康复训练对出院后不同时期老年冠心病患者心肺功能的影响

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分类号:G8学号:201201025TianjinUniversityofSport硕士研究生（毕业）学位论文论文题目：康复训练对出院后不同时期老年冠心病患者心肺功能的影响专业：运动人体科学研究方向：运动心脏康复申请学位：理学硕士研究生：林青华指导教师：刘洵教授2015年4月 分类号G8学号201201025天津体育学院硕士研究生毕业（学位）论文康复训练对出院后不同时期老年冠心病患者心肺功能的影响研究生：林青华指导教师：刘洵教授专业名称：运动人体科学研究方向：运动心脏康复申请学位：理学硕士论文提交日期：2015.04.03论文答辩日期：2015.05.20答辩委员会主席评阅人 学位论文独创性声明本人郑重声明所呈交的毕业暨学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得成果的总结，内容真实。除了文中特别加以标注和致谢之处，论文不包含他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得本校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一道工作的同志对本研究所做的贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：签字日期：年月日学位论文著作权使用授权书本学位论文作者完全了解天津体育学院有关硕士学位论文著作权的管理规定。特授权天津体育学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。（保密的学位论文在解密后适用本授权说明）学位论文作者签名：导师签名：签字日期：年月日签字日期：年月日 目录中文摘要.....................................................................IAbstract....................................................................IV1.前言......................................................................11.1心脏康复简介.........................................................11.2运动康复对冠心病患者的影响...........................................11.3心肌梗死早期康复活动开始时间的研究...................................22.研究内容和方法............................................................32.1实验对象.............................................................32.1.1受试者个体情况.................................................32.1.2受试者分组.....................................................42.2使用仪器.............................................................52.3实验方法.............................................................52.3.1技术路线.......................................................52.3.2实验环境.......................................................52.3.3身体指标测试...................................................62.3.4递增负荷运动实验...............................................62.3.5运动监测.......................................................72.3.6实验终止标准...................................................72.3.7运动处方的制定.................................................82.3.8实施运动处方..................................................102.4统计学分析..........................................................103.实验结果.................................................................103.1早期组康复前后各指标变化情况........................................103.2稳定组康复前后各指标变化情况........................................113.3康复前早期组与稳定组各指标比较......................................123.4早期组康复后与稳定组康复前各指标相比较..............................123.5康复后早期组与稳定组各指标变化情况..................................133.6两组康复后各指标提升率..............................................143.7两组康复后恢复期各指标恢复值提升率..................................144.讨论：...................................................................154.1各指标与心肺机能的关系..............................................154.1.1心率..........................................................154.1.2氧脉搏........................................................164.1.3代谢当量......................................................164.1.4ST段压低：...................................................174.1.5主观用力感觉..................................................174.2康复前后各指标测试结果分析..........................................184.2.1早期组康复前后数据分析........................................184.2.2稳定组康复前后各指标变化情况..................................194.2.3康复前早期组与稳定组各指标比较................................204.2.4早期组康复后与稳定组康复前各指标相比较........................214.2.5康复后早期组与稳定组各指标比较................................22 4.2.6两组康复后各指标提高量........................................234.2.7两组康复后恢复期各指标恢复值提升率............................245.结论.....................................................................25参考文献：..................................................................26综述.......................................................................291.冠心病的简介.............................................................291.1定义及成因..........................................................291.2流行病学调查........................................................291.3冠心病的类型........................................................311.4冠状动脉狭窄机制及血栓形成机制......................................321.5冠心病与心肺机能的关系..............................................332.运动心脏康复.............................................................342.1心脏康复的定义及目的................................................342.2运动训练对冠心病患者心血管系统的影响................................342.2.1康复训练对冠心病患者PCI术后炎症和免疫机制的影响..............342.2.2康复训练可以改善冠心病患者PCI术后血管内皮功能、建立侧枝循环..342.2.3康复训练对冠心病患者PCI后冠状动脉再狭窄的影响................352.2.4康复训练改善PCI后冠心病患者自主神经功能......................362.2.5康复训练提高PCI术后患者心肺功能..............................363.早期康复运动的发展与现状.................................................373.1国外心脏康复的发展状况..............................................373.2国内心脏康复的发展状况..............................................383.3关于早期进行心脏康复研究的现状......................................384.结语.....................................................................40参考文献：..................................................................41缩略词表....................................................................46附件1：....................................................................47致谢.......................................................................48个人简历....................................................................49 康复训练对出院后不同时期老年冠心病患者心肺功能的影响中文摘要研究目的本研究将对老年冠心病患者在出院后不同时期参加运动心脏康复的效果进行观察。通过组内和组间对比，探索老年冠心病患者尽早参加康复训练对其心功能改善的益处，为推进心脏康复的开展提供依据，从而帮助老年冠心病患者更快更好地提高生活质量。研究方法选取术后出院2周符合条件的16名(男性：9名，女性：7名)老年冠心病患者为早期组,术后出院3个月且未参加过康复运动的21名（男性12名，女性9名）老年冠心病患者为稳定组。在实验前，向受试者详细说明本实验的研究目的，试验方法，以及潜在的危险。受试者都自愿参加实验并签知情同意书。在参加康复运动前，对两组患者进行平板测试，所采取程序为改良Bruce方案，并且实时监测心电。其后，两组患者均在实验人员及医护人员的监督下参加有运动处方指导的康复运动，为期12周。在康复运动结束后，两组患者再次参加以改良Bruce为方案的递增负荷运动试验，测定两组患者的运动能力和心肺机能。研究结果1.早期组康复前后各指标变化情况在改良Bruce方案的第Ⅳ级，康复后各指标显著性降低。其中，HR、METs值、RPE达到高度显著性差异水平（P＜0.01），氧脉搏、ST段显著性下降（P＜0.05）。在最大运动能力时，康复后HR、METs值、氧脉搏指标的峰值较康复前均高度显著性增大（P＜0.01）。ST段和RPE较康复前无显著性差异。2.稳定组康复前后各指标变化情况在改良Bruce方案的第Ⅳ级，在康复训练后，其HR、METs、氧脉搏、ST段、I RPE均高度显著性下降（P＜0.01）。在最大运动能力时，在康复训练后，其HR、METs值、氧脉搏指标的峰值高度显著性上升（P＜0.01），ST段和RPE的峰值较康复训练前没有显著性差异。3.康复前早期组与稳定组各指标比较在改良Bruce方案的第Ⅳ级，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标均大于稳定组康复训练前水平，但未达到显著性水平。在最大运动能力时，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标所达到的峰值与稳定组各指标所达到的峰值相比无显著性差异。4.早期组康复后与稳定组康复前各指标相比较早期组在改良Bruce运动方案的第Ⅳ级时，HR、METs值、氧脉搏、ST段要显著性小于稳定组相应级别的各指标的值（P＜0.05），而早期组RPE高度显著性小于稳定组（P＜0.01）。在最大运动能力时，早期组HR、氧脉搏的峰值显著性大于稳定组（P＜0.05），早期组METs值峰值高度显著性大于稳定组（P＜0.01），而ST段、RPE的峰值两组无显著性差异。5.康复后早期组与稳定组各指标比较康复训练后，在改良Bruce方案的第Ⅳ级，早期组的HR、氧脉搏、ST段及RPE指标均大于稳定组康复训练后水平，但未达到显著性水平。在最大运动能力时，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标所达到的最大值与稳定组相比无显著性差异。6.两组康复后各指标提升率从表中可以看出在康复训练后，早期组各指标的提高量均大于稳定组各指标的提高量。早期组HR、METs和氧脉搏三个指标的提升率均显著性大于稳定组（P＜0.05），两组ST和RPE的提升率均无显著差异。7.两组康复后恢复期各指标恢复值提升率在进行康复训练后，早期组恢复期HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE各指标的恢复值的提升率要显著大于稳定组相对应指标康复后的提升率（P＜0.05，P＜0.01）。II 结论1.老年冠心病患者出院后参加康复训练能够提高其心肺机能，改善心肌缺血程度。2.与出院后稳定期再参加康复训练相比，出院早期参加康复训练能够使老年冠心病患者尽早康复，且心肺机能提高幅度也更加显著。关键词：出院早期、康复训练、冠心病、心肺功能III TheeffectofexercisetrainingoncardiopulmonaryfunctionofelderlypatientswithcoronaryheartdiseaseduringdifferentstagesofrehabilitationAbstractObjective:Thepurposeofthestudywastoexaminetheeffectofexercisetrainingoncardiopulmonaryfunctionofcoronaryheartdisease(CHD)patientsduringdifferentstagesofrehabilitation,andtoexplorethebenefitsofparticipatinginrehabilitationtrainingassoonaspossible.Thisinformationwillestablishtheoreticalbasisfordevelopingcardiacrehabilitation,andsotohelppatientsimprovetheirlifequalitybetterandfaster.Methods:SixteenCHDpatientswithearlydischargefromhospital(Earlydischargegroup)and21CHDpatientswhodischargedfromhospitalfor3monthsbutdidnotparticipateinrehabilitation(Latedischargegroup)performedagradedexercisetestonamotorizedtreadmill(modifiedBruceprotocol)duringwhichtimethephysicalabilityandcardiopulmonaryfunctionofthepatientswereexaminedanda12leadelectrocardiogram(ECG)wasmonitoredcontinuously.Followingthisa12weekexercise-basedcardiacrehabilitationprogramwasundertaken.Eachsubjectwasthenretestedusingthesameprotocol.Result:1.VariablesmeasuredpreandpostprograminEarlydiachargegroup:AtstageⅣoftheexercisetest,theaerobicworkingcapacityincludingHR,METs,RPE,depressionofSTandVO2/HRdecreasedsignificantly（P＜0.05orP＜0.01）postprogramcomparedwiththosemeasuredpregrogram.IV Atthemaximalperformance,thepeakvalueofHR,METs,VO2/HRmeasuredpostprogramweresignificantlyhigher（P＜0.01)thanthosemeasuredpreprogram.2.VariablesmeasuredpreandpostprograminLatediachargegroup:AtstageⅣofthetest,theaerobicworkingcapacityincludingHR,METs,RPE,depressionofST,VO2/HRdecreasedsignificantly（P＜0.01）postprogramcomparedwiththosemeasuredpreprogram.Atthemaximalperformance,thepeakvalueofHR,METs,VO2/HRmeasuredpostprogramweresignificantlyhigher（P＜0.01)thanthosemeasuredpreprogram.3.VariablesmeasuredpreprograminEarlydiachargegroupandLatediachargegroup:AtstageⅣofthetest,theaerobicworkingcapacityincludingHR,METs,RPE,depressionofST,VO2/HRofEarlydiachargegroupwerehigherthanthoseofLatediachargegroup,butthedifferencebetweenthetwogroupsdidnotreachstatisticalsignificantlevel.Atthemaximalperformance,therewasanonsignificantdifferencebetweenthetwogroupsforthepeakvalueofaerobicworkingcapacity.4.VariablesmeasuredpostprograminEarlydiachargegroupandpreprograminLatediachargegroup:AtstageⅣofthetest,theaerobicworkingcapacityincludingHR,METs,RPE,depressionofST,VO2/HRmeasuredpostprograminEarlydiachargegroupweresignificantlylowerthanthosemeasuredpreprograminLatediachargegroup（P＜0.05).Atthemaximalperformance,thepeakvalueofHR,METs,VO2/HRmeasuredpostprograminEarlydiachargegroupweresignificantlyhigherthanthosemeasuredpreprograminLatediachargegroup（P＜0.01).5.VariablesmeasuredpostprograminEarlydiachargegroupandLatediachargegroup:AtstageⅣofthetest,theaerobicworkingcapacityincludingHR,VO2/HR,RPE,depressionofSTofEarlydiachargegroupwerehigherthanthoseofLatediachargegroup,butthedifferencebetweenthetwogroupsdidnotreachstatisticalV significantlevel.Atthemaximalperformance,therewasanonsignificantdifferencebetweenthetwogroupsforthepeakvalueofaerobicworkingcapacity.6.Thepercentageincreaseofaerobicworkingcapacityinthetwogroupspostprogram:TheimprovementofHR,METs,VO2/HRintheEarlydiachargegroupwereweresignificantlyhigherthanthoseinLatediachargegroup(P＜0.05).TherewasanonsignificantdifferencebetweenthetwogroupsforimprovementofRPEandthedepressionofST.7.Thepercentageincreaseofrecoverycapabilityafterexerciseinthetwogroupspostprogram.TheimprovementofrecoverycapabilityincludingHR,METs,VO2/HR,RPE,thedepressionofSTintheEarlydiachargegroupweresignificantlyhigherthanthoseinLatediachargegroup(P＜0.05orP＜0.01).Conclusion:1.Byparticipatinginrehabilitationprogram,thepatientswithcoronaryheartdiseasecouldbothenhancetheircardiopulmonaryfunction,andimprovetheirischemiacondition.2.Theearlierthepatientsparticipateinrehabilitationprogram,theearliertheycouldobtainthebenefitfromtherecovery.Furthermore,theycouldgaingreaterimprovementincardiopulmonaryfunctioncomparedwiththoseparticipatinginrehabilitationatthelatestage.Keywords:Earlydischarge;rehabilitationprogram;coronaryheartdisease;cardiopulmonaryfunctionVI 康复训练对出院后不同时期老年冠心病患者心肺功能的影响1.前言1.1心脏康复简介21世纪随着生活水平的不断提高及生活方式的改变,冠心病、急性心肌梗死[1](AMI)等心血管疾病的发病率也随之增加。心脏康复迫在眉睫。加拿大心脏康复学会(CACR)最近给心脏康复（CardiacRehabilitation，CR）的定义是“通过个体化康复程序,提高和维持心血管健康,并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态。该过程包括通过心脏危险因素的确定和处理来促进和实施二级预防[2](预防疾病的发展和再发作)”。心脏康复程序的发展始于上个世纪60年代，而在此之前人们提倡在床上休息和静坐有利于心脏康复，并认为AMI患者应强制卧床休息3～6周。然而，这样处理的结果有时比AMI本身对患者的危害还要大，可能引起患者血栓性疾病、泌尿系统感染、肺部感染及消化吸收功能下降等状况[3]。过度在床上休息和静坐会对心梗患者产生不良影响。近些年国内外大量研究[4,5，6,7]证实，冠心病人进行适量的运动是安全有保障的。展瑞等人研究表明急性心肌梗死后早期进行康复活动不仅可以促进冠脉侧枝循环的建立，增加血氧供[8]应，还能够减少长期卧床所引起的并发症。研究表明早期下床并不增加死亡率和合并症的发生，后者尤指复发性心肌梗死、心力衰竭、心脏破裂、突然心跳停[9]止等。进行心脏康复不仅可以提高患者的身体机能和生活质量，而且可以缩短住院时间，降低住院率、发病率和死亡率，为其家庭和社会减轻负担，可减低费[10]用，改善远期预后。1.2运动康复对冠心病患者的影响运动可以改善冠心病患者心血管功能，提高冠状动脉的扩张能力，增加冠状[11,12,13,14]动脉的侧枝循环，增加心脏供血，改善心肌缺血、缺氧的症状。刘洵等人的研究发现，冠心病人进行12周有氧运动康复训练后与康复训练前比较，在进行相同负荷运动使摄氧量和血乳酸显著降低，表明有氧动作能力增[15]加，心肌缺血程度也明显下降，提示心肌供氧能力有所改善。Keteyian等报[16]告运动训练可使冠心病患者的运动耐力和心力储备显著提高。Larsen等报告30例老年男性患者12周运动训练后,6min步行距离增加8.1%(P<0.01),定量1 活动平板运动时血乳酸值降低19.5%(P<0.005)，结果证明运动训练可改善最大[17]运动能力,亚极量运动能力和运动耐力。还有研究报道，长期有规律的运动可[18,19]以降低冠心病人的危险因素和死亡率。1.3心肌梗死早期康复活动开始时间的研究在20世纪初,由于担心体力活动会导致室壁瘤的形成,心力衰竭,心脏破裂甚至猝死,因而在那个时期，冠心病患者被要求绝对卧床两个月,以稳定病情。其时，人们认为活动对于冠心病患者来说是不利的，会影响心脏康复的进程，甚至给病人造成危害。内科权威人士也提倡心肌梗死后要坚持长期卧床修养,如1937[20]年Lewis主张冠心病患者要严格卧床8周；到1940年Lewis又主张绝对卧床[20]4～8周。然而，后来人们对这种通过严格卧床休息避免活动来使冠心病患者康复的做法产生了质疑。在20世纪50年代美国人就提出,AMI后14天内进行早[21]期康复活动,并对早期分级活动程序的有序性和安全性进行评价。1952年Newnan提出了冠心病患者在发病后2周内离床,4周内每天坚持步行3～5min方[22]案,结果发现该方案取得了非常良好的康复效果。在1959年Brummer提出要在[23]14天开始对冠心病患者施行早期活动。到60年代初,大批欧美的心脏专家对冠心病的康复医疗方面进行了更加深入的研究,此时他们已经开始重视冠心病患者的早期分级活动方案,并阐述该方案对心脏康复的有效性和安全性。到70年代,在英、美等国掀起了AMI早期活动治疗的研究热潮,认为早期运动治疗是安全的，并不会增加心绞痛、再梗死、心力衰竭及猝死的发病率。在进入80年代以后,[24]欧美国家对没有合并症的AMI患者大多已开始实施2周早期康复训练方案。急[24]性心肌梗死(AMI)早期起床活动预防并发症是近年新趋势。在国内,关于冠心病康复医疗的发展在上世纪80年代初才开始起步。虽然这一工作已陆续开展起来,但迄今为止,研究水平与发达国家相比我国仍有很大差距。河北省人民医院康复中心曲镭于1982年最早报告了3例无合并症AMI的4[20]周康复医疗程序。在1984年他又报道了3周康复医疗程序。1988年试行了2[20]周AMI康复医疗程序。目前国内实行的病人活动时间标准，大多为AMI患者卧床休息1周,在此期间病人要保持静态,避免搬动,到第2周病情相对稳定时可以[25]坐起和离床站立,逐步进行室内走动。2 冠心病患者进行早期活动能够促进心脏的康复,降低危险因素，并且能够减少并发症的发生。虽然，目前在我国心脏康复医疗程序也有开展，但是，能够比较成体系地开展这项工作的单位并不多。一方面原因可能是由于心脏康复工作需要承担的风险较大，特别是在术后早期开展康复训练，且会影响医院的经济效益。另一方面原因是病人并没有意识到尽早参加康复训练能够促进心脏康复，减少发病率和死亡率，减轻医疗消费等益处。因此，我们要积极开展心脏康复的研究工作，通过研究成果努力推进我国心脏康复事业的发展。2.研究内容和方法2.1实验对象2.1.1受试者个体情况本实验受试者均为中国人民解放军第464医院提供，并且经过严格筛选。受试者个体情况具体包括以下内容：（1）受试者基本身体状况：年龄、性别、身高、体重、BMI等。（2）受试者既往病史或家族病史情况：如高血压、糖尿病等（3）服药史：了解受试者的服药史，以更好地掌握患者在测试过程中所得数据的准确性。本实验所选受试者的病情类似，均为支架术后和搭桥术后的老年冠心病患者，他/她们同时还患有高血压症。患者所服的药物大体相同，基本都是用来治疗冠心病和高血压的,如下所示。①硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等。硝酸酯类药物可产生NO，有使血管平滑肌松弛舒张血管的作用，能够降低血管阻力，降低心脏的前负荷和后负荷，从而降低心脏做功和心肌耗氧量。这类药物还可扩张冠状动脉血管，增加心肌血流量，改善心肌缺血状况,但服用此类药物后，病人真实的运动能力会被掩盖。②抗栓（凝）药物、抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等。它们可抑制血小板凝聚，防止形成血栓而造成血管堵塞。③β-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。β-受体阻滞剂能够减慢心率，降低心肌的收缩力和收缩压，减少心肌需氧量，增加心脏血液灌注，另外还可改3 善左室结构和功能，增加射血分数。冠心病患者服用该药后其运动能力会增强。④钙离子拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平等。钙离子拮抗剂与心肌、血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道结合，使得钙离子不能进入细胞。因此，它们能使血管舒张，外周阻力减小，血压也降低。⑤血管紧张素转换酶抑制剂/醛固酮受体拮抗剂：依那普利、贝那普利等可以改善血管的弹性，减小外周阻力，降低血压。⑥调脂药物：辛伐他汀、阿托伐他汀等这些药物能抑制血小板沉积，减小血小板对血管的损伤作用，延缓冠状动脉损伤的进程。（4）了解受试者生活习惯：了解受试者在冠心病发作之前的生活习惯，如运动情况、吸烟、饮酒和饮食的情况等，可作为指导康复训练的依据。（5）冠心病康复训练的适应征包括：①无并发症或并发症已得到控制急性心肌梗死(AMI)；②经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后；③稳定性心绞痛；④冠状动脉搭桥（CABG）术后；⑤静息时没有心电图ST段阳性情况；⑥没有主动脉严重狭窄；⑦得到控制的心率失常；⑧房室传导阻滞但排除Ⅲ度房室传导阻滞；⑨心肺功能没有严重异常；⑩肢体及关节功能正常。2.1.2受试者分组本实验中受试者由中国人民解放军第464医院提供，16名出院两周的老年冠心病患者为早期组，21名出院后三个月内没有参加过康复运动的老年冠心病患者为稳定组。两组均参加12周康复运动训练。37名受试者均完成了整个实验流程，中途没有人员退出本实验。表2-1为受试者的身体基本情况。表2-1受试者基本情况（x±s）组别年龄身高（m）体重（kg）BMI早期组（n=16）62.71±6.151.69±0.7970.57±7.9825.56±2.18稳定组（n=21）64.43±6.991.67±0.8168.34±8.4825.18±2.974 2.2使用仪器德国CosmosPulsar4.0活动跑台、美国Mortara12导联动态心电图仪、德国CortexBiophysikMetamaxⅡ气体分析仪、美国Tango电子血压计、芬兰RS800CXPolar表及胸带、国产RGT-140游标砝码人体秤（精度为0.1Kg）、国产TG-1身高仪（精度为0.1cm）、国产阳光牌心电电极片。2.3实验方法2.3.1技术路线早期组稳定组熟悉RPE的表示受试者培训熟悉心绞痛和胸闷量表熟悉活动跑台上的活动递增负荷运动实验生理指标、感觉指标、临递增负荷运动实验床指标将两次递增负荷实验测试指标作个体化运动处方组内和组间对比12周心脏康复训练统计学分析2.3.2实验环境我们选择中国人民解放军第464医院心内科训练场地作为本次实验的实验室。该实验室宽敞明亮，安静整洁，无外界干扰，室内温度维持在20～25℃，5 气压为标准气压，符合实验要求。实验室备有急救设备如自动除颤仪等，另有急救药品，以防备在运动过程中突发事件的发生。2.3.3身体指标测试测定受试者的身高(cm)、体重(kg)所用的仪器分别为国产RGT-140游标砝码人体秤（精度为0.1Kg）和国产TG-1身高仪（精度为0.1cm）。为了减少误差，所有测量均由同一人执行完成。2.3.4递增负荷运动实验早期组与稳定组在参加康复训练前后均参加以改良Bruce为方案的递增负荷运动实验。表2-2为改良Bruce跑台测试方案。表2-2改良Bruce跑台测试方案等级速度坡度持续时间（stage）（km/h）（%）（min）12.70322.75332.710344.012355.514366.816378.018388.8203对受试者的要求：要求受试者在测试的前两天保持平时的日常活动，但活动强度不能过于剧烈。要求受试者在测试当天身着宽松舒适的衣服、鞋袜等。告知受试者在运动的前两个小时内不再饮水、进食。准备工作：连接好实验仪器检查仪器的性能、气密程度及稳定性；为受试者佩戴好呼吸面罩与心率带子、贴好电极片、连好心电图仪,为受试者戴好Tango电子血压计袖带，调好松紧度。在开始测试前，受试者应至少保证坐位休息15分钟以上，以保证其在实验之前处于安静状态。开始实验：将呼吸面罩与CortexBiophysikMetamaxⅡ气体分析仪连好先测定运动前安静状态下心率（HR）、血压（BP）、代谢当量（METS）、RPE、ST段6 等。在安静时指标测试结束后，受试者需要在跑台上按要求进行改良Bruce递增负荷运动。启动德国CosmosPulsar4.0活动跑台进行改良Bruce测试。根据改良Bruce方案，跑台的功率从0W开始。每隔3min，跑台的速度或（和）坡度都将增加一级，直至达到停止标准时，为受试者停止跑台。在运动期间受试者全程佩戴气体分析仪面罩，所有心肺指标均由气体分析仪进行检测、分析并记录在与之相匹配的计算机上。测试者在实验每一级的第2min询问受试者胸闷、心绞痛及RPE的情况，并做好记录。根据受试者在测试过程中的实际情况，如运动能力及身体反应，测试人员随时准备停止测试。在整个测试过程中，由心内科医护人员全程监测受试者的动态心电图的变化情况。2.3.5运动监测在整个递增负荷运动过程中，测试者密切关注受试者面色变化，定时询问受试者主观用力感觉、胸闷、心绞痛等级；受试者带有12导联的心电监测，可以对受试者心电图进行实时监测，便于工作人员了解受试者运动中的心脏供血情况。为保证受试者的人身安全，在测试过程即便没有达到测试终止标准，当受试者要求停止实验时也要立即停止测试。2.3.6实验终止标准达到年龄预测的HRmax；任何异常EGC；血压超出正常范围（高压＞200mmHg,低压＞100mmHg）；RPE≥17；呼吸交换率≥1.15；出现典型的心绞痛；体力下降至不能继续运动；受试者随时可要求终止实验。在实验过程中，受试者满足以上一种情况便立即转入恢复期，并时刻关注受试者各指标，防止意外事件的发生。7 2.3.7运动处方的制定在递增符合运动试验之后进行康复训练之前，我们根据改良Bruce测试的结果为两组冠心病患者制定为期3个月的个体化的心脏康复训练处方，运动形式为健步走、蹬台阶等，运动强度为最大心率（HRpk）的60%-80%，运动频率被制定为每周3次，每次活动时间为40～60分钟（不包括运动前的热身活动和和运动后的整理活动）。对受试者发放测试结果和运动处方，并仔细讲解其身体机能状况和需要注意事项，培养患者参加康复训练的积极性。使患者对自己的身体机能有一定的了解，并初步学会运用简单方法控制自己的运动强度，如通过心率（HR）或自我感觉疲劳程度（RPE）来控制活动的强度，以提高自己的相关知识和运动能力，控制冠心病的发展趋势，改善冠心病患者的生活质量。国内外运动医学的专家认为，用靶心率与RPE相结合的方式来制定运动强度时目前最合适的方法。也就是要先用靶心率范围来划定适宜的运动强度，在运动中再结合自我感觉量表来确定最合适的负荷强度。这样既可以方便患者自己控制运动强度，也无需在锻炼的过程中停止运动去测心率。运动处方的RPE应控制在13～14之间。在本次实验中我们也是通过RPE和HR等来为受试者制定运动处方。（1）康复训练的形式：康复训练的形式主要是走跑台、登台阶、拉弹力带等，为了提高冠心病患者的参与兴趣，我们辅以八段锦、太极拳和五禽戏。这些运动可以使患者的肢体得到均衡的锻炼。健步走要求患者抬头挺胸、自由摆臂，这样可以增大肺的换气量，即能够提高患者的肺活量；健步走时腹部肌肉的收缩活动对胃肠能够进行按摩，可以有效地促进肠胃的消化与吸收。另外，健步走能够保证睡眠质量。太极拳文化在我国源远流长，它是一种将拳术与中医学中的经络学说结合起来的运动。经络是运行气血，联络肺腑，沟通表里、上下、内外，调节体内各部分功能活动的通路。太极拳的特点是轻柔、连贯、均匀、自然、协调完整。太极拳的动作组成既包含肌肉、骨骼、关节的活动，也包含呼吸运动，特别是能够对心肺起到按摩作用的横膈膜的运动。因此，太极拳能够加强血液与淋巴的循环，使之流畅减少血瘀。在练习太极拳要求练习者心神宁静，在练拳时无论眼神还是肢体、躯干都要做到动作连贯，绵绵不断，而且它还要求要具有良好的支配能力和平衡能力。因此，太极拳还能够改善大脑的调节能力和神经系统的抑制过程。8 八段锦柔和缓慢，圆活连贯，松紧结合，动静兼备。八段锦要求身体端正，气沉丹田，呼吸深长均匀，可锻炼练习者的肺活量。深长呼吸又可以使心率得到减慢，心肌耗氧量得到减小，因而能够减少心脏负荷，促进血液循环。五禽戏的特点是外动内静，动中求静，刚柔相济，内外兼练，要求全身放松，意守丹田，呼吸均匀。五禽戏可调理气息，疏通经络，强筋健骨，促进睡眠等。在进行健步走时要求锻炼者步幅略大，抬头、挺胸、收复，上身略向前倾，双臂在身体两侧自然摆动，呼吸要均匀自然。在健步走前要做一些热身活动，例如拉伸肌肉和韧带及做一些下蹲运动等，这可以调动心脏和身体的肌肉等快速进入到运动状态。健步走能够促进大脑分泌内啡肽，这种物质被称为“快乐激素”，能够调节身体使其处于和谐状态，受试者会感到身心轻松愉悦，夜晚睡眠良好。适量的健步走能够增加组织器官的血流量，降低血压，增加肺活量，减少血管中脂肪堆积，促使心脏侧枝循环的建立。健步走时，一般将活动量控制在身体轻微出汗的程度，就能够达到锻炼身体的目的。（2）康复训练的强度：康复训练的程序严格按照运动处方执行，运动处方在递增负荷试验之后即制定出来。运动强度是根据前面的递增负荷试验中所测得的峰值心率（HR）、峰值METs和峰值RPE指标共同决定。运动处方中包括健步走的速度、步行时间、靶心率和RPE范围等。在康复训练过程中，受试者要熟练掌握各自的运动处方内容及运动强度，以避免运动所引起的不适反应。（3）康复训练频率及时间：康复训练频率为每周3次，即每隔1天进行一次。每次时间为40～60min，不包括康复训练前的热身运动与康复训练后的整理运动。如此持续3个月。（4）康复训练中的注意事项：工作人员和受试者在运动过程中其强度和形式要严格按照运动处方执行，在康复的过程中还要随着受试者身体状况的改善情况来对运动处方进行适当的调整。在康复训练过程中要有医护人员及康复训练指导者全程监护。在康复训练过程中密切监视受试者的身体状况，如是否出现胸闷、心绞痛、头晕、气短等症状，心率是否异常、腿部是否有不适状况。如有上述症状出现时应立即停止运动，并由医护人员进行护理。康复训练室备有急救药品（如硝酸甘9 油）和仪器（除颤仪等），以防备心脏事件的发生。2.3.8实施运动处方康复训练为期3个月，受试者边运动边学习运动要领，并学会用心率RPE等指标把握自己的运动强度。每次锻炼结束后，与患者及时沟通，在必要的情况下为其调整运动处方，使之更适应患者的身体发展状况。当3个月康复训练结束时，对受试者再次进行递增负荷运动测试，测量其康复训练后的各项身体指标，以观察其心肺恢复情况。2.4统计学分析在测试过程中所测得的数据均由SPSS17.0统计学软件来进行分析处理，所有的数据结果都以平均数±标准差（x±s）的形式来表示，在分析数据时，组内比较采用配对样本T检验，样本的显著性差异为水平0.05，P＜0.05具有显著性差异。组间比较采用独立样本T检验，显著性差异水平为0.05，P＜0.05具有显著性差异。3.实验结果3.1早期组康复前后各指标变化情况在改良Bruce方案的第Ⅳ级，康复后各指标显著性降低。其中，HR、METs值、RPE达到高度显著性差异水平（P＜0.01），氧脉搏、ST段显著性下降（P＜0.05），如表3-1-1所示。表3-1-1早期组康复前后在定量负荷（IV级）中各指标变化情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm康复前126.57±8.305.12±0.6211.37±1.39-0.77±0.3516.43±0.79康复后118.00±8.76**4.61±0.43**10.18±1.79*-0.46±0.13*14.71±0.77**注：*为P＜0.05，**为P＜0.01.10 在最大运动能力时，康复后HR、METs值、氧脉搏指标的峰值较康复前均高度显著性增大（P＜0.01）。ST段和RPE较康复前无显著性差异，如表3-1-2所示。表3-1-2早期组康复前后各指标峰值变化情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm康复前128.12±8.815.29±0.7311.41±1.42-0.79±0.3916.57±0.54康复后137.86±8.76**6.30±0.77**13.36±1.49**-0.70±0.2816.71±0.49注：**为P＜0.01.3.2稳定组康复前后各指标变化情况在改良Bruce方案的第Ⅳ级，康复训练后，HR、METs、氧脉搏、ST段、RPE均高度显著性下降（P＜0.01），如表3-2-1所示。表3-2-1稳定组康复前后在定量负荷（IV级）中各指标变化情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm康复前126.00±7.955.25±0.4011.42±1.16-0.73±0.2716.00±0.78康复后116.14±7.37**4.74±0.34**9.95±1.34**-0.41±0.25**14.64±0.63**注：**为P＜0.01.在最大运动能力时，康复训练后，HR、METs值、氧脉搏指标的峰值高度显著性上升（P＜0.01），ST段和RPE的峰值较康复训练前没有显著性差异，如表3-2-2所示。表3-2-2稳定组康复前后各指标峰值变化情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm康复前128.71±9.345.42±0.5711.43±1.29-0.74±0.2516.36±0.75康复后136.86±11.11**6.26±0.62**13.18±1.10**-0.67±0.2116.57±0.51注：**为P＜0.01.11 3.3康复前早期组与稳定组各指标比较在进行改良Bruce方案的第Ⅳ级，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标均大于稳定组康复训练前水平，但是没有达到显著性水平，如表3-3-1所示。表3-3-1早期组与稳定组康复前在定量负荷（IV级）中各指标比较情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm早期组康复前126.57±8.305.12±0.6211.37±1.39-0.77±0.3516.43±0.79稳定组康复前126.00±7.955.25±0.4011.42±1.16-0.73±0.2716.00±0.78在达到最大运动能力时，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标所达到的峰值与稳定组各指标所达到的峰值相比无显著性差异，如表3-3-2所示。表3-3-2早期组与稳定组康复前各指标峰值比较情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm早期组康复前128.12±8.815.29±0.7311.41±1.42-0.79±0.3916.57±0.54稳定组康复前128.71±9.345.42±0.5711.43±1.29-0.74±0.2516.36±0.753.4早期组康复后与稳定组康复前各指标相比较早期组在改良Bruce运动方案的第Ⅳ级时，HR、METs值、氧脉搏、ST段要显著性小于稳定组相应级别的各指标的值（P＜0.05），而早期组RPE高度显著性小于稳定组（P＜0.01），如表3-4-1所示。表3-4-1早期组康复后与稳定组康复前在定量负荷（IV级）中各指比较情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm早期组康复后118.00±8.76*4.61±0.43*10.18±1.79*-0.46±0.13*14.71±0.77**稳定组康复前126.00±7.955.25±0.4011.42±1.16-0.73±0.2716.00±0.78注：*为P＜0.05，**为P＜0.01.12 达到最大运动能力时，早期组HR、氧脉搏的峰值显著性大于稳定组（P＜0.05），早期组METs值峰值高度显著性大于稳定组（P＜0.01），而ST段、RPE的峰值两组无显著性差异，如表3-4-2所示。表3-4-2早期组康复后与稳定组康复前各指标峰值比较情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm早期组康复后137.86±8.76*6.30±0.77**13.36±1.49*-0.70±0.2816.71±0.49稳定组康复前128.71±9.345.42±0.5711.43±1.29-0.74±0.2516.36±0.75注：*为P＜0.05，**为P＜0.01.3.5康复后早期组与稳定组各指标变化情况在进行改良Bruce方案的第Ⅳ级，康复训练后，早期组的HR、氧脉搏、ST段及RPE指标均大于稳定组康复训练后水平，但是不显著，如表3-5-1所示。表3-5-1早期组与稳定组康复后在定量负荷（IV级）中各指比较情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm早期组康复后118.00±8.764.61±0.4310.18±1.79-0.46±0.1314.71±0.77稳定组康复后116.14±7.374.74±0.349.95±1.34-0.41±0.2514.64±0.63达到最大运动能力时，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标所达到的最大值与稳定组相比无显著性差异，如表3-5-2所示。表3-5-2早期组与稳定组康复后各指峰值比较情况（x±s）HRMETs值氧脉搏ST段RPE组别beats·min-1ml·beats-1mm早期组康复后137.86±8.766.30±0.7713.36±1.49-0.70±0.2816.71±0.49稳定组康复后136.86±11.116.26±0.6213.18±1.10-0.67±0.2116.57±0.5113 3.6两组康复后各指标提升率图3-6-1显示，康复训练后，早期组各指标的提高量均大于稳定组各指标的提高量。早期组HR、METs和氧脉搏三个指标的提升率均显著性大于稳定组（P＜0.05），两组ST和RPE两指标的提升率无显著差异。注：提升率=（康复后峰值-康复前峰值）/康复前峰值·100%图3-6-1两组康复后各指标提升率3.7两组康复后恢复期各指标恢复值提升率图3-7-1显示，在进行康复训练后，早期组恢复期HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE各指标的恢复值的提升率要显著大于稳定组相对应指标康复后的提升率（P＜0.05，P＜0.01）。注：恢复值提升率={（康复后峰值-康复后恢复3min值）/(康复前峰值-康复前恢复3min值)-1}·100%******图3-7-1两组康复后恢复期各指标恢复值提升率14 4.讨论：在本次实验中，我们采取的运动测试方案为改良Bruce跑台方案。在康复训练前和康复训练后两组冠心病患者所能共同达到的等级为所实施方案的第Ⅳ级。在康复训练前也有患者能够达到第Ⅴ级，但是人数较少,不具有代表性。虽然在运动测试的第Ⅱ、Ⅲ级已经有指标开始出现差异性.但是在第Ⅳ级差异更加显著。所以我们取平板测试的第Ⅳ级运动数据为定量负荷运动数据，冠心病患者达到最大运动能力时所测各指标的值所谓各指标峰值。4.1各指标与心肺机能的关系4.1.1心率心率（HR）是每分钟心脏搏动的次数，即心跳的频率。心率是由心脏的自主神经系统调控的。心脏的交感神经可促使心率加快，而副交感神经可以使心率减慢。在正常情况下，在安静时心脏自主神经系统中的迷走神经作用强，使心率保持在75次左右。冠心病患者本身心脏的自主神经系统已经收到损害，交感神经与迷走神经的稳态失衡，交感神经和迷走神经的张力都减低。但是，迷走神经张力降低的程度更加明显，因此相比之下交感神经的活动要更强一些。因此，在安静时，冠心病患者的心率就已经比正常人的安静心率要高。运动训练可以提高心脏副交感神经的活动，降低交感神经的活动，使得参加体育运动者自主神经调节能力储备增大。因而，长期坚持体育运动能够使心率处于比较低的水平。这一方面是由于调节心率的自主神经系统对运动的适应性，另一方面是由于心室容量增大，每搏量增加，能够减小心脏的负担。每搏量增加可以降低心率，使心肌的舒张期相对延长，心脏能够得到足够的休息，降低心脏的疲劳程度。经常参加体育锻炼可以增加心脏的容量与心室壁厚度，心室腔也会显著性增大。这样，一方面可以增加心室充盈量，增大贮备；另一方面可以增大心肌的收缩力度，从而增加心脏的每搏量，使心率降低。当机体处于运动时，迷走神经的兴奋性下降，交感神经的兴奋性增强，从而使心率升高。在坚持体育锻炼的过程中，机体对运动负荷不断地产生适应性，表现为在安静及同等负荷时，机体的心率下降，而最大心率（指心脏每分钟收缩的最大频率）会有所上升。15 4.1.2氧脉搏氧脉搏是指心脏每搏动一次所摄取的氧量，其计算公式为每分摄氧量/心率。相对摄氧量来说，氧脉搏这一指标在反映人体运动能力及能量物质代谢方面更加敏感。我们可以将Fick公示：HR*SV=VO2/（A-VO2diff）变形为：[26]VO2/HR=SV*(A-VO2diff)。由此，我们可以发现氧脉搏与SV和(A-VO2diff)存在的关系。SV可反映血液运输氧的能力，(A-VO2diff)能够反映机体对氧的利用能力。因此，氧脉搏的大小可反映出机体运氧能力与利用氧能力的变化。氧脉搏还能够体现心脏的工作效率，氧脉搏的值越大表明心肺功能越好，心脏的工作效率越高。4.1.3代谢当量代谢当量是用来表达各种强度的活动的相对能量代谢水平，是除了HR和RPE之外的另一个描述运动强度的指标。代谢当量是以安静、坐位时的能量消耗为基-1-1准来衡量运动时的相对能量代谢水平。1MET=VO23.5ml·kg·min。在运动测试中METs值有着广泛的应用。例如：在特殊情况下或特殊人群中，无法正常测得心率的情况下，METs值显得尤为重要。特别是在冠心病患者在服用治疗心血管疾病的药物后，有些药物是来调节心脏的节律的，我们将不能测得其运动时所应该对应的真实心率。因此，在这种情况下我们可以用METs值来表示运动强度。另外，代谢当量是一个经常被用来作为制定运动处方的简单而直观性较强的指标。Siscovick等研究发现运动能力为中等强度和高等强度的老年人，与运动能力为低运动强度者相比，其心肺功能好，腰臀比更加接近标准值，体重也相对较轻。而且这些人的血清中的高密度脂蛋白水平较高，而对身体有害的低密度脂蛋白水平和甘油三酯水平均较低。这表明身体机能水平和健康状况与运动的强度有[27]密切的关系。代谢当量另外一个重要作用就是可以用来衡量冠心病患者的危险程度。我们可以通过有症状限制的极量负荷运动测试，来测得冠心病患者运动过程中的最大METs值，并根据所测得METs值来划分冠心病的危险等级和作为监护[28]依据。当冠心病患者的运动能力每下降1MET时，其死亡率将会升高12%。16 4.1.4ST段压低：心电图是临床上用于测量和诊断异常心脏节律比较常用，且相对简便的方法。在改良Bruce方案中，随运动负荷的增加，心脏的负荷也在增加。为满足需求，机体的生理储备随之被动员。冠心病患者因心肌受到不同程度的损害，生理储备也存在不同的下降程度。当运动达到一定的负荷时，生理机能储备将被全部动员，却仍不能满足机体的需要。此时，在心电图中将会显示心肌缺血的信息。心内膜下缺血或者坏死在心电图中的表现是ST段下降。在临床上，将ST段下降1mm作为心肌缺血的阈值。在冠状动脉发展为粥样硬化后，冠状动脉管腔变得狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧，在心电图上就会表现出ST段下降。运动测试时，递增的运动负荷可激发心肌缺血现象的发生。ST段压低出现的时间以及下降的幅度与运动的强度和心肌缺血程度密切相关。心电图是检查冠心病的一种无创伤手段，它能够反映心肌的电活动情况。ST段压低对于检测冠心病来说具有非常重要的临床意义。4.1.5主观用力感觉主观用力感觉（RatingofPerceivedExertion）是一种可被接受的评价运动强度等级的方法。RPE是上个世纪60年代瑞典斯德哥尔摩大学的心理学教授GunnarBorg引进的概念。RPE值具有主观性，这一指标同时反映了体力、精神、心理、生理等方面的劳累程度。因此，用RPE来评估一个人的用力感觉是全面的，而且更加具有针对性。有研究表明：RPE可能比%HRmax和%VO2max与血乳酸的关[29]系更加密切。在同一负荷下，不同运动方式时，测得的RPE有可能会不完全相同。因此，在制定运动处方时，RPE显得尤其重要，心理因素对RPE分数变异性[30]的影响可高达30%。这是心率等其他指标所不能测出的个体差异现象。由于个体对自身所患冠心病的焦虑程度和精神压抑程度不同，其用力感觉等级是不一样的。焦虑程度高情绪压抑严重者，测得的RPE值会高。另外，缺乏运动经历及对[31,32]运动适应较缓慢者，其RPE数值也会较高。而当患者在适应某一负荷的运动时，或其心理焦虑及压抑情绪得到缓解时，那么，其在该负荷下所测得的RPE值便会下降。17 美国运动医学会(ACSM)已经认同RPE的应用价值并推荐使用。另有研究表明RPE量表和最大摄氧量水平也有密切相关。RPE值与运动过程中所输出的能量有高度的相关性。RPE值得增大，表明个体的运动强度在增大，意味着机体需要付出更大的力气才能完成该负荷。RPE量表区间为6-20，RPE6是在安静无负荷时，机体处于非常非常轻松的状态，而RPE20是机体将进入力竭运动状态的临界点。在实际上，有多个实验结果表明受试者的RPE值为18或19时，机体已经达到其[33-35]所能接受的最大运动强度。为了保证冠心病患者在测试中的安全，当其RPE达到17时，即停止测试。4.2康复前后各指标测试结果分析4.2.1早期组康复前后数据分析冠心病患者由于冠脉血管腔狭窄，供血不足，导致心肌受到损害，甚至梗死。冠心病患者的心脏泵血不足，自主神经系统调节功能紊乱，迷走神经兴奋性下降，[36-37]心率在安静时相对较高。冠心病患者安静心率≥70bpm将会增加死亡率。郭[38]继鸿等人研究表明，在安静时心率≥65bpm的冠心病患者其发生心源性猝死的危险性是心率＜65bpm的冠心病患者的2倍。心率可以作为冠心病预后的独立指标。在运动中，交感神经兴奋性增强，迷走神经活动进一步下降，导致心率上升。冠心病患心肺机能相对较弱，运动中为了能够满足机体的需求，他们需要快速地增加心率以增加心输出量。这将导致心肌舒张时期的充盈时间减少，心脏过于劳[39]累。张源明等研究证实，冠心病患者的心率越快，其交感神经与迷走神经调节功能的失衡程度越严重。康复训练能够提升心肺机能，增强运动运动耐力。本实验结果显示，康复训练后早期组在进行定量负荷运动时，HR、METs值、氧脉搏、ST段、RPE等指标都出现了显著下降（P＜0.05或P＜0.01）。同等负荷下心率下降，说明冠心病患者的自主神经系统调节功能得到改善，心脏的每搏量增加。在中等负荷时，心输出量的增加主要依靠每搏量的增加。因而，康复训练后在相同运动负荷下，心脏不需要依靠过多增加心率就可以满足机体的运动需求，心率下降。这可能是由于运动训练使心肺能力得到改善，心室的舒张期得到延长，有更多的血液充盈心室。心脏供血情况得到改善，所以在运动中，康复后18 ST段下降程度要较康复前的下降程度轻。由于在进行康复运动训练的过程中，冠心病患者在不断地适应运动负荷，而且能够熟练得进行自我管理。康复后由于机体在心肺能力等方面得到改善。因此，机体在相对较低的水平就能完成同等负荷的运动。在康复训练前早期组METs值是5.12±0.62，在康复训练后其METs值是4.61±0.43，对于该组病人来说这个运动强度已经显著变小（P＜0.01）。在最大能力运动时，早期组在康复前和康复后，ST段下降程度和RPE均无显著性差异，说明两组在达到最大运动能力水平时，心肌缺血程度和自我感觉疲劳程度是一致的。然而，HR、METs值、氧脉搏的峰值较康复前均显著性升高。说明在进行康复训练后，患者的心肺机能水平明显增强。氧脉搏的峰值显著大于康复训练前（P＜0.01）。说明机体的氧运动能力和机体利用氧的能力都得到提升。运动训练增加了肌肉的横截面积与肌细胞中的线粒体数目，从而加强了机体的有氧代谢能力，使得肌细胞对氧的利用能力提高。因而，机体的VO2max增大。HR和METs两指标峰值的显著增加，表明训练后，患者运动耐力明显增强。有研究表明，运动能力[28]每上升1MET时，冠心病患者的死亡率将会下降12%。因此，三个月的康复训练能够明显提高冠心病患者的存活率。4.2.2稳定组康复前后各指标变化情况稳定组是出院后经历3个月自然康复之后又参加康复训练的冠心病患者。在康复训练结束时，稳定组已经出院6个月。从数据中可以看出改良Bruce方案的第Ⅳ级时，稳定组在康复训练后，其HR、METs、氧脉搏、ST段、RPE较康复前相应运动级别各指标的值均高度显著性下降（P＜0.01）。当受试者达到最大运动能力时，稳定组HR、METs值、氧脉搏指标的峰值较康复前各指标峰值高度显著性上升（P＜0.01），ST段和RPE的峰值较康复训练前没有显著性差异。说明康复运动训练使得稳定组运动机能水平显著上升。经过康复训练后，稳定组患者的最大METs为6.26±0.62，较康复前也显著性提高（P＜0.01）。有研究指[28]出，当冠心病患者的机能能力每增加1MET时，其死亡率将会下降12%。因此，随着康复训练的进行，老年冠心病患者机能能力得到提高，这对他们生命周期的延长是有帮助的。康复训练后同等负荷下患者的RPE也明显得到改善（P＜0.01）。在康复训练前同等负荷下，RPE值偏高。这可能是由于在康复训练前冠心病患者19 存在较大的精神压力，其精神处于萎靡、消极的状态。这会导致他们的自我用力感觉较高。而运动训练的康复效果日渐积累，病人能够体会到自身的恢复状况，他们对心脏康复充满信心，紧张、焦虑的精神状态得到缓解甚至消除。这可能是康复训练后在同等负荷下，病人的RPE显著下降的原因。RPE是一个评价性非常全面的指标，它包含着体力、精神、心理、生理等方面的劳累程度，是一个反应身体客观状况的主观指标，能够反映机体机能状况。相同负荷下，RPE下降，说明患者对负荷的承受能力增强。当处于最大运动能力时，从结果中我们看到，康复前后无明显差异。但是在该峰值RPE时，康复训练后的稳定组所达到的运动负荷已经明显大于康复训练前。4.2.3康复前早期组与稳定组各指标比较稳定组在出院后康复训练前已经有了一段为期3个月的自然康复时期。我们将康复前两组进行比较，以确定自然恢复的效果，发现改良Bruce方案的第Ⅳ级早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE指标均大于稳定组康复训练前水平，但是不显著。这说明运动测试的第Ⅳ级负荷对于早期组受试者来说相对较重。与稳定组相比，早期组受试者的心血管系统需要作出更大的反应才能完成此负荷。此时，早期组主要依靠增加每搏量已经不能满足机体的需求，而转向主要依靠增加心率来增加心输出量。由于早期组在第Ⅳ级运动负荷相对稳定组较重，早期组所需要的VO2也会相对增加。这能够显示出自然康复具有一定的效果，但是效果并不明显。当达到最大运动能力时，早期组的HR、METs值、氧脉搏指标的峰值较稳定组小，但不显著，ST段及RPE指标所达到的最大值与稳定组相比无显著性差异。这表明早期组患者的运动能力要小于稳定组。说明稳定组在经过3个月的自然康复后其心肺机能得到一定的提高。但是，效果没有达到显著性水平，说明两组的最大运动能力虽然有差别，但是这个差别并不是很明显。由此可见，出院后3个月的自然康复过程可以使病人呈现出一定的康复趋势。但是，单纯的自然恢复效果不明显，恢复程度太过缓慢。另外，有研究证明，冠心病患者在术后进行递增负荷的平板测试时，发现他们的运动时间要显著性小于相同年龄段的健康组，在达到最大运动能力时，其HR和METs所达到的峰值显著性小于健康组[40]。说明冠心病患者即使接受了手术治疗，其运动能力水平也显著低于健康人的20 水平。因此，为了能够尽早地提升心肺机能和存活率，冠心病患者应该在出院早期参加心脏康复训练。4.2.4早期组康复后与稳定组康复前各指标相比较在出院3个月时，早期组结束本阶段的康复训练。此时，稳定组经历了3个月的自然恢复，还未参加康复训练。将本阶段的结果进行比较是为了探讨出院后3个月康复训练的效果与出院后3个月自然恢复的效果的差异。从数据中我们可以看到在改良Bruce方案的第Ⅳ级，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段、RPE要显著性小于稳定组相应的运动负荷时各指标的值（P＜0.05，P＜0.01）。说明在同等负荷下，早期组的心血管系统作出相对较少的反应即可完成该负荷的运动，而稳定组则不然。在该负荷下，稳定组需要增加更多的心率来维持每分输出量以满足机体的血氧需求。从METs值我们可以看到在第Ⅳ级时，早期组的METs值为4.62±0.43，显然要低于稳定组的5.25±0.40。说明该负荷对于早期组来说要显著小于稳定组。另外，RPE所显示数据也与此结果相呼应，稳定组在该负荷下较早期组明显疲劳。在该负荷下，早期组ST段压低程度显著性小于稳定组。说明在这个负荷下，早期组心肌缺血程度要显著低于稳定组。证明早期组经过康复训练后，其冠脉侧枝循环增加，为心肌提供了相对较充足的血氧，另外，运动训练也可以增加毛细血管的密度，这也能够增加心肌供氧，减轻心肌缺氧和受损程度。在达到最大运动能力时，早期组HR、METs值、氧脉搏的峰值显著性大于稳定组康复前（P＜0.05，P＜0.01），ST段下降程度和RPE两指标的峰值两组无显著性差异。这说明在达到最大运动水平时，两组的心肌缺血程度和自我感觉疲劳程度相当，但是在此时早期组所能承受的负荷较稳定组显著增大。心率与运动负荷成正比，由最大心率的结果，我们也能看出，此时早期组的运动强度要显著性大于稳定组。说明在出院后3个月的康复训练能够显著提升冠心病患者的运动耐力。即经过相同的时间，运动训练效果要显著好于自然恢复效果。这与运动训练能够提高冠心病人心肺能力有关。运动训练可以促进冠脉侧枝循环的建立，而良好的侧枝循环能够减轻冠心病患者心肌缺血程度，减轻病症发展过程，甚至能够使缺血部分的心肌功能得到修复，使心肌在搏动时更有力量，能够泵出更多的21 血量。当每搏量增大时，心脏就不需要以增加心率为主来增加心输出量，心肌所承受的负担也得到了减轻，因而能够完成更大负荷的运动。这与陈刚的研究结果相一致，他证实，在进行康复训练后PCI术后患者的运动时间和最大运动负荷量都较康复训练前显著性提高，运动过程中的最大心率（HRpeak）和心率增值也都较康复训练前显著性提高，由于运动所引起的ST段压低程度也得到了显著性的改善，患者的最大代谢当量（METs）、每分通气量（VE）、最大摄氧量（VO2max）都较训练前显著提高。在康复运动持续8-12周后，测评结果显示患者的运动时间[41]显著延长，METs、VE、VO2max得到进一步提高。Carunchio等的研究发现没有并发症的AMI患者进行8周的运动康复锻炼后，其通气阈（AT）、最大摄氧量（VO2peak）与没有参加运动锻炼的对照组相比都有增加，心率变异性也有显著性变化，认为康复锻炼能够增加患者的运动耐量，提高患者副交感神经功能，改善[42]AMI患者的交感和副交感平衡。同等负荷下METs值的下降，表明运动能力的加强。而METs峰值的增加则表明冠心病患者存活率的提高。由此可见在参加康复训练后冠心病患者不仅运动能力得到了改善，其死亡率也会下降。以上结果肯定了出院早期参加康复运动训练的康复效果，因此，我们提倡冠心病患者出院早期参加康复训练，以期较好的康复效果。4.2.5康复后早期组与稳定组各指标比较两组均结束康复训练时，早期组出院时间为3个月，稳定组出院时间为6个月，其中，稳定组包括自然恢复3个月和运动训练3个月。康复训练后，在改良Bruce测试的第Ⅳ级，稳定组的HR、氧脉搏、ST段及RPE指标均小于早期组同等级各指标水平，但是不显著。说明在同等负荷时，稳定组心血管以相对较小的反应就可完成该负荷，但是并没有达到显著性差异水平。当达最大运动能力时，早期组的HR、METs值、氧脉搏、ST段指标所达到的峰值与稳定组各指标峰值相比较无显著性差异。表明出院早期进行3个月的运动训练所获得的康复效果与出院后6个月（3个月自然恢复+3个月运动训练）的康复效果基本相同，这在肯定早期康复训练的必要性的同时，也体现出了出院后3个月自然康复效果不明显。以上结果表明在出院第3个月时，早期组的心肺机能水平已经与稳定组出院后6个月的心肺机能水平基本相同，显著高于稳定组出院3个月时的心肺机能水22 平。如果此时继续进行康复运动训练，那么，我们可以认为此时早期组的心肺机能起点要显著性高于稳定组，即其所能承受的运动负荷也大于稳定组。这对早期组冠心病患者的后续康复是很有益处的。因此，我们建议冠心病患者在出院早期参加康复训练，以保证病人能够获得更好的康复效果。另外，为保持所获得的康复效果及继续提高机体恢复能力，我们建议长期坚持康复运动训练。4.2.6两组康复后各指标提高量为了观察不同时期参加康复训练的康复效果，我们将两组康复后各指标的提升率来进行对比。在此，我们均采用各指标最大值得变化率来表示。在图中我们可以看出在康复训练后，早期组HR、METs、氧脉搏的提升率均显著大于稳定组相应指标的提升率（P＜0.05）。而两组的ST段下降程度和RPE两指标的提升率无显著差异。很明显，在最大能力运动时，早期组康复后的心肺机能提高程度显著性高于稳定组康复后的心肺机能水平。这可能是由于早期组患者在出院之初心肺机能水平相对较差，而运动后该水平又得到提高有关。由于早期组冠心病患者在刚出院时心肺能力较差，所以在运动过程中各指标峰值较稳定组病人的相应指标的峰值要低。在进行运动时，随着动负荷增加时，冠心病患者的心肺负担也增加。冠心病患者因动脉硬化导致血管狭窄，血液流动较慢，运动强度增加时，为了能够保证充足的血液供应以维持运动持续进行下去，需要增加心脏搏动的频率，从而增加了心脏的负荷，心肺循环系统受到影响，因此，在出院早期，冠心病患者的运动能力受到限制。在进行了3个月的运动训练后，随着心肌缺血程度的缓解，心脏每搏量增加，心脏负荷降低，病人身体各器官得到较充足的血氧供应，器官协调性增加，自主神经系统的调节能力也得到一定程度的改善。因而，运动训练后机体处于相对较高的水平上。稳定组在康复训练后，机能水平也得到显著提升。但是，稳定组在出院后经历了3个月的自然康复，病情已经相对比较稳定。因此，在参加运动训练时稳定组机能水平的起点要稍微高一些。另外，可能出院后3个月的自然康复使身体的各器官产生了一定的惰性，导致康复训练后其机能提升幅度相对较低。最大运动能力就是要达到患者在身体条件所能允许的最大运动强度。因此，在最大运动能力时ST段压低程度和RPE两指标的提升率无差异是合理的。早期23 组HR、METs值、氧脉搏指标的提升率较高，说明早期进行3个月的康复训练后，机体的心肺能力和运动耐力的提升程度都要大于出院后稳定期再进行相同时间康复训练的提升程度。因此，我们提倡在出院早期进行康复训练，这对改善冠心病患者的预后和提高其生活质量，降低死亡率都有着非常重要的作用。因此，冠心病患者在出院早期参加康复训练较稳定后再参加康复训练能够更大幅度地提升其心肺能力。4.2.7两组康复后恢复期各指标恢复值提升率在运动后各指标的恢复情况能发反应心肺的恢复机能。但是各指标的恢复速度与运动所达到的强度和冠心病患者的心脏病变程度密切相关。有文献表明，在运动后由运动引起ST段压低，其恢复时间的长短能够反映出冠状动脉狭窄的严[43]重程度，其恢复时间也与诱发心肌缺血的阈值有密切的关系。为了比较康复后两组运动后心肺机能的恢复能力，我们将两组康复后3min时各指标的恢复值的提升率进行比较。发现在进行康复训练后，早期组恢复期HR、METs值、氧脉搏、ST段及RPE各指标的恢复值的提升率均要显著大于稳定组相对应指标的提升率（P＜0.05，P＜0.01）。林小峰等人研究发现，在进行3个月的康复训练后，训练组的心率恢复值较未参加训练组明显提高，证明有氧运动训练可以提高冠心病[44]患者的心率的恢复能力，降低死亡率。我们的研究结果与其一致。证明在康复训练后，早期组自主神经系统的功能的改善程度大于稳定组，心肌缺血的改善程度要大于稳定组心肌缺血的改善程度，心肺机能的恢复能力都较稳定组得到显著提升。这证明，冠心病患者的心肌狭窄程度也得到改善，病情的发展得到了控制，病人的存活率得到提高。综合以上结果可以看出，出院早期参加康复训练的康复效果要显著优于出院后自然康复的效果。因此，出院后尽早参加康复训练对冠心病患者的康复是非常重要的。24 5.结论1.冠心病患者出院后参加康复训练能够提高其心肺机能，改善心肌缺血程度。2.与出院后稳定期再参加康复训练相比，出院早期参加康复训练能够使冠心病患者尽早康复，且心肺机能提高幅度也更加显著。25 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综述1.冠心病的简介1.1定义及成因冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，又被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”。在正常情况下动脉血管壁分为三层：内膜、中层和外膜。血管内膜是一层光滑的扁平上皮细胞，极为纤薄而光滑。血管内皮细胞的这种特点可以保证血液在动脉中的流动畅通无阻；血管的中层由平滑肌组成，具有收缩和舒张的功能；血管外膜比较疏松，是一层保护组织。在正常的情况下，动脉管壁相当柔软而富有弹性，能随心脏有节奏地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬，医学上统称为动脉硬化。在病变的早期，血液中的胆固醇及其他脂类物质和复合糖类在沉淀在动脉内膜壁上，导致沉积部位血管内膜纤维组织增生，血管内膜日渐凸起、变厚，逐渐形成肉眼客观的灰黄色的斑块；随着时间的推移，斑块不断地扩大，而斑块的中心部分因营养不足会发生软化、崩溃，从而暴漏黄色“粥样”物质；随着病情的发展脂类物质沉积到了冠状动脉血管的中层，中层的弹性纤维和平滑肌纤维断裂，血管内膜下的纤维组织逐渐增生，钙质也沉积下来。因而，动脉管壁变脆、变硬，失去了原有的弹性，管腔变狭窄。这种病变就是动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因。1.2流行病学调查现在，尽管心血管医疗领域技术很发达，动脉粥样硬化性心血管病是全球范围内的首要死亡原因之一，而且其所致死亡率呈上升趋势。动脉粥样硬化性心血[1]管疾病没有国界。在欧洲，75岁以下动脉粥样硬化性心血管疾病女性患者的[2]死亡率是42%，男性的为38%。然而，近期实验结果报道，粥样硬化性心血管[3,4]疾病的死亡率和发病率上升，特别是在年轻的成年人中。在美国，根据美国心脏协会：在2003年，冠心病夺走了90万人的生命，占总死亡率的37%。有研究表明：多种因素可导致冠状动脉粥样硬化，高血压、高血糖、高血脂是引发冠心病的三个主要因素。纤维蛋白原升高和吸烟等也严重危害心血管的健29 康。另外，久坐、过度劳累、肥胖、食量过多、情绪波动，寒邪侵袭都会导致冠心病的发生。吸烟是严重影响心血管健康的危险行为。大量吸烟时可能会因低氧和心脏兴奋性的增高引发室颤等严重的心率失常，可导致猝死。烟草中存在能够调控炎症因子通路的有害成分，该成分能够加强脂质过氧化，导致血管功能异常，进而引起心血管疾病的发生。Kondo等研究证明，戒烟超过4年能够显著性降低[5]心血管疾病的发生率。吸烟者的血浆纤维蛋白原水平显著高于不吸烟者。吸烟者戒烟后血浆中纤维蛋白原水平会很快降下来。吸烟可加速动脉粥样硬化病情的进展，甚至能够导致心脏病急性发作。有大量研究证实，改善高血脂能够明显减少冠心病、心肌梗死、脑卒中的发病率、致残率和死亡率。暴饮暴食会导致体内多余糖类转化为脂肪储存起来，而脂肪过多是诱发心血管疾病的因素。总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平和冠心病事件的发生存在密切的关系。肥胖孕育着冠心病，肥胖和超重都增加量心脏的负担，心脏负荷和血压都会因此而上升。肥胖者高热能的饮食习惯增加了其血脂、血压水平，冠状动脉粥样硬化因此而形成并往严重方向发展。NO是调节血管张力的主要因子，血管内皮所受[6]到的切应力是刺激内皮释放NO的重要因素，并且与NO的释放量呈正相关。临[7]床及实验研究都表明，高血压患者存在内皮依赖性的血管舒张功能障碍,NO的合成下降，内皮功能存在障碍会使压力反射增强，血管舒张效应的稳态机制失衡[8]导致高血压，而血压升高又会降低NO的合成，维持之前形成的高血压。而高血压又促进冠心病事件的发生，如此形成恶性循环。Yusuf等对全球心血管疾病的研究显示，在心肌梗死患者中，有1/3的患者其致病因素中包括心理方面的原因，具体有压力、抑郁等问题[9]。心理方面的因素能够扰乱下丘脑-垂体轴的调节方式、影响血管内皮细胞的功能和促使血液处于高凝状态来导致心血管疾病的发生[10]。在人处于精神紧张或激动动怒时，垂体-肾上腺系统的紧张度增强，心率加快，心肌收缩力增强，导致心肌耗氧量增加，造成心肌以及冠状动脉缺血、缺氧。另外，也可造成血管收缩，使得外周阻力增加，血压升高。当冠状动脉已经存在狭窄时，心肌缺血、缺氧情况加剧，引发心绞痛，甚至是心肌梗死。过度劳累损伤身体的怨气，导致心气亏虚，血液运行的推动力不足，造成气血循环不畅，久之会导致胸痛的发生。外界气温的变化也影响着身体的内环境。温暖时，血液在体内循环流畅；寒冷时，血管收缩，血30 液凝滞，气血运行不畅，势必引起病变。指导冠心病患者进行康复运动、引导合理饮食、禁止烟酒、缓解压力、疏导心理等可以改善冠心病患者血脂异常的情况，减缓冠心病的发展进程[11-13]。1.3冠心病的类型冠心病最常见的是心绞痛型冠心病，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型，另外还有隐匿型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病。先是心室功能障碍，接着心电图改变，随后心绞痛发生。尽管在很多人身上这些症状是有序地发展的，但是有些临床事件像梗死、心率失常有可能在无任何预警症状测情况下发生。心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致血管腔变狭窄而引起的冠状动脉供血不足，心肌因为暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。心绞痛具有阵发性的前胸压榨紧缩疼痛感觉的特点，其疼痛部位主要位于胸骨后部，也可放射到心前区与左上肢。心绞痛常常发生于劳动时或情绪激动时，疼痛往往持续数分钟，在休息或服用硝酸甘油后消失。心绞痛的诱发因素以体力劳累为主，其次为情绪激动、登楼、逆风行走，甚至用力大便以及恐恐惧，紧张，发怒，烦恼等情绪都可诱发。心肌梗死是导致百万人死亡的冠心病的最常见类型。心肌梗死是脂肪物质堵塞冠状动脉血管致使心肌细胞死亡而形成的。当脂肪物质累积至动脉血管被完全堵住，切断了血氧通往心脏的通路时，因缺乏血氧供应而发生的致命的心脏病。患有心肌梗死的病人往往会经历胸骨后胸痛。这种疼痛从胸部辐射到手臂或肩膀、脖子、牙齿、下巴或后背。另外，患者会感觉到在心脏的周围会有巨大的压力或紧缩感。然而，有的病人的疼痛很轻微甚至感觉不到疼痛。这类患者往往是老年人和糖尿病患者。猝死型冠心病：猝死型冠心病是指患者无心脏病史或者平时病症状较轻微，在没有明显的外因，及无创伤时，由于心电衰竭或者机械性衰竭，心脏不能够有效地进行收缩活动而突然死亡的病症。该病的病理特点是至少有一支冠状动脉的狭窄程度大于75%。心肌衰竭后收缩性能受到损害，当静脉充盈压充分时，与正常心脏相比，心脏的博出量减少，所供血氧不足以满足机体的需要。患有此病的人冠状动脉广泛性病变，冠状动脉内形成血栓，导致心肌缺血加重心肌的损伤程31 度，冠状动脉痉挛，心机的传导通路受到抑制，神经系统功能紊乱，诱发心室颤动，心脏搏动停止。隐匿型冠心病患者无临床症状，但是在心电图或者超声心动图中已经显示出心肌缺血的客观表现。此病能够突然转变为心绞痛或者心肌梗死，也能因心肌纤维化出现心脏变大，发生心率衰竭或者心律失常，也会导致猝死。该病患者自主神经功能失调，肾上腺素能β受体的兴奋性增加，心肌耗氧量增大，心电图中有ST段压低的现象出现，患者容易表现出精神紧张和心率加快的现象。1.4冠状动脉狭窄机制及血栓形成机制绝大多数冠状动脉血流减少的临床事件是由冠状动脉硬化引起的。冠心病、冠状动脉疾病、局部缺血性心脏病这些术语意味着动脉硬化的过程。关于冠状动脉硬化形成的原因已经被研究了很多年，动脉管壁与循环血液成分的复杂关系是导致动脉硬化的中心问题[14,15]。近年有研究发现，动脉粥样硬化斑块的破裂和血栓的行成是导致急性心血管事件发生的主要原因。关于冠状动脉管腔狭窄及血栓形成机制：在危险因子的刺激作用下，冠状动脉的血管内皮受到损伤，血管内膜的通透性增加，单核细胞通过内皮间隙，在内膜下分化为巨噬细胞。巨噬细胞能够吞噬大量氧化修饰的低密度脂蛋白，因而在巨噬细胞内有大量的脂质堆积，形成泡沫细胞。另外，当冠状动脉血管内皮受到损伤之后，血管内膜的通透性增加，少量血浆脂质向内皮下侵入，导致中膜平滑肌细胞增生并进入内膜，这些增生的细胞在内皮下吞噬了大量脂质从而形成泡沫细胞。泡沫细胞在血管内皮上堆积形成脂质条纹严重时则为脂质斑块。随着时间的推移，侵入内皮下的脂质逐渐增多，吞噬了大量脂质的泡沫细胞也越来越多，最后泡沫细胞逐渐崩解，使内膜下大量沉积的脂质形成脂质池，并且脂质池也在逐渐扩大，其中除胆固醇外，还有胆固醇结晶、磷脂、中性脂肪和崩解的细胞碎片，在内皮下从脂质斑点和脂质条纹逐渐发展成为粥样斑块。这些粥样物质不断刺激周围组织，使其发生纤维化而形成纤维帽，也可形成钙化使斑块硬化。当这些粥样斑块凸入血管腔内后，可逐渐发生冠状动脉粥样硬化性狭窄。而斑块中的脂质和坏死物质会向内膜表面破溃，在溃疡表面发生出血并形成血栓，引起管腔的进一步狭窄，最终导致心肌缺血甚至梗死。32 1.5冠心病与心肺机能的关系[16]冠状动脉粥样硬化一般发生在冠状动脉的近心端及冠状动脉的分支处。当机体对血液的需求增多时动脉血管腔因狭窄导致直径的减小限制血管运输血流量的能力。传统认为，冠脉血流量由多种因素决定，最重要的有心率、收缩压[17]和收缩能力。这些变量的增加会导致心肌对氧的需求量增加来维持机体的供求维持平衡，直到粥样硬化阻塞阻碍了必要增加的血流量。因此，心肌会表现出局部缺血的症状。而在正常的动脉血管中运动时血流量在必要的情况下可增加四倍到五倍。冠状动脉最大程度扩张时的血流量与静息状态下冠状动脉血流量的比[18]值被称为冠状动脉血流储备。冠状动脉的血流储备是能够反应冠状动脉血流[19]动力学改变的敏感指标。冠状动脉血流储备值越低，说明冠状动脉血管粥样硬化程度越严重。当冠状动脉阻塞程度达到管腔直径的40%-50%时，冠状动脉血流储备下降，但是很少会引发症状。然而，当阻塞程度达到90%-99%时，在安静状态下即可出现冠心病症状。有研究者表示：相对收缩功能，舒张功能对局[20]部缺血更加敏感。然而，舒张功能与收缩功能之间的关系目前还不清楚。有研究表明，舒张功能与收缩功能的相互独立关系对研究局部缺血性冠心病非常重要。当冠脉血流不足长达30分钟时，心肌细胞则发生不可修复的损伤。尽管心[21]肌梗死经常是一个有症状事件，但是无症状的梗死也不是不常见的。心肌缺血导致心肌损伤。心肌梗死的数量取决于涉及到的冠状动脉的面积，冠状动脉的闭塞位置，侧支血管的存在与否和供血能力。当心肌缺血程度越重，血流动力学改变就越大，例如发生低心排血量，甚至心力衰竭。当心室受损情况逐渐加重时，为了弥补每搏量的减少，心室扩张会逐渐增加。然而，仅仅依靠心室扩张并不能满足心脏对血液的需求，因此，静息心率会增加。很明显，当心室功能障碍越严重时，病人心脏功能等级就会越低。绝大多数局部缺血性冠心病是因为动脉粥样硬化。随着动脉粥样硬化斑块持续发展，冠脉血流储备逐渐降低，因此，心室功能受到限制。最终，当动脉粥样硬化进一步严重时会导致心肌永久性损伤。尽管，以前心肌缺血被认为是由于心肌耗氧量需求的增加而冠脉血流供应受到限制不能够被满足需求而导致的。现在有研究者认为，这是由于动脉口径的动态改变。一些心肌缺血症状可能归因于血氧的最初供应不足，而不是血氧需求的增加。在33 一些情况下，如在运动的时候，两种机制可能都涉及。2.运动心脏康复2.1心脏康复的定义及目的心脏康复是指冠心病患者通过有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导等，提高其运动能力，降低冠心病的再发率和死亡率，从而[22]提高他们的生存质量，其中运动锻炼为核心内容。大量证据表明心脏康复可降低冠心病死亡率（26%-36%）和总死亡率（13%-26%），也能够降低冠心病发病[23]率。心脏康复的目的是改善患者的生活质量，发展患者的自我管理能力，使患者早日重返工作岗位[24]。心脏康复的这些好处使其成为冠心病管理中最有临床意义和价值的干涉手段[25-28]。Greenland证明，心脏康复是通过降低危险因素来改[29]善冠心病患者的生活方式和运动训练等综合方案以达到心脏康复的目的。2.2运动训练对冠心病患者心血管系统的影响2.2.1康复训练对冠心病患者PCI术后炎症和免疫机制的影响有研究证实，炎症发应和免疫机制参与冠心病发病的病理过程。血浆中的C[30-32]反应蛋白水平成为冠心病治疗、预后和风险评估的重要指标。Kim等研究发现冠心病PCI术后患者在6周进行有指导的康复运动训练后和8周的自我家庭康复训练后，其血浆中的hs-CRP、IL-6、TNF-a炎症因子的水平显著下降；而对照组是没有参加康复运动训练的冠心病PCI术后患者的上述指标没有明显变化。还有研究表明，康复运动训练能够降低冠心病PCI术后患者的血清热休克蛋白HSP60和HSP70抗体的效价，HSPs与冠心病患者的自身免疫过程有关，认为康复运动训练在改善冠心病PCI术后患者自身免疫功能方面可能比他汀类药物治疗效果好。2.2.2康复训练可以改善冠心病患者PCI术后血管内皮功能、建立侧枝循环支架植入手术会对血管内皮和平滑肌细胞造成损伤，植入支架的位置会发生对外界刺激的扩张性降低和内膜增生。运动训练能够增加冠状动脉血流加速，从而增大血流的切应力，刺激血管内皮细胞合成并释放一氧化氮合酶，并且改善完34 整血管的扩张能力。运动训练还能够抑制新生内皮的增生，减少支架植入部位重[33-35]构的发生，改善血管内皮的功能，增加心肌的灌注。运动训练能够促进血管内皮生长因子（VEGF）的mRNA的表达。VEGF是一种血管内皮生长因子。它与运动心脏和病变心脏的康复有紧密的联系。VEGF能够促进血管内皮细胞的形成与生长，促使新的血管的长成。另外，VEGF还能够提高血管的通透性。能够诱导血管生长的因子有多种，而VEGF是唯一一种只特异性作用于血管内皮细胞的生长因子。VEGF能够增大血管的通透性这一作用还可以促进Ca2+快速跨膜流入血管内皮细胞。2.2.3康复训练对冠心病患者PCI后冠状动脉再狭窄的影响运动训练可加大冠状动脉血流的切应力，促进内膜完整的冠状动脉的扩张，这种扩张是由一氧化氮来介导的。运动训练可以减少支架植入部位新生内膜的增生和重构，从而减缓已经形成的光状动脉狭窄，并能够防止血管出现新的动脉硬[33-35]化性损伤。更有研究证实，PCI术后患者进行早期康复运动可以增加冠状动[36]脉的侧枝循环，从而改善血管的内皮功能。Dendale等对进行了3个月康复运动训练的140例支架植入手术患者进行了随访，发现这些患者的心绞痛，再狭窄[37]的再发率和死亡率都有明显下降。Zbinden等研究发现，3个月的耐力训练既提高了正常血管的血流量，也改善了PCI术后患者以前发生狭窄或有病变的动脉[38]的血流量。内皮素（ET）是一种作用非常强大的缩血管物质，具有调节心血管功能的作用。内皮素广泛存在于身体的各种组织和细胞中。内皮素水平与NO水平的相对稳定是维持基础血管张力和血管系统稳态的基础。在内皮素的所有家族中，对心血管作用最大的是ET-1。在正常的生理状况下，血浆中的ET-1浓度很低。而当在缺氧、缺血、肾上腺素、血栓素、血管加压素、血管紧张素、胰岛素等因子的刺激下前内皮素原基因转录，促进ET-1的合成与释放，血浆中ET-1[39]水平急剧增加可达数十倍。高水平的ET-1会加重胰岛素（RI）抵抗，从而促进血管紧张素Ⅱ的合成与分泌。两者相互促进，形成恶性循环，继而加速心血管[40]事件的发展。由于ET-1使血管收缩的作用强大，能够促进细胞增殖，且具有抗利钠的作用，因此，ET-1是导致动脉粥样硬化的因素之一。然而，有研究表明，运动训练能促进NO的生成，降低ET-1水平，能够有效减少PCI术后再狭窄35 的发生。实验者对常规治疗组和康复治疗组在术前、术后即刻进行冠脉造影，两组造影显示，狭窄程度无显著性差别，在进行有氧康复训练之后发现，康复治疗[41]，再狭组的近端冠脉增粗，横切面积也有所增大，术后剩余管腔狭窄程度减少[42，43]窄发生率也降低。冠状动脉血运重建能提高冠心病患者的心肺功能和运动能[44,45]。力2.2.4康复训练改善PCI后冠心病患者自主神经功能心脏康复的另外一个作用是可以改善心脏的自主神经功能，降低死亡率。冠心病患者本身心脏因缺血等原因已经受到损伤，导致其交感神经-副交感神经调节功能失调。然而，冠心病患者在进行适量的康复运动后，其运动耐力能够得到提高，心肌缺血的状态得到改善，功能失调的自主神经系统也慢慢恢复至平衡状态。心率变异性（HRV）是指窦性心律在一定的时间范围内发生周期性变化的现象，能够反映自主神经系统的活性、可以定量评估心脏交感神经与迷走神经的张力及平衡性，从而判断心血管疾病的病情，是预测心脏性猝死和心率失常时间的一个重要指标。自主神经系统的活动可以通过心率变异性来进行量化。HRV下降，说明交感神经张力增加，可降低室颤阈，这属于不利因素；HRV上升则说明副交感神经张力增高，提高室颤阈，这属于保护因素。PCI术后，由于动脉血管内皮损伤、应激反应和心率加快等多种因素会导致HRV各指标都明显下降，交感-副交感神经功能失衡。另外，心率是决定心肌需氧量的重要因素之一，心率的增加会增大心肌对氧的需求量。Zheng等报道，运动训练可以在一定程度上防止PCI术后心肌梗死患者的心室发生重构现象，并且，能够提高心脏的射血分[46]数，在这里，交感-副交感神经调节功能平衡是其重要机制。2.2.5康复训练提高PCI术后患者心肺功能大量实验研究表明，康复运动训练可以非常有效地提高PCI术后患者的运动耐量。比如，可以增加患者的运动时间、提高VO2max、提高肌肉运动的能力，增加心脏储备，改善新功能，使心肌缺血的再发病率，使血压和心率-血压乘积（RPP）都显著性下降，还能够改善运动所引起的ST段压低情况，提高心脏的射血分数等。运动训练还能够改善心室因缺血而发生的重构现象。Haykowsky等人，通36 过实验研究1029例心肌梗死患者的左室射血分数、左室收缩末期容积和舒张末期容积等指标，证明了早期参加为期3个月的康复运动训练，能够显著地改善心[47]室重构现象。Deniz研究证明冠心病患者在康复训练前后射血分数EF有显著性变化，康复训练后EF显著提升（P=0.010）。左房容量没有变化（P=0.091），[48]然而，左房张力显著性改变（P=0.000）。尽管心脏舒张功能参数没有获得总体改善，心房收缩功能在康复后得到了好转。心脏内脑钠肽的合成与分泌主要发生在心室中，有研究提出NT-pro-BNP水平的高低与左室重构过程有着密切的关系。姜鳌峰等研究发现在进行康复运动训练后无并发症的AMI患者的NT-pro-BNP水平下降。姜鳌峰等人认为，运动训练可以改善AMI患者心脏的收缩功能，降低左室的异常重构。运动训练可以降低室壁张力下降，增加冠状动脉血流量，建立侧枝循环，可以促进心脏坏死部分周围存活细胞的恢复，降低因运动而引起的心肌缺血事件的发生率。这些情况的改善，最终都能够降低冠心病患者的再发病率和死亡率，提高他们的生活质量，并使之尽快回归社会。3.早期康复运动的发展与现状冠心病患者进行早期康复训练活动可以减少并发症的发生，对患者及其家庭和社会都是有益的。自从上个世纪五十年代Hellerstein和Ford发表了“一个有序地计划”以来，关于促进心肺疾病康复的运动训练程序大量涌现。3.1国外心脏康复的发展状况早在20世纪之初,人们认为运动对冠心病患者来说是不利的，他们担心冠心病患者在进行活动时会导致心肌室壁瘤的形成,从而引发心力衰竭,心脏破裂甚至猝死。因而，冠心病患者被要求要绝对卧床休息两个月。此时，心脏内科的权威专家等也提倡心肌梗死后的冠心病患者需要长期卧床修养,不可以下床活动。[49]如1937年Lewis主张冠心病患者要严格卧床至少8周的时间;1940年Lewis[49]又主张要卧床4～8周。在20世纪40年代，Levin和Lown对要求冠心病患者严格长期卧床，不可以离床活动的做法提出了质疑，并提出了冠心病患者早期进行康复训练的心脏康37 [50]复疗法。到20世纪70年代，关于出院后早期进行运动的冠心病治疗方法的研究在英国、美国等国家掀起了热潮。在这段时期，有大量的研究成果涌现，Wenger制定了关于心脏治疗第一期的康复方案。因此，20世纪70年代因心脏康复医学[51]突飞猛进的发展而成为心血管医学发展史上的里程碑。目前，实验研究表明，长期坚持中等强度的运动训练，可以预防缺血性心脏病的发生。中等强度的运动训练对心肌梗死、冠脉搭桥术后、心脏移植术后和充血性心力衰竭等心脏病具有良好的治疗效果。心脏康复的核心内容和目标都已被标准化。但是，心脏康复单元的结构和类型因国家不同而有所区别。心脏康复是欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）推荐给发生心血管事件后的[52-54]冠心病患者的首要内容。把心脏康复推荐给每一位符合条件的冠心病患者，作为他们康复治疗计划的一部分。在进入20世纪80年代以后,国际上发达国家[55]开始对无合并症的AMI患者实施为期2周的康复训练方案。3.2国内心脏康复的发展状况冠心病康复医疗在我国开展比较晚，起步于上世纪80年代。虽然到目前为止心脏康复已陆续在我国开展起来,但和发达国家相比我们的研究水平仍然有很大的差距。在我国关于冠心病运动康复的报道较早的是河北省人民医院康复中心的曲镭在1982年报告的3例无合并症AMI的4周康复医疗程序。在1984年他又[49][49]报道了3周康复医疗程序。在1988年试行了2周AMI康复医疗程序。目前国内实行的病人活动时间标准，大多为AMI患者卧床休息1周,在此期间病人要保持静态,避免搬动,到第2周病情相对稳定时可以坐起和离床站立,逐步进行室[56]内走动。近年以来，我国在心脏康复这一方面也取得了一定的进步，中国康复医学会心血管病专业委员会先后制定和修订了中国心肌梗死康复程序参考方案、心脏分级运动试验结果判定标准、冠心病心脏康复危险分层方法、中国经皮冠状[57]动脉介入治疗后康复程序等。3.3关于早期进行心脏康复研究的现状半个世纪以来，人们逐渐认识到AMI后早期参加康复活动能够改善患者的身体状态、精神面貌，能够提高患者的运动能力，控制冠心病的发展进程，减少38 [58]冠心病事件的复发率。Goto等研究认为，早期的康复运动训练是安全的，对于没有严重AMI并发症的冠心病患者，在出院前应该进行有监护的心肺功能评定。在国外，Haykowsky等人，通过实验研究1029例心肌梗死患者的左室射血分数、左室收缩末期容积和舒张末期容积等指标，证明早期参加为期3个月的康[37]复运动训练，能够显著改善心室重构现象。Lan等为PCI术后患者制定运动处方时，将运动训练强度制定在无氧阈水平，研究结果发现，没有发生再狭窄的冠心病患者的最大摄氧量（VO2max）、最大负荷功率（peakworkrate）均得到了显[59]。参加康复运动著性的改善，而且这些改善在手术后的第六周就开始显现效果训练后，发现冠心病患者的胆固醇水平明显降低，主观用力感觉（RPE）也有较[60]显著的改善，有氧运动能力也得到了提高。向连等人研究两组病情相似且生命体征较稳定的AMI患者，一组给予早期运动训练指导，另一组在此期间绝对卧床，发现早期康复训练是安全有效地，不仅能够减少冠心病患者的住院天数，还能为患者的家庭减少经济负担[61]。冠心病对社会的危害是巨大的，它不单单给患者及其家庭带来沉重的经济负担，也使得社会财富严重流失。在我国，就最近一年因冠心病所造成的疾病经济负担几乎占据了普通家庭平均年收入的30%-40%左右。而康复训练能够促进冠脉侧枝循环的建立，增加心脏的血氧供应，提高心肺机能，降低冠心病的再发病率和再住院率，大大减少疾病费用的开支，为缓解家庭和社会的经济负担。近二十年来，冠心病患者的早期康复治疗已经在许多欧美国家推广普及，而在我国冠心病患者的运动康复治疗仍处于起步阶段。英国将心脏康复可分为以下四个时期：第一期，住院时期或心脏病发病后第二期，急救完成后出院初期第三期，有监督指导的康复程序包括有处方的运动，一般持续12周左右。第四期，运动的长期维持和其他生活形式的改变目前，我国关于运动心脏康复的研究大都集中在以上分期的第三期和第四期。国内也有关于出院早期康复的研究，但是数量有限，可能原因是与第三、四期相比，二期冠心病患者的危险性还很高，做此类研究需要承担较大风险。另外，康复训练的恢复效果并不是立竿见影的，在开展初期并不能带来可观的经济效39 益。因此，国内对于早期参加心脏康复的研究还不充分。因此，研究出院早期进行心脏康复训练具有深远意义。本论文实验的内容就是关于出院后早期参加康复训练对冠心病患者心肺机能的改善情况进行研究，以评价康复训练对出院不同时期冠心病患者心功能的影响，以确定出院早期参加康复训练的意义，为出院不同时期冠心病患者进行心脏康复训练提供科学指导，为运动康复工作者制定运动处方提供理论依据。4.结语近年来，由于社会的快速发展，人们的生活水平不断地提高，生活方式也在悄然地发生变化。由这些变化所引发的冠心病、急性心肌梗死(AMI)等心血管疾[62][63]病的发病率也陡然上升。因而，现代社会对心脏康复的需要日渐迫切，心脏康复疗法越来越受到人们的重视。然而，心脏康复医学是一门在理论与实践相互促进中发展着的科学。确切地说，心脏康复医学目前还正处于起步阶段，需要我们努力探究，加以完善。目前，人们已经公认康复训练不仅能够降低冠心病患者的危险因素、再住院率和死亡率，还能够提高患者的生活质量，节约医疗资源，减少费用开支。虽然，在国内心脏康复也有开展，但是，有效地成体系的开展心脏康复工作的单位并不多。由于我国经济发展不平衡，不能在全国范围内建立相对较完善的心脏运动康复体系。运动心脏康复程序的开展需要国家投入大量的人力资源和资金及仪器设备，而其所收获的效益是日积月累而来的，不能够立竿见影，而且心脏康复工作需要承担的风险较大，且会影响医院的经济效益，所以缺乏投资者。另外，康复训练能够促进冠心病患者的早日康复与冠心病对人类的危害的相关知识的普及程度不够，医生及护理人员的缺乏及其对开展运动心脏康复程序的前景认识不透彻，不能够很好地给出科学的运动处方及合理的指导，这在一定程度上会导致患者对参加康复训练有益于心脏康复的认识不足，更不会意识[64]到到尽早参加康复训练的好处，造成心脏康复训练参与率低的局面。因此，我们要加大宣传力度，普及有关心脏的科学知识，积极开展心脏康复的研究工作，通过研究成果努力推进我国心脏康复事业的发展。40 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缩略词表英文缩写英文全称中文全称CRCardiacRehabilitation心脏康复CHDCoronaryHeartDisease冠心病PTCAPercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty经皮冠状动脉成形术PCIPercutaneousCoronaryIntervention经皮冠状动脉介入治疗AMIAcuteMyocardialInfarction急性心肌梗死BPBloodPressure血压HRHeartRate心率METsMetabolicEquivalentofEnergy梅脱RPERatingofPerceptionExertion自主用力感觉:46 附件1：12周心脏康复运动处方姓名：性别：年龄：处方号：1．心脏功能测试结果：动态心电图检查：安静血压:安静心率：次/min峰值心率：次/min运动中峰值血压：峰值RPE:峰值METs:最大VO2：心脏功能综合评价2．运动处方:运动类型：运动强度控制：心率控制在次/分;相当于最大心率的%靶RPE：靶心率:次/min锻炼次数及每次持续时间：每周（次），每次min准备活动项目：(5-10min)正式训练：（40-50min）整理活动项目：（5-10min）注意事项：（请您务必仔细阅读）1．运动要严格按运动处方和专业运动康复指导人员的安排进行，循序渐进，坚持锻炼，若有特殊情况提前向指导人员说明，缺勤达4次以上者，视为自动放弃参加本康复活动，将不予进行指导。2．运动中，如果出现胸闷、心绞痛、憋气、头晕等不适症状，应立即停止活动，向指导人员说明情况以便及时处理。3．确诊冠心病者应随身携带硝酸甘油等急救药品，防止出现心绞痛等症状时服用。4．如遇到特殊天气情况（大风、下雨等），当天活动取消，按时间下次继续，也可及时联系指导人员。47 致谢岁月如梭亦如歌，转眼间三年的研究生求学生活即将结束。站在毕业的门槛上回首往昔，曾经的奋斗和辛劳，都已成为甜美的记忆。如今，尘埃落定。天津体育学院以其优良的学习风气、严谨的科研氛围教我求学，以其博大包容的情怀胸襟、丰富多彩的校园生活育我成人。值此毕业论文完成之际，谨向所有关心、爱护、帮助我的人们表示最诚挚的感谢与最美好的祝愿。本研究及学位论文的顺利完成得益于我的导师刘洵教授的亲切关怀和悉心指导。他严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。三年来，刘老师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向刘老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。感谢徐冬青老师、张薇老师、赵斐老师、李庆雯老师、谷丽颖老师、付涛老师、田强老师、王静老师等在学习和试验中给予的关怀与帮助。感谢中国人民解放军464医院心内科姚莉主任、天津疗养院蒋戈利主任、刘红副主任等医生对本实验的大力支持和帮助。同时，也非常感谢参与本实验的各位受试者，希望我们友谊长青。我还要感谢各位同学和师兄师姐师弟师妹，正是由于你们的帮助和支持，我才能克服生活和学习中一个又一个的困难和疑惑。毕业在即，祝福大家前程似锦。最后，感谢我的父母。焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报。祝愿父母健康平安。在这即将挥手告别美好大学生活、踏上社会征途的时候，我整装待发。我将以饱满的热情、坚定的信心、高度的责任感去迎接新的挑战，攀登新的高峰。48 个人简历姓名：林青华性别：女出生年月：1988.02民族：汉籍贯：山东省临沂市教育背景：2012．9-2015．6天津体育学院运动人体科学2007．9-2010．6泰山医学院生物技术及应用研究生阶段成就：1.刘洵，林青华，李淑荣，等.冠心病患者运动中心率-收缩压双乘积与血乳酸浓度和ST段水平的关系[J].中国康复医学杂志，2013，28(8)：735-738.2.刘洵，石晓明，林青华，等.冠心病患者血钙、血磷、碱性磷酸酶与骨密度相关性的研究[J].中国体育科技,2013，49(3):118-121.3.参加2013年体育教育素质国际会议，所投摘要《Relationshipbetweenrate-pressureproductandbloodlactateconcentration,STsegmentlevelincoronaryheartdiseasepatientsduringexercise-basedcardiacrehabilitation》被接收。4.在ACPESS2014(NIE)会议上投一篇摘要《Theeffectofcardiacrehabilitationexerciseonaerobicworkingcapacityofmyocardialinfarctionpatientsduringtheearlystageofrehabilitation》被接收。49