黄疸病脉证并治十五病篇

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黄疸病脉证并治第十五张明英金匮教研室 学习要点【掌握】黄疸病的概念、分类及证治。【熟悉】黄疸病的病因病机与辨证。【了解】黄疸病的预后。【背诵】原文：1、2、13、15、18、19、21、22。 概念黄疸病：以身黄、目黄、小便黄为主证，以目睛黄染为特点 ▲内科学对黄疸病的认识始见于《黄帝内经》：“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸”、“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”发展充实于《金匮要略》巢元方《诸病源候论》分阴黄、急黄现代中医：阳黄、阴黄、急黄、虚黄▲与现代医学的关系：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸 病因病机病因：湿热寒湿火劫燥结肾虚气血虚病机：脾色必黄，瘀热以行 病因病机原文3、10——寒湿发黄原文8——火劫发黄原文1、9——湿热发黄原文1——病机：脾色必黄，瘀热以行原文17——燥结发黄原文22——肾虚、气血虚发黄 病因病机—寒湿发黄[原文3]阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。分析：阳明病-属里实热证，脉当数脉迟者-迟主寒食难用饱，饱则发烦头眩-脾虚寒，不运化，则难饱食，饱食则食从寒化，增加中焦虚寒，脾不升清则头眩不舒而心烦小便必难-脾病，输化失职虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也-误治，下则伤脾，脾胃失运，故腹满如故。 病因病机—寒湿发黄[原文10]腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。分析：腹满——脾土寒湿运化失权身痿黄——脾虚不能运化水谷精微濡养周身不得睡——寒湿困脾，子病及母（心）（胃不和则卧不安？） 病因病机—寒湿发黄脾胃虚寒，寒湿内生黄疸（谷疸）症状：脉迟、腹满、小便难、饱则发烦头眩，燥不得眠汪苓友：脾胃受寒湿所伤，而色见于外。蒋式玉：阴黄之作，湿从寒化，脾阳不化湿，胆汁为湿所阻，渍之于肝，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。 病因病机—火劫发黄[原文8]病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发黄而热，肚热，热在里，当下之。发热烦喘，胸满口燥：热盛病发时：其他热性病/黄疸早期一身尽发黄而热，肚热，热在里，当下之：病为热重于湿，里热已成，故用下法泻其热 病因病机—火劫发黄然黄家所得，从湿得之强调了黄疸病的形成与脾湿有关，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利湿，本篇16条原文明确提出“诸病黄家，但当利其小便”。 病因病机—火劫发黄火劫热病夹湿发黄湿从火化，泄热勿忘除湿 病因病机—湿热发黄[原文9]脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。分析：脉沉——病在里（湿热内蒸，气机郁滞）渴欲饮水——热盛伤津小便不利——湿热壅塞水道，气化不利湿热内藏，外无出路，郁蒸全身而发黄 病因病机—湿热发黄[原文1]寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。脉浮：主风，风邪化热脉缓：主湿四肢苦烦：脾主四肢，湿热困脾，脾运失司 病因病机—湿热发黄湿热郁滞于脾，脾失传输湿热泛溢于周身黄疸症状：脉沉/浮缓，渴欲饮水，小便不利，四肢苦烦 病机：脾色必黄，瘀热以行脾色必黄:黄属土（脾），强调病位在脾胃中焦瘀热以行：邪郁滞于血/脾，久而成瘀，强调发病与血分有关，湿热溢入血分唐宗海言：一个“瘀”字，便可见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀 病机：脾色必黄，瘀热以行黄疸病发病与血分有关，因此治疗黄疸应重视活血祛瘀。治疗时酌情加入凉血活血药物，可提高疗效后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着手，以治脾为要。 病因病机病因：湿热寒湿火劫燥结肾虚气血虚病机：脾色必黄，瘀热以行 分类及主证谷疸酒疸女劳疸黑疸 分类及主证[原文2]趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。提要：谷疸主症 分类及主证----谷疸趺阳脉数——胃中有热，消谷善饥脉紧——脾有寒湿，运化无力紧而数——脾湿胃热，湿热中阻食谷即眩——进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲小便不通——湿热下注，气化不利身体尽黄——湿热不能从小便排泄，郁滞于中，脾色必黄，瘀热以行——谷疸 尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾：从脉象鉴别女劳疸与谷疸。前者为肾虚，后者为脾伤。 分类及主证----谷疸病因病机：饮食内伤，脾失健运，生湿蕴热，郁蒸血分所致主症：黄疸，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，食即为满等黄疸的形成及病势的轻重与饮食密切相关，故称之为谷疸 [原文2]额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。提要：女劳疸主症 分类及主证----女劳疸额上黑——房劳伤肾，肾色外现微汗出，手足中热，薄暮即发——肾阴虚生内热膀胱急——肾阴虚，小腹失于濡润小便自利——肾虚瘀热内无湿热，小便自调（与谷疸、酒疸相鉴别）腹如水状——阴阳两伤，脾肾两败----难治 分类及主证----女劳疸病因病机：房劳过度，肾阴不足，虚阳上浮主症：黄疸，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利等女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是主要原因。但“五脏之伤，穷必及肾”，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此症。 分类及主证----酒疸[原文2]心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。[原文4]夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。[提要]酒疸的主症 分类及主证----酒疸心中懊憹而热——酒性湿热，内蕴脾胃，熏蒸于心不能食，时欲吐——湿热内盛，升降失常，胃气上逆小便不利——湿热下注影响膀胱气化心中热——湿热上干于心足下热——湿热下注于足 分类及主证----酒疸病因病机：嗜酒过度，胃蕴湿热，郁蒸发黄主症：黄疸，心中懊憹而热，不能食,时欲吐,足下热,小便不利等症。大量或持续饮酒导致的黄疸——酒疸 比较谷疸酒疸女劳疸症状食谷即眩身体尽黄小便不利心中懊憹而热不能食时欲吐身黄小便不利额上黑微汗出薄暮即发膀胱急小便自利病因病机饮食内伤，脾失健运，生湿蕴热，郁蒸血分所致嗜酒过度，胃蕴湿热，郁蒸发黄房劳过度，肾阴不足，虚阳上浮 辨证论治----谷疸[原文13]谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。[提要]湿热谷疸的证治[病机]饮食内伤，脾失健运，生湿蕴热，郁蒸血分 辨证论治----谷疸寒热：湿热熏蒸，营卫壅塞不利——形寒发热不食：湿热中阻，脾胃失运化食即头眩：饮食入胃，助湿生热，湿热上冲心胸不安：湿热上扰心神主症：阳黄、形寒发热、不欲饮食、食即头眩、心胸不安，腹满、溲黄、小便不利、恶心呕吐、舌红苔黄厚腻、脉滑数等 辨证论治----谷疸治法：清热利湿方药：茵陈蒿汤（治湿热黄疸之第一要方）茵陈蒿：清热利湿以退黄（6两）栀子：苦寒清利三焦之湿热大黄：泻热通便，除热行瘀（2两）小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。 辨证论治----酒疸[原文5]酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。[原文6]酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。[提要]酒疸的证治[病机]饮酒过度、湿热内蕴 辨证论治----酒疸湿热偏上：欲吐、鼻燥。湿热偏下：腹部胀满。湿热在中：湿盛于热，未扰心神，神情安静，语言清晰。 辨证论治----酒疸治疗：因势利导偏上——吐法（瓜蒂散）偏下——下法（栀子大黄汤） 辨证论治----酒疸[原文15]酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。[提要]酒疸的证治[病机]饮酒过多，胃中湿热蕴结 辨证论治----酒疸心中懊憹——湿热上扰心神，心中郁闷烦乱热痛——发热，胁痛，湿热阻滞，气机不利主症：黄疸，心中懊憹，热痛，“不能食”，“小便不利、足下热”，“腹满欲吐、鼻燥” 辨证论治----酒疸治疗：清心泻热除烦方药：栀子大黄汤栀子、豆豉——清上焦之热，开郁除烦枳实、大黄——破结泄热，除中下焦之实 比较茵陈蒿汤栀子大黄汤病位病在腹中，偏于下病在心中、心下病机湿热中阻，升降失常湿热俱盛湿热阻滞，气机不通，热多湿少方药茵陈蒿（重用）栀子清心除烦相同治疗湿热黄疸，均用栀子，大黄 辨证论治----女劳疸[原文14]黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石礬石散主之。[提要]女劳疸挟瘀血证 部位时间表现兼证病机性质黄家全身日晡外有热象热势较高不恶寒阳明湿热实女劳疸手足薄暮自觉发热热势不高恶寒肾虚内热虚黄家发热与女劳疸发热的鉴别 辨证论治----女劳疸病机：湿浊瘀血内阻日晡所反恶寒：女劳伤肾，肾虚恶寒膀胱急，少腹满：阴损及阳，膀胱失温身尽黄：肾病侮脾，波及血分则黄疸额上黑，足下热：肾阴亏虚大便必黑：阴血下注，外溢肠腑腹胀如水状：脾肾两败，则腹胀满如水气病状 辨证论治----女劳疸治疗：消瘀化湿泄浊方药：硝石矾石散（治标）硝石——味苦咸，入血分以消坚矾石——味酸咸，入气分以祛湿浊大麦——甘平养胃，补助脾胃运行药力；缓和硝矾伤脾 辨证论治----女劳疸用量：1-1.5克,日三服；或加麦粉作丸服合方：六味或左归（阴虚）八味或右归（阳虚） 辨证论治----热重于湿[原文19]黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。[提要]黄疸热盛里实证治 辨证论治----热重于湿病机：湿热壅盛聚结于里，里热成实腹满：湿郁化热，里热极盛，气机不畅小便不利而赤：热流膀胱，热气壅郁自汗出，此为表和里实：里热炽盛，热气蒸腾，与外感、表虚鉴别 辨证论治----热重于湿治疗：通腑泻热，除湿退黄方药：大黄硝石汤大黄——攻下泻满硝石——消瘀泄热栀子——清上焦之热黄柏——清下焦之热 辨证论治----湿重于热[原文18]黄疸病，茵陈五苓散主之。[提要]黄疸湿重于热的治法 辨证论治----湿重于热主症：小便不利，恶心，纳呆，食少，便溏，身重，苔腻脉濡数治法：利湿清热退黄 辨证论治----湿重于热方药：茵陈五苓散（除湿力强而清热力弱）茵陈——清热利湿退黄五苓散——利小便除湿 茵陈蒿汤茵陈五苓散栀子大黄汤大黄硝石汤方剂特点长于泻热除黄长于利湿运脾长于和胃除烦药力最峻攻下瘀热病机湿热两盛病在腹中（肠）湿盛于热病程较长热盛于湿病在心中（胃）热盛里实病位偏于中下主症心胸不安腹满，食即头眩湿重，黄疸轻心中懊憹或热痛腹满便秘小便不利而赤治则泄热除湿利湿清热泄热除烦通腑泄热病情重轻较重急重治黄四方比较 治黄四方比较喻昌曰：“湿热郁蒸而发黄，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始可用之，重则用大黄硝石汤荡涤其湿热，如大承气汤之例；稍轻则用栀子大黄汤清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻则用茵陈蒿清解为君，微加大黄为使，如栀子豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不敢轻用，下法亦在所慎施，以疸证多夹内伤，不得不回护之耳。” 辨证论治----黄疸变证（误治成哕）[原文20]黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。[提要]误治变证的证治 辨证论治----黄疸变证（误治成哕）小便色不变，欲自利：脾胃虚寒之证腹满：脾虚寒湿阻滞，气机不利气喘：脾虚，母病及子，肺失宣降治疗：温中健脾，除湿散寒方药：理中汤，四逆汤 辨证论治----黄疸变证（误治成哕）误治：下法损伤脾阳，胃失和降而哕治法：温中和胃止呕方药：小半夏汤 黄疸兼少阳证[原文21]诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。[提要]黄疸兼少阳证的证治 黄疸兼少阳证主症：寒热往来，胸胁苦满，头昏目眩，脉弦治疗：和解少阳方药：小柴胡汤/大柴胡汤 黄疸兼表证[原文16]诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。[提要]黄疸治则及表虚证治治法：益气调和营卫方药：桂枝加黄芪汤 黄疸兼表证黄疸——湿热郁蒸，入于血分利小便——热随湿由小便而去“治湿不利小便，非其治也。”正治法：清热化湿，通利小便 黄疸燥结证[原文17]诸黄，猪膏发煎主之。豬膏髮煎方：豬膏半斤亂髮如雞子大三枚上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從小便出。[提要]胃肠燥结的黄疸证治 黄疸燥结证病机——燥结而兼血瘀症——少腹急满，大便秘结治疗——润燥祛瘀，利尿退黄方——猪膏发煎猪膏：润燥结，利血脉乱发：消瘀，通水道 萎黄证[原文22]男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。[提要]虚劳萎黄的证治 萎黄证黄——脾胃气血虚弱，不能外荣肌肤，土之本色外越。治疗：振奋脾阳，使之气血充裕而血色外荣——小建中汤 预后及转归[原文11]黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。[原文12]疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；发于阳部，其人振寒而发热也。渴：津伤或气不化津阴部：脾胃　阳部：营卫 预后及转归[提要]黄疸病的预后黄疸宜早治，病程短，正能胜邪，易治，病程长，正气渐衰，正不胜邪，难治；注意脾气旺盛。 预后及转归[原文7]酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。[提要]酒疸误下变为黑疸的证候误下伤正，湿热乘虚深陷血分－－黑疸 预后及转归目青面黑，皮肤搔之不仁——湿热内陷，深入血分，血瘀于内，不荣于外大便正黑——内有瘀滞之象心中如啖蒜虀状——瘀热熏蒸于胃，胃中灼热不适 总结病机：脾色必黄，瘀热以行谷疸：湿热并重——清利湿热：茵陈蒿汤酒疸：热盛湿蕴——泻下湿热：栀子大黄汤女劳疸：肾虚夹瘀－除湿去瘀：硝石矾石散 总结其它黄疸：湿重于热——利湿清热：茵陈五苓散热盛里实——清热通便：大黄硝石汤兼变证：兼表虚——调和营卫，扶正祛邪：桂枝加黄芪汤兼少阳——和解少阳：小柴胡汤误治致呕——温胃止呕：小半夏汤痿黄——温中补虚：小建中汤 病案分析万某，64岁，此人好饮酒，数斤不醉，适至六月湿暑当令，又饮酒过量，致有黄疸重症，壮热不退，面目遍身色如老橘，口渴思饮，心中烦乱，大小便秘，日渐沉重，卧床不起。六脉沉实而数，舌苔黄燥。诊断、辨证、治法、主方 谢谢