护理安全与风险管理

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护理安全与风险管理 一、相关认识 （一）护理安全狭义和广义的理解狭义的护理安全是指护理服务过程中不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。广义的护理安全：除上述狭义的要点外，还包括不因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担行政、经济、法律责任，以及在医疗服务场所的环境污染、放射危害、化疗药物、血源性病源体、针头刺伤等对护理人员造成的危害。 (二)护理安全管理：是指尽一切力量，运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽状态，确保病人安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 （三）医疗职业风险是指医务人员在执业过程中因不确定因素而导致损害发生的可能性。医疗职业风险的产生与医疗职业本身的特殊性密切相关，如因职业暴露所产生的损害；因过失所导致的行政、法律责任；这些损害都是在医疗行为的实施过程中发生的。 每天世界上有数以百万计的病人，能安全、成功接受医疗服务，但亦有实证显示，尽管医疗专业人士努力地工作，仍有医疗事故发生，病人仍有受伤害的风险。医疗风险既可以是对患者的伤害，也可以是医院为此遭受索赔的代价，甚至使医院丢失市场份额。因此，可以把医疗风险理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如：医疗事故、医疗护理差错、医疗护理意外、并发症以及由上述因素导致的医疗纠纷、诉讼等。 （四）风险管理风险管理是一个管理程序，是指医院有组织，有系统的对现有的和潜在的医疗风险进行识别、评价和处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失。因此,管理包括医疗风险进行识别、衡量与评价、处理及效果评价4个阶段 （五）医疗纠纷是指医疗机构与患者双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及产生的原因认识不一致而发生的争议。 (六)医疗事故医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故叫做医疗事故。 二、医疗护理风险的相关因素分析 医疗护理风险的相关因素分析（一）患者因素（二）医源性因素（三）医疗护理技术因素（四）药物性因素（五）医院卫生因素（六）医疗设备、器械因素（七）组织管理因素 三、加强护理风险的识别1.充分认识护理行为的特殊性所致的风险2.充分认识护理行为侵袭性及系统因素所致的风险任何一种护理行为都具有两重性，它包含着有益性和有害性两个方面。给患者做检查、给药、处置、治疗等都包含着对患者的侵袭，如果这些行为符合要求，方法正确，对患者的康复将起促进作用；如果患者体质异常，药物本身发生毒副作用，医护人员发生过失，就可能给患者带来危害。在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。例如：手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。 三、加强护理风险的识别3.充分认识护理行为的局限性所致的风险4.充分认识护理行为具有试行错误的性质所致的风险5.充分认识护理行为的道德要求所致的风险6.充分认识病人的就医行为所致的风险 四、护理风险防范 （一）必须有正确的风险意识1.正视医疗护理风险，消除医疗护理风险与已无关的态度。2.正确认识医疗护理风险既有客观决定因素，又有可控制的方面，能够靠发挥主观能动性做到最大限度地控制和避免风险。 （一）必须有正确的风险意识3.学法懂法，依法处理医疗护理风险，在维护患者利益的同时，维护自身合法权益，消除对待医疗护理风险的一切消极情绪。4.加强与患者及其家属的沟通，改善服务意识与态度，建立良好的医患关系。 （一）必须有正确的风险意识5.建立可行性研究的风险预测，制订医疗护理风险管理规范，有效地规避风险6.一旦发生医疗不安全事件，要勇于承担相应责任，积极化解风险。从宏观角度正确处理好风险管理与业务发展的关系，理性地支持业务发展，在业务发展的同时，充分考虑考虑潜在的风险。 （二）在工作中增强防范风险能力1、护理文件是处理纠纷的有力证据。发生医疗纠纷唯一凭证是病历与实物。2、护理文件是论断是非，判明责任，医疗技术鉴定及司法鉴定的理论依据。 （三）有条件的可尝试风险化解机制目前国内的一些做法：（1）医疗责任保险制度，以实现风险的社会化。（2）医疗损害赔偿金制度。（3）医疗责任的分担制度。 五、护理风险管理的方法与措施 （一）健全的护理风险管理组织1、管理组织 （一）健全的护理风险管理组织2、工作内容护理部：制订风险管理制度；统筹风险管理活动；有组织、有计划地收集各种风险信息；定期组织质控小组分析现存护理风险的主客观因素，寻找、制定、规避风险措施；定期组织护士长进行护理安全查房 （一）健全的护理风险管理组织2、工作内容护理质控小组：在护理部领导下预测、评估、监控护理风险；定期分析现存护理风险的主客观因素，寻找、制定规章避免风险的措施。 （一）健全的护理风险管理组织2、工作内容护士长：贯彻执行护理风险管理制度；每日组织科内护士分析护理安全情况，对存在的问题提出整改措施并进行效果评价；发生差错事故、意外事件及时报告护理部。 （一）健全的护理风险管理组织2、工作内容风险管理员：协助护士长做好风险管理，收集各种信息并及时与相关人员沟通。 （二）制定护理风险管理方法1.风险管理程序2.风险鉴别3.风险评估4.风险控制5.风险鉴察 （三）常见护理差错的严重原因1、不认真执行各种查对制度2、不严格执行医嘱3、药品管理混乱4、不认真执行技术操作规程5、不严于职守6、巡视病房不周，观察病情不细。使病人病情变化未及时发现而延误抢救时机。7、不忠诚老实 六、护理差错事故的防范 护理差错事故的防范1、全面提高护理人员素质。2、健全制度，严格管理。保证各项规章制度落到实处。3、各级护理人员严格遵守诊疗护理常规、操作规范。 护理差错事故的防范4、重视各级护理管理人员的组织协调、检查控制作用。抢救危重病员，开展新业务、新技术，管理人员亲临现场，以免人员不够，节假日、夜班加强值班，经常检查抢救物品、药品的完好状态等。 护理差错事故的防范5、加强护患的沟通：尊重病人、理解病人，同情病人。6、发生纠纷时注意证据的收集和保管。7、用新的观念看待纠纷。 七、护理差错事故的实例 病例一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 病例一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。 病例有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位医生交流：医生，求你治好我的病吧。医生说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，医生说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 病例在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。 病例有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。 病例  有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。      提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。 病例  一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但确实有个别护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。      我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。 病例  一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。      结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。      提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 病例医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士签字了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士签字了。 病例有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，“而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次——丙肝是另外两次不规范输血所致。 病例一发热病人，医嘱“诺佳100ml  IVD/日；地塞米松5mg滴壶加入。”       当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。       但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是因为输入了浑浊的液 体后住院的，医院应该承担住院费用并给予精神补偿。       医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有进入病人体内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。 医院是这样举证的：1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀速IVD，，滴壶与下端输液器的容量是15ml ，所以，在1~2min内，浑浊液体不能进入的体内；       2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于20µm物质通过，而肉眼可见的都大于20µm，所以浑浊的液体不会通过输液器进入体内；       3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步证明了浑浊的液体没有进入体内。       病人对医院的举证提出异议，医院采取了“举证责任转移”的方法，将举证责任转移到了病人一方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据，证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由于病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内的确凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。       提示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自己的举证责任，依法维护自身的权益。 病例2月16日做的一台剖宫产手术由于产妇一直腹痛，今天再次剖腹探查，发现三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当时关腹前器械护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发现少了块血垫，直至今日。如果这个产妇不是本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应承担什么样的责任呢？在此也提醒各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情后悔已晚矣！ 病例医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。