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单位代码：１０６８０分类号：Ｒ６９２．５２０７３：学号：１４２１密级硕士学位论文健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究ＣｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｂｏｔｈｑｉａｎｄｙＹｉｎｏｆｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈＪｉａｎｐｉＨｕａｙｕＤｅｃｏｃｔｉｏｎ教学单位临床医学院研究生姓名Ｍ业中医内科学学科、专学位类型专业学位指导教师李琦二○一七年五月 云南中医学院学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄６除文中已经特别加以注明引用的内容外袭及编造行为，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标注并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论言作者签名＾）］年日：日期：〇＿＿Ｌ月＿Ｌ云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版。，允许被查阅和借阅本人授权云南中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存或汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）：＾年学位论文作者签名：日期日—＾月—匕学位论文导师签名日期：士７年６月丨日”“本人及导师同意将论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘版）电子社进行电子和网络出版，并编入ＣＮＫＩ系列数据库，传播本学位论文的全部或部分内容，同意按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权３上ｒ〇ｔｒｔ．学：＾年＿。月丨日位论文作者签名日期〇（：９ｆ日学位论文导师签名：日期ｌ年＿月＿１＿Ｌ 硕士学位论文健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究ClinicalstudyonthetreatmentofdeficiencyofbothqiandYinofnephroticsyndromewithJianpiHuayuDecoction申请人姓名杨聪学科、专业中医内科学申请学位类型专业学位指导教师李琦完成日期二0一七年五月 目录中文摘要........................................................................................................................1Abstract..........................................................................................................................3英文缩略词一览表........................................................................................................6前言................................................................................................................................7第一部分健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究........................................................................................................................................9一.研究资料.......................................................................................................9二．研究方案......................................................................................................12三.研究结果.....................................................................................................171.治疗组与对照组总疗效比较.............................................................172.治疗组、对照组患者中医证候疗效对比...........................................183.两组患者治疗前后中医证候积分的对比...........................................194.两组患者治疗前后尿蛋白改善对比...................................................205.两组患者治疗前后血清白蛋白改善对比...........................................216．两组患者治疗前后24h尿蛋白定量对比............................................217．两组患者治疗前后胆固醇对比............................................................228．治疗前后两组患者血常规比较............................................................229．治疗前后安全性指标比较（ALT、肾功能、心电图、大便常规加潜血实验）......................................................................................................23四．讨论..............................................................................................................241．现代医学对肾病综合征的认识............................................................242．中医对肾病综合征的认识....................................................................253．导师用中医中药治疗肾病综合征的经验............................................254．药物组成................................................................................................275．方义分析................................................................................................276．主要药物的现代药理学研究................................................................277．“健脾滋肾化瘀汤”治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征的疗效分析和体会..............................................................................................................28结论..............................................................................................................................30问题与展望..................................................................................................................31文献综述................................................................................................................34附录..............................................................................................................................43自拟方治疗脾肾气阴两虚型肾病综合征的临床研究观察表..........................43知情同意书..........................................................................................................44受试者同意声明：..............................................................................................45致谢..........................................................................................................................46 中文摘要健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究中文摘要研究生：杨聪导师：李琦主任医师（云南中医院学昆明）目的：观察和研究以中医健脾滋肾化瘀为治则，拟定的“健脾滋肾化瘀汤”联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征的临床疗效，以及对气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征患者相关临床指标的改善，进而客观科学地评价此法治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征的综合临床疗效。方法：1．选取原发性肾病综合征脾肾气阴两虚型患者68例，采用单盲法，按照随机分组（按照就诊次序随机分组，规定奇数为治疗组，偶数为对照组）、同期对照试验的原则分为对照组和治疗组，其中对照组34例，治疗组34例。2.在临床研究前，对治疗组、对照组病人的年龄、性别、病程、临床症状、疗效性指标等检验分析，确定两组之间的差别无统计学意义。3.服药方法：（1）常规治疗：水肿严重、存在低蛋白血症患者建议卧床休息。低盐（<3g/d）、减少动物油脂的摄入、优质蛋白饮食（蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg﹒d））加足够热量，补钙，护胃，防治水、电解质及酸碱失衡。（2）对症治疗：实验过程中如发生全身水肿严重者予以利尿消肿（注意应用袢利尿剂防止低纳低钾低氯性碱中毒）；有感染时予以抗感染治疗；有血栓、栓塞、急性肾损伤等并发症予积极的对症治疗。对照组：进行上述西医常规对症治疗加口服激素（醋酸泼尼松1mg/kg.d）治疗，遵循激素使用原则和方案；治疗组：1 中文摘要在上述西医常规对症治疗加口服激素（醋酸泼尼松1mg/kg.d）治疗的基础上加用口服中药（健脾滋肾化瘀汤）。（4）疗程：以四周为一个疗程，连续观察三个疗程。（5）达到疗程后记录主要相关临床表现（包括相关的症状、体征、舌象、脉象）、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、胆固醇、血常规、尿常规、肾功、肝功等，对服药的疗效及安全性作出客观评价。结果：1.68例患者（60例纳入本课题研究，8例被剔除），两组患者治疗前在年龄、性别、病程、症状等一般性资料方面无明显性差别（P﹥0.05）。2.经过三个疗程治疗后，治疗组的总有效率为93.33%；对照组总有效率为70.00%，两组比较有显著差异（P﹤0.05）。3.治疗组在改善面色少华，神疲乏力，或手心足心发热，腰酸腰痛或浮肿等中医临床症状，以及减少24小时尿蛋白、纠正低蛋白血症、降低胆固醇等方面,疗效均优于对照组（P﹤0.05）。4.对安全性指标，如生命体征（T、P、R、BP）、血常规（HB、RBC、WBC、PLT）、以及肝功（ALT）、肾功（BUN、SCr、Ccr）等，进行统计学分析，用药前治疗组、对照组组间比较无统计学意义（P﹥0.05）；用药后两组组间比较亦无统计学意义（P﹥0.05）。结论：运用健脾滋肾化瘀汤联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征的患者，在改善面色少华，神疲乏力，或手心足心发热，腰酸腰痛或浮肿等中医临床症状，以及减少24小时尿蛋白、纠正低蛋白血症、降低胆固醇等方面，治疗组疗效明显优于单用醋酸泼尼松。关键词：健脾滋肾化瘀汤气阴两虚瘀热肾病综合征2 英文摘要ClinicalstudyonthetreatmentofdeficiencyofbothqiandYinofnephroticsyndromewithJianpiHuayuDecoctionAbstractPostgraduate:YangCongDirectedby:Prof.LiQi(YunnanuniversityofTCM,KunmingYunnan)Objective:ObservationandStudyontraditionalChinesemedicineofnourishingspleenandkidneyandremovingbloodstasisforthetreatment,formulatedthe"nourishingspleenandkidneyandRemovingBloodStasisDecoctionCombinedwithprednisoneacetateforthetreatmentofspleenandkidneyqiandyindeficiency,bloodstasisandheatfortheclinicalcurativeeffectofstandardnephroticsyndrome,andthedeficiencyofthespleenandkidneyYintwo,bloodstasisandheatasthestandardtypeofpatientswithnephroticsyndrometherelatedclinicalindicatorsimproved,andevaluatethetreatmentofspleenandkidneyqiandYinandthebloodstasisheatintegratedclinicalcurativeeffectstandardnephroticsyndrome.Methods:1.Selecttheprimarynephroticsyndromeofspleenandkidneyyindeficiencytype68casesoftwopatientswithsingleblindmethod,randomly(accordingtothevisitingsequencewererandomlydividedintotreatmentgroup,theprovisionsofodd,evenascontrolgroup),controlledtrialofthesameprincipledividedintocontrolgroupandtreatmentgroup,thecontrolgroupof34cases.Thetreatmentgroupof34cases.2.Beforetheclinicalstudy,thetreatmentgroup,thecontrolgroupofpatientsage,gender,courseofdisease,clinicalsymptoms,efficacyindicators,suchastestingandanalysis,todeterminethedifferencebetweenthetwogroupswasnotstatisticallysignificant.3.Medicinetakingmethod::1)Conventionaltreatment:edema,lowproteinsuggestthatinpatientswithbedrest.3 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究Lowsalt(<3g/d),reducingtheintakeofanimalfat,highproteindiet(proteinintakewas0.8-1.0g/(kg-D))withenoughcalories,calcium,protectingstomach,preventionandcontrolofwater,electrolyteandacid-baseimbalance.2)Symptomatictreatment:Duringtheexperiment,suchastheoccurrenceofseveresystemicedematodiureticswelling(notethattheapplicationofloopdiureticstopreventlowsodiumlowpotassiumhypochloremicalkalosis);infectiontoantiinfectiontreatment;thrombosis,embolism,acutekidneyinjuryandothercomplicationsoftreatmentshouldbeactively.Thecontrolgroup:Theaboveconventionalwesternmedicinesymptomatictreatmentplusoralhormone(prednisoneacetate1mg/kg.d)treatment,followtheprincipleandtheuseofhormoneprograms;Thetreatmentgroup:OnthebasisoftheaboveconventionaltreatmentofWesternmedicineplusoralhormone(prednisoneacetate1mg/kg.d)treatmentonthebasisoftheuseoforalChinesemedicine(JianpiHuayuDecoction)4.Courseoftreatment:thecourseoftreatmentandmedicationfourweeks,thegeneralobservationofthreecourses.5.Themainclinicalmanifestationsrelatedtorecordaftertreatment(includingrelatedsymptoms,signs,tongue,pulse),24hoururinaryprotein,serumalbumin,cholesterol,bloodroutine,urineroutine,renalfunction,liverfunction,makeanobjectiveevaluationontheefficacyandsafetyofmedication.Results:1.68patients(includedinthisstudy,8caseswereexcluded),therewasnosignificantdifferenceinage,gender,durationofdisease,symptomsandothergeneralinformationbetweenthetwogroups(P>0.05).2.Afterthreecoursesoftreatment,thetotaleffectiverateofthetreatmentgroupwas93.33%,thetotaleffectiverateofthecontrolgroupwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(P<0.05),andthedifferencewassignificantbetweenthetwogroups.3.Thetreatmentgroupintheimprovementofasmall,lassitude,orhandfootheart4 英文摘要fever,lumbagoorswellingandothersymptoms,andreduceurinaryproteinin24hours,correctionofhypoproteinemia,lowercholesterolandsoon,theeffectwasbetterthanthecontrolgroup(P<0.05).4.Thesafetyindexes,suchasvitalsigns(T,P,R,BP),bloodroutine(HB,RBC,WBC,PLT),andliverfunction(ALT),renalfunction(BUN,SCr,Ccr),statisticalanalysiswasperformedbeforetreatment,treatmentgroup,controlgroupbetweenthetwogroupswasnotstatisticallysignificant(P>0.05);aftertreatmentbetweenthetwogroupswasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion:TTheuseofJianpiZishenHuayuDecoctionCombinedwithprednisoneacetateforthetreatmentofspleenandkidneyqiandyindeficiency,bloodstasisandheatfornephroticsyndromepatients,improveinasmall,lassitude,orhandfootheartfever,lumbagoorswellingandothersymptoms,andreduceurinaryproteinin24hours,correctionofhypoproteinemia,toreducethecholesterol,theefficacyofthetreatmentgroupisbetterthanthesingleuseofprednisoneacetate.Keywords:InvigoratingspleenandnourishingkidneyandRemovingBloodStasisDecoction;Qiandyindeficiencyandbloodheat;nephroticsyndrome5 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚肾病综合征的临床研究英文缩略词一览表英文缩写英文全称中文全称HBHemoglobin血红蛋白RBCRedbloodcell红细胞WBCWhitebloodcell白细胞PLTBloodplatelet血小板ALTAlanineaminotransferase谷丙转氨酶NSnephroticsyndrome肾病综合征BUNBloodureanitrogen血尿素氮SCRSerumCreatinine血肌酐CCRCreatinineclearancerate内生肌酐清除率STPSerumtotalprotein血清总蛋白24h-Upro24hoursurinaryproteinquatitatioon24小时尿蛋白定量SASerumalbumin血清白蛋白CHOLCholesterol胆固醇WBVWholebloodviscosity全血粘度RNSRefractorynephroticsyndrome难治性肾病综合征PNSPrimarynephroticsyndrome原发性肾病综合征IL-6Interleukin-6白细胞介素-6IL-18Interleukin-18白细胞介素-18LeptinLeptin血浆瘦素6 前言前言肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是因多种病因而致肾脏病理损害出现的大量蛋白尿，并常伴有相应的低蛋白血症、水肿、高脂血症等一组临床表现[1][2]。诊断标准是：1.尿蛋白大于3.5g/d；2.血浆白蛋白低于30g/L；3.水肿；4.血脂升高。其中1.、2两项为必须。对于肾病综合征的病因目前尚无明确的定论，可能包括免疫、环境、遗传等各方面的因素，其中免疫因素是主要的致病因素，[3]包括体液免疫、细胞免疫、肾脏固有细胞参与的免疫等。肾病综合征患者存在感染、高凝状态导致的静脉血栓、继发性甲状腺功能减退、急性肾衰竭等各种并[4]发症，会直接影响治疗效果，而进一步发展为难治性肾病综合征。肾病综合征多以水肿及大量蛋白尿而来就医，若无症状，不容易引起患者的重视。目前，肾病综合征的治疗分为一般治疗、对症治疗、抑制免疫与炎症反应、并发症治疗。如常用的饮食、利尿、抗凝、降血脂等；抑制免疫常用糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂等。肾活检可对肾病综合征患者的病理及超微结构的观察提供组织形态学诊断，对制定治疗方案及估计预后有重要意义，因此对于某些肾病综合征患者（特别是难治型肾病综合征患者），应尽可能进行肾活检以明确病理类型诊断。根据肾病综合征的临床症状可将其归属于传统医学的“虚劳”、“水肿”、“尿浊”等范围。对于肾病综合征辨证分析基本上已达成了共识，即正（脏腑）虚是[5]本，兼夹实邪（风火湿痰瘀）是标。治疗上，以扶正（补气、养血、滋阴、温阳）为主，辅以祛邪（祛风、除湿利水、泻火、化痰、逐瘀等）。有的研究在试验中得出结论如果大鼠肾小球存在局灶性淤血表现，运用活血化瘀药后肾脏血液[6]循环障碍具有显著的改善。肾病综合征的治疗分三期，初期水肿为主，应用温阳利水；大量激素使用时期，治宜滋阴降火；激素治疗维持期，以温肾健脾为主[7]。肾病综合征病程日久演变，加之运用肾上腺皮质激素，其为燥热之品，日久耗伤气阴，容易出现气阴两伤、瘀热内蕴证。其主要表现为：腰膝酸痛、气短乏力、手足心热、出汗多，眼睑、双下肢浮肿难以消退，舌红，苔黄腻，脉细。在这些复杂的情况下，近年来不少进行临床研究和临床观察的学者肯定了中医药在7 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究治疗肾病综合征的重要地位。在肾病综合征发生发展的不同阶段，灵活运用中医中药，辩证施治，解决了患者免疫力低下及食欲不振等问题，改善了患者在使用激素过程中的不良反应，提高了患者的生活质量。本课题予承继导师的临床经验，针对以脾肾气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征用健脾滋肾化瘀汤，拟方：黄芪、山药、白术、茯苓、薏苡仁、生地黄、枸杞、山茱萸、丹皮、灯盏花、北沙参、丹参、益智仁、芡实及甘草组成，共奏益气健脾滋肾，活血化瘀之功。通过对用健脾滋肾化瘀汤联合醋酸泼尼松治疗肾病综合征的临床疗效观察，继承和发扬导师的学术经验，并为中医探索肾病综合征的诊治提供思路、提供参考。8 临床研究第一部分临床研究一．研究资料1.肾病综合征的诊断标准[2]1.1西医诊断标准（参照2013年《内科学》肾病综合征诊断标准拟定)：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高；其中1.2两项为必须。1.2中医症状标准（中医症状标准（参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定）:主症:面色少华，神疲乏力，或易感冒，午后低热，或手足心发热，腰酸腰痛或浮肿。次症:口燥咽干或咽部红绛、咽干痛。舌、脉象：舌质红或偏红，有瘀点瘀斑，少苔，脉细或弱。2.病例选择标准2.1病例纳入标准1)符合原发性肾病综合征的西医诊断标准；2)中医辨证属气阴两虚；3)无感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压(BP<130/80mmHg)等；4)年龄18-65岁；5)签署进入临床研究知情同意书并具有良好的依从性；6)肾功能正常（CFR正常）7)胆固醇（CHOL）5.2mmol/L65岁；5)肾功能不全者，Scr＞133umol/L；6)经检查证实由乙型肝炎病毒、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、药物性肾损害等其他原因所致的继发性肾病综合征，易过敏体质或对多种药物过敏者，难治性肾病综合者；7)正在参加其他临床实验的患者；8)醋酸泼尼松使用禁忌症患者；9)发病后已经用过肾病综合征相关药物（如降压药、降脂药、免疫制剂、抗凝药物等）治疗者。2.3剔除和终止实验标准1)凡虽符合纳入标准而纳入后未曾用药的病例，对本药过敏者，需加以排除；2)受试者依从性差，不能按时、按量服药，没有进行复诊，发生严重并发症或特殊生理变化等不能继续进行临床观察病例等均为脱落病例；3）在试验过程中如若出现严重不良反应时，应立刻停止临床试验。3.病例来源收集68例于2016年1月至2017年1月在云南省中医院名医馆门诊就诊和住院治疗的辨证符合脾肾气阴两虚兼瘀热型肾病综合征患者，所入选病例按以上标准纳入，随机将68例肾病综合征患者分为两组，治疗组34例，其中男15例，女19例。临床研究中因追问患者病史，考虑患者属于糖尿病肾病综合征治疗组剔除1例、对照组剔除2例，因患者不能规律服用中药汤药治疗组脱落3例、对照组脱落2例，实际研究病例共60例，试验组30例，对照组30例。最终各资料研究均按照60例病例进行研究。现对治疗前试验组与对照组两组病人的具体情况进行比较，具体内容见下表：3.1对两组患者的性别进行治疗前比较22性别比较用χ检验分析，χ=0.268，P=0.605（P﹥0.05），无统计学差异，说明两组患者具有可比性。（见表1）10 临床研究表1-两组患者性别的比较2组别例数（n）男女χP治疗组3013（43.33%）17（56.67%）0.2680.605对照组3015（50.00%）15（50.00%）3.2对两组患者的年龄及病程进行治疗前比较治疗组与对照组患者年龄均在18-65岁,对年龄、病程分布进行统计学分析，经独立样本t检验，P均大于P﹥0.05，差别无统计学意义。显示两组患者在年龄及病程的分布上具有可比性。（见表2）表2-两组患者年龄、病程分布比较表组别例数（n）治疗组对照组tP年龄（岁）3029.567±1.20829.200±6.4460.2170.829病程（周）3010.167±1.0909.867±1.0750.1960.8453.3对两组患者的症状进行治疗前比较用独立样本t检验进行统计学分析，两组患者治疗前主要症状差别无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者具有可比性。（见表3）表3-治疗前两组患者主要中医症状评分比较主要症状治疗组对照组tP浮肿3.463±0.9253.293±0.9740.6950.490神疲乏力2.140±0.9452.123±0.9140.0690.945腰酸腰疼1.720±0.5771.743±0.491-0.1660.869手足心发热1.353±0.8561.417±0.834-0.2900.773面色少华1.037±0.8871.110±0.960-0.3070.7603.4治疗前两组患者血清白蛋白、胆固醇及24h尿蛋白定量的比较用独立样本t检验进行统计学分析，治疗前两组患者血清白蛋白、胆固醇及24h尿蛋白定量差别无统计学意义（P＞0.05）。（见表4）11 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究表4-治疗前两组患者血清白蛋白、胆固醇及24h尿蛋白定量比较测试指标治疗组对照组tP血清白蛋白25.333±3.48023.933±2.9301.6820.09824h尿蛋白定量（g/24h）3.547±0.0953.564±0.1050.2360.814胆固醇（mmol/L）5.785±0.1115.814±0.108-0.1880.8533.5治疗前两组患者尿蛋白的比较用秩和检验进行统计学分析，治疗前两组尿蛋白分布差别无统计学意义P=0.560（P＞0.05），具有可比性。（见表5）表5-治疗前两组患者尿蛋白比较(n=30，X±S)尿蛋白组别例数（n）++++++-治疗组3022800对照组30201000统计量Z=-0.559PP=0.576二．研究方案1.研究方法选取原发性肾病综合征气阴两虚兼瘀热型患者68例，采用单盲法，按照随机分组、同期对照试验的原则分为对照组和治疗组，其中对照组34例，治疗组34例。但由于不同因素所选病例脱落8例，最终两组观察病例各为30例。2.给药方案2.1一般治疗：全部入选患者在分组观察前，有明显感染予以抗感染治疗、如有酸碱失衡、电解质紊乱以及心脑血管等系统疾病时应先予以先控制病情；及时并有效的控制高血压；避免使用肾毒性药物以及其它加重病情的药物。2.2对照组与治疗组同时行西医常规对症治疗，其治疗方法为：（1）常规治疗：水肿严重、存在低蛋白血症患者建议卧床休息。低盐（<3g/d）、12 研究方案减少动物油脂的摄入、优质蛋白饮食（蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg﹒d））加足够热量，补钙，护胃，防治水、电解质及酸碱失衡。（2）对症治疗：实验过程中如发生全身水肿严重者予以利尿消肿（注意应用袢利尿剂防止低纳低钾低氯性碱中毒）；有感染时予以抗感染治疗；有血栓、栓塞、急性肾损伤等并发症是应予积极的治疗。对照组：进行上述西医常规对症治疗加口服激素（醋酸泼尼松1mg/kg.d，醋酸泼尼松片生产单位上海上药信谊药厂有限公司，国药准字：H31020675）治疗，严格遵循激素使用原则和方案；治疗期间，认真记录患者症状、体征、实验检查结果变化。治疗组：在上述西医常规对症治疗加口服激素（醋酸泼尼松1mg/kg.d）治疗的基础上加用口服中药健脾滋肾化瘀汤：黄芪15g山药20g白术15g北沙参15g生地黄15g山茱萸15g茯苓20g薏苡仁30g灯盏花15g丹参15g芡实15g炒益智仁15g枸杞子15g丹皮15g甘草5g煎法：每剂药加水400ml，煎取200ml，一剂药煎三次，三次药液混合成600ml，每日服药三次，每次200ml，早中晚饭后温服。3.观察时间疗程四周为一个疗程，一般观察三个疗程。4.观察指标（1）、安全性观察1）一般体格检查；2）检查尿、粪常规检查；3）心、肝（ALT）、肾功能检查；5）血常规；6）肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）。13 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究（2）、疗效性观察：1）主要相关症状，包括相关的症状、体征，其程度用积分法表示，治疗前观察记录1次，治疗后每四周观察记录1次；2）24小时尿蛋白定量；3）血浆总蛋白；4）尿常规；5)胆固醇；治疗后每四周各检查记录1次；将两组患者治疗前后的主要症状、体征、临床检验观察指标进行评分。5.判定标准[9]5.1疾病疗效判定标准（参照2010年《临床疾病诊断及疗效判断标准》有关肾病综合征疾病疗效评定标准拟定）治愈标准连续三次测定蛋白尿阴性，尿蛋白定量小于0.2g/24h,血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白大于35g/L）,肾功能正常，肾病综合征表现完全消失。好转标准1.连续三次次测定尿蛋白定量小于1g/24h，血白蛋白显著改善；2.连续三次次测定尿蛋白有所减轻，尿蛋白定量小于3g/24h,肾功能正常，血白蛋白有改善。无效标准尿蛋白及血清白蛋白水平与治疗前比较无较大改变，肾病综合征临床表现未消除，肾功能正常。5.2中医症状分级量化评分标准（参照2002年《中药新药临床研究指导原则》有关慢性肾小球的症状分级量化表拟定。）14 研究方案中医症状分级量化评分表轻（2分）中（4分）重（6分）症状面色晄白而少华面色晄白而无华面色苍白无华面色无华晨起眼睑浮肿，或午眼睑及双下肢浮浮肿后足肿，肿势隐约可全身浮肿，按之深陷肿，按之有凹陷见偶感疲乏，程度轻一般活动即感乏休息易感疲乏无力，微，不耐劳力，可坚力，间歇出现，持续出现，神疲乏力持轻体力劳动勉强支持日常活不能坚持日常活动动腰痛较重，转侧腰痛腰痛隐隐，偶有发作腰部刺痛难忍不利偶有手足心发热、心经常手足心发经常手足心发热、烦热、心烦，可以手足心发热心烦，难以忍受忍受5.3证候疗效判定标准（参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾小[8]球肾炎的证候疗效判定标准拟定。）临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。显效中医临床症状、体征明显改善,95%＞证候积分减少≥70%。有效中医临床症状、体征均有好转,70%＞证候积分减少≥30%。无效中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。注:计算公式采用尼莫地平法:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%6.不良反应观察可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现，检测指标异常、严重程度、消除方法，以客观评价其安全性；1级：安全，无任何不良反应；15 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药；3级：有安全问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；4级：因不良反应终止试验。7.统计分析使用SPSS17.0软件处理分析所有数据，计量资料用均数±标准差（±S）描述，处理采用t检验，治疗前后数据比较用配对t检验，两组间数据比较用独立样本t检验；等级计数资料用采用秩和检验，类别计数资料用χ2检验。当P≤0.05或P≤0.01时，认为差异有统计学意义。16 研究结果三.研究结果1.治疗组与对照组总疗效对比经过三个疗程治疗后，治疗组达到临床控制、显效、有效、无效的人数分别为4例、20例、4例、2例，总有效率93.33%，对照组达到临床控制、显效、有效、无效的人数分别为2例、12例、7例、9例，总有效率70.00%，经秩和检验Z=-2.669，P=0.008，两组总有效率相比差异具有统计学意义（P＜0.01）。（见表5）表5-两组总疗效对比组别例数（n）临床控制显效有效无效总有效率治疗组304204293.33%对照组302127970.00%治疗组疗效对比，临床控制13％、显效67％、有效13％、无效7％。（见图1）图1-治疗组疗效17 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究对照组组疗效对比，临床控制7％、显效40％、有效23％、无效30％。（见图2）图2-对照组疗效2.治疗组、对照组患者中医证候疗效对比中医证候疗效方面治疗组总有效率为86.77%，对照组总有效率为60.00%。经秩和检验Z=-3.030，P=0.002治疗组与对照组比较差别具有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组中医症候疗效优于对照组。（见表6）表6-中医证候疗效比较组别例数（n）临床痊愈显效有效无效总有效率（%）治疗组308126486.77对照组3035101260.003.两组患者治疗前后中医证候积分对比3.1治疗组治疗前后中医证候积分对比用配对t检验得出P≤0.01，治疗组治疗前后各组证候积分比较均有显著性差异，显示治疗组对气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征各项症状的改善明显。（见表7）18 研究结果表7-治疗组治疗前后中医证候积分对比主要症状治疗前治疗后tP浮肿3.463±0.9251.416±0.81013.7670.000神疲乏力2.140±0.9450.748±0.64513.6050.000腰酸腰疼1.720±0.5771.123±0.7954.2060.000手足心发热1.353±0.8561.000±0.4973.5470.010面色少华1.037±0.8870.600±0.4983.5520.0103.2对照组治疗前后中医证候积分对比用配对样本t检验得出，对于浮肿的改善，P值＜0.01，差别具有统计学意义。但对于神疲乏力、腰酸腰疼、手足心发热、面色少华的改善，P值＞0.05，差别无统计学意义。（见表8）表8-对照组治疗前后症状改善比较主要症状治疗前治疗后tP浮肿3.293±0.9741.600±0.8148.0540.000神疲乏力2.123±0.9142.009±0.7670.4470.658腰酸腰疼1.743±0.4911.715±0.6360.2830.779手足心发热1.417±0.8341.533±0.629-0.8890.381面色少华1.110±0.9600.983±0.7240.5060.6173.3治疗后治疗组与对照组中医证候积分对比用独立样本t检验得出，治疗组和对照组比较，在改善浮肿、神疲乏力、腰酸腰疼、手足心发热、面色少华等症状，各组P值＜0.05，差别具有统计学意义。说明运用健脾滋肾化瘀汤联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征，在改善中医症状方面优于对照组。（见表9）19 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究表9-治疗后试验组与对照组中医证候积分对比主要症状治疗组对照组tP浮肿0.650±0.8221.600±0.814-4.2260.000神疲乏力0.748±0.6452.009±0.767-7.2720.000腰酸腰疼1.123±0.7951.715±0.636-3.0720.003手足心发热1.000±0.4971.533±0.629-3.2020.002面色少华0.600±0.4980.983±0.724-2.3870.0204.两组患者治疗前后尿蛋白改善对比治疗前、治疗后两组尿蛋白分布情况。（见表10）表10-两组患者治疗前后尿蛋白分布例数（n）尿蛋白组别治疗前治疗后++++++-++++++-治疗组302280024618对照组3020100036156治疗前后两组尿蛋白改善对比，治疗组和对照组均有显著性差异（P＜0.01），表明两组均能改善尿蛋白，两组在治疗后组间比较（P＜0.05）差别具有统计学意义，说明治疗组在改善尿蛋白方面优于对照组。（见表11）20 研究结果表11-两组患者治疗前后尿蛋白组内、组间分析治疗前后组内治疗后组间组别ZPZP试验组-4.7200.000-2.5410.011对照组-4.7100.0005.两组患者治疗前后血清白蛋白比较经t检验，治疗前后两组血清白蛋白改善比较（P＜0.01），统计差异显著；治疗组与对照组治疗后血清白蛋白比较（P＜0.01），统计差异显著，表明治疗组在改善血清白蛋白效果显著优于对照组。（见表12）表12-两组患者治疗前后血清白蛋白改善分析(n=30，X±S)治疗前治疗后治疗前后组内治疗后组间组别（g/L）（g/L）tPtP25.333±3.38.333±5.治疗组-11.8670.0004803783.0160.00423.933±2.34.363±4.对照组-11.0890.0009308026．两组患者治疗前后24h尿蛋白定量对比经t检验，两组患者治疗前后24h尿蛋白定量进行组内比较，均有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组24h尿蛋白定量进行组间比较，具有统计学意义（P＜0.01），表明两组均能明显改善24h尿蛋白定量，治疗组降低24h尿蛋白定量更优于对照组。（见表13）21 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究表13-两组患者治疗前后24h尿蛋白改善分析(n=30，X±S)治疗前治疗后治疗前后组内治疗后组间组别（g/24h）（g/24h）TPTP3.547±0.00.782±0.0治疗组12.1000.0009586-2.7370.0083.564±0.11.137±0.0对照组10.4690.00005967．两组患者治疗前后胆固醇对比经t检验，两组患者治疗前后胆固醇进行组内比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗后两组胆固醇进行组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），表明治疗组能显著降低胆固醇。（见表14）表14-两组患者治疗前后胆固醇改善分析(n=30，X±S)治疗前治疗后治疗前后组内治疗后组间组别（mmol/L）（mmol/L）TPTP5.785±0.10.782±0.0治疗组23.4960.0001186-18.500.0005.814±0.11.137±0.00对照组4.3420.00208968．治疗前后两组患者血常规比较经t检验，两组白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板在治疗前、治疗后均无显著性差异（P＞0.05），在治疗后亦无显著性差异（P＞0.05）。（见表15）表15-两组治疗前后血常规分析（n=30,X±S）治疗组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后9WBC（10/L）6.04±1.3805.92±1.1806.25±1.3405.71±1.2112RBC（10/L）4.27±0.464.34±0.554.41±0.474.32±0.34HGB（g/L）91.67±11.21110.33±11.0290.39±10.5198.03±11.219PLT（10/L）217.14±41.73214.46±43.21220.32±40.23216.07±39.5722 研究结果9．治疗前后两组患者安全性指标比较（肝功能、肾功能、心电图、大便常规加潜血实验）在治疗过程中，60例患者一般体征、ALT、肾功、心电图、大便常规加潜血未见明显改变，无不良反应发生。经t检验，治疗组与对照组的组间与组内比较均无显著差异（P＞0.05）。（见表16）表16-两组治疗前后安全性指标比较（n=30,X±S）试验组对照组项目治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）20.16±4.3519.23±4.6918.22±5.2118.46±5.10BUN(mmol/L)4.54±1.344.26±1.144.56±0.104.55±0.87SCR(umol/L)78.24±9.5173.53±10.3477.23±9.1675.34±11.26T（℃）36.12±0.3136.16±0.2036.24±0.1036.34±0.23P（次/分）78.23±10.4476.87±8.4581.45±10.3480.26±8.55R（次/分）15.45±2.7816.34±2.7616.67±1.5618.47±1.63128.68±5.46121.45±5.65126.75±6.34122.12±7.24BP（mmHg）/78.65±7.43/74.76±6.52/80.37±4.67/76.64±6.2623 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究四．讨论1．现代医学对肾病综合征认识肾病综合征主要是由不明原因引发的机体免疫功能失调及肾小球滤过功能[10]障碍，最终导致血浆中大量蛋白质从尿液中流失而形成蛋白尿。24小时尿蛋白定量也是诊断肾病综合征的金标准。导致肾病综合征的具体病因不明，目前针对肾病综合征的治疗也只能是对症治疗，如控制大量蛋白尿、降压、降脂、利尿消肿，有感染时抗感染治疗，有并发症和合并症时对症治疗。如果蛋白尿不能及时纠正会进一步导致肾小球滤过膜受损，肾小球滤过膜受损与蛋白漏出互为因果，则加剧肾病综合征的进展，可引起不同程度的肾功能障碍。本病的病理机制不能明确，现多认为与机体免疫功能紊乱最终导致炎症有关，有研究表明有效降低血浆lepin、血清IL-6和IL-18能够延缓肾病综合征的发展，并可作为判断预后[11]的指标。原发性肾病综合征的病理类型主要有微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎。肾活检可对肾病综合征患者的病理及超微结构的观察提供组织形态学诊断，对制定治疗方案及估计预后有重要意义。肾病综合征的治疗一般分为常规治疗、对症治疗及免疫治疗。常规治疗包括低盐低脂、优质低蛋白饮食、补充钙剂，保护胃黏膜等，对症治疗包括常用利尿、抗凝、降血脂等；免疫治疗常用糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂等。当肾病综合征患者对激素耐药是，免疫抑制剂就成为治疗肾病综合征的主要药物。他克莫-1司治疗肾病综合征的疗效与其血药浓度呈正相关，全血浓度4.88-11.34ng.ml[12]时，其疗效最为显著。雷公藤多苷联合激素治疗肾病综合征时，在降低蛋白尿、[13]改善低蛋白血症方面疗效优于单纯应用激素。糖皮质激素治疗病情不稳定的肾病综合征患者时，若在其转好阶段立即撤减用量可能会引发人体细胞免疫缺陷和[14]重症肺炎的发生。水肿是肾病综合征的常见临床表现，也是临床上患者就诊的主要原因，因而对水肿的治疗也是评价临床疗效的重要指标。在临床实习中，带教老师曾教导实24 讨论习同学：肾病综合征的表现的水肿，不可过度追求完全消肿，过度利尿消肿可能会加重血栓、栓塞等并发症的发生。2.中医对肾病综合征的认识传统医学中无肾病综合征这一病名的记载，根据肾病综合征水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、乏力等临床表现，可将其归属为“腰痛”、“虚劳”、“水肿”等范畴。本病在《皇帝内经》中称“水”、“水肿”或“水气”。《素问·评热病论》曰：“诸有水气者，微肿先见于目下也”。汉代张仲景在《金匮要略·水气篇》根据“水肿”的不同症状，将“水肿”分为风水、皮水、正水、黄汗、石水。《灵枢经·五癃津液别篇》说：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”。朱丹溪首次将水肿分为：“阳水”和“阴水”。龚廷贤《寿世保元》：“水肿之症，有阴有阳，阴脉沉迟，其色青白，不渴而泻，小便清涩；脉或沉数，色赤而黄，燥粪赤溺，兼渴为阳”。后世并有“阳水易治，阴水难消”之说。《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。对腰痛的治疗，《证治汇补》说：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真气，养气血”。《诸病源候论》中说：“胞冷肾损，故小便白而浊也”。综上所述肾病综合征的辨证可涉及五脏六腑，在气在血，最后根据辨证而遣方用药才能收到良好的效果。风邪在肾病综合征的发生、发展、复发过程中有着不可忽视的作用，因而运用风药治疗肾病综合征的相关研究也取得了较多成绩，临床疗效也值得肯定。大法云：风能胜湿，所以风药必须与补脾胃药合用方能取效,取其胜湿升清阳之功，[15]以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，蛋白尿随之消除。3.导师用中医中药治疗肾病综合征的经验（—）水肿、蛋白尿的治疗，重在脾肾同调中医历来有“阳化气，阴成形”之说，形为有形可见，气属无形。导师认为有形之物（如水液，血液）在无形之气的温煦推动下才能发挥其濡养滋润的作用，不然就会成为病理产物，成为致病因素。《景岳全书·肿胀》曰：“阳化则气化，而水则为精；阳衰则气不化，而精则为水，┅┅水肿之病多阳虚也”。脾肾之阳在津液的运行输布中起着尤为25 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究重要的作用。尿常规检查示：尿蛋白（++），甚或（+++）。在临床中，有的患者虽然从舌脉像看是热证，但是患者主诉神疲乏力，气短懒言。其病本俱是脾肾气虚，湿浊内蕴化生湿热。导师认为脾主运化，化精散精，肾主藏精，脾肾两虚，气不固精，则精微外泄——而为尿蛋白。《内经》曰：“损其肾者，益其精”。所以针对蛋白尿的治疗也宜从脾肾着手。（二）注重饮食，调理脾胃导师在临床诊病之时，尤重患者的饮食情况，教导学生从患者的饮食情况能知患者脾胃之气的盛衰。人之初始虽秉承父母的先天之精而生，但降生之后，人体的一切生命活动都赖这一水谷之气的生化，脾胃主受承化物，水谷入胃，化生精气，脾气散精，水精四布，营养人体的四肢百骸、五脏六腑，生命才能欣欣向荣。陈念祖谓：“大病必顾脾胃”。人以五谷为生，五果为助，人绝五谷则死，即胃气衰败是也。李东垣《脾胃论》云：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥”。脾胃俱盛，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦。导师在临床中调治脾胃之法在于运化，脾的运化功能正常，则脾气自健矣，常用之药如羌活、炒苍术、厚朴、陈皮、山药、白术、薏苡仁等。中州不运，致饮食不进，而中州不运盖因真阳衰惫。胸闷痞满，或不食而胀满，或饮食后而不消化，大便溏泄，多因真火衰弱，不能运化脾土而致。若肾气充盛，丹田之火上温脾土，脾气温和，中州自治，则能进饮食。（三）气血同治在临床诊治中导师经常教导我们，气血为人身之本，气为血之帅，气行则血行，气止则血止。人之百病，多生于郁，以气郁为先，气郁则生痰郁、火郁、湿郁、血郁、食郁，因而在治疗肾病综合征时，调气之药不可不用。气虚而滞者，补气温气之药可用，补中寓通，如黄芪、党参、山药、艾叶；气实而郁者，宜清气降气，可加丹参、丹皮、生地黄、石膏、知母等。导师在治疗气血病时，以调气为重，调血次之，先阳后阴。调气之药如木香、厚朴、乌药、香附、三棱、莪术；调血之物如当归、地黄、川芎，然有的治血之物如熟地，因其性缠绵，会伤胃气，胃气亏则五脏六腑之气亦衰矣。理气药也不可过用，过多反会耗气。（四）活血化瘀肾病综合征的发生，主要是外邪伤及日久，脏腑功能虚损或内伤久病所致，病性为本虚标实，主要病机为肺脾肾三脏受损，其中又以26 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究脾肾虚损最多见。导师临症之时在注重主要病机的基础上，还重视“久病必瘀”、“血不利则为水”的理论。肾病综合征病程有长短，病情有轻重。凡病程短、病情轻的患者，邪气仅伤及人体气分，腰痛以胀痛为主，痛处走窜不定；若疾病迁延日久，则邪气深入机体，由气分到达血分，久病入络，气血俱病，尤以血病为主，腰痛以刺痛为主，痛处固定不移。水肿迁延不愈，水病可致血病，血病可致水肿，针对水肿反复发作的情况，单独用发汗、利尿、理气、温补的方法，水肿往往难以消除，合理的使用活血化瘀药，可获良效。在肾病综合征的病机中，随着病情的进展必然会出现血瘀、经络雍塞的表现，根据这个特点，导师在临证中根据患者的病程、舌脉象，常采用活血化瘀的治疗原则，常用药方如：灯盏花、丹参、川芎、香附、郁金等。4.药物组成黄芪15g山药20g生地黄15g北沙参15g白术15g山茱萸15g茯苓20g薏苡仁30g灯盏花15g丹参15g芡实15g炒益智仁15g枸杞子15g丹皮15g甘草5g5．方义分析方中生地黄性凉而不寒，清热凉血，补肾填精；黄芪益气行血利水，化瘀而不伤气；山药能滋阴又能利湿，能润滑又能收涩，能助黄芪补气为君药；山茱萸补益肝肾，收敛固涩；茯苓健脾化湿，助肾泄浊，舒筋通络解毒；北沙参养阴清肺，益胃生津；白术善于补气健脾，又滋养脾肺之阴；薏苡仁健脾利水以上均为臣药。丹参、灯盏花活血祛瘀，助去除瘀热；枸杞子滋补肝肾之阴；丹皮清热凉血；益智仁、芡实益肾固精为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用共奏健脾滋肾活血之功。6.主要药物的现代药理学研究[16]6.1生地黄动物实验研究发现生地黄能降低高胆固醇。6.2黄芪黄芪中含有的黄酮类化合物能明显能明显提高小鼠的排尿量，为治疗[17]肾炎蛋白尿的作用奠定了基础。黄芪甲苷能对肾脏有明显的保护作用，能介绍[18]尿白蛋白的排泄量，改善足细胞的黏附功能。27 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究[19]6.3山药山药有增强人体免疫和保护肾脏的功能；山药能抵抗缺血再灌注造[20]成的肾损伤，能加快肾脏损伤后修复的能力。6.4北沙参北沙参提取物给小鼠灌胃，结果显示北沙参提取物能增强小鼠细胞[21]的吞噬功能，发挥免疫调节作用；北沙参中含有的香豆素类有抗凝、抗炎镇痛[22]及舒张血管作用。6.5丹参丹参酮ⅡA磺酸钠能有效纠正脂质代谢紊乱，改善肾功能，延缓肾小球硬化的进展。其作用可能与丹参酮ⅡA磺酸钠抑制糖尿病大鼠肾脏氧化应激反应,[23]调节SIRT1活性,并抑制肾脏乙酰化Fox01蛋白表达有关。6.6白术白术精提取物能使大鼠的高胆固醇显著降低，其作用机制可能与抑制肝脏中HMG-CoA还原酶来减少胆固醇合成,调节体内LCAT,ACAT水平来增加脂质[24]代谢转运有关。7.“健脾滋肾化瘀汤”治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征的疗效分析和体会本研究观察了以健脾滋肾化瘀法为治则，运用“健脾滋肾化瘀汤”联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征患者30例，经过三个疗程的治疗后，总有效率为93.33%，对照组的总有效率70.00%。治疗组在改善尿蛋白、胆固醇、血浆白蛋白、24h尿蛋白，疗效显著（P﹤0.05），对照组也能改善肾病综合征尿蛋白、胆固醇、血浆白蛋白、24h尿蛋白，但对尿蛋白、血浆白蛋白、24小时蛋白尿、胆固醇的改善情况明显低于治疗组。治疗组在改善浮肿、神疲乏力、腰酸腰疼、手足心发热、面色少华症状方面（P≤0.01），差异具有统计学意义。对照组在改善浮肿症状上（P﹤0.01），差异具有统计学意义，在改善神疲乏力、腰酸腰疼、手足心发热、面色少华症状方面（P≥0.05），差异无统计学意义。通过对治疗组与对照组治疗后各中医症状指标的比较发现，各指标差异具有统计学意义（P﹤0.05），说明治疗组在改善各中医症状上优于对照组。因此，以健脾滋肾化瘀法为治则，运用“健脾滋肾化瘀汤”联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征患者能起到比较好的疗效，效果优于单独使用醋酸泼尼松。糖皮质激素是临床上治疗肾病综合征的首选药物，疗效肯定。其治疗肾病综合征患者有利尿消肿、消除蛋白尿的作用。主要作用机制为：抑制免疫炎症反应、28 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究抑制醛固酮和抗利尿系统、影响肾小球滤过膜通透性而发挥综合作用。脾肾气虚，三焦气化失司，水液停聚于皮肤腠理之间则发为水肿；脾气亏虚，气血生化乏源，全身脏腑功能活动减退则神疲乏力，气不固精，则出现蛋白尿；气虚无力运血则面色少华；肾阴亏虚，腰府失养则腰酸腰疼；阴液亏少无以制阳，虚热独盛，出现手足心热。舌红，舌有瘀斑瘀点，脉细涩提示瘀血的存在。“健脾滋肾化瘀汤”以生地黄生血脉、益精髓；黄芪补气升气、利尿消肿；山药味甘归脾，液浓益肾，补脾补肾为君药。山茱萸收涩之中具有条畅之性，敛正气而不敛邪气；北沙参清热滋阴；白术、薏苡仁、茯苓健脾利水为臣药。灯盏花、丹参、丹皮活血化瘀，可清虚热、清瘀热；益智仁、芡实益肾固精；枸杞子退虚热，除腰疼为佐药。全方补能健脾滋肾，固精填髓；攻能条畅气机，泻热逐瘀。故可减少尿蛋白、改善低蛋白血症，针对肾病综合征的不同阶段，辩证施治，解决了患者免疫力低下及食欲不振等问题，改善了患者在使用激素过程中或之后出现的浮肿反复、神疲乏力、腰酸腰疼、手足心发热、面色少华等症状，提高了患者的生活质量。部分肾病综合征患者在使用糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂、免疫促进剂后，其为燥热之品，日久耗伤气阴，出现气阴两伤、瘀热内蕴证，病机以脾肾气阴两虚为主，病理产物以水湿、湿热、痰湿、瘀血多见，而这些病理产物又成为导致肾病综合征病情复杂、迁延难愈的病理因素。且随着疾病的进展，肾脏病理变化加重，单纯西医治疗疗效不佳，不仅患者对治疗效果不满意，医生也觉得心有余而力不足。病程中蛋白尿的流失和胃肠道水肿导致食欲减退不仅使血浆白蛋白减少，也可使血浆中的某些免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白减少，使患者免疫力低下。导师李琦教授从事肾病临床研究多年，在治疗肾病综合征上积累了丰富的临床经验。对肾病综合征的病因、病机、遣方用药有自己的独到认识，认为在治疗时应辨病（从全局的高度对疾病的发生、发展、转归进行整体把握，具有完整性和规律性）与辨证（对疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括，，具有变动性和灵活性）相结合、重视固护患者的阳气（脾肾之阳）、卒病引动痼疾，当治其卒病、瘀热贯穿于病程始终。29 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究结论1.本研究观察了以健脾滋肾化瘀法为治则，“健脾滋肾化瘀汤”联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征患者30例，经过三个疗程的治疗后，对各项观察指标进行分析整理，得出治疗组总有效率为93.33%，对照组的总有效率70.00%，经χ2检验，两组总有效率相比差别有统计学意义；2.“健脾滋肾化瘀汤”联合醋酸泼尼松在改善气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征患者的胆固醇、尿蛋白、血浆白蛋白、24h尿蛋白方面，疗效显著，对照组亦能改善肾病综合征患者的胆固醇、尿蛋白、血浆白蛋白、24h尿蛋白，但对胆固醇、尿蛋白、血浆白蛋白、24小时蛋白尿的改善情况明显低于治疗组；3.通过对治疗组与对照组治疗后各中医症状指标的比较发现，治疗组在改善浮肿、神疲乏力、腰酸腰疼、手足心发热、面色少华等中医症状均优于对照组，差异别具有统计学意义；4.实验过程中所有受试者均未发生感染、血栓、栓塞、急性肾损伤等并发症，无需要处理的不良反应发生；5.以健脾滋肾化瘀法为治则，运用“健脾滋肾化瘀汤”联合醋酸泼尼松治疗气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征患者能起到比较好的疗效，值得临床应用和推广。30 问题与展望问题与展望1.因为本人学习和理解能力的原因，可能导致对老师治疗肾病综合征的思路和治疗经验的掌握难免不全。2.课题研究选用了单盲法，并且样本数量小，症状评分完全根据患者的主观感觉，实验结果难免产生偏倚，从而影响结果的客观性和科学性。日后如有条件可以进行大样本的随机对照双盲试验，以减少实验研究双方主观因素造成的偏倚，使结果更加的客观科学。3.课题研究观察时间相对较短，如有条件可延长研究观察时间，并进行随访，提高结果的准确性。4.由于经费限制不能对气阴亏虚型肾病综合征进行病理类型及治疗效果进行分析对比，从而影响中西医结合治疗肾病综合征的结果做出更直观的评价，以后根据肾活检的结果结合中医辨证指导中医中药治疗等来更全面、客观的评价本课题的临床运用参考价值。31 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究参考文献1[1]陆再英，钟南山主编.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008.[2]葛均波，徐永健主编.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.[3]黄宇新，赵雄等.肾病综合征中西医结合治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（2）：219-221.[4]韦喆.难治性原发性肾病综合征治疗现状[J].内科，2012,7（5）：543-545.[5]王站旗.肾病综合征中医治疗的研究进展述评[J].现代诊断与治疗，2016,27（15）：2790-2792.[6]贾慧彦，浅谈肾病综合征的中医治疗[J].求医问药:学术版.2011.9(7)：44-45.[7]何开英.肾病综合征中医治疗研究进展[J].亚太传统医药.2016.9(1):44-45.[8]郑筱萸主编.中医新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：167[9]孙明，王蔚文.临床疾病诊断与疗效判断标准[M].北京：人民卫生出版社，2010.[10]陈鑫，邵旦兵.肾病综合征并肠系膜上动脉血栓形成1例[J].医学综述，2014,20（15）：2879-2880.[11]丁秀和.肾病综合征患者治疗前后血浆瘦素、白细胞介素-6、白细胞介素-18变化水平及意义[J].中国临床医生杂志，2016，44（12）：50-52.[12]兰顺，叶冬梅.他克莫司血药浓度与肾病综合征的临床疗效相关性研究[J].中国现代应用药学，2013，30（8）：896-900.[13]黄琼，曾庆明等，雷公藤联合激素治疗肾病综合征疗效的Meta综合分析[J]，辽宁中医药大学学报，2015,17（7）：145-148.[14]彭丽红，尹小文.糖皮质激素治疗肾病综合征并发重症肺炎的临床观察[J].临床合理用药，2016,9（12A）：44-45.[15]李淑菊，张佩青主编.张琪肾病论治精选[M].北京：科学出版社，2014.[16]王静，袁子民，立云兴等.基于GC-MS代谢组学法研究黄连、生地黄治疗II型糖尿病的配伍机制[J].中国中药杂志.2014.39(3):526-529.[17]刘小花，蔺兴遥，梁瑾等.黄芪药材利尿作用的普效关系研究[J].中国现代应用药学.2013.30(5):491-495.[18]郭维文，黎帅，陈玲玲等.中国病理生理杂志[J].2014，30（2）：351-354.[19]孙洋，梅伦方.山药药理作用研究进展[J].亚太传统医药，2013，03:50-51.[20]洪志华，周云.淮山药灌胃预处理对大鼠肾脏缺血再灌注损伤保护作用的实验研究[J].32 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健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究第二部分理论研究文献综述肾病综合征的研究进展肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是因多种肾脏病理损害而致的大量[1]蛋白尿，并常伴有相应的低蛋白血症、水肿、高脂血症等一组临床表现。诊断[2]标准是：1.尿蛋白大于3.5g/d；2.血浆白蛋白低于30g/L；3.水肿；4.血脂升高。其中1.2两项为必须。肾病综合征分为原发性及继发性两大类，可由不同病理类型的肾小球疾病所引起。一、肾病综合征的西医病理生理（一）大量蛋白尿：在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障和电荷屏障作用，这些屏障作用受损使原尿中白蛋白含量增多，当其明显增多超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食、或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出；（二）血浆白蛋白减少：1.大量白蛋白从尿中丢失，肾小管分解蛋白增加；2.肝脏合成白蛋白不足；3.胃肠道黏膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失。除血浆白蛋白减少外，血浆中的某些免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白也可减少。易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱及免疫功能低下。（三）水肿：血浆胶体渗透压下降是造成肾病综合征水肿的基本原因。近年[3]研究表明，约50%的患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。（四）高脂血症：其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少相关。目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。二、中医对肾病综合征的认识中医古代文献中并无肾病综合征的病名，根据肾病综合征在临床中多表现为水肿、蛋白尿、乏力等症状，当属中医“水肿”、“尿浊”、“肾风”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源候论》中记载：“水病者，由脾肾34 文献综述气虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。《灵枢·本神》：“肾藏精”。《素问·金匮真言论》：“藏精于肾”。《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《诸病源候论》中说：“胞冷肾损，故小便白而浊也”。国内有关报道，用祛风药治疗肾炎蛋白尿[4]有效，张琪教授认为风药必须与补脾胃药合用方能取效,取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，蛋白尿随之消除。以益气固摄法为治则组方治疗治疗原发性肾病综合征，能显著减少白尿、升高血清白蛋白、提高缓[3]解率、降脂。《金匮要略》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。《内经》“卫气出下焦”，卫气具有温分肉，充皮肤，肥腠理司关合的作用，即现代西医所说的免疫防御作用，此理论提示免疫功能障碍性疾病与肾密切相关。三．近年来中西医治疗肾病综合征的研究进展1.中医中药治疗1.1中医复方治疗根据肾病综合征的临床表现，以中医基础理论为指导，肾病综合征的病位主要在肺脾肾，病理因素主要为风、火、痰、瘀、湿，具体治法视阴阳虚实的不同而异。病机实邪为重时，以祛邪为要，应予发汗祛风、利水、攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿；以脏腑虚损为主时，应以扶正为要，健脾温肾，同时配合祛风、利水、除湿、活血祛瘀。邹云翔教授创立的疏滞泄浊法主要针对激素所导致的气血痰湿郁滞证，以越鞠丸为主方加减，对难治性肾病综合征及激素使用后出现的副作用具有改善作用[5]。[6]邓剑波等观察当归芍药散（当归9g,芍药30g,白术12g,川芎9g,泽泻15g,茯苓12g等加减）治疗脾肾两虚型原发性肾病综合征疗效，痊愈16例，显效15例，有效28例，无效9例，总要效率86.7%。[7]路其龙用利水补肾方（黄芪40g，当归、茯苓、滑石各20g，白术、陈皮、泽泻各10g，猪苓15g等加减）联合西药治疗难治性肾病综合征200例，其有效率为86.0%。对于肾病综合征水肿辨证治疗，应首辨阴阳，次辨脏腑，最后辨虚实。林为[8]民，杨莉红，石鹏等系统总结杨宗善治疗原发性肾病综合征经验，杨老认为肾35 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究病综合征分水肿、虚损两期，治分两步。水肿期需按阳水、阴水分型论治，以祛邪利水为要；虚损期分肺脾肾三脏辨治，常可见阴阳俱虚，以扶正补虚为务。[9]刘耀杰，杨志新用益肾通络汤（熟地，山药，山茱萸，赤芍，黄芪，白术，鹿衔草，水蛭，怀牛膝。气虚加人参；血虚加当归；阴虚加麦冬；阳虚加黑附片）治疗难治性肾病综合征30例，取得满意疗效。肾病综合征患者因肾小管的重吸收、分泌功能紊乱，出现水肿、高血压、低[10]蛋白血症等。缪频,钟之洲发现妊娠期肾病综合征患者其血压、临床血生化指标均存在异常,同时具有较差妊娠结局且新生儿发生呼吸系统疾病率较高。采用自拟中药治疗取得较好疗效。肾病综合征水肿的病机为肺失通调、脾失传输，肾失开合，三焦气化不利，水液代谢失常，泛溢肌肤。中医诊疗疾病时也注重顺应一日气机的升降开合，根[11]据人体子午流注的时间分时服药也能取得良好疗效。罗永兵,邓淑霞,沈宏春探究观察肾经、膀胱经开合时间与中医治疗肾病综合征疗效的关系,发现肾、膀胱经开时(下午3点)服用真武汤合五苓散汤剂治疗肾病综合征疗效优于传统服药时间,认为肾、膀胱经开时时间是真武汤合五苓散合剂治疗肾病综合征疗效最佳时间。1.2中成药治疗黄芪具有补气升气，利尿消肿的功效，对于脾肾气虚型肾病综合征患者，合理使用黄芪能提高患者的免疫力，增强消肿、减少蛋白尿。《内经》：“损者益之”。[12]谌辉,文玲莉,左小华分析黄芪注射液治疗肾病综合征的临床疗效。观察2组患者尿蛋白与血浆蛋白在治疗后的指标。其结果显示黄芪注射液治疗肾病综合征可明显降低患者的尿蛋白与提高血浆白蛋白,有显著的增强免疫作用。瘀血的形成是导致肾病综合征患者水肿顽固难愈的病理因素，且部分患者血液检查存在高凝状态，因而在治疗肾病综合征时辨证运用活血化瘀药能取得良好疗效。[13]李琼芳，常亮等经过临床研究发现复方丹参滴丸能干预造影剂对肾功能损害，保护肾功能，保护正常的肾功能。36 文献综述[14]杜义斌,吴晓等通过实验研究发现灯盏花胶囊能减轻大鼠肾组织的炎症反应,抑制肾组织纤维化。[15]徐海燕,陈学勋通过临床观察发现水蛭素可显著改善肾病综合征患者的高凝状态,改善纤溶系统的功能,促进肾病综合征的缓解并改善其预后。[16]线丽华用百令胶囊联合灯盏花素注射液治疗肾病综合征,可减少患者的蛋白尿，提高血浆白蛋白水平,降低血脂及纤维蛋白原。1.3中医外治法有报道称中医穴位注射、穴位贴敷治疗肾病综合征患者能取得良好疗效。[17]庞秀爽,裴海明以健脾益气，和中益胃为原则在常规治疗基础上应用黄芪注射液足三里穴位注射治疗难治性肾病综合征30例,治疗取得显著疗效。王君,[18]王贺勇以健脾益肾，利水除湿为宗旨选穴，用中药穴位贴敷治疗肾病综合征水肿，可增加尿量、减轻水肿、减少尿蛋白。2.中西医结合治疗目前中医和西医治疗肾病综合征有各自的优势与不足，而中西医结合治疗此[19]病有明确的临床疗效和优势。张志芳用泼尼松片结合雷公藤多苷片治疗肾病综合征患者，通过对比分析两组临床疗效治疗前后血清炎症因子水平、尿蛋白定量、血清白蛋白，总蛋白水平、血肌酐和尿素氮水平及治疗过程中的不良反应情况，得出结论雷公藤多苷片联合糖皮质激素治疗肾病综合征患者临床疗效显著，可明[20]显降低患者血清炎症因子水平。廖凯明,黄培喜采用强的松口服的基础上加用壮肾灵穴位透药。结论表明壮肾灵穴位透药联合激素治疗肾病综合征蛋白尿有明显疗效。[21]王静动物实验研究发现以补肾健脾为治则治疗盐酸阿霉素大鼠尾静脉注射建立实验性肾病综合征大鼠，对其生殖机能起到保护和促进作用。对存在高凝状态的肾病综合征患者，来氟米特联合银杏达膜注射液能有效改善患者的高凝状[22]态。经文献研究发现，大多数研究者从患者的临床表现入手，结合相关的辅助检查手段，辩证选方选药，有效的调整机体的免疫功能，改善患者的临床症状，增强或巩固糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂、免疫促进剂的治疗效果，减轻不良反应，远期稳定性疗效比单独运用西药高很多，延缓了终末期肾病的到来。戴恩37 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究[23]来教授从长期临床实践中发现肾病综合征中医辨证为脾肾阳虚的患者，运用温补肾阳药对激素有明显的增敏作用，同时也从临床实践层面上证明了激素抵抗型[24]肾病综合征患者脾肾阳虚症候存在的事实。张晓娟,吴社泉等研究发现肾炎固本丸在肾病综合征(脾肾阳虚型)激素撤减阶段可改善ALB、BUN、IgG、IgM、C3水平,减少24h尿蛋白定量,提高皮质醇,达到改善机体免疫功能、提高激素水平的目的。根据临床用药经验,中医治疗原发性肾病综合征脾肾两虚证的有效率不[25]如强的松,但是远期稳定性疗效中医治疗比强的松高很多。3.西医治疗肾病综合征的治疗一般分为常规治疗、对症治疗及免疫治疗。常规治疗包括低盐低脂、优质低蛋白饮食、补充钙剂，保护胃黏膜等，对症治疗包括常用利尿、抗凝、降血脂等；免疫治疗常用糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂等。糖皮质激素能抑制免疫炎症、抑制醛固酮系统和抗利尿激素的分泌、消除尿蛋白的作用。细胞毒类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”患者，联合激素治疗。[26]张碧丽,郁晓腾认为近年来基因芯片技术日渐成熟,在肾脏疾病发生机制的研究及药物治疗靶点的筛选中发挥着重要作用。[27]王会接,徐燕研究发现在NS临床护理中,健康教育可提高患者疾病缓解率,改善患者心理状态,减少并发症,提高依从性,降低复发率、感染机会及再次住院率。[28]周福德免疫抑制治疗是治疗原发性肾病综合征的主要治疗。常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯和来氟米特，临床医生应该根据不同病理类型选择个体化的免疫抑制治疗方案。甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病综合征的临床效果较泼尼松联合环磷酰胺治[29]疗显著,且安全性高、毒副作用小。四．肾病综合征中医证型的研究肾病综合征通常缓慢起病，但症状出现后则发展较快，不同阶段可形成不同的证型，因而分析证型之间的演变对于临床诊治有重要意义。本虚主要是肺脾肾气虚、脾肾阳虚，久病后阳损及阴，出现阴阳两虚，标实以风邪、水湿、瘀血、湿热为主。38 文献综述究成人原发性肾病综合征中医辨证分型主要为风水泛滥、湿热蕴结、脾肾阳[30][31]虚、肝肾阴虚)和肾络瘀阻。王俊，邓旭等对原发性肾病综合征患者激素治疗前后中医证候演变的客观规律进行探索。发现气阴两虚证主要存在于使用激素初始阶段的5-8周及在撤减阶段，湿热、瘀血证在整个激素治疗过程中均较突出。[32]徐飞飞，远方用回顾性方法分析原发性肾病综合征的中医证型分布特点:主证中脾肾阳虚证最为多见，其次脾肾气虚证，肺肾气虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证较为少见。标证中血瘀证最为多见，依次为湿浊证、水湿证、湿热证。[33]李小会在对难治性肾病综合征糖皮质激素受体及HSP9与中医证型的相关性研究中发现肾病综合征患者湿热证者最易发展为难治性肾病综合征，气阴两虚证者次之。五．展望与评述目前对中医药治疗肾病综合征的关注越来越多，疗效值得肯定。说明中医药在治疗上相对于西医具有一定的优势。经文献研究发现，大多数研究者从患者的临床表现入手，结合相关的辅助检查手段，辩证选方选药，有效的调整机体的免疫功能，改善患者的临床症状，增强或巩固糖皮质激素、细胞毒性免疫抑制剂、免疫促进剂的治疗效果，减轻不良反应，延缓了终末期肾病的到来。但依然存在许多问题亟待解决。诸如：首先是中医药联合西医治疗肾病综合征缺乏相关的评价标准；其次是肾病综合征的辩证分型尚未规范，无相关统一的标准，不利于临床进一步深层次研究；第三是目前缺乏大规模、多中心、随机双盲对照试验研究，许多疗效观察结果很难让人信服。《内经》有云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。中医药治疗肾病综合征主要以扶正为主，在其免疫机制上与免疫生物治疗是一致的，所以肾病综合征的中医药治疗与免疫生物治疗可能产生协同作用，这一方面也值得我们去深入研究。建立体现中医特点的症状评估方法，以及有程度变化的量化指标，是中医辨证及疗效判定需要解决的问题。相信随着中医科研的不断深入发展和西医学的病理学、生物化学、免疫学、分子生物学等理论技术的发展，以上问题会逐一解决，这对提高中医药治疗肾病综合征的疗效具有重要意义。39 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究参考文献2[1]陆再英，钟南山主编.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008.[2]葛均波，徐永健主编.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.[3]韩湿盛，徐艳秋，王怡.中医益气固摄法治疗原发性肾病综合征的系统评价[J].中国中西医结合肾病杂志.2015.16(2):136-139.[4]李淑菊，张佩青主编.张琪肾病论治精选[M].北京：科学出版社，2014.[5]王钢，邹燕勤，周恩超主编.邹云翔实用中医肾病学[M].中国中医药出版社，2013.[6]邓剑波，沈莉，童心等.当归芍药散治疗脾肾两虚型原发性肾病综合征68例临床观察[J].实用中医内科杂志.2015.29(8):17-18.[7]路其龙.利水补肾方联合西药治疗难治性肾病综合征200例临床观察[J].实用中医内科杂志.2015.29(8):113-114.[8]林为民，杨莉红，石鹏.名老中医杨宗善治疗原发性肾病综合征经验[J].环球中医药.2015.8(9):1099-1101.[9]刘耀杰，杨志新.益肾通络汤治疗难治性肾病综合征30例[J].实用中医药杂志.2015.31(8):725-726.[10]缪频,钟之洲.妊娠肾病综合征对母婴影响及自拟中药治疗研究[J].辽宁中医杂志,2015,(第6期)：1264-1265.[11]罗永兵,邓淑霞,沈宏春.肾经、膀胱经开合时间与中医治疗肾病综合征疗效的相关性研究[J].泸州医学院学报,2015,(第1期):128-129.[12]谌辉,文玲莉,左小华.黄芪注射液治疗肾病综合征的疗效分析[J].当代医学.2015.(14):136-137.[13]李琼芳，常亮等.复方丹参滴丸经皮冠状动脉介入治疗患者造影剂肾损害的干预保护作用[J].疑难病杂志.2015.14(6):561-564.[14]杜义斌,吴晓,吴锋.灯盏花胶囊对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织炎症因子的影响[J].中国中医药信息,2014,(第12期).63-65.[15]徐海燕,陈学勋,刘蒙蒙,郭民.水蛭素对肾病综合征患者凝血酶激活的纤溶抑制物的影响及疗效观察[J].中成药,2015,(第4期).918-921.[16]线丽华.百令胶囊联合灯盏花素注射液治疗肾病综合征36例[J].中国药业,2015,(第16期).145.40 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健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究[32]徐飞飞，远方.原发性肾病综合征中医证候特征分析[J].云南中医中药杂志，2016，37（6）：19-21.[33]李小会.难治性肾病综合征糖皮质激素受体及HSP9与中医证型的相关性研究[J].中华中医药杂志，2015，30（3）：878-880.42 临床研究观察表自拟方治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究观察表填表人：20年月日治疗组医院组别对照组组姓名性别年龄职业联系地址电话西医诊断中医诊断病程住院号门诊项目治疗前评分治疗后评分腰痛0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）神疲乏力0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）水肿0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）手足心发热0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）面色无华0分（）2分（）4分（）6分（）0分（）2分（）4分（）6分（）舌脉0分（）1分（）0分（）1分（）总积分蛋白RBC蛋白RBC尿常规WBC管型WBC管型24h尿蛋白定量CcrBUNScrCcrBUNScr肾功WBCRBCHBWBCRBCHB血常规PLT-PLT-肝功（ALT）血清白蛋白胆固醇大便常规+潜血心电图TPRBPTPRBP体格检查1级2级3级4级1级2级3级4级不良反应临床控疗效判断显效有效无效制43 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加健脾滋肾化瘀汤治疗脾肾气阴两虚兼瘀热型肾病综合征的临床研究，以健脾滋肾化瘀汤治疗肾病综合征的疗效和安全性，预计将有68名患者参加。临床上**教授运用此方药治疗脾肾气阴两虚为本，瘀热为标型肾病综合征取得良好疗效，经治患者并无不良反应。本课题意通过对用健脾滋肾化瘀汤治疗肾病综合征的临床疗效观察，继承和发扬导师的学术思想，并为中医探索肾病综合征的诊治提供思路、提供参考。是否参加完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出研究，在入选本项研究前，医生将询问、记录您的病史、对您进行体格检查。您可能需要做血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、便常规+隐血、血脂、肝肾功能、心电图等理化检查等。服药治疗十二周，您每天需要按时按量用药，治疗过程中请您要按医生和您约定的随访时间来医院就诊。并请您提供相应的理化检查结果（如血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血脂、肝肾功能），您的随访对于本项研究非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用。您将可能从本项研究中受益。此种受益包括：您的病情有可能获得改善或者得不到改善；您将在研究期间获得良好的医疗服务；所有治疗药物都有可能产生不良反应，治疗过程中我们会随时观察。如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，医生将对此做出判断和医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，这些都可能给您造成麻烦或带来不方便。最后，如果您同意参加本项研究，请在下面受试者姓名签字，并保证尽量遵从医嘱。44 受试者同意声明受试者同意声明：我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。我同意□不同意□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。受试者签名：日期：受试者联系电话：手机号：法定代表人签名（如有）：日期：研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。研究者签名：日期：研究者联系电话：45 健脾滋肾化瘀汤治疗气阴两虚型肾病综合征的临床研究致谢三年的研究生学习生涯行将结束，我们都少了最初的青涩，多了份担当和理解，更加懂得父母的坚韧和艰辛，珍惜我们身边的人，学会感激上苍赐给我们现在所拥有的一切。回顾沿路走过的风景，遇到有些人、有些事、有些时刻在当时也许不觉得，但是在往后回忆起来，却总有某种深意，三年春秋变幻的时光，实在是舍不得将它们忘记。站在人生的另一个起点，有了昨日的回顾，今日的珍惜，才能更好的成就明日的我。致此，我要由衷感谢这三年来真诚热心帮助照顾我的老师、同学、朋友、家人！首先我要诚挚感谢我的导师李琦教授！李老师高尚的医德、丰富的知识以及耐心对待患者的工作作风给我留下了深刻的印象，让我逐渐明白要成为一名好的医疗工作者，不但要有渊博的知识，良好的医德医风，还要具有优秀的表达、书写能力，具备科学的逻辑思维和科研态度。在三年的学习时光里，导师不仅为我提供了较好的科研和学习环境，同时在生活上、待人接物上、人生价值方面给了我无限的启发。导师的这些必将鼓励我在以后的人生道路上能披荆斩棘，收获更多成果。真心为自己感到高兴，能跟从李老师学习。在此谨向李老师表示我最诚挚的敬意和感谢！同时感谢开题时何渝煦主任、吴净主任、赵从禄教授。正是因为有了各为老师们严谨的科研思维，在开题时为我的课题提出宝贵意见和建议，才使得本课题顺利完成。感谢轮训期间云南省中医医院各个科室的带教老师及研究生科的各位老师。衷心感谢我的舍友同学及师兄师姐，同门师弟师妹们，感谢你们的鼓励和帮助，让我能充实的渡过三年的研究生学习生活。最后，感谢我的父母及家人，正是你们对我的自始至终支持和无私奉献，才使得我安心顺利完成三年的硕士学业！对父母的感谢难以言表，只能在未来人生中，努力工作、孝顺父母，让父母过的更好！再次由衷地感谢为评阅本论文而在百忙之中抽出宝贵时间和辛勤劳动的专家们，以及参加我答辩会的老师和同学！在往后的道路上，我将更加努力，用自己的实际行动将所学付诸于实践当中，争取做得更好！46
