老年共病患者轻度贫血与体位性低血压的相关性研究

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分类号：R544.2单位代码：10159密级：公开学号：201520868硕士学位论文（临床医学硕士专业学位）中文题目：老年共病患者轻度贫血与体位性低血压的相关性研究英文题目：Relationbetweenmildanemiaandorthostatichypotensioninelderlymultimorbiditypatients论文作者：张秀丽指导教师：白小涓教授学科专业：老年医学完成时间：2018年3月 中国医科大学硕士学位论文老年共病患者轻度贫血与体位性低血压的相关性研究Relationbetweenmildanemiaandorthostatichypotensioninelderlymultimorbiditypatients论文作者张秀丽指导教师白小涓教授申请学位临床医学硕士培养单位第二临床学院一级学科临床医学二级学科老年医学研究方向老年心血管病论文起止时间2017年1月—2018年3月论文完成时间2018年3月中国医科大学（辽宁）2018年3月I 中国医科大学学位论文独创性声明本人郑重声明：本论文是我个人在导师指导下独立进行的研究工作及取得的研究成果，论文中除加以标注的内容外，不包含其他人或机构已经发表或撰写过的研究成果，也不包含本人为获得其他学位而使用过的成果。对本研究提供贡献的其他个人和集体均已在文中进行了明确的说明并表示谢意。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。论文作者签名：日期：2018年3月14日中国医科大学学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的原件、复印件和电子版，允许学位论文被查阅和借阅。本人授权中国医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编学位论文。保密（），在年后解密适用本授权书。（保密：请在括号内划“√”）论文作者签名：指导教师签名：日期：2018年3月14日日期：2018年3月14日II 摘要目的：了解体位性低血压在老年共病及多重用药患者中的发生情况；探讨该人群中轻度贫血与体位性低血压的关系。方法：选取住院老年共病及多重用药患者175例（平均年龄73.79±9.53岁，女性88例），分为老年组（60-79岁，116例）和高龄组（≥80岁，59例）。测量并记录患者的卧位及直立位血压，根据血压变化将老年及高龄患者分为OH组和非OH组。对各组的一般临床资料及血液生化指标等临床结果进行统计分析。结果：175例住院老年共病患者体位性低血压发生率为20.57%（36例）。高龄组体位性低血压及轻度贫血发生率显著高于老年组，OH组轻度贫血发生率显著高于非OH组（p<0.05）。老年患者轻度贫血与体位性低血压的发生呈显著正相关（OR=5.261，95%CI:2.231-12.406，p=0.000），且在校正年龄、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胱抑素C等对血红蛋白指标及贫血状态有影响的因素后，该相关性仍然独立存在（OR=4.401，95%CI:1.529-12.667，p=0.006）。结论：体位性低血压及轻度贫血发病率与年龄密切相关，高龄老年人更为多见。在老年共病及多重用药人群中，轻度贫血状态是体位性低血压发生的独立危险因素，引入贫血状态评估可能有助于提高体位性低血压危险度的预测水平。此外，在对老年人群尤其是高龄老年人体位性低血压的干预管理中，纠正贫血可能是十分重要和必要的。关键词：老年、贫血、体位性低血压、共病、多重用药III AbstractObjective:Toinvestigatetheincidenceoforthostatichypotension(OH)inelderlypatientswithmultimorbidityandpolypharmacy,andtoexploretherelationshipbetweenmildanemiaandorthostatichypotensioninthispopulation.Methods:175patients(meanage73.79±9.53years,88women)withmultimorbidityandpolypharmacyweredividedinto60-79yearsoldgroup(n=116)and≥80yearsoldgroup(n=59).Theirsupineandorthostaticbloodpressuresweremeasured.Accordingtotheirbloodpressurelevelstheyweredividedintoorthostatichypotension(OH)groupandnon-orthostatichypotension(NOH)group.Assessmentsincludedthebloodbiochemicalparametersandgeneralclinicaldata.Results:Among175patients,36(20.57%)caseswithOHwerefound.TheincidenceofOHandmildanemiaweresignificantlyhigherin60-79yearsoldgroupthanin≥80yearsoldgroup(p<0.05).TheincidenceofmildanemiawashigherinOHgroupthanNOHgroup(p<0.05).OnLogisticregressionanalysis,OHappearedsignificantlycorrelatedtomildanemia(OR=5.261,95%CI:2.231-12.406,p=0.000),evenaftercontrollingforfactorsofage,BMI,albumin,prealbumin,totalcholesterol,highdensitylipoproteincholesterol,andcystatinC,whichmayinfluencetheindicesofanemia(OR=4.401,95%CI:1.529-12.667,p=0.006).Conclusions:OHandmildanemiastatusarecloselyrelatedtoage,whichmayoccurmorefrequentlyintheadvancedagedpatients.MildanemiastatusisanindependentriskfactorforOHinelderlypatientswithmultimorbidityandpolypharmacy,whichmayprovidereferenceforriskpredictionandtreatmentofOH.CorrectionofanemiaisofcertainvalueforinterventionmanagementofOHinthispopulation.Keywords:elderly,anemia,orthostatichypotension,multimorbidity,polypharmacyIV 英文缩略语缩略语英文全称中文全称OHorthostatichypotension体位性低血压SBPsystolicbloodpressure收缩压DBPdiastolicbloodpressure舒张压BMIBodyMassIndex身体质量指数HDL-Chighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇LDL-Clowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇TCtotalcholesterol总胆固醇TGtriglyceride甘油三酯Scrserumcreatinine血肌酐CcysCcystatinC胱抑素CeGFRestimatedglomerularfiltrationrate估算肾小球滤过率ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitors血管紧张素转换酶抑制剂ARBangiotensinⅡreceptorblockers血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂CCBcalciumchannelblkckers钙离子拮抗剂V 目录题名..................................................................................................................................Ⅰ独创性声明......................................................................................................................Ⅱ中文摘要..........................................................................................................................Ⅲ英文摘要..........................................................................................................................Ⅳ英文缩略语......................................................................................................................Ⅴ1前言.........................................................................................................................12资料与方法.............................................................................................................13结果.........................................................................................................................34讨论.........................................................................................................................7创新性自我评价................................................................................................................9参考文献..........................................................................................................................10文献综述..........................................................................................................................13参考文献..........................................................................................................................16在学期间科研成绩..........................................................................................................18致谢..................................................................................................................................19个人简历..........................................................................................................................20 1前言我国已经驶入老龄化的快车道。2015年全国1%人口抽样调查主要数据公报显示，我国60岁以上老人2.22亿，占总人口16.1%，较2010年上升了2.89个百分点，其中70%以上老人患[1]有慢性病，失能半失能老人近4000万，老年痴呆患者约900万。人口老龄化形势空前严峻。老年人是慢病的主要患病群体，多病共存及多重用药的特点使老年病的临床诊断和治疗更加复[2][3]杂。贫血是老年人常见的慢性疾病之一，其患病率随年龄的增长而增加。已有研究显示，在老年人群，贫血与跌倒、痴呆和抑郁密切相关，并导致老年患者生活质量的下降及及器官功[4][5]能的恶化。有研究报道，轻度贫血的老年住院患者，其再入院及3个月内病死率均增加。体位性低血压（orthostatichypotension，OH）是老年人常见的临床病理状况。它是指在体位变化时（例如从躺在床上或坐在椅子上转变为站立位时）血压由于重力作用而下降，可导致头晕、眩晕，以及失去平衡。根据1996年美国神经病学会共识，体位性低血压被定义为：患者由平卧位转为直立位3min内收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，常伴有[6]低血压症状，如大脑供血不足、自主神经功能失调等。在社区居住的老年人中，体位性低血[7,8,9]压的发生率从5.8%至20%不等，在大于75岁人群中可达30%。而在老年门诊等特定人群[10]中这一比例可达50%甚至更高。体位性低血压与社会人口因素、慢性疾病以及认知功能障[11]碍等有关。老年体位性低血压患者可能发生反复跌倒、骨折、头部损伤以及它们的并发症。老年人群中体位性低血压与缺血性卒中、死亡率和心血管不良事件的风险增加有显著的相关性[12，13]。本研究旨在探讨老年共病及多重用药患者，轻度贫血与体位性低血压的关系，以期为老年体位性低血压患者的临床防治提供新的思路。2资料与方法2.1研究对象本研究属于前瞻性研究，选取2015年1月-2018年1月在中国医科大学附属盛京医院住院的60岁及以上老年共病及多重用药患者175例，其中男性87例，女性88例，年龄60-95（73.79±9.53）岁。根据年龄分为老年组116例，其中男性48例，女性68例，年龄60-79（68.08±-1- 5.83）岁；高龄组59例，其中男性39例，女性20例，年龄80-95（85.02±3.37）岁。入选标准：（1）共病：即指2种及以上慢性医疗状况（包括躯体疾病、老年综合征、或[14]精神方面的问题）。（2）多重用药：依据欧洲研究，将药物种类≥５种定义为多重用药。排除标准：（1）各种慢性疾病的急性期、危重期或终末期。（2）中度及重度贫血患者，即血红蛋白<90g/L。（3）已确诊的稳定期恶性肿瘤患者。所有研究对象签署知情同意书。2.2资料收集2.2.1一般临床资料及血液检测一般临床资料收集采取问卷调查形式进行。所有研究对象采集年龄、性别、身高、体质量、疾病诊断及用药情况，并记录入院时的收缩压和舒张压。计算体质量指数，体质量指数（BMI）2=体质量（Kg）/身高平方（m）。患者均于住院后次日清晨抽取空腹静脉血5ml，送检验科进行检测。应用贝克曼LH750血细胞分析仪检测血红蛋白、红细胞比容。应用雅培C1600生化分析仪检测尿素、肌酐、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、白蛋白、前白蛋白、胱抑素C水平。根据2012年改善全球肾病预后组织发布的慢性肾病评估与管理临床实践指南和2014英国国家卫生与临床优化研究所指南推荐，采用慢性[15,16]肾病流行病学研究公式计算估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltration,eGFR）。轻度贫血:男性90g/L≤血红蛋白＜120g/L；女性90g/L≤血红蛋白＜110g/L。2.2.2血压测量采用台式水银柱血压计测量血压。患者在测血压之前,在安静的环境下休息5-10min。之后患者平卧，测量右上臂肱动脉血压，第1次测量后，间隔1-2分钟再重复测量1次，取2次读数的平均值记录；如果收缩压或舒张压与第1次测量的读数相差超过5mmHg（1mmHg=0.133kPa），则再次测量1次，以3次读数的平均值作为测量结果。然后取站立位3min再次测量血压，记录并比较两次血压的测量值。不能取站立位的患者测量其坐位血压。测量时心脏、上臂与血压计均在同一水平面，且上臂外展与躯体夹角为45°。体位性低血压的诊断标准：患者由平卧位转为直立位3min内收缩压下降≥20mmHg和[17](或)舒张压下降≥10mmHg，可伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。按有无体位性低血压将研究对象分为OH组和非OH组。2.3统计学方法计量资料应用Kolmogorov-Smimov方法进行正态性检验，以均数±标准差表示，组间比-2- 较采用独立样本T检验，变量间的相关性采用Pearson相关分析。计数资料采用%表示，组2间比较采用X检验。多元数据分析采用二元Logistic回归，体位性低血压分组为因变量，贫血分组为自变量，引入回归方程。校正变量包括年龄、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胱抑素C等对血红蛋白指标及贫血状态有影响的因素。P<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析采用SPSS20.0统计软件包进行。3结果3.1老年及高龄共病患者OH与非OH一般临床资料比较175例住院老年共病患者中，体位性低血压（OH）发生率为20.57%（36例）。OH组的轻度贫血发生率为38.90%（14例），显著高于非OH组的10.80%（15例)（p=0.000）。OH组的红细胞比容显著低于非OH组（37.36±5.43vs39.27±4.42，p=0.029），而年龄显著高于非OH组（78.03±10.37vs72.69±9.01，p=0.003）。此外，两组间比较，应用钙通道阻滞剂的患者比例、eGFR、肌酐及胱抑素C水平均有显著性差异（p＜0.01）。OH组与非OH组在高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、2型糖尿病、脑卒中、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、BMI、血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、白蛋白、前白蛋白等方面比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。见表1。表1老年及高龄共病患者OH与非OH一般临床资料比较非OH组OH组项目pn=139n=36男性[例数（%）]68(48.90%)19(52.80%)0.712轻度贫血[例数（%）]15(10.80%)14(38.90%)0.000高血压[例数（%）]102（73.40%）32（88.90%）0.075冠心病[例数（%）]55(39.60%)17(47.20%)0.450充血性心力衰竭[例数（%）]2（1.40%）2（5.60%）0.188心律失常[例数（%）]5（3.60%）0（0.00%）0.5852型糖尿病[例数（%）]54(38.80%)8(22.20%)0.079脑卒中[例数（%）]58(41.70%)17(47.20%)0.575ACEI/ARB[例数（%）]50(36.00%)14(38.90%)0.846β受体阻滞剂[例数（%）]15(10.80%)5(13.90%)0.567钙通道阻滞剂[例数（%）]68(48.90%)27(75.00%)0.008利尿剂[例数（%）]7(5.00%)5(13.90%)0.073年龄（岁）72.69±9.0178.03±10.370.003-3- 2BMI（Kg/m）24.37±3.5223.37±3.300.126血红蛋白(g/L)130.43±14.21124.88±18.360.051红细胞比容（%）39.27±4.4237.36±5.430.029空腹血糖（mmol/L）6.71±2.666.01±1.760.133甘油三酯（mmol/L）1.53±0.911.24±0.650.075总胆固醇（mmol/L）4.55±0.924.45±1.060.561HDL-C（mmol/L）1.11±0.301.05±0.390.267LDL-C（mmol/L）2.86±0.752.86±0.910.972白蛋白（g/L）39.00±4.2237.92±3.890.165前白蛋白（g/L）0.23±0.1210.20±0.070.149肌酐（umol/L）69.86±17.7283.45±49.460.008胱抑素C（umol/L）1.22±0.301.40±0.470.0052eGFR（ml/min/1.73m）82.97±15.6074.52±18.640.006ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体抑制剂；BMI：体质量指数；HDL-L：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-L：低密度脂蛋白胆固醇；eGFR：估算肾小球滤过率。3.2老年组与高龄组性别、疾病情况及降压药使用情况的组间比较高龄组体位性低血压发生率为33.90%，显著高于老年组的13.79%（p=0.003）。高龄组的轻度贫血患者人数为18例，30.51%，显著高于老年组的11例，9.48%（p=0.001）。高龄组的男性性别、高血压、冠心病、充血性心力衰竭发生率均显著高于老年组（66.10%vs41.38%，p=0.002；86.40%vs71.60%，p=0.037；71.19%vs25.86%，p=0.000；6.78%vs0.00%，p=0.012）。两组间心律失常、2型糖尿病、脑卒中患者比例及降压药使用情况差异无统计学意义（p＞0.05）。见表2。表2老年组与高龄组性别、疾病情况及降压药使用情况的组间比较老年组（60-79岁）高龄组（≥80岁）项目pn=116n=59男性（%）48(41.38%)39(66.10%)0.002体位性低血压（%）16(13.79%)20(33.90%)0.003轻度贫血（%）11(9.48%)18(30.51%)0.001高血压（%）83（71.60%）51（86.40%）0.037冠心病（%）30(25.86%)42(71.19%)0.000充血性心力衰竭（%）0（0.00%）4（6.78%）0.012心律失常（%）4（3.45%）1（1.69%）0.6642型糖尿病（%）47(40.52%)15(25.42%)0.065脑卒中（%）46(39.66%)29(49.15%)0.260ACEI/ARB(%)37(31.90%)27(45.76%)0.096β受体阻滞剂（%）14(12.07%)6(10.17%)0.805-4- 钙通道阻滞剂（%）58(50.00%)37(62.71%)0.148利尿剂（%）6(5.17%)6(10.17%)0.2232ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体抑制剂。组间比较采用X检验。3.3老年组与高龄组年龄、血压检测结果、血常规及血液生化指标的组间比较老年组患者平均年龄为68.08±5.83岁，高龄组患者平均年龄为85.02±3.37岁。高龄组平卧及直立位舒张压均显著低于老年组（73.41±8.45vs77.48±8.53，p=0.003；71.49±9.49vs77.53±9.61，p=0.000）。高龄组的血红蛋白及红细胞比容均显著低于老年组（122.49±12.74vs132.75±15.33，p=0.000；36.69±3.74vs39.99±4.76，p=0.000）。此外，高龄组与老年组相比，BMI、空腹血糖、白蛋白、eGFR、肌酐及胱抑素C均有显著性差异（p＜0.05，p＜0.01）。平卧位及直立位收缩压、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C及前白蛋白的组间比较未见显著差异（p＞0.05）。见表3。表3老年组与高龄组年龄、血压检测结果、血常规及血液生化指标的组间比较老年组（60-79岁）高龄组（≥80岁）p项目n=116n=59年龄（岁）68.08±5.8385.02±3.370.000平卧位SBP（mmHg）136.51±15.21140.78±16.430.089直立位SBP（mmHg）134.85±17.08134.64±18.530.941平卧位DBP（mmHg）77.48±8.5373.41±8.450.003直立位DBP（mmHg）77.53±9.6171.49±9.490.0002BMI（Kg/m）24.67±3.4823.18±3.340.007血红蛋白(g/L)132.75±15.33122.49±12.740.000红细胞比容（%）39.99±4.7636.69±3.740.000空腹血糖（mmol/L）6.87±2.865.97±1.490.025甘油三酯（mmol/L）1.55±0.931.31±0.700.074总胆固醇（mmol/L）4.60±1.014.39±0.800.181HDL-C（mmol/L）1.09±0.321.12±0.310.489LDL-C（mmol/L）2.91±0.832.76±0.700.258白蛋白（g/L）39.38±4.5337.61±3.040.007前白蛋白（g/L）0.22±0.110.21±0.110.443肌酐（umol/L）66.99±17.5583.79±38.890.000胱抑素C（umol/L）1.15±0.271.48±0.390.000eGFR87.30±13.9169.31±14.890.0002（ml/min/1.73m）SBP：收缩压；DBP：舒张压；BMI：体质量指数；HDL-L：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-L：低密度脂蛋白-5- 胆固醇；eGFR：估算肾小球滤过率。组间比较采用独立样本t检验。3.4血红蛋白及红细胞比容分别与年龄及血液生化指标的相关性分析血红蛋白与年龄（r=-0.265）、胱抑素C（r=-0.287）成显著负相关，与BMI（r=0.198）、总胆固醇（r=0.232）、低密度脂蛋白胆固醇（r=0.215）、白蛋白（r=0.483）、前白蛋白（r=0.257）及肾小球滤过率（r=0.268）呈显著正相关；红细胞比容与年龄（r=-0.263）、肌酐（r=-0.177）及胱抑素C（r=-0.329）成显著负相关，与BMI（r=0.187）、总胆固醇（r=0.255）、高密度脂蛋白胆固醇（r=0.152）、低密度脂蛋白胆固醇（r=0.243）、白蛋白（r=0.505）、前白蛋白（r=0.235）及估算肾小球滤过率（r=0.304）呈显著正相关（p＜0.05，p＜0.01）。见表4。表4血红蛋白及红细胞比容与年龄及血液生化指标的相关性分析血红蛋白(g/L)红细胞比容（%）年龄（岁）-0.265**-0.263**2BMI（Kg/m）0.198**0.187*空腹血糖（mmol/L）0.0790.086甘油三酯（mmol/L）0.1210.085总胆固醇（mmol/L）0.232**0.255**高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）0.1010.152*低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）0.215**0.243**白蛋白（g/L）0.483**0.505**前白蛋白（g/L）0.257**0.235**肌酐（umol/L）-0.131-0.177*胱抑素C（umol/L）-0.287**-0.329**2估算肾小球滤过率（ml/min/1.73m）0.268**0.304***代表<0.05，**代表<0.013.5贫血与体位性低血压相关性的二元Logistic回归分析采用二元Logistic回归方程分析贫血与体位性低血压的关系。结果显示，校正混杂变量前，老年患者轻度贫血与体位性低血压的发生呈显著正相关（OR=5.261，95%CI:2.231-12.406，p=0.000）。在校正年龄、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胱抑素C等对血红蛋白指标及贫血状态有影响的因素后，该相关性仍然独立存在（OR=4.401，95%CI:1.529-12.667，p=0.006）。见表5。-6- 表5贫血与体位性低血压相关性的二元Logistic回归分析95%CIORp下限上限校正前5.2612.23112.4060.000校正后4.4011.52912.6670.006校正变量：年龄、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胱抑素C。4讨论本研究选取老年共病及多重用药人群进行观察分析发现，体位性低血压在老年共病患者中发生率为20.57%，且高龄组患者体位性低血压的患病率显著高于老年组。这与OngHL等的[5]研究一致。衰老是体位性低血压的独立危险因素。老年共病及多重用药的患者，体位性低血[18]压更为常见。随着年龄增加，老年人各系统器官功能均有不同程度的衰退，人体对体位变化的代偿机制受损。老年人大动脉顺应性下降、内皮功能障碍、压力反射敏感性减退，肾上腺素能血管收缩减低。随着增龄，副交感神经敏感性降低，导致体位变化时迷走神经撤出而心率增加不明显。同时由于老年人肾脏排钠和容量调节功能减弱，在限制入液量或者血容量丢失时，更容易因肾素、血管紧张素、醛固酮减少和利钠肽增加而致脱水，从而引起体位性血压波动。老年体位性低血压患者可能发生反复跌倒、骨折、头部损伤以及它们的并发症，并因此导致发[11]病率和死亡率升高。ChristopherEClark等分析了Chianti附近居民的数据后总结出识别体位性低血压的五个要点，即年龄65岁以上、前一年发生跌倒事件、高血压病史、卒中病史或心绞痛病史，并认为由这五项危险因素构成的体位性低血压风险预测（DROP测试）有助于预测[19]老年人体位性低血压可能性。目前仍存在对于该方法局限性的质疑。贫血作为老年常见慢性疾病，近来逐渐引起重视，并已证实其是包括住院、发病和死亡等[20,21]多种不良事件的独立危险因素。NHANESIII研究显示，5000名社区老年人群中，10%患[22]有贫血，大部分都是轻度贫血，血红蛋白小于10g/L的老年人并不多见。值得注意的是，轻[23][24][25]度贫血也与疲乏、衰弱、跌倒、认知功能改变等不良事件显著相关。本研究发现，高龄组的轻度贫血发生率显著高于老年组，且血红蛋白及红细胞比容均显著低于老年组。Pearson[26]相关分析提示，血红蛋白及红细胞比容与年龄呈负相关。这与既往研究结果一致。本研究还发现高龄组患者的BMI、白蛋白显著低于老年组，提示高龄老年人的营养状态更差，这可能与高龄老年人血红蛋白下降及贫血发生率增高有关。我们同时发现，高龄组eGFR显著低于老年组，胱抑素C和肌酐显著高于老年组，这于我们前期研究中所发现的肾脏功能随年龄增长而降低的结果一致。在体位性低血压组与非体位性低血压组间也同样观察到肾功能的显著差-7- [27]异，肾脏与心血管之间年龄特异的交互作用可能加剧了老年人血压调控机制的衰退。本研究发现，存在体位性低血压的老年共病及多重用药患者，相较于非体位性低血压患者，其轻度贫血的发生率更高。为了探讨该人群轻度贫血与体位性低血压的关系，我们采用二元Logistic回归分析，发现老年患者轻度贫血与体位性低血压的发生呈显著正相关，且在校正年龄、体质量指数、白蛋白、前白蛋白、TG、HDL-C、胱抑素C等对血红蛋白指标及贫血状态有影响的因素后，该相关性仍然独立存在。这提示轻度贫血可能是老年共病及多重用药患者体位性低血压的独立危险因素。既往研究显示，慢性贫血通常伴随着心肌细胞重构、心脏质量的[28][29]增加和左心室离心性肥厚。Kim等研究发现，新确诊的50岁以上高血压患者中，贫血与左室充盈压升高以及左室结构改变密切相关，血红蛋白水平与左室充盈压呈负相关,且伴有慢性贫血的高血压患者出现左室舒张功能障碍早于离心性肥厚，这可能加剧了由左心室舒张功能障碍所致的体位性低血压。贫血状态下，相较于年轻人，老年患者增加心率和心输出量更加困难，可能因此而发生体位性低血压的风险更高。重组人类促红细胞生成素对于严重体位性低血[30]压有治疗作用，这可能与纠正贫血有关。目前鲜见在老年共病及多重用药患者中评价轻度贫血与体位性低血压相关性的报道。本研究为典型的横断面研究，且样本量较少，有一定的局限性。其次，目前存在体位性低[31]血压测量的其他方法，包括直立倾斜试验等。对于直立位血压的最佳测量时机亦存在不同[32]看法。本研究采用了目前应用较广泛且简单易行的测量由平卧位转为直立位3min血压的方法。尽管存在上述局限性，本研究选取了老年共病及多重用药患者作为研究对象，不同于以往的其他研究某种单一疾病群体。且研究者经过统一培训，以确保研究对象获得标准化的测量，从而减少测量中出现的误差。综上所述，在老年共病及多重用药人群中，轻度贫血与体位性低血压独立相关，提示轻度贫血可能是老年共病及多重用药患者体位性低血压的独立危险因素。作为临床常规检测指标，引入贫血状态评价可能有助于提高老年体位性低血压危险度的预测水平，并因此预防相关不良事件。同时，本研究结果也提示，在老年体位性低血压的干预管理中，应重视纠正贫血的重要性和必要性。本研究样本量较少，未来需要大样本、纵向研究进一步探索和证实。-8- 创新性自我评价本研究选取了老年共病及多重用药患者作为研究对象，不同于以往的其他研究某种单一疾病群体。作为老年人群中十分常见的疾病状态，轻度贫血常被临床所忽视。目前尚无研究分析轻度贫血与体位性低血压的相关性。通过研究发现，贫血与体位性低血压独立相关，提示贫血可能是老年共病及多重用药患者体位性低血压的独立危险因素。这可能有助于指导临床实践中老年体位性低血压的预测和干预。-9- 参考文献[1]中华人民共和国国家统计局.2015年全国1%人口抽样调查主要数据公报[N].中国信息报.2016-04-21(001)[2]BarnettK,MercerSW,NorburyM,etal.Epidemiologyofmultimorbidityandimplicationsforhealthcare,research,andmedicaleducation[J].Lancet.2012,380:37-43.[3]GabrieleRöhrig.Anemiainthefrail,elderlypatient[J].ClinicalInterventionsinAging.2016,11:319-326.[4]SangJoonSon,KangSooLee,DukLyulNa,etal.Theeffectofanemiaandwhitematterhyperintensities(WMH)oncognitiveimpairmentinpatientswithamnesticmildcognitiveimpairment(MCI)[J].ArchivesofGerontologyandGeriatrics.2012,55:251–256.[5]RivaE,ColomboR,MoreoG,etal.Prognosticvalueofdegreeandtypesofanaemiaonclinicaloutcomesforhospitalisedolderpatients.ArchGerontolGeriatr.2017,69:21-30.[6]Consensusstatementonthedefinitionoforthostatichypotension,pureautonomicfailure,andmultiplesystematrophy[J].Neurology.1996,46(5):1470.[7]A.Gangavati,I.Hajjar,L.Quach,etal.Hypertension,orthostatichypotension,andtheriskoffallsinacommunity-dwellingelderlypopulation:Themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyofbostonstudy.JournaloftheAmericanGeriatricsSociety.2011,59(3):383-389.[8]OngHL,AbdinE,SeowE.Prevalenceandassociativefactorsoforthostatichypotensioninolderadults:ResultsfromtheWell-beingoftheSingaporeElderly(WiSE)study.ArchGerontolGeriatr.2017,72:146-152.[9]LowPA.Prevalenceoforthostatichypotension[J].ClinAutonRes.2008;18Suppl1:8-13.[10]LagroJ,LaurenssenNC,SchalkBW,etal.Diastolicbloodpressuredropafterstandingasaclinicalsignforincreasedmortalityinolderfallsclinicpatients.JHypertens.2012,30(6):1195-202.[11]CyndyaShibao,LewisA.Lipsitz,ItaloBiaggioni.Evaluationandtreatmentoforthostatichypotension[J].JAmSocHypertens.2013,7(4):317–324.[12]ChouRH,LiuCJ,ChaoTF,etal.Associationbetweenorthostatichypotension,mortality,andcardiovasculardiseaseinAsians.IntJCardiol.2015,195:40-4.[13]AngelousiA,GirerdN,BenetosA,etal.Associationbetweenorthostatichypotensionandcardiovascularrisk,cerebrovascularrisk,cognitivedeclineandfallsaswellasoverallmortality:asystematicreviewandmeta-analysis.JHypertens.2014,32(8):1562-71.[14]FultonMM,AllenER.Polypharmacyintheelderly:aliteraturereview[J].JAmAcadNursePract.2005,17:123-132．-10- 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综述老年体位性低血压研究进展体位性低血压（OH，orthostatichypotension）在老年人群中常见。在社区居住的老年人中，[1,2,3]体位性低血压的发生率从5.8%至20%不等，在大于75岁人群中可达30%。而在老年门诊[4]等特定人群中这一比例可达50%甚至更高。体位性低血压常常发生于多病共存及多重用药的衰弱老年人。老年体位性低血压患者可能发生反复跌倒、骨折、头部损伤以及不良心脑血管事[5]件，并因此导致死亡率升高。目前，体位性低血压的诊断通常采用美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）1996年诊断标准，即患者由平卧位转为直立位3min内收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，可同时伴有头晕或晕厥等脑灌注不足的[6]症状。2017版我国老年高血压的诊断与治疗中国专家共识亦沿用该诊断标准。体位性低血压的诊断有赖于详细的病史采集以及准确的血压测量，其重点是测量时机的把握，以及对存在风险患者的筛选。无症状患者通常无需治疗，有症状者可根据症状发生的频率制定治疗方案。初始通常进行非药物干预，包括平躺时将头抬高、起身时尽量缓慢、保持坐位约30秒后再完全站立。进行简单的身体对抗训练，增强下肢循环，避免倾斜。避免潜在的致低血压药物。避免过量饮酒及大量进食，适当增加其液体摄入量。如果上述措施不足以缓解症状，可应用口服药物治疗。一线药物是双氢麦角胺，可增加血管张力。其他药物包括拟交感神经药物，即α、β肾上腺素能受体激动剂，如依替福林、米多君、氨甲基羟基苯甲醇盐酸盐等；皮质激素，如氟氢可的松，以及非甾体类抗炎药。治疗的目的是改善症状，通过适当的评估和管理，可以减少各种不良事件的发生。现对老年体位性低血压的发生机制、临床表现与危害以及危险因素作一综述，以期为临床防治提供指导。1.老年体位性低血压的发生机制体位性低血压的发生机制复杂，涉及遗传、药物、环境等诸多方面。老年人由于各种代偿机制受损，更容易出现体位性低血压。1.1老年人心血管反应性减退以及自主神经功能降低：随着增龄，颈动脉窦、主动脉弓压力感受器功能下降，压力反射敏感性减退，导致血压调节机制受损，心率反射减退，肾上腺素激动的血管收缩功能下降。副交感神经敏感性随着年龄增长而降低，导致由卧位转为直立位时迷走神经撤出而心率增加不明显。-13- 1.2老年人心血管结构及功能改变：老年人大动脉顺应性下降，内皮功能障碍，心肌顺应性下降，心室舒张早期充盈受损，使心搏量减少，尤其是在体位改变时静脉回流减少而致血压波动更加明显。1.3老年人肾脏排钠和容量调节功能减弱：包括大量失血、过度利尿、腹泻、呕吐、血管扩张剂导致的血管扩张等因素所致的循环血容量减少，常常导致体位性低血压发生。老年人由于口渴的感受减弱，以及肾素、血管紧张素、醛固酮水平下降，利钠肽水平升高，肾脏保钠保水功能部分丧失，在限制液体量或体液丢失的状态下尤其容易脱水，从而导致血压调控失衡。上述年龄相关的生理变化使老年人体位性低血压的发生风险增加。住院期间缺乏活动以及各种急性疾病均可能加重体位性低血压。严重的症状性体位性低血压可能额外增加难以控制[7]的高血压风险，这进一步损害了上述代偿机制。2.体位性低血压的临床表现与危害2.1体位性低血压典型的症状包括：站立后数秒钟内出现轻微头晕或头痛，视觉减弱、视物模糊或视野缺损，以及衣架样分布的后颈部及肩部钝痛。患者对于症状的描述也可能较为模糊，仅以乏力或其他非特征性的描述作为主诉。上述症状在仰卧时一般不会出现，而在站立时较为明显，当患者恢复坐或平卧体位时症状可缓解。在患者的评估中，尤其是对于脑部自主调节功能正常者，体位性低血压可能无任何症状，但仍然需要考虑其跌倒和晕厥的风险。2.2主要危害包括：体位性低血压与社会人口因素、慢性疾病以及认知功能障碍等有关。老年体位性低血压患者可能发生反复跌倒、骨折、头部损伤以及它们的并发症，严重影响患者[7,8]的生活质量。老年人群中体位性低血压与缺血性卒中、死亡率和心血管不良事件的风险增加有显著的相关性。有研究发现，体位性低血压在高血压患者心血管事件中具有双重作用：收[9]缩压下降表明卒中风险较高，而舒张压下降则导致心梗风险增高。台湾地区研究表明合并体位性低血压的患者缺血性脑卒中风险、全因死亡率以及心肌梗死等不良事件发生率较同龄无体[10]位性低血压患者显著升高。然而国外一项荟萃分析显示，大部分前瞻性研究发现体位性低血压与中风和跌倒的风险无相关性，缺乏足够的数据可以精确地评估体位性低血压与卒中和跌倒的关系。该系统综述也表明，体位性低血压与整体死亡风险增加36%有关，与心血管事件发[11]生的风险更高有关。3.3.老年体位性低血压的危险因素目前已知的体位性低血压危险因素包括高龄、低体质量指数、自主神经系统疾病（糖尿病、帕金森病等）、高血压及抗高血压治疗等。3.1高龄：不同地区人群中体位性低血压的发生率不尽相同，但在大多数实验中均已证实-14- 增龄可增加体位性低血压的发生。研究显示，社区老年人群体位性低血压发生率5.8%至20%[1,2,3]不等，在大于75岁人群中可达30%。而在老年门诊等特定人群中这一比例可达50%甚至[4]更高。其可能的机制已在上文提及。3.2低体质量指数：在一般人群，尤其是中老年人群中，较低的体质量指数与体位性低血压相关；在老年帕金森病患者中，体质量指数与体位性低血压显著相关，表明低体质量指数是[12]老年帕金森病患者体位性低血压的诱发因素。3.3自主神经系统疾病：体位性低血压在患有糖尿病的老年患者中更为常见，年龄增加以及糖尿病进展共同促进了体位性低血压的发生。血糖异常波动对氧化应激、醛糖还原酶活性、多元醇活性和肌醇含量等多个生化途径造成影响，可能导致血管舒张功能降低，致使神经纤维血流量减少。有研究表明，血清高分子量脂联素水平升高与糖尿病患者体位性低血压的发生相[13]关，可能与动脉硬化和血液高凝状态有关。帕金森病患者自主神经反射敏感性减退，导致血压调节和心血管变异能力减弱。BlahoA[14]等研究发现，减弱的自主神经反射在质与量两方面对体位性低血压都有显著影响。3.4高血压及降压治疗：研究表明，高血压通常与压力反射介导的心脏加速和血管收缩减少、肾盐和水的保护受损以及心脏充盈缓慢有关，从而增加老年人体位性低血压的风险。高血压导致压力感受器敏感性下降，压力反射调节能力减弱，体位改变时心率无法有效地代偿性增加，自主神经系统损害，以及心室顺应性下降、动脉僵硬度增加，加之老年患者生理特点而更容易导致体位性低血压危险性增加。新加坡研究数据显示，合并高血压患者体位性低血压的发[15]生率是不合并高血压者的3.03倍。高血压患者更容易服用降压药物，有助于降低血压，但这些药物可以降低心输出量和降低血容量，可能加重老年患者无症状的潜在性体位性低血压。国内外各项研究对于抗高血压治疗与体位性低血压发生风险的关系结论不一。大多数研究显示抗高血压治疗与体位性低血压的发生相关。而BouhanickB等对987例老年2型糖尿病患者的研究提示，发生体位性低血压的老年2型糖尿病患者，其血压值更高，但相较于未发生体位性低血压的患者，降压治疗的比例并[16]没有显著差异，提示降压治疗可能与该群体中体位性低血压的发生无关。上述不同结论可能与所应用降压药的方案不同有关，其药物剂量、种类、联合用药等因素均可能使不同研究结果出现差异。3.5研究及认识尚少的其他危险因素：有研究表明，β肾上腺素能受体和毒蕈碱受体的自[17]身抗体的激活可能导致全身血管舒张，可能作为血管扩张剂，引起或加重体位性低血压。[18]亦有研究显示维生素D缺乏与老年人体位性低血压的发生相关,但其机制仍有待进一步研究。4.展望-15- 近年来，体位性低血压在临床上越来越受到关注。然而大量研究均是针对于低龄成年人群，以及特定疾病的老年人群如老年高血压、老年糖尿病患者，对于老年共病及多重用药患者体位性低血压发生率及相关危险因素的研究较少。老年人常常存在多种合并症，各种疾病状态相互作用使得该人群体位性低血压的诊断和治疗变得更加困难。轻度贫血在老年患者中十分常见，已有研究显示慢性贫血可能导致心脑血管多种结构性改[19][20]变。Kim等研究发现，新确诊的50岁以上高血压患者中，贫血与左心室充盈压升高以及左心室结构改变密切相关，血红蛋白水平与左心室充盈压呈负相关,且伴有慢性贫血的高血压患者左心室舒张功能障碍在离心性肥厚被发现之前已经出现。而这些心血管结构性改变是导致[21]体位性低血压发生的重要因素。因而轻度贫血与体位性低血压的相关性仍需进一步研究，以便在临床上提高老年共病患者体位性低血压的预测程度，从而预防相关不良事件。参考文献[1]A.Gangavati,I.Hajjar,L.Quach,etal.Hypertension,orthostatichypotension,andtheriskoffallsinacommunity-dwellingelderlypopulation:Themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyofbostonstudy.JournaloftheAmericanGeriatricsSociety.2011,59(3):383-389.[2]OngHL,AbdinE,SeowE.Prevalenceandassociativefactorsoforthostatichypotensioninolderadults:ResultsfromtheWell-beingoftheSingaporeElderly(WiSE)study.ArchGerontolGeriatr.2017,72:146-152.[3]LowPA.Prevalenceoforthostatichypotension[J].ClinAutonRes.2008;18Suppl1:8-13.[4]LagroJ,LaurenssenNC,SchalkBW,etal.Diastolicbloodpressuredropafterstandingasaclinicalsignforincreasedmortalityinolderfallsclinicpatients.JHypertens.2012,30(6):1195-202.[5]ChouRH,LiuCJ,ChaoTF,etal.Associationbetweenorthostatichypotension,mortality,andcardiovasculardiseaseinAsians.IntJCardiol.2015,195:40-4.DOI:10.1016/j.ijcard.2015.05.060.[6]中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会,中国医师协会心血管内科医师分会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）[J].中华内科杂志.2017,56(11):885-93.[7]CyndyaS,LewisA,ItaloB.Evaluationandtreatmentoforthostatichypotension.JAmSocHypertens.2013,7(4):317–24.[8]HartogLC,SchrijndersD,LandmanGWD,etal.Isorthostatichypotensionrelatedtofalling?Ameta-analysisofindividualpatientdataofprospectiveobservationalstudies.AgeAgeing.2017,46(4):568-75.[9]FedorowskiA,WahlstrandB,HednerT,etal.Systolicanddiastoliccomponentoforthostatichypotensionandcardiovasculareventsinhypertensivepatients:theCaptoprilPreventionProject.JHypertens.2014,32(1):75-81.[10]ChouRH,LiuCJ,ChaoTF,etal.Associationbetweenorthostatichypotension,mortality,andcardiovascular-16- 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在学期间科研成绩张秀丽,白小涓,韩璐璐,周启元.老年共病患者轻度贫血与体位性低血压的相关性研究.中华老年心脑血管病杂志.2017.19(2):163-166-18- 致谢时间飞逝，转眼间已是毕业之际。三年的研究生生活和学习场景历历在目，期间充满了挑战和未知，也充满了收获和喜悦。在即将毕业之时，我向所有关心和帮助过我的老师、同学们致以诚挚的感谢。衷心感谢我的导师白小涓教授对我学业的悉心指导与大力支持。从本研究的启动到论文撰写，白老师倾注了大量的心血。老师的支持与鼓励给了我面对困难的勇气。恩师执著忘我的工作作风、严谨求实的治学态度、丰富的临床经验以及对待患者宽厚的医者情怀，都深深影响和激励着我，令我终生受益。感谢韩璐璐师姐在课题设计、统计学方面给予我的指导和帮助。感谢汉雯师兄、周启元师姐、曹志明师姐、霍阳阳师妹在数据收集和统计方面给我的无私帮助。感谢各位老师、同学在我学习期间给予我各方面的支持和帮助。感谢我的父母及家人，谢谢你们对我无微不至的关怀和对我学业的理解支持，你们是我成长路上最强大的后盾。再次感谢帮助和关心我的所有师友、亲人，我在此向你们致以最美好的祝愿！张秀丽2018年3月14日-19- 个人简历张秀丽，女，汉族，出生于1992年9月，山西省忻州市人。2015年毕业于中国医科大学临床医学专业，获医学学士学位。2015年9月至今在中国医科大学攻读老年医学专业硕士研究生。在校期间主要参与的研究项目参与国家“973”衰老课题《内脏器官衰老与相关老年疾病防治的基础研究》问卷调查、数据收集整理等参与国际多中心项目心脏保护研究（HOPE-3）随访参与中华医学会老年医学分会“三甲医院高龄老人高血压的诊疗现状及其体位相关性调查”研究-20-