CRRT在危重病抢救中的应用

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CRRT在危重病抢救中的应用

1内容continuousrenalreplacementtherapy，CRRT概念、特点适应证肾脏疾病非肾脏疾病

2血液净化历史与发展血液净化技术应用于临床治疗急性肾衰（ARF）和慢性肾衰（CRF）已有近半个世纪的历史，这在医学领域具有划时代意义。近20年来，在重症监护病房（ICU）抢救最为常见的危重患者是ARF，约占20%以上，但直至晚近期病死率仍在30-70%。有统计显示，无合并症的ARF病死率为3%，而合并多器官功能障碍综合征（MODS）者，病情凶险，预后极为恶劣。传统的间歇性血透（IHD）并未能缩短ARF的病程，降低其死亡率。因为IHD迅速清除溶质和水分，容易导致低血压，加重肾损伤，延长ARF的恢复时间。

31977年，Krame等在德国首次将连续性动—静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，克服了IHD的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术的诞生。

41995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能。

5近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，已走出肾脏替代治疗的局限性。由于CRRT似乎不能概括此项技术的实际内容，有学者认为应更名为“CBP”更符合临床实际内容。

6CRRT是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续静－静脉血液滤过（CVVH）、连续静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续静－静脉血液透析（CVVHD）等技术。

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8CRRT技术血管通路抗凝CRRT体外循环持续时间长，甚至24小时不间断大量的CRRT病人合并出血性疾患，不适合使用抗凝剂。几乎所有的CRRT病人均使用双腔导管作为血管通路，导管功能不良也是造成整个管路凝血的原因之一CRRT模式

9CRRT模式CRRT与IHD持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质的清除，使得血流动力学更稳定，最终可以获得更多的液体清除和更持久的溶质控制。特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗

10CRRT清除方式理论上选择有对流成分的CRRT模式应该增加中等分子的清除率。在CRRT时是采用对流（CVVH）、弥散（CVVHD）、或对流加弥散（CVVHDF）清除溶质，目前还没有足够证据证明哪一种方式更好

11CRRT的特点：（一）血流动力学稳定：ARF由于容量负荷过多可直接导致患者死亡。HD通常每周3次，每次要清除2天的输入量加上机体内生水，这些大量的液体在短时间内清除，可能造成血流动力学失衡及频繁低血压。有研究证实，超滤率大于0.35ml/kg.min，低血压发生率显著增高，当超滤率大于0.6ml/kg.min，低血压发生率达60%，低血压可加重肾损害，降低生存率。与IHD相比CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状态，能较好地维持血液动力学的稳定性。

12（二）纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代谢状态，应用CBP治疗时，避免严重酸碱状态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，24h不宜将PH值纠正至7.25以上，否则会有严重不良后果。

13（三）溶质清除率高：CBP治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平均浓度较高。

14（四）营养支持：由于CBP需要给患者补充大量液体，因此可以充分输入营养物质。在严重分解代谢患者每天往往要输入5000ml全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平衡，这只有在应用CBP时才能实现。

15营养治疗是影响ARF患者预后的重要因素之一，但由于少尿，输液量受限，限制了营养液的补充。过去对ARF时营养的需要量估计过高，提出“高能营养”是用词不当，因为摄入过多的热量会导致肝脂肪变，刺激激素过多释放，体温升高，呼吸功能不全和呼吸机依赖，动物实验表明，高能营养反而会增加死亡率。

16（五）清除炎症介质：近年来，研究证实CBP可以清除炎症介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-d、PAF等），这给治疗MODS带来了新观念。其主要机理是通过对流与吸附清除溶质。

17CRRT适应证肾脏疾病重症急性肾衰竭伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多容量或毒性物质的情况，如ARF合并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、血流动力学不稳定、外科手术后、严重感染。慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定。

18CRRT适应症非肾脏疾病多器官功能障碍综合征全身炎症反应综合征ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱

19CRRT在非肾脏疾病中的应用（一）全身炎症反应综合症（SIRS）：SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。SIRS的病因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起者占发病率的50%左右，其他原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫疾病等。

20感染（细菌、病毒、真菌等）→起动因子（内毒素、外毒素等）→初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a等）→体液和细胞内链反应→二级炎症反应（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因子、活化的氧化自由基等）→休克→MODSCRRT可通过体外循环对流及吸附作用清除炎症介质，能改善败血症SIRS的反应过程及预后。SIRS发病机理的主要步骤

21（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床常见和死亡率较高的危重病。病死率至今高达50%以上，并发脓毒血症者为70%，并发吸入性肺炎者高达90%。ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机、重症监护，积极寻找有效的药物和新疗法。现已证实，CRRT可以清除炎症介质，改善ARDS的预后和存活率。

22（三）多器官功能障碍综合症（MODS）：MODS是严重创伤感染后，同时或序贯出现的两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征，MODS两个器官衰竭死亡率为50-60%，四个或四个以上器官功能衰竭者死亡率几乎100%。

23CRRT防治MODS主要作用机制：1、有效清除循环中的炎症介质，清除血液中的内毒素；2、通过清除肺间质水肿，改善微循环和实质C摄氧能力，从而改善了组织的氧利用，降低ARDS的死亡率；3、持续、稳定调控氮质血症和水电介质及酸碱平衡；4、为营养及代谢支持创造条件。

24（四）挤压综合征：挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干受到外界重物挤压或固定体位自体压迫1小时以上而造成的肌肉组织创伤，缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肌红蛋白变成不可溶的血红蛋白沉淀于肾小管内，从而加速ARF的发展，甚至并发休克危及生命。二次大战时，该病死亡率高达90-100%；1976年唐山地震死亡率20-40%，近年来由于血液净化技术的临床应用，ARF的死亡率由50%降至10%，死因主要是化脓性感染。

25挤压综合征属高分解代谢，应该早期充分透析，纠正电介质，酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液，积极处理原发病，清除坏死组织，纠正高钾血症。值得一提的是，血液滤过比其他血液净化方式能更有效地清除肌红蛋白。

26（五）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。休克是组织氧供与需求之间的失衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多，葡萄糖代谢生成丙酮酸后，不能进入线粒体的三羧酸循环，在胞浆中生成乳酸，1分子葡萄糖只产生2分子ATP，另外产生2分子乳酸，而在有氧环境下生成38分子ATP。在休克患者血乳酸＞4mmol/L时，仅有11%存活。肝脏是代谢乳酸的主要器官，储备能力很大，一般的功能障碍不会导致血乳酸增高，但当肝脏血流量在正常人30%以下，po2＜47mmhg（6.27kpa）时，肝脏从代谢乳酸的器官变成产生乳酸的器官。肠道缺血也会产生大量乳酸，应用CRRT治疗可以改善这些症状。

27治疗乳酸酸中毒首先是治疗原发病，尽管乳酸酸中毒时是否应用碱性药物仍有争论，但当动脉血PH＜7.2时，会导致严重后果，出现心排血量下降、低血压、心律失常等。因此不论酸中毒病因如何，当动脉血PH＜7.2时，必须应用减性药物。

28（六）急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎（ANP）的发病机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺，组胺、激肽酶等），导致胰腺坏死，血管弥漫性损伤，引起心血管、肝和肾脏功能不全。

29（七）慢性心力衰竭（CHF）：CHF时有效循环血量下降，从而引起交感N兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素释放，使小动脉进一步收缩，加重后负荷，肾脏对钠的重吸收增加，水钠潴溜，又进一步引起肺灌注压升高，CBP可缓慢地清除体内的潴溜液体，阻断恶性循环。更重要的是CBP清除水分主要是组织间液，可避免有效循环血量下降。

30（八）肝性脑病：肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性N介质、芳香族氨基酸等增高，或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。CBP可以清除氨，假性神经传导介质，游离脂肪酸、硫醇等，从而改善脑内能量代谢，使肝昏迷病人清醒。

31近年来日本学者采用CRRT加血浆置换作为肝衰中的支持疗法，因为肝衰时C因子（TNF-r、IL-6）产生明酸增多，用CBP、血浆置换及血液灌流均能有效清除细胞因子及毒素。争取足够的时间让肝组织再生或为肝移植创造条件。

32（九）药物或毒物中毒：药物中毒时应用HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。HF对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与药物蛋白结合率呈反相关，高流量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，从而大大提高药物清除率。

33（十）急性肿瘤溶解综合征（ATS）：ATS是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症，高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列的代谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命。肿瘤溶解综合征是由于尿酸结晶和高磷血症，在小管间质形成钙磷复合物沉积，阻塞肾小管，从而导致ARF。尿酸和磷均为小分子物质，弥散清除率很高，HD比CRRT更为优越，但CRRT可应用于血流动力学不稳定的患者，也可与HD联合治疗。

34CRRT在MODS-MOF中的应用

35对MODS-MOF的新认识MODS是指严重创伤、感染等损害后序贯发生的两个或两个以上器官可逆性功能障碍及衰竭，当MODS发展到体内多系统器官功能严重受损以致出现衰竭综合征称为MOF。20世纪90年代，人们认识到，损伤－应激反应－SIRS－MODS－MOF是一个逐渐发展、动态变化的过程。MODS及MOF是一组独立的综合征，而MODS和MOF则是在动态变化过程中的两个阶段，其差别仅在于损害程度不同而已。

36全身性炎症反应失控（SIRS－Sepsis-MODS-MOF）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位(细菌、内毒素移位)细胞代谢异常（高代谢、细胞因子、肝细胞刺激因子、应激激素增多）器官微循环灌注障碍（氧自由基、炎症介质）免疫功能紊乱血管内皮损伤MODS-MOF发生机制▲▲▲▲▲▲

37MOF发病率与死亡率MOF在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%。死亡率随衰竭器官的数量增加而提升，单个器官衰竭的死亡率为15%~30%，2个器官衰竭为45%~55%，3个器官衰竭为＞80%，4个以上器官衰竭很少存活。

38MODS的治疗进展MODS的药物治疗一般治疗原则包括防治感染和创伤，补足血容量、防治休克、提高氧供，增加组织对氧的摄取，应用抗氧化剂和细胞保护剂等。近年研究表明，免疫调节治疗有较好的应用前景，对早期SIRS，可通过清除细胞因子，抑制炎症反应，阻断其发展；对晚期SIRS，可通过调节免疫系统，恢复机体免疫稳态，增强抗病能力，提高生存率。

39MODS合并肾衰的治疗SIRS往往是MOF（包括肾衰）的始动因素，参与SIRS病理生理的致病因子有促炎症因子与抗炎症因子、补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统活化和损伤，目前没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。CRRT治疗MOF合并急性肾衰具有很多优势：①有效地清除循环中细胞因子和炎症介质；②清除血中内毒素；③清除体内超负荷水分；④调整水电解质和酸碱平衡，清除代谢产物；⑤由肠外供给营养；⑥调节免疫状态。

40MODS合并肝衰的治疗以往治疗急性肝衰的非药物疗法采用血液滤过、血浆置换、血液灌流、血浆透析以及生物型人工肝均有一定效果。2001年Mitzner提出MARS治疗肝衰竭，具有里程碑意义。本系统可以清除血氨、胆红质、胆酸、芳香族氨基酸、中链和短链脂肪酸、硫醇、假性神经介质、肌酐、尿素氮、中分子物质、细胞因子、NO、T4、T3、内毒素、苯二氮桌类，能保留铁蛋白，白蛋白和某些激素。

41谢谢