成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(完整版)

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成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（完整版）一、初诊患者入院检查、诊断（一）病史采集及重要体征■年龄?此前有无血液病史［主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等］?是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗）?有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等）?有无髓外浸润［主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤漫润、髓系肉瘤］（二）实验室检查?血常规、血生化、出凝血检查?骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）■免疫分型?细胞遗传学检测［染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）］?分子学检测初级检查：PML-RARgAML1-ETO.CB°F-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA.TP53、RUNX1 （AML1）、ASXL1基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础1,2,3 次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a.TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变(包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2),这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义［4］。?有意愿行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的患者可以行HLA配型(三)诊断、分类AML的诊断标准参照WHO(2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(P13;q22)lURt(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<0.200，也应诊断为AML[2]o四)预后和分层因素1?AML不良预后因素年龄》60岁此前有MDS或MPN病史?治疗相关性/继发性AML?高白细胞计数(WBC>100x109/L)?合并CNSL?伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志?诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)2?细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：目前国内主要是根据初诊时白血病细胞遗传学和分子遗传学的改变进彳亍AML预后危险度判定［3,5,6,7］具体见表〔 3乖1?秦仃&炳圾占的用厉他除度分绒分予at传字■1MKpDqZZ1~~戍1(!6.16)i:pD.q22>NPUl芙变(U/、停弁FLTWTD3J1X 中等ll&2?"q22?qZ2PCH1KAG?5Etnv(16Hp|Ap216(WKpBtq22faC-Urt><文K9JI)lp22A2J?tUM"l#.q20.2>t(6;9>f|>2Ax]X4>桂：？B歧。戏。嘿戎牛十f片鸟北创时？不氏作为不R於翻体£2A1SRSF2?6个疗程）［16］。 （4）未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者:参考预后中等组患者治疗。若诊断时WBC>100x109/Lz则按预后不良组治疗。（二）年龄二60岁的AML患者1?年龄60-75岁患者的诱导治疗：(1)适合接受强烈化疗的患者(根据年龄、PS评分及合并基础疾病判断)：治疗前应尽量获得遗传学检测结果，根据患者的预后可以分为两种清况［18］。①没有不良预后因素(预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML):对于治疗前没有获得遗传学结果的患者，治疗原则可以参照没有不良预后因素的情况。a标准剂量化疗:标准剂量Ara-C(100mgm-2d-1x7d)联合IDA(8~12mgm-2d-1)DNR(40-60mgm-2d-1)或Mitox(6~8mgm-2d-1)1~2个疗程［19,20,21,22］。b.低强度化疗方案，具体方案见具有不良预后因素患者的低强度化疗方条。②具有不良预后因素(预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML)a.低强度化疗：地西他滨(20mgm-2d-1,5〜10d);小剂量化疗±G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的CAG、CHG、CMG等方案,C:Ara-C;A:Acla;H:HHT;M:Mitox);地西他滨联合小剂量化疗等［23,24,25,26］。a.标准剂量化疗：标准剂量Ara-C(100mgm-2d-1x7d)联合IDA (8~12mgm-2d-1)或DNR(40~60mgm-2d-1)或Mitox(6?8mgm-2d-1)1~2个疗程。(2)不适合标准剂量化疗的患者：①低强度化疗：地西他滨(20mgm-2d-1,5~10d);地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗土G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的CAG、CHG、CMG等方案)；小剂量A?C(20mg,每日2次，连用10d,4~6周为1个疗程)[23,24,25,26,27]。②支持治疗。2?年龄》75岁或有严重非血液学合并症患者的治疗：(1)低强度化疗：地西他滨(20mgm-2d-1,5d);地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗土G-CSF(如小剂量Ara-C为基础的CAG、CHG、CMG等方案)；小剂量A?C(20mg,每日2次，连用10d,4~6周为1个疗程)[23,24,25,26,27]。(2)支持治疗。3?诱导治疗后骨腿倩况监测及对策:(1)停化疗后第7?14天复查骨髓：①骨髓仍存在明显的残留白血病细胞(》10%):a.等待恢复；b.按诱导治疗失败对待。②残留白血病细胞v10%，但无增生低下：等待恢复。③残留白血病细胞v10%且增生低下：等待恢复。(2)停化疗后第21~28天复查骨髓、血常规： ①取得CR,进入缓解后治疗。②白血病细胞比例下降不足60%的患者，按诱导治疗失败对待。③未达CR但白血病细胞比例下降超过60%的患者，可重复原方案1个疗程或更换二线方案。④增生低下：残留白血病细胞V10%时，等待恢复；残留白血病细胞n10%时,按诱导治疗失败对待。4?CR后的治疗选择：①标准剂量Ara-C（75?100mgm-2d-1x5~7d）为基础的方案巩固强化。可与意环或意醍类（IDA、DNR或Mitox等）、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4~6个疗程[20]。②年龄＜70岁，一般状况良好、肾功能正常[肌乾清除率n70ml/min预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C1.0~1.5mgm-2d-1x4~6个剂量，1~2个疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4~6个疗程[14,28]。③年龄＜70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的allo-HSCT[29,30]o④去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。（三）AML患者CNSL的诊断、预防和治疗AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病,一般不到3%。参考NCCN的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰椎穿刺（腰穿）检查。有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查（CT/MRI）,排 除神经系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决。若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿。脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘内注射（鞘注）Ara-C（40?50mg/次）和（或）甲氨蝶吟（MTXZ5~15mg/次）+地塞米松（5?10mg/次）。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查。已达CR的患者，尤其是治疗前WBC>40x109/L或单核细胞白血病（M4和M5）、t（8;21）/AML1-ETOxinv（16）白血病患者，建议至少行腰穿、鞘注1次，以进行CNSL的筛查。1?诊断时有神经系统症状者：首先应进行CT/MRI检查，除外出血或肿块。（1）未发现颅内/脊髓fl中块者，进行腰穿。脑脊液正常者,予以观察；如果症状持续存在可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者,予以每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次x4?6周。（2）发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者,建议先行放射治疗；然后鞘注，每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次x4?6周。2?无神经系统症状,CR后腰穿筛查脑脊液发现白血病细胞者：每周2次鞘注化疗药物直至脑脊液正常,以后每周1次x4~6周。若患者接受大剂量Ara-C冶疗,应于冶疗完成后复查脑脊液（证实脑脊液正常）； 也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常。3?无神经系统症状，CR后腰穿筛查脑脊液正常者：WBC>40x109/L或单核细胞白血病（M4和M5）、t（8;21）/AML1-ETO.inv（16）白血病患者，每疗程行1~2次腰穿、鞘注，共4~6次（采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数）。其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿。在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能（包括心电图、心肌酶、超声心动图等）。DNR的最大累积剂量550mg/m2,活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵隔/心脏周围区域的放疗、既往采用其他;1环类或意二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物（如曲妥珠单抗）等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2oIDA的最大累积剂量为290mg/m2,Mitox的累积剂量为160mg/m2o计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间、类似药物的使用情况。