急性脑梗死的溶栓治疗及研究进展课件

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1、1急性脑梗死的溶栓治疗及研究进展南京医科大学脑科医院23脑是人类高级神经活动、意识、思维的器官，它调节和控制身体各器官活动。脑组织的代谢活动特别旺盛。脑组织本身几乎没有能量物质的储存。4脑组织对缺血缺氧耐受性最差脑耗氧量最大——脑的重量占体重的2%~3%，脑耗氧量占全身总耗氧量23%,脑血流量占全身血流量15%~20%,脑消耗的葡萄糖占全身的20%。5脑组织能量储存匮乏——如脑供血完全停止，脑组织中的氧在8~12秒耗尽，能量物质ATP、磷酸肌酸在2分钟内耗尽。6缺血脑组织极易受损——完全中断脑供血10秒钟出现意识丧失，20秒钟自发和诱发脑电活动

2、消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。7脑血流量是指每100g脑组织在单位时间内通过的血流量。在安静状态下，一个正常年轻人每分钟全脑血流量为700~770ml，约含每分钟50~55ml/100g。8当大脑半球平均血流量减少到每分钟25~30ml/100g时，可发生精神错乱，甚至意识丧失。神经功能衰退的临界血流量大约是每分钟18ml/100g，此时脑电活动衰竭，出现神经症状。9当脑血流量降至10~12ml/(100g.min)时，脑细胞发生离子失衡,即产生能量衰竭.当缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/(100g.min),脑细胞电电活动丧失,且发生

3、离子失衡(能量衰竭)而发生不可逆性损坏.10围绕缺血中心的脑组织其脑血流处于电衰竭15~18ml/(100g.min)与能量衰竭10~12ml/(100g.min)阈值间,称为缺血半暗带,其脑功能失活,但结构仍完整,恢复再灌注后有可能恢复正常。11需要连续不断地对脑供应氧和葡萄糖，这就需要相对稳定的脑血液循环。正常脑血液供应是维持机体生命活动，特别是高级神经活动必不可少的重要因素。12大脑血液通过两侧颈内动脉及椎基底动脉供应,前者约占全脑血流量4/5,后者占1/5。脑的血液循环不仅量上丰富，而且供应速度也很快，血液从动脉进入颅腔达到静脉窦所需时间仅

4、为4~8秒。131h24h36h403020100脑缺血的程度脑缺血的时间正常CBF的%“TIMEISBRIAN”!14脑梗死—指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。15血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死约占全部脑卒中的80%左右。16脑梗死后及时恢复阻塞动脉的脑血流，可挽救中心梗死区周围处于临界灌注水平—缺血半暗带的脑组织，终止脑梗死的演变过程，缩小梗死体积，减轻神经功能缺损，改善患者预后。早期溶栓治疗被认为是有效的方法。17一.静脉内溶栓治疗AIS1995年美国国家神经疾病与卒中协

5、会（NINDS）rt-PA研究组织公布的rt-PA治疗急性缺血性卒中（AIS）（NINDSrt-PA卒中试验）：对624例AIS患者在发病3小时内（近半数在30分钟内）随机接受安慰剂或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物)（阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量90mg）先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。18治疗结果发现：rt-PA治疗组转归良好率（卒中后3个月神经功能完全或接近完全恢复占31%—50%）高于安慰剂组（20%—38%）。两组3个月和1年内的病死率相似，（分别为17%比20%；24%比28%），但rt-PA治

6、疗组良好转归相对增加50%。19该项研究结果，对美国FDA批准静脉内rt-PA用于AIS治疗起到了推动作用。20欧洲-澳大利亚静脉rt-PA治疗AIS研究Ⅱ（ECASSⅡ）将800例患者随机分配到rt-PA（0.9mg/kg）治疗组和安慰剂组。结果rt-PA治疗组未显示比安慰剂组更具优势，两组均有超过1/3患者获得良好恢复，但rt-PA治疗组的病死率及生活依赖率低于安慰剂组。21NINDS—rt-PA卒中试验通过不同的治疗时间窗接受治疗的亚组分析，与安慰剂组相比，发病后90分钟内接受rt-PA治疗者3个月时获得良好转归的比值比（OR）为2.11（9

7、5%CI1.33—3.55）；90-180分钟内接受治疗者OR为1.69（95%CI1.09-2.62）。得出静脉内rt-PA治疗越早越好的结论。22在一组大型、多中心、安慰剂对照的rt-PA治疗AIS试验，共有AIS患者2775例进行汇总分析，在卒中发病后90分钟内接受rt-PA治疗的患者更可能获得3个月时的良好转归，为对照组的2.8倍。相反，如果在发病后大于4.5小时给予rt-PA治疗，死亡率将显著增加。这项汇总分析还发现静脉内rt-PA治疗时间窗的上限似可推迟至5—6小时。23我国“九五”攻关研究，由全国17家医院完成了465例AIS患者发病

8、6小时内应用尿激酶（UK）静脉溶栓治疗，采用安慰剂随机双盲对照研究，尿激酶100—150万IU溶于100—200ml生理盐