患者理解缓解发作药和控制发作药的区别。由于控制发作药无法迅速解除患者的症状，很多不知情的患者对控制药的依从性很差。患者教育可显著提高控制药的依从性。 （6）良好的患者教育有助于减少住院率和死亡率。 药物治疗治疗哮喘的药物可分为“控制发作药”（controller）和“缓解发作药”（reliever）。控制发作药具有抗炎作用，也称“抗炎药”，规律应用后可以控制气道慢性炎症，减少乃至避免哮喘急性发作，控制哮喘发展，稳定肺功能。缓解发作药具有支气管舒张作用，因此，也称“支气管舒张药”，通常是在哮喘急性发作时按需使用。部分药物既可通过口服或注射达到全身给药，也可以通过吸入达到局部给药。气道给药技术的进步，使得气道局部有很高的药物浓度，而全身作用降低，在提高疗效的同时，也明显地降低全身副作用。 气道给药技术控制发作药1、吸入型（inhaled glucocorticosteroid，ICS）： （1）目前已知的最好的控制发作药，此类药物的问世革新了哮喘治疗的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但无法根治哮喘。停药数周至数月后病情逐渐恶化，一般不会出现病情急剧反跳。 （2）对各个年龄段和各种程度的哮喘患者均有益处，长期规律用药可以减少急性发作的次数和程度，避免气道的不可逆改变，从而改善生活质量、降低死亡率。 （3）与β2激动药合用有协同作用。 （4）长期低剂量（400μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS是安全的，主要副作用在于给药的局部，如声音嘶哑、口腔白假丝酵母菌感染等，这些问题可以通过采用改进给药技术或者在吸入药物后及时漱口加以减轻；全身副作用可以忽略不计。 （5）大剂量（＞1000μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS时就有可能出现全身副作用，目前已知的有：容易出现瘀斑（因为皮下组织变薄）、肾上腺皮质功能抑制、骨密度降低。 （6）没有证据表明ICS会增加肺部感染的几率；活动性肺结核也不是ICS的禁忌症。 吸入型糖皮质激素1、白三烯调节药（leukotriene modifier）：包括半胱氨酰白三烯1受体拮抗药和5-脂氧合酶抑制药。 （1）有轻微的支气管舒张作用，和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用；可减轻症状。 （2）抗炎作用弱于低剂量的ICS；可减少急性发作、改善肺功能。多数情况下，作为辅助抗炎药使用，以便减少ICS的剂量。对于轻度慢性持续的患者，也可试用本类药物代替低剂量ICS用于长期维持治疗。部分阿司匹林哮喘患者对本类药物反应良好。 （3）副作用轻微，疗效的个体差异大。齐留通可能有肝毒性，需注意监测肝功能。 2、茶碱类（小剂量）： （1）小剂量的茶碱类药物具有抗炎活性，其分子机制可能是激活组蛋白去乙酰化酶-2（histone deacetylase-2），该酶是抑制炎症因子基因激活的关键机制。达到最大的抗炎效能时需要的血药浓度不高（5～10mg/L），因此（小剂量使用时）耐受性良好，一般不需要监测血药浓度，除非怀疑茶碱中毒。 （2）暂不知道长期使用小剂量茶碱类药物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用。目前，小剂量茶碱类药物（尤其是缓释剂型）主要是作为辅助抗炎药使用，用于减少ICS的剂量。 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（3）突然停用茶碱类药物，有可能引起反跳。 3、系统应用糖皮质激素（systemic glucocorticosteroid） （1）对于中度及以上程度的急性发作，为减少恶化、降低住院风险、促进发作终止，应尽可能早地开始足量给予糖皮质激素，口服和静脉给药均有效。 （2）长期口服糖皮质激素维持治疗的效益/风险远低于长期ICS治疗。大约1％的患者必须依靠长期口服糖皮质激素维持治疗；维持剂量需在随访过程中滴定。 （3）长期系统应用糖皮质激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血压、、皮肤变薄、容易出现瘀斑、消化性溃疡、近端肌病、、青光眼、抑郁、肾上腺皮质功能抑制。已有结核、寄生虫感染、糖尿病、骨质疏松、青光眼、严重抑郁、消化性溃疡的患者，长期全身应用糖皮质激素时应非常谨慎。已有短期的全身应用糖皮质激素期间，患者因疱疹病毒感染致死的个案报道。长期系统应用糖皮质激素的患者，需检测骨密度；发现骨密度降低后，应及时预防性施予二膦酸盐（绝经期女性还可以应用雌二醇）。 （4）用药较短的（＜2周），可以直接停药而无需逐步减量；长期给药的患者，应避免突然停药，否则容易出现肾上腺皮质功能不全，并可能诱发潜在的Churg Strauss综合征发作。  4、抗IgE抗体（奥马佐单抗，omalizumab） （1）可以中和循环中的IgE抗体，因此，可以抑制IgE介导的反应。对已和细胞结合的IgE抗体没有作用，所以，不会激活肥大细胞。 （2）仅限于伴有IgE升高，并且即使吸入药物达到最高剂量仍然无法控制的哮喘患者。 （3）疗效有待进一步研究，目前已知本药可以减轻症状、减少急性发作。 （4）副作用：远期疗效和安全性尚需积累更多的资料，到目前为止，尚未发现重大副作用。有研究发现，少数为了停用糖皮质激素而应用奥马佐单抗的患者，在停用糖皮质激素的过程中，出现了潜在的Churg Strauss综合征发作。 5、肥大细胞膜稳定剂 （1）抑制肥大细胞和感觉神经的活化，因此，对存在明显诱因（如运动、、过敏原等）的哮喘有效。必须在发作前预防性给药；对终止发作无效。 （2）抗炎作用微弱，长期维持治疗的效果非常有限。 （3）安全性高，少数患者可能有局部刺激作用。曾经广泛应用于哮喘患儿，随着小剂量ICS安全性研究的深入，本类药物已逐渐少用。 6、特异性免疫治疗：通过逐渐加大接触过敏原的量，以便诱导免疫耐受。 （1）在成年哮喘患者中作用有限，加上操作麻烦，因此，多数哮喘治疗指南并不推荐这种疗法。对于已经严格避免接触诱因，并经过高强度的药物治疗后仍无法完全控制的患者，可考虑试用本疗法。 （2）治疗前需要确定诱发发作的过敏原。同时，该过敏原需有成熟的注射剂型。 （3）局部副作用：皮肤红肿、风团、瘙痒等。 （4）全身副作用：哮喘发作、过敏性休克等，严重者可以致命，因此，实施本疗法时，应备好抢救措施。 7、其它： 【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流（1）严重哮喘的患者，在口服皮质激素后出现严重副作用的，医学上曾试用过、、、金制剂、静脉用、大环内酯类等试图减少激素剂量。然而，上述这些治疗长期效果不确切，且有各自相应的副作用。若有细菌感染的证据或顾虑时，需并用抗生素。**民间称当哮喘发作时，应立即饮三大杯开水，令身体立刻增加水份；之后再煮滚一大壶水，要患者在滚水上吸入水蒸气，将水份直接带入支气管，这方法可立刻减少患者的辛苦度，但是此民间疗法是错的。首先当哮喘发作时喝水是极度危险的，再者把水蒸气吸入肺部也是很不智，因为水份会吸附在肺气泡上阻隔血液跟氧气溶合，更令病患者得不到充份氧气。 （2）脾切除术，以及针灸、按摩、呼吸控制、瑜伽、催眠等替代疗法，经过对照研究后发现完全无效。 缓解发作药1、β2激动药 （1）可阻止和逆转所有已知的气管收缩药引起的气道平滑肌收缩，起效快的品种可用于缓解哮喘急性发作。 （2）具有抗炎活性，药效长的品种可用于哮喘的维持治疗。由于这种抗炎活性具有快速耐受性，单用本类药物无法控制慢性炎症，再加上本类药物与皮质激素合用有协同作用，因此，复方制剂逐渐受到青睐。 （3）吸入给药的副作用轻微，一般都能耐受，最常见的副作用是肌肉震颤、心悸，以老年人多见。由于骨骼肌细胞增加钾的摄取量，血钾可能出现轻微下降。口服或注射给药副作用明显，一般不采用，除非患者无法配合吸入治疗。 β2肾上腺素受体激动药1、抗胆碱药：特指异丙托溴铵等气道专用的M受体阻滞药。 （1）通过阻断M受体，从而抑制胆碱能神经介导的气管收缩和黏液分泌。由于哮喘发作涉及多种机制，而抗胆碱药仅对其中的胆碱能神经有抑制作用，因此本类药物的气管舒张作用不及β2激动药，临床上通常是作为辅助药来用。抗胆碱药起效较慢，缓解哮喘急性发作时，应在β2激动药之后或同时给药。 （2）由于吸收很少，因此全身副作用不明显。最常见的副作用是口干；老年患者还可能出现尿潴留和青光眼发作。长期应用抗胆碱药的疗效和安全性尚有待研究。 2、茶碱（大剂量） （1）抑制磷酸二酯酶从而引起细胞内cAMP浓度上升，其舒张气管的作用和主要副作用均与此有关。（2）血药浓度需维持在较高水平（10～20mg/L）才有较明显的支气管舒张作用，但此时常常伴随副作用。因此，通常优先选用吸入短效β2激动药；在吸入短效β2激动药无效的情况下，可考虑静脉应用氨茶碱。 （3）最常见的副作用是恶心、呕吐、头痛、利尿、心悸，剂量更高的情况下可出现心律失常、癫痫发作甚至死亡。 副作用与血药浓度的关联性很高，当血药浓度小于10mg/L时极少出现副作用。所以，大剂量给药时最好测定血药浓度，以便指导安全用药。对正在服用茶碱，或者用药史不详的患者，用药时应谨慎，最好能测定血药浓度后再制定茶碱剂量。 （4）有很多药物及病理生理过程会干扰茶碱代谢，因此，存在复杂因素的情况下，应该增加茶碱血药浓度的监测。 （5）突然停用茶碱类药物，可能导致哮喘恶化。 辨证治哮喘哮喘症，分为外感和内伤两种。其症状与咳嗽的情形和用药极为相似，而慢性支气管炎和咽炎往往是由于长期误服清热化痰以及消炎退烧的药物所导致的，而 且，哮喘患者每年的秋季必然发作。哮喘、（慢性）气管炎、咽炎的患者，如果能够坚持服用大剂四逆汤3～5个月，秋季必不发作。怎样进行自我救护？【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流哮喘发病较为紧急，而患者发病时大多情况下是在医院之外，此时患者自己或家人对病情的处理显得十分重要。患者平时应随身携带几种扩张支气管的气雾剂，如β2受体激动剂类（喘乐宁、喘康素、沙丁胺醇气雾剂等），抗胆碱药类（爱全乐气雾剂）等，以备不测。哮喘急性发作时，首先应保持镇静，不要惊慌紧张，就地或就近休息，并立即吸入β2受体激动剂类气雾剂约2-4喷，必要时可与爱全乐等药同用。此后依据病情可以每20分钟重复一次；1小时后若仍未能缓解，应口服缓释茶碱类药（、等），配合吸入糖皮质激素气雾剂如必可酮400ug 左右，并继续每间隔4小时左右吸入一次β2受体激动剂，必要时可以去医院就诊。除药物外，患者还可以采取一些非药物疗法。如以指代针，揉压按摩双侧合谷、内关、风池、天突、膻中等穴位，对缓解病情有一定帮助。还可以用力做吞咽动作数次，对有的患者会有所裨益。哮喘病人每遇病情发作时， 总感觉口干、咳嗽、胸闷、气短、腹胀、出汗、呼吸困难。严重时，因呼吸肌肉强烈收缩，气道粘液分泌增多，通气功能失调，造成身体缺氧，病人两肩耸起，行走艰难，心情沉重，情绪烦躁，非常痛苦。因此，哮喘患者应树立坚强意志，并加强自我保健意识。保持情绪乐观稳定每当急性发病时，首要问题是情绪必须乐观稳定，千万不要紧张，尽量使全身肌肉处于放松状态。因为心情过于紧张，会使全身肌肉处于紧张状态，氧的消耗量增加，容易加重缺氧。如心清稳定，全身肌肉也会随之松弛下来，呼吸亦渐渐趋于平稳，病人会感到轻松舒服。养成随时饮水的习惯哮喘发作时，呼吸加快，出汗较多，体内水的需求必然较正常人为多，缺水可致使气道内分泌物变得稠粘，难以顺利喷出，呼吸道受阻，加重了缺氧并使排痰困难。因此有必要养成随时饮水的习惯，尽量多饮水。如晨起后、夜醒时、晚睡前，以及白天都要随时注意饮温开水。学会腹式呼吸腹式呼吸就是呼吸时，全身放松，用口呼气，用鼻吸气，呼气时瘪肚子，吸气时鼓肚子。呼吸要均匀、慢而细长，气沉丹田。要尽可能深呼吸。通过腹式呼吸，可调动中下肺部肺泡，加强呼吸深度，可以改善肺部的换气功能与血液循环，促使全身肌肉松弛，减轻支气管痉挛，缓解喘息症状。坚持散步及慢跑锻炼通过散步及慢跑的锻炼，可以改善和增强肺部呼吸功能，使肺泡能有足够的活动，有效地增强肺组织弹性，提高肺泡张开率，从而增加肺活量。由于散步与慢跑均具有时间长、速度慢、距离远的特点，呼吸加深、加快，肺肌上下运动，促进血液循环，增强心肺功能，致使小支气管扩张，进而增加氧气的吸入与交换，促进新陈代谢，提高免疫力及抗病能力。同时，锻炼时全身都处于放松状态，小支气管痉挛亦随之缓解，哮喘症状亦得到改善。哮喘-治疗哮喘外贴用药方法：急性期用益气贴2片，贴于前胸与后背各1片，每天贴敷1次共计5小时。缓解期用益气贴1片，贴于前胸与后背各1片，每天贴敷1次共计5小时。1个月1个疗程。当症状逐渐消失后，巩固一段时间。功效：改善呼吸功能。适用：对长期打针吃药效果不理想者，非常适合。如婴幼儿哮喘。或老年人哮喘。治疗哮喘小偏方茯苓大枣粥治哮喘偏方用药：茯苓粉90克，红枣10枚，粳米150克，精盐、味精、胡椒粉各适量。制用法：将、大枣淘洗干净，与茯苓粉一同放入砂锅内加水适量，大火烧沸，改用文火煮至粥熟，调入精盐、味精、胡椒粉即成。每日1剂，2次分服。功效：补中益气，健脾利水。用治肺肾两虚型哮喘症，症见咳嗽气短，动则气促，腰酸耳鸣等。【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流哮喘-预后大多数接受恰当治疗的患者一生都可以保持正常或者近乎正常的肺功能。早期开始吸入皮质激素能否延缓肺功能的下降，尚有争议。 预后不良的危险因素： 1、吸烟  2、需要大剂量用药  3、控制不佳，频繁急性发作，甚至需要收入ICU  4、FEV1低  直接死于哮喘的病例较少，而且，随着治疗技术的进步，死亡率进一步下降。主要的死亡风险包括： 1、既往有严重哮喘发作  2、未接受皮质激素治疗  3、哮喘控制不佳，需要频繁吸入缓解发作药 哮喘-饮食营养原则支气管哮喘患者的宜清淡，少刺激，不宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。2过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物，一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病，应避免进食，宜多食植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。3饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。抗氧化营养素可以清除氧自由基，减少氧自由基对组织的损伤，减少支气管微量元素硒的方法预防哮喘，可见到患儿发作次数减少，通气量增加。β-、C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富，微量元素在海带、、大蒜中含量较丰富。 4防止呼吸道感染，调节免疫功能亦很重要，应注意季节性保暖，婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫蛋白抗体，能增加呼吸道的抵抗力。5经常吃食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。哮喘-哮喘的并发症急性并发症1、猝死是支气管哮喘最严重的并发症，因其常常无明显先兆症状，一旦突然发生，往往来不及抢救而死亡。哮喘猝死的重要原因可归纳为：(1)特异性超敏反应:由于气道处于高敏状态，特异性或非特异性刺激，尤其是进行气道反应性测定时，可引起严重的喉、气管水肿和广泛支气管痉挛，使气管阻塞窒息或诱发严重的心律失常甚至心跳骤停而死亡。(2)闭锁肺:可由于广泛痰栓堵塞支气管或异丙肾上腺素的副作用。后者系因该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋 β受体，而且还能起β受体阻滞作用，引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。(3)致命的心律失常:可由严重缺氧，水、电解质和酸碱失衡引起，也可由药物使用不当引起，如并发心力衰竭时应用洋地黄、支气管舒张时应用β受体剂、氨茶碱等。如果静注氨茶碱，血浓度>30mg/L时，可以诱发快速性心律失常。(4)支气管哮喘的暴发发作:往往来不及用药而死亡，机制未明。(5)错误应用麻醉药或镇静药应用不当：麻醉药可引起呼吸抑制甚至骤停，有些镇静药对呼吸中枢也有明显的抑制作用，如巴比妥类、氯丙嗪类。一旦出现猝死，应立即建立人工气道，进行人工通气，同时或相继对心脏、大脑等重要脏器进行相应有效的处理。2、下呼吸道和肺部感染 据统计，哮喘约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。因此，应努力提高哮喘患者的免疫功能，保持气道通畅，清除气道内分泌物，保持病室清洁，预防感冒，以减少感染;一旦有感染先兆，应根据细菌和药敏选用适当抗生素治疗。【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流3、水电解质和酸碱失衡 由于哮喘发作，缺氧、摄食不足、脱水，心、肝尤其是呼吸和肾功能不全，常常并发水、电解质和酸碱失衡，些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水、电解质和酸碱平衡，每天甚至随时监测电解质和进行动脉血气分析，及时发现异常，及时处理。4、气胸和纵隔气肿 由于哮喘发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，慢性哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂，形成自发性气胸;应用机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，也易引起肺泡破裂而形成气压伤，引起气胸甚至伴有纵隔气肿。5、呼吸衰竭 严重哮喘发作通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治疗加困难。要消除和减少诱因，预防发生;发生后要按呼吸衰竭抢救。6、多脏器功能不全和多脏器衰竭 由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物的毒副作用，重症哮喘常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。要预防和纠正上述诱因，积极改善各重要脏器的功能。远期并发症1、发育不良和胸廓畸形 儿童哮喘，常常引起发育不良和胸廓畸形，究其因素是多方面的，如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等，有报告长期全身使用皮质激素的患儿，有 30%发育不良。 2、 慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病 其发病与哮喘引起的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。哮喘-误区1．把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素2．把咳嗽变异性哮喘当作 “支气管炎”而误诊误治3．把心功能不全引起的慢性气喘 误认为是支气管哮喘4．不重视对哮喘患者和家属 的教育和心理疏导5．不重视应用袖珍式峰速仪 监察哮喘病情和临为什么哮喘反复发作会造成?支气管哮喘发作时，由于支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，分泌物增多导致支气管形成不完全阻塞，吸气时，吸气肌收缩，胸廓扩大，气体尚能进入肺泡；呼气时，气管闭陷，气道阻力进一步升高，肺泡内气体不能充分排出而使整个肺逐渐膨胀。但肺泡弹力纤维及支气管平滑肌并无病理损害，此时如果支气管痉挛能缓解，则肺内气体可以排出，患者可以完全恢复，因此，支气管哮喘是可逆性的。如果长期反复发作，会致使：①支气管及细支气管乎滑肌增殖性肥大，细支气管形成器质性狭窄；②支气管腺体增生肥大，分泌大量粘稠物质，；③细支气管壁软骨破坏，失去正常的支架作用，吸气时，支气管扩张，气体尚能进入肺泡；但呼气时，支气管闭陷，气体不能排出，使肺泡内气体聚积而膨胀；④长期气体聚积，肺泡内压升高，肺泡过度膨胀，弹性减退，终于破裂，形成肺气肿。哮喘-急救妙招1.哮喘发作时，病人要取坐位或半卧位，保持室内空气新鲜、流畅；2.解痉平喘：立即吸入速效受体激动剂，如万托林等，必要时可重复吸入，或同时服用家中常备的止喘药，如、、等；3.最好吸入湿化，若无条件吸氧，可用一杯热水让病人吸入热蒸汽，以气道，使液变稀薄；4.若合并细菌感染，如发热、咳较多黄脓痰等，可口服抗菌药物；5.采取上述措施后，症状仍难以控制，发作持续时间过长，应速送医院救治，以防哮喘重度发作；【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流6.一旦哮喘重度或危重程度急性发作时，如出现烦躁、不能讲话、大汗淋漓、脉搏大于12次/分、呼吸大于30次/分等情况，应吸氧后立即送往医院急救。哮喘-护理1、在明确过敏原后应避免与其再接触。例如：如是由于室内尘埃或螨诱发哮喘的发作，就应保持室内的清洁，勤晒被褥，而且应常开窗户通风，保持室内空气的清新。2、不宜在室内饲养猫、犬等小动物。3、平时应注意孩子的锻炼，如常用冷水洗浴、干毛巾擦身等进行皮肤锻炼，以便、、支气管的的紧张状态得到缓和。4、加强，避免精神刺激，避免感冒和过度疲劳等对预防哮喘的发作也有着重要的作用。药膳　　理论认为“药食同源”，指来源于食物类的中药，用作食疗的方法颐养身体，又能以其性味偏盛医治疾病而不会出现副作用。中药性味大都各有偏盛，常服无益;而食物多性情温和无毒，久用无害。故中医认为“药补不如食补”。因此适当把食物和药物组合在一起，经过适当烹饪，可以对哮喘患者有治疗和预防的作用，此种药食同用的食物即药膳。现将哮喘患者常用的一些药膳介绍如下(仅供参考，具体需要询问医生)。1、丝瓜凤衣粥 [组 成] 10片，鸡蛋膜2张，粳米30克。 [用 法] 用鸡蛋膜煎水取汁，煮粳米粥1碗，加入丝瓜再煮熟，加盐、味精、麻油少许调味。每日1次，趁温热服完。 [功 效] 清热化痰，止咳平喘，调和脾胃。 [适应证] 适用于热性哮喘病人，见，喉中有哮鸣声，咳嗽阵作，痰黄粘稠，心烦口渴，舌红、苔黄腻、脉滑数等。2、猪肺粥 [组 成] 杏仁10克，90克，粳米60克。 [用 法] 制作将杏仁去皮尖，洗净。猪肺洗净，切块，放人锅内出水后，再用清水漂洗净。将洗净的粳米与杏仁、猪肺—起放入锅内，加清水适量，文火煮成稀粥，调味即可。随量食用。 [功 效] 宣肺降气，化痰止咳。 [适应证] 哮喘属于痰饮内盛者，症见咳嗽，痰多，呼吸不顺，甚则气喘，喉中哮鸣，胸脯满闷，脉滑等。3、莱菔子粳米粥 [组 成] 莱菔子20克，粳米50克。 [用 法] 制作莱菔子水研滤过，取汁约100毫升，加入粳米，再加水350毫升左右，煮为稀粥，每日2次，温热服食。 [功 效] 下气定喘，健脾消食。 [适应证] 可作为哮喘的辅助治疗，特别是痰多气急，食欲不振，腹胀不适的病人。4、粥 [组 成] 芡实30克，核桃仁20克，红枣10个，粳米50克。 [用 法] 以上各味与粳米同煮成粥，分次服食，也可常食。 [功 效] 补肾纳气定喘。 [适应证] 哮喘缓解期，属于肾虚不能纳气者，症见气短乏力，动则息促气急，畏寒肢冷，腰酸膝软，耳鸣，舌淡，苔白滑，脉沉细等。5、参苓粥 [组 成] 30g，30g，5g，粳米120go【精品文档】第23页 如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流 [用 法] 将党参、生姜切薄片，茯苓捣碎泡半小时，取药汁两次，用粳米同煮粥，一年四季常服。 [功 效] 补肺益气，固表止哮。 [主 治] 哮喘缓解期，肺气亏虚者。6、虫草炖鸭 [组 成] 肉250克，10克，4个。 [用 法] 将冬虫夏草，红枣去核洗净。水鸭活杀，去毛、肠脏，取鸭肉洗净，斩块。把全部用料一起放入烛锅内，加开水适量，文火隔开水烛3小时。调味即可。随量饮汤食肉。 [功 效] 补益精，养肺止咳。 [适应证] 哮喘属于肺肾两虚者，症见咳喘日久，体弱形瘦，食欲不振等。哮喘-秋季哮喘病患者饮食偏方哮喘病人饮食多吃点这些食物： 哮喘病人平时要宜多吃蔬菜水果如萝卜、白菜等，有清肺化痰的作用。含钙食物能增强气管抗过敏能力，如豆腐、棒子骨等。同时多饮热水或饮料对哮喘病人稀释痰液也相当重要。 在饮食中忌食或少食虾、蟹、香菜、麦类、蛋、牛奶、肉、鲫鱼等可能引起哮喘及腹胀，致使呼吸困难的食物。 哮喘病人的饮食秘方： 1、豆腐500克，麦芽糖100克，生萝卜汁1杯，混合煮开，为1日量，分早晚2次。此食疗方对肺热型的哮喘病十分有效。 2、杏仁克，麻黄6克，豆腐100克，混合加水煮1小时，去渣，吃豆腐喝汤。每天或隔天1服。此食疗方对哮喘病人也很有效。 3、鲜嫩丝瓜5个切碎，水煎去渣后给予口服;或用丝瓜藤汁，每次口服30毫升，1日服3次，方法为取丝瓜藤离地面3～4尺处剪断，断端插入瓶中，鲜汁滴入瓶内，一天可集液汁500毫升。 4、将干胎盘1只和干地龙100条共研细末，装入空心胶囊中备用，每次口服5～8粒，每天3次，空腹温开水送下，10天1疗程。 5、核桃对哮喘有较好的疗效，可取核桃仁5克，杏仁0克，蜂蜜30克，将这3种物质混在一起蒸熟加生姜汁20滴，一次服完。每隔两日服上述药方一次，连服5～7次。或取核桃30克，生姜15克，猪肺250克。洗净猪肺加水放入核桃仁、生姜，炖熟。每日3次，在1～2日内服完。这样的食疗方适用于哮喘病日久不愈，反复发作的肾虚患者。哮喘-日常预防手册1、要让病人了解和避免激发因素，找出避免的方法; 2、要熟悉哮喘发作的先兆表现及相应的处理方法。要学会自己来监测、管理病情，以及哮喘发作时简单的自我处理，知道什么情况下应去医院急诊; 3、要了解平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应等，并且掌握正确的吸入技术; 4、要了解医生制定的方案及如何依从治疗方案，要很好地和医生进行沟通。 【精品文档】第23页