肺与大肠病辨证

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第二节肺与大肠病辨证肺居上焦胸中，大肠位于腹中，两者互为表里肺主气，司呼吸，肺朝百脉，主宣发肃降，外合皮毛，通调水道，开窍于鼻大肠主传导，排泄糟粕肺病以呼吸功能减退、水液代谢输布失常、以及卫外机能失调等为主要病理变化肺病常见症状：咳嗽、气喘、咯痰、胸痛、鼻塞流涕、浮肿等大肠病以传导功能失常为主要病理变化，常见症状：便秘、泄泻等 一、肺气虚证【基本概念】肺气虚证是指肺气亏虚，卫表不固，宣降失职所表现的证候。【临床表现】咳喘无力，气短不足以息，动则益甚，咯痰清稀，面色淡白，声音低怯，神疲体倦，自汗畏风，易于感冒，舌淡苔白，脉虚。【病因病机】久病咳喘，肺气耗伤脾气亏虚生化不足，母病及子 【证候分析】肺气虚弱，宣降无权，气逆而上——咳喘无力宗气不足，——气短声低，动则益甚津液失布，聚而为痰，随肺气上逆——咯痰清稀卫表不固，腠理疏松——自汗畏风防御功能低下——易患感冒舌淡苔白，脉虚——肺气不足【辨证要点】以咳喘无力，咯痰清稀与气虚见症为辨证要点 一、肺阴虚证【基本概念】肺阴虚证是指肺的阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候。【临床表现】咳嗽，且干咳痰少难咯，痰中带血，口燥咽干，声音嘶哑，五心烦热，午后潮热颧红盗汗，形体消瘦，舌红少苔，脉细数【病因病机】久病伤阴燥热伤肺痨虫袭肺，耗伤肺阴热病后期，肺阴耗损 [证候分析】肺主肃降，性喜清润肺阴不足，虚热内生，肺为热蒸，气机上逆——咳嗽，且干咳痰少难咯甚则虚火灼伤肺络，络伤血溢——痰中带血阴津亏虚，不能上输以润咽喉——口燥咽干，声音嘶哑虚火内炽——五心烦热，午后潮热热扰营阴，迫津外泄——盗汗虚火上炎——颧红阴液亏虚，肌肤失养——形体消瘦舌红少苔，脉细数——阴虚【辨证要点】以干咳无痰或痰少而粘与阴虚见症为辨证要点。 三、外邪袭肺证【基本概念】指外感风寒、风热、燥邪致肺卫失宣所表现的证候。【临床表现】以恶寒重发热轻，无汗，头身痛，咳喘，痰白而稀,舌苔薄白，脉浮紧——风寒束肺证以咳嗽，痰黄稠，发热微恶风寒，流浊黄涕，口干咽痛，舌尖红苔黄，脉浮数——风热犯肺以干咳无痰，或痰少难咯，甚则胸痛，痰中带血，唇、舌、鼻、咽干燥尿少便干，或发热微恶风寒，头身酸痛,无汗或少汗，舌红苔薄白或薄黄而干,脉浮数或浮紧——燥邪犯肺 风寒束肺【证候分析】外邪袭肺，正邪交争，肺卫失宣——恶寒发热区别在于风寒——恶寒重发热轻风热——发热重恶寒轻燥邪——恶寒发热皆轻微风寒之邪外袭肌表，致肺气失宣而上逆——咳嗽，气喘卫阳被遏——发热；寒邪凝滞经脉，经气不利——头身疼痛肺气失宣，鼻窍不利——鼻塞流清涕舌苔薄白，脉浮紧——外感风寒 肺失清肃而上逆——咳嗽风热为阳邪，灼液为痰——咯痰黄稠肺卫失宣，正邪相争——发热微恶风寒鼻为肺窍,肺气失宣,且津液为风热所熏——鼻塞流浊黄涕风热上犯咽喉，灼伤津液——口干咽痛舌尖红苔薄黄，脉浮数——风热外袭风热犯肺 燥邪伤肺肺喜润恶燥，燥邪伤肺，易伤肺津，肺失滋润，清肃失职——干咳无痰，或痰少难咯燥伤肺络——胸痛或痰中带血燥邪伤肺，失于滋润——唇、舌、鼻、咽干燥肠道失润——大便秘结津液不足——小便短少燥邪外袭，肺卫失宣，经脉不利——发热微恶风寒，头身酸痛若燥与寒并，寒主收引，腠理闭塞——无汗，舌红苔薄白，脉浮紧若燥与热合，热为阳邪，使腠理开——少汗，舌红苔薄黄而干，脉浮数 【辨证要点】风寒束肺：以咳喘痰白清稀伴风寒表证为辨证要点风热犯肺：以咳嗽痰黄伴风热表证为特点燥邪伤肺：干咳少痰，口鼻干燥伴轻微表证为特点 四、寒饮阻肺证【基本概念】是指素有伏饮，复感寒邪，水饮上逆，肺失宣降所表现的证候。【临床表现】咳嗽痰多，色白清稀，背寒肢冷，咳喘倚息不得平卧，或伴恶寒发热，头痛，鼻塞流清涕，舌淡，苔白滑，脉弦紧【病因病机】素有痰疾，复感寒邪，内客于肺感寒侵肺中阳不足，寒从中生，聚湿生痰，内停于肺 【证候分析】寒邪客肺，肺失宣降，肺气上逆——咳喘倚息不得平卧寒湿不化，聚而成痰——痰多色白清稀寒饮内停，损伤阳气，背为胸府——背痛寒性凝滞，阳气被郁而不达，肌肤失于温养——形寒肢冷舌淡苔白腻，脉迟缓或滑——寒痰内阻【辨证要点】咳喘不能平卧，痰清稀量多为辨证要点 五、肺热炽盛证【病因病机】外感风热入里风寒入里化热，内盛于肺【基本概念】是指邪热壅肺，肺失宣降所表现的证候。【临床表现】发热烦渴，面赤气粗，咳嗽气喘，痰黄稠，胸痛，甚呼吸困难，鼻翼煽动，衄血咯血,尿黄便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。 【证候分析】热邪犯肺，肺失宣降，气逆于上——咳嗽气喘、胸痛，甚呼吸困难，鼻翼煽动火热上炎——发热烦渴、面赤气粗、咽喉肿痛热伤津液——痰黄稠，尿黄便秘热伤肺络，络损血溢——衄血咯血舌红苔黄，脉数——肺热炽盛【辨证要点】以咳喘气急，伴里实热证为辨证要点 六、痰热壅肺证【基本概念】痰热壅肺证是指痰热互结，壅盛于肺所表现的证候。【临床表现】壮热胸痛，咳喘，甚鼻翼煽动，咯痰黄稠量多或为脓血腥痰，烦渴,痛鼻翼煽动，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻,脉滑数。【病因病机】温热之邪犯肺素有宿痰化热，壅阻于肺 【证候分析】痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆——咳喘、咯痰黄稠量多痰热阻滞肺络，气滞血壅，肉腐血败成脓——脓血腥臭痰，或痰中带血、胸痛肺气壅滞，气道不利——鼻翼煽动肺热壅盛，热伤津液——壮热烦渴、大便秘结、小便短赤舌红苔黄腻，脉滑数——痰热壅盛【辨证要点】以咳喘、痰多与里实热证见症为辨证要点。 七、大肠湿热证【基本概念】大肠湿热证是指湿热蕴结大肠，致大肠传导功能失职所表现的证候。【临床表现】腹痛，下痢脓血，里急后重，或暴注下泻，色黄臭秽，肛门灼热，小便短赤，发热烦渴，舌红苔黄腻，脉滑数。【病因病机】夏秋之季，感受暑热湿邪，侵犯大肠饮食不洁，湿热内生，蕴结肠道 【证候分析】湿热之邪侵犯大肠，壅阻气机——腹痛湿热熏灼肠道，脉络受损，肉腐血败——下痢脓血湿热下迫直肠，气机壅滞不畅，大肠传导失司——里急后重湿热秽浊下注——暴注下泻，色黄臭秽，肛门灼热湿热内盛，耗伤津液——发热烦渴，小便短赤舌红苔黄腻，脉滑数为湿热内盛【辨证要点】以腹痛下痢、泄泻与湿热见症为辨证要点。 八、肠热腑实证【基本概念】肠热腑实证是指邪热入里，与肠中糟粕相搏，致燥屎内结所表现的证候。【临床表现】日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹胀满痛，大便秘结，或热结旁流，或腹中频转矢气，或见神昏谵语，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干焦或起芒刺，甚则焦黑燥裂，脉沉迟而实或滑数【病因病机】邪热炽盛，汗出过多误用发汗,津液外泄，使肠中燥结，里热更甚，致燥屎内结 【证候分析】大肠属阳明经，阳明经气旺于日晡，而四肢禀气于阳明，热腾于中，蒸津外出——日晡潮热，手足濈然（汗出而连绵不绝）汗出邪热与糟粕互结肠道，形成燥屎，腑气不通——脐腹胀满疼痛，大便秘结燥屎内结，迫肠中津液从旁而下——热结旁流燥屎内结，气从下失——腹中频转矢气邪热蒸腾，上灼心神——神昏谵语，狂乱，不得眠热结津亏——舌苔黄厚干焦，或起芒刺，甚则焦黑燥裂燥热内结，邪气迫急——脉见滑数【辨证要点】以腹满硬痛、便秘与里热炽盛见症为辨证要点。 九、肠燥津亏证【基本概念】肠燥津亏证是指大肠阴津亏虚，肠失濡润，以便秘为主所表现的证候。【临床表现】大便干燥秘结难解，数日一行，口燥咽干，或伴头晕，口臭，嗳气，腹胀，舌红少津,苔黄燥，脉细涩。【病因病机】素体阴亏，久病伤阴年老阴血不足吐泻、温热病后期阴液耗伤产后失血、痔疮下血 【证候分析】肠道阴液不足，失于濡润，传导失司——大便干燥秘结难解，甚数日一行津液亏虚，不能上承——口燥咽干大便日久不解，腑气不通，秽浊之气不得下泄而上逆——头晕，口臭，嗳气，腹胀阴液不足，燥热内生——舌红少津苔黄燥津亏脉道失养，血行涩滞——脉细涩【辨证要点】以便秘干燥、难于排出与津亏失润见为辨证要点。 十、大肠虚寒证【基本概念】大肠虚寒证是指大肠阳气虚衰，固摄失职所表现的证候。【临床表现】大便失禁，或利下无度，甚则脱肛，伴见腹部隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弱。【病因病机】久泄、久痢不愈，致阳气虚衰，肠道传化、固涩功能丧失 【证候分析】下利伤阳，久泄久痢，大肠气虚失于固涩——见大便失禁，或利下无度，甚则脱肛大肠阳气虚衰，阳虚则生内寒，寒凝气滞——腹部隐痛，喜温喜按机体得不到阳气的温煦——畏寒肢冷舌淡苔白滑，脉沉弱——阳虚阴盛【辨证要点】以便泄无度，或大便失禁伴阳虚内寒为辨证要点 金某，男，58岁。1990年5月⒉日初诊。主诉：神倦乏力、咳喘少气5年，加重15天。病史：患者患“慢性支气管炎”5年，常于冬令咳嗽气喘发作。近15天来，天气较炎热,也发咳嗽、气喘咯痰色白，清希量多。少气难续，动则益甚，乏力，自汗出，食少。检查：舌淡，苔白滑，脉虚无力。思考：（1）患者的病症特点是什么？（2）本案是否可以辨证为肾不纳气证？病案1 病案2李某某，女，14岁。1973年5月20日初诊。主诉：咳嗽，痰少，潮热，盗汗2个月。病史：患者2个月来，剧咳不止，痰少质稠微黄，咯痰不爽，伴午后潮热，盗汗，口燥咽干,食减，大便干结。曾在某医院x线拍片检查，确诊为“肺结核”。检查：神倦，体瘦，脉象细数，舌赤唇红。思考：（1）找出案中阴虚内热的临床病症。（2）患者有哪些脏腑的阴液不足？（3）分析病症并判断证型。（摘自《李继昌医案》） 病案3主诉：恶寒，发热，头痛，咳嗽2天。病史：患者于2天前不慎受寒后，恶寒，微热，头痛，身疼不适,鼻塞流清涕,咽痒,咳嗽，痰白清稀。检查：苔白，脉浮紧。思考讨论题：（1）分析证候，并判断证型。（2）有医生对本患者施以温肺化饮药，是否正确？为什么？ 严某，女，3岁，1965年6月13日初诊主诉：发热，咽痛，咳呛，气急2天。病史：患儿于本月11日起咳呛，咯痰不畅，伴有气急、鼻翼煽动。今日发热，汗出而热不解，咳嗽气急加剧，纳谷不佳，呕吐痰涎，咽喉肿痛，鼻塞。检查：体温38.1℃，脉率158次／分，呼吸60次／分。舌苔薄白，脉浮稍数。神清，气促，鼻翼煽动，口唇青紫，鼻塞流涕，扁桃体肿大，两肺可闻及湿罗音，血常规：血红蛋白：10克／升，白细胞：13.3×109／升；嗜中性细胞：85％，淋巴细胞：15％。红细胞：3.67×1012／升思考：（1）本案应判断为何证型？指出判断此证型的依据。（2）风寒表证与风热表证的主要鉴别点是什么？病案4（摘自《医案选编》 张某，男，6岁,1992年4月8日初诊.主诉：发热、恶寒3天。高热、气喘、咳嗽1天。病史：3天前因寒暖失调，感受外邪，症见发热（体温37。8℃），恶寒，鼻塞，流涕，微咳。因失于治疗，今体温高达40℃，口渴饮冷，咳嗽加剧气喘，鼻翼煽动，痰黄粘稠，大便秘结，小便短赤。检查：舌红，苔黄，脉滑而数。思考：（1）前3天的病证属于何证？就诊时所见的病证又属何证？二者之间的病机有何联系？（2）分析就诊时所见证候，试叙应该用哪类药物进行治疗？病案5 庄某，女，14岁。1998年9月25日初诊。主诉：恶寒，发热，头痛，干咳少痰3天。病史：3天来，恶寒，发热，头身疼痛，口干，咽燥，鼻唇干燥，干咳少痰，色白粘稠，难以咯出，咳甚则胸前稍痛。检查：体温37。8℃，唇鼻干燥，咳嗽声重，干咳不宁，咽喉部干燥充血，心肺（—）。舌淡红，苔白而干,脉浮数。思考讨论题：（1）分析证候，判断本案的致病因素。（2）根据发病时令，患者应该属于何病证。病案6 病案7江某，男，55岁。1998年10月20日初诊。主诉：咳嗽痰多，胸闷，气憋1周。病史：患者体态肥胖，平素嗜好甘肥食物。近1周来，咳嗽，痰多，色白粘稠，咯痰易出，胸闷，气憋，每于清晨起床后；咳嗽咳痰加重，痰出后则舒。腹胀，纳呆。检查：舌淡，苔白腻，脉弦滑。思考讨论题：（1）导致本病的病理因素是什么？是如何形成的？判断的根据是什么？（2）若不及时治疗，其病情可能有什么变化？ 病案8刘某，男，32岁，干部。1986年8月22日初诊。主诉：发热，腹痛，里急后重，便下脓血，肛门灼热1周。病史：腹胀，肠鸣，大便带粘液，时轻时重，历时3月，服药疗效不显，后经乙状结肠镜检查，结论为“慢性肠炎”。86年8月，因大量饮酒、饮食不节而病情加重。症见腹痛，里急后重，便下脓血，日行5至6次，肛门灼热，小便短赤，伴肠鸣、矢气频数。检查：舌红，苔黄腻，脉弦滑。大便常规：粘液便，红细腔（十），白细胞（＋＋＋）。（摘自《中医基础试题精选》）思考讨论题：（1）患者历时3年的疾病当属何证？（2）1986年8月后的病证又当属何证？其病机有何变化？（3）分析病症，并判断证型。 王某，女，30岁。1997年8月25日初诊。主诉：口干咽燥，大便干结难行4天。病史：患者1周前生一女婴。产时出血较多，产后汗出不止，口干咽燥，头晕。近4天来，大便干结难行。检查：舌红少津，脉细。思考讨论题：（1）妇人产后，多见哪些病证？（2）阴虚血少、肠道失润所导致的便秘与热结大肠引起的便秘，在临床表现上有何不同？病案9