糖尿病慢性并发症的识别与处理

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1、糖尿病慢性并发症的识别与处理1糖尿病慢性并发症2糖尿病微血管病变糖尿病大血管并发症糖尿病慢性并发症3糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病足4糖尿病肾病5糖尿病肾病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因2型DM中DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病慢性肾脏病（CKD）患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM6DN的发病机理(一)尚未完

2、全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联7DN的发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变8DN分期(一)临床分期实验室检查临床症状第一期肾增生肥大高滤过GFR↑↑GFR>130ml/min肾体积增大(B超)第二期肾组织有改变临床无症状(尿白蛋白正常)GFR↑↑20－40％肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大第三期隐匿期(早期)

3、DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常1/5患高血压视网膜病变↑第四期症状性DN（大量蛋白尿)尿白蛋白>300mg/日尿蛋白>0.5g/日GFR↓60－70％人有高血压，水肿视网膜病变↑↑第五期终末期DN蛋白尿GFR<正常值1/3氮质血症→尿毒症9慢性肾脏病（CKD）肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m2持续3个月：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：病理学检查

4、异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常（2）肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据10慢性肾脏病（CKD）分期分期描述高危肾小球滤过率≥60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率（GFT≥90ml/min/1.73m2）2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期肾小球滤过率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期肾小球滤过率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73

5、m2）5期肾衰竭，肾小球滤过率<15ml/min/1.73m2或透析112011ADA糖尿病诊疗指南意见12治疗(一)生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量≤0.6g/kg，应适当补充复方α-酮酸制剂13治疗(二)控制血糖水平：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的

6、降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血压水平：目标值：<130/80mmHg大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg以ACEI或ACE受体阻断剂最好,有降低尿蛋白和保护肾脏作用可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压纠正血脂紊乱14治疗（三）控制蛋白尿：除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A)对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARB

7、s均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A)对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A)。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)15ADA糖尿病诊治指南（2011版）治疗（四）透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过44

8、2μmol/L时应积极准备透析治疗透析方式包括腹膜透析和血液透析有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植16预后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，