现场流行病学概论

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现场流行病学概论1

1内容介绍一、现场流行病学定义二、现场流行病学面临的环境三、现场调查的目的和要求四、病因五、现场调查对流行病学者的挑战六、现场调查的组织七、现场流行病学调查的主要内容八、现场调查的思维方法和结果分析发表2

2流行病学概念从疾病与健康到所有人群事件研究人群中的卫生相关事件的分布及其影响因素，研究管理、决策与评价，以及研究如何防止事故，促进健康和提高效益的策略和错害死的科学（现代流行病学）3

3流行病学研究对象的三层次疾病、伤害、健康任务的三阶段揭示现象、找出原因、提供措施工作深度的三个范畴描述、分析、实验流行病学三种基本方法观察法、实验室、数理法流行病学学科的三大要素原理、方法、应用4

4流行病学疾病与健康在人群中分布的原理疾病的发病过程人与环境的关系（疾病的生态学）病因论，特别是多因论病因推断的原则疾病防制的原则疾病的三级预防，疾病发展的数学模型5

5流行病学的特点群体特征（人群性、社会性、预防性）以分布为起点的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征6

6流行病学研究的目的描述人群中的健康状况，通过疾病发生的数量，了解不同人群发病的相对频数，以及展示疾病的重要趋势，以描述人群的健康状况解释疾病的病因，测定引起疾病或某疾病趋势的因素以及发现疾病的传播方式预测疾病发生的数量及不同人群的健康状况控制人群中的疾病，预防新病例的发生，治疗已有的病例，延长患者生命或增进患者的健康状况7

7一、现场流行病学定义GreggMB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用——突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）8

8现场流行病学定义LastJM认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）9

9现场流行病学定义现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支10

10二、现场流行病学面临的环境突发公共卫生事件:突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件，需要紧急采取控制措施：暴发疫情、新发疾病流行急性中毒（食物、化学、职业）环境污染、放射事故自然灾害、救灾防病疾病预防控制工作导致的群体反应、偶合事件突发社会事件（人口大流动、动乱、生物恐怖）应急:突发事件出现后采取的应急措施对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害11

11现场流行病学面临的环境新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理不明原因疾病暴发和流行的调查处理生物恐怖、恶作剧事件的应急危害大：人民生命健康、经济、政治、社会政府重视媒体关注公众关心12

12现场流行病学与现场调查流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法13

13现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性研究对象是人群研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题14

14现场调查与“科研”调查的比较特征现场调查“科研”调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集15

15现场调查与“科研”调查的比较特征现场调查“科研”调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚(有利于发现病例、措施落实)很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,易产生偏倚结果与预期矛盾时影响小6.控制措施更关注控制措施效果更关注调查结果16

16现场调查与“科研”调查的比较特征现场调查“科研”调查7.假设调查之初无明确假设（先描述，再假设）有或无8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施17

17三、现场调查的目的和要求18

18现场调查的目的控制和预防疾病的进一步蔓延提供协议或法定的委托服务获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会19

19现场调查的要求在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统20

20四、疾病病因概念轮状模式生理物G机体化社会21

21流行病学的病因定义美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降哈佛大学MacMahon:流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素概率论因果观22

22疾病因素模型社会经济因素生物学因素环境因素医学生物学疾病心理行为因素（致病机制）卫生保健因素23

23病因网络模型寻找多方面的病因病因相互联系时间先后建立病因链多个病因链交错成病因网24

24寻找病因的指南宿主病因先天的基因、染色体、性别差异后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史25

25寻找病因的指南环境因素生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、食入的动植物化学的：营养素、天然有毒动植物、化学药品、微量元素、重金属物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等26

26因果联接方式单因单果单因多果多因单果多因多果直接/间接病因27

27贫穷年龄无知与忽视消毒安全饮食卫生保健营养脱水腹泻母乳喂养感染死亡口服补液(电介质平衡)药物治疗婴儿腹泻死亡病因网细菌病毒寄生虫中毒性28

28流行病学病因推断技术根据病因模型构想可能病因描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设根据病因判定标准作出综合判定29

29病因研究的推理方法假设演绎法Mill准则：求同法差异法同异并用法共变法剩余法Mill准则的应用30

30病因判断的标准关联的时间顺序关联的强度剂量-反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性关联的合理性终止效应关联的“特异性”关联的时间顺序关联的强度关联的可重复性关联的合理性终止效应31

31流行病学病因与病原学病因重要但流行病学病因更重要控制疾病发展预防疾病再次发生弄清不明原因疾病的病原需要时间32

32如何判断病原？Henle-Koch条件在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体33

33如何判断病原？实际应用：从一定量的病人中分离到该种病原体大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解释大部分病例分析检测结果：综合临床、流行病、检验对照比较34

34如何判断动物源性？人兽共患病，动物源性动物分离到病毒动物血清学支持生态学：病原的演变、循环保存等人病原的相关性病原一致性病原的变异暴露史（病原从动物到人）季节一致性地理一致性暴露机会与感染率相关35

35五、现场调查对流行病学者的挑战尽快做出回应--“时效性”应对各种局面--“复杂性”调查控制相结合--“双管性”面对公众及媒体--“社会性”执法与守法--“合法性”实验室支持--“证据性”紧密的合作--“合作性”36

36五、现场调查对流行病学者的挑战必须尽快做出反应--“时效性”疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急反应“时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程37

37五、现场调查对流行病学者的挑战必须应对各种局面--“复杂性”对象包括疾病、特异性健康相关行为和事件等要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对等）多为原因、途径不明的疾病，可能是新发或再肆虐传染病：疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定；预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施；公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题38

38五、现场调查对流行病学者的挑战调查与处理相结合--“双管性”一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容39

39病因、传染源或传播方式与调查控制的关系病因调查控制传染源或传播方式已知未知已知调查++++控制++++举例日托中心甲肝暴发吸食大麻引起沙门菌感染暴发未知调查++++++控制++++举例对硫磷农药中毒军团菌感染暴发40

40现场流行病学调查的社会性现场流行病学调查关注：突发公共卫生事件需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息需要人群和社会的良好配合公众的信息来源之一公众媒体突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻需要公众关注公众的主要信息来源41

41现场调查对流行病学者的挑战严格的执法与守法--“合法性”现场流调具备了充分的法律依据和支持：一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了卫生防病工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般会自愿回答问题，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，或请求法庭传唤当事人，强制性接受调查并提供必要的资料42

42现场调查对流行病学者的挑战严格的执法与守法--“合法性”现场流行病学调查也受到法律的制约和限制:被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任43

43现场调查对流行病学者的挑战充分的实验室支持--“证据性”疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关实验室认可——依法公正、科学求真我国正处于卫生防病体制的改革之中，新组建的疾病控制中心必须处理好现场和实验室的关系，使加强疾病和公共卫生突发事件的应急处理能力成为现实44

44实验室检测的作用在突发事件调查处理中，快速准确的实验室检测确诊进一步分析参考45

45现场调查对流行病学者的挑战紧密的合作--“合作性”跨地区：跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多。上下级跨部门调查者与公众46

46六、现场调查的组织组织领导分级分类管理应急反应准备实施调查现场调查的管理现场工作结束调查工作的结束47

47现场调查的组织重大中等一般乡镇保健科县区疾控机构市级疾控机构省级疾控机构国家级疾控机构组织领导-分级分类管理48

48现场调查的组织应急反应明确调查目的明确调查具体任务49

49现场调查的组织准备合作与协商权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布协商或明确：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种收据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，报告谁50

50现场调查的组织准备基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录应急装备：⑴调查取材的器材⑵疫点疫区处理器械⑶预防治疗药物及个人预防用品⑷调查表⑸执法文书⑹参考资料（专业、法律等）⑺宣传资料⑻调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱51

51现场调查的组织实施调查指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管；在现场是参谋，不是或者不一定是指挥家会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取得初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式提供服务者52

52现场调查的组织现场调查的管理现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回提纲决策记录准确交流简单随做随记档案友谊团队53

53现场调查的组织现场工作结束调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理反馈会当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方式54

54现场调查的组织调查工作的结束正式报告－报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢最终报告完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档55

55七、现场流行病学调查的主要内容现场调查的基本任务：全面的主动监测+控制措施1.确定流行的存在2.确定诊断标准：病例定义3.核实病例并计算病例数4.描述三间分布5.确定高危人群6.建立并检验假设7.用事实验证假设8.使现场调查更系统完善9.准备书面报告10.采取控制和预防措施56

56现场调查主要内容现场调查的基本任务：1.确定流行的存在报告发病数超过预期水平可能的人为原因当地医疗机构的快速调查访谈2.确定诊断标准：根据目的确定病例定义实验室确诊临床诊断：与临床专家共同确定“现场诊断”定义：时间、地点、人3.核实病例并计算病例数57

57现场调查主要内容现场调查的基本任务：4.描述三间分布时间地点人群5.确定高危人群6.建立并检验假设找出致病危险因素审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素58

58现场调查主要内容现场调查的基本任务：7.用事实验证假设事实必须符合逻辑疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合8.使现场调查更系统完善补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访59

59现场调查主要内容现场调查的基本任务：9.准备书面报告：简单、明了、有序行动文件行动记录医疗及法律上的文件提高调查质量作为流行病学教材10.采取控制和预防措施贯穿始终60

60八、现场调查的思维方法总结现象形成假设验证假设61

61调查结果分析简单方法：数％表达明白目的清楚针对性62

62调查结果的发表面向决策层参谋面向公众信息发布面向同行共享63

63谢谢64