第二十七章 小儿麻醉

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1、小儿麻醉Pediatricanesthesia徐医附院麻醉科季永副教授1教学大纲要求了解小儿麻醉装置了解小儿术后镇痛熟悉小儿发育的生理学特点熟悉小儿麻醉药理学特点掌握小儿麻醉术前准备掌握小儿骶管神经阻滞掌握小儿围术期液体管理难点:小儿围术期液体管理2概述：年龄小解剖差别大，围术期内环境变化快危险性高。年龄分段：〈=1月新生儿〈1岁婴儿2-3岁幼儿4--12岁儿童小儿麻醉的安全性：统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。并发症

2、中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.3小儿麻醉特点小儿绝不是小大人沟通交流困难不同年龄段解剖生理差异大特殊器械要求4第一节小儿发育的生理特点（一）呼吸系统1.呼吸道：头大颈短、舌相对大、鼻咽腔狭窄、声门裂高、会厌硬长呈U形、气管短（5厘米）、易萎陷2.肺泡：面积1/3成人，呼吸储备差3.胸廓、呼吸肌：小、肋骨水平、胸式呼吸幅度小，腹式呼吸为主；I型纤维缺乏，易疲劳4.呼吸生理：腹式呼吸、死腔大、高阻力、高代谢2-3、高频、分流大，功能残气量

3、小，氧储备少，呼吸调节能力与成年人相似。5SubglotticStenosis6（二）心血管系统1.心肌顺应性低、CO依赖HR、耐受低血容量差SAP=年龄*2+80DAP=1/3~2/3*SAP2.心率变化快：新生儿120—170次/分；1—3岁：100—120；4—12岁：〈100对快速心率耐受好，心率慢要及时处理3.血压是反应小儿血容量的最好指标：新生儿：80-85ml/kg；6月-2岁：75ml/kg；2--12岁：72ml/kg成年人：70ml/kg4.循环、心肌、血容量、血红蛋白7胎儿

4、血液循环示意图8三、肾脏及体液平衡新生儿肾功能不完善；5月后近成熟；2岁完全成熟。药物排泄延长。滤过重吸收及浓缩稀释功能差，对水电紊乱耐受差细胞外液多，体液交换多，易脱水。四、肝脏肝功能不成熟，药物半衰期延长。白蛋白低，游离药物浓度高。新生儿黄疸五、胃肠系统吞咽协调发育不全，易返流误吸。近端畸形呕吐误吸、远端畸形腹胀便秘。9六、体温调节体表面积大、调节差（易出现低温或高温）。交感神经调节棕色脂肪代谢产热。七、中枢神经系统发育不全但有痛觉，髓磷脂多细胞少，MAC高。八、代谢特点：体表面积大、高代谢

5、、高耗氧6ml/kg/min。体液代谢：细胞外液比例大，低渗、高氯、低HCO3—，易发生代酸。对高低渗透压耐受性差。营养代谢：糖、脂肪，对禁食禁饮耐受性差。10第二节小儿麻醉药理特点1.新生儿细胞外液总量大，分布容积大，按体重给药剂量大。2.肝酶系统未发育，药物半衰期长。3.肾功能灌注低，滤过少，肾排泄药物半衰期长4.吸入麻醉药吸收排除快，用药量与年龄成反比。5.水溶性药物分布容积增大；脂溶性药物小6.依赖脂肪、肌肉重新分布的药物作用时间延长一.吸入麻醉药氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、

6、地氟烷二.静脉麻醉药氯胺酮、硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类镇痛药：芬太尼三.肌肉松弛药非去极化敏感：泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵去极化肌松药剂量较成人增加，约用3mg/kg11第三节麻醉前准备和病情衡量（Preoperativeevaluation）术前访视目的：了解病情，建立感情，减少创伤。1）病史及一般情况：生产史、家族史、合并症、内环境、精神营养、身高体重。2）术前禁食：原则：既要保证胃排空又要尽可能缩短禁食时间，纠正脱水及低钾血症。固体食物、牛奶清流汁（小时）0--1岁42

7、1--5岁663）术前用药：Premedication目的：镇静、抗胆碱、减少麻药量及不良植物神经反射。原则：1.1岁以下婴儿不用镇静镇痛药，仅用阿托品。2.呼吸抑制者禁用阿片类药，紫绀心脏病可用吗啡。3.抗胆碱能药用足。常用药：镇痛药、抗胆碱药、安定及巴比妥类阿托品0.02mg/kg吗啡0.1mg/kg安定0.2mg/kg氟哌啶0.1mg/kg12第四节麻醉方法、管理及装置麻醉选择的原则：小手术可用静脉、肌注或开放吸入；中等以上手术易用插管全麻，局麻可做辅助全麻手段。一.全身麻醉1.常用药物1

8、）吸入麻醉药：笑气(N2O)、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷。2）静脉麻醉药：氯胺酮、羟丁酸钠、安定3）肌松药：琥珀胆碱（短效）、阿曲可林（卡肌宁）、潘龙、万可松、阿端132.气管内插管1）优点：保证气道通畅，减少死腔，便于管理2）适应症：3）并发症：4）导管选择：气管导管(F)=年龄(岁)+18气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4新生儿3.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12小于2岁12cm气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+155）气管插管的管理：判断、固定、观察、处