中西医结合助理医师辨证论治之类风湿关节炎病例解析

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中西医结合助理医师辨证论治之类风湿关节炎病例解析级别：中西医结合助理医师考试时间：60分钟评分：40分病例摘要：张某某，女性，35岁，已婚，渔民。于2012年11月6日初诊。患者于3年前每遇受凉双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛，伴晨僵，夜间明显，在当地医院检查类风湿因子（RF）（+）,予服“布洛芬”等药治疗后，病情有所缓解。近1周双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛加重。为进一步诊治来院。现症见：双手腕、掌指关节红肿疼痛，患处皮肤扪之灼热，屈伸不利，口干欲饮，心烦，大便干，小便黄。既往体健。渔民，常出海捕鱼。无烟酒嗜好。无药物过敏史。体格检查：T37.4C,P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg双手第2〜第4指掌指关节红肿，双腕关节红肿，功能障碍，压痛明显，舌质红，苔黄，脉数。辅助检查：Hb102g/L,WBC9.2X109/L,NO.78,L0.22。血沉：68mm/h=C-反应蛋白48mg/L。类风湿因子542U/L。双腕关节X线片示关节间隙变窄，关节端骨质疏松。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断：请与风湿性关节炎相鉴别。考试时间：60分钟【一】根据上述病例，完成患者基本病例信息，如：主诉、既往病史、体格检查等，均可在病例中寻找到，摸准规律即可能完成病例的第一步。主诉：双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛伴活动受限3年，加重1周。现病史：患者于3年前每遇受凉双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛，伴晨僵，夜间明显，在当地医院检查类风湿因子（RF）（+）,予服“布洛芬”、“泼尼松”等药治疗后，病情有所缓解。近1周双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛加重。为进一步诊治来院。现症见：双手腕、掌指关节红肿疼痛，患处皮肤扪之灼热，屈伸不利，口干欲饮，心烦，大便干，小便黄。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：（记录病例中提供的有关病史）既往史：既往体健。个人史：渔民，常出海捕鱼。无烟酒嗜好。其他情况：无异常。体格检查：（记录病例中提供的有关内容。未明确提供的，按“无异常”记录）体温（T）:37.4C；脉搏（P）:92次/分；呼吸（R）:20次/分；血压（BP）:120/80mmHg一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄；脉象：脉数。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常；头部及其器官：无异常；颈项：无异常；胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常；腹部（肝、脾）：无异常；二阴、脊柱四肢：双手第2〜第4指掌指关节红肿，双腕关节红肿，功能障碍，压痛明显。神经系统：无异常；3 辅助检查：辅助检查：Hb102g/L,WBC9.2X109/L,NO.78,L0.22。血沉：68mm/h。C-反应蛋白48mg/L。类风湿因子542U/L。双腕关节X线片示关节间隙变窄，关节端骨质疏松。【二】完成病例的第二步是根据对疾病的中医辨证依据、西医诊断依据做出疾病的诊断。考生只要掌握好疾病的症状、诊断要点即可做出正确诊断。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者以关节疼痛红肿、屈伸不利3个月为主症，故诊断为痹证。患者感受风寒湿邪，人里化热，湿热留着经络关节，气血壅滞不通，以致关节红肿热痛、屈伸不利；热盛伤津故口渴；舌红、苔黄、脉数乃湿热之象。西医诊断依据：1.中青年女性，渔民，常出海捕鱼。2.受凉后发病。3.症状对称性双腕、双手掌指关节肿痛3年。4.体查：晨僵，双手第2〜第4指掌指关节红肿，双腕关节红肿，功能障碍，压痛明显。5.类风湿因子阳性。6.双腕、双手掌指关节X线照片示关节间隙变窄，关节骨质疏松。西医鉴别诊断：风湿性关节炎见于年轻人，发病前1〜2周发热、咽痛，此后出现膝、肘、肩、懿等大关节游走性肿痛，血清抗链球菌溶血素“0”及抗链球菌激酶阳性。一般无晨僵，无关节畸形，部分患者有心脏炎和心瓣膜病变。诊断：中医疾病诊断：痹证中医证型诊断：湿热痹阻证西医诊断：类风湿性关节炎【三】根据诊断结果，来给予患者治疗方法。如不同中医证型治法：【活动期】湿热痹阻证（治法：清热利湿，祛风通络；方药：四妙丸加减）；阴虚内热证（治法：养阴清热，祛风通络；方药：丁氏清络饮加减）；寒热错杂证（治法：祛风散寒，清热化湿；方药：桂枝芍药知母汤加减）；【缓解期】痰瘀互结，经脉痹阻证（治法：活血化瘀，祛痰通络；方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减）；肝肾亏损，邪痹筋骨证（治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络；方药：独活寄生汤加减）等等。并签好姓名。中医治法：清热除湿，祛风通络方剂：四妙丸加减。药物组成、剂量及煎服法：苍术6g黄柏7g生意直:仁30g怀牛膝12g丝瓜络15g大腹皮15g玄胡12g没药12g水煎，每天1齐上分2次服。西医治疗原则与方法（药物、手术等）：1.一般治疗：包括营养支持，适度的休息与锻炼，调节不良情绪，配合适当理疗等。2.药物治疗：非管体抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素、应用雷公藤多甘等。3.手术治疗：急性期采用滑膜切除术，可使病情得到一定缓解，但容易复发。晚期患者关节畸形，失3 签名:3