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《小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
？．Ｉ－■．’－＾．Ｊ；＇．背入，；－Ｊ．＇．．．，、ｊ．、＂．＊？．’－－早軒巧ｉ在私，皆？＞ｉｊ＂＾分类号：／单位代看马：１０４４１、．．２０１３０２５级：方諭畜子气１０‘’＠山系中屋爲史聲＞！兩＼±学位猴户＾‘节…―心％Ｘ；ｘ＇＾中文题目：小儿心肌损害的发病特点及与中匡证型的相关性研究英文题目？：Ｔｈｅｓｕｒｖｅｙｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅ、或谱；－ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄ化ｅＴＣＭｓｙｎｄｒ６ｍｅｔｙｐｅｏｆ嫁与ＶｔｈｅＰｅｄｉａｔｒｉｃＭｏｃａｒｄｉａｌｄａｍａｅ＿［ｙｇｒ％－．Ａ屬Ｂ申请人姓名于月弘：ｒ入学年月２０１３年９月学科专业中医儿科学－指导教师邢向晤‘学位类型临床医学专业学位－—―．’＾，２０１６年５月２０日［■．＇５＿．；”－＇－巧；：＼．沪’－１－？．．１；， 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他己经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均已在文中Ｗ明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。＾论支作者篇名寻确ｊ句师答名向日期２乂王、一呼＾关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可レ：ｉ＞将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）＾论义作者篇名３０、＾＾导师嫁名句日期以＾乂玉＾３＾＾ 提要目的：通过对小儿心肌损害的临床病例进行相关调查，探索小儿心肌损害的发病特点及其与中医证型的关系,探讨并寻求本病的中医证型分型规律,为本病的规范化研究和中医药防治提供客观依据。方法：选择临床资料相对完整的200例患儿为研究对象进行临床回顾性调查及研究，采用SPSS20.0统计软件进行频数分析、聚类分析、卡方检验等，归纳中医证候，分析小儿心肌损害的发病特点及其与中医证候的相关性，初步确立本病主要证型辨证要素。结果：1.男童数量略多于女童数量，发病年龄多集中在1～3岁；2.冬春两季发病率最高，秋夏季节发病率相对较低；3.病程在≤1个月者居多；4.临床心内首发症状以胸闷居多；5.前驱感染症状以咳喘、发热为主；6.起病前常有呼吸道或消化道等感染史，以肺炎居多，其次为肠炎、上感、支气管炎等；7.以肺炎支原体为主要病原者居多，其次为呼吸道病毒、轮状病毒、EB病毒、柯萨奇病毒；8.心肌酶谱改变以CK-MB改变为主，其次为HBDH；9.邪毒犯心证是小儿心肌损害的最常见证型，其次依次为痰热扰心证、气阴两虚证、心阳虚弱证；10.中医证型与年龄、发病季节、病程、临床心内首发症状、前驱感染史、辅助检查、体征等具有相关性。结论：小儿心肌损害患儿起病前常有呼吸道或消化道等感染史，临床心内症状不典型，心脏查体、心肌酶谱、心电图、心脏彩超等均对小儿心肌损害的诊断有重要意义。小儿心肌损害的发病特点与其中医证候具有相关性。关键词小儿心肌损害；发病特点；中医证型；相关性 ThesurveyontherelationbetweenthecharacteristicsandtheTCMsyndrometypeofthePediatricMyocardialdamageSpecialty：PediatricsofTCMAuthor：YuMinghongTutor：Prof.XingXianghuiAbstractObjective:Thisstudyinvestigatepediatricclinicalcasesofmyocardialdamage,toexploretheclinicalcharacteristicsofchildrenwithmyocardialinjuryanditsrelationshipwithTCMsyndrometypes,andtoseekthediseaseofTCMsyndromeclassificationrule,inordertoprovideobjectivebasisforthestandardizationofthediseasepreventionandcontroloftraditionalChinesemedicineresearch.Methods:Chooserelativelycompleteclinicaldataof200casesofchildrenwithclinicalretrospectiveinvestigationandstudyastheresearchobject,usingSPSS20.0statisticssoftwaretocarryonthefrequencyanalysis,clusteranalysis,chi-squaretest,etc.,inductivesyndromes,analysistheclinicalcharacteristicofpediatricmyocardialdamageanditscorrelationwithTCMsyndromes,preliminaryestablishmentofthemainfactorsofsyndromedifferentiation.Results:1.Thenumberofboysisslightlymorethanthenumberofthegirlsmoreconcentratedin1~3yearsold;2.Inthetwoseasonsofwinterandspringonsetrateisthehighest,incidenceofsummerautumnseasonisrelativelylow;3.Thecourseofthediseasetendedtoinamonthorless;4.Theclinicalsymptomsofheartstartsinthemajoritywithchesttightness;5.Tocoughandgasptheprecursorsymptomsofinfectionandfeverisgivenpriorityto;6.Beforetheonsetofcommonrespiratoryordigestivetractinfectionsuchashistory,inthemajoritywithpneumonia,followedbyenteritis,onfeeling,bronchitis,etc;7.Inthemajoritywithmycoplasmapneumoniaeasthemainpathogenswere,followedbyrespiratoryvirus,rotavirus,EBvirus,coxsackievirus;8.MyocardialenzymechangesisgivenprioritytowithCK-MBchanged,followedbyHBDH;9.Theevildrugdealerproofisthemostoftenwitnesspediatriccardiacdamagetype,secondly,in turn,heartofphlegmheatdisturbancesyndrome,qiandYindeficiencysyndrome,weakheartYangdeficiencysyndrome;10.TCMsyndrometypeandage,season,courseofdiseases,clinicalsymptomsofheartstarts,historyofprecursorinfection,auxiliaryexamination,signs,etc.Conclusion:Childrenwithinfantilemyocardialdamagebeforetheonsetofcommonrespiratoryordigestivetractinfectionsuchashistory,atypicalclinicalsymptomsofheart,body,myocardialenzymesandelectrocardiogram(ecg)forheart,heartcolourtoexceedallhaveimportantsignificancetothediagnosisofchildrenwithmyocardialdamage.Theclinicalcharacteristicofpediatricmyocardialdamageanditssyndromes.KeywordsMyocardialinjuryinchildren;characteristicsofdisease;TCMsyndrome;correlationstudy 目录引言................................................................................................................................1临床研究................................................................................................................................2一、临床资料........................................................................................................................2（一）病历资料....................................................................................................................2（二）小儿心肌损害西医诊断标准....................................................................................2（三）小儿心肌损害中医症候辨证标准............................................................................2（四）病例纳入标准............................................................................................................3（五）排除病例标准............................................................................................................3二、研究方法........................................................................................................................3（一）资料采集....................................................................................................................3（二）统计方法....................................................................................................................4三、研究结果........................................................................................................................4（一）临床资料....................................................................................................................4（二）中医证型研究..........................................................................................................14（三）中医证型与发病特点的相关性研究......................................................................17讨论..................................................................................................................................24一、中医学对小儿心肌损害的认识..................................................................................24（一）病名认识..................................................................................................................24（二）病因病机认识..........................................................................................................25（三）分期论治和治法方药..............................................................................................26二、西医对小儿心肌损害的认识......................................................................................27（一）病原学认识..............................................................................................................27（二）发病机制认识..........................................................................................................28三、研究结果讨论..............................................................................................................28（一）一般情况..................................................................................................................28（二）发病情况..................................................................................................................29（三）中医证型分布及与发病特点的相关性分析..........................................................31 结语..................................................................................................................................34参考文献..............................................................................................................................35综述..............................................................................................................................37附录..............................................................................................................................43致谢..............................................................................................................................46发表论文..............................................................................................................................46 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究引言心肌损害通常指心肌酶及ECG等检查有不同程度的异常而又不足以诊断为心肌炎的一类病症，常伴随其他疾病而发生，例如呼吸道感染（上感、支气管炎、肺炎、哮喘）、肠炎、脑炎等，其临床表现有神疲乏力、叹气、气短、心悸、多汗、胸闷或痛、肢冷、面色苍白等，多数会随着前驱感染疾病的治愈而好转。而有些心肌损害并没有明显的心内症状，加之患儿表达不准确，临床无明显心内主诉往往仅表现为心肌酶谱的升高、心脏体征异常或ECG异常，初期常被临床医生忽略而延误治疗，导致心肌炎、严重心律失常的发生。目前对于心肌损害的中医辨证分型标准尚不完善，临床多数参考心肌炎的各项诊断及证型标准，故为提高本病中医辨证论治的客观性及准确性，本研究从中西医结合角度，对200例心肌损害患儿进行了临床回顾性调查及研究，并结合古今文献，对结果进行分析，旨在探讨小儿心肌损害的临床发病特点及其与中医证型的关系，初步确定中医证型的辨证要素，以期有助于本病的中医药防治，为今后的临床治疗和家长宣教提供客观依据。1 山东中医药大学2016届硕士学位论文临床研究一、临床资料（一）病历资料全部病例均来自于山东省中医院2012年1月—2015年12月间心肌损害住院及门诊患儿，选择临床资料相对完整的200例患儿为研究对象，其中男108例，女92例，年龄最小3个月，最大14岁。（二）小儿心肌损害西医诊断标准参照1999年中华医学会儿科学会心血管学组和中华儿科杂志编辑部于昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上修订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》（详见[1]附录诊断标准部分），拟定小儿心肌损害诊断标准：1）不完全具备小儿病毒性心肌炎的确诊依据者；2）临床表现有长叹气，乏力，多汗，面色苍白，头晕，心悸，胸闷，心前区不适等症状者；3）临床查体有心音低钝，心动过速，早搏，心律不齐等体征者；4）发病后心肌酶异常，伴有或不伴有心电图、心脏彩超异常者；5）既往无心脏疾患，排除心内膜纤维增生症、中毒性及风湿性心肌炎等疾病者。以上第1条和第5条为诊断前提条件，2—4条有任1条符合者即可确诊为心肌损害。（三）小儿心肌损害中医症候辨证标准［2］[3]参照《中药新药临床研究指导手册》、《实用中医儿科学》和普通高校教材《中[4]医儿科学》中病毒性心肌炎有关内容拟定小儿心肌损害的中医辨证标准：1.邪毒犯心证主症：心悸，太息，烦躁。次症：属风热犯心者：①咳嗽有痰、鼻塞流涕、咽疼；②发热，低热绵延，或不发热，肌痛肢楚，小便赤，大便干；③舌红苔薄,脉浮数或结代。属湿热犯心者：①恶心呕吐，腹痛泄泻；②寒热起伏，肌肉酸痛；③舌红苔黄腻,脉濡数或结代。2.痰热扰心证主症：胸闷，烦躁，心悸。次症：①痰多；②夜寐不宁；③舌红苔黄腻,脉濡数或结代。2 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究3.气阴两虚证主症：心悸不宁，气短胸闷，神疲乏力，头晕目眩。次症：①自汗或盗汗；②夜寐不安，失眠多梦，烦热口渴；③舌光红少苔，脉细数或结代。4.心阳虚弱证主症：心悸怔忡，神疲乏力，面色苍白，头晕多汗。次症：①畏寒，肢冷；②面色苍白；③舌淡胖，脉缓无力或结代。5.气滞血瘀证主症：胸闷胸痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀点。次症：偏气滞者，善太息；偏血瘀者，痛有定处。以上证型结合主症次症，即可诊断。（四）病例纳入标准1、符合小儿心肌损害西医诊断标准及中医证候辨证标准；2、年龄在介于3个月～14岁；3、知情同意者。（五）排除病例标准1、不符合上述纳入标准者；2、伴有严重感染或有其他系统合并症的患儿，及先天性心脏病、中毒性脑病、肌肉病、肝肾疾病且未做心肌炎诊断的患儿；3、证候信息表填写不完整，缺项较多，影响本次研究者。二、研究方法（一）资料采集收集并整理住院及门诊200例心肌损害患儿的一般情况与临床资料，逐个登记，详细填写小儿心肌损害调查表（见附录），确保数据记录准确、真实、完整。观察项目：1.一般情况：姓名、年龄、性别、发病季节、病程、住址、联系方式、前驱感染史。2.临床相关资料：临床症状，舌苔脉象。3.辅助指标：心肌酶谱、肌钙蛋白I、主要病原学、心电图、心脏彩超。3 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究5.临床心内首发症状（见表4、图5）表4小儿心肌损害临床心内首发症状分布表症状例数百分率（％）胸闷13065.00％烦躁10351.50％乏力9547.50％叹气8944.50％气短6532.50％神疲倦怠5527.50％面色苍白5025.00％心悸4623.00％头晕目眩4522.50％自汗盗汗4422.00％图5小儿心肌损害临床心内首发症状分布图经统计：本次调查入选病例有临床心内首发症状者占72.50％（145/200），以胸闷为心内首发症状者居多，占65.00%。6.前驱感染主要症状（见表5、图6）表5小儿心肌损害前驱感染主要症状分布表前驱感染例数百分率（％）鼻塞流涕7021.00％发热8534.50％4 山东中医药大学2016届硕士学位论文咳喘9540.50％腹痛腹泻4120.50％恶心呕吐3718.50％其他2110.50％注：其他前驱感染症状包括双下肢出现瘀点、瘀斑6例，手足或口腔部疱疹10例，眼睑水肿2例，全身猩红色皮疹2例，耳下腮肿1例。图6小儿心肌损害前驱感染症状分布图经统计：本次调查入选病例有前驱感染史者占94.50％（189/200），以咳喘为前驱感染症状者居多，占40.50%。其次为发热，占34.50%。7.前驱感染史（见表7、图8）表7小儿心肌损害前驱感染史分布表疾病例数百分率上感3115.50％支气管炎2814.81％肺炎6835.98％哮喘合并感染84.23％肠炎3417.00％过敏性紫癜63.17％肾病综合征21.06％手足口病52.65％疱疹性咽峡炎52.65％猩红热21.06％急性腮腺炎10.53％5 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究图8小儿心肌损害前驱感染史分布图经统计：本次调查入选病例有前驱感染史者占94.50％（189/200），以肺炎者居多，占35.98%。其次为肠炎、上感、支气管炎等。8.病原学（见表8、图9）表8小儿心肌损害主要病原学分布表病原学例数百分率（％）柯萨奇病毒157.50％轮状病毒3919.50％呼吸道病毒5125.50％EB病毒3618.00％肺炎支原体7035.00％未检出126.00％6 山东中医药大学2016届硕士学位论文图9小儿心肌损害主要病原学分布图经统计：本次调查入选病例以肺炎支原体为主要病原者居多，占40.00%。其次依次为呼吸道病毒、轮状病毒、EB病毒、柯萨奇病毒。9.心肌酶谱改变（见表9、图10）表9小儿心肌损害心肌酶谱、肌钙蛋白I改变分布表心肌酶谱改变例数百分率（％）CK4321.50％CK-MB15477.00％LDH10452.00％AST4422.00％HBDH13165.50％CTnI5125.50％注：心肌酶谱及CTnI正常参考值（参照我院心肌酶谱参考值）如下：乳酸脱氢酶（LDH）109～245U/L，磷酸肌酸激酶（CK）0～171U/L，磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）0～25U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）90～180U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）13～35U/L。CTnI正常值0.03～0.05μg/L，当心肌损害后，血中CTnI明显增高，以cTnI>2ng/ml为阳性。7 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究图10小儿心肌损害心肌酶谱、肌钙蛋白I改变分布图经统计：本次调查入选病例以CK-MB改变为主，占77.00%。其次为HBDH，占65.50%。其中，cTnI与磷酸肌酸激酶同功酶CK-MB联合检出率为21.00%（42/200）。10.心脏体征改变（见表10、图11）表10小儿心脏体征改变分布表心脏体征例数百分率（％）心音低顿2211.00％心律不齐94.50％心率过速63.00％心率过缓31.50％8 山东中医药大学2016届硕士学位论文图11小儿心肌损害心脏体征改变分布图经统计：本次调查入选病例心脏体征改变者占20.00％（40/200），以心音低顿改变者居多，占11.00%。11.心电图（ECG）（见表11、图12）表11小儿心电图（ECG）改变分布表例数百分比ST-T改变6070.59％房室传导阻滞55.82％低电压22.35％电轴右偏55.88％窦性心动过速1011.76％室性期前收缩33.52％9 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究图12小儿心电图（ECG）异常比例分布图经统计：本次调查入选病例共有167例行心电图检查，心电图异常者占50.90％（85/167），其中以ST-T改变居多，占70.59％。12.心脏彩超（见表12、图13）表12小儿心脏彩超异常分布表例数百分比三尖瓣反流轻度1343.33％轻中度26.67％二尖瓣反流轻度826.67％轻中度00％肺动脉瓣反流轻度516.67％轻中度26.67％10 山东中医药大学2016届硕士学位论文图13小儿心脏彩超异常比例分布图经统计：心脏彩超改变者占21.58％（30/139）。139例行心脏彩超的患儿中30例出现异常结果，以轻中度瓣膜反流为主要表现，心脏大小均在正常范围，15例三尖瓣返流，8例二尖瓣反流，7例肺动脉瓣返流。（二）中医证型研究1.小儿心肌损害常见症状分布（见表13）表13小儿心肌损害常见症状分布表变量名症状频数（例）百分比（％）x1胸闷13065.00％x2烦躁10351.50％x3乏力9547.50％x4咳喘9547.50％x5叹气8944.50％x6发热8542.50％x7鼻塞流涕7035.00％x8气短6532.50％x9畏寒肢冷5731.50％x10有痰5628.00％x11舌红5628.00％x12神疲倦怠5527.50％x13面色苍白5025.00％11 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究x14心悸4623.00％x15头晕目眩4522.50％x16自汗盗汗4422.00％x17咽痛4321.50％x18腹痛泄泻4120.50％x19苔黄厚3819.00％x20恶心呕吐3718.50％x21大便干3718.50％x22夜寐不安3618.00％x23苔薄黄3517.50％x24烦热口渴3417.00％x25容易感冒3316.50％x26活动后心慌3216.00％x27怔忡2914.50％x28脉浮数2814.00％x29苔少2412.00％x30脉细数2211.00％x31肌痛2110.50％x32脉结代2010.00％表12将200例小儿心肌损害异常患儿的常见症状进行统计学处理，把出现频次大于等于10％的症状列表汇总，按照频次进行编号：x1（胸闷）、x2（烦躁）、x3（乏力）、x4（咳喘）、x5（叹气）、x6（发热）、x7（鼻塞流涕）、x8（气短）、x9（畏寒肢冷）、x10（有痰）、x11（舌红）、x12（神疲倦怠）、x13（面色苍白）、x14（心悸）、x15（头晕目眩）、x16（自汗盗汗）、x17（咽痛）、x18（腹痛泄泻）、x19（苔黄厚）、x20（恶心呕吐）、x21（大便干）、x22（夜寐不安）、x23（苔薄黄）、x24（烦热口渴）、x25（容易感冒）、x26（活动后心慌）、x27（怔忡）、x28（脉浮数）、x29（苔少）、x30（脉细数）、x（肌痛）、x32（脉结代），进行聚类分析，得树状图如下：12 山东中医药大学2016届硕士学位论文第1列证候组合:x4（咳喘）、x5（叹气）、x6（发热）、x7（鼻塞流涕）、x11（舌红）、x14（心悸）、x17（咽痛）、x18（腹痛泄泻）、x20（恶心呕吐）、x21（大便干）、x23（苔薄黄）、x28（脉浮数）、x31（肌痛）辨证为邪毒犯心证。第2列证候组合:x1（胸闷）、x2（烦躁）、x10（有痰)、x19（苔黄厚)辨证为痰热扰心证。第3列证候组合:x3（乏力）、x8（气短）、x15（头晕目眩）、x16（自汗盗汗）、x22（夜寐不安）、x24（烦热口渴）、x25（容易感冒）、x26（活动后心慌）、x29（苔少）、x30（脉细数）、x32（脉结代）辨证为气阴两虚证。第4列证候组合：x9（畏寒肢冷）、x12（神疲倦怠）、x13（面色苍白）、x27（怔忡）辨证为心阳虚弱证。2.小儿心肌损害的中医证型分布情况（见表14）13 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究表14中医证型分布表中医证型例数百分率邪毒犯心证7738.50％痰热扰心证5226.00％气阴两虚证5025.00％心阳虚弱证2110.50％本次调查入选病例归纳为邪毒犯心证、痰热扰心证、气阴两虚证、心阳虚弱证4个证型。邪毒犯心证77例，占38.50％；痰热扰心证52例，占26.00％；气阴两虚证50例，占25.00％；心阳虚弱证21例，占10.50％。因本次调查病例中未见气滞血瘀证患儿，故将其剔除。（三）中医证型与发病特点的相关性研究1.性别与中医证型的相关性比较（见表15）表15性别与中医证型的相关性比较性别2中医证型XP男女a2.128.546邪毒犯心证4037b1.158.282c.189.664痰热扰心证3220d.179.672e1.887.170气阴两虚证2426f.121.728g.495.482心阳虚弱证129注：1.a为总体比较的结果2.b为邪毒犯心证与痰热扰心证比较的结果3.c为邪毒犯心证与气阴两虚证比较的结果4.d为邪毒犯心证与心阳虚弱证比较的结果5.e为痰热扰心证与气阴两虚证比较的结果6.f为痰热扰心证与心阳虚弱证比较的结果7.g为气阴两虚证与心阳虚弱证比较的结果2结果：经X检验，各证型男女构成比总体比较，无统计学意义（P﹥0.05）；各证型之间男女构成两两比较亦无统计学意义（P﹥0.05）。说明小儿心肌损害各中医14 山东中医药大学2016届硕士学位论文证型的男女构成无明显差异，性别不影响中医证型的分布。2.年龄与中医证型的相关性比较（见表16）表16年龄与中医证型的相关性比较年龄（岁）2中医证型XP<11～34～78～14a40.551.000邪毒犯心证1246172b.153.985c23.931.000痰热扰心证930121d11.214.011e19.296.000气阴两虚证2191415f10.458.015g3.377.337心阳虚弱证0993注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型各年龄段构成比总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证与痰热扰心证间、气阴两虚证与心阳虚弱证间无统计学意义（P>0.05），其他证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示年龄对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，各证型都在1～3岁为发病高峰，但是与其他两个证型比较来看，邪毒犯心证与痰热扰心证在1～3岁的分布更明显。说明幼儿期儿童更易出现邪毒犯心证与痰热扰心证。3.季节与中医证型的相关性比较（见表17）表17季节与中医证型的相关性比较季节2中医证型XP春夏秋冬a87.927.000邪毒犯心证363632b41.295.000c8.797.032痰热扰心证1019158d10.679.014e40.411.000气阴两虚证140432f32.510.000g3.897.142心阳虚弱证40017注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表1515 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究2结果：经X检验，各证型各季节分布总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除气阴两虚证与心阳虚弱证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示季节对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，各证型以春冬两季为发病高峰居多。邪毒犯心证各季节均可出现，以冬春两季多见；痰热扰心证各季节均可出现；而气阴两虚证、心阳虚弱证则集中出现在冬春两季。4.病程与中医证型的相关性比较（见表18）表18病程与中医证型的相关性比较病程（月）2中医证型XP≤11～22～3>3a128.210.000邪毒犯心证76100b1.037.308c51.582.000痰热扰心证52000d69.626.000e46.567.000气阴两虚证242510f64.322.000g19.484.000心阳虚弱证31071注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型各病程时段总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证与痰热扰心证无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示病程对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，邪毒犯心证、痰热扰心证两证型病程均以≤1个月居多，气阴两虚证病程集中在≤1个月与1～2个月间，心阳虚弱证则病程偏长。5.临床心内首发症状与中医证型的相关性比较（见表19）16 山东中医药大学2016届硕士学位论文表19临床心内首发症状与中医证型的相关性比较临床心内首发症状2中医证型XP有无a60.147.000邪毒犯心证3245b33.936.000c32.550.000痰热扰心证484d15.820.000e0.003.954气阴两虚证464f0.065.799g0.043.835心阳虚弱证192注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，邪毒犯心证与其他证型比较均有统计学意义（P<0.05），其余证型间比较均无统计学意义（P>0.05）。提示临床心内首发症状对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，痰热扰心证、气阴两虚证、心阳虚弱证一般均有心内首发症状，而无临床心内首发症状的患儿以邪毒犯心证患儿更为多见。6.前驱感染史与中医证型的相关性比较（见表20）表20前驱感染疾病与中医证型的相关性比较前驱感染疾病2中医证型XP呼吸道疾病胃肠系疾病其他a17.827.007邪毒犯心证48227b0.915.633c10.483.005痰热扰心证27185d3.653.161e13.839.001气阴两虚证3527f6.682.035g1.017.604心阳虚弱证1822注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型前驱感染疾病种类总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证和痰热扰心证、邪毒犯心证和心阳虚弱证、气阴17 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究两虚证与心阳虚弱证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示前驱感染疾病对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，呼吸道疾病与其他疾病对四个证型分布影响不大，而胃肠系疾病多引起邪毒犯心证与痰热扰心证。7.病原学与中医证型的相关性比较（见表21）表21病原学与中医证型的相关性比较病原学2中医证型XPMPRVCVRSVEBa5.472.940邪毒犯心证241552112b0.250.993c2.485.647痰热扰心证18104189d1.928.749e2.996.558气阴两虚证198489f2.791.593g0.622.960心阳虚弱证96246注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型病原学种类总体比较，无统计学意义（P>0.05）；各证型之间两两比较，亦无统计学意义（P﹥0.05），提示病原学对小儿心肌损害中医证型的分布无影响。8.CK-MB、cTnI升高与中医证型的相关性比较（见表22、表23）表22CK-MB升高与中医证型的相关性比较CK-MB升高2中医证型XP有无a0.546.909邪毒犯心证5918b0.088.767c0.113.737痰热扰心证4111d0.178.673e0.333.564气阴两虚证3713f0.041.840g0.393.531心阳虚弱证17418 山东中医药大学2016届硕士学位论文表23cTnI升高与中医证型的相关性比较cTnI升高2中医证型XP有无a0.179.981邪毒犯心证2057b0.015.901c0.063.802痰热扰心证1339d0.057.811e0.014.907气阴两虚证1238f0.099.753g心阳虚弱证6150.163.686注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152表19结果：经X检验，各证型总体比较，无统计学意义（P﹥0.05）；各证型之间两两比较亦无统计学意义（P﹥0.05）。说明CK-MB不影响中医证型的分布。2表20结果：经X检验，各证型总体比较，无统计学意义（P﹥0.05）；各证型之间两两比较亦无统计学意义（P﹥0.05）。说明cTnI不影响中医证型的分布。9.心脏体征改变与中医证型的相关性比较（见表24）表24心脏体征异常与中医证型的相关性比较心脏体征异常2中医证型XP有无a56.311.000邪毒犯心证473b0.327.567c18.226.000痰热扰心证448d39.816.000e10.790.001气阴两虚证1733f31.562.000g心阳虚弱证1568.368.004注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证与痰热扰心证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示心脏体征异常对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，心脏体征异常更易出现在气阴两虚证和心阳虚弱证。10.ECG中ST-T改变与中医证型的相关性比较（见表25）19 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究表25ST-T改变与中医证型的相关性比较ST-T改变2中医证型XP有无a46.436.000邪毒犯心证1245b0.171.679c7.766.005痰热扰心证837d35.526.000e8.817.003气阴两虚证2225f35.862.000g心阳虚弱证18015.559.000注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证与痰热扰心证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示ST-T改变对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，ST-T改变更易出现在气阴两虚证和心阳虚弱证。11.轻中度瓣膜反流与中医证型的相关性比较（见表26）表26轻中度瓣膜反流与中医证型的相关性比较轻中度瓣膜反流2中医证型XP有无a16.760.001邪毒犯心证646b0.003.956c8.968.003痰热扰心证537d8.279.004e7.703.006气阴两虚证1014f7.399.007g心阳虚弱证9120.007.936注：a、b、c、d、e、f、g代表的意义同表152结果：经X检验，各证型总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证与痰热扰心证间、气阴两虚证与心阳虚弱证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。提示轻中度瓣膜反流对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，轻中度瓣膜反流更易出现在气阴两虚证和心阳虚弱证。20 山东中医药大学2016届硕士学位论文讨论一、中医学对小儿心肌损害的认识（一）病名认识“心痹”之名首见于《内经》。《素问·脉痹》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《诸病源候论·心痹候》：“思虑烦多，则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”指出的症状，均与现代医家所述心肌损害相似。《症因脉治·心痹》：“心痹之症，即脉痹也。”《圣济总录·心痹》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”提出了“心痹”由“脉痹”发展而来。“心悸”最早见于《内经》,《素问·遗篇本病论》记载“心悸懊热”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸”,“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”`提出了“心下悸”、“心动悸”等病名,论述了心中悸动,惊惕不安的病理现象。严用和在《济生方·怔忡论治》中提出“怔忡”病名,“夫怔忡者,此心血不足也”。张景岳在《景岳全书二怔忡惊恐》记载“怔忡之病,心胸筑筑震动,惶惶惕惕,无时得宁者是也”。龚居中《红炉点雪·'惊悸怔忡健忘》又云“怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也”。“太息”首见于《内经》,《灵枢·经脉第十》曰“胆足少阳之脉，……是动则病口苦,善太息”。《灵枢·胀论》亦曰:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”认为善太息证属肝胆气郁所致，足少阳胆经多气而少血，发生病变，则口苦，善太息。《灵枢·口问》篇:皇帝曰:“人之善太息者,何气使然?”岐伯曰:“忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利,故太息以伸出之。补手少阴,心主,足少阳,留之也。”“汗证”首见于《内经》,《素问·阴阳别论》云:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏。”所提到的魄汗即后世所言自汗。《素问·经脉别论》记载了脏腑汗证。《杂病源流犀烛·诸汗源流》进一步论述了“心汗”:“当心一片津津,而汗从心自出,名曰心汗。”《丹溪心法·盗汗》又云“别处无汗,独心头一片有汗,思虑多则汗亦多,病在用心,名曰心汁”《医林绳墨·汗》有“心汗者,当心擅中,聚而有汗”之言。21 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究“虚劳”一词，《素问·通评虚实论》有“精气夺则虚”“五劳所伤”之说。《景岳全书·杂证谟·虚损》中云:“凡劳伤虚损,五脏各有所主,而惟心脏最多”。《秘传证治要诀及类方·虚损门》中言:“治劳之法,当以调补心肾为先”。《方技略》载“五脏六府瘅十二病方”，故推在《汉书·艺文志》前就已有“心瘅”病名。“心瘅”即“心热病”。《外台秘要》卷四云：“心瘅，烦心，心中热。”（二）病因病机认识小儿心肌损害的病因既有外因，又有内因，外因责之于感受邪毒，内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，心神怯弱。1.外感邪毒为发病主因外感邪毒是小儿心肌损害的主要病因。小儿稚阴稚阳之体，卫外腠理不固，易为[5]六淫邪毒所侵。吴立平指出，本病是由于风热或湿热之邪毒侵袭人体所致。1.1风热犯心初期温热毒邪由体表或口鼻而入，客于肺卫，以发热、咳嗽、咽痛、鼻塞流涕等表症为主要表现。清叶天士《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺朝百脉，心主血脉，心肺同居上焦，肺心因血脉而相通，温热毒邪闭肺后自肺乘之入心，致心神受扰，即所谓“心肺相传”。《婴童百问·慢惊》言“心藏神而恶热。小儿体性多热,若感风邪,则风热搏于脏腑,其气郁愤,内乘于心……则悸动不宁,是为惊悸之病。”1.2湿热侵心金·李杲《脾胃论》言“内伤脾胃，百病由生”，小儿饮食无节，易食生冷不洁，嗜食肥甘厚味，致使湿热之邪内犯胃肠，脾受湿困，邪滞交阻，引起气机不利，脾胃运化失司、阳明传导失职，常表现为寒热起伏、恶心呕吐、腹痛泄泻。心和脾经脉相连,互相络属。《灵枢·经脉》指出:“脾足太阴之脉,其之者,复从胃别上膈,注心中……”湿热邪毒蕴于脾胃，留滞不去，沿脾经之支脉，上犯于心致心神不宁、胸闷乏力。2.气血阴阳亏虚为发病根本小儿先天不足，后天失养，复感外邪，外邪由表及里，伤及血脉，导致心阴亏损、气阴两虚，或阴阳俱虚。22 山东中医药大学2016届硕士学位论文2.1气阴两虚“邪之所凑，其气必虚”，温热邪毒内结，消耗气阴，煎灼阴血，阴血虚则气无所倚，气虚则血无所属，气血互根，导致气阴两虚。临床以心悸怔忡，神疲乏力，气短，自汗或盗汗，舌质红，脉细数无力或结、代为主症。神疲乏力，气短主要由于心气不足所致，心悸怔忡、盗汗则因阴血不足、血不养心，俱为气阴两虚之表现。2.2心阳虚损温热邪毒侵袭，邪热炽盛，损伤心阳。或由于素体虚弱，脏气不足，肾阳不足，脾运不健，不能蒸化水液而集聚成痰，痰饮上迫，心阳受抑，水气凌心，心阳虚衰。心阳虚则鼓动温运无力，气血不能正常运行，出现心悸气短，神疲乏力；胸阳不振，心脉阻滞，则胸闷，脉结代；阳气不能温煦四肢、肌表，而出现肢冷畏寒；阳气虚不能敛心液，故汗出。3.痰瘀为病理产物温热毒邪内侵心脉，热毒伤及津液，炼液为痰，导致痰饮阻络，津液代谢失常，痰饮内生，阻于络脉。心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而致瘀。王清任云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”痰浊凝聚心脉,血行不畅也可使血脉淤滞，临床常见胸闷不适，舌苔厚腻等。有研究表明本病早期心肌组织即出现缺血缺氧，微循环障碍，即便本病瘀血征象并不明显,瘀血仍贯穿本病的始终，故需从[6]瘀血辨证。痰饮瘀血既成,阻滞脉络,进一步使气血窒塞不畅,加重病情，“痰、瘀”互结，互为病理产物。（三）分期论治和治法方药对于本病，古今各医家多从病因和脏腑气血阴阳辨证，病因多责之于邪毒，脏腑气血阴阳偏于正虚，但临证经验辨证和组方用药并不统一，故探讨和研究小儿心肌损害的辨证分型规律，对小儿心肌损害的辨证论治的标准化有重要意义。各医家根据本[7]病临床表现提出分型论治，张飚将本病分为初期、中期、末期三期论治，本课题结合古代文献关于“心痹”“心悸”“虚劳”等的描述，及现代各医家的论述，从“毒、虚、瘀”三点立论，治疗采取初期祛邪解毒，中后期扶正祛邪、益气养阴温阳，活血化瘀、宁心安神贯穿始终的治法原则。1.从“毒”立论，初期祛邪解毒[8]初期以邪毒犯心和痰热扰心为主。曹玉山指出，邪毒犯心，治以祛风解毒，多选银翘散等方，取金银花、连翘、野菊花、贯众、苦参、虎杖、大青叶、板蓝根、赤23 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究芍、竹叶、石膏等药物。痰热扰心，治以祛湿解毒，多选葛根黄芩黄连汤加减，药用葛根、黄连、板蓝根、苦参、黄芩、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、瓜蒌等。2.从“虚”立论，中后期扶正祛邪、益气养阴温阳“热伤气”、“热伤阴”，邪毒损伤气阴,致使血运无力,变生诸证。本病中后期，毒热留恋未尽,以气阴两虚，兼有热毒为多见。治法当以补益心气、养阴复脉为主，[9]兼清热解毒，临床选用炙甘草汤合生脉散加减清热解毒药。常用药如西洋参、麦冬、五味子、黄芪、浮小麦、太子参、党参、黄精、沙参、麦冬等；气弱阳虚者应温阳补[10]气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。3.从“痰”“瘀”立论，祛痰化瘀、安神定悸贯串始终[11]李燕宁认为，治疗本病活血化瘀药与宁心安神类药宜贯串始终。热毒致瘀,治以凉血活血，方选丹参饮；痰浊致瘀,治以祛痰化瘀，方选枳实薤白桂枝汤；气虚致[12]瘀,治以行气化瘀，方选血府逐瘀汤、黄芪桂枝五物汤。田芬兰认为，在早中期较早的运用活血化瘀法对本病的治疗大有裨益。临床患儿常以心悸心慌等为主诉，金妙[13]文指出安神定悸法应为本病的重要辅助治法，安神药常选用朱砂、磁石、龙骨、柏子仁、当归、远志、合欢花、夜交藤、淡豆豉、栀子、灯心草、百合、酸枣仁、琥珀、茯神等。二、西医对小儿心肌损害的认识（一）病原学认识1.轮状病毒(RV)小儿轮状病毒肠炎最常见的并发症即为心肌损害。年龄在0～1岁、脱水及代谢[14]性酸中毒是导致RV感染并发心肌损害的主要因素。另外，RV不单只引起腹泻、呕［15］吐等胃肠道症状，并可导致病毒血症，造成心肌细胞与全身多器官功能的损害。2.肺炎支原体（MP）MP所致的肺外损害以心血管系统损害最为常见。大多数学者认为其发病机制与免疫损伤相关，由于MP与人心肌组织中存在同样的抗原，当MP感染机体后，心肌细胞可产生抗体，释放中性粒细胞趋化因子，导致一系列的免疫反应，引起心肌细胞增［16］生及破坏性病变。24 山东中医药大学2016届硕士学位论文3.柯萨奇病毒（CV）［17］柯萨奇病毒B组（CVB）阳性患儿CK-MB异常率明显高于CVB阴性患儿。机制为柯萨奇B组病毒引起心肌细胞坏死,炎性细胞浸润，成纤维细胞大量增殖,胶原蛋［18］白表达持续增高导致心肌间质重构。4.其他病原调查显示，呼吸道合胞病毒（RSV）感染阳性患儿存在明显心肌损伤，目前损害［19］机制尚不十分清楚。EB病毒感染可致小儿心血管系统受损，表现为心肌酶谱异［20］常及心电图改变。（二）发病机制认识导致小儿心肌损害的致病原主要为病毒，病毒对于心肌细胞有一定的亲和性，其次衣原体、支原体，研究发现，本病发病机制是多个环节构成的复杂过程，随着近年［21］来对发病机制研究的不断深入，发病机制大致有如下三点：1.病毒直接介导病毒感染机体后经血液循环进入心脏,通过其介导的内吞作用结构进入心肌细胞，并与补体衰变加速因子联合作用促进病毒内吞及在细胞内的复制。2.免疫损伤病毒感染后期致病以细胞免疫、自身免疫及体液免疫介导的心肌细胞损害为主，表现为更广泛的心肌坏死和单核细胞浸润。3.NO的增加及能量代谢研究表明，心肌损害患者心肌细胞的能量代谢升高，NO合成酶的活性相应增加，然而，这些负荷在心肌细胞及血浆上多余的NO，会对心肌产生负肌力，影响心肌收缩，引起损伤或炎症。三、研究结果讨论对200例小儿心肌损害病例资料进行统计分析，研究结果显示如下：（一）一般情况本研究共收集到小儿心肌损害病例200例，其中男108例，占54.0％，女92例占46.0％，男女比例约为1.174：1，提示本病男童发病率偏高。发病年龄段主要集[22]中在1～3岁，占52.00%。这与其他文献报告结果大体一致。李呈媚认为，13～36个月和6～12岁年龄段肺炎支原体感染伴心肌损害患儿的心肌酶水平较其他年龄段[23]患儿高。李秀珍等认为轮状病毒感染伴心肌损害患儿年龄越小心肌损害发生机率越高。明万全提出小儿“心常有余”，心火旺盛，故小儿外感邪毒、内伤饮食，皆易从25 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究热化内侵于心而致病。从免疫学角度，幼儿期体内已无从先天母体和后天母乳获得的保护性抗体，且正处在喂养方式转变的特殊时期,各免疫系统功能发育尚不完善，抗病能力低下，更容易患病。（二）发病情况1.发病季节本病一年四季均可发病，本次调查入选病例发病以冬季者居多，占44.50%，其次为春季，占32.00%。这与引起小儿心肌损害的最常见的疾病呼吸道感染发病季节一致。冬春季节风邪寒邪当令，风为百病之长，易袭阳位，寒为阴邪，易于伤阳，小儿独特的“稚阴稚阳”生理结构特点，脏腑娇嫩、肌表腠理疏松，“小儿病,多伤寒,稚阳体,邪易干。”故更易于感染风邪寒邪而致病。2.病程本次调查入选病例病程最短3天，最长3个月以上，以≤1个月者居多，占77.50%。这与本病的前驱感染史是密切相关的，本病患病之前一般有明确的呼吸道、消化道感染病史，常伴随呼吸道感染等疾病而发生，多数会随着原有疾病的治愈可在一个月内好转，少数迁延难愈，故本研究结果病程以≤1个月者居多。3.前驱感染在200例患儿中，有前驱感染史者占94.50％（189/200），以咳喘为前驱感染症状者居多，占40.50%。其次为发热，占34.50%。其中，发热伴咳喘者占27.50%（55/200）。前驱疾病以肺炎者居多，占35.98%。其次为肠炎，占23.28%。急性上呼吸道感染、支气管炎、哮喘并感染及一些传染性疾病（手足口、疱疹性咽峡炎、猩红热、急性腮腺炎）均占一定比例。由此可见，本病的前驱感染主要为呼吸道感染与肠道感染。此结果与文献报道一[24]致，研究表明，由于病原体感染产生的毒素及疾病造成组织缺氧，感染性疾病普遍会引起心肌酶谱的升高。此外，在临床调查中，过敏性紫癜(HSP)、肾病综合征（NS）[25]也可引起本病。近年来研究发现，HSP患儿心肌毛细血管壁通透性增加引起心肌组织损伤及高粘滞血症是引起心肌损害的重要原因。NS引起心肌损害机理尚不明确，[26]可能与低蛋白症导致的心肌间质水肿及凝血因子增高引起血流动力学改变相关。26 山东中医药大学2016届硕士学位论文4.心内首发症状：本次调查入选病例，轻者可无任何特异性症状，仅以前驱感染症状为主诉就诊，后期于入院后查心肌酶谱异常后确诊本病。有临床心内首发症状者占72.50％（145/200），以胸闷为心内首发症状者居多，占65.00%。胸闷即胸部憋闷感，常常通过深呼吸来缓解，故临床常伴随着长吸气。心肌损害患儿心脏射血分数下降，心肌本身亦供血不足，有效循环血量减少，故患儿易出现胸闷、乏力等症状。5.病原学本次调查入选病例以肺炎支原体为主要病原者居多，占35.00%。其次为呼吸道病毒51例（25.50%），轮状病毒39例（19.50％），EB病毒36例（18.00％），柯萨奇病毒15例（7.50％）。多数病原体均能引起心肌损害，此调查结果同文献报道[27]略有差异。研究调查显示，引起心肌炎的病原体以柯萨奇B组病毒(CoxB)为主,约占50％左右。这可能与本次调查入选病例的受限性有关，本次调查住院病例均来自本院住院患儿，以肺炎者居多，故结果有一定的局限性。6.心肌酶谱与肌钙蛋白I本次研究CK-MB增高154例(77.00%)，HBDH增高131例(65.50%),LDH增高104例(52.00%)，AST增高44例(22.00%)，CK增高43例(21.50%)。cTnI增高51例（25.50%）。本次调查入选病例以肌酸激酶同工酶（CK-MB）改变为主，其次为α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）。其中，cTnI与CK-MB联合检出率为21.00%（42/200）。心肌酶及其同[28]工酶的定量测定是临床上诊断心肌损害的有效手段之一,研究表明，CK与LDH在体内分布广泛,特异性差,需结合临床分析。HBDH、AST在心肌细胞中含量很高,意义显著,是判断心肌损害的重要依据之一。而CK-MB是心肌特异性同工酶,在心肌细胞中含量最高,而cTnI只位于心肌细胞内，当心肌细胞受损时释放入血,故CK-MB与cTnI对判断心肌损害具有高度特异性,是确定心肌损害的关键指标。7.心电图心电图检查结果同样作为小儿心肌损害的一项重要指标，心电图的改变具有多样性和多变性，本次调查入选病例共有167例行心电图检查，心电图异常者占50.90％（85/167），以ST-T改变居多，占70.59％。这项指标与其他文献研究报到相符，[29][30]研究表明，小儿心肌损害疾病心电图的变化以ST-T改变为主，2-3周后复查一般恢复正常。27 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究8.心脏体征及心脏彩超本次调查入选病例心脏体征改变者占20.00％（40/200），以心音低顿改变者居多，占11.00%。心律不齐9例，占4.50％，心率过速6例，占3.00％，心率过缓3例，占1.50％。心脏彩超改变者占21.58％（30/139）。139例行心脏彩超的患儿中30例出现异常结果，以轻中度瓣膜反流为主要表现，心脏大小均在正常范围,15例存在三尖瓣返流,8例存在二尖瓣反流，7例肺动脉瓣返流。由于患儿患病前一般未行心脏彩超检查，加之症状减轻后，多数家长未能按时带孩子复查，所以对于瓣膜返流为原发病还是本次心肌损害带来的后果尚不能明确断定。（三）中医证型分布及与发病特点的相关性分析1.中医证型的分布特点本次调查入选病例归纳为邪毒犯心证、痰热扰心证、气阴两虚证、心阳虚弱证4个证型。邪毒犯心证77例，占38.50％；痰热扰心证52例，占26.00％；气阴两虚证50例，占25.00％；心阳虚弱证21例，占10.50％。因本次调查病例中未见气滞血瘀证患儿，故将其剔除。本次研究结果符合小儿心肌损害的病因病机规律，温热邪毒从口、鼻而入，内侵肺、脾而损伤心脉是本病发病的主要机理，故小儿心肌损害中医证型以邪毒犯心证最多，痰热扰心证同样是是临床常见的小儿心肌损害证型，由于湿食生痰，郁痰生热，扰动心神而致，“邪之所凑，其气必虚”，正邪相争，故气阴两虚也较为常见，心阳虚弱证在小儿心肌损害中较少，因患儿治疗及时，程度较轻，少及心阳亏损的阶段。2.中医证型与发病特点的相关性分析2.1性别与中医证型的相关性比较本研究发现，男童数量略多于女童数量，各证型男女构成比总体比较、各证型之间两两比较均无统计学意义（P﹥0.05）。说明小儿心肌损害各中医证型的男女构成无明显差异，性别不影响中医证型的分布。2.2年龄与中医证型的相关性比较本研究发现，各证型总体比较有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，邪毒犯心与气阴两虚间、心阳虚弱间，痰热扰心与气阴两虚间、心阳虚弱间均有统计学意义（P<0.05），其他证型间无统计学意义。28 山东中医药大学2016届硕士学位论文年龄对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，各证型都在1～3岁为发病高峰，邪毒犯心与痰热扰心在1～3岁的分布更明显，即幼儿期儿童更易出现邪毒犯心与痰热扰心证。这可能与小儿机体正气的强弱有关，年龄小的孩子的脏腑娇嫩、形气未充，外邪更容易侵犯。2.3季节与中医证型的相关性比较本研究发现，各证型总体比较有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除气阴两虚证与心阳虚弱证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。季节对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，各证型以春冬两季为发病高峰居多。这个结果与六淫致病的季节因素密切相关。春冬两季风寒当令，风寒之邪作为外[31]感发热病的主因，最易侵袭机体而损伤心脉致病。其中，邪毒犯心证各季节均可出现，以冬春两季多见；痰热扰心证各季节均可出现；而气阴两虚证、心阳虚弱证则集中出现在冬春两季。2.4病程与中医证型的相关性比较本研究发现，各证型各病程时段总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心与痰热扰心无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。病程对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，邪毒犯心、痰热扰心两证型病程均以≤1个月居多；气阴两虚病程集中在≤1个月与1～2个月间；心阳虚弱病程则病程偏长，提示我们病程越长，迁延难愈，越易向气阴两虚、心阳虚弱证转变，临床上有向病毒性心肌炎、心律失常发展的可能，应避免忽略病情而延误治疗。2.5临床心内首发症状与中医证型的相关性比较2经X检验，各证型总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，邪毒犯心证与其他证型比较均有统计学意义（P<0.05），其余证型间比较均无统计学意义（P>0.05）。提示临床心内首发症状对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，痰热扰心证、气阴两虚证、心阳虚弱证一般均有心内首发症状，而无临床心内首发症状的患儿以邪毒犯心证患儿更为多见。临床心内首发症状对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，痰热扰心证、气阴两虚、心阳虚弱证患儿多数具有心悸、胸闷乏力、面色苍白等心内首发症状，而无临床29 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究心内首发症状的患儿以邪毒犯心证的患儿更为多见。邪毒犯心多引起一系列的呼吸道及胃肠道症状，多以心外表现为首发表现,应密切观察心率、心音、脉搏等改变,及时行心肌酶谱等相关检查，以免漏误诊。2.6前驱感染史与中医证型的相关性比较2本研究发现，经X检验，各证型前驱感染疾病种类总体比较，有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心证和痰热扰心证、邪毒犯心证和心阳虚弱证、气阴两虚证与心阳虚弱证间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。前驱感染史对小儿心肌损害中医证型的分布有影响，呼吸道疾病及其他疾病多引起邪毒犯心证、气阴两虚证、心阳虚弱证，胃肠系疾病多引起痰热扰心证。2.7病原学与中医证型的相关性比较2本研究发现，结果：经X检验，各证型病原学种类总体比较，无统计学意义（P>0.05）；各证型之间两两比较，亦无统计学意义（P﹥0.05），提示病原学对小儿心肌损害中医证型的分布无影响。2.8CK-MB、cTnI升高与中医证型的相关性比较本研究发现，各证型总体比较，无统计学意义（P﹥0.05）；各证型之间两两比较亦无统计学意义（P﹥0.05）。说明CK-MB与cTnI均对中医证型的分布无影响。2.9心脏体征改变、ECG中ST-T改变、轻中度瓣膜反流与中医证型的相关性比较本研究发现，各证型心脏体征改变、ST-T改变、轻中度瓣膜反流总体比较均有统计学意义（P<0.05）；各证型之间两两比较，除邪毒犯心与痰热扰心间无统计学意义（P﹥0.05），其余证型间均有统计学意义（P<0.05）。其中，轻中度瓣膜反流气阴两虚与心阳虚弱间亦无统计学意义（P﹥0.05）。经总体比较分析，心脏体征改变、ECG中ST-T改变、轻中度瓣膜反流对小儿心肌损害中医证型的分布均有影响，心脏体征改变、ECG中ST-T改变、轻中度瓣膜反流更易出现在气阴两虚证和心阳虚弱证。30 山东中医药大学2016届硕士学位论文结语小儿心肌损害为儿科常见病，被广泛认为是小儿心肌炎之轻症，多为潜伏型或亚临床型心肌损害,主要是患儿心肌酶及ECG等检查出现异常，而又够不上心肌炎诊断标准。本病全年均可发生，通过中医药进行辨证论治，治疗效果较为显著。本研究通过对200例小儿心肌损害患儿病例资料进行分析，对小儿心肌损害患儿在性别、年龄、季节、病程、前驱感染、实验室检查等方面的特点进行分析，归纳中医证型，探求了心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性，以期有助于小儿心肌损害的中医研究和防治。研究结果表明：1.男童数量略多于女童数量，发病年龄多集中在1～3岁；2.冬春两季发病率最高，秋夏季节发病率相对较低；3.病程在≤1个月者居多；4.临床心内首发症状以胸闷居多；5.前驱感染症状以咳喘、发热为主；6.起病前常有呼吸道或消化道等感染史，以肺炎居多，其次为肠炎、上感、支气管炎等；7.以肺炎支原体为主要病原者居多，其次为呼吸道病毒、轮状病毒、EB病毒、柯萨奇病毒；8.心肌酶谱改变以CK-MB改变为主，其次为HBDH；9.邪毒犯心证是小儿心肌损害的最常见证型，其次依次为痰热扰心证、气阴两虚证、心阳虚弱证；10.中医证型与年龄、发病季节、病程、临床心内首发症状、前驱感染史、辅助检查、体征等具有相关性。由于受研究地域和时间的限制，本次研究所收集的病例资料均来源于本院，以肺炎支原体肺炎等呼吸道感染疾病住院者占多数，故有一定的局限性，调查结果存在一定的偏差，今后调查应从人群、疾病、地区等方面扩大样本，广泛深入探讨小儿心肌损害的发病特点，从而更好地为临床诊断辨证提供依据。31 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究参考文献[1]中华医学会儿科学会心血管组.病毒性心肌炎诊断标准[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75-76.[2]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导手册[S]北京:化学工业出版社，1993:46．[3]江育仁,张奇文.实用中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2005,624-631.[4]汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2007，129-132.[5]吴力平．病毒性心肌炎证治六法[J]．现代中西医结合杂志，2002，11(8)：727-728．[6]孙刚，王振涛.从瘀论治病毒性心肌炎[J].中医杂志，2005，46(10)：795．[7]张飚.病毒性心肌炎中医证治探析[J].实用中医学杂志，2008，22(1)：26-27．[8][9][10]刘凯.曹玉山主任医师治疗小儿病毒性心肌炎经验[J].中医儿科杂志，2011，7(6)：7-8．[11]劳慧敏.李燕宁辨治小儿病毒性心肌炎经验[J].江苏中医药，2007，39(6)：28-29．[12]张红霞，张建平等.田芬兰分期治疗病毒性心肌炎经验总结[J].湖南中医杂志，2015，31(4)：23-24．[13]方祝元.金妙文教授治疗病毒性心肌炎经验举隅[J].南京中医药大学学报，2005，21(2)：118-119．[14]孙蕊蕊，刘晓东.儿童轮状病毒性肠炎并发心肌损害的影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(4)：425-427．[15]张勇，马战英.小儿轮状病毒肠炎与肠道外损害的临床分析［J］．广东医学，2011，32(6):766-768．[16]滕爱兰，麻瑞芹等.肺炎支原体肺炎合并心肌损害的临床分析［J］．甘肃医药，2013，32(5):346-348．[17]方凤，路江平等.柯萨奇B组病毒感染对肌酸激酶同工酶影响的研究［J］．中国实用儿科杂志，2002，17(1):38-39．[18]胡鹏，覃远汉等.柯萨奇病毒致小鼠心肌损害的组织形态学变化［J］．中国组织工程研究与临床康复，2007，11(43):8721-8725．32 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小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究综述小儿心肌损害的中医药研究进展小儿心肌损害是儿科常见病，在儿童的发病率呈逐年上升的趋势。本病在诸多儿科教研书中并没有固定的定义，通常指心肌酶及ECG等检查有不同程度的异常而又不足以诊断为心肌炎的一类病症，临床上以神疲乏力、叹气、气短、心悸、多汗、胸闷或痛、肢冷、面色苍白等为主要表现。中医学又称“心痹”“心悸”“太息”“汗证”“怔忡”“虚劳”、“心瘅”“心热病”等。本病前驱症状感染显著，常继发于上感、支气管炎、肺炎、病毒性肠炎等疾病。目前对本病的研究颇多，现将近年来中医药对小儿心肌损害的研究概况综述如下：1.病因病机现代中医学者认为本病的病因与毒性心肌炎之病因大致相似，诸多中医病机理论相同，多与外感之邪、先天禀赋不足等因素有关，其病机关键为外感邪毒侵心，气血阴阳失调。中医界目前普遍认为外感邪毒是发病关键，但此邪具体指何种邪，各医家众说纷纭，有“外邪”、“邪毒”、“风热之邪”、“湿热邪毒”、“温热邪毒”等[1]之说。郑锐锋认为小儿心肌损害病因病机有以下几点，外感时邪温毒；湿热温毒内犯胃肠，脾胃气虚，阴火内生；手术创伤；正气虚弱；病程日久，失治误治等。吴美[2]芳等认为本病病因病机责之十个方面，一责邪毒侵心,气阴两虚为根本，二责温邪上受,首犯肺卫传心包，三责脾胃不足,气血生化无源流，四责邪气内侵,肺脾失调心神伤，五责大气下陷,气机升降失常态，六责气虚火郁,心火下陷脾土中，七责气虚血瘀,病理产物贯始终，八责卫气营血,三焦结合调机变，九责虚为根本,毒湿瘀痰共致[3]病，十责气郁邪陷,六淫皆可为患。郝毅总结于作盈的治疗经验认为本病虚实夹杂，[4]虚为气阴两虚，实为邪毒内陷，瘀血、痰浊阻滞。彭文认为小儿心肌损害的发病原因病理机制都不外乎毒、痰、痰、虚、神5端。邪毒内侵是发病的关键，痰浊、瘀浊为本病病程中的重要病理产物。虚分两方面，一是说病因肌体虚弱、正气不足，二是说病机虚实夹杂，以气阴两虚为多见。神指本病出现神智的改变。2.辨证治疗中医药治疗病毒性心肌炎已越来越广泛,近年来有关中医药治疗病毒性心肌炎的理论研究、临床报道和实验研究充分显示出中医药治疗本病的优势。临床研究证实中34 山东中医药大学2016届硕士学位论文医药治疗病毒性心肌炎疗效确切，其治疗主要包括辨证分型治疗、分期治疗、单方单药、中成药、静脉给药、穴位治疗。2.1分期分型治疗［5］《实用中医儿科学》中本病的临床分期及分型为，急性期：（1）风热邪毒内侵心脉证；（2）湿热蕴脾内侵心脉证。恢复期及迁延期：（1）气阴两虚证；（2）心脾两虚证；（3）痰热痹阻证；（4）气虚血滞证。慢性期：（1）心脾阳虚证；（2）［6］心肾阳虚证。《中医儿科学》教材中分型为：（1）邪毒犯心证；（2）痰热扰心[7]证；（3）气阴两虚证；（4）心阳虚弱证；（5）痰瘀阻络证。宋惠霄等认为本病应该从瘀论治，临证需根据标本虚实选择活血化瘀之药。具体为：（1）初期热毒致瘀，注重清热凉血化瘀。（2）中期痰郁致瘀，注重祛痰散瘀。（3）后期由虚致瘀，[8]注重益气养阴、温阳祛瘀。（4）心肝同治，疏肝理气，活血化瘀。林清等将本病分为四型：（1）邪毒侵心证处方：竹叶石膏汤加减。（2）邪伤心阴证处方：生脉散合黄连阿胶汤加减。（3）气阴两虚证处方：生脉饮加减。（4）阴阳两虚证处方：炙[9]甘草汤加减。孙汉屏认为本病的辨证治疗为：（1）温毒侵心证治法：祛邪解毒护心安神。处方：人参败毒散加减。（2）气阴两虚型治法：补益气阴，养心安神。处方：生脉散加减。（3）阴虚火旺型治法：滋阴降火，养心安神。处方：生地黄15g，麦冬12g，玄参10g，玉竹15g，沙参15g，丹参25g，胡黄连8g，五味子10g，龟板10g，鳖甲10g。（4）气虚痰瘀型治法：益气祛痰化瘀。处方：党参12g，黄芪25g，桂枝8g，薤白10g，瓜蒌25g，半夏10g，丹参25g，郁金10g，炙甘草12g。张会超[10]等回顾172例患儿总结指出：（1）热毒侵心型特异性药物为连翘、瓜蒌、板蓝根、苦参、焦三仙，基础方为银翘散。（2）气阴两虚型特异性药物为莲子心、生牡蛎、五味子、太子参，基础方为生脉散。（3）心脾两虚型特异性药物为磁石、桂枝、半夏，基础方为归脾汤。（4）气虚血瘀型特异性药物为红花、白术，基础方为桃红四[11]物汤。郭晓辰认为，本病伏邪为湿热、痰浊、瘀血、邪毒，治以清透伏邪，分别采取：（1）清透之常法使用轻清透达之品，使邪气由表而解。（2）清透之变法据温热、湿热邪是否挟毒、痰、瘀施治。（3）不忘扶正，以助透邪养阴生津顾护心之阴血的[12]损伤。处方：生脉散。罗陆一采用《伤寒论》六经辨证论治（1）太阳病：桂枝汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、葛根黄芩黄连汤证、炙甘草汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证、小建中汤证、小陷胸汤证、桃核承气汤证、抵当汤证（2）阳明病：白虎加人参35 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究汤证、竹叶石膏汤证（3）少阳病：小柴胡汤证、半夏泻心汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证（4）太阴病：理中汤证（5）少阴病：四逆汤证、真武汤证、麻黄附子细辛汤证、[13]黄连阿胶汤证（6）厥阴病：干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证。晋黎等总结陈宝义教授从湿毒辨治经验，指出：（1）发病之初，治疗应侧重利湿清热、解毒宁心，代表方：葛根芩连汤加味。（2）病至中期，治宜清化湿毒、益气温阳，代表方：藿连汤合参芪丸。（3）病程迁延不愈，治当益气温阳、化痰逐瘀，代表方：麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤。2.2专方专药治疗[14]崔文成等认为甘寒除毒法为本病的基本治法，代表制剂为参连正心方片剂（洋参1.5g，黄连1.0g，紫草0.25g，甘松0.25g）,核心是处理好除毒与扶正的关系，[15]甘寒除毒法贯彻始终。方祝元总结导师金妙文遣方用药时，强调重用生脉散及药物的现代科技研究成果，黄芪：提高机体免疫力及抗病毒,苦参：治疗感染性和过度疲劳引发早搏,葶苈子：抗感染、强心,丹参：保护心肌细胞,麦冬：清除氧自由基、减[16]少脂质过氧化。朱红赤等将158例上呼吸道感染合并心肌损害的患儿随机分为治疗组和对照组。对照组只予西药常规治疗，治疗组在对照组的常规治疗基础上加用自拟中药汤剂（黄芪、丹参、苦参、金银花、泽泻、甘草。）口服。结果：治疗组、对照[17]组治疗后临床症状及CK-MB的恢复均较治疗前明显减轻（P<0.01）。刘旭等总结朱邦贤辨治经验，主张分利邪正，辛透泄热与清营解毒两法相合，重用地黄，芍药、牡丹皮；心咽同治，主治方中合仲景桔梗汤。2.3中成药治疗常用的中成药制剂有：补心气口服液(人参、黄芪、菖蒲、薤白)、滋心阴口服液(麦冬、北沙参、赤芍、三七)、芪冬颐心口服液(黄芪、麦冬、人参、生地、桂枝、紫石英、丹参、金银花、淫羊藿)、五参顺脉胶囊(西洋参、丹参、苦参、沙参、三七参、赤芍)、通心络胶囊(人参、赤芍、冰片、全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉衣、土鳖虫)等。2.4静脉用药[18]陈保红等将189例病毒性心肌炎患儿随机分为两组，对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用生脉注射液和丹参注射液，疗效与对照组比较，差异有[19]统计学意义(P<0.05)。陈淑香将82例急性肌炎患者随机分为2组,治疗组42例,对照组40例。两组均给予常规综合治疗,治疗组加用黄芪注射液和复方丹参注射液。36 山东中医药大学2016届硕士学位论文结果治疗组在改善临床症状、心电图和心肌酶谱方面优于对照组。两组疗效经统计学分析有显著性差异(P<0.05)。2.5穴位贴敷[20]李建萍等运用中药穴位敷贴膏治疗本病疗效显著。药物组成：黄芪20份、沙参15份，丹参20份,党参15份,苦参10份,冰片1份。膻中配厥阴俞。巨阙配心俞，[21]每日穴位敷贴1次,两组穴交替使用。王卉等观察黄芪穴位注射，即黄芪足三里穴位注射，集中药和针灸于一体，减少迁延性患儿病情波动的效果，可调整机体免疫功能作用。3.结语在漫长的祖国医史中，中医药治疗小儿心肌损害积累了宝贵的经验，多从辨证论治的角度遣方用药,或从古方加减化裁,或以自拟方剂,重视中草药的现代药理学研究,并且发展了静脉用药等途径,体现了中西医结合的思想。临床上常采取中西医结合治疗本病，西医营养心肌治疗和中医辨证施治，定会取得满意的效果。但也存在诊断标准及分型标准缺乏规范化的问题，因此，积极深入研究小儿心肌损害的发病规律、辨证治疗及预防有着重要临床意义，值得进一步深入研究。37 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究参考文献[1]郑锐锋.病毒性心肌炎病因病机的探讨［J］.中国中医急症，2004，13(9):599-600．[2]吴美芳等.病毒性心肌炎中医病因病机研究概况［J］.中国中医药信息杂志，2011，18(8):108-109．[3]郝毅.名老中医于作盈论治病毒性心肌炎的经验［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(8):15．[4]桑勉.小儿病毒性心肌炎中医辨治当从毒、痰、瘀、虚、神入手［J］.国医论坛，2005，20(5):11-12．[5]江育仁,张奇文.实用中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2005,624-631.[6]汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2007，129-132.[7]宋惠霄等.从瘀论治小儿病毒性心肌炎［J］.中国中医基础医学杂志，2005，21(9):1079-1080．[8]林清等.病毒性心肌炎的中医分型及发病机理浅探［J］.辽宁中医杂志，2013，40(10):2029-2030．[9]孙汉屏等.病毒性心肌炎的中医辨治体会［J］.光明中医，2011，26(7):1376-1377．[10]张会超等.172例病毒性心肌炎（急性期）回顾性总结［J］.中华中医药杂志，2013，28(12):3568-3572．[11]郭晓辰等.论清透伏邪是治疗病毒性心肌炎的重要法则［J］.中华中医药杂志，2014，29(3):677-679．[12]罗陆一.《伤寒论》六经辨证论治病毒性心肌炎的探讨［J］.中华中医药学刊，2011，29(1):26-30．[13]晋黎等.陈宝义教授从湿毒辨治小儿病毒性心肌炎经验[J].天津中医药，2010，27(6)：445-446．[14]崔文成等.甘寒除毒法治疗儿童心肌炎的理论研究[J].中国中医药现代远程教育，2008，6(7)：702-704．[15]方祝元.金妙文教授治疗病毒性心肌炎经验举隅[J].南京中医药大学学报，2005，21(2)：118-119．[16]朱红赤等.中药辅助治疗小儿上呼吸道感染合并心肌损害临床观察[J].辽宁中38 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小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究附录附表1VMC诊断标准1.临床诊断依据：（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症；（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）；（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5)的ST-T改变持续4天以上伴有动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，或联律、多型、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波；（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。2.病原学诊断依据：（1）确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包刺液检查发现以下之一者可确诊，1）分离到病毒；2）用病毒核酸探针查到病毒核酸；3）特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎有病毒引起。1）自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；2）病程早期血中特异IgM抗体阳性；3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。（3）确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1-3周有病毒感染证据支持诊断者：1）同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；2）具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；3）凡不具备确诊依据，应给与必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。40 山东中医药大学2016届硕士学位论文附表2小儿心肌损害临床资料调查表姓名：性别：男□女□年龄：发病季节：联系人姓名：家庭地址：联系电话：病程≤7天□；7天～1月□；1月～3月□；3月～半年□；半年～1年□；1年以上□前驱症状无□发热□咳喘□腹泻□呕吐□其他：前驱疾病无□上感□支气管炎□肺炎□哮喘□肠炎□脑炎□其他：心胸心胸如常□心悸怔忡□心悸不宁，动则尤甚□胸闷□胸痛□痛如针刺□呼气呼吸平稳□长叹气□少气懒言□动则气喘□憋气□症汗出多汗□动则汗出□自汗□盗汗□汗粘□精神精力充沛□精神不振□神疲倦怠□头晕目眩□头痛□状情绪平和如常□烦躁不安□急躁易怒□抑郁沉静□易哭闹□体面色红润□淡白□苍白□少华□潮红□面黄□萎黄□晦暗□征口唇红润□红赤□淡白□紫暗□干燥□湿润□语声语音清亮□语音低弱□寒热体温如常□畏寒□发热□寒热起伏□低热绵延□四肢四肢常温□肢冷□手足心热□手足心潮湿多汗□四肢厥冷□肢体活动如常□乏力□肌痛肢楚□肌肉酸痛□肢体不爽或身重□涕、痰无□鼻塞□清涕□浊涕□有痰难咯□痰黄□痰白□恶、呕无□恶心□呕吐酸腐□呕吐清涎□胃脘痛□脐周痛□饮食纳可□纳少□喜热食□喜冷食□喜食肥甘厚味□41 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究睡眠眠可□夜寐不安□惊啼□咬牙磨齿□易醒□症小便小便调□小便短黄□小便清长□尿频□状体大便大便调□大便干□大便溏□大便黏腻□征舌质淡红□红□淡白□黯红□舌绛□紫暗□舌边尖见有瘀点□脉象正常□缓□细□数□弦□滑□迟□浮□沉□结代□无力□指纹淡紫□淡红□鲜红□紫红□风关□气关□命关□心肌酶正常□CK增高□CK-MB增高□谱LDH增高□AST增高□HBDH增高□肌钙蛋CTnI正常□CTnI增高□白心电图正常□异常□异常表现:心脏体征心音低顿□心率增快□心率降低□其他:主要病原学分柯萨奇病毒□呼吸道病毒□轮状病毒□EB病毒□布肺炎支原体□其他:42 山东中医药大学2016届硕士学位论文致谢本论文从定题到开题报告，从设计到临床研究，及最后的结论完成工作，均是在我的导师的悉心指导下完成的。在三年的研究生求学期间，得到邢老师的大力帮助和耐心指导，她严谨教学的工作作风,认真的教学态度，做人、做事、做学问，无一不深深的感染着我，让我受益匪浅。在此谨向她致以诚挚的谢意和崇高的敬意！衷心的感谢山东中医药大学附属医院儿科全体老师的指导和帮助，在此学习的三年，将是人生中最珍贵的回忆！衷心的感谢关心、支持我的同学们、朋友们，谢谢你们的包容、理解、爱护！衷心的感谢母校山东中医药大学对我的培养，人生最重要的时间段在此度过，值得回忆！最后,谨向所有参加论文评审和答辩指导的专家、教授致以衷心的感谢！43 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究发表论文44 山东中医药大学2016届硕士学位论文45 小儿心肌损害的发病特点及与中医证型的相关性研究46
