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新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)Hypoxic-IschemicEncephalopathyofnewborn主讲人：cyy时间：2017.7.18
1目录七、诊断标准（指南）八、治疗九、预后及预防十、注意事项一、概况二、病因三、发病机理四、病理学改变五、临床表现六、辅助检查
2一、HIE概况各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。发病率：1~3/1000发生新生儿急性死亡和后遗症的重要原因之一。
3围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血二、病因缺氧是核心
4（1）脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍（2）脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性三、发病机制段涛,陈超.新生儿缺血缺氧性脑病.中华医学杂志.2005.85(18):1292
5缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑（1）脑血流改变发病机制1
6大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉
7矢状旁区损伤图解
8缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1（1）脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布
9选择性易损区（selectivevulnerability)足月儿早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区
10脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤（1）脑血流改变发病机制2
11（2）脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积（ATP)能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3
12（2）中枢神经细胞活性改变LaiMCandYangSN.Perinatal hypoxic-ischemicencephalopathy.JBiomedBiotechnol.2011;始动环节①②③
13脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成四、病理学改变
14出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间
15五、临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度
16临床分度指标轻度中度重度意识兴奋、抑制交替嗜睡昏迷肌张力正常或稍高减低松软或间歇性伸肌张力增高原始反射拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔改变正常或扩大常缩小不对称或扩大，对光反射迟钝EEG正常低电压，可痫样放电爆发抑制，等电压病程及预后症状在72h内消失，预后好症状在14d内消失，可能有后遗症症状可持续数周，病死率高，多有后遗症
17六、辅助检查（一）化验检查：通过脐血的血气分析及电解质结果，了解宫内缺氧及代谢情况。CK-BB、神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平升高。（二）脑电图：生后1周内检查，表现为脑电图活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。2周内完全恢复者，预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效，对预后有指导意义。（三）B超：生后72小时内开始检查，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。B超可床旁动态监测，无放射线损害，费用低廉，但需有经验者操作。
18六、辅助检查（四）头颅CT：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作用。待患儿生命体征平稳，一般生后4～7天检查为宜，可分为四级：①正常：脑实质所有区域密度正常；②斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶；③弥漫状：两个区域以上密度减低；④全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。有病变者3～4周宜复查，如果出现脑空洞、萎缩性改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。CT图像清晰，价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。（五）磁共振成像：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。此外，近年来，弥散成像（DWI）对重度HIE在生后初期（24小时内）即可提供直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊断更为敏感，生后1天即可显示为高信号。MRI可多轴成像，分辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费用高。
19七、诊断标准-美国指南必备标准：①脐动脉血具有代谢性酸中毒证据（PH<7.0，碱缺乏≥12.0mM）；②孕周≥34周，出生后有新生儿脑病表现；③排除其他原因导致的脑损伤，如创伤/凝血功能障碍、感染和遗传性疾病等。非特异性标准（包括分娩前0~48h和分娩过程中）①发生子宫破裂、胎盘早剥、脐脱垂、羊水栓塞等所致胎儿大出血或母亲出血；②突发持续性胎心减慢或正常的胎心率变异消失；③Apgar评分为0-3分，持续5min以上；④出生72h内出现多系统受累；⑤早期影像学证明有急性非局限性脑损伤。2002年美国儿科协会/妇产科协会制定Neonatalenccphalopathyandcerebralpalsy:Definingthepathogcnesisandpathophysiology[M].2003
20①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次/min，持续5min以上；和/或羊水III度污染）或者在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时，仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气PH≤7.0；③出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上；如意识改变，肌张力改变，原始反射异常，病重时可有惊厥，脑干征和前囟张力增高；七、诊断标准-中国指南（1）2004年中华医学会儿科学分会新生儿学组
21④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，及宫内感染、遗传代谢和其他先天性疾病所引起的脑损伤。*临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以上4项者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。*目前暂无早产儿HIE的诊断标准。新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J]．中华儿科杂志，2005，43(8)：584．七、诊断标准-中国指南（2）
22诊断标准差异比较国内标准国外标准（1）围生期高危因素重视未提及（2）Apgar评分和血气分析指标更多倚重Apgar评分Apgar评分和血气分析指标不可或缺（3）临床表现中枢神经系统症状多器官功能障碍（4）辅助检查协助预后判定，不列入诊断标准新生儿缺氧缺血性脑病国内外诊断标准的比较[J]．实用儿科临床,2006,21(2):127-128．
23八、治疗治疗时机：一般要求在窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24h内，最长不超过48h。治疗内容：维持治疗、对症处理、神经营养治疗的综合治疗。治疗疗程：轻度-不需过多干预，但应注意观察病情变化及时处理；中度：10-14天；重度：20-28天，甚至延至新生儿期后。新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案[J].中国实用儿科杂志.2000,15(6):381-382
24（1）维持治疗
25（1）维持治疗维持正常体温维持良好的通、换气功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡
26维持正常体温体温与不良预后相关：>38℃，不良发病率明显增加；增加1℃，神经功能障碍风险提高4倍。体温控制：轻度亚低温疗法（33-34℃）；
27（1）维持治疗维持正常体温维持良好的通、换气功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡
28维持良好的通、换气功能维持血气PH值在正常范围，PaO2>50-70mmHg，PaCO2<40mmHg。同时避免治疗过程中出现PaO2>200mmHg和PaCO2<20mmHg。窒息复苏后低流量吸氧6h，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代谢性酸中毒者可酌情给小剂量碳酸氢钠纠酸；有轻度呼吸性酸中毒者清理呼吸道和吸氧，重度者可考虑配合人工通气并摄取胸片明确肺部病变性质和程度。
29（1）维持治疗维持正常体温维持良好的通、换气功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡
30维持良好循环功能维持周身和各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。当发生心音低钝、心率<120次/min，或皮肤苍白、肢体末端发凉，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间≥3s时，建议多巴胺静滴，剂量为2.5-5.0ug/（kg*min）。诊断为缺氧缺血性心肌损害者，可酌情加用多巴酚丁胺和果糖。
31（1）维持治疗维持正常体温维持良好的通、换气功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡
32维持血糖正常高值维持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保证神经细胞代谢所需入院最初2-3天应有血糖监测，无明显禁忌，可及早经口活鼻饲糖水或奶，且葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg*min)为宜。（国外）2.22mmol/L<血糖建议值<5.0mmol/L
33（1）维持治疗维持正常体温维持良好的通、换气功能维持良好循环功能维持血糖正常高值维持水电解质平衡：尤其出生后前3天
34（2）对症处理
35（2）对症处理控制惊厥降低颅内压消除脑干症状
36控制惊厥惊厥常发生在生后12h内-苯巴比妥（首选）负荷量20mg/kg，静脉缓慢注射或侧管滴入，12h后给维持量5mg/(kg*d)静滴或肌注，一般用到临床症状明显好转停止。若效果不佳者，可加用短效镇静剂，如水合氯醛（50mg/kg，肛门注入）或安定（0.3-0.5mg/kg，静脉滴入）。对于兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥10-20mg/kg。
37（2）对症处理控制惊厥降低颅内压消除脑干症状
38降低颅内压颅压增高：在生后4h出现，一般在24小时左右更明显静注速尿1.0mg/kg，6h后如前囟仍紧张或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，4-6h后可重复应用，力争在2-3天内使颅内压明显下降便可停药。生后3天内静脉输液量控制在60-80ml/（kg*d），速度控制在3ml/（kg*h）左右。（国外指南）建议监测尿量维持1ml*h.
39注意事项：①一般不主张使用糖皮质激素；②有明显肾功能损害者，甘露醇应慎用；③若颅内压增高同时合并二氧化碳分压增高者，可考虑机械通气减轻脑水肿。
40（2）对症处理控制惊厥降低颅内压消除脑干症状
41消除脑干症状明显脑干症状-重度HIE患儿应尽早应用纳洛酮，剂量0.05-0.10mg/kg，静脉注射，随后改为0.03-0.05mg/（kg*h）静滴，持续4-6h，连用2-3d，或用至症状明显好转。临床研究-未见有效性；但建议纳洛酮可用于母亲在分娩前4h内使用过麻醉剂，并且需要进行复苏的新生儿
42生后24h后便可及早使用。常用药物（任选一种，10-14d为一疗程）促进神经细胞代谢药物：胞二磷胆碱、丽珠赛乐（国产脑活素）；改善微循环：复方丹参注射液（3）神经营养治疗
43（4）康复锻炼视觉刺激法：用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天多次逗引婴儿注意，或让婴儿看人脸。听觉刺激法：每天听音调悠扬而低沉优美的乐曲，每日3次，每次15分钟。触觉刺激法：被动屈曲婴儿肢体，抚摸和按摩婴儿，以及变换姿势等。前庭运动刺激法：给予摇晃、震荡。
44九、预后及预防预后----与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，脑电图及影像学持续异常者预后差。预防----防止围产期窒息是主要方法。
45预后判断导致不良预后的一些因素有：①重度HIE；②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变;③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。④治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。
46【注意事项】
47CT诊断HIE存在的问题（一）一、有关白质低密度的评估问题有学者对一组45例HIE的白质低密度研究表明，17例中、重度患者中却有6例CT值大于18Hu，甚至有2例为24Hu，足月儿的额区呈现低密度为正常表现，这些表明用CT值来衡量脑损害有缺陷。
48CT诊断HIE存在的问题（二）二、早产儿脑白质低密度的评估问题早产儿脑内含水量高、脑髓质化不全、缺乏髓鞘形成，所以早产儿脑白质低密度是一个正常发育过程，而非脑水肿脑损害表现。
49三、对于以下正常新生儿颅内高密度，CT容易误诊为出血：（1）正常新生儿横窦和乙状窦可呈条状密度增高影，易误为枕部硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。CT诊断HIE存在的问题（三）
50（2）正常新生儿，直窦及纵裂池区CT可表现为线状略高密度区。当蛛血时，此区密度增高，宽度增加，且宽窄不一，可呈前宽后窄或前窄后宽及不规则形。其宽度≥5mm，可确诊为新生儿蛛血。
51（3）正常新生儿的上矢状窦区CT表现为三角形高密度，密度均匀、边缘锐利，且无张力。新生儿蛛血时，此区边缘欠规整及张力升高，且其中心区可呈略低密度改变，是由于此区有新鲜出血与局部静脉窦有密度差值所致－－空三角征；此为诊断该区蛛血的重要征象。
52谢谢
53病例分析
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571、新生儿缺氧缺血性脑病；2、新生儿吸入性肺炎初步诊断
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61确定诊断
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63TakehomemessageHIE的诊断主要依据临床表现，因此重点应放在关于母亲孕产史、胎盘子宫、脐带及患儿出生情况的问诊上。治疗方面，除了支持与对症处理外，关键还在于如何避免或减轻并发症的发生。
64谢谢聆听！
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66纳洛酮1）降低血浆β-内啡呔的水平，解除β-内啡呔对脑、呼吸心跳中枢以及交感-肾上腺素系统的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭得以改善；2）心输出量增加3）抑制自由基释放
67亚低温治疗可能保护机制：1）降低氧耗，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减少乳酸堆积；2）保护血脑屏障等；3）抑制内源性毒性产物生成等。4）减少脑组织结构蛋白的破坏
