现场流行病学调查

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现场流行病学调查 教材现场流行病学理论与实践主编王陇德人民卫生出版社出版2005年2月第1版第3次印刷 第一篇基础知识第一章现场流行病学概述第二章突发公共卫生事件概述第三章疾病监测第四章传染病与突发公共卫生事件报告第五章新修订的《传染病防治法》简介 第二篇现场流行病学调查技术现场流行病学调查的目的和步骤现场调查方法与技巧现场流行病学调查资料分析消毒与医院感染控制现场调查中的实验室支持现场调查报告的撰写现场督导媒介生物监测与控制 第三篇现场调查中的相关问题第一章现场调查中相关法律问题第二章现场调查与救援中的个体防护第三章自然灾害的公共卫生问题第四章现场调查中的多系统支持 内容介绍流行病学与现场流行病学概念现场流行病学调查特点现场调查的组织与实施案例分析 现场什么是现场？现场有哪些特点（特征）？ 现场突发公共卫生事件发生的场所、波及的范围、涉及的人群；突发公共卫生事件应对和调查处置所涉及的对象和范围。 现场的特点突发性：出乎预料、紧急的和非常规的不确定性：后果不确定性复杂性：原因复杂和不明，与社会、心理、经济等问题相互交织社会性：非单纯的卫生问题，易引起社会问题动态变化性：随时变化的，有时还是迅速的，应对也是变化的 现场的特点多样性：现场各不相同；只有相似的现场，没有相同的现场限制性：时间、行政(政治）、特殊对象责任性：危害严重，处置责任大高要求性：应对的时机、有效和科学性合法性：“战时”状态下的合法性 现场现场在某种程度上就是战场！ 几个概念流行病学现代流行病学现场流行病学 现代流行病学定义是研究人群中疾病和健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防制疾病和促进健康的策略和措施的科学。﹡研究对象群体的三层次疾病、伤害、健康任务的三阶段揭示现象、找出原因、提供措施工作深度的三个范畴描述、分析、实验流行病学三种基本方法观察法、实验室、数理法流行病学学科的三大要素原理、方法、应用 流行病学基本原理疾病与健康在人群中分布的原理疾病的发病过程人与环境的关系（疾病的生态学）病因论，特别是多因论病因推断的原则疾病防制的原则和策略疾病的三级预防，疾病发展的数学模型 流行病学特点群体特征以分布为起点的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征 流行病学研究的目的描述人群中的健康状况，通过疾病发生的数量，了解不同人群发病的相对频数，以展示疾病的重要趋势，来描述人群的健康状况解释疾病的病因，测定引起疾病或某疾病趋势的因素以及发现疾病的传播方式预测疾病发生的数量及不同人群的健康状况控制人群中的疾病，预防新病例的发生，治疗已有的病例，延长患者生命或增进患者的健康状况 现场流行病学？现场＋流行病学？ 现场流行病学产生的背景突发公共卫生事件:突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件，需要紧急采取控制措施：暴发疫情、新发疾病流行急性中毒（食物、化学、职业）环境污染、核放射事故自然灾害、救灾防病疾病预防控制工作导致的群体反应、偶合事件突发社会事件（人口大流动、动乱、生物恐怖）应急:突发事件出现后采取的应急措施对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害 现场流行病学产生的背景新发、再肆虐传染病暴发和流行的调查处理不明原因疾病暴发和流行的调查处理生物恐怖、恶作剧事件的应急处理危害大：人民生命健康、经济、政治、社会政府重视媒体关注公众关心 现场流行病学定义GreggMB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用——突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施） 现场流行病学定义LastJM认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求） 现场流行病学定义现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支 现场流行病学与现场调查流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法 现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性研究对象是人群研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题 现场调查与“科研”调查的比较特征现场调查“科研”调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划的采样收集 现场调查与“科研”调查的比较特征现场调查“科研”调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,易产生偏倚结果与预期矛盾时影响小6.控制措施更关注控制措施效果更关注调查结果 现场调查与“科研”调查的比较特征现场调查“科研”调查7.假设调查之初无明确假设（先描述，再假设）8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施 现场调查的目的通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展控制和预防疾病的进一步蔓延提供协议或法定的委托服务获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统提供现场流行病学培训机会 现场调查的要求根据公共卫生评价指标，提出社区人群中重大公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害程度作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统 实验室在现场调查中的作用疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关实验室认可——依法公正、科学求真 现场调查的组织组织领导分级分类管理(一般较大重大特别重大)应急反应准备工作实施调查现场调查的管理现场工作结束调查工作的结束 现场调查的组织特大重大较大一般乡镇保健科县区疾控机构市级疾控机构省级疾控机构国家级疾控机构组织领导-分级分类管理 现场调查的组织应急反应明确调查目的明确调查具体任务 现场调查的组织准备工作合作与协商权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布协商或明确：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种数据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，报告谁 现场调查的组织准备工作基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录应急装备⑴调查取材的器材⑵疫点疫区处理器械⑶预防治疗药物及个人预防用品⑷调查表⑸执法文书⑹参考资料（专业、法律等）⑺宣传资料⑻调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱 现场调查的组织实施调查指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管；在现场是参谋，不是或者不一定是指挥家会见当地负责人，首次会议了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取得初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题提供最新进展的方式提供服务者 现场调查的组织现场调查的管理现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回提纲决策记录准确交流简单随做随记档案友谊团队 现场调查的组织现场工作结束调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理反馈会当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）复述建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢、对合作者表示赞赏、联系方式 现场调查的组织调查工作的结束正式报告－报告当地和其他部门调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议致谢最终报告完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体资料归档 现场流行病学调查程序1.确定公共卫生事件的存在2.确定诊断标准：病例定义3.核实病例并计算病例数4.描述三间分布、建立病因假设5.确定高危地区、人群及其性质6.调查与检验假设、同时采取措施7.用事实数据分析和验证假设8.系统完善现场调查9.评价和完善控制和预防措施10.建议与书面报告 现场流行病学调查程序1.确定公共卫生事件的存在报告发病数超过平常水平可能的人为原因？当地医疗机构的快速调查访谈初步确定事件的性质2.确定诊断标准：根据目的确定病例定义实验室确诊临床诊断：与临床专家共同确定疑似诊断和“现场诊断”定义：时间、地点、人群诊断中流行病学依据的应用：在群体性疾病中作用更大3.核实病例并计算病例数 现场流行病学调查程序4.描述三间分布、建立病因假设时间、地点、人群图表表示病因线索5.确定高危地区、人群及其性质根据性质重点防治区域和人群或分级措施6.调查与检验假设、同时采取措施假设可能的暴露因素，选择方法调查与找出病因或发病危险因素、同时采取措施分析资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征与依据 现场流行病学调查程序7.用事实数据验证假设事实和数据分析必须符合逻辑疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合。临床、流行病、实验结果相符8.使现场调查更系统完善补充调查进一步研究完善调查方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访 现场流行病学调查程序9.评价和完善控制和预防措施使措施更具针对性和效率10.建议与书面报告向谁建议重点突出、层次分明、有序完整 调查结果分析简单方法：数％表达明白目的清楚针对性 调查结果的发表面向决策层永远的参谋面向公众信息发布面向同行共享 案例分析 背景×年９月１２日上午８点，省疾控中心疫情值班室接×市疾控中心电话报告，“该辖区某县××小学，自９月１１日中午12：00，至报告时止，发生５０例不明原因发热病人，少数病人出现惊厥、昏迷症状，个别病人有呕吐现象，当地疾控部门已于１１日下午在现场开展调查。” 问题1需不需要到现场进行调查，为什么？ 初步判断原因不明病人集中在一个小学内，短期出现大量病人开学初期，尤其需要重视当地其它学校情况不明结论：需要开展进一步调查 调查前准备人员设备经费交通和通讯 问题2到了现场首先要开展什么工作？从哪些方面开展？ 核实诊断听取当地业务人员介绍疫情情况学校发病情况首例病人发病情况一般情况现场初步调查（访谈、采样）访视病人（临床医生、病人访谈、查阅病历） 初步调查结果首例病人　金ＸＸ，女，ＸＸ小学五年级学生，9月10日晚上8时出现发热、腹痛、腹泻等症状，发病前在校喝过生水、吃过小卖部零食。截至12日下午３点，共发现病例７８人，集中于ＸＸ小学，病人以发热、腹痛、腹泻为主，部分病人恶心、呕吐，个别病人抽搐，并出现昏迷现象。实验室检测病人血象偏高，采集部分病人粪便标本，时结果未出。经病例搜索，周边地区和其它学校未发现类似病人。 学校基本情况该校1－5年级6个班，1个学前班，学生334人，教师13人，其中住校生24名。学校分生活区和教学区两块，学生日常生活用水为生活区内一水井，井深6.5米，井口封密不严实，井水经水泵泵入水塔后直接使用。离水井约7米处有一个化粪池，据调查该地为高渗透性沙质土，未对水源采取保护和消毒措施。井旁3米处为学校食堂，负责学生蒸饭（学生自带饭盒和米）和供应教师菜肴。学校食堂平时每日供应一桶开水，大部分学生喝生水。紧挨食堂是小卖部，由两人负责食堂和小卖部工作，此二人均无健康证 问题3到目前为止可以得到哪些初步结论？为什么？ 初步判断和提出假设初步印象一起非病毒性病原微生物引起的肠道传染病暴发疫情。可能存在共同暴露因素，但暴露因素不明周边地区或学校未发现类似病人依据临床表现：流行病学初步调查结果实验室检测结果周边地区病人搜索结果 问题4此时能否提出控制措施？为什么？ 提出控制方案隔离治疗病人和疑似病人疫点处理采取以切断传播途径为主的综合性预防控制措施 问题5还需要开展进一步调查吗？为什么？可以开展哪些调查？ 开展进一步调查病例定义９月１０日１２时后，ｘｘ小学内，有发热≥３８℃，或每日腹泻≥３次，且无其它确切病因的制定调查方案个案调查所有病人和疑似病人病因调查（病例对照）1:1病例对照调查　病例和对照各63名采样（病人及密切接触者、可疑外环境等）病人：粪便、呕吐物等密切接触者：粪便外环境水：水井水　龙头水食物：小卖部检测项目：病原微生物培养和检测、卫生学指标实施调查调整调查方案 问题6在完成调查后，可以从哪些方面对资料进行分析？ 结果分析病人临床资料三间分布暴露因素分析实验室检测结果前阶段控制措施效果观察 病人分布情况１132名发病，罹患率为38.04%。男性７０人，女性６２人年龄５－１３岁均为学生，教师无发病 病人分布情况2班级患病数班级人数罹患率（％）学前班123534.29一年级班284957.14二年级班255446.30三年级班305455.56四（一）班94320.93四（二）班103826.32五年级186129.51合计13233439.52 发病时间 病例临床表现 暴露因素分析1一次肠道传染病暴发疫情共同暴露因素，集中暴露自在校内采取控制措施后，（如学校暂时放假，隔离治疗病人等），疫情得到控制。说明暴露因素在校内。暴露可能来源于两个方面食物：食堂　小卖部水：　学校直供水 暴露因素分析2学校9月1日开学，大部分学生自带菜，学校负责蒸饭，食堂只供应教师和极少部分（3－5位）学生的菜，且教师无一人发病。此结果提示什么？ 危险因素分析1此结果提示什么？病人非病人喝生水5415不喝生水948 危险因素分析2此结果提示什么？病人非病人在小卖部购买零食2925未在小卖部购买零食3438 实验室检测结果14例住院病人血常规显示白细胞升高者9例，占64.29%中性粒细胞比例升高，大于80%的8例，占57.14%；最高者达93%，淋巴细胞比例偏低，低于20%的12例，占85.71%；最低者为3.6%大便常规隐血阳性4例，粘液便5例，白细胞阳性8例。病原学检测病人和小卖部从业人员粪便标本10份，检出福氏志贺氏菌2a6株。采集学校井水和生活饮用水各１份，分别检出福氏志贺氏菌2a；卫生学指标检测学校井水，细菌总数为55000/ml，大肠菌群大于16000/L。 结论这是一起由福氏２ａ痢疾杆菌引起的菌痢暴发疫情，其原因是由于学校生活饮用水水源被污染后，未能采取消毒措施，而直接供学生使用所引起。依据：病人临床表现流行病学资料实验室检测结果卫生学指标提示，井水污染严重井水和龙头水中均检出福氏志贺氏菌2a，与病人粪便中分离的菌株一致。 调查完结后的工作撰写正式报告向有关部门提出控制建议和意见卫生业务部门政府主管部门其它对当地卫生业务部门防治措施进行评价（？）监测 总结本次调查较全面地反映了现场调查的一般过程在整个过程中流行病学调查和实验室检测都发挥了重要的作用流行病学确定了暴发和暴露因素实验室检测确定了病原体 谢谢！