心衰病例及指南2014-5-24

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致命性之---呼吸困难山西省人民医院李彩霞 急诊人的感受急性呼吸困难--急诊科很常见急性呼吸困难的病因繁多临床表现各异大多存在危险性 急诊人的头痛致命性呼吸困难：1.急性心衰；2.急性肺栓塞；3.喉头水肿；4.张力性气胸；5.糖尿病酮症酸中毒6.代谢性酸中毒等。 急诊人的经验诊断思路从高危到低危！！！尽早对疾病进行危险分层的评估生命体征不稳，先救命后诊病！！！ 急诊科的故事病例一 老年女性之痛苦----呼吸困难患者老年女性，65岁，主诉：发作性胸憋2年，加重伴出汗10余小时。现病史：2年前出现发作性胸憋，伴出汗，每次发作持续约数分钟，休息后症状可自行缓解。10余小时前情绪激动突然出现胸憋、呼吸困难伴出汗，不能平卧，症状持续不缓解。急诊。 老年女性之痛苦----呼吸困难既往史：10年前有甲亢，131I治疗,近一年出现甲低，服用甲状腺素片。高血压病史5年，最高血压180/110mmHg。查体：BP190/115mmHg,SpO280﹪,神志清楚，焦虑，喘息貌，端坐呼吸，大汗，双肺听诊呼吸音粗，双中下肺可闻及湿啰音，心率139次/分，可闻及早搏，双下肢轻度可凹性水肿。 心电图 心电图 心电图报告？ 来诊后检查化验：WBC:5.8×109／L,NEU﹪85.4﹪,Glu:7.9mmol/L,BUN:10.6mmol/L,Cr:103umol/L,甲状腺功能正常，NT-proBNP4446pg/ml（↑）cTnI32ng/ml（↑） 心脏彩超 心脏彩超左室末期内径（D/S）68/57mmEDV240ml（108±24ml）ESV158ml（45±16ml）EF34%FS（左室短轴缩短率）17%（25%-45%）SV（每搏输出量）52ml 心脏彩超节段性室壁运动异常（左室下壁基底段和后壁各节段室壁无明显运动，室壁变薄，回声增强）---冠心病左房左室扩大左心功能减低（EF34%）二尖瓣后叶运动幅度减低伴关闭不全 呼吸困难之病例总结.......发作性胸憋2年，突发呼吸困难10余小时伴不能平卧、端坐呼吸。心电图NT-proBNP：4446pg/mlcTnI：32ng/ml心脏彩超：节段性室壁运动异常、左房左室扩大、左心功能减低（EF34%） 呼吸困难之诊断.......冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、后壁心肌梗死急性左心衰(分级？)高血压3级（极高危） 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014山西省人民医院李彩霞 中国心力衰竭指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理 我国心力衰竭现患不容乐观中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.《中国心血管病报告2012》北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%冠心病45%高血压38.7%瓣膜病27.5%糖尿病18.3% 什么是心力衰竭？中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。 心力衰竭分类中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.根据部位：左右心衰依据发生的时间、速度、严重程度:慢性心力衰竭：在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征（症状、体征稳定1个月以上称为稳定心衰。）急性心力衰竭：慢性稳定性心衰恶化，突然发生。心脏急性病变导致的新发心衰。 心力衰竭分类依据左心室射血分数(LVEF):每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml。一般50%以上属于正常范围射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。 心力衰竭分类射血分数保存心衰（HFpEF）-----舒张性心衰射血分数降低（HFrEF）的心衰-----收缩性心衰中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.依据左心室射血分数(LVEF):超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法 心室舒张功能正常人E/A值不应小于1.2，中青年更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。 心力衰竭的分期中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.根据心衰发生发展的过程，心衰的危险因素结构性心脏病心衰症状难治性终末期心衰前心衰(A)前临床心衰(B)临床心衰(C)难治性终末期心衰(D) 心力衰竭的分期中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.A期（前心衰）心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状B期（前临床心衰）有结构性心脏病变无心衰症状或体征C期（临床心衰）有结构性心脏病变既往或现有心衰症状D期（难治性终末期心衰）顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征......既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者） 心功能分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.纽约心脏协会(NYHA)心功能分级6min步行试验 NYHA心功能分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.分级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Iva级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系 心功能分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.6min步行试验:用于评定患者的运动耐力。要求患者尽可能快的行走，测定六分钟步行的距离重度心衰:步行距离<150m;中度心衰:步行距离150~450m;轻度心衰:步行距离>450m。 急性心力衰竭临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 急性心力衰竭(急性心衰综合征)：已成为＞65岁患者住院主要原因，其中15-20%为新发心衰中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%病因：CHF急性加重、急性心肌坏死、血液动力学障碍诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、药物50%60%3%住院病死率6个月再住院率5年病死率 急性左心衰--临床表现1.病史---冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。2.早期表现----原来心功能正常出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/min。3.劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等，检査可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺尤其肺底部有湿性啰音及干啰音。 急性左心衰--临床表现急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min;咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。心原性休克：（1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。（2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压（PCWP)>18mmHg心脏指数2.2L/min•/m2(有循环支持时）或1.8L/min/m2(无循环支持”）。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀;尿量显著减少（<30ml/h)，甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。 急性心衰的临床评估及监测(一）无创性监测（1类B级）1.床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。2.监测体温、动脉血气、心电图等。(二）血液动力学监测右心导管外周动脉插管肺动脉插管中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122. 急性心衰的临床评估及监测(三）生物学标志物检测----利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（1类A级）：1.BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ngL为排除急性心衰的切点。2.注意：与年龄、性别和体质量等有关，老龄女性肾功能不全时升高，肥胖者降低。3.诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层:50岁以下成人血桨NT-proBNP>450ng/L，50岁以上血桨>900。75岁以上应>1800ngL，肾功不全-肾小球滤过率<60ml/min时应>1200ng/L。有助于评估严重程度和预后（1类A级）：NT-proBNP>5000ngL提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000ng/L提示长期死亡风险较高。灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均引起测定值高。 急性心衰的临床评估及监测(三）生物学标志物检测----心肌坏死标志物---cTnT评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性较高。AMI时可升高3~5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTnA平可持续升高。为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(1类A级）。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122. 急性左心衰竭严重程度分级Killip分级Forrester法临床程度床边分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122. 急性左心衰竭严重程度分级Killip分级Forrester法临床程度床边分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者监护病房及有血液动力学监测条件的病房、手术室 Killip分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。I级：无心衰征象，病死率0-5%。II级：轻-中度心衰，肺啰音小于两肺野的50%，病死率10-20%。III级：重度心衰，肺啰音大于两肺的50%，病死率35-40%。IV级:心源性休克，病死率85-95%。 呼吸困难之诊断.......双中下肺可闻及湿啰音急性左心衰(killip分级3级) Forrester法分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.y一分级PCWP/mmHg心脏排血指数/L/min/m2组织灌注状态Ⅰ级≤18＞2.2无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞2.2无肺淤血，无组织灌注不良Ⅲ级＜18≤2.2无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤2.2有肺淤血，有组织灌注不良肺动脉楔嵌压(PAWP)6-12mmHg.心脏排血指数3.-3.5 临床程度床边分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.分级皮肤肺部啰音Ⅰ级温暖无Ⅱ级温暖有Ⅲ级寒冷无/有Ⅳ级寒冷有 急性心衰治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.(一）一般处理--体位、吸氧1.半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2.吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度<90%的患者。无低氧血症的不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。鼻导管吸氧:低氧流量（1〜2Lmin)开始面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者必要时还可采用无创性或气管插管呼吸 急性心衰治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.(一）一般处理--出入量管理肺淤血、体循环淤血及水肿者应严格限制饮水量和静脉输液速度无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡500ml,严重者肺水肿为1000-2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3〜5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入<2g/d。 急性心衰治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.(二）药物治疗---基础治疗1.阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。血管扩张剂，降低前负荷，也可减少交感兴奋。2.应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。3.伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。4.洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。5.伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2〜0.4mg慢静脉注射，2〜4h后可再用0.2mg。 急性心衰治疗---利尿剂（丨类A级）中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.襻利尿剂应用指征：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。呋塞米，20~40mg，iv,继以静脉滴注5-40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。托拉塞米10~20mg静脉注射。如平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点，但同时会出现更多的一过性肾功能不全。 急性心衰治疗---利尿剂中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗增加利尿剂剂量：监测肾功能和电解质及尿量，据尿量和症状的改善状调整静注联合持续静滴：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。2种及以上利尿剂联合使用：其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良应更少。联合应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监，以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。应用增加肾血流的药物’如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确。纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤注纠正低血容量。 急性心衰治疗---血管扩张药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90-110mmHg谨慎使用;收缩压<90mmHg禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药物更应小心。 急性心衰治疗---血管扩张药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽（重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。 急性心衰治疗--血管扩张药物--硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ug/min，每5-10min递增5-10ug/min，最大剂量为200ug/min；亦可每10-15min舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg//h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。 急性心衰治疗--血管扩张药物--硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.硝普钠（Ⅱb类B级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3ug/kg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至5ug/kg/min，静脉滴注，通常疗程不要超过72h.具强效降压作用，密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳象限。 急性心衰治疗--血管扩张药物--硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.萘西立肽（重组人BNP)(Ⅱa类，B级）：1.主要药理作用：扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前后负荷，故将其归为血管扩张剂实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。2.应用方法：先荷剂量1.5~2ug/kg,静脉缓慢推注，继以0.01ug/kg/min,静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注,疗程一般3d。 急性心衰治疗--血管扩张药物--ACEI中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（Ⅱb类,c级）AMI后的急性心衰可试用（Ⅱa类,c级），但起始剂量宜小在急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI者可应用ARB。 急性心衰治疗--血管扩张药物--ACEI中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压<90mmHg/或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少;严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显低。 急性心衰治疗---正性肌力药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（<85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应。药物种类和用法:多巴胺:小剂量（<3ug/kg/min)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用;大剂量（>5ug/kg/min)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 急性心衰治疗---正性肌力药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：2~20ug/kg/min静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用B受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。 急性心衰治疗---血管收缩药物中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。 急性心衰治疗---抗凝治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。 急性心衰治疗---非药物治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.主动脉内球囊反搏（IABP)：是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。适应证（丨类A级）：AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿作为左心室辅助装置（LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。 急性心衰治疗---非药物治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.机械通气指征为：心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并Ⅰ和Ⅱ呼吸衰竭。推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20次/min。 非药物治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.血液净化治疗：适应证（Ⅱa类，B级）：为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。注：超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。如：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵等。 心衰合并肾功能不全中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响且其毒性增加。约1/3的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为I型心肾综合征。 思考1.BNP、NT-proBNP为排除急性心衰的切点具体数值？。注意：受那些因素的影响？2.Killip分级？3.发生利尿剂反映不佳或利尿剂抵抗时如何处理？4.急性心衰时，在什么情况下应进行血液净化治疗？5.心肾综合征？6.多巴胺作用与剂量的相关性？7.急性心衰时出入量管理？8.心脏排血指数？ 情景再现之处理严格卧床、吸氧、心电监护、报病危口服氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg，速尿40mg静推，吗啡5mg静推，硝酸甘油静脉泵入，低分子肝素皮下注射（未溶栓）同时给予新活素0.5mg+5﹪Gs50ml,取9ml（1.5μg/kg）缓慢静推，剩余41ml以每小时5.4ml(0.015μg/kg·min)静脉泵入维持，急诊用药48小时。 呼吸困难之转归用药约30分钟后，患者气紧症状略有减轻，心率下降至115次/分左右，早搏消失。用药2小时后，患者气紧症状有了较明显改善，可半卧位，心率降至98次/分。用药15小时后，患者症状明显改善，可平卧，心率80次/分，血压降至140/90mmHg左右。NT-proBNP:3425pg/ml在急诊留观48小时期间，未再重复给速尿，患者病情相对平稳，心率波动于75次/分左右。NT-proBNP:1664pg/ml 急诊科的故事病例二 呼吸困难之病人患者，男，87岁。主因“咳嗽、咳痰伴胸憋气短1月余，加重3天”于2014年5月16日急诊入院。 呼吸困难之病人--现病史患者于今年4月初无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，痰为淡黄色粘痰，痰不易咳出，之后出现活动后胸憋、气短，休息5-10分钟可改善，上述症状逐渐加重，胸憋气短持续不缓解，平卧位气短加重，并逐渐出现双下肢浮肿，自服消炎药物未见明显改善，于2014年4月21日入住我院呼吸科。入院后给予抗感染、解痉、化痰等治疗。入院当晚约7：30患者出现胸憋、呼吸困难，心率23-27次/分，心脏骤停，（冠心病30余年，2010年在我院诊断为心律失常，有窦停现象，建议行起搏器植入术，患者家属拒绝），积极心肺复苏，对症治疗。于当晚21时转入我院心内科，继续积极抗感染、利尿、减轻心脏负荷等治疗，并于2014年5月6日行永久性起搏器植入术。患者病情好转后2014年5月14日出院。院外患者食欲欠佳，进食量少，5月15日中午再次出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，当日夜间气短加重，不能平卧，2天来尿量少，每天约300ml。无发热，于2014年5月16日就诊于我科。 呼吸困难之病人--既往史高血压病史50余年，平素间断口服“降压0号、伲福达”控制血压，平素血压控制可；糖尿病30余年，口服“优降糖2mgQd、二甲双胍0.5Tid”等降糖药物控制血糖，血糖控制尚可。冠心病病史16年，平日口服“阿托伐他汀、消心痛及阿司匹林”等药物。2010年于我院诊断为心律失常-心房颤动，有传导阻滞现象，1月前于我院心内科行永久性起搏器植入术。16年前有脑梗塞，无后遗症。50年前患有肺结核，已治愈。 呼吸困难之病人---查体T35.8℃BP127/68mmHgP60次/分R25次/分so287%神志清楚，精神差，喘息貌，端坐呼吸。双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，心率60次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢水肿。 呼吸困难病人之心电图心电图：1.起搏心律2.工作方式为DDD 呼吸困难之病人---彩超（2014.4.28我院）：左心扩大节段性室壁运动异常，EF43%主动脉瓣退行性变，二、三尖瓣少量反流，肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低。（2014.5.16）床旁彩超：双侧胸腔积液（右侧深约7.0cm,左侧深约1.1cm）腹部未见异常，腹腔、心包腔未见明显积液。 呼吸困难病人之检验结果血常规：WBC6.35×109/LN85.7%↑，Hb104g/L↓PTL291×109/L血生化：ALT9.84IU/L,AST19.85IU/L,BUN12.38mmol/L↑,SCr174.65umol/L↑,K5.55mmol/L↑Na123.44mmol/L↓,Cl95.23mmol/L.心梗四项：肌钙蛋白0.15ng/ml↑,CK-MB3.25ng/ml肌红蛋白178.98ng/ml↑，BNP4076.67pg/ml↑凝血检查：PT15.6S↓，APTT31.2S，D-二聚体549ng/ml↑血气：PO267.3mmHg↓,PCO25.4mmHg↓,PH7.438. 呼吸困难病人之胸片床旁报告双肺感染心影增大 呼吸困难病人之病历总结咳嗽、咳痰伴胸憋气短1月余，加重伴不能平卧、尿少3天BP127/68mmHgP60次/分R25次/分so287%喘息貌，端坐呼吸，双下肺可闻及散在湿啰音，心率60次/分，双下肢水肿。既往有高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死。BUN12.38mmol/LSCr174.65umol/L肌钙蛋白0.15ng/mlBNP4076.67pg/ml彩超：左心扩大节段性室壁运动异常，EF43%，左室舒张功能减低。双侧胸腔积液胸片：心影增大肺淤血表现 呼吸困难病人之诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏扩大心功能不全Ⅳ级胸腔积液2.肾功能不全（入量不足致肾前性？）3.肺部感染4.高血压病5.糖尿病6.心脏起搏器植入术后 呼吸困难病人之处理入院后：立即给予吸氧、心电监护补液，同时持续泵人多巴胺，给予小剂量2-3ug/kg/min（<3ug/kg/min应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用);扩张血管:持续泵人硝酸甘油，按5-10ug/min泵人；后改硝普钠小剂量0.3ug/kg/min泵人。抗感染、营养心肌、改善心脏供血。 呼吸困难病人之处理入院第一天16h总入量2383ml，总出量450ml。入院第二日24h总入量3101ml，总出量390ml（使用呋塞米40mg）。入院前肾功能（5.7）：BUN：7.83mmol/L，SCr：125.3umol/L，入院当日肾功能（5.16）：BUN：12.38mmol/L，SCr：174.65umol/L，入院第二天肾功能（5.17）：BUN：13.08mmol/L，SCr：216.36umol/L，思考：1.肾功能不全----入量不足？心衰致灌注不足？经肘行贵要静脉测压---粗略反映中心静脉压----此病人为28cm水柱2.有无利尿剂抵抗或反映不佳：第三天进行容量管理并加大利尿剂的使用，托拉塞米前后40mg,呋塞米40mg，控制液体量，保持负出入量。3.是否需要血液净化治疗？ 呼吸困难病人之结果指标日期总入量（ml）总出量（ml）BUN(mmol/L)SCr(umol/L)K(mmol/L)2014-5-077.83125.33.372014-5-16238345012.38174.655.552014-5-17310139013.08216.365.292014-5-182010260014.39264.744.512014-5-20223027207.65131.23.9 呼吸困难病人之结果经积极治疗后，患者胸憋、气短较前好转，可平卧入睡，双下肢水肿较前好转。联系心内科住院进一步治疗 急诊科的故事病例三 病例二患者，女，19岁。主因：“停经38周，胸闷、气短伴双下肢水肿3周，加重1周”于2013年9月16日急诊入院。现病史：患者停经38周，3周前无明显诱因出现胸闷、气短、心慌、夜间不能平卧，干咳，无咳痰，伴双下肢水肿，近1周水肿加重，逐渐进展至腹壁，无头晕、头痛、视物不清，为进一步诊治入住我科。82病史 既住史：既往体健。否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、输血、药物过敏史，否认家族遗传病史。患者怀孕前体力活动不受限。 查体T37.2℃BP140/90mmHgP128次/分R22次/分SO288%神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染，无眼睑水肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心尖搏动向左上移位，心界大，心律齐，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，下腹壁可凹性水肿，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢水肿(++++)。产科检查：宫高31cm，腹围95cm，先露头，胎心率170次／min。 初步诊断妊娠合并心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ级 检验结果血常规：WBC18.55×109/L↑，N90.7%↑，Hb100g/L↓，PTL564×109/L血生化：肝功、肾功、血糖均正常心梗四项：BNP5000pg/ml↑凝血检查：PT15.6S，APTT31.2S，D-二聚体3569ng/ml↑血气：PO265.3mmHg↓,PCO26.4mmHg↓,PH7.438.尿常规：尿蛋白+++，比重1.025 心电图：窦性心动过速，非特异性T波异常。 胸片双肺斑片状模糊影，心影明显向两侧扩大，双侧少量胸腔积液 彩超心脏彩超示：左心房增大，左心室明显增大，左心室各壁运动幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压(中度)，肺动脉收缩压(PASP)53mmHg，左室射血分数(LVEF)30％，心包少量积液。产科B超示：宫内孕活胎，胎儿颜面略有水肿，胎盘前壁，Ⅲ级。 病例总结胸闷、气短、心慌、夜间不能平卧既往体健呼吸急促，端坐呼吸未闻及干湿啰音；心界大，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音双下肢水肿(++++)BNP5000pg/ml↑胸片：双肺斑片状模糊影，心影向两侧扩大，双侧少量胸腔积液左心房、左心室明显增大，左心室各壁运动幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，左室射血分数(LVEF)30％，心包少量积液。 初步诊断围产期心肌病宫内孕38周 围产期心肌病-定义PPCM(peripartumcardiomyopathy)：既往无心脏疾病史妊娠最后3个月至产后5个月内首次发生，以累及心肌为主充血性心力衰竭围产期心肌病 围产期心肌病-流行病学年龄：半数发生于30岁或以上的产妇孕次：2/3发生在第3次或以上妊娠时高危人群：双胎或多胎妊娠妊娠高血压综合征产后高血压有既往史者再次妊娠 围产期心肌病-病因确切病因不明相关因素：病毒感染自身免疫因素先天性因素营养不良 围产期心肌病-临床表现1.孕前无器质性心脏病史。2.心力衰竭，表现为进行性加重的劳力性呼吸困难和体循环淤血体征。3.心律失常：各种类型心律失常均有，室早和房颤最多见。4.栓塞：脑、肺、肾动脉栓塞最常见。 围产期心肌病-诊断依据1.妊娠期妇女在产前3个月至产后5个月内出现心脏扩大、心力衰竭症状。2.临床特点符合扩张型心肌病改变。易被孕妇及医生忽略早期治疗预后好 专家提示本病为一种与孕妊有关的心脏病变。缺乏有效的预防手段，治疗上以对症治疗为主。但早期对本病患者开始积极治疗约可使50%患者痊愈。说明虽然缺乏特异性的治疗措施，但本病预后较原发性心肌病好得多。本病患者尝试再次妊娠是严格禁止的。 围产期心肌病-治疗1.卧床休息。2.治疗心力衰竭。3.预防栓塞。4.处理心律失常。5.免疫抑制剂。治疗 谢谢 急诊科的故事病例四 病史王XX男23岁霍州人，主因一过性胸痛5天，突发意识丧失9小时于2010-9-20-3：30急诊来院。患者于来院5天前背女朋友上楼梯时突然剧烈胸痛，伴大汗，休息，持续大约4-5分钟缓解，之后一直感胸部憋闷，未诊治。来院当晚6点多在沙发上坐的过程中突然意识丧失，伴小便失禁，无抽搐。家人急送霍州一家医院，检查发现血压60/40mmHg，予升压药后血压恢复正常，神志转清，转我院。既往有高血压病4年，血压控制不满意145~160/100~110mmHg。 体格检查T36.8P115次/分R25次/分BP左55/35mmHg右103/65mmHg身高1.93瘦长体型，关节过伸位，手指脚趾细长，长头颅，高腭弓，眼睛高度近视，神志清，面色苍白，表情焦虑，皮肤湿冷。左侧脉搏很弱，右侧可触到。双侧股动脉对称。颈静脉怒张，气管居中。两肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音。心率115次分，律齐，心界向左右扩大，心音稍低钝，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅱ／6级叹气样舒张期杂音。腹部（-）。双下肢无浮肿。 入院后第一时间 来院后30分钟：床边胸片 来院后50分钟床边彩超彩超：心包积液，胸腔积液。 来院后2小时化验回报血细胞分析：WBC16.67X109N91.9%PLT193X109HB99g/l血气分析：PO284.8mmHgPCO224.7mmHgPH7.401D-二聚体:1177ng/ml心肌三项：CK-MB36.4ng/mlcTnI27.96ng/ml尿酮体（-）尿蛋白（-）肝肾功能:ALT213IU/LAST382.2IU/L胆红素正常BUN6.78mmol/lscr156.3.3mmol/l电解质正常。 病例特点急性发病、剧烈胸痛、胸部憋闷、大汗；心电图提示：STⅡⅢAVF抬高心肌酶谱均高；休克（？）;左右上肢血压不对称；心影增大，纵隔增宽；彩超提示：心包积液，胸腔积液；血压控制不满意的高血压病史；溶栓？溶栓？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？ 来院后2小时10分请示总值班，联系CT室准备主动脉增强CT同时与家属沟通病情，再次交代病危，并告知下步的检查及去CT室途中及过程中随时有意外可能，履行签字同意手续！！！携带急救用品医务人员陪同 来院后2小时25分 来院后2小时25分 CTA最终报告 最后诊断马凡氏综合征主动脉夹层（A型）夹层累及冠状动脉，出现急性心肌梗死;夹层累及肾动脉；夹层血肿破裂到心包腔心包积血?；夹层血肿破裂到胸腔胸腔积血?夹层累及头臂血管，两臂血压出现明显差别 致命性胸痛之一---主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。 认识主动脉夹层（aorticdissection）！心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50％。本病起病凶险，死亡率极高。 主动脉夹层分型（DeBakey分类法）I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。I型II型III型 主动脉夹层分型（Daily和Miller分类法）A型：升主动脉受累，A型约占全部病例的2/3。B型：病变始于降主动脉者，B型约占1/3。B型A型 主动脉夹层一旦形成会.......突发剧烈的胸痛高血压夹层破裂或压迫症状 （一）突发剧烈疼痛特点之一疼痛强度更具特征性：剧烈---难以忍受性质---搏动样、撕裂样、刀割样血管迷走神经兴奋表现--大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。 （一）突发剧烈疼痛特点之二疼痛部位--起始部位：前胸部--近端夹层(升主动脉)肩胛间区--起始远端的夹层(降主动脉夹层)颈部、咽部、额或牙齿疼痛--夹层累及升主动脉或主动脉弓部。如果出现类似胸膜炎的疼痛--升主动脉夹层出现外破口，血液进行心包腔而引起的急性心包炎。这是一种极其凶险的事件，表明可能发生急性心脏压塞。 （一）突发剧烈疼痛特点之三部位呈游走性---疼痛可由起始处，沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征。并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。 最常见的死因夹层破裂，大量的内出血。主动脉破裂，休克心包填塞心肌梗死脑卒中 诊断主动脉夹层要查......（一）心电图检查一般无特异性ST改变，在很少数急性心包积血时可有急性心包炎改变，或累及冠状动脉时可出现下壁心梗的心电图改变。急性胸痛时与急性心梗鉴别的重要手段。 诊断主动脉夹层要查.......（二）X线胸部平片一般均无特异性诊断价值；可有主动脉增宽，约占主动脉夹层患者的81％～90％；少见的为上纵隔增宽，虽无确诊价值但可提示进一步做确诊检查。胸痛病人心电图之后要胸片！！！ 诊断主动脉夹层主要依赖.......（四）CT血管造影、磁共振血管造影检查均有很高的决定性诊断价值，其敏感性与特异性可达98％左右。 一旦诊断高度重视本病系急诊危重死亡率高，如不处理约3％猝死，两天内死亡约50％甚至72％，1周内甚至91％死亡因此要求及早诊断，及早治疗。 动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法明确诊断赶紧转（心外科） 谢谢 排除急性心衰的切点。