腹部损伤-a

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1、腹部损伤白云区第一人民医院外科朱星玮概论重要性：A发生率较高（平时，各种损伤的0.4-2.0%；战时，50%）。原因：1，面积较大，包含的器官多；2，缺乏保护。B死亡率较高（10%）。原因：出血和感染所以必须及早发现和正确处理分类根据皮肤有无破裂A开放性腹膜破裂否：非穿透伤穿透伤有无出口：贯通伤盲管伤B闭合性根据致伤源的性质锐器伤----开放性钝器伤----闭合性治疗性医源性损伤，侵入性操作所致病因：由上述的致伤源而定。最容易受损的内脏依次是：脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官等等问题涉及内

2、（即患者自身内部器官的情况）外（即病因，致伤的因素）多方面的因素（由其共同决定）（分别描述内、外因素的一些可变因素）临床表现：可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。强调动态观察。普通的是腹腔局部的症状和体征都表现典型。两大类表现实质器官和空腔器官实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出血性休克。症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的损伤。体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能

3、较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染性休克。症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。注意实质器官和空腔器官可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏诊

4、断依据症状和体征。情况危急者，检查与治疗并行，即刻开展针对心肺和创伤出血的救治。强调现场急救明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。有无内脏损伤从大的三个方面来进行判断，1询问病史；2生命体征和一般性状的观察；3体检。由此获得一系列的诊断依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（出血），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面（见书）。具其一者即可诊断。什么类型的内脏损伤与前述的基本类同。补充的是，应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。有否多发伤一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主

5、要有三种：1一个脏器多处损伤，如肝脏；2腹腔内多个脏器伤；3腹部以外的其他部位的损伤。须提高警惕，有全局观念。注意点：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤也可能有内脏损伤。辅助检查并非常规。在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。辅助检查包括实验室检查，形态学检查，侵入性的穿刺检查。注意：这些仅是辅助检查，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。三大常规多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和血尿淀粉酶有助于发现相关器官的损

6、伤，而血常规的价值更多地在于进一步地去明确诊断（如估计出血量，炎症反应的程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。血清者在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有诊断急性胰腺炎的意义。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。B型超声方便、经济、无创、准确。间接的声像图，不够直接。对实质器官（肝脾肾），确诊率90%，可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全信），可发现包膜连续性中

7、断和实质破裂；对腹腔积液，检出率很高。对气体（穿孔），有限。X线比较直接。主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹腔内金属异物的诊断。诊断出血意义意义不大。CT同B超，但价高。其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的诊断准确。诊断性腹腔穿刺意义重大方法：先穿刺侧侧卧5分钟穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右局麻套管针刺入，缓进，有落空感。观察抽吸液，而后送实验室。注意：阳性肯定，阴性不排除。动态观察，反复穿刺。腹腔灌洗术上述方法