糖尿病慢性并发症的识别与处理

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1、糖尿病慢性并发症的识别与处理糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变糖尿病大血管并发症糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病足糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因；2型DM中DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病；慢性肾脏病患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM。DN的

2、发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联DN的发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变DN分期(一)第一期肾增生肥大高滤过GFR↑↑肾体积增大(B超)GFR>130ml/min第二期肾组织有改变GFR↑肾增大，基底膜增临床无症状↑20－40％厚，系膜区扩大(尿白蛋

3、白正常)第三期隐匿期(早期)DN微量白蛋白1/5患高血压(微量白蛋白尿)(20-200ug/分视网膜病变↑或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常第四期症状性DN尿白蛋白>300mg/日60－70％人有（大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日高血压，水肿GFR↓视网膜病变↑↑第五期终末期DN蛋白尿氮质血症→尿毒症GFR<正常值1/3治疗(一)控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;限制蛋白摄入：微量

4、白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。治疗(二)控制血压水平：目标值：<130/80mmHg大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg以ACEI或ACE受体阻断剂最好,有降低尿蛋白和保护肾脏作用可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压治疗高血脂腹膜透析与血液透性肾移植预后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要

5、的危险因素；1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。糖尿病视网膜病变糖网病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50％眼底病变病程20年：80－90％眼底病变糖尿病性视网膜病变眼底表现微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变非增殖期（NDRP)增殖期(DRP)糖尿病视

6、网膜病变分型(国际)非增殖期糖网(NDRP)定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为微血管瘤形成和眼底出血分为轻度、中度、重度表现：微血管瘤视网膜出血硬性渗出黄斑水肿静脉串珠样改变局部毛细血管无灌注等增殖期糖网(DRP)定义：视网膜微血管病变超出内界膜主要特征为视盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生分为早期、高危期、晚期表现：视盘新生血管视网膜新生血管视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性

7、视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况随诊时间

8、轻度NPDR每6-12个月重度NPDR每3-6个月PDR每2－3个月糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗-降糖、降压多贝斯视网膜光凝玻璃体手术糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变--患病率诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄>4050%~85%病程>20年72%男：女=1.1：1糖尿病神经病变发病机理代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫糖尿病神经病变分类按所累及的神经纤维种类不同可分为局部神经病变弥漫性多神经病变糖尿病性自主神经病变糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分