慢性hbv携带者治疗研究进展

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1、慢性HBV携带者治疗研究进展【摘要】慢性HBV携带者是乙肝病毒感染最重要的传染源，且有发展为肝硬化、肝癌的风险，关于慢性HBV携带者是否需抗病毒治疗目前没有统一的共识，本文就慢性HBV携带者的肝脏病理检查、治疗等方面的进展予以综述，以供临床参考。【关键词】慢性HBV携带者；治疗；抗病毒据2⑻6年全国流行病学调查数据估计，我国一般人群乙肝表面抗原的携带率为7.18%，由此推算，我国现在有慢性乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染者9300万，其中，2000万为慢性乙型肝炎患者［1］，即慢性HBV携带者约

2、7300万。对于慢性乙型肝炎患者，最关键的治疗手段是抗病毒治疗，慢性乙型肝炎防治指南(2010版)明确抗病毒治疗的适应证［2］，符合抗病毒指针的患者均应该尽早抗病毒治疗，但是关于慢性HBV携带者是否需抗病毒治疗，目前尚没有达成统一的共识，本文就慢性HBV携带者的自然史、病理、治疗等方面的研究进展予以综述，以供临床治疗参考。1自然史HBV感染的自然史一般可分为四期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期、再活跃期。婴幼儿期HBV感染者因免疫耐受，绝大部分成为慢性HBV携带者，成年时期感染HBV的患者90%以上表现为一过性感染或者

3、急性乙型肝炎，免疫缺陷患者成年感染HBV也可表现为慢性HBV携带。处于哪个时期主要是病毒-宿主相互作用的结果［2-3］。慢性HBV携带者在自然史的后期阶段，已出现HBeAg的血清学转换，ALT正常或者小幅升高，HBV-DNA定量检测不高，此时很难把慢性携带者和HBeAg阴性慢乙肝鉴别开来。Papatheodoridis等［4］对150位HBeAg(-)未接受治疗的HBV感染者随访研究显示：HBeAg(-)的HBV携带者中，HBV-DNA^80IU/L,彡2000IU/L,彡20000IU/L所占的比率分别为：81%、23

4、%、0%，在HBeAg(-)慢乙肝中对应的比率分别为:100%、95%、83%,即HBeAg(-)的HBV携带者，HBV-DNA<2000IU/L的比率为77%，HBeAg(-)慢乙肝HBV-DNA^2000IU/L的比率为95%。相关指南也推荐将HBV-DNA2000IU/mL作为区分慢性携带者和HBeAg(-)慢性乙肝的临界值［5-6］。ALT也是鉴别慢性携带者和HBeAg(-)慢性乙肝的参考指标之一，Ijaz等［7］建议将男性ALT=30IU/L,女性ALT=19IU/L作为鉴别的临界值。2病理与抗病毒因临床上观察

5、到的慢性HBV携带者大部分处于免疫耐受期，现有的抗病毒治疗难于取得良好的应答，所以骆抗先［3］和史鸣树等［8］建议定期观察，等待治疗时机。目前普遍认为ALT是提示患者进入免疫清除期、肝脏炎症活动的一个很重要的临床观察指标，且这个时期患者肝脏炎症活动明显，肝纤维化可进展较快，因此2010版乙肝指南也把ALT彡2XULN作为是否需抗病毒治疗的指标之一，但是对于慢性HBV携带者即使进入免疫清除期，大部分患者都是处于亚临床活动状态，ALT处于正常或者只有小幅的波动，需临床定期观察方能检测到ALT小幅的升高，并且因慢性HBV携带者

6、基本没有临床症状，所以患者对自身的疾病不够关注，大部分人不能做定期的肝功能监测，不能及时的发现ALT的波动，临床观测到的ALT基本上都正常，导致临床医生认为患者一直处于免疫耐受期，肝组织学无明显异常，迖不到指南的抗病毒标准，那是否真如此呢？杨春霞等［9］对292例慢性乙肝病毒携带者肝活检病理检查，结果显示年龄小于35岁的患者炎症分级G2-4或纤维化分期S2-4在所占的比例是27.7%(51/184)，而年龄大于35岁的患者炎症分级G2-4或纤维化分期S2-4在所占的比例为53.7%(58/108)，表明年龄＞35岁的慢性

7、HBV携带者有53.7%的达到了指南的抗病毒治疗标准，提示年龄&35岁为慢性乙肝病毒携带者肝活检最佳时机。张鸿等［10］对131名慢性HBV携带者的肝组织病检显示:G2-4S2-4有83例，占63.36%，肝硬化13例，占9.92%，均需抗病毒治疗，G0S0只有3例，占2.29%，此研究表明绝大部分慢性HBV携带者均存在程度不等的肝脏炎症和纤维化，绝对的HBV携带者所占的比例很少。吴春芳［11］的研究也支持以上观点。相关研究均表明临床上仅凭ALT32XULN及DNA来判断是否需抗病毒治疗存在一定的局限性，会导致一大部分患

8、者失去抗病毒的时机，甚至在等待抗病毒治疗机会的过程中隐匿的发展成为肝硬化、肝癌，失去了抗病毒治疗、延缓病情进展的最佳机会。所以对于慢性HBV携带者，尤其是年龄大于35岁的男性患者，最好建议患者肝穿行肝组织活检，以评价肝脏炎症活动及纤维化程度，指导临床抗病毒治疗。对于ALT正常迗不到目前认为的抗病毒治疗指针又不愿意行肝