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1、内科病例分析题病例1:女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年,再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显,稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰,痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃,R30次/分,BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1X10/L,N75%。动脉血气：PH7.36Pa0270mmHgPa
2、C0265mmHgHCO330mmol/L问题：1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查项目4、治疗原则病例1答案：1.诊断及诊断依据(1)诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全(2)诊断依据：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。2、有肺气肿症状及体征3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭5、有精神症状2.鉴别诊断脑血管意外:基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症3.进一步检查1)、胸片(2)、痰培养及药敏试验(3)、血电解质(4)、心电
3、图3.治疗原则(1)、控制感染（2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。（3）、氧疗（4）、纠正水盐电解质失衡5、必要时行CT检查病例2：患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作「3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。既往史
4、：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。体格检查:T36.8oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发维，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（一）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（一），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（一）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常辅助检查：血常规:Hb13
5、0g/L,RBCX1012/L,WBC9.6X14・210X9/L尿常规：淡黄色、清亮，比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。血糖：15.Immol/L。血淀粉酶：120U,尿淀粉酶：420U。心电图：II、III、AVF导联ST段抬高0.2~0.4niV,弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4飞导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：1.诊断及诊断依据，鉴别诊断？2.下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，
6、应注意那些事项？病例2答案：1.根据患者病史特点考虑诊断为：糖尿病。急性冠脉综合症,急性下壁心肌梗塞。高血压病,诊断依据：①53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。④心电图提示H、IILAVF导联ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4飞导联T波低平。为
7、急性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。2.下一步的检查:动态观察血清心肌酶谱、EKG,并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查,如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；②尽快解除疼痛：度冷丁肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗：在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、r
8、t-PA溶解血栓疗法或急
