heartfailure

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1、第三节心力衰竭一、定义：心力衰竭(heartfailure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。二、相关概念1.心功能不全2.充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）。3.心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。三、心力衰竭

2、的临床类型1.按发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多2.按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭3.按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭四、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基础心脏病在我国主要为瓣膜病，尤其是风湿性心瓣膜病居首，其次为冠心病，高血压病和心肌病。（一）病因与发病机制1．基本病因（1）原发性心肌损害：①心肌缺氧、缺血、梗塞、心肌纤维化；②原发性心肌病：扩张性、肥厚性、限制性心肌病，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变；③感染或中毒性心肌病：心肌炎。（2）心脏负荷过重包括心脏前负荷（容量负荷

3、）：瓣膜返流性疾病，心内外分流性疾病，全身血容量增多性疾病（甲亢、贫血、脚气病等）；后负荷（压力负荷）：后负荷（压力负荷）高血压、流出道狭窄、肺动脉高压等。2.诱因（1）感染是最主要的诱因，以病毒性或细菌性上呼吸道感染及肺部炎症和风湿活动最常见。（2）心律失常特别是心房颤动（3）生理或心理压力过大如劳累过度，情绪激动，精神过于紧张。（4）血容量增加如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。（5）妊娠和分娩（6）内分泌失调和代谢增加（7）其他药物使用不当，不恰当停用洋地黄类药物，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并有甲亢、贫血等。3．发病机制（1）血流动力学

4、异常：早期FRANK-STANING定律，心室充盈充溢压增高舒张末来期心肌纤维长度增加CO增加。当左室舒张压>=2.0~2.4kPa时，,心室代偿功能消失，CO下降左房压、肺静脉压、肺CAP楔嵌压升高临床出现肺淤血的症状和体征。（2）神经内分泌的激活：心功不全时，体内交感神经系统，肾素一血管紧张素系统(RAS)活性及血管加压素水平均增高心肌收缩力增加，CO增加。长期神经内分泌活性增高不仅加重血流动力学紊乱，还可直接损害心肌，加剧心力衰竭恶化。（3）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大，即

5、产生心室重构。初期可对心功能起代偿作用，但肥厚的心肌在长期负荷过重的条件下处于能量饥饿状态，心肌缺血，细胞死亡，继之纤维化,使存活心肌细胞负荷进一步加重，形成恶性循环，最后发展至不可逆的心肌损害终末阶段。（二）临床表现1．左心衰竭：病理基础：肺淤血，肺组织弹性弹性下降，心输出量降低：（1）症状1）呼吸困难：为LHF最早出现的症状。开始为劳力性呼吸困难，后期出现夜间阵发性呼吸困难，此为LHF的典型表现。严重时出现端坐R。采取的坐位愈高，说明LHF的程度愈重。咳嗽，咳痰，咯血，常伴白色泡沫状浆液性痰。2）咳嗽、咳痰和咯血3）疲倦、乏力、头晕：组织血液灌注

6、不足所致。4）少尿及肾功能损害症状（2）体征1）肺部湿性罗音，有时伴哮鸣音。2）心脏体征心脏扩大、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、心瓣膜病的杂音等。3）BP一般正常，有时脉压减小。2．右心衰竭1、临床症状：病理基础为体循环静脉淤血。常有上消化系统，另外有浮肿、尿少、周围性紫绀等，见于肢体下垂部位及身体周围部位，按摩或加温可消失。2、体征颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。显示体循环静脉压增高。肝脏肿大及压痛：肝肿大常发生于皮下水肿之前，伴有上腹饱胀不适及压痛。长期肝内淤血可导致心原性肝硬化。水肿：为RHF较晚期表现。严重者呈全身性水肿，并伴胸

7、、腹水。腹水双侧多见。单侧则右侧多于左侧，心功能好转后腹水一般都能吸收。黄疽、腹水发生于病程晚期，多半与心源性肝硬化有关。右心室或全心增大：心界向两侧扩大，三尖瓣返流性杂音，剑突下可见明显搏动。3.全心衰动脉系统供血不足，静脉系淤血。HF早期常为一侧性的.继发于左心衰而形成的右心衰，咯血等肺淤血症状反而减轻，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。4.心功能分级根据病人的自觉活动能力分为Ⅰ-Ⅳ级心衰又分Ⅰ-Ⅲ度。（三）实验室及其他检查1．X线检查心影大小、肺淤血征象2．超声心动图3．心-肺吸氧运动试验4．有创性血流动力学检查5．放射性核素检查

8、（四）诊断要点1．肺淤血、体循环淤血的临床表现2．原有心脏病的体征3．实验室及其他检查指标（五）治疗要点治疗