心力衰竭（heartfailure

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1、心力衰竭（heartfailure)第十二章赵明耀2003.4制第一节概述heartfailure概念由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量减少，不能满足机体代谢需要的病理过程心功能不全（cardiacinsufficiency）1.关键：心肌舒缩功能障碍（1）心肌衰竭（myocardialfailure):原发性心肌舒缩功能障碍引起的心力衰竭（2）继发性心衰2．主要变化:心输出量↓(1)供血减少(2)静脉淤血充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure）第二节病因、诱因与

2、分类一、病因1原发性心肌舒缩功能障碍心肌病变，心肌缺血缺氧维生素B1缺乏2心脏负荷过度压力负荷过度容量负荷过度1.感染2.酸碱、电解质紊乱3.心律失常4.妊娠分娩二、诱因——加重心脏负荷（耗氧）或加重心肌损害的因素三、分类1按病情程度分——轻、中、重2按发生速度分急性心衰（acuteheartfailure)慢性心衰（chronicheartfailure)4.按部位分左心衰（leftheartfailure)右心衰（rightheartfailure)全心衰（wholeheartfailure)3按心输出

3、量分低输出量型（lowoutputheartfailure)高输出量型（highoutputheartfailure)5按机制分收缩性衰竭：心肌变性，坏死舒张性衰竭：发生早，恢复晚第三节心力衰竭发生机制心力衰竭基本机制心肌舒缩性心泵功能机体一、心肌收缩分子基础1收缩蛋白——myosin,actin2调节蛋白——tropomyosin,troponin3Ca2+——4ATP——二、心肌收缩性减弱（一）心肌结构破坏1.心肌细胞和收缩蛋白丧失Necrosis——AMIApoptosis——apoptoticindex

4、0.2~0.4%35.5%凋亡指数=凋亡细胞核数/100个细胞核机制：（1）氧化应激——（2）钙稳态失衡——（3）线粒体功能异常——（4）cytokines?2.肥大心肌的不平衡生长方式(1)心肌交感神经密度及NE↓(2)线粒体数量相对不足(3)微血管数量相对不足或狭窄(4)肌球蛋白ATP酶活性↓(5)肌浆网钙转运障碍心肌毛细血管与氧弥散距离毛细血管（条/mm2）血管间距（µ）正常安静230016.8运动44005.5肥大心肌安静多开放(二)心肌能量代谢障碍1.能量生成障碍（1）心肌缺血缺氧（2）维生素B1缺

5、乏2.能量利用障碍（1）肌球蛋白头/尾比值（2）V3数量（三）心肌兴奋-收缩偶联障碍（Ca2+转运异常）1.肌浆网摄储释钙障碍原因：心肌肥大，酸中毒机制：（1）肥大心肌受磷蛋白磷酸化,钙泵活性（2）钙储存蛋白结合钙（3）酸中毒使SR和钙牢固结合；钙释放通道；钙储量2.钙内流受阻钙通道膜电压依赖性；受体操纵性；Na+/Ca2+载体机制：（1）心肌NE（2）-R密度，功能（3）高血钾竞争抑制3.肌钙蛋白与钙结合障碍机制：H+竞争与肌钙蛋白结合；二心室舒张功能（过程）异常1.钙离子复位延缓——ATP

6、↓、使钙泵活性↓2.横桥解离障碍——（1）ATP↓（2）肌钙蛋白与钙亲和力↑（一）心室舒张功能障碍（二）心室舒张势能减少（1）心肌收缩构型变化；（2）冠脉灌注不足（三）心室顺应性降低顺应性降低的原因：1.室壁厚度增加2.室壁成分改变顺应性降低引起心衰的机制：1.妨碍心室充盈2.加重淤血3.妨碍冠脉灌注心室在单位压力下引起的容积变化病因收缩物质心肌肥大结构破坏能量生成利用能量代谢障碍钙转运异常钙内流钙动员钙结合障碍心肌收缩性减弱钙复位延缓横桥解离舒张负荷心室舒张心室内外因素心室顺应性心室舒张顺应

7、性异常心力衰竭四、心脏各部舒缩不协调心力衰竭与心泵衰竭第四节心力衰竭时机体代偿反应二心脏以外的代偿1.血容量↑2.血液重新分配3.组织利用氧的能力↑4.红细胞↑一心脏代偿1.心率加快2.心脏紧张源性扩张3.心肌肥大（myocardialhypertrophy）三、神经-体液的代偿反应（stress)1.心负荷↑2.心肌耗氧↑3.心律失常4.细胞因子的损伤作用5.氧化应激6.心肌重构*7.水钠潴留不利影响心肌重构(myocardialremodelling)——心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞

8、结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化-MHC-MHCAG-III,III型胶原产生↑降解↓第五节心衰时机体的改变HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经体液++一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难的基本机制：1.肺顺应性下降2.通气/血流比例失调3.感受器受刺激4.呼吸道阻力增加呼吸困难的分类1劳力性